Skrivning 1, VT Skrivsal: Nanna Svartz Auditorium, KS. Skrivtid: Namn:... Personnummer:... Lycka till!

Transkript

1 1 Skrivning 1, VT Skrivsal: Nanna Svartz Auditorium, KS Skrivtid: Namn:... Personnummer:... Lycka till!

2 2 1. Nämn den lämpligaste metoden för påskyndad giftelimination vid följande potentiellt allvarliga intoxikationstillstånd där mer än 2 timmar förflutit sen intoxikationstillfället: (A) metanol (B) acetylsalicylsyra (C) digoxin (C) Till akutmottagningen inkommer en 75 årig man med ambulans. Grannar hade kontaktat polisen eftersom de inte sett till vederbörande på 2-3 dagar. Det finns viss alkoholkonsumtion i anamnesen. När polisen bröt sig in i lägenheten hittades mannen liggandes på golvet i medvetandesänkt tillstånd. Tecken på både urin- och faecesavgång. Patienten har en del blåmissfärgade hudområden som tecken på att han sannolikt legat en längre tid. Blodtryck vid ambulansens ankomst 60 systoliskt, förbättrats efter vätsketillförsel under ambulanstransport till 100/60. (A) Vilka allvarliga tillstånd bör du tänka på som kan ha uppstått till följd av att patienten förmodligen har legat i 2-3 dagar innan han hittades? Nämn minst tre av dessa tillstånd som kräver akut behandling. (B)Vilka prover tar du respektive ordinerar du akut i ovanstående fall? Dextropropoxifen har tidigare kunnat skrivas ut på vanlig receptblankett. Sen en tid tillbaka är dock dextropropoxifen narkotikaklassad och förskrivning kräver särskild receptblankett. Detta pga missbrukningsrisk men ffa efter att flera dödsfall hos unga individer har inträffat. (A) Under vilka omständigheter kan redan relativt låga doser av dextropropoxyfen ge allvarliga intoxikationssymtom? (B) Vilken är den mest fruktade komplikationen i detta sammanhang?

3 3 4. Du är underläkare på medicinakuten i Västervik. Framför dig sitter en 74-årig kvinna med höger underben i gips efter att för tre veckor sedan ha ramlat i samband med skogspromenad. Hon klagar nu över plötsligt insättande andfåddhet vid minsta ansträngning. Känner sig inte förkyld, har ingen hosta och har inte rökt sedan slutet av 50- talet. Temp 36,9 grader. I status noteras en andningsfrekvens på 25/ min men i övrigt inget anmärkningsvärt. Du utför en lungrtg som är normal förutom en liten mängd vätska i vänster pleura. (A) Vilken diagnos bör du i första hand misstänka? (B) Vilken undersökning verifierar eller avfärdar denna diagnos med största sannolikhet? 5. Ordramsan HUSK MIDAS skall vara till hjälp för att komma ihåg vanligt förekommande diagnoser som alltid skall övervägas initialt vid koma. Vad står bokstäverna för? H U S K M I D A S

4 4 6. Du är nattjour på medicinakuten och ser fram emot avlösningen som skall komma kl 8. Kl 6.30 söker man dig från kirurgavdelningen på huset. En 60-årig inneliggande man besväras sen 15 min tillbaka av central bröstsmärta. Han har tagit en tabl Nitromex på 0,5 mg som han står på sen tidigare men detta har inte hjälpt hittills. Mannen har för fyra dagar sedan genomgått en (sannolikt kurativ) operation av tjocktarmscancer. Enl telefonuppgift är patienten smärtpåverkad och kallsvettig. Du skyndar dig till avdelningen och ber sköterskan att under tiden ta EKG och blodtryck på patienten. (A) Blodtrycket är 150/90. Vad visar EKG? Precisera! (se Bilaga ) (B) Hur behandlar Du patienten i akutskedet på avdelningen? Vilken fortsatt behandling/ handläggning kommer du och kardiologjouren överens om är indicerad i detta fall?.. 7. Du vikarierar som underläkare på Visby lasarett. Till akuten inkommer en man i 65-års ålder som söker pga nytillkommen svaghet i hö arm och sluddrigt tal sen en timme tillbaka. Mannen är ursprungligen från Storbritannien men har bott i Sverige i 20 år och enligt hustrun talar han bra svenska i vanliga fall. Den senaste timmen har han dock bara uttryckt sig på engelska. Kvällen innan har patienten varit frånvarande under middagen under någon minut. Anamnestiskt framkommer att pat för ett halvt år sen har behandlats för urinvägsinfektion med enterokocker i odlingen. Man har noterat en prostataförstoring ledande till urinretention varför patienten nu har urinkateter i väntan på prostata-op. De senaste tre veckorna har patienten varit subfebril, senaste dagarna med frossa på kvällarna. Han har varit tilltagande trött och orkeslös. I hjärtstatus noterar du regelbunden rytm och ett högfrekvent systoliskt blåsljud med punctum maximum över apex, hörbart ut mot vä axill. Vid lungauskultation noteras antydd rassel bilateralt basalt. Blodtryck 130/80, puls 90/min, temp 38,5. CRP 230. (A) Vad bör du misstänka som genes till patientens cerebrala symtom? (B) Vilka eventuella förändringar i huden skulle kunna stärka din misstanke?......

5 5 8. (A) Ange tre vanliga etiologiska orsaker till utveckling av hjärtsvikt. (B) Nämn hörnstenarna i den medikamentella behandlingen av medelsvår till svår hjärtsvikt (NYHA klass III) i lugnt skede. Ange tre läkemedel.. 9. På den medicinska avdelningen där du arbetar vårdas en 78-årig kvinna som skickats in via ansvarig sjuksköterska på äldreboendet pga ökad trötthet och förvirring senaste dagarna. Pat har varit svag i benen och ramlat några gånger senaste 2 veckorna. På akuten noterades positiv nitrit och förhöjd LPK på urinstickan samt CRP 40. Patienten lades in med antibiotika mot urinvägsinfektion som ansågs kunna förklara hennes nedsatta AT och förvirring. Hon får även dropp då hon ätit dåligt senaste dagarna. Patienten står sen tidigare på behandling för diabetes mellitus, lindrig hjärtsvikt och kronisk förmaksflimmer. Aktuella mediciner: Daonil (antidiabetika) 3,5mg x 1, Lanacrist (Digoxin) 0,13mg x 1, Seloken Zoc (betablockerare) 50mg x 1, Lasix retard (furosemid) 60mg x 1,Waran (blodförtunnande) 2,5 mg enl särskild schema, Selexid (urinvägsantibiotikum) 200mg x 3. Under sittronden det tredje vårddygnet berättar sjuksköterskan att patienten fortfarande är förvirrad, har allt svårare att få fram ord överhuvudtaget. Medan hon första dygnet kunde gå till toaletten med stöd kan hon nu inte längre stå på benen alls. Sovit största delen av föregående dygnet och var nu på morgonen något svårväckt. Du går genast in till patienten och undersöker henne. (A) Vilken diagnos bör du nu tänka på i första hand? (B) Vilken undersökning beställer du för att bekräfta/ utesluta diagnosen? 10. Hur defineras instabil angina pectoris?

6 6 11. Ange fyra kända riskfaktorer för stroke. Var vänlig lämna in enkät 1. Skrivningsvakten har enkäter. Tack för Din medverkan!

7 7 REFERENSOMRÅDEN B-SR 1-20 mm CRP < 10 mg/l B-Hb kvinnor g/l, män g/l B-LPK 4,0-9,0 x 10 9 /l EVF kvinnor 37-43%, män 42-50% MCH pg Ery-MCV fl Ery-MCHC g/l B-TPK x 10 9 /l B-celler: Neutrofila x 10 9 /l Eosinofila Basofila Lymfocyter Monocyter Protrombinkomplex (P-PK) - normal nivå <1.2 INR - terapeutiskt intervall INR P-Tromboplastintid, aktiverad partiell (APTT) < 40 sek Fibrinogen g/l Antitrombin E/ml Fibrin (löslig) < 15 nmol/l D-dimer < 80 mikrogram/l S-Na mmol/l S-K 3,4-5,2 mmol/l S-Klorid mmol/l B-standardbikarbonat mmol/l S-Albumin g/l S-Ca 2,20-2,60 mmol/l S-Fosfat 0,6-1,6 mmol/l S-Bilirubin totalt 4-22? mol/l, konj < 4? mol/l S-ASAT < 0,70? kat/l S-ALAT < 0,70? kat/l S-LD 3,9-8,0? kat/l S-Alkaliska fosfataser (ALP) 0,8-4,6? kat/l S-GT < 1,0? kat/l S-Urat kvinnor ? mol/l, män ? mol/l fb-glukos 3,0-6,0 mmol/l S-Kreatinin kvinnor < 100? mol/l, män < 110? mol/l S-Urea 3,0-8,0 mmol/l S-Kol <5.0 mmol/l S-HDL-kolesterol S-TG <2.0 mmol/l S-Fe 10-38? mol/l 0,9-2,2 kvinnor 0,6-1,7 män S-järnbindande kapacitet (S-TIBC) 45-75? mol/l S-Transferrin 1,9-3,30 S-Ferritin kvinnor , män ? g/l du-albumin < 30 mg/dag ab-ph 7,35-7,45pH ab-basöverskott +/-2,5 mmol/l ab-pco 2 4,6-6,1 kpa ab-po 2 10,0-13,0 kpa Haptoglobin 0,4-2,5 g/l IgG 6,0-15,0 g/l Ery-Retikulocyter x 10 9 U-osmolalitet 12 tim törst < 800 mosm/kg S-T nmol/l TSH 0,4-4,5? U/l ab-vätejonaktivitet, B-pH 7,35-7,45 ph-enheter ab-basöverskott mmol/l Hemoglobin A 1 C (Hb A 1 C) 3,5-5,5% Urinsticka: Hb 0, protein 0, granulocytesteras 0 Blödningstid s S-Lipas 0,4-5,0? kat/l S-Amylas, pancreas 0,50-1,55? kat/l S-Kobalaminer pmol/l Folat (Ery-Folat) nmol/l S-CK MB < 5? g/l S-Osmolalitet mosm/kg Paratyreoideahormon ng/l U-albumin < 20 mg/l

8 8 Facit dugga 1, VT 2005, (A) dialysbehandling (B) alkalinisering av urinen ( även dialys ger poäng) (C) upprepad tillförsel av kol ( 2 rätt ger 1 poäng, 3 rätt ger 2 poäng) 2. (A) Acidos, hyperkalemi, akut njursvikt pga dehydrering, rhabdomyolys, hypoglykemi (2 rätt ger 0,5 poäng, 3 rätt ger 1 poäng) (B) För 1 poäng krävs att blodgas, B-glukos, elstatus, Hb, CRP och myoglobin finns med. 4 rätt ger 0,5 poäng. 3. (A) I kombination med alkohol (1 poäng) (B) Plötslig apné (1 poäng), (arytmi ger 0,5 poäng) 4. (A) Lungemboli (1 poäng) (B)Spiral- CT, lungscint, pulmonalisangiografi ( minst en av dessa ger 1 poäng) 5. Herpesencefalit, Urinretention/Urosepsis, Status epileptikus/ postiktalt tillstånd, Korsakoff- Wernicke, Meningit, Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subdural/ subaraknoidalblödning Alla rätt ger 2 poäng, 6 rätt ger 1 poäng 6. (A) Akut infarkt med anterior ST- höjning (1 poäng) (B) Syrgas, ASA, Morfin, Nitroglycerin, Betablockad om pulsen tillåter på avdelningen. Transport av patienten till HIA. Akut PCI ( 3 rätt ger 0,5 poäng om PCI är med, 4 rätt 1p, trombolys ger avdrag med 0,5 poäng då kontraindicerat pga nyligen genomgången op) 7. (A) Septiskt embolisering till hjärnan i samband med endokardit (1 poäng) (B) Petekier i hud, tex handflator ( septiskt embolisering till huden eller perifera hudnekroser ger också poäng)(1 poäng) 8. (A) Ischemisk hjärtsjukdom/ koronarsjukdom, hypertoni, kardiomyopati, klaffsjukdom ( 3 rätt ger 1 poäng) (B) Diuretika, ACE-hämmare, betablockerare, aldosteronantagonist ( de första 3 räcker för 1 poäng) 9. (A) Subduralhematom (1 poäng) (B) Datortomografi hjärna (1 poäng)

9 9 10. Nydebuterade anginasymtom eller snabbt förvärrade symtom senaste månaden (1 poäng) 11. Hypertoni, förmaksflimmer, diabetes, rökning, ålder, hyperlipidemi ( karotisstenos, tidigare TIA) ( 4 rätt ger 1 poäng)