UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND. Ett taggat budskap om antibiotika

Transkript

1 Läkemedelsbulletinen UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND I DETTA NUMMER från ordföranden Ett taggat budskap om antibiotika Den första höstförkylningen har drabbat mig, inget allvarligt, bara take care-not antibiotics som den förkylda igelkotten i logon till "European antibiotics awareness day" (se artikel i detta nummer). Med lite droppande näsa vill jag dock inleda septembernumret av Bulletinen och förmedla några rader av Host Höstinformation från oss. Vi tar tillfället i akt och distribuerar inbjudan och program till Mellansvenskt Läkemedelsforum i Örebro, 4- februari I samverkan mellan alla läkemedelskommittér i 7-klövern arrangeras för första gången två intensiva och intressanta dagar med olika aspekter på läkemedel och läkemedelsterapi. Vi rekommenderar er att utnyttja detta tillfälle till bred fortbildning. Utveckling av nya läkemedel är en del av förklaringen bakom framstegen inom sjukvården. En del nya bidrag betyder mer, andra mindre. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) arbetar med frågan kring en nationell struktur för införande och uppföljning av nya terapier ur ett nationellt perspektiv. I andra länder som till exempel England och Italien sker en viss samverkan mellan läkemedelsföretag och myndigheter i olika ansatser kring introduktion av nya läkemedel. Den brittiska hälsovårdsmyndigheten NHS har till exempel ingått ett avtal med Novartis kring introduktionen av Läkemedlet Lucentis mot så kallade våt makuladegeneration. Denna typ av avtal finns så vitt jag vet inte i Sverige men har nyligen diskuterats i en artikel i Dagens Medicin Jag kan personligen se vissa fördelar men också en hel del svårigheter i denna typ av avtal. På tal om nya läkemedel så har Landstinget i Västmanland nyligen tecknat ett provavtal med Stockholms Läns Landsting kring horizon scanning. Detta innebär bland annat att vi årligen får rapporter om 1-20 nya och potentiellt intressanta läkemedel där det även gjorts en analys av förmodade effekter och kostnader för sjukvården. Läkemedelskommittén kommer att distribuera dessa rapporter till relevanta expertgrupper för information och reflektion. Tanken är också att i förlängningen hitta former för att sprida budskapet vidare ut i organisationen. En nylig genomförd första regional ansats kring nya läkemedel har varit en gemensam hearing från företag som tillverkar anti-tnf-alfa läkemedel. Hearingen hölls i Uppsala på initiativ från läkemedelskommittérna (LK) i 7-klövern och med deltagande av expertgrupper (bl.a. hud, reumatologi, barnmedicin). Mötet var informativt men formerna behöver utvecklas. Från nya läkemedel till egenvård I detta nummer av Bulletinen finns bland annat en tänkvärd genomgång av egenmedicinering med smärtstillande medicin. Av reportaget framgår bland annat att 4 av 10 expeditioner på apotek av NSAID sker i form av receptfri förskrivning. Det har skett en påtaglig relativ ökning av NSAID i förhållande till paracetamol/asa under se- Smärtstillande preparat för egenvård Expertgrupper samlade i Ramnäs nare år. En av konsekvenserna är därför att det är ännu viktigare att fråga om och dokumentera förekomst av egenmedicinering i journalen för att få en totalbild av patientens läkemedelskonsumption. Arbetet med 2009-års lista för rekommenderade basläkemedel i landstinget pågår. LK har nyligen arrangerat ett internat för expertgrupperna med avsatt tid för arbetet med listan som beräknas kunna distribueras till er i slutet av januari I samband med detta avser vi att utveckla formerna för information och dialog mot förskrivarna till exempel i form av lunchmöten. Vi vill också hälsa Måna Wallensteen, tillförordnad Hälso och Sjukvårdsdirektör, välkommen som medlem i Läkemedelskommittén. Vi i LK ser fram emot denna viktiga samverkan. Med Hösthälsningar LARS LÖÖF Ordförande, Centrala Läkemedelskommittén i Västmanland ÅRGÅNG 10 NUMMER 4 OKTOBER 2008

2 Smärtstillande pre Har vi mera ont i dag, eller är vi mer benägna att behandla smärta med tabletter? Några svar på detta har jag inte men en klar försäljningsökning har skett de senaste åren. Vi ser en ökning både för receptfria analgetika och receptförskrivna. Mellan 2000 och 2007 har den totala försäljningen av analgetika ökat med ca 2 procent. Ökningen sker både på recept och i egenvårdsförsäljning. Volymtillväxten för receptfria smärtstillande har tidigare legat på ett par procent per år, de senaste 2 åren har det ökat till -6 procentpå grund av nya receptfria NSAID (Non Steoid Anti Inflammatory Drugs). Det sker inget byte av preparat utan den nya försäljningen läggs ovanpå den gamla. Man ser heller inte någon minskning av den receptförskrivna delen av de nya receptfria NSAID. De vanligaste preparaten som används som receptfria smärtstillande är paracetamol (t ex Alvedon, Panodil) ibuprofen (t ex Ipren, Ibumetin) och kombinationer med acetylsalicylsyra och koffein (t ex Treo, Magnecyl koffein). Under de senaste två åren har ytterligare två NSAID blivit receptfria, det är substanserna diklofenak (Voltaren) och naproxen (Eox, Pronaxen). Före 1988 fanns endast acetylsalicylsyra (ASA) och paracetamol receptfritt. När ibuprofen 200 mg släpptes för receptfri försäljning var förhoppningen att det biverkningsbelastade ASA skulle bytas ut till det mindre biverkningsbelastade ibuprofen. Det tog nästan 10 år innan försäljningen av ibuprofen tog fart. Under 1998 och 1999 ökade försäljningen av ibuprofen kraftigt, från med 7 procent och från med ytterligare procent. Under 1997 blev även styrkan 400 mg receptfri, och i samband med detta genomfördes stora reklamkampanjer. Iprenmannen visade sig för första gången 1998 och har därefter varit en följetong i reklamsammanhang. Så här efter 20 år kan konstateras att försäljningen av rena ASA-produkter visserligen minskar, men ibuprofen har ökat mångdubbelt mer och är i dag den mest försålda receptfria substansen sett per volym (DDD). Försäljningen av kombinationspreparat med ASA + koffein är relativt oförändrad. ASA och ibuprofen försäljs nästan enbart receptfritt, 99 procent för ASA och ca 8 procent för ibuprofen. Användningen av paracetamol fördelas 40/60 mellan egenvård och recept, medan egenvårdsförsäljningen av diklofenak och naproxen utgör ungefär 1 procent av den totala. Hur är ökningen fördelad mellan receptförskrivning och egenvård För paracetamol ligger i stort sett hela ökningen på receptsidan medan egenvården är relativt oförändrad. När det gäller NSAID totalt ses en nedgång på receptsidan, medan egenvården ökar. Ibuprofen ökar samtidigt som de nya receptfria NSAID preparaten kommit till vilket ger ytterligare ökning för NSAID-preparaten. En kraftig marknadsföring av dessa Summa av DDD/TIND Paracetamol Ibuprofen ASA+koffein ASA År Summa av DDD/TIND Total användning av några smärtstillande preparat i Västmanland (DDD per tusen inv och dag) Receptfri försäljning totalt i Riket (DDD per tusen inv och dag) Paracetamol Ibuprofen ASA+koffein ASA År 2

3 parat för egenvård Receptfri försäljning totalt i Västmanland (DDD per tusen inv och dag) preparat förekommer, där varje fabrikant framhåller sitt preparat. Då de ibland marknadsförs för olika användningsområden, kan det också finnas en risk för dubbelanvändning. Summa av DDD/TIND Paracetamol Ibuprofen ASA+koffein ASA Är alla receptfria smärtstillande preparat ofarliga? I rätt doser och rätt behandlingslängd kan de betraktas som ofarliga. Några patientgrupper bör dock vara försiktiga, speciellt med NSAID. Det gäller speciellt de som är ASA-överkänsliga, men även vid ökad blödningsbenägenhet och problem med magsår. Även de som har hjärt-kärlproblem eller är under graviditetens tre sista månader bör undvika NSAID. För paracetamol finns det risker vid överdosering, vilket kan ge allvarliga leverskador som följd. Leverskador har också uppstått vid behandling med paracetamol vid samtidigt alkoholmissbruk År Summa av DDD/TIND Receptfri försäljning per analgetikagrupp i Västmanland (DDD per tusen inv och dag) NO2B - paracetamol, ASA och komb. MO1A - NSAID Läkemedelsverkets rekommendationer efter EMEA:S genomgång av riskerna med NSAID Generell rekommendation vid förskrivning av NSAID (inklusive coxiber): Lägsta dos som leder till symtomlindring och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas Behovet av medicinering hos patienter med kroniska tillstånd bör utvärderas återkommande, särskilt patienter med fluktuerande symtom Förskrivning av NSAID skall baseras på en bedömning av den individuella patientens sjukdomstillstånd och riskfaktorer, särskilt gastrointestinala, kardiovaskulära och renala liksom produktens specifika egenskaper Byte av behandling bör endast ske efter omsorgsfull värdering av patientens individuella riskfaktorer Samtidig behandling med acetylsalicylsyra, vilket innebär en ökad risk för gastrointestinal blödning och signalerar ökad risk för kardiovaskulära komplikationer, kräver särskilt övervägande och möjligheterna att använda gastroprotektiv behandling bör inkluderas i den individuella riskbedömningen År Viktigt att beakta är också att den receptfria användningen av smärtstillande läkemedel tas med i den totala bedömningen av patientens sjukdomsbild och samlade läkemedelsterapi. Tänk på att fråga efter och dokumentera i journal receptfri användning av NSAID / ASA / paracetamol. CARINA WESTBERG leg apotekare 3

4 I fablernas värld (Ett klipp från Läkemedelskommittén i Gävleborgs tidskrift Mix) Muskelinflammation Det finns en utbredd uppfattning inom sjukvården och bland patienter att smärtor i muskler och muskelfästen ofta orsakas av inflammation och skall behandlas med antiinflammatorisk medicin. Om vi går till grunderna och undersöker vad en inflammation är så kännetecknas den av följande fem symptom: värmeökning smärta rodnad svullnad nedsatt funktion Gör man en mikroskopisk analys med PAD av en inflammerad vävnad ser man en typisk bild med vidgade blodkärl, cellinvandring och vätskeläckage. I de flesta fall av det som till vardags kallas muskelinflammation föreligger bara ett par av ovan nämnda fem tecken, oftast smärta och nedsatt funktion. Och tar man en biopsi hittar man så gott som aldrig inflammation på PAD. Tennisarmbåge kallas ofta för lateral epikondylit där ändelsen -it betecknar inflammation. Men denna smärta i muskelfästet orsakas trots namnet inte heller av någon inflammation. Så här skrev Sven-Anders Sölveborn, överläkare i ortopedi i Ystad i Läkartidningen 1999: I flera artiklar som beskriver opererade patientgrupper har man inte i något enda fall fått svaret inflammation på PAD från biopsitagningen! Att därför av termen epikondylit ledas att sträcka handen efter receptblocket för att förskriva antiinflammatoriska medel är, i alla fall för de långdragna fallen, både meningslöst och onödigt riskabelt. Histologin har istället visat så kallad angiofibroblastisk hyperplasi, mukoid och hyalin degeneration. En undersökning publicerad i BMJ 1999 på patienter med färsk lateral epikondylit jämförde effekten av det antiinflammatoriska medlet naproxen med placebo. Naproxen gavs i dosen 00 mg x 2 i två veckor. Efter fyra veckor var 7 procent i naproxengruppen klart förbättrade jämfört med 0 procent i placebogruppen (ingen signifikant skillnad). Efter 12 månader var det inte heller någon skillnad: 8 procent respektive 82 procent. De flesta smärtor från muskler och muskelfästen beror inte på inflammation. Man bör alltså i stället för NSAID välja andra läkemedel eller helt andra smärtstillande metoder. Biverkningarna av NSAID är inte försumbara, särskilt hos äldre människor där de förutom magsår kan orsaka lungödem och njursvikt. Artikeln publicerades första gången i Mix nr , därefter i repris i nummer Leta gärna upp det senaste numret - med NSAID-tema - på hemsidan 4

5 Ramnäsgården 3-4 september EXPERT- GRUPPS- INTERNAT Årets revidering av basläkemedelslistan är i full gång. En viktig del av arbetet genomfördes i början av september i form av ett internat lunch till lunch. Detta är andra gången vi provar denna arbetsform, som visat sig ha många positiva bieffekter. Mötet började med lunch på onsdagen, och följdes sedan av en intressant föreläsning av Gunnar Alvan, nyligen avträdd generaldirektör på Läkemedelsverket. Han talade om individuellt anpassad läkemedelsbehandling. För individuell anpassning behövs också en utveckling vad gäller diagnostiska tester, för att kunna identifiera de som kan ha nytta av en specifik behandling. Individuell läkemedelsbehandling kan ses Gunnar Alvan i två delar, dels att anpassa doser med mera till individens förutsättningar vad gäller metabolism (t ex i olika uttryck av CYP enzym), njurfunktion, övrig behandling (interaktioner) med mera. Dels att individualisera själva läkemedlet till det specifika uttrycket av sjukdomen, att göra målsökande läkemedelsformer. Redan i dag kontrollerar man om olika cancerformer har de receptorer som krävs för att svara på en viss behandling, till exempel vid bröstcancer och småcellig lungcancer. Det går att räkna fram rätt warandosering genom att mäta två specifika enzym som metaboliserar waran. Genom att mäta vissa HLA varianter kan man utesluta vissa personer som inte har effekt eller kraftiga biverkningar vid behandling med abacavir respektive karbamazepin. Ett fortsatt samarbete mellan genetik och molekylärteknik tillsammans med fysiologi och farmakologi kommer att ge framtida vinster Under resten av eftermiddagen arbetades i respektive expertgrupper i första hand med rekommenderade läkemedel, men även andra praktiska frågor löstes i samarbetet. En av de stora fördelarna med att samlas på detta sätt är att kontakterna mellan de olika grupperna underlättas. I samband med middagen bjöds vi också på underhållning i form av en trevlig musikgissning. På bilden Jan Smedjegård (Strama) och Lena Steinholtz (Andningsgruppen). Nästa dags förmiddag fortsatte med ömsesidiga kontakter mellan grupperna respektive eget arbete och avslutades sedan med en gemensam genomgång där varje grupp presenterade några av sina nyheter. Ytterligare ett gemensamt möte inför de slutliga besluten till baslistan planeras till den 4 november. Som avslutning informerade Lars om samarbetet med SLL om Horizon scanning. Vi har redan nu fått preliminära rapporter om nya läkemedel som är på gång. Tanken är att dessa rapporter skickas ut till aktuell expertgrupp som sedan i diskussion med LK:s AU kommer fram till hur man arbetar vidare med detta. Samarbete över grupperna. Kerstin Sjöqvist (Tand) Birgitta Kelfve (Hud) Ingela Gerdland (administratör) Moa Vlastos (Hud). Den nybildade expertgrupp Blod, funderar över upphandlingsfrågor. Botan Hawas, Honar Dylman och Anders Wickberg Expertgrupp Smärta/Rörelseapparaten, Milad Rizk, Carina Westberg tillfälligt inlånad samt Birgitta Pettersson som nyligen gått med i expertgruppen.

6 Hearing TNF-hämmare På inbjudan från Uppsala åkte tre specialister och tre representanter för Läkemedelskommittén på en hearing där hela regionen bjudits in. Fyra företag presenterade sina respektive produkter, en timme vardera var för sig. Schering-Plough om Remicade, Abbot om Humira, Wyeth om Enbrel och Merck-Serono om Raptiva (som inte är en TNF-hämmare vilket poängterades av företaget). Initiativet med hearing där flera marknadsförare inom en definierad preparatgrupp deltar är mycket positivt. Detta möte gav företagen stor frihet att presentera sitt budskap. Man besvarade mer eller mindre tydligt flertalet av de i förväg ställda frågorna och en kort frågestund åtföljde varje presentation. Trots att mötet var väl förberett med frågor var respektive presentation vinklad utifrån just det preparatets fördelar medan andra fakta tonades ner. Upplägget var olika från de olika företagen och trots att mycket intressant information lämnades var det inte lätt att strukturera informationen till jämförbara slutsatser. Hearing med olika företag har ändå en viktig plats i kommunikationen mellan industri och sjukvård, inte minst då enskilda expertgrupper eller expertgruppsledamöter ofta avböjer direktkontakt med industrin. Mötet gav också tankar på hur man kan lägga upp framtida möten av denna typ. En viktig del i detta är det regionala samarbetet. I praktiken blev denna hearing enbart för Uppsala och Västmanland, ett utvidgat deltagande med flera län i regionen kan även bidra till ett utökat samarbete mellan expertgrupperna i de olika länen. INBJUDAN TOBAKS- PREVENTION I VÅRDEN Inbjudan Hur förebyggs läkemedelsfel i vårdens övergångar? Den 16 oktober genomförs en temadag i samarbete mellan SKL och Apotekarsocietetens sektion för sjukhusfarmaci. Att öka säkerheten i vården är ett av SKL och därmed landstingens prioriterade satsningsområden. Temadagen vänder sig till läkare, sjuksköterskor och farmacevter som arbetar med patientsäkerhet inom sjukvården. Temadagen äger rum i Sibeliussalen, Finlandshuset, Snickarbacken i Stockholm. För anmälan och fullständigt program se Folkhälsoenheten inbjuder till ett seminarium där en stor del av Sveriges största profiler vad gäller tobaksprevention medverkar. Seminariet kommer att fokusera på tobaksavvänjning i vården med utgångspunkt från Nix-studien, men även på hälso- och sjukvårdens övriga möjligheter i det tobaksförebyggande arbetet. TID: Onsdag den 1 oktober, kl PLATS: Gamla vårdskolans aula, (ing 22) C-las Anmälan sker till Jan Larsson, Folkhälsoenheten, senast torsdagen den 9 oktober jan.larsson@ltv.se Seminariet är kostnadsfritt! För fullständigt program se - Utbildningar, seminarier. Tobaksavvänjningsmetoden NIX har utvecklats av Folktandvården och Folkhälsoenheten inom Landstinget Västmanland. I en effektstudie genomförd av Karolinska Institutet, Centrum för klinisk forskning och Mälardalens högskola har resultaten från studien presenterats hösten

7 Subvention -Blodtrycksmedel Från 1 september gäller nya regler vad gäller subvention av vissa blodtrycksläkemedel. De nya besluten presenterades i februari 2008 av dåvarande LFN (se annan notis) och började gälla den 1 september. Besluten innebär att tre läkemedel försvinner helt ur högkostnadsskyddet och att några av de dyrare läkemedlen mot högt blodtryck får begränsad subvention. Det innebär till exempel att angiotensinreceptorblockerare (ARB) omfattas av högkostnadsskyddet endast om patienten provat men inte kan använda ACE-hämmare, eller om ARB förskrivs som tillägg till ACEhämmare. Besluten finns att ladda ned på Länk finns också från vår hemsida du kan också läsa mer om beslutet i förra numret av Läkemedelsbulletinen. Även recept som skrivits ut före 1 september berörs, vilket betyder att patienter som kommer till apoteket med recept på något av de tre läkemedlen Zanidip, Inhibace och Tarka inte längre kan få dem med förmån. Besluten finns att ladda ned på NYHET Från LFN till TLV Från och med första september bytte Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) namn till Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Detta på grund av att verket fått utökade uppgifter. Tidigare har de fattat beslut om vilka läkemedel som ska subventioneras. Nu ska de även besluta om vilken tandvård som ska subventioneras via skattemedel. Arbetet med hemsidan pågår, den nya adressen blir Lathund antibiotika En kortversion av lokala Stramas antibiotikahäfte har nyligen skickats ut till mottagningar och avdelningar. Tanken är att foldern snabbt ska kunna ge stöd i terapival, dosering och behandlingstid när valet är gjort att infektionen behöver behandlas med antibiotika. FOLDERN FINNS I EN SLUTENVÅRDS- OCH EN ÖPPENVÅRDSVARIANT. I slutenvårdsfoldern finns även förslag till dosering vid nedsatt njurfunktion samt ett tobramycinnomogram (Nebcina) som hjälp att bestämma nästa dos. 7

8 FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling finns nu i en omarbetad och uppdaterad upplaga. Den är framställd av YFA (Yrkesföreningar för fysisk aktivitet) med ekonomiskt stöd från Statens folkhälsoinstitut. Det är i dag allmänt accepterat att en fysiskt aktiv livsstil medför en minskad risk att utveckla flera sjukdomstillstånd, exempelvis hjärt-kärlsjukdomar och typ 2- diabetes. Det är också uppenbart att ökad fysisk aktivitet i många fall utgör en viktig del av sjukdomsbehandlingen. Boken sammanfattar hur fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd, kombinerat med råd om lämpliga motionsaktiviteter. Även risker med fysisk aktivitet för olika patientgrupper tas upp. FYSS finns på nätet här kan du också beställa en egen FYSS. Antibiotic Awareness Day Den 18 november i år genomförs den första europeiska Antibiotikadagen. I Sverige anordnar Smittskyddsinstitutet, Strama, Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen ett nationellt symposium om antibiotikaresistens och antibiotikaanvändning. Vid symposiet kommer bland annat rapporter om antibiotikaanvändning, resistensövervakning samt förslag till åtgärder i Sverige att presenteras och överlämnas till regeringen. Dagen kommer att uppmärksammas på något sätt i alla 27 EU-stater, tanken är också att en rad lokala aktiviteter ska genomföras. Dagen kommer att genomföras årligen för att öka medvetenheten om hur man ska använda antibiotika på ett ansvarsfullt sätt, så att de fungerar också i framtiden. Loggan med den förkylda igelkotten kommer troligen att dyka upp lite här och där framöver. PRODUKTION: M.A.O. FORM: BILD & FORM AB Sov Gott På seminariet kommer vi också att dela ut boken Sov Gott. Ett seminarium om sömn och sömnproblem arrangeras av Läkemedelskommittén i Västmanland på Aros Congress Center i Västerås den 6 november Inbjudan riktad till allmänheten kommer att spridas via vårdcentraler och kommunens mötesplatser. Medverkande är bland annat Jerker Hetta professor i psykiatri som berättar vad som händer när man inte sover. Andra ämnen som tas upp är hur snarkning och stress påverkar sömnen. Eftermiddagen avslutas med Tankar till musik. REDAKTIONSKOMMITTE: Lars Lööf, Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland REDAKTÖR: Carina Westberg, Eriksborg, Västerås TELEFON: E-POST: lakemedelskommitten@ltv.se