Kollektiv Privatsjukvård, villkor Försäkringsbrev utfärdat av If (Underavdelning/filial till If Skadeförsäkring AB (publ.)

Transkript

1 Kollektiv Privatsjukvård, villkor 2010 Försäkringsbrev utfärdat av If (Underavdelning/filial till If Skadeförsäkring AB (publ.)

2 Innehåll 1 VEM FÖRSÄKRINGEN GÄLLER FÖR ANSLUTNING UPPHÖR EFTERSKYDD RÄTT ATT ANSÖKA OM FORTSÄTTNINGSFÖRSÄKRING NÄR FÖRSÄKRINGEN GÄLLER ERSÄTTNINGSTID IFS RÄTT TILL UPPSÄGNING AV VILLKOR I FÖRTID VAR FÖRSÄKRINGEN GÄLLER VAD SOM ÄR FÖRSÄKRAT FÖRSÄKRINGENS OMFATTNING VAD SOM OMFATTAS Olycksfall Sjukdom RESTRIKTIONER OCH UNDANTAG Giltighet i krigszoner och andra farliga områden Giltighet vid atomkärnprocess Deltagande i idrott på elitnivå Ersättningsbegränsningar Restriktioner SERVICE Ifs sjukvårdsrådgivning Vad som ersätts Ledsagare Vad som ersätts Vad som inte ersätts OPERATION OCH SJUKHUSVÅRD AV INLAGD PATIENT Vad som ersätts ÖPPENVÅRDSBEHANDLING I SAMBAND MED BEHANDLING AV INLAGD PATIENT Operationsförberedande undersökningar Vad som ersätts Medicinsk eftervård och rehabilitering Vad som ersätts Vad som inte ersätts Tillfälliga hjälpmedel Vad som ersätts SPECIALISTLÄKARVÅRD... 11

3 5.6.1 Vad som ersätts PRIVAT LÄKARVÅRD OCH NY MEDICINSK BEDÖMNING Privat läkarvård Vad som ersätts Ny medicinsk bedömning av annan läkare Vad som ersätts KRISTERAPI Vad som ersätts RESOR OCH LOGI Vad som ersätts RECEPTBELAGDA LÄKEMEDEL OCH PATIENTAVGIFTER Vad som ersätts MEDICINSK LEDSAGARE VID OPERATION UTOMLANDS Vad som ersätts MEDICINSK BEHANDLING UNDER TILLFÄLLIG VISTELSE UTOMLANDS Vad som ersätts Vad som inte ersätts HEMTRANSPORT UNDER TILLFÄLLIG VISTELSE UTOMLANDS Vad som ersätts KLÄDER OCH PERSONLIGA TILLHÖRIGHETER Vad som ersätts Vad som inte ersätts IDEELL ERSÄTTNING VID STORA OPERATIVA INGREPP Vad som ersätts PSYKOLOGBEHANDLING Vad som ersätts MISSBRUKSTILLÄGG Vad som ersätts Vad som inte ersätts FÖRSÄKRINGSBELOPP SJÄLVRISK SÄKERHETSFÖRESKRIFTER DEN FÖRSÄKRADES SKYLDIGHETER VID SKADA SKADEVÄRDERINGS- OCH SKADEERSÄTTNINGSREGLER... 17

4 1 Vem försäkringen gäller för Försäkringen gäller för de försäkrade som vid inträdet i försäkringen är fullt arbetsföra, bosatta i Sverige och medlemmar i svensk socialförsäkring. Om den sökande inte är fullt arbetsför vid tidpunkten för tecknandet omfattas denna när han/hon åter är fullt arbetsför. Nyteckning kan ske för personer upp t.o.m. en ålder på 66 år och 11 månader. 1.1 Anslutning upphör Huvudförsäkrad och medförsäkrad upphör att vara anslutna till försäkringen per upphörandedagen då försäkringsavtalet upphör, vid månadsskiftet efter det att huvudförsäkrad lämnat sin anställning hos försäkringstagaren, om inte annat avtalats mellan försäkringstagaren och If vid förfallodagen efter det att huvudförsäkrad fyllt 70 år (om anställnings finns kvar) vid månadsskiftet efter det att huvudförsäkrad fått ålderspension eller avtalspension, vid månadsskiftet efter det att medlemskapet för huvudförsäkrad upphört i den organisation eller det förbund som har avtalat om försäkring med If, om inte annat avtalats mellan försäkringstagaren och If. Medförsäkrad upphör att vara ansluten till försäkringen vid förfallodagen efter det att medförsäkrad fyllt 70 år vid månadsskiftet efter det att medförsäkrad fått ålderspension eller avtalspension. Om huvudförsäkrad avlider upphör försäkringen för medförsäkrad att gälla vid utgången av det försäkringsår under vilket huvudförsäkrad avlider. 1.2 Efterskydd Om en försäkrad gruppmedlem utträder ur gruppen av någon annan anledning än att han uppnår en viss ålder, upphör försäkringsbolagets ansvar tre månader efter utträdet(efterskydd). Det som sägs i första stycket om efterskydd gäller inte om den försäkrade på något annat sätt har fått eller uppenbarligen kan få skydd av samma slag som tidigare. För sjukdom som blivit aktuell eller olycksfallsskada som inträffat under efterskyddstiden och före gruppavtalets slutålder gäller kostnader och tjänster enligt de regler som skulle ha gällt för sjukvårdsförsäkringen. Efterskyddet gäller inte om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp av gruppen eller om den försäkrade själv valt att säga upp försäkringen men står kvar i den försäkringsberättigade gruppen. Rätt till efterskydd föreligger inte heller om den försäkrade varit försäkrad mindre än sex månader

5 1.3 Rätt att ansöka om fortsättningsförsäkring Fortsättningsförsäkring i If får tecknas av dig som varit försäkrad i gruppförsäkring i If. Du har rätt att teckna fortsättningsförsäkring om gruppavtalet upphör du lämnar kretsen av försäkringsberättigade. Medförsäkrad har dessutom rätt att teckna fortsättningsförsäkring om gruppmedlemmen avlider äktenskapet, det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upplöses. Rätten att teckna fortsättningsförsäkring gäller inte om du har valt att säga upp försäkringen men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen. Kan du anslutas till annan gruppförsäkring får fortsättningsförsäkring tecknas endast i den mån bytet av grupptillhörighet medför en försämring av försäkringsskyddet. Fortsättningsförsäkring kan tecknas längst till och med den tidpunkt då motsvarande gruppförsäkring upphör på grund av den försäkrades ålder. Du har rätt att inom tre månader från den dag gruppförsäkringen upphörde teckna fortsättningsförsäkring utan hälsoprövning. Fortsättningsförsäkring gäller från och med den tidpunkt ansökan om fortsättningsförsäkring görs till If. 2 När försäkringen gäller Försäkringen gäller för sjukdom eller skada till följd av olycksfall som inträffar under den tid den försäkrade omfattas av försäkringen om Ifs ansvar föreligger enligt dessa försäkringsvillkor. 2.1 Ersättningstid Försäkringen gäller utan begränsning i ersättningstid så länge du har en gällande försäkring. Om försäkringen upphör att gälla efter att skada inträffat, begränsas ersättningstiden för skada enligt följande: Om If säger upp försäkringsavtalet på grund av bristande premiebetalning är ersättningstiden, för skador som anmälts till If före försäkringens upphörande, 2 år räknat från försäkringens upphörande. Om If säger upp försäkringsavtalet av annan orsak än bristande premiebetalning är motsvarande ersättningstid, för skador som anmälts till If före försäkringens upphörande, 5 år räknat från försäkringens upphörande. Om försäkringen sägs upp av annan än av If eller om den försäkrade inte längre omfattas av försäkringen enligt sektion 1 (Vem försäkringen gäller för), begränsas ersättningstiden

6 för skador som anmälts till If före försäkringens upphörande, till 2 år räknat från försäkringens upphörande. Oavsett vem som säger upp försäkringen ersätts inte behandling längre än till och med det försäkringsår som den försäkrade fyller 70, oberoende av när behandlingen har påbörjats. 2.2 Ifs rätt till uppsägning av villkor i förtid Villkoren gäller för ett försäkringsår i taget och If har rätt att ändra försäkringsvillkoren inför varje nytt försäkringsår. If har även rätt att ändra försäkringsvillkoren vid annan tidpunkt om förutsättningarna för avtalet ändras genom ändrad lagstiftning eller annan författning, ändrad tillämpning av lag eller annan författning eller myndighets föreskrifter. 3 Var försäkringen gäller Försäkringen gäller för vård i Norden om inte annat framgår av försäkringsvillkoren och försäkringsbrevet. 4 Vad som är försäkrat Försäkringen gäller för sjukdom och olycksfall som drabbar person som anges i sektion 1. 5 Försäkringens omfattning 5.1 Vad som omfattas Försäkringen tillhandahåller rådgivning och lämnar ersättning för medicinska och andra kostnader, vid sjukdom eller skada till följd av olycksfall. Kostnaderna ska vara nödvändiga och skäliga Olycksfall Med skada orsakad av olycksfall menas en kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt råkar ut för genom en plötslig, yttre händelse, dvs. genom ett enstaka utifrån kommande våld mot kroppen. Kroppsskada som uppkommer genom förfrysning, värmeslag eller solsting jämställs med olycksfallsskada och anses ha inträffat den dag skadan visar sig Sjukdom Med sjukdom förstås en sådan försämring av hälsotillståndet som inte beror på olycksfallsskada. Med att en sjukdom blir aktuell förstås att den försäkrades fysiska eller psykiska funktionsförmåga försämras på grund av sjukdomen eller att det varit möjligt att diagnostisera hälsotillståndet. 5.2 Restriktioner och undantag Restriktionerna och undantagen kan sammanfattas enligt följande: Enligt vad som sägs nedan i denna punkt Enligt vad som sägs under respektive omfattning.

7 5.2.1 Giltighet i krigszoner och andra farliga områden Försäkringsskydden gäller inte när den försäkrade deltar i krig eller väpnad konflikt eller vid tjänstgöring i internationella uppdrag inom fredsbevarande verksamhet eller därmed förknippade uppdrag. Ersättning betalas inte för skada vars uppkomst eller omfattning direkt eller indirekt orsakats av eller står i samband med krig, krigsliknande händelse, inbördeskrig, revolution, uppror eller upplopp. Detta undantag från ersättningsskyldighet tillämpas inte utanför Sverige inom de första 30 dagarna efter det att de väpnade händelserna startat, undantaget storskaligt krig, om den försäkrade har inlett sin resa innan dessa händelser tog sin början, och inte själv deltagit i ovan nämnda händelser. Beträffande gällande förteckning över krigszoner och andra farliga områden, se vår hemsida ( eller kontakta oss Giltighet vid atomkärnprocess Ersättning betalas inte för skada, vars uppkomst eller omfattning har samband med atomkärnprocess Deltagande i idrott på elitnivå Försäkringen gäller inte för skada som inträffar under deltagande i sport- eller idrottstävling eller träning på en nivå som inte är att räknas som motion eller fritidssysselsättning i normal omfattning och intensitet. Exempel på sport och idrott som inte omfattas av försäkringen: utövande av idrott i division två eller högre eller på idrottsgymnasium eller idrottshögskola Ersättningsbegränsningar Försäkringen gäller inte för kostnader som kan ersättas från annat håll genom lag, författning, avtal, förordning, konvention eller kollektivavtal. Försäkringen lämnar inte ersättning för kostnader samt ideella och ekonomiska förluster till följd av: sjukdom och olycksfall eller följder därav som den försäkrade inte varit behandlings-, medicin- och kontrollfri från i två sammanhängande år före inträdet i försäkringen. Undantaget för tidigare besvär gäller endast om ingen individuell hälsoprövning gjorts. akutvård eller akuta transporter till följd av sjukdom eller olycksfallsskada. alternativa behandlingar och/eller produkter som inte godkänts av Socialstyrelsen i Sverige (t.ex. antroposofiska eller homeopatiska produkter eller mineral-, ämnes, vitamin eller naturmedicinska preparat) operation eller behandling som inte är en del av en process med syfte att läka, eller förbättra, det medicinska tillståndet hos den försäkrade på grund av sjukdom eller de medicinska konsekvenserna av ersättningsbart olycksfall graviditet, förlossning och abort, förhindrande av graviditet, sterilisering, fertilitetsunder-

8 sökning och behandlingar för barnlöshet, inkluderande invitro- och äggdonation, undersökning av fostrets tillstånd och liknande spel- eller Internetmissbruk eller andra störningar av kontroll hemmahörande i grupp F63 i ICD-10 vård och behandling av demenssjukdomar (t.ex. Alzheimer's) tal-, psyko-, närings-, aktivitets- eller neuropsykologisk terapi avtalade men inställda besök hos läkare eller annan vårdgivare. Kostnaden debiteras den försäkrade. personlig assistans, hemvård, hemhjälp eller kostnader jämförbara med dessa tandvård vård, behandling och medicinering som inte syftar till att förbättra/linda hälsotillståndet (förebyggande hälsovård, vaccinering, etc) kosmetiska behandlingar och operationer, såvida inte dessa är en direkt följd av och medicinskt motiverade på grund av ersättningsbar fysisk skada skada som uppkommit till följd av ingrepp, undersökning, behandling eller användning av medicinska preparat som berättigar till ersättning enligt Patientskadelagen syntester och korrigering av synfel som inte orsakats av ersättningsbar skada. Med synfel menas bland annat närsynthet, översynthet, astigmatism eller skelning. vård och behandling av experiment- eller forskningskaraktär vistelse på rehabliliteringshem, spa eller sanatorium eller liknande permanenta medicinska hjälpmedel. organtransplantationer, eller organdonationer eller liknande snarkning, såvida inte sömnapné diagnosticerats fetma Restriktioner Detta avsnitt gäller endast för försäkrade barn med Barn-premie Försäkringen lämnar inte ersättning för vård och kostnader till följd av Medfödda sjukdomar Sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen Skada till följd av självmordsförsök Skada till följd av alkohol- och drogmissbruk Sjukdomar av psykisk art Kroniska smärttillstånd

9 Myalgier och fibromyalgi Ej behandlingsbara förslitningsrelaterade smärttillstånd i rygg, leder och muskler Trötthetssyndrom Elöverkänslighet Behandlingar för stress och utbrändhet 5.3 Service Ifs sjukvårdsrådgivning Vad som ersätts Den försäkrade har tillgång till Ifs sjukvårdsrådgivning, där han eller hon kan få rådgivning angående olika medicinska tillstånd som inte är akuta samt bokar tid hos läkare, specialistläkare, psykolog, kiropraktor och naprapat. De bokar även tid för operation Ledsagare Vad som ersätts Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader för en medföljande person i samband med ersättningsbar behandling, om den försäkrade: Är under 18 år och behovet av ledsagare är medicinskt motiverat. Medföljande person ska vara den försäkrades vårdnadshavare. Ska genomgå en stor operation och behovet av ledsagare är medicinskt motiverat. Vid behov av ledsagare ska kontakt först tas med Ifs sjukvårdsrådgivning. If avgör tillsammans med Ifs sjukvårdsrådgivning om det är medicinskt motiverat med ledsagare Vad som inte ersätts Försäkringen ersätter inte ledsagares telefon- eller parkeringskostnader. 5.4 Operation och sjukhusvård av inlagd patient Vad som ersätts Om sjukhusvård behövs vid händelse av ersättningsbar sjukdom eller skada, ska den försäkrade kontakta Ifs sjukvårdsrådgivning, som hänvisar den försäkrade till en medicinsk klinik som If samarbetar med. Hänvisning kan i vissa fall även ske till ett sjukhus som If inte samarbetar med, om detta sjukhus ur behandlingssynpunkt är bättre eller lämpligare med avseende på en specifik diagnos. Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för: Operation och behandling på sjukhus Medicinering och medicinska engångsprodukter under tiden man ligger inlagd Vård och sjukhusvistelse. Operation och sjukhusvård ska föregås av utredning av läkare som anvisats av Ifs sjukvårdsråd-

10 givning alternativt av allmänläkare som den försäkrade vänt sig till eller av den försäkrades huseller företagsläkare. Operation samt vård och behandling ska ske på sjukhus som Ifs sjukvårdsrådgivning hänvisar till. Ifs sjukvårdsrådgivning avgör i samråd med If vad som är medicinskt motiverat. Vid operation och sjukhusvård ska godkännande först inhämtas från Ifs sjukvårdsrådgivning. Ersättning lämnas för kostnader som godkänts i förväg av If. 5.5 Öppenvårdsbehandling i samband med behandling av inlagd patient Operationsförberedande undersökningar Vad som ersätts Försäkringen lämnar ersättning för operationsförberedande undersökningar och diagnoser, vid sjukdom och olycksfall som ersätts av försäkringen. Den försäkrade remitteras av Ifs Sjukvårdsrådgivning till en legitimerad läkare anställd vid någon av läkarmottagningar eller sjukhus som If samarbetar med. Hänvisning kan i vissa fall även ske till ett sjukhus som If inte samarbetar med, om detta sjukhus ur behandlingssynpunkt är bättre eller lämpligare med avseende på en specifik diagnos Medicinsk eftervård och rehabilitering Vad som ersätts Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för medicinsk eftervård och rehabilitering efter operation/ingrepp som föreskrivits av läkare och omfattas av försäkringen så som definieras under sektionen "Operation och sjukhusvård". Med medicinsk eftervård och behandling avses sjukvårdande medicinsk behandling utförd av legitimerad sjukvårdande personal och som är avsedd att leda till en förbättring av den försäkrades medicinska tillstånd. Vården kan vara i form av öppenvård eller i form av vård på rehabiliteringskliniker med legitimerade läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, kiropraktiker och naprapater. Vården ska ges i direkt anslutning till och/eller under rekommenderad period efter operation. En rehabiliteringsplan ska tas fram av läkare anvisad av Ifs sjukvårdsrådgivning eller av behandlande läkare/remitterande läkare på hemorten eller av läkare vid det sjukhus där den försäkrade vårdades. Eftervård och rehabilitering ska om möjligt ske på hemorten, men kan om det ur behandlingssynpunkt är motiverat, ske vid det sjukhus där den försäkrade vårdas. Innan eftervård eller rehabilitering sker på annan plats än vad som sägs ovan, ska godkännande inhämtas från If. If lämnar ersättning för kostnader som godkänts i förväg av If. All rehabilitering och eftervård ska ske i Norden. Om den försäkrade har Privatsjukvårdsförsäkring Standard eller Extra och inte har genomgått operation, lämnar försäkringen ersättning för behandling hos legitimerad sjukgymnast, naprapat eller

11 kiropraktiker med maximalt 10 gånger per ersättningsbar skada. Behandling som kräver remiss ska anvisas av Ifs sjukvårdsrådgivning Vad som inte ersätts Försäkringen lämnar inte ersättning för eftervård och rehabilitering som betalas av landstinget Tillfälliga hjälpmedel Vad som ersätts Försäkringen lämnar ersättning för tillfälliga medicinska hjälpmedel, som behörig läkare föreskrivit för att den försäkrade ska återhämta sig från försäkringsfall. Behovet av hjälpmedel ska uppstå under den akuta läkningstiden och innan tillståndet blivit stationärt. Kostnaderna ska vara nödvändiga och skäliga. 5.6 Specialistläkarvård Vad som ersätts Försäkringen lämnar ersättning för medicinsk undersökning, diagnostisering och behandling av specialistläkare i händelse av ersättningsbar sjukdom eller olycksfall. Den försäkrade ska kontakta Ifs sjukvårdsrådgivning. Ifs sjukvårdsrådgivning kommer då att hänvisa den försäkrade till en specialistläkare som If samarbetar med. Alternativt kan vården ges vid annan mottagning eller på annat sjukhus som Ifs sjukvårdsrådgivning hänvisar till och som ur behandlingssynpunkt bedöms som lämpligare. 5.7 Privat läkarvård och ny medicinsk bedömning Privat läkarvård Vad som ersätts Försäkringen lämnar ersättning för skäliga och nödvändiga kostnader för undersökning, diagnostisering och behandling av privat allmänläkare vid händelse av sjukdom eller skada som omfattas av försäkringen. Akutvård omfattas inte, och den försäkrade måste ha hänvisats av Ifs sjukvårdsrådgivning som gör en bedömning av vad som är skäliga och nödvändiga kostnader och bokar läkartiden. Den försäkrade hänvisas alltid till en legitimerad läkare vid de läkarmottagningar eller sjukhus som If samarbetar med. Alternativt kan vården ges vid annan mottagning eller på annat sjukhus som Ifs sjukvårdsrådgivning hänvisar till och som ur behandlingssynpunkt bedöms som lämpligare Ny medicinsk bedömning av annan läkare Vad som ersätts Försäkringen lämnar ersättning för kostnader för undersökning och utlåtande från ytterligare en specialistläkare, som måste vara en legitimerad läkare verksam i Norden. Ifs sjukvårdsrådgivning avgör i samråd med If om den försäkrade kan erbjudas ytterligare en medicinsk bedömning och vid behov ordna med tid hos annan medicinsk specialistläkare.

12 För att få en ny medicinsk bedömning, måste den försäkrade: Ha diagnostiserats med en livshotande sjukdom Ha råkat ut för olycksfall, som gör att den försäkrade är i en livshotande situation Stå inför en särskilt riskfylld behandling. Under de omständigheter som nämns ovan, lämnar försäkringen ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för: Undersökning och medicinskt utlåtande från ytterligare en specialistläkare. Utifrån resultaten av den nya medicinska undersökningen beslutar If vilken vård som ska omfattas. 5.8 Kristerapi Vad som ersätts Försäkringen tillhandahåller kristerapi hos legitimerad psykolog för försäkrad som får en akut psykisk kris som förorsakats av allvarlig traumatisk händelse. All krisbehandling skall ske i Sverige. Tiden under vilken den kostnadsfria terapin tillhandahålls är begränsad till tolv månader från skadetillfället. Ersättning lämnas för den försäkrades nödvändiga och skäliga kostnader för resor i samband med kristerapi i Sverige. Ifs Krisjour avgör vad som bedöms vara en akut psykisk kris. Försäkringen tillhandahåller dessutom kristerapi för nära anhöriga vid den försäkrades dödsfall. 5.9 Resor och logi Vad som ersätts Försäkringen lämnar ersättning för nödvändiga resor inom Norden, som behövs för att erhålla medicinsk behandling som ersätts av försäkringen. Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för: Resekostnader till och från sjukhus/medicinsk klinik Logi, om behandling sker inom öppenvård, samt restid och/eller undersökningstid kräver övernattning. Om den försäkrade av Ifs sjukvårdsrådgivning och efter godkännande av If blivit remitterad till sjukhus eller klinik utanför Sverige, lämnar försäkringen ersättning för nödvändiga och skäliga kostnader för: Resekostnader till och från sjukhus/medicinsk klinik Logi, om behandling sker inom öppenvård, samt restid och/eller undersökningstid kräver övernattning. Innan resa längre än 5 mil påbörjas ska Ifs sjukvårdsrådgivning kontaktas för godkännande. Resa med egen bil ersätts med ett schablonbelopp per mil.

13 5.10 Receptbelagda läkemedel och patientavgifter Vad som ersätts Försäkringen lämnar ersättning för läkemedel som ordinerats av läkare. Försäkringen lämnar även ersättning för den sjukvård som är offentligt finansierad. Ersättning lämnas upp till högkostnadsskyddet Medicinsk ledsagare vid operation utomlands Vad som ersätts Om det är medicinskt motiverat kan försäkringen lämna ersättning för en medicinskt utbildad ledsagare (läkare eller sjuksköterska) att medfölja den försäkrade i maximalt 1 vecka (inklusive resdagar). Den medicinske ledsagarens uppgift är att: Ha tillsyn över den försäkrade under resan och säkerställa en ur medicinsk synvinkel säker resa Hjälpa till med inskrivning på sjukhuset i utlandet Etablera kontakt med behandlande läkare på sjukhuset Informera den försäkrade om aktuell behandlingsplan Vara den försäkrade behjälplig i kontakterna med vårdpersonalen på sjukhuset. Om det är medicinskt motiverat lämnar försäkringen också ersättning för en medicinskt utbildad ledsagare (läkare eller sjuksköterska) att medfölja den försäkrade på återresan till Sverige. If ska i samråd med Ifs sjukvårdsrådgivning i förväg godkänna att det är medicinskt nödvändigt med ledsagare samt att ersättning för ledsagare kan tillstyrkas Medicinsk behandling under tillfällig vistelse utomlands Vad som ersätts Vid privata tillfälliga resor utomlands gäller försäkringen för nödvändiga och skäliga kostnader som uppstår under de första 45 dagarna från utresedagen. Vid sjukdom eller olycksfall som omfattas av försäkringen lämnar försäkringen ersättning nödvändiga och skäliga kostnader för: Akut medicinsk behandling Resor till och från vård och behandling på behandlingsorten. Omfattningen fortsätter tills det är säkert ur medicinsk synpunkt, och möjligt tidsmässigt, att transportera den försäkrade till hemorten, som beskrivs under nästa punkt, Hemtransport under tillfällig vistelse utomlands Vad som inte ersätts Försäkringen lämnar inte ersättning för: Medicinsk behandling efter det datum då det är möjligt för If att transportera den försäkra-

14 de till hemorten, om den försäkrade vägrar att transporteras hem Hemtransport under tillfällig vistelse utomlands Vad som ersätts Om den försäkrade genom försäkringen är berättigad till ersättning för kostnader för medicinsk behandling under tillfällig vistelse utomlands, lämnar försäkringen även ersättning för merkostnader för hemtransport. Så snart den försäkrade utan hinder av medicinska skäl kan transporteras till hemorten ska så ske. Det är läkaren på Ifs sjukvårdsrådgivning/if Assistance som avgör hur och när hemtransporten ska ske, i nära samarbete med behandlande läkare. När, och om, medicinsk hemtransport behövs lämnar försäkringen ersättning för: Merkostnader för transport till den försäkrades hemland Kläder och personliga tillhörigheter Vad som ersätts Om den försäkrades kläder och personliga tillhörigheter förstörs vid händelse som leder till medicinsk behandling som omfattas av försäkringen, lämnar försäkringen ersättning för dessa förstörda föremål. Ersättningen begränsas till att omfatta kläder och normala personliga tillhörigheter, definierade som tillhörigheter en person normalt bär med sig i enlighet med Skadeståndslagen (1972:207). Nedan följer några exempel på vad som anses normalt att bära med sig i fråga om personliga tillhörigheter: Armbandsur Glasögon Vigselring Mobiltelefon. Förstörda kläder och tillhörigheter ska sparas och skickas till If tillsammans med originalkvitton. Ersättning utgår antingen i form av reparationskostnader eller ett belopp motsvarande de förstörda föremålens värde i dagsläget Vad som inte ersätts Några exempel på vad som inte anses normalt att bära med sig i fråga om personliga tillhörigheter: Verktyg/instrument Kamera PC/Laptop.

15 5.15 Ideell ersättning vid stora operativa ingrepp Vad som ersätts Om den försäkrade drabbas av ersättningsbar skada och är tvungen att genomgå en stor operation ersätter försäkringen den försäkrade med en engångssumma. Ersättningstiden är satt till efter operationen. Operationen ska kräva: Full narkos och sjukhusvistelse i minst 5 sammanhängande dagar eller En tid av konvalescens på minst 3 månader, där tid av konvalescens definieras som den tid den försäkrade är sjukskriven till följd av operationen. If avgör i samråd med medicinsk rådgivare i If om rätt till ersättning finns. Ersättning utgår endast en gång per skada oavsett antal operationer. If lämnar ersättning endast till patient som överlever operation Psykologbehandling Vad som ersätts Försäkringen lämnar ersättning för maximalt 10 behandlingar per ersättningsbar skada. Behandling ska ske hos legitimerad psykolog efter remiss och anvisas av Ifs sjukvårdsrådgivning Missbrukstillägg Detta moment kan tecknas som ett tillägg i den kollektiva privatsjukvårdsförsäkringen. Personer med frivillig privatsjukvård omfattas inte av detta tillägg. Om försäkringen har detta tillägg inkluderat gäller följande; Om den försäkrade är diagnostiserad med ett beroende som berättigar till kompensation, ersätter If kostnader som uppkommer i samband med vård mot beroendet. Nedan listas de typer av beroenden som försäkringen ersätter Vad som ersätts Försäkringen ersätter kostnader upp till kr för behandling som är ordinerad av en läkare i syfte att avvänja den försäkrade från ett okontrollerat beroende av: Alkohol (koder F F10.9 i ICD-10) Droger (koder F12, F14, F15 and F16 i ICD-10) Receptbelagda mediciner (koder F F11.9, F F13.9 i ICD-10) Spel och dobbel (dock inte datorspelsberoende och Internetberoende) (kod F63.0 i ICD- 10). Kostnader som ersätts är: läkarens mottagningskostnader läkemedel kostnader för rehabilitering. Försäkringen ersätter upp till försäkringsbeloppet per beroende enligt ovan per person och under

16 hela den tid personen är ansluten till försäkringen. Förutsättningen för att ersättning ska betalas ut är att behandlingen är ordinerad av en läkare, nödvändig och överrensstämmande med allmänt accepterad medicinsk kunskap, för beroendet i fråga. All behandling som syftar till avvänjning av ett beroende ska godkännas av Ifs sjukvårdsrådgivning innan den påbörjas. I annat fall kan ersättningen komma att nedsättas. För att möjliggöra att du får lösenord och kommer in i webbservice som är inkluderad i försäkringsskyddet skall vi informera leverantören (Ljung&Sjöberg) att din Privatsjukvårdsförsäkring innehåller Missbrukstillägg. If ansvarar inte för tillgängligheten eller funktionen av sina samarbetspartners tjänster Vad som inte ersätts Försäkringen ersätter inte beroenden som uppstår inom 6 månader från att den försäkrade inträtt i tilläggsförsäkringen permanent beroende som täcks av försäkringen och som den försäkrade haft innan inträdet i tilläggsförsäkringen ett tidigare beroende som den försäkrade återfaller i, om inte medicinsk dokumentation visar att det tidigare beroendet ägde rum mer än 8 år innan inträdet i tilläggsförsäkringen. 6 Försäkringsbelopp Försäkringsbeloppen anges i försäkringsbrevet. 7 Självrisk Eventuella självrisker anges i försäkringsbrevet. 8 Säkerhetsföreskrifter Det finns inga speciella säkerhetsföreskrifter för denna försäkring, annat än de som anges i sektionen Säkerhetsföreskrifter i Allmänna avtalsvillkor. 9 Den försäkrades skyldigheter vid skada Om den försäkrade har råkat ut för ett olycksfall eller drabbats av sjukdom ska han/hon snarast anlita allmänläkare, husläkare eller företagsläkare för undersökning och utredning. Om den försäkrade därefter behöver fortsatt läkarvård, ska Ifs Sjukvårdsrådgivning kontaktas. Om vidare undersökning, utredning eller behandling av specialistläkare krävs eller om operation är nödvändig ska kontakt tas med Ifs Sjukvårdsrådgivning för vidare planläggning av vården. Ifs Sjukvårdsrådgivning tillstyrker i samråd med If operation. Den försäkrade ska i förväg kontakta Ifs Sjukvårdsrådgivning och få ett godkännande.

17 Den försäkrade är skyldig att ordna så att If får ta del av journaler från sjukhus och läkare och de upplysningar och intyg som If begär för sin utredning av skadefallet. Om den försäkrade inte medverkar till att If får begärda handlingar och detta leder till men för If, har If rätt att göra skäligt avdrag på den ersättning som annars skulle ha lämnats. If är berättigad att genom läkare eller på annat sätt låta undersöka den försäkrades tillstånd eller annan särskild omständighet av betydelse för bedömande av ersättningsskyldigheten. Den försäkrade ska medverka till läkarundersökning hos en av If utsedd läkare. Om den försäkrade motsätter sig ovanstående och det medför skada för If, kan den ersättning som annars skulle ha betalats sättas ned efter vad som är skäligt med hänsyn till omständigheterna. Denna regel tillämpas inte om oaktsamheten är ringa. 10 Skadevärderings- och skadeersättningsregler Det finns inga speciella skadevärderings- och skadeersättningsregler för denna försäkring, annat än de som anges i Allmänna avtalsvillkor.