Rehabiliteringsvetenskap, 120 poäng, Hk-02 Vårterminen 2006 Handledare: Håkan Edholm Examinator: Bodil Landstad

Transkript

1 På väg mot okända mål En studie av några missbrukares upplevelser av sitt deltagande i SIRI-projektet Jan Nyström Rehabiliteringsvetenskap, 120 poäng, Hk-02 Vårterminen 2006 Handledare: Håkan Edholm Examinator: Bodil Landstad

2 Abstrakt Den 1 Juli 2005 startade Siri projektet vars syfte och mål är att hjälpa missbrukare som deltar i Substitutionsbehandling att återvinna och skapa ett liv utan ersättningsmedicin och på så sätt skapa förutsättningar för att förbättra den enskildes möjligheter för en framtida anställning. Projektet består av två delar, dels en utbildningsdel där deltagaren får inventera sig själv för att upptäcka sina styrkor och svagheter och dels en del med praktik på olika arbetsplatser. SIRI är en förkortning och står för Samhälle, Individ, Resurs, Insats. Projektet hade vid starten 22 deltagare, 8 kvinnor och 14 män, och av dessa intervjuades 2 deltagare av varje kön samt den projektansvarige. Intervjuerna tolkades genom en innehållsanalys och resultatet kom att visa att deltagarna tyckte att Siriprojektet i och för sig fyllde en viktig funktion för dem men också att det påminde mycket om 12 stegsbehandling vilket ju alla deltagarna har erfarenheter av att misslyckas med. Sökord: Substitutionsbehandling, Narkotika, Subutex, Metadon,

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Abstrakt... 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 3 Bakgrund... 1 Läsanvisning:... 1 Inledning... 2 Heroinmissbruk Behandling av narkotikamissbrukare... 3 Drogfri behandling... 3 Psykosociala behandlingar... 4 Stödjande metoder... 4 Omlärande eller reedukativa metoder... 5 Rekonstruktiva eller psykodynamiskt orienterade metoder... 7 Resultat av drogfri behandling... 8 Från Metadon till Subutex Substitutionsbehandling idag... 9 Metadon... 9 Subutex Förekomsten av substitutionsbehandling Hur stor andel av de behandlade kan sluta med Subutex eller Metadon? Långtidsbehandling vid heroinberoende Vårdens upphörande The Human Element SYFTE Metod Procedur Urval Etiska principer Resultat Missbrukshistorik Tidigare behandlingserfarenhet Motiv till deltagande i SIRI Om innehållet i SIRI Vad vill man uppnå? Om att sluta med substitutionsbehandling Resultatanalys Att ha något att göra Personligt utvecklingsprogram eller 12 stegsbehandling?...29 Upplevelse av Substitutionsbehandlingen? Motivation att sluta med sitt Subutex? Resultatdiskussion Slutdiskussion Referenser: Bilagor Intervjubrev Resultatanalys Att ha något att göra Personligt utvecklingsprogram eller 12 stegsbehandling Upplevelse av Substitutionsbehandlingen Motivation att sluta med sitt Subutex?... 46

4 Bakgrund Ett intresse för missbruksrehabilitering hade jag redan när jag skrev B-uppsats 2003 på våren om hur det kommer sig att 12 stegsbehandling och Substitutionsbehandling inte är kompatibla. När sedan min lärare Håkan Edholm som är huvudansvarig för utvärderingen av Siriprojektet erbjöd mig att göra en del av en utvärdering av detta projekt som handlade om Substitutionsbehandling och psykosociala åtgärder, då kändes det naturligt att tacka ja. Här såg jag ett gyllene tillfälle att fördjupa mig än mer i ett ämne som jag finner som mer komplicerat ju mer jag lär mig. Jag har inte fått någon ekonomisk ersättning för min utvärdering utan min belöning har varit den ökade insikten om hur komplex all behandling av missbrukare är. Läsanvisning: Jag börjar med att under rubriken inledning redogöra för hur missbruket av opiater ger förödande konsekvenser både på individ och också samhällsnivå. Här berättar jag lite om dödstal orsakade av heroinmissbruket och om hur många som missbrukar heroin i EU. Sedan redogör jag för vilka behandlingsformer man i allmänhet använder i missbruksbehandlingen av opiatmissbrukare och hur många som behandlas med Substitutionsbehandling. Jag fortsätter med att förklara vad psykosociala behandlingsmetoder är samt i vilken utsträckning de fungerar. Sedan redogör jag för Substitutionsbehandlingen och om den har någon effekt på missbruket. Därefter beskriver jag den historiska utvecklingen inom substitutionsbehandlingen från Metadon till Subutex. SIRI-projektet beskrivs mer ingående liksom dess syfte och mål samt avslutas med en förklaring av vad utvecklingsprogrammet THE är och hur det fungerar. Metodbeskrivning är nästa del och därefter redovisar jag resultaten av mina intervjuer och avslutar med en resultatdiskussion. 1

5 Inledning Heroinmissbruk lyckades några vetenskapsmän framställa heroin och man tänkte då att denna revolutionerande upptäckt skulle komma till användning som botemedel mot morfinmissbruk. Nu vet vi att så inte blev fallet och idag anses heroin vara den drog som skördar flest dödsoffer bland de narkotikarelaterade dödsfallen (Johansson,Wirbing 2003). Enligt 2005 års rapport om Situationen på narkotikaområdet i Europa skriven av det Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (ECNN) så är användandet av narkotika i huvudsak en sysselsättning för unga människor i allmänhet och unga män i synnerhet. Det är dock svårt att hitta lämplig metod för att överblicka hur många som använder narkotika regelbundet och hur skadligt detta bruk är. Enligt den nationella narkotikapolitiska samordnarens slutrapport för verksamheten så kan man se en ökning av tunga missbrukare med heroin som primärdrog. Yngre personer har också en snabbare missbrukskarriär än tidigare och övergår till missbruk av heroin tidigare (Fries, B 2005) ( Enligt en undersökning av drogutvecklingen i Sverige har heroinet ökat i betydelse bland missbrukarna sedan procent av de tillfrågade missbrukarna hade 1979 använt heroin under de senaste 12 månaderna medan samma siffra var 34 procent 1992 och procent uppgav 15 procent att de hade opiater som dominerande drog och denna andel hade ökat till 28 procent ( Den aktive heroinmissbrukaren utsätter sig genom sitt missbruk för kraftigt ökade hälsorisker och har en risk att dö i förtid som är 40 till 50 ggr högre än normalbefolkningens (Mobilisering mot narkotika 2005). Den dominerande dödsorsaken för en heroinmissbrukare är överdos vilket ofta resulterar i 2

6 andningsstillestånd. Orsaken till att injektionsmissbruk av heroin är så starkt förknippat med överdoser är att det är först i det ögonblick som heroinet injicerats som missbrukaren får veta hur starkt heroinet är. Visar det sig att det är en starkare sort så är det redan försent eftersom drogen redan börjat verka och överdosen ett faktum. Man har i Europa mellan 1990 och 2002 rapporterat nästan dödsfall som varit akuta och narkotikarelaterade. Flertalet av dessa beskrivs som opiatöverdoser och antalet förlorade levnadsår bland män på grund av överdoser är snart lika många som de som förloras i trafikolyckor. Mer än hälften av de årliga ca 400 narkotika relaterade dödsfallen i Sverige orsakas av heroin (Agerberg 2004). Vid intervjuer av 149 individer som besökte sprutbytesmottagningen och avgiftningsenheten i Malmö hade 74 procent av de tillfrågade upplevt minst en egen överdos och 95 procent hade under de senaste fem åren upplevt tillfälle när någon annan överdoserade. De som sett en kamrat avlida i heroinöverdos uppgick nästan till en tredjedel av de tillfrågade. ( Behandling av narkotikamissbrukare Drogfri behandling Drogfri behandling är en behandlingsform där man genom att använda sig av psykosociala behandlingsformer försöker få missburkaren att uppnå en varaktig och långsiktig drogfrihet. Läkemedel kan användas i vissa fall för att lindra abstinensbesvär. Centrala nationella register över drogfribehandling är till skillnad från behandling med läkemedel sällsynta vilket gör att det råder brist på tydliga, tillförlitliga och kvantitativa uppgifter om i vilken utsträckning dessa förekommer inom EU. Den information som finns tyder dock på att läkemedelsassisterad behandling är den som är mest vanligen förekommande vid behandling av opiatmissbrukare hos majoriteten av EU:s medlemsstater. Från vissa länder rapporteras dock att drogfribehandling är den i allmänhet dominerande behandlingsformen, exempelvis Cypern, Estland, Finland, Litauen och Polen föredrar denna behandlingsform. I till exempel Grekland, Norge och Spanien rapporteras att bägge behandlingsformerna är lika vanligt förekommande. ( Situationen på narkotikaområdet Eu:s Årsrapport 2005) 3

7 Psykosociala behandlingar Psykosocial behandling är ett samlingsbegrepp som omfattar flera olika behandlingsformer vilka inbördes skiljer sig en del med avseende på den teoretiska bakgrund som ligger till grund för behandlingens utformning men även den planerade längden på behandlingen, behandlingens intensitet, om det förutsätts att behandlaren har professionell utbildning samt omväxlande mått på behandlingens effekt. Alla behandlingarna har dock gemensamt att de innefattar interpersonell påverkan i någon form vilken kan genomföras både individuellt eller i grupp, i öppenvård eller inom en institution.(sbu2001) ( Psykosociala/Psykoterapeutiska metoder kan i grova drag delas in i 3 huvudtyper: 1. Stödjande metoder 2. Omlärande metoder 3. Rekonstruktiva eller psykodynamiskt orienterade metoder Stödjande metoder Syftar till att föra patienten tillbaka till en känslomässig jämvikt efter kris och sammanbrott. Förekommer missbruk så är även drogfrihet en målsättning. Centrala målsättningar är lindring av symptom samt att ersätta dåligt fungerande anpassnings strategier med nya mer adekvata strategier. Dessa metoder skiljer sig mycket sinsemellan med tanke på deras olika teoretiska utformning. En gemensam nämnare är att de bara i undantagsfall utgör huvudinslaget i ett behandlingsupplägg, men däremot i högre grad som ett komplement till andra typer av insatser. I och med att ingen särskild terapeutkompetens krävs för att arbeta med stödjande metoder så borde denna behandlingsform vara det naturliga valet för den breda gruppen behandlare vilka ofta representeras av en rad olika yrkesgrupper. ( Exempel på stödjande metoder kan vara: 4

8 Rådgivning utan manual Avslappning Akupunktur Miljöterapeutiska modeller Gestalt terapi Suggestionsbehandling och case-management Farmakologiska och Somatiska behandlingsmetoder Omlärande eller reedukativa metoder Orsaken till att en åtskillnad görs mellan rådgivning med eller utan manual är att rådgivning med manual i regel syftar till en specifik åtgärd med riktning mot själva missbruksbeteendet och denna typ av insats påminner i och med detta mer om beteendeterapeutiska och kognitiva interventioner. Omlärande och reedukativa terapimetoder har beteendeterapeutiska utgångspunkter och man utgår här ifrån inlärningsteorier vilket i allmänhet även förutsätter att behandlaren har genomgått adekvat utbildning för att behandlingstekniken skall fungera. Vissa varianter utgör undantag och kan användas även utan att behandlaren är utbildad terapeut, till exempel manualbaserad återfallsprevention och liknande tekniker. Återfalls preventionen syftar till att missbrukaren via systematisk träning lär sig att undvika de situationer som kan öka risken för återfall och samtidigt utveckla strategier som främjar drogfriheten. ( De centrala målsättningarna är att behandlingen skall ge symptomlindring och att beteenden som fungerar dåligt skall läras om till bättre fungerande beteenden tanken är även att behandlingen skall stimulera till att nya och mer anpassade beteenden förvärvas. Vanligast förekommande är metoder inriktade på individnivå men även grupp och familjebehandling förekommer. ( 5

9 Även 12stegsmodellen räknas till de omlärande modeller men har även om det finns påfallande likheter med de beteendeterapeutiska behandlingsteorierna inte i egentlig mening någon inlärningsteoretisk bas. Denna modell har utformats med utgångspunkt från missbrukares egna erfarenheter och saknar i stort sett en egen teori. Det används ofta som ett komplement till andra ingripande åtgärder med avsikt att förebygga fortsatt missbruk. ( Man delar upp de beteendeterapeutiska teknikerna för missbruksbehandling i sex huvudtyper. Den första typen menar att missbruket handlar om klassisk betingning och man behandlar genom att motbetinga obehagliga stimuli och på så sätt eliminera patientens hämningar. Den andra typen använder aversiv motbetingning som syftar till det motsatta nämligen att aktivera patientens motvilja mot droger. Exempel på sådan behandling är till exempel olika aversionsterapier som strävar efter att ge patienten obehagliga reaktioner när de utsätter sig för drogen eller miljöstimuli som av patienten associeras till missbruksbeteendet. ( Den tredje typen syftar till att eliminera reaktioner av obehag så att situationer som tidigare upplevts som obehagliga och därför undvikits istället kan uthärdas och tolereras av patienten. ( Den fjärde typen av metod använder så kallad operant betingning då man gradvis strävar efter att omforma ett avvikande beteende till mer acceptabelt alternativ. Detta uppnås genom att önskvärda beteenden förstärks systematisk, ofta i kombination med att det avvikande beteendet elimineras via negativ förstärkning eller aversiv motbetingning. ( Den femte typen använder inlärning på så sätt att patienten systematiskt tränar tillsammans med en positiv förebild. Tanken är att patienten successivt byter ut sina gamla beteenden mot förebildens bättre fungerande beteenden. ( 6

10 Den sjätte typen bygger på att patienten får träna sina sociala färdigheter eller copingstrategier. Återfallsprevention använder en kombination av dessa två varianter i och med att man lär patienten att koppla sug och återfall till kognitiva processer och individens egna förväntningar på drogeffekter. Genom att medvetandegöra denna process möjliggörs upplevelsen av att ha flera handlingsalternativ. ( Rekonstruktiva eller psykodynamiskt orienterade metoder Den här gruppen innefattar familjeterapier, kognitiv terapi, kognitiv beteendeterapi samt dynamiskt orienterade terapier. En gemensam nämnare är att de som regel syftar till mer än enbart en beteendeförändring utan man strävar också efter förändringar på andra områden. Dessa behandlingar kräver alla lång legitimationsgrundande utbildning hos behandlaren. ( De kognitiva terapiteknikerna har för avsikt att ersätta mindre funktionella tankemönster med sådana som understödjer en bättre anpassning och en positivare syn på livet. ( De dynamiskt orienterade behandlingsformerna fokuserar på interaktionen mellan patient och behandlare. Genom att patientens överför eller generaliserar sina tidigare upplevelser, beteenden och tankemönster till terapeuten under behandlingen så är det möjligt att bearbeta dessa erfarenheter och förhoppningsvis nå både symptomlindring och personlig tillväxt. En förutsättning för förändring anses vara patientens insikt om sina egna reaktionsmönster och konflikter i kombination med en god terapeutisk relation.( Kognitiva terapitekniker syftar till att hjälpa patienten att ersätta negativa tankemönster med nya och mer väl fungerande. Man tar fasta på de vanor och föreställningsmönster där oförnuftiga antaganden, nedbrytande självuppfattning och tankar som nedvärderar självet och kan utlösa och bevara en lång rad störningar eller sjukdomar i psyket. I kombination med att terapeuten dels använder sig själv som modell och samtidigt delar 7

11 ut konkreta uppgifter för patienten att arbeta med hemma så är avsikten att individen ska kunna förmås att förändra sin destruktiva syn på sig själv och forma en mer konstruktiv och realistisk självbild. ( Familjeterapierna har det gemensamt att familjen betraktas som ett system där den enskildes problem eller symptom snarare uppfattas som rubbningar i familjesystemet än att problemet finns hos den enskilde individen. Man anser att hela familjen måste behandlas samtidigt för att på så sätt kunna stimulera familjens egen kreativa problemlösande förmåga. (SBU 2001) ( Resultat av drogfri behandling I SBU rapporten 2001 jämfördes olika psykosociala behandlingsmetoder mot opiatmissbruk i en metaanalys. Som mått på effekt av behandlingen valdes hur många behandlade patienter som minskade sitt missbruk under behandlingen och hur många som stannade kvar i behandling. Totalt innefattar metaanalysen en population på 5662 patienter, vilka var fördelade på 23 studier med 24 referensgrupper. Artiklarna grupperades i 3 olika nivåer oberoende av vilken teknisk modell som använts. Detta innebar att behandlingsmetoderna successivt blir mer och mer avancerade och förfinade, där man börjar med case-management med vilket man i princip organiserar basala interventioner över till icke manualbaserad rådgivning till mer beteende terapeutiska interventioner och manualbaserad rådgivning för att sluta med tre grundformer av psykoterapeutisk behandling. Med denna uppdelning sker en successiv höjning också av kraven på behandlarens kompetens, behandlingens omfattning och målsättning samt även behandlingskostnaden. ( Deltagarna i behandlingsmetoderna som utvärderades var fördelade enligt följande: 634 patienter hade erhållit behandling med någon form av stödjande åtgärder patienter hade fått behandling med någon form av reedukativ eller omlärande metod. 853 patienter behandlades med metoder av psykoterapeutisk karaktär Utvärderingens Slutsats blev att bland de ovan nämnda behandlingsformerna så är det endast psykoterapeutiska behandlingsmetoder som har signifikanta effekter på 8

12 opiatmissbruk och att denna effekt är medelhög i jämförelse med kontrollgrupperna där patienterna fick annan behandling. Stödjande likväl som omlärande behandlingsformer anses inte ha någon effekt på opiatmissbruket, medan psykoterapeutiska behandlingsmetoder har effekt under det första året. Gruppen med psykoterapi hade även en högre andel patienter som kvarstannade i behandling i jämförelse med grupperna med omlärande respektive stödjande behandlingsmetoder. ( I SBU-analysen påpekas att det finns tre gemensamma nämnare som finns med i samtliga studier som kan påvisa positiva effekter vid behandling av narkotika missbruk. a) Att behandlingsupplägget innehåller en tydlig struktur. b) Att behandlingen har fokus på missbruket c) Att för att ha effekt så måste behandlingen vara tillräckligt lång. ( Från Metadon till Subutex Substitutionsbehandling idag Substitutionsbehandling har sedan starten1966 varit föremål för debatt både bland de professionella och allmänheten. Här nedan tänkte jag beskriva den utveckling som har skett med den Svenska Substitutionsbehandlingen från starten med Metadon 1966 till Subutex Metadon Denna syntetiska opiat utvecklades av Tyska forskare under andra världskriget och tanken var att det skulle kunna användas som ett smärtstillande medel. Det dröjde dock ända fram till 1960 talet innan Professor Vincent Dole och vid Rockefellerinstitutet i New York upptäckte att Metadon som intogs peroralt (via munnen), på ett effektivt sätt underlättade för heroinmissbrukare att undvika återfall i missbruk. På detta sätt kunde förutsättningar skapas för en rehabilitering. Professor Lars Magnus Gunne och hans medhjälpare kom att bli pionjärer inom svensk Substitutionsbehandling då de blev först med att i Uppsala1966 starta upp behandling i 9

13 det så kallade Metadonprogrammet. Mellan bedrevs denna Metadonbehandling endast i Uppsala men programmet lades 1979 ner av politiska skäl, för att återinsättas igen i Uppsala Programmet utökades då också och idag finns det Metadonprogram på ytterligare 3 andra platser i landet nämligen i Stockholm, Lund och Malmö fanns enligt socialstyrelsens metadonregister 858 patienter i metadonbehandling i Sverige (Metadon registret 2006) Metadon fungerar i princip enligt samma principer som Heroin och aktiverar också opiatreceptorerna i hjärnan, men eftersom Metadon har en långsammare verkningsprofil får detta till följd att eufori känslorna i stort sett uteblir. Det är också denna fördröjda effekt som gör att det är tillräckligt att tillföra sin dos en gång om dagen för att ta bort suget efter heroin, och få patienten att i stort sett fungera normalt. Eftersom Metadonet ges som dryck är hanteringen tämligen enkel eftersom inga sprutor behövs. För att en missbrukare som vill delta i Metadonprogrammet skall kunna göra detta måste denne först kvalificera sig genom att uppfylla följande av Socialstyrelsen uppställda kriterier: 1. Missbrukaren måste ha ett dokumenterat opiatberoende sedan minst 2 år 2. Har fyllt 20 år 3. Samt även ha förmågan att tillgodogöra sig information om sådan behandling och vara kapabel att lämna sitt samtycke. (SOSFS ) ( Subutex Buprenorfin utvecklades från början som ett smärtstillande medel på 70 talet i Storbritannien. Buprenorfin har i Sverige varit registrerat som analgetikum under namnet Temgesic sedan Man upptäckte att Buprenorfin i höga doser på liknande sätt som Metadon kunde användas vid långtidsbehandling av opioidberoende. ( Statens beredning för medicinsk utvärdering har i en kunskapsöversikt jämfört Metadon och Subutex och funnit att dessa substanser väsentligen har likvärdig effekt (SBU 2001) ( 10

14 Avsikten med Subutexbehandling är precis som med Metadonbehandling att dämpa patientens sug efter Opiater och förhindra återfall i missbruk. På detta sätt försöker man förmå patienter som är beroende av opiater att kvartstanna i behandling och då även vara möjlig att påverka med sociala och psykologiska behandlingsprogram. (Fass 2006) ( ctypeid=7&usertypeid=2) Om patienten ändå återfaller i missbruk minskar risken för överdoser genom att Subutex är en långverkande opioidagonist och därför delvis aktiverar opiatreceptorerna på samma sätt som Metadon. Euforin uteblir i stort sett även här och det är i stort sett omöjligt att överdosera preparatet. Subutex bedöms ha en viss beroendepotential, som dock anses vara avsevärt lägre än för "Street drugs" och Metadon. Subutex bedömdes när det hette Temgesic ha en relativt låg beroendepotential. Vid Subutex behandling är doserna upp till 15 gånger högre än de för Temgesic.(Läkemedelsverket 2000) ( 598.aspx) I Sverige har förskrivningen av Subutex hittills skett utan större kontroll, vilket har medfört att läkemedlet antas ha läckt ut på den illegala marknaden. Detta problem åtgärdas av Socialstyrelsen genom att regelverket stramas upp kring Subutex så att enbart legitimerad läkare med specialistkompetens i psykiatri får skriva ut läkemedlet. (Socialstyrelsen 2004) ( Förekomsten av substitutionsbehandling Det finns ingen gemensam överenskommelse inom EU om vilka kriterier som skall uppfyllas för att en missbrukare skall få tillägna sig Substitutionsbehandling. I Sverige och Grekland tas till exempel hänsyn till ålder, hur länge missbruket pågått, tidigare behandlingsförsök, medan man i andra länder som exempelvis Danmark, Spanien, Italien och Nederländerna endast behöver vara opiatberoende och ha en önskan om att få behandling för att få tillgång till denna behandling. De olika stränga regelverken gör att man når olika individer med olika behov. Där kraven är högre når man å ena sidan personer med liknande behov men diskvalificerar de som behöver hjälp men inte kan uppfylla kraven. Där kraven är lägre kommer fler som behöver vård få vård, men man förlorar då istället på att kanske inte kunna möta de olika individuella behoven. Det idealiska vore kanske en kombination av båda varianter. (ECCN 2002) 11

15 Även om det i det i många av EU:s medlemsstater oftast är opiatmissbruk eller opiatberoende (Främst heroin) som missbrukarna söker behandling för så finns det stora inbördes skillnader mellan de olika länderna. I Sverige, Finland, Nederländerna, Polen och Tjeckien är det 40 procent av alla klienter i behandling som behandlas för heroinberoende. Inom Eu förekommer Substitutionsbehandling med bland annat Metadon och Buprenorfin (Subutex) men även med Heroin och Morfin( en sort som har långsammare frisättning). Metadon finns åtkomligt i så gott som alla medlemsstater och är alltjämt det preparat som oftast skrivs ut till patienter som deltar i substitutionsbehandling även om Buprenorfin nu på senare år börjat öka i användning. Buprenorfin skrivs nu ut i 18 av de 26 länderna som redovisat information om sin Substitutionsbehandling. I Belgien undersöks för närvarande möjligheten att behandla kroniska heroinmissbrukare med Heroin och i Österrike förekommer redan sådan behandling av en liten del av de mest nedgångna heroinisterna. Aktuella siffror visar att antalet Substitutionsbehandlade Européer år 2003 uppgick till fler än , och fick behandling inom specialiserade enheter och mer än 90 % medicinerades med Metadon. Utöver dessa fanns där även klienter som erhöll andra typer av Substitutionsbehandling som till exempel morfin med långsam frisättning eller heroin samt de som fick sin medicin via allmänläkare. Tabell 1. Antal patienter i behandling med Metadon eller Buprenorfin 2003 Klienter som genomgår metadon- behandling vid specialiserade enheter Klienter som genomgår buprenorfin-behandling vid specialiserade enheter Sverige Totalt i EU (Eu:s Årsrapport 2005) Totalt antal klienter som genomgår behandling vid specialiserade enheter Hur stor andel av de behandlade kan sluta med Subutex eller Metadon? Enligt utvärderingarna förekommer en förbättrad prognos för en långsiktig drogfrihet först efter minst 2 år av stabilt och drogfritt liv. Det är med stor sannolik så att opiatberoende utgör ett extremfall ur behandlingssynpunkt och att det krävs långvariga 12

16 behandlingstider för att stabilitet skall uppnås. Enligt kliniska erfarenheter anges behandlingstiden för Metadonbehandling till minst 5 år. Behandlingstiden för Subutex är inte utvärderad i samma utsträckning men man kan anta att en lämplig behandlingstid sannolikt uppgår till minst 2-3 år men bör förlängas om missbruket varit exceptionellt och fortgått en längre tid. ( Långtidsbehandling vid heroinberoende I SBU:s utvärdering 2001 jämfördes effekter av olika preparat vid substitutionsbehandling av opiatberoende. Man konstaterar att Substitutionsbehandling med Metadon i jämförelse med en kontrollgrupp utan behandling ger signifikant positiva effekter både med avseende på effektmåtten: minskat heroinmissbruk och kvarstannande i behandling. Man konstaterar att dosering är betydelsefull och att det krävs doser över mg för att möjliggöra ett gott behandlingsresultat. Alltför låga doser Buprenorfin gör att benägenheten att kvarstanna i behandling minskar. ( Buprenorfin och Metadon anses vara lika effektiva när det gäller de primära effektmåtten, men Buprenorfin anses dock ge mildare abstinenssymptom och ha en lägre beroendepotential. Risken för överdosering och andningsdepression anses också vara mindre vid medicinering med Buprenorfin. Inga hälsorisker av uppenbar karaktär noterades vid buprenorfin behandling och varken Metadon eller Buprenorfin medförde några biverkningar som fodrade minskning av den ordinerade dosen eller att behandlingen avbröts. ( Med Metadon kunde man även se minskad risk för återfall i kriminalitet, en förbättrad förmåga att anpassa sig socialt, samt en minskad benägenhet att avlida i opiatrelaterade överdoser. Chansen att lyckas med en rehabåtgärd ökar i och med att Metadonbehandling ger en ökad tillgänglighet för psykosociala behandlingsåtgärder. ( 13

17 Heroin har liksom alla andra opiater och opioider, tack vare sin likhet med kroppens egna endorfiner, förmågan att binda sig till och stimulera opiatreceptorerna i hjärnan. Heroinmolekylen har också en hög fettlöslighet vilket gör att upptaget i hjärnan sker mycket snabbt vilket i sin tur skapar en intensiv drogeufori i samband med att drogen tillförs. ( Hur beroendeframkallande en viss opiat eller opioid är beror på flera egenskaper hos preparatet, dels på hur stor del av opiatreceptorn som aktiveras men även med vilken hastighet aktiveringen sker. Heroin binder sig till och stimulerar hela opiatreceptorn (full agonist) och aktiveringen sker med hög hastighet vilket vid drogbruk skapar en kraftig och intensiv euforisk upplevelse som i sin tur ger en ökad risk för missbruk och beroende..( Heilig 2004) Olika opiaterna har även olika hög affinitet och med detta åsyftas deras förmåga att fästa på opiatreceptorerna. Det preparat som har den högsta affiniteten kommer i konkurrens med andra opiater med lägre affinitet att vinna kampen och fastna på receptorn och även aktivera denna. Hur stor del av receptorns yta som aktiveras av opiatmolekylen bestämmer intensiteten i effekten..( Heilig 2004) Det är detta fenomen som man utnyttjar vid substitutionsbehandling av opiatmissbrukare då man byter ut preparatet med den kortsiktiga intensiva effekten (Heroin) mot ett mer långverkande preparat som skapar en längre mättnad (Metadon eller Subutex). Genom denna medicinering skapas bättre förutsättningar för att patienten skall kvarstanna i behandling..( Heilig 2004) Om man är inställd på Subutex eller Metadon så blockeras Heroineuforin på flera sätt: dels genom att opiatreceptorerna redan är upptagna av Substitutionspreparatet vilket får till följd att receptorerna nedregleras (vilket även kallas för toleransutveckling) och/eller så blockeras receptorns yta i så stor utsträckning att det inte längre är möjligt att aktivera den med heroin. Dessa effekter gör också att risken för överdos minskar vid ett återfall. Detta sker genom att man med Subutex som ju är en så kallad partiell agonist alltså bara aktiverar en del av opiatreceptorn eller med Metadon som är en full agonist alltså till fullo aktiverar opiatreceptorn men väldigt långsamt och på så skapar inte något av preparaten någon drogeufori värd att nämna. En förutsättning för detta är dock att 14

18 preparaten administreras som det är tänkt det vill säga Subutex skall intas under tungan (Sublingualt) och Metadonet skall drickas (peroralt).( Heilig 2004) Abstinenssymptomen vid missbruk av opiater är gemensamma för alla preparat i denna grupp. Även om opiatabstinensen upplevs som plågsam så är den i de flesta fall inte farlig ur medicinsk synpunkt. Längden på abstinensförloppet påverkas av det enskilda opiatpreparatets halveringstid. (Med detta menas hur fort preparatet bryts ner i kroppen) Heroin och Morfin har en halveringstid på 2-3 timmar och abstinenssymptomen börjar visa sig 8-12 timmar efter senaste dos för att öka till ett maximum efter 24 timmar Metadon har en halveringstid på timmar och vid avbruten tillförsel börjar abstinenssymptom visa sig efter timmar. Abstinenssymptomen når sin klimax efter 4-6 dagar men symptom kan kvarstå ända upp till 14 dagar efter att Metadonet slutat tillföras..( Heilig 2004) Abstinensbehandling är ingen behandling av opioidberoendet i sig men inte sällan ett första steg mot någon form av annan och längre intervention. (SBU 2001) ( Underhållsbehandling får inte påbörjas om det bedöms att annan behandling är tillräcklig eller om patienten är beroende av alkohol eller andra droger än opiater på ett sätt som betyder att detta beroende i kombination med substitutionspreparatet utsätter patienten för en medicins risk som är så stor att den inte kan accepteras. Om patienten varit utesluten de senaste 6 månaderna från en sådan behandling så får inte denna patient erbjudas behandling om inte det finns särskilda skäl till att återuppta den med hänsyn till patientens säkerhet. (SOSFS 2004:8) ( Vårdens upphörande Om en substitutionsbehandling skall avslutas så måste både den behandlande Läkaren och socialtjänsten vara överens om att syftet med vården har uppnåtts och att det finns förutsättningar för att resultatet skall stå sig. 15

19 Substitutionsbehandling avslutande kan endast påbörjas om patientens hälsotillstånd är stabilt sedan åtminstone ett år. Det är även viktigt att den sociala situationen varit stabil lika länge. I möjligaste mån skall avvecklingen ske i samarbete med patienten. Utsättningen skall ske successivt och anpassas till varje individs enskilda förutsättningar. Efter slutförd avveckling krävs uppföljning i minst sex månader om det behövs för att förebygga återfall i missbruk. ( Vid återfall, svår abstinens eller drogsug skall avvecklingsförsöket omedelbart avbrytas och behandlingen påbörjas igen. Nytt försök att avveckla får inte påbörjas innan ett år har passerat med stabil hälsa och social situation. Vid två misslyckade försök att avveckla behandlingen skall man ompröva både vårdplanen och behandlingens mål. ( Enligt socialstyrelsens utvärderingar av substitutionsbehandling med Metadon så är det endast 7-13 procent av patienterna som lyckas avveckla behandlingen. En förbättrad prognos för en långsiktig drogfrihet förekommer först efter minst 2 års stabilt och drogfritt liv. Opiatberoende utgör förmodligen ett extremfall som kräver långvariga behandlingstider för att bli stabila. Behandlingstiden för Metadonassisterad substitutionsbehandling anges enligt kliniska erfarenheter till ca 5 år. Behandling med Subutex är inte undersökt i samma utsträckning men lämplig behandlingstid uppgår sannolikt till 2-3 år men dessa tider bör förlängas om missbruket varit extremt och pågått under lång tid. (SOSFS 2004:8) ( SIRI-projektet Den 1 juli 2005 startades SIRI projektet vars mål är att underlätta för opiatmissbrukare som genomgår substitutions behandling med subutex eller Metadon att etablera sig på arbetsmarknaden. För att öka anställningsbarheten försöker man motivera deltagarna att avsluta sin substitutionsbehandling men om inte det är möjligt åtminstone minska sin 16

20 medicindos. Detta är tänkt att ske genom ett utvecklingsprogram som heter THE som har utvecklats av den amerikanske psykologen Will Schutz. Tanken är att den personliga utvecklingen skall skapa en god självinsikt om egna tankemönster och beteenden och på så sätt förbättra förutsättningar för deltagarna att kunna återfå och återupprätta ett drogfritt liv utan att längre behöva medicinera med ersättningsmedicin. Ett mål är att minst hälften av de 22 deltagarna efter att projektet avslutats skall ha varaktig sysselsättning i form av anställning eller påbörjad utbildning. För att skapa förutsättningar för detta så avser man att åstadkomma ett nära samarbete mellan projektets olika aktörer som är Socialtjänsten i olika kommuner, Landstinget, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Frivården samt Näringslivet. Aktörerna skapar tillsammans en personligåtgärdsplan som varje individ sedan strävar efter att själv genomföra med support av sin personliga coach. I och med att en bärande del av projektet är att öka deltagarnas anställningsbarhet så läggs mycket energi på att skapa motivation hos klienten så att denne först kan trappa ner och sedan avsluta medicineringen med Subutex och Metadon helt och hållet....det är en spretig skala bland deltagarna vi har här också, vissa har ganska relativt hög kapacitet i jämförelse med andra och där kan det ju vara att de har kommit ganska långt med sin egen motivation och har kanske utstakade mål också medans andra får vi nästan motivera dem till att ta sig hit. ( Intervju med projektledare S Dahlen,2006 ) Men projektet skall inte driva någon form av missbruksbehandling. För bedömning och genomförande av medicinska delen ansvarar Landstinget och Socialtjänsten i respektive kommun. För att kvalificera sig till projektet krävs att personen i fråga har fyllt 20 år (yngre personer kan dock beredas deltagande under förutsättning att bedömare anser att annan behandling inte kan anses som tillräcklig). Dessutom att han varit drogfri under minst 6 månader enligt Subutex eller Metadonprogrammets föreskrifter. En annan förutsättning är att deltagandet sker i allians mellan socialtjänsten och de andra aktörerna i projektet 17

21 samt att personen i fråga har visat en strävan efter att förändra sitt liv och dess betingelser och också är beredd att förändra och anpassa sig till dagens och framtidens arbetsmarknad. (Siris måldokument Bilaga 3) Deltagaren skall även delta aktivt i de intervjuer som i likhet med anställningsintervjuer genomförs innan beslut fattas om eventuellt deltagande i projektet.... ett samtal utifrån hur en anställningsintervju kan se ut, och i den också så ställde vi naturligtvis frågan om det var någonting som man vara intresserad av och skulle kunna tänka sig. ( Intervju med projektledare S Dahlen,2006 ) Ansvarsfördelningen mellan myndigheter och vårdgivare måste vara klart och tydligt angiven innan projekt starten. De inblandade aktörerna bedömer i gemensamma planeringsmöten om deltagaren har förutsättningar för att delta i och slutföra projektet. Deltagaren förbinder sig via ett kontrakt att denne förstått vad ett deltagande innebär och vilka regler som gäller för detta. Om inte det personliga kontraktet undertecknas innebär det automatiskt att deltagande i projektet är uteslutet och så sker även om aktörerna i projektet ej finner deltagaren lämplig eller att denne ej innan eller under projektet längre anses ha förutsättningar för att klara av att slutföra projektet. Är du inte drogfri, kan du inte passa tider av någon anledning att du kommer och går som du vill och skiter fullständigt i vad vi har för rutiner här, då är du inte lämplig. ( Intervju med projektledare S Dahlen,2006 ) The Human Element SIRIs bärande pedagogiska utvecklingsprogram kallas för THE - The Human Element. Det bygger på FIRO-teorin som skapades av den Amerikanske psykologen Will Schutz i slutet på 50-talet. THE har som mål att skapa en ökad självinsikt i form av ökad 18

22 självförståelse och självmedvetenhet då det ses som den enskilt viktigaste förutsättningen för den personliga såväl som den professionella utvecklingen. Genom att skapa en ökad öppenhet hos individen förenklas relationerna till andra människor vilket förenklar tillvaron i allmänhet. En ökad känsla av självbestämmande infinner sig då insikten om att den som bestämmer och ansvarar över det egna livet är individen själv. För att nå dessa utvecklingsmål används olika pedagogiska verktyg som till exempel ett urval av instrument för självskattning och feedback, övningar samt olika specialiserade seminarieutformningar. Genom att öka individens självkänsla skapas förutsättningen för en ökad motivation och framgång och ett bra ledarskap handlar i första hand om att skapa bra förutsättningar och utrymme för medarbetare att låta sin självkänsla utvecklas. Om självkänslan är låg har den enskilde individen en benägenhet att bli mer försiktig och tveksam till att prova nya saker. Självkänslan påverkar också individens förmågan att hantera konflikter då omgivningens åsikter lätt tolkas som kritik, vilket får individen att gå i försvar och positionen kan då bli låst. Om man istället lyckas höja självkänslan så vågar individen prova de som är nytt och okänt, och ser utmaningar i svårigheter, blir mer nyfikna och kreativa samt vill ta och tar eget ansvar över sitt liv. Genom en sundare syn på sig själv och en bättre självbild vågar också individen ställa krav på sin omgivning. The Human Element ger dig verktyg för att öka din medvetenhet om dig själv - för att veta vem du är och vad du vill. Den grundläggande idén är att ju mer du använder dig själv fullt ut och gör det du vill, desto mer produktiv och effektiv blir du (Will Schutz) ( 19

23 SYFTE Syftet med denna uppsats är att beskriva och analysera hur några missbrukare upplevt sitt deltagande i SIRI-projektet. Metod Data bearbetning Eftersom jag i min undersökning valt att undersöka deltagarnas upplevelser av SIRIprojektet fann jag att den kvalitativa ansatsen passade bäst och var den mest lämpliga metoden. Inom den kvalitativa forskningen kan forskaren vara subjektiv, frågeställningarna fördjupas stegvis och forskningen är flexibel. Resultaten i min studie grundar sig på ett litet antal personer, ett stort antal variabler och går på djupet och gäller vid specifika omständigheter. En kvalitativ undersökning beskriver dessutom en närhet till undersökningsområdet, utifrån ett inifrån perspektiv (Olsson & Sörensen, 2001 Jag valde att använda mig av den kvalitativa databearbetningsmetoden hermeneutik vars syfte är att försöka tolka och förstå hur människors liv såväl som existens tar sig uttryck genom det talade och det skrivna språket och med betoning på vikten av ett helhetsperspektiv. (Olsson & Sörensen, 2001). De färdiga intervjuerna renskrevs och jag kunde efter att ha läst igenom intervjuerna flera gånger urskilja vissa nyckelområden. Så småningom kunde jag bland nyckelområdena hitta flera teman och till dessa kopplade jag de citat som jag fann relevanta och mest beskrivande och dessa i sin tur omformulerades till kondenserade 20

24 meningar. Sedan formulerades underteman med utgångspunkt från dessa kondenserade meningar. För att lättare kunna sortera citaten så valde jag att strukturera citaten i en tabell under varje nyckelområde. Under varje tabell diskuterar jag tabellens innehåll för att på så sätt göra tabellens innehåll än mer tydligt för läsaren. Procedur Respondenterna fick själva välja var och när intervjuerna skulle genomföras. Hälften av intervjuerna genomfördes på SIRI och hälften på annan plats. För att jag skulle kunna koncentrera mig på intervjun så valde jag att spela in dessa. Urval Först kontaktades projektledaren för projektet och tid bokades för en intervju. I samband med denna intervju frågade jag också om han kunde undersöka hur många av deltagarna som kunde tänka sig att bli intervjuade. Han återkom efter några dagar med en lista med telefonnummer till alla deltagare som kunde tänka sig att delta. Ingen av deltagarna avböjde deltagande i intervjun. Sedan fick lottdragning och slumpen avgöra vilka respondenter som kom med i undersökningen. Respondenterna informerades både muntligen och skriftligen före varje intervju dels om syftet med studien men också att de hade rätt att när som helst avbryta intervjun, men att jag skulle behålla det material som jag fått fram till det ögonblicket. Först i efterhand insåg jag det ur etisk synpunkt olämpliga med att skriva i intervjubrevet att deltagarna när som helst kunde avbryta sitt samarbete med mig samtidigt som jag skulle behålla det som dittills framkommit. På detta vis kan respondenterna ha upplevt sig mindre fria att avbryta intervjuerna om någon hade önskat det. Etiska principer 21

25 Jag förklarade att jag skulle göra allt som stod i min makt för att skydda deras identiteter, dels genom att inte använda deras riktiga namn vare sig under bandinspelningen eller i den färdiga utskriften (Repstad, 1999). Jag förklarade även att de inspelade banden skulle destrueras så snart de var transkriberade och att svaren när de presenteras kommer att var ihop blandade för att det inte skall vara möjligt att koppla citaten till någon enskild person och härleda vem som sagt vad. 22

26 Resultat Missbrukshistorik Missbrukshistoriken hos deltagarna är gedigen hos samtliga och man har debuterat tidigt under tonåren med alkohol och eller andra droger för att redan efter 3-4 års missbruk och fortfarande i tonåren gå över till Heroin. Med tanke på att samtliga deltagare är runt 30 år så kan man konstatera att deltagarna i genomsnitt missbrukat Heroin i ca år....börja väl med alkohol när man var 13, hasch 15, amfetamin i samma veva heroin 17 då så har det väl varit tills... Tidigare behandlingserfarenhet Deltagarnas erfarenhet av missbruksbehandling sträcker sig från öppenvårdsbehandlingar och tvångsvård och samtliga har flertalet 12stegsbehandlingar i bagaget. Här kan man lägga märke till att man alltså i princip har prövat allt som finns att tillgå i behandlingsväg men att dessa åtgärder haft klen effekt på missbrukets fortskridande. Alla möjliga jag har gjort 12 stegsbehandlingar, jag har varit på LVM Slutna LVM-hem, jag har gjort dagverksamhet öppenvård såna här saker så att jag har alla erfarenheter utom jag har aldrig suttit på kåken, så jag har aldrig gjort någon behandling på så sätt... Motiv till deltagande i SIRI Bland de intervjuade respondenterna finns flera, ibland olika, orsaker till varför man valt att delta i SIRI. Av intervjuerna framgår att de upplever att fokus finns på att få praktisk yrkeslivserfarenhet och en anställning och att detta är en viktig drivkraft 23

27 ...och det ville jag göra mest av den anledningen för jag visste att det ingick att man skulle praktisera och jag såg en chans å få komm få in en fot nånstans å få ett jobb igen. Men det framkommer också andra motiv till varför man väljer att delta. För några av respondenterna handlar det om att man mer eller mindre upplever sig tvingad att delta, eftersom det annars finns risk för att man förlorar ekonomiskt, man kanske blir av med sitt försörjningsstöd eller liknande... Gick inte vi på Siri började inte vi där då vart de ju då drog de av oss socialbidraget så att det var liksom inte det är frivilligt men i slutändan så är det inte frivilligt utan då står vi där utan understöd då. Detta fick till följd att några av de som intervjuades för ett deltagande i SIRI och som inte gick att nå med hot om ekonomiska sanktioner helt enkelt valde att inte delta i projektet. Det var ju en del människor då som hade metadon nerifrån Ulleråker och så där och som inte hade ekonomiskt stöd från soc och så de kunde de inte styra över de började inte... En nackdel som nämndes med att styra deltagarna med hot om ekonomiska sanktioner var att det kunde innebära att det som kommer med inte har så stor egen motivation att delta utan känner sig tvingade. Jaa men så då kommer det ju folk som kanske inte är lika intresserad... För någon var THE:n den viktigaste motiverande faktorn och att det var en dyr exklusiv utbildning Det är tydligen en jätte Det är mycke VD.n från olika företag som går den här ledarskaps utbildningarna De kostar en slant de är ju liksom en jättestor möjlighet för en annan å få gå den då... Möjligheten att få hjälp med att ta körkort var en av flera anledningar att vara med i projektet. Många söker sig hit för att man kan få hjälp å få ta körkortet. 24

28 Om innehållet i SIRI Flera av Deltagarna i SIRI upplevde THE:n som intressant men samtliga intervjuade drog paralleller med 12 stegsprogrammet i och med att de kände igen stora delar från sina 12 stegsbehandlingar. Det enda som jag fann något intresse av det var när vi hade den här THE:n,men det var ju väldigt mycket repetition också från behandlingshem, det är mycket i den som är likvärdigt från 12 stegsprogrammet. Någon tyckte att THE:n var svårt att förstå och tillgodogöra sig och undrade vad den handlade om egentligen. En stor del av siri det är ju de THE det och de ärligt talat jag begrep inte så mycket av alla de här tabellerna hit och dit och jag tyckte det var invecklat. En åsikt om SIRI var att de praktikplatser som fanns till förfogande inte motsvarade förväntningarna utan rätt utbildning på en gång hade varit bättre. Och jag är inte ute och praktiserar och hittar något arbete som inte jag trivs med, utan jag vill utbilda mig till det jag vill. En annan tyckte att personalen hade för liten egen erfarenhet av att missbruksbehandling av tunga missbrukare och efterlyste folk som hade liknande erfarenheter av missbruk och Substitutionsbehandling. Dom människorna som de sätter på att jobba med det här projektet dom har ingen erfarenhet själva av att jobba med tunga missbrukare. Någon annan menade att den erfarenhet av missbruksrehabilitering som personalen ändå hade lyste igenom och påverkade deltagarna genom personalens förhållningssätt. Detta gjorde att deltagarna upplevde stora likheter med sina tidigare 12 stegsbehandlingar. Jo först dan jag kom hit då satte vi oss ja runt ett bord då å så var det nån som sa ja ska vi börja med att gå en runda här å liksom ska vi ta en delningsrunda 25

29 det var nån som sa det ordet Nej tänkte jag det gick ett sus genom hela lokalen Nä, vaddå var det något fel med det? Då drog alla den liknelsen med 12 stegsbehandling liksom. Somliga av deltagarna upplevde en nackdel med att alla som har Substitutionsbehandling skall vara med i samma projekt oavsett hur länge de varit drogfria. Ju längre tid man varit drogfri desto lättare att ta till sig de psykosociala åtgärderna och släppa sina gamla beteenden. Det är väl att de blandar folk som är ny nykter och de som har haft lång tid för att de som har haft längre tid på sig har ju liksom utvecklats mer än de som har kortare tid, då står ju kvar liksom lite granna i med ena foten i drog och kriminellvärlden. Alla intervjuade upplevde att den sociala vinsten var en viktig del av SIRI-projektet då det kändes meningsfullt att fylla dagen med dels en meningsfull verksamhet men även att få träffa nya människor och skapa en ny bekantskapskrets med nya förutsättningar....så det är den sociala biten att det skapas ett ett socialt nätverk det är det som är den stora fördelen... Några upplevde en otydlighet när det gäller vilka regler som skulle gälla när det första återfallet kom upp. Man upplevde då att personalen inte visste vad som skulle göras och hur situationen skulle hanteras. Tydliga regler i sig det är ju att tar du återfall så si och så, men när det händer så stod de ändå där handfallna va och... Självutvecklingsprogrammet THE upplevdes olika av deltagarna. Det varierade mellan att man å ena sidan tyckte att det var det som var den enda behållningen till att man uttryckte besvikelse över att man trodde att det skulle ge mycket men att det sedan inte gjorde det. jag trodde att det där skulle kunna vara någon väg för mig att komma vidare liksom så, men det var det inte. 26