Artros! Thord von Schewelov, Med Dr, Överläkare Malmö

Transkript

1 Artros! Thord von Schewelov, Med Dr, Överläkare Malmö

2 Artros = Ledsvikt Artros är en långsamt fortskridande ledsjukdom som leder till försvagning och så småningom förlust ( förslitning ) av brosk Artros kan drabba olika leder: Knä, höft och fingrar är vanligast Symptomen är värk, stelhet och ibland även svullnad

3 Artros i knäled Yttre ledkammare med artros Halvprotes Normalt ledbrosk Knäskålens baksida med artros

4 Knäledsartros inifrån (titthålsoperation) Lårbensbrosk Inre menisk Underbensplatå

5 En armerad tvättsvamp Brosk i mikroskopet Kollagen II= Armeringsjärnen Broskceller Proteiner med sockerborstar som suger åt sig vatten GAG

6 Balansen är störd vid artros nedbrytning reparation

7 Hur vanligt är artros? Höft: 10-20% > 55 år har symptomgivande höftledsartros (Kaila-Kangas 2007) Knä: 25-30% >45 år har symptomgivande artros i sina knän varav cirka hälften har symptom (Jordan et al. 2007, Dillon et al. 2006) Hand: 100% över 80 år har handartros på röntgen men bara 25% har symptom (Hochberg et al. 1993, Zhang et al. 2002)

8 Varför får man artros???

9 Ärftlighet är en faktor vid artros Ca. 50% risk för enäggstvillingar

10 Kvinnor har ökad risk för knäartros Efter klimakteriet ökar risken för knäartros hos kvinnor 50% större risk för kvinnor än män att få artros efter 50 års ålder

11 Övervikt ökar risken - framförallt i knäleden

12 Skador på leden ger ökad risk för artros Frakturer Främre korsbandsskada Meniskskador

13 Tungt arbete, ffa i huksittande ökar risken för artros i både höft och knä

14 Men inaktivitet är sannolikt ännu värre mer om det senare

15 Hur diagnosticeras artros? Röntgen Artroskopi Magnetkamera

16 Höftledsartros Frisk Tidig artros Sen artros

17 Röntgen (bilder i stående) Höger knä sett framifrån Minskad ledspringa på insidan= artros i inre ledkammaren

18 Röntgen Uttalad artros i inre ledkammaren i bägge knän

19 Artroskopi (titthålsoperation) En kikare och olika instrument förs in i knäleden via 2-3 små snitt (<1cm) Läkaren följer operationen på TV-monitor via en liten videokamera på kikaren

20 Tidiga artrosförändringar (titthålsoperation) Jmf. Friskt knä

21 Ledförändringar Artrosutveckling OBS! Normal röntgen! Tid (10-20 år)

22 Kontrastförstärkt Magnetkamera (MR) undersökning av brosk Carl Johan Tiderius Paul Neuman Henrik Owman Jon Tjörnstrand Ulf Sigurdsson Leif Dahlberg Peter Leander Jack Besjakov Jonas Svensson Carl Siversson Ortopediska kliniken Röntgenkliniken Radiofysikavdelningen Universitetssjukhuset U-MAS

23 dgemric= delayed Gadolinium-Enhanced MRI of Cartilage= kvalitativ broskanalys Gd-DTPA 2- Intravenöst i dubbeldos Delay (1-2 timmar) MR undersökning

24 Brosk i mikroskopet En armerad tvättsvamp Proteiner med sockerborstar som suger åt sig vatten= GAG

25 Negativt laddat kontrastmedel Brosk med lite GAG Brosk med mycket GAG

26 dgemric analys av knäbrosk

27 dgemric av höftledsbrosk 1.27e e e ROI pixels mean: std dev:

28 Långtidseffekt av träning 37 friska försökspersoner (medelålder 25 år) Tre olika motionsnivåer under de två senaste åren dgemric av knäledsbrosk 2 timmar efter kontrastinjektion Tiderius et al., MRM 2004

29 12 icke motionärer 16 medelmotionärer 9 elitlöpare

30 Resultat 550 n=12 n=16 n=9 mer GAG T1 T1 T1 (ms) (s) Group 1 vs. 2 Group 2 vs. 3 Sedentary p= p= Average (p<0.0005) (p<0.0002) Elite Tiderius et al., MRM Sedentary Moderate Elite Exercise level

31 dgemric vs. BMI in meniscectomized patients 550 r 2 =0.23 p< More obese less GAG more GAG T1 (ms) Ericsson et al. Osteoarthritis Cartilage May;17(5):

32 dgemric vs. Quad-muscle strength 550 r 2 =0.2 p= Stronger more GAG more GAG T1 (ms) Knee extensor strength (Nm/BW) Ericsson et al. Osteoarthritis Cartilage May;17(5):

33 Artroshypotes GAG förloras från brosket Broskskörhet (inaktivitet, tidigare skador på leden, ärftlighet, övervikt) Detta leder till ökad belastning på det kollagena nätverket (armeringsjärnen) som börjar gå sönder Efter hand lossnar delar av det skadade brosket= artros

34 Störd balans vid artros Leden tar stryk Leden anpassar sig påfrestningar nedbrytning motståndskraft reparation

35

36 Behandling av artros Kirurgi Kortison vid svullnad Analgetika: Alvedon, NSAID, Glukosamin? Livsstil: Viktnedgång, sjukgymnastik, information (Artrosskola)

37 Träningsstudie Meniskektomi 2-3 år tidigare Randomisering: träning med sjukgymnast 3 ggr/vecka eller leva som vanligt dgemric vid inklusion och efter 4 månader

38 Träningsmängd 30 % Change in T Control exercise mean -20 p<0.001 GAG -30 lower same higher

39 Osteotomi ; ändrar belastingen på leden

40 Osteotomi Ändrar belastingen på leden

41 Ledytersättning - artroplastik Höft (14 000) Knä (9200) Axel (ca 700/år) Armbåge (<100) Fotled Hand Disk, facettled..

42 Höftledsplastik Ca primär op Reoperationer ca 10% Medelålder ca 70 år 2/3 kvinnor

43 Sir John Charnley började med cementerade höftproteser på 1950-talet. Första i Sverige 1968

44

45 Konstgjord ledkompnent i höftledshålan

46 Kula och stam i femur

47 Många olika protes typer finns

48 Thord von Schewelov Malmö Höftprotes

49 Hur länge kan det hålla? I minst tio år för 9 av 10 patienter!

50 Knäplastik Primärop ca 9200 Reoperationer ca 10% Medelålder ca 70 år 2/3 kvinnor

51 Behandling- protesoperation Halvprotes

52 Behandling- protesoperation Totalprotes Metallkomponent på lårbenet Plastkomponent i metallplatå på underbenet

53 Behandling- protesoperation Totalprotes Metallkomponent på lårbenet Bencement Plastkomponent i metallplatå på underbenet

54 var, när, hur? Thord von Schewelov Ortopediska kliniken UMAS.

55 Varför? Smärta Funktionsnedsättning, stelhet Instabilitet / benet viker sig Thord von Schewelov, Malmö

56 Smärta! Vilosmärta sömnstörning? Smärta efter aktivitet (postfunktionell smärta) Smärtstillande tabletter Belastningssmärta? Smärtsamma upphakningar? Thord von Schewelov, Malmö

57 Förlorad funktion Inskränkt rörelse omfång (ROM) - stelhet Instabilitet Oförmåga att stå eller gå Thord von Schewelov, Malmö

58 Förlorad funktion Activities of Daily Living - ADL Fritid och motion Arbete Thord von Schewelov, Malmö

59 Undersök Gång, funktion, neurologiskt? Benlängd, felställningar ROM smärta? Röntgen MR Lab etc. Thord von Schewelov, Malmö Gadolinium enhanced MRI

60 Orsaker till smärta och funktionsinskränkning Ledsjukdom Artros Artrit Osteonekros Sekdärt till - Trauma - Infektion - Metastas / tumör - Medfödd åkomma

61 Orsak till ledplastik Svenska höft registret Svenska Knä registret Thord von Schewelov, Malmö

62 Få Några Alla Operation Läkemedel, hjälpmedel Info, viktkontroll, träningsråd Ortopedisk Klinik DLM

63 Fysisk aktivitet Konditions- och styrketräning har effekt på smärta och funktion. Träningen livslång. Ökad smärta efter träning acceptabelt om övergående. Samma storlek på effekt av träning som av systemisk läkemedelsbehandling.

64 Farmakologiska alternativ? Paracetamol Antiinflamatoriska läkemdel (m inskar svullnad och värk) oselektiva COX-hämmare selektiva COX-hämmare Glukosamin (?) Dermalt applicerade läkemedel???? Intraartikulär behandling Glukokortikoider vid hydrops Hyaluron(?)

65 Smärta och funktion Funktionsinskränkning och nedsatt livskvalitet Alternativa behandlingar hjälper inte! Kirurgi! Thord von Schewelov, Malmö

66 Kirurgiska behandlingsalternativ Synovektomi (RA) Broskingrepp (?-yngre) Osteotomi ändrad belasting (utvalda individer) Exartikulation och artrodes (lyckligtvis ovanligt) Ledyteersättning (Protes!)

67 Synovektomi Vanligen med mediciner idag RA Transartroskopisk Öppen ovanligt

68 Broskingrepp Isolerad ledytedefekt rågöres - inväxt av bindväv - eller brosk transplantation (likvärdiga resultat) Isolerade broskskador - ej manifest artros.

71 Exartikulation, Artrodes

72 Ledytersättning artroplastik- Protes! Höft (14 000) Knä (13 000) Axel (ca 700/år) Armbåge (<100) Fotled Hand Disk, facettled..

73 Höftledsplastik Ca primär op Reoperationer ca 10% Medelålder ca 70 år 2/3 kvinnor 1/20 70 åringar du möter!!

74 Sir John Charnley började med cementerade höftproteser på 1950-talet. Första i Sverige 1968

75 Förbered dig och patienten Noggrann - anamnes - status EKG, Lab Rtg Preoperativ planering INFORMERA PATIENTEN

76 Rökstopp inför operation en patientsäkerhetsfråga - Läkartidningen nummer 35 Andra riskfaktorer? -Övervikt - Rökning? - Nedsatt immunförsvar -Blödningsrisk -Trombosrisk

77

78

79 Cup i acetabulum

80 Stam i femur

81 Många olika protes typer finns

82 Postoperativt Stå vid sängen / gå efter förmåga dagen efter op Kryckor 6 veckor (?) Trappgång Rtg Hem Kontroll 3 månader, 1 år + vart 5é år tom 70 års ålder.

83 Efter höftplastik Gå, cykla, simma Ej hoppa, springa Undvik att sitta lågt Undvik flex+add+inåtrot Benlängdsskillnad kan förekomma

84 Komplikationer % Infektion Luxation 1-4 Lossning 3-8 Fraktur Djup ven trombos 1,5-35 Mors 0.5-1

85 Infektion 0,5% Diagnos; anamnes, status, SR, Rtg, punktion Antibiotika under lång tid Reoperation, mjukdelar/ byte i en eller två seanser Profylax:-antibiotika perioperativt (Ekva 2 gr x4) - Antibiotika i cementen (Gentamycin) - Hög effektiv ventilation (box)

86 Luxation 1-4% Undvik att sitta lågt Undvik flex+add+inåtrot. Mycket teknik beroende (operatör, snitt, protes)

87 Lossning 3-8 % / 10 år Slitage produkter Dålig protes, teknik Reoperation

88 Fraktur % Sekundär till lossning Traumatisk Ny protes eller fraktur fixation

89 Djup ven trombos Asymptomatiska tromber 15 35% (med profylax - screening!). Klinisk trombosfrekvens 1,5 3,5%. Lågmolekylärt Heparin i 7-10 dagar. (Klexane 40 mg x 1).

90 Blödning Normalt ca ml Tranexamsyra (Cyklokapron) Preop reducerar blodförlust Desmopressin (Octostim) i kombination med Cyklokapron vid blödningsproblem (uremi, vw, hemofili, ASA/NSAID, ofta efter individuell prövning

92 Knäplastik Primär op ca Reoperationer ca 10% Medelålder ca 70 år 2/3 kvinnor

93 Varför operation? Smärta vid belastning och i vila Funtionsinskränkning = Livskvalitet. NÄR ANDRA ÅTGÄRDER INTE RÄCKER

94 S. Ahlbäck Acta Radiol Diagn 1968 Artrosgrad (rtg) GRADE I GRADE II GRADE III

95 Observera vid knäplastik Arteriell insufficiens. Uttalad muskelsvaghet / neurologisk sjuka Hud och mjukdelar känsliga (Multipla ärr = risk för hudnekroser)

96 Surgical approach - knee Straight or curved Parapatellar or? Size Thord von Schewelov Malmö

97

98 Total knäledsprotes

99 Unikondylär knäplastik Ca 900 / år Vanligast medialt RR för rev 10% efter 10 år. Bättre rörlighet mindre ont.

100 Postoperativt Stå vid sängen / gå efter förmåga dagen efter op Kryckor 6 veckor (?) Trappgång Rtg Hem Kontroll 3 månader, 1 år + vart 5é år tom 70 års ålder.

101 Komplikationer & Profylax Ungefär samma som för total höft - större risk för djup infektion (2-3%) Luxation ovanlig Ligamentär instabilitet vanligare ger smärta Benet skall vara rakt och knät stabilt. ROM 0-90 (120) Operatörskrävande.

102 Efter knäplastik Gå, cykla, simma Ej hoppa, springa Undvik att sitta med benen i kors och hyperflexion

104 Ha en skön vinter och välkomna till Ortopeden!!