C Svedman, A Gånemo HT2014

Transkript

1 GENDERMATOSERmedfödda hudsjukdomar C Svedman, A Gånemo HT2014

2 Man talar om MONOGENETISKT ÄRFTLIGA SJUKDOMAR dvs där anlagsrubbningen är helt avgörande för ev sjd Samt POLYGENETISKT arv tex psoriasis, atopiskt eksem, akne där arvet beror på flera genetiska faktorer och där miljö också har en betydelse för ev sjd.

3 Man skiljer MESODERMALA samt EKTODERMALA genodermatoser beroende på var sjd sitter. Ektodermala-i epidermis, mesodermala i bindväv. Ibland engageras dock flera vävnadstyper och man får betrakta sjukdomen som en systemsjukdom, ex neurokutana syndrom

4 Ektodermala gendermatoser Ektodermal dysplasi inkluderar ett hundratal olika genetiska syndrom med missbildning av tänder, svettkörtlar, hår och naglar (utgånget från ektoderm).dvs inte bara epidermis måste engageras. De finns många ektodermala dermatoserna tex iktyos, epidermolysis bullosa, Dariers sjukdom, xeroderma pigmentosum. Några belyses nedan.

5 Iktyos Finns flera typer. Ichtyosis vulgaris vanligaste (prevalens 1:300). Autosomalt recessiv nedärvning. Framträder några månader efter födelsen. Problemen minskar i vuxen ålder. Symtom Torr hud, fjällning (ichtys). Hyperkeratos. Orsakas av mutation i profilaggringenen.

6

7 De vanligaste iktyos formerna ger inga diagnostiska svårigheter, uttalad fjällning och epidermolysis hos spädbarn skall remitteras till dermatolog för säker diagnos. Behandling: sol och saltbad. Lokalbehandling med mjukgörande med urea, mjölksyra eller propylenglukol ger ökad vattenbindande förmåga till hornlagret. Retinoider i svåra fall.

8 Keratosis pilaris Autosomalt dominant nedärvt. Vanligt.

9

10 Keratosis pilaris Vanligt tillstånd. Hyperkeratos som ger ett taggigt utseende på främst armar och ben. Ses ofta hos atopiker. Ev ge mjukgörande kräm annars ingen behandling.

11 Epidermolysis bullosa Grupp av ovanliga sjukdomar med symtom redan i späd ålder eller vid födelsen Prevalens 1:25000 Blåsor framkallas spontant eller av trauma. Händer och fötter speciellt utsatta. Många varianter, allt från lindrigare till mycket svåra där de svårast sjuka patienterna dör mycket tidigt. Patomekanism: ärtflig defekt i proteiner som binder basalceller och basalmembran vid dermis. Diagnos: Hudbiopsi och immunohistokemi. Blodprov för genetisk analys.

12 Epidermolysis bullosa (EB) omfattar ett 30-tal olika sjukdomar som kännetecknas av en ärftlig benägenhet för blåsbildningar i huden (i vissa fall även i slemhinnor). Epidermolysis betyder avlossning av överhuden och bullosa betyder blåsbildande. Det finns inget svenskt namn. Epidermolysis bullosa kan förenklat delas in i tre olika grupper, beroende på i vilket hudlager blåsorna finns, svårighetsgraden och om det finns tendens till ärrbildningar: Epidermolysis bullosa simplex innebär att blåsorna finns i överhudens nedre skikt. De ger inga ärr och besvären begränsas ofta till händer och fötter men kan också vara utbredda på kroppen.

13 Vid junktional epidermolysis bullosa uppträder blåsorna i övergången mellan överhuden och läderhuden (junktionen). Det kan även finnas blåsor i slemhinnorna. Denna form leder ibland till en utbredd hudavlossning, som inte ger några ärr, men huden tunnas ut vid upprepad blåsbildning. Junktional epidermolysis bullosa kan vara livshotande i spädbarnsåldern, på grund av vätskeförluster och infektioner. Dystrofisk epidermolysis bullosa innebär att blåsorna uppstår i läderhuden strax under överhuden, ibland även i slemhinnorna. Blåsorna bildar ärr och ger ofta bara lokala besvär, men vid en svår form orsakar de omfattande funktionsnedsättningar, särskilt om slemhinnorna också är påverkade.

14 Förekomst Enligt en amerikansk uppskattning förekommer epidermolysis bullosa hos cirka 50 personer per miljon invånare. Detta skulle betyda att det finns mellan 400 och 500 personer med sjukdomen i Sverige. Sannolikt blir inte alla lindriga former diagnostiserade, vilket gör att antalet personer med sjukdomen kan vara betydligt större. De vanligaste formerna är epidermolysis bullosa simplex (2,5 per ) och den dominanta formen av dystrofisk epidermolysis bullosa (2 per ). Vissa former är så sällsynta att det är osäkert om de finns i Sverige. De flesta barn med svår epidermolysis bullosa har symtom redan när de föds, medan de med lindrigare former vanligtvis får symtom senare.

15 Orsak till sjukdomen/skadan För att stå emot mekanisk skada och uttorkning är huden uppbyggd av flera lager. Det yttersta lagret, överhuden (epidermis), är bara 0,1-0,2 millimeter tjockt utom på nötningsställen som handflator och fotsulor, där framför allt hornlagret är betydligt tjockare. Överhuden består av celler (keratinocyter), som hela tiden nybildas i basallagret och långsamt omvandlas till döda hornceller, vilka slutligen stöts bort från hudytan. Keratinocyterna är normalt hårt fästade till varandra och till det underliggande basalmembranet som skiljer överhuden från läderhuden (dermis). Förankringen mellan dessa strukturer utgörs av mikroskopiska trådar som byggs upp av olika proteiner, ungefär som i en kedja. Om en länk i kedjan brister kan det räcka för att avlossning ska ske, vilket successivt leder till en vätskefylld blåsa. Vid de olika typerna av epidermolysis bullosa finns olika genetiska defekter.

16 Ärftlighet Såväl autosomal dominant som recessiv ärftlighet förekommer. Epidermolysis bullosa simplex är som regel dominant ärftlig, liksom de lindrigare formerna av dystrofisk epidermolysis bullosa. Junktional epidermolysis bullosa och de svårare formerna av dystrofisk epidermolysis bullosa nedärvs vanligen recessivt. (Informationen hämtad från: Socialstyrelsen, ovanliga diagnoser)

17

18

19

20 Keratodermia palmoplantaris Förtjockad hud i fotsulor och handflator pga uttalad hyperkeratos. Tydlig kant mot normal hud. Sjukdomen vanlig i övre Norrland. Dominant arvgång. Kan kompliceras av svampinfektioner. Behandling: Mjukgörande och keratolytiska krämer. Vid svåra fall per oral retinoid behandling. Diff diagnos: Kvinnor i menopaus kan ibland utveckla förvärvad keratodermi. Keratodermi kan också ses som sällsynt paramalignt fenomen vid lungcancer

21

22

23 Pojke med albinism

24 Albinism innebär avsaknad av pigment beroende på genetisk rubbning som påverkar melanin bildningen i de celler som producerar vårt pigment -melanocyterna. För att förstå vilka konsekvenser albinism får måste man Förstå lite om melanocyterna Har Ni redan läst på det så hoppa över de bilderna annars kommer det en liten bakgrund för att man bättre skall förstå sjukdomen.

25

26 Melanocytenen dendritisk cell i basalcellslagret Huden innehåller pigmentet melanin Melaninet absorberar synligt ljus och UV-strålning Bildas i melanocyterna, belägna i stratum basale och spinosum. En melanocyt försörjer ungefär 35 keratinocyter med melanin. Oberoende av hudfärg finns det ca 1000 melanocyter/mm 2 av epidermis. Melanin bildningen sker i melanosomer i melanocyterna med hjälp av enzymet tyrosinas Melanocyter finns förutom i stratum basale i hårfolliklar, leptomeningerna (hjärnans mjuka hinnor), samt choriodea i ögat (hinnan bakom näthinnan)

27 Melaninpigmenteringen hos människan är en tvåstegprocess Melanogenesen, då melanin bildas i melanosomerna Distributionen av pigment granuli (melanosomen) till omgivande keratinocyter

28 Totalt har en människa ca 2X10 9 melanocyter. Distributionen dvs hur många melanocyter man har varierar INTE mellan etnicitet eller kön men var på kroppen (man har fler melanocyter i ansiktet och genitalområdet tex). Färgskillnaden mellan folkgrupper beror alltså inte på antal melanocyter utan på melanosomernas antal, storlek distribution och nedbrytning. Med åren förlorar vi melanocyter, 6-8% per 10 år.

29 Pigmentbildning Melaninbildningen sker i melanosomer. Aminosyran tyrosin omvandlas via tyrosinas till dihydroxyphenylalanin, DOPA, vilket oxideras vidare till dopa-kinon och indoler. En del dopa-kinon adderar cystein, 5-S-cysteinyldopa bildas. Oxidationsprodukterna polymeriseras och melanin av två typer kan bildas-eumelanin och pheomelanin. Melaninet transporteras ut i cellens dendriter och överförs till keratinocyterna, en cytokrin aktivitet, melanocytens dendrit inbäddas i keratinocyten och knoppas av i den senares cytoplasma, på så sätt överföres melanosomerna. Keratinocyterna för sedan med sig melanosomerna upp genom epidermis, olika väl beroende på etnicitet

30 Eumelanin är det vanligaste melaninet i människans hud och hår, och mörkhyade människor har mera eumelanin. Eumelanin färgar hår från brunt till svart, och eumelanin är även den form som vanligen saknas vid albinism. Feomelanin, eller phaeomelanin är ett annat humant melanin, som finns i mindre mängd i hud och hår. Ljushyade människor har större mängd feomelanin än mörkhyade. Feomelanin innehåller aminosyran cystein vilket ger röd/gula färgtoner. Om basalmembranet skadas kan pigment ibland hamna i dermis där det fagocyteras- pigment inkontinens. Kan tex ses vid inflammation i huden, lichen ruber, fototoxisk dermatit. Mer hos afrikaner och asiater.

31 Eumelanin och pheomelanin bildning Tyrosinas Aktivt centrum

32 Vad påverkar då pigmenteringsgraden? Förutom: Genetiska pigmentskillnader; tyrosinasaktivitet, sammansättning av pigmentet, samt mättnad och storlek av melanosomerna. Tyrosinasaktiviteten ökas genom UV-strålningen. Sker tidigast 1 dygn efter ljusexponeringen. Fler och fler melanosomer bildas och överföres till keratinocyterna. Den pigment ökning vi ser initialt; ngn timme efter solning betingas, av molekylära förändringar i redan bildat pigment. Pigmentsyntesen påverkas också av hormoner; tex melanocyt stimulerande hormon från hypofysen-som vid Addisons sjukdom tex, och av östrogen, progesteron, testosteron.

33 Varför har vi melanin??? Saknar vi melanin får vi det vi kallar albinism, med ökad risk för solskador och hudcancer Melanin finns i stora delar av djurvärlden och har betydelse för djuren för dess färg och som skydd för UV ljus. Hos människan menar man att UV skyddet för det underliggande basala epidermis är den främsta funktionen! En annan möjlig funktion är att melanin då det absorberar UV ljus också lätt aktiveras till en fri radikal som kan hjälpa till att ta bort genetiskt skadade celler (fototoxisk reaktion).

34 Underliggande epidermis när syntes och transport av vårt melanin fungerarmelaninet i ovanliggande keratinocyter/corneocyter blir vårt paraply/parasoll mot UV-ljuset När syntes/transport inte fungerar: Vi står med epidermis oskyddad Ex albinism. Denna sjukdom finns dels som Recessivt nedärvd oculocutan albinism och en dominant med partiell albinism..

35 Vid total albinism har man ingen eller minimal pigmentbildning, Melanocyterna producerar inte pigment pga mutation i tyrosinasgenen. Partiell albinism, ofta kallad PIEBALDISM, ses avsaknad av melanocyter och melanosomer i ett område, ofta frontalt som en ljus hårlock tex. Patienten föds med detta och förändringarna kvarstår oförändrade.

36 Albinism Genetics Occulocutaenous albinism is generally the result of the biological inheritance of genetically recessive allele passed from both parents of an individual, though some rare forms are inherited from only one parent. There are other genetic mutations which are proven to be associated with albinism. All alterations, however, lead to changes in melanin production in the body The chance of offspring with albinism resulting from the pairing of an organism with albinism and one without albinism is low. However, because organisms (including humans) can be carriers of genes for albinism without exhibiting any traits, albinistic offspring can be produced by two non-albinistic parents. Albinism usually occurs with equal frequency in both sexes. An exception to this is ocular albinism, which it is passed on to offspring through X-linked inheritance. Thus, ocular albinism occurs more frequently in males as they have a single X and Y chromosome, unlike females, whose genetics are characterized by two X chromosomes. There are two different forms of albinism: a partial lack of the melanin is known as hypomelanism, or hypomelanosis and the total absence of melanin is known as amelanism or amelanosis. Epidemiology Albinism affects people of all ethnic backgrounds; its frequency worldwide is estimated to be approximately one in 17,000. Prevalence of the different forms of albinism varies considerably by population, and is highest overall in people of sub-saharan African descent.

37 Mesodermala symdrom Ehler Danlos (cutis hyperplastica) Sällsynt bindvävssjukdom med många kliniska varianter. Prevalens 1: Kan vara svår att särskilja från normalvarianter av överrörlighet. Vanligen dominant nedärvd. Ofta defekt kollagen. Huden extremt töjbar, skör och får lätt blödningar.lederna kan hyperextenderas och riskerar skador. Behandla med skydd av hud och leder.

38

39

40 Tuberös skleros Neurokutan sjukdom, dominant ärftlig. Nymutationer vanligt. Symtom: Hamartom i hud, hjärna, ögon, njurar och hjärta. Hudförändringar ses hos 50-70%.Oftast små hudfärgade eller röda papler (angiofibrom ) på kinder och näsa samt subunguala fibrom och lokal förtjockning av huden. Patienterna har ofta epilepsi samt utvecklingsstörning.

41 Bindvävsnevus Tuberös skleros

42 Neurofibromatosis typ I, Mb Recklinghausen Dominant ärftlig sjukdom. Mutation i gen som kodar en tumörsuppressorgen. Prevalens 1:3000. Manifestationer kan vara ytterst beskedliga till mycket påtagliga. De vanligaste hudförändringarna: 1) multipla café au lait fläckar, medfödda eller kommer första levnadsåret. 2)Fräknar i axiller och/eller ljumskar som uppkommer i 3-5 års åldern. 3) Neurofibrom (debuterar ofta i tonåren) Även CNS samt ögon och skelett kan drabbas. Barn med sjukdomen skall följas av barnläkare.

43

44

45 Gendermatoser är svåra att komma ihåg men patienterna kan dyka upp i många andra sammanhang än just som hudpatienter pga de andra manifestationer de får av sin sjudkom Det är bra att komma ihåg socialstyrelses sajt där man lätt kan uppdatera sina kunskaper om mer ovanliga diagnoser så att man kan ge patienterna som har en diagnos ett bra bemötande med adekvata frågor och möjlighet att ge adekvat hjälp och de patienter som kanske inte fått en diagnos en chans att få den på ett bra sätt! En annan informationsbas är