Mamma, idag spelade vi basket och alla fick vara med

Transkript

1 BULLETIN Nr 3/2009 Mamma, idag spelade vi basket och alla fick vara med Fysisk aktivitet - en rättighet för alla? Helena Nantin Habilitering & Hjälpmedel Fou-enheten

2 Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne Utgiven av Forsknings- och utvecklingsenheten, mars 2009 Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne Layout: Ulla Götesson ISBN:

3 Sammanfattning Barn och ungdomar med rörelsehinder är troligen mindre aktiva än barn och ungdomar utan rörelsehinder. Hur ska en person med funktionsnedsättning leva för att få en så bra fysisk utveckling som möjligt i livet? Den största positiva faktorn är att redan som barn lära sig ta ansvar för sin fysiska aktivitetsnivå. I ett samarbete mellan Barn- och ungdomshabiliteringen i Malmö och Team Munkhättan på Munkhätteskolan i Malmö startade en förändrad idrottsverksamhet, Rörelsegruppen, år De elever som i sin vardag rörde sig minst på grund av sin funktionsnedsättning erbjöds att delta. Det var aktuellt för 17 av de 40 eleverna i Team Munkhättan. Innehållet i lektionerna skulle utgöras av egen fysisk aktivitet och inte idrott sittande i elrullstol. Syftet med denna studie är att undersöka om inställningen till idrott förändrades bland de elever som deltog i projektet, samt att undersöka hur energikostnaden, mätt i hjärtslag per meter, vid gång i gånghjälpmedel förändrades hos eleverna. Resultaten visar att en del elever har fått en förändrad syn på sig själva och sin träning. Elevernas önskemål om inflytande över innehållet i lektionerna har också lett till att varje elev idag får bestämma innehållet för och leda en idrottslektion. Projektets resultat visar att energikostnaden sjunker för de elever som deltar i projektet. Förändringen är störst under det första året. Energikostnaden minskar något eller behåller samma värde under de senare tre åren. 3

4 Innehåll Inledning... 5 Bakgrund... 6 Fysisk aktivitet... 6 Betydelsen av fysisk aktivitet för rörelsehindrade barn... 7 Förhållandet till fysisk aktivitet... 8 Förändrad idrottsverksamhet - Rörelsegruppen... 9 Syfte Metod och material Utvärdering och inställning till idrottslektionerna Undersökning av hjärtslag per meter Resultatredovisning Barnens och ungdomarnas åsikter om träningen Elevernas förändring i hjärtslag per meter Diskussion Konklusion Referenser Bilaga Utgivna rapporter genom FoU-enheten Utgivna bulletiner genom FoU-enheten

5 Inledning Ny kunskap medför ändrade förhållningssätt och metoder inom alla områden i samhället. Barn och ungdomar med funktionsnedsättning som på 1950-talet hade placerats på institution ska i dag vara huvudpersoner i planeringen av sin egen habilitering. Synen på människor med funktionsnedsättning har ändrats. Inom handikapprörelsen har det vuxit fram en önskan om att bli accepterad som man är. Behandlingsfilosofin har förändrats från att fokusera på rörelsehindret till att ge personen med rörelsehinder möjlighet att bemästra olika situationer i sin vardag (Palisano et al, 2004; Brogren-Carlberg & Östensjö, 2006). Förändringar i utemiljön som gör det lättare för personer med rörelseinskränkning att ta sig fram är ett exempel på åtgärder som blivit vanligare. WHO har utarbetat klassifikationer för hur vi ser på funktionsnedsättningar och presenterade år 2001 ICF, International Classification of Functioning, Disability and Health (Världshälsoorganisationen). Denna klassifikation betonar hälsa snarare än konsekvenserna av en funktionsnedsättning. ICF delar in livsbetingelserna i domäner/områden och dessa beskrivs utifrån kroppen, individen och samhället med hjälp av två baslinjer: kroppens funktion och struktur samt aktivitet och delaktighet. ICF grupperar systematiskt olika domäner, något som är till hjälp när man analyserar en persons livsbetingelser. Barn- och ungdomshabiliteringen (Bou) vid Habilitering och Hjälpmedel inom Region Skåne genomsyras i dag i sitt arbete av ICF. Insatserna kan utifrån strukturerna i ICF delas in i tre grupper: åtgärder för att förändra olika kroppsfunktioner, insatser/träning där barnet är aktivt och delaktigt samt anpassning av närmiljön. Bou verkar för att barn och ungdomar med funktionsnedsättning ska kunna vara delaktiga i sin habilitering och erbjudas aktiviteter som för dem är meningsfulla, begripliga och hanterbara. Till de övergripande målen för Bou (Mål och strategier 2007) hör bland annat att barn och ungdomar med funktionsnedsättning ska: möta vuxenlivet med självrespekt påverka sina liv vara delaktiga i samhället ha en god livskvalitet. Uppdraget för Bou är inte inriktat på friskvård, men den fysiska kapaciteten är en av grunderna för att klara aktiviteter i vardagen. Som ett led i att dels öka barns och ungdomars fysiska kapacitet, dels öka deras delaktighet i idrottsundervisningen startade idrottslärare på Munkhätteskolan i Malmö tillsammans med Bou år 2003 en ny verksamhet, som innebar idrott fyra gånger i veckan under nya former. Detta blev Team Munkhättans Rörelsegrupp. Rörelsegruppen medförde också en ny form av samarbete mellan skolan och Bou. 5

6 Bakgrund Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet definieras som all form av aktivitet vilken ger en ökad energiförbrukning. Huvuddelen av vår energiförbrukning beror på fysisk aktivitet som inte har med schemalagd motion och idrott att göra. Den vardagliga fysiska aktiviteten, som att promenera eller cykla till jobbet, använda trappor i stället för hissen eller ha ett fysiskt krävande arbete står för den största delen av den totala energiförbrukningen. Det ligger en stor hälsopotential i att öka vår totala fysiska aktivitetsnivå, både under arbete och på fritid (FYSS). Folkhälsoinstitutet tog år 2001 initiativ till den riksomfattande kampanjen Sätt Sverige i rörelse. Syftet var att förändra inställningen till fysisk aktivitet i samhället, för att så småningom få en beteendeförändring hos befolkningen. Regeringen antog år 2003 resolutionen Ökad fysisk aktivitet vars innehåll skulle gälla som ett nytt folkhälsomål (Hetting, 2007). I manualen Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) rekommenderas en halvtimmes träning per dag med något förhöjd puls, och någon gång i veckan träning med högre intensitet. Manualen rekommenderar även att man motionerar ofta för att minska risken för livsstilssjukdomar och öka välbefinnandet (FYSS). Fysisk aktivitet kan enligt Wagner och Kirch (2006) grovt indelas i fem kategorier. Dessa baseras på det sociala sammanhanget och syftet med aktiviteten. Ett svårt rörelsehinder gör det besvärligt för en individ att vara aktiv inom alla kategorierna. De fem kategorierna är relaterade till: 1. Arbete: på jobbet, i skolan 2. Livsstil: gå ärenden till fots, cykla 3. Avkoppling: dansa, promenera i skogen 4. Kondition: jogga, simma, gympa 5. Sport: träning för tävling Då hälsoaspekter av fysisk aktivitet ska studeras bör dessa kategorier övervägas med tanke på utförande, implementering och utvärdering av strategier (Wagner & Kirch, 2006). Också skolan har en viktig roll för att främja fysisk aktivitet hos barn och unga. Internationella studier pekar på vikten av hög kvalitet på idrottslektioner för att skapa och behålla ett intresse för idrott och rörelse in i tonår och vuxenliv (Trudeau & Shepherd, 2005). I det svenska Bunkefloprojektet har man visat att de elever som har schemalagd fysisk aktivitet varje dag presterar bättre vid nationella prov i matematik och svenska än de som endast haft skolans vanliga två idrottslektioner i veckan (Ericsson, 2002). I en film om Bunkefloprojektet påpekar Per Gärdsell, en av initiativtagarna inom projektet, vikten av att vara fysiskt aktiv. Före puberteten påverkas till exempel bentäthet positivt av fysisk aktivitet. Gärdsell menar också att det är viktigt att börja vara fysiskt aktiv tidigt i livet och inte vänta på ohälsa. För att lyckas få barn och ungdomar fysiskt aktiva måste hemmet, skolan och sjukvården arbeta tillsammans. Ingen av aktörerna klarar det arbetet ensam. 6

7 Även i manualen FYSS rekommenderas bland annat en utökning av ämnet Idrott och hälsa för att uppnå önskade hälsoeffekter av fysisk aktivitet (FYSS). Enligt FYSS bör skolgårdarna planeras så de inbjuder till lek och idrott. Barnen bör få en bred träning av sin motorik och få pröva på olika idrotter. Tävlingsregler ska vara anpassade till barnens utvecklingsnivå. Idrotten ska vara lekfull, allsidig och bygga på barnens egna behov och förutsättningar samt ta hänsyn till variationer i utvecklingstakt. Idrotten ska vara utformad så att barnen kan få ett livslångt intresse. Vikten bör inte ligga på resultaten utan i stället ska aktiviteten erbjuda en kamratlig och trygg social miljö. Barnen bör få möjlighet att ta ansvar och hjälpa till vid utformningen. Betydelsen av fysisk aktivitet för rörelsehindrade barn Barn och ungdomar med rörelsehinder är troligen mindre aktiva än barn och ungdomar utan rörelsehinder inom alla de kategorier Wagner och Kirch (2006) nämner ovan. Fysisk aktivitet ska vara en del av ett barns uppväxt. Att vara fysiskt aktiv redan från de första åren i sitt liv är nyckeln till barnets fysiska, sociala och mentala utveckling (Wagner & Kirch, 2006). Enligt Jahnsen med flera (2003) kommer ungdomar och vuxna med stor funktionsnedsättning på grund av Cp att vara beroende av hjälp för att vara fysiskt aktiva genom hela livet. Van den Berg-Emons med flera (1995) visar att barn med Cp-diagnos är mindre fysiskt aktiva än jämnåriga. I deras studie ingick tio barn med olika former av Cp-diagnos. Studien visade att energiomsättningen var lägre både hos flickor och pojkar med Cp jämfört med en kontrollgupp. En av slutsatserna i studien var att barn med svårare form av Cp än de som undersöktes troligen hade en ännu lägre fysisk aktivitetsgrad. I två andra studier säger författarna (Palisano et al, 2004; van den Berg-Emons et al, 1995) att effekten av habiliteringsinsatser påverkas av den fysiska kapacitet en person har. Den som får tillgång till anpassad fysisk aktivitet får då större möjligheter att utveckla sina förmågor genom habiliterande insatser. Det är viktigt för terapeuten/ledaren att ha kunskap om den enskilda individens inställning till fysisk aktivitet, vilka förväntningar som finns på en ny aktivitet. Målet med aktiviteten behöver inte vara träningsinriktat. Att gå ut med hunden eller att plocka blåbär kan båda ha som mål att promenera eller ha skilda andra mål. Aktiviteten bör ge positiva känslor (Marttila et al, 1998). I en forskningssammanställning om fysisk kapacitet för barn och ungdomar med Cp-diagnos (Rimmer, 2001) påtalas vikten av att personer med Cp behåller en hög fysisk kapacitet för att motverka den försämring som kommer med stigande ålder. En sådan försämring kan ha sin orsak både i det normala åldrandet och i förändringar relaterade till funktionsnedsättningen. Att styrketräning leder till ökad styrka hos barn och unga kommer många studier i sammanställningen fram till; dessutom undersöktes om styrketräningen gav ökad spasticitet, vilket den inte gjorde. 7

8 Rimmers sammanställning ovan (2001) visar att arbetskapaciteten hos barn med Cp-diagnos är lägre än för barn och ungdomar utan Cp. Vidare visar Rimmer (ibid.) att aktiviteter som barn med Cp-diagnos var delaktiga inte hade tillräckligt hög intensitet för att öka deras fysiska kapacitet. Barn med svår form av Cp undersöktes när de gick med gåstol eller dubbla fyrpunktsstöd. Gruppen matchades mot en frisk kontrollgrupp. Vid varje gångtest noterades medelvärdet av barnets hjärtfrekvens och gånghastighet och energikostnaden beräknades. Det visade sig att energiåtgången var högre hos barnen med Cp än hos barnen utan funktionsnedsättning. Att typen av funktionsnedsättning påverkar hjärtfrekvens under träning och tävling i rullstol har Barfield med flera (2005) visat. Personer med Cp har en större ökning av hjärtfrekvens under träning och tävling än personer med ryggmärgsskada. Förhållandet till fysisk aktivitet Hur ska en person med funktionsnedsättning leva för att få en så bra fysisk utveckling som möjligt i livet? Det viktigaste är att som barn få förståelse och ansvar för sin fysiska aktivitet. Den största riskfaktorn är svårighetsgraden av funktionsnedsättningen (Jahnsen et al, 2003). I en studie från år 2003 visas att barn som är knutna till Bou inom Region Skåne inte upplever sig vara delaktiga i sin habilitering (Bolin et al, 2003). I studien påpekas att det är viktigt att skapa strategier för att öka barnens möjlighet till delaktighet i verksamheten. Ringström skriver i sin rapport Kroppen som framtidsprojekt att man bäst kan förstå intervjupersonernas livsvillkor och habiliteringens betydelse om man sätter dem i relation till deras existentiella situation. Intervjupersonerna hade ofta upplevt sig som objekt och förväntningarna på träningseffekter hade legat långt in i framtiden och varit svåra att förstå. Som vuxna upplevde de fortsatt behov av hjälp, eftersom funktionshindret kvarstod och skulle komma att kvarstå hela livet (Ringström, 2002). Damiano (2006) diskuterar ett paradigmskifte inom sjukgymnastik för hur man ska ta hand om barn och ungdomar med Cp. Hon förespråkar aktivitetsbaserade insatser. Målet för aktiviteterna ska vara att förebygga sekundära funktionsnedsättningar i muskler och skelett och att maximera fysisk funktion. Aktiviteterna ska också påverka den kognitiva, sociala och emotionella utvecklingen hos barnet, och dessutom utveckla, behålla och kanske återställa neurala strukturer och vägar. I stället för träna borde aktivitet gälla som ett mantra för insatserna till barnet. Eva Brogren Carlberg menar att det är viktigt att hitta en motionsform som gör barnet aktivt i träningen. Olika former av övningar som kan ge effekt under många år, inte enbart förändra den motoriska förmågan utan ge rörelseglädje samt stimulera och utmana barnet, bör erbjudas. Barn och unga med svåra rörelsehinder löper annars stor risk att påverkas negativt. Fysiska aktiviteter med tonvikt på livslång hälsa är viktiga (Brogren-Carlberg & Eliasson, 2002). 8

9 Förändrad idrottsverksamhet - Rörelsegruppen Munkhätteskolan i Malmö är en grundskola för elever från förskoleklass till och med årskurs nio. Skolan har cirka 600 elever. Inom skolan finns ytterligare ett rektorsområde - Team Munkhättan - som riktar sig till cirka 40 grundskoleelever med rörelsehinder och kommunikationssvårigheter. Eleverna inom Team Munkhättan tillhör alla Bou:s målgrupp. När det behövs får de särskild undervisning i olika mindre grupper med specialpedagoger från Team Munkhättan. Team Munkhättan består av två delar. Den ena är en skoldel med specialpedagoger, idrottslärare, elevassistenter och kurator samt fritidspersonal, alla anställda av Malmö kommun. Den andra delen består av personal från Bou i Malmö. Här arbetar sjukgymnaster, logopeder, arbetsterapeuter och psykologer. Eleverna har, om det är möjligt och meningsfullt, idrott med sin klass, och då med skolans ordinarie idrottslärare. För de elever där detta inte fungerar tillfredsställande finns mindre idrottsgrupper med elever i liknande situation, ålder och grad av funktionsnedsättning. De har en idrottslektion i veckan med idrottslärare från Team Munkhättan. Under vårterminen 2003 gjordes ett försök med en nätverksinriktad intensivträningsperiod, som gav ett lyckat resultat. Detta krävde dock mycket resurser och kunde bara erbjudas till fem av eleverna. När önskemål om ny intensivträningsperiod kom, bestämdes det att man skulle prova en ny modell. Team Munkhättans idrottslärare tillsammans med en sjukgymnast från Bou skulle starta en ny verksamhet med idrott fyra dagar i veckan. Detta blev Team Munkhättans Rörelsegrupp. Förändringen innebar en ny form av samarbete mellan skolan och Bou. Rörelsegruppen leddes och planerades av en elevassistent, en sjukgymnast från Bou i Malmö och idrottsläraren i Team Munkhättan. De elever som i sin vardag rörde sig minst på grund av sin funktionsnedsättning erbjöds att delta. Det var aktuellt för 17 av de 40 eleverna i Team Munkhättan. Den utökade idrottsverksamheten medförde en förändring av ämnet Idrott och hälsa. Den nya verksamheten innebar fyra idrottslektioner per vecka under läsåret och tre lektioner per vecka från och med läsåret Elevunderlaget var inte detsamma år från år eftersom nya elever började och äldre elever slutade grundskolan. Läsåren och var det 15 elever i gruppen och var det 16 elever. Innehållet i lektionerna skulle utgöras av egen fysisk aktivitet och inte idrott sittande i elrullstol. I schemat planerades en dag för promenad med gånghjälpmedel medan de övriga lektionerna hade olika teman: cirkelträning med eleverna på golvet, styrketräning på matta med den egna kroppen som motstånd, avslappning, massage, idrotter som judo, boxning och olika bollsporter. Träningen skulle bedrivas både på golvet och i gånghjälpmedel samt i manuell rullstol. Teman som cirkus och dans ingick också. Ambitionen var att erbjuda aktiviteter där barnens delaktighet blir hög. En viktig del av lektionerna var därför samtal och diskussioner kring vad vi gör och varför vi gör på ett visst sätt. 9

10 Syfte Syftet med denna studie är att studera eleverna som deltar i Rörelsegruppen ur två perspektiv. För det första vill jag undersöka om elevernas inställning till idrottslektionernas innehåll förändras och om elevernas inställning till träning förändras. För det andra vill jag undersöka om eleverna får förändrad energikonsumtion, mätt i hjärtslag per meter, vid gång med sitt gånghjälpmedel. Metod och material Målgruppen för studien var de elever som var med i verksamheten Rörelsegruppen vid starten höstterminen Grupp 1 bestod av Kurt 1, Lars, Malin, Nils, Ola och Pia som var med i verksamheten under ett läsår, Eleverna var då mellan 13 och 17 år. Fem i denna grupp hade Cp-diagnos och en hade en förvärvad hjärnskada. Eleverna med Cp-diagnos hade en GMFCS-nivå på IV eller V och kunde gå med gåstol. Eleven med förvärvad hjärnskada kunde i träningssyfte gå korta sträckor med gåbord och levande stöd, även sparka sig fram med manuell rullstol. Grupp 2 bestod av eleverna Arne, Bo, Curt, David, Erik, Filip, Göran, Hans, Ivan och Jan som varit med i verksamheten från läsåret till och med läsåret Eleverna var mellan 7 och 11 år det första läsåret och således efter fyra år mellan 11 och 15 år gamla. Åtta av eleverna hade Cp-diagnos, en hade ryggmärgsbråck och en hade en metabol progressiv sjukdom. Eleverna med Cp-diagnos 2 hade en GMFCS-nivå på mellan III och IV. Dessa elever blev körda i manuell rullstol eller körde manuell rullstol själva. De gick i gåstol eller gick med levande stöd. Eleven med ryggmärgsbråck var helt förlamad i benen, körde manuell rullstol själv och stod med ståskal i en stårullstol inomhus när de andra eleverna använde gåstol. Eleven med metabol progressiv sjukdom blev körd i manuell rullstol och höll på att lära sig köra elrullstol. Denna elev gick med gåstol. Utvärdering av inställning till idrottslektionerna Inledningsvis skickade Rörelsegruppens ledare ett brev till barnens och ungdomarnas föräldrar med information om träningen och föreliggande studie. Där framgick att barnen och ungdomarna både skulle delta i konditionstestning och svara på en enkät. Vi använde oss av en enkät för att undersöka hur eleverna upplevde Rörelsegruppen. Eleverna skulle kommentera påståenden i enkäten genom att markera sina svar på en VAS- skala där Rätt eller Fel är polerna. Möjlighet att skriva kommentarer gavs också här. Vi planerade att genomföra enkäten en gång per år. 1 Alla namn är fingerade. 2 Cp-diagnoser har väldigt olika karaktär och svårighetsgrad. Ett sätt att klassificera svårighetsgraden av en Cp-diagnos är instrumentet GMFCS. I Instrumentet beskrivs den grovmotoriska funktionsnivån i 5 olika nivåer I till V, där I står för den minsta förelsenedsättningen och V den största. 10

11 Eleverna gav sina kommentarer med hjälp av en för dem välkänd assistent. Många av eleverna kan inte skriva själva på grund av sitt rörelsehinder. En del av eleverna läser med Bliss, ett symbolspråk, och för dem översatte elevassistenten enkäten. Detta skedde i klassrummet, i lugn miljö. Tabell 1. Planerad utvärdering efter verksamhetsförändring Ht 2003 Ht 03 Vt 04 Ht 04 Vt 05 Ht 05 Vt 06 Ht 06 Vt 07 Hjärtslag/meter X X X X X X X X Enkät X X X X Undersökning av hjärtslag per meter Jag ville också undersöka hur energiåtgången förändras i testsituationen för de sex eleverna i grupp 1 som deltog i Rörelsegruppen under ett läsår. I grupp 2 ville jag undersöka hur energikonsumtionen förändras i testsituationen för de tio elever som deltog i Rörelsegruppen under fyra läsår. För att mäta hur energiåtgången förändras i testsituationen använde jag mig av en så kallad PCI-mätning (jfr Ahlström-Eek, 1998, Raja et al, 2007). Jag mätte gånghastighet och puls för att beräkna energikostnad i gående med gånghjälpmedel. Mätningen planerades till två gånger per år. Den utfördes i gymnastiksalen under lektion. Eleverna gick i sina gånghjälpmedel en sträcka av 13,5 meter i lektionssalen, fick hjälp att vända och gick en ny sträcka och så vidare under minst fem minuter eller 50 meter. Puls mättes med pulsklocka och pulsen vid slutet av varje gångsträcka noterades; tiden det tar att gå en sträcka togs med tidtagarur och noterades. Jag beräknade därefter medelvärdet av hjärtslag per meter vid varje testtillfälle genom att dividera puls i hjärtslag per minut med gånghastigheten i meter per minut. Detta kan förtydligas med ett fiktivt exempel: en elev går två sträckor, sammanlagt 27 meter. Första sträckan tar 70 sekunder och andra sträckan tar 80 sekunder att avverka. Totalt tar gångsträckan två och en halv minuter. Gånghastigheten är 10,8 meter per minut. Pulsen är efter första sträckan 100 hjärtslag per minut. Efter andra sträckan är pulsen 114 hjärtslag per minut. Medelvärdet för pulsen blir då ( )/2 = hjärtslag per minut dividerat med gånghastigheten 10,8 ger då en effekt av 10 hjärtslag per meter. Detta betyder att för en person med resultatet 10 hjärtslag per meter slår hjärtat 10 gånger medan personen tar sig fram en meter. I praktiken såg mätningen ut så här: eleverna som skulle testas vid det aktuella tillfället samlades i gymnastiksalen, i sina gånghjälpmedel. Var och en som skulle testas fick en pulsklocka på sig och uppmanades att gå så fort han/hon kunde. Man startade från ena kortsidan av gymnastiksalen och gick, påhejad av kamraterna, till andra sidan. Där noterades puls och tid efter första sträckan. Eleven vände så fort som möjligt för att gå en ny sträcka. 11

12 Resultatredovisning Grupp 1 och grupp 2, elevernas funktionsnedsättning och eventuella svårigheter, har presenterats i kapitlet Metod och material. Jag kommer nu att kort redogöra för hur eleverna i grupp 2 utvecklades under projektets gång 3. Därefter diskuteras bägge elevgruppernas åsikter om Rörelsegruppen såsom de presenteras i enkäten. Till sist redovisas hur hjärtslag per meter förändrats för de elever som deltagit i projektet. Eleverna presenteras med fiktiva namn. Grupp 2 Eleverna i grupp 2 utvecklades enligt följande under projektets gång: Arne var med vid testtillfällena vårterminen 2004 och vårterminen 2007 men gick inte själv utan fick mycket hjälp, vilket inte gav något relevant resultat. Arnes aktivitet under lektionerna varierade. Ibland var han trött och hängig och svår att entusiasmera. När vi hade tävlingar eller bollsport var han ofta piggare. Bo gick i hemmet med en personlig assistent som stöd. Assistentens möjlighet att närvara vid testsituationen begränsade antalet testtillfällen. Bos spasticitet och stelhet begränsade hans möjlighet att vara delaktig i idrottslektionerna. Hans assistent anpassade och underlättade för honom så att han skulle känna sig delaktig i alla moment. Bos värden är inte med i beräkningarna. Curt ville inte vara med i gruppaktiviteter när verksamheten startade. Han gick omkring i sin gåstol i gymnastiksalen, öppnade dörrar och gick ut om det var möjligt. Under de senare åren blev han delaktig i lektionerna. Han lärde sig vad fotboll är, deltog aktivt i stafetter och visste när hans lag vunnit. David hade bra teknik när han gick i sin gåstol, gick snabbt och orkade långt. Han lärde sig basala regler i olika idrottsgrenar och var aktiv och positiv. Erik kunde sitta utan stöd på golvet. Han tyckte om lagsporter och var bra på alla sådana. Dessutom var han mycket aktiv på idrottslektionerna. Filip var aktiv på lektionerna, kunde regler och hade förståelse för varför man behöver träna. Göran kunde sitta utan stöd på golvet men hade dålig balans. Under tiden för studien genomgick han två operationer vilket påverkade hans deltagande i lektionerna. Göran tyckte inte om att röra sig men gjorde det han måste. Han blev emellertid fort trött. 3 Denna studie har vuxit fram under en längre tid. Arbetets tyngdpunkt har förskjutits en aning under de terminer som jag utfört studien. Jag har därför inga uppgifter om hur eleverna i grupp 1 utvecklats under projektets gång. 12

13 Hans klarade inte alltid att ta tyngd på sina ben vid förflyttningar och behövde koncentrera sig mycket. Under den första terminen deltog han inte i gruppaktiviteter. Han gjorde samma sak som de andra eleverna men befann sig utanför gruppen. Vid aktiviteter på matta fick han en egen matta som låg en bit ifrån de andra. En gradvis förändring skedde och under den sista tiden var Hans med gruppen i allt. Han testade och visade nya övningar och kunde berätta för nya elever hur vi brukade göra. Han visste varför det är bra att röra på sig. Ivan hade mycket god laganda, älskade sport och tävling. Han kunde regler och instruerade andra elever. Ivan var mycket aktiv och positiv. Jan var mer aktiv de första åren av verksamheten än vad han var det sista läsåret. De första åren körde han delvis själv manuell rullstol men det sista läsåret blev han körd i rullstolen. Jan behövde mycket uppmuntran för att köra sin rullstol eller gå mer än enstaka steg. Han hade det sista året en ökad stelhet vilket gjorde att han hade svårare för att röra sig. Detta medförde inskränkt rörlighet som ytterligare försvårade för honom att vara fysiskt aktiv. Barnens och ungdomarnas åsikter om träningen I det följande presenteras resultaten av den enkät som besvarades av barnen som deltog i projektet. Enkäten har besvarats fyra gånger - vårterminen 2004 i januari, vårterminen 2004 i juni, höstterminen 2004 och slutligen höstterminen Enkäten innehåller påståenden med tre olika fokus som redovisas vart och ett för sig. Fokus 1 innehåller påståenden som är kopplade till elevernas inställning till träningen. Dessa påståenden är roligt, tråkigt, glad. I detta fokus har den största förändringen skett i barnens åsikter om påståendet Det är tråkigt på gympan. Endast ett barn tycker så vårterminen 2004 medan fyra barn tycker det är tråkigt höstterminen Vårterminen 2004 tycker alla tio barnen att gympan är rolig medan sju barn tycker så höstterminen Det är svårt att veta varför barnen svarat som de gjort. En orsak kan vara att i början av verksamheten var mycket av det vi gjorde på lektionerna nytt och spännande för eleverna. Under det fjärde året var sedan en del elever inte lika intresserade av alla träningsmoment. Jag vill här särskilt uppmärksamma några kommentarer till påståendet Saker jag gör på gympan gör mig glad. Filip skriver vårtterminen 2004 spela boll roligast och höstterminen 2006 inte gåstol. Ivan säger om samma fråga vårterminen 2004 Jag tycker inte om att gå och höstterminen 2006 Fotboll och olika saker på golvet gör mig glad. Dessa påståenden visar hur kommentarerna och åsikterna skiftar, det som en elev tycker vid en tidpunkt tycker han inte nästa år och tvärt om. Fokus 2 innehåller påståenden som är kopplade till elevernas inställning till innehållet i lektionerna. Innehållet omfattade stationsträning, promenad och bollspel. Bollspel är lika populärt hela tiden, och fler elever är positiva till stationsträning höstterminen 2006 än vårtterminen Promenad är inte så populärt hösten 2006 som det var våren

14 Kring dessa påståenden har eleverna gett färre kommentarer. Det finns flest kommentarer kring bollspel. Eleverna nämner de bollspel de tycker mest om, som innebandy, fotboll och boccia. Bo säger tillsammans viktigt. Till påståendet om maratonpromenad är kommentarerna i de flesta fall negativa, och många tycker det är jobbigt att gå utomhus. Hans och Ivan säger att det gör ont i benen. Fokus 3 innehåller också påståenden som är kopplade till elevernas inställning till lektionernas innehåll. Påståendena riktar sig mer specifikt mot hur eleverna upplever delaktighet och förståelse för varför de har idrott. Påståendena här innehåller veta, förstå, vilja. Här kan man se en svagt positiv förändring av åsikterna. Det finns negativa förändringar för Jag kan påverka vad vi gör på träningen, där fler tycker att de inte kan påverka höstterminen Till påståendet Jag kan påverka vad vi gör på träningen skriver Filip att Vi får inte säga vad vi verkligen tycker. Eleverna har blivit äldre och vill troligen påverka mer. Vi har pratat om vad vi gör på lektionerna och frågat vad eleverna tycker är roligt; det skapar förväntningar om att få bestämma. Jag vill särskilt visa på några kommentarer från Bo till påståendet Jag vet varför jag tränar, som han har kommenterat vid alla tillfällen. På vårterminen 2004 i januari skriver Bo gå, stå i juni skriver han tråkig behöva, höstterminen 2004 skriver Bo kropp stå gå stark och hösten 2006 skriver han slutligen kropp skit. Bo är fyra år äldre och har gått från hopp om förändring till insikt om att hans kropp inte ändrar sig så mycket. Många av eleverna har skrivit kommentarer till detta påstående. De tränar för att bli starka och smidiga. Ivan säger det kan vara nyttigt att röra på sig. Till påståendet När någon blir arg på mig förstår jag varför svarar flera av eleverna att de inte förstår. Några elever svarar lika vid alla enkättillfällena men en del varierar sina svar från gång till gång. En kommentar till hela enkäten från Göran är: Jag vill ha rullstolsträning så jag slipper träna mina muskler! Sammanfattningsvis kan man säga att kommentarerna ger en insikt i hur eleverna tänker och funderar kring påståendena och idrottslektionerna. Elevernas möjlighet till kommentarer och önskemål har lett fram till att de blivit mer delaktiga i planeringen av lektionerna. Detta har i sin tur medfört en mer levande och utvecklande verksamhet. 14

15 Elevernas förändringar i hjärtslag per meter Diagram 1 visar förändringen av hjärtslag per meter för eleverna i grupp 1. Energiåtgången är mätt vid tre tillfällen under läsåret Diagrammet visar att alla elever har förbättrat sin kapacitet. Malin (m) är en elev som fått mycket träning av sjukgymnast under sin skoltid. Hon tyckte inte om att röra sig och var ganska negativ till en början i Rörelsegruppen. Hon trivdes bättre och bättre och klarade så småningom fler moment. Nils (n) har också fått mycket sjukgymnastisk träning, han har gått i gåstol på raster och lediga stunder under flera år innan han började i Rörelsegruppen. Båda har trots det ökat sin förmåga efter starten av Rörelsegruppen. Ola (o) som förbättrats mest har en förvärvad hjärnskada. Hans goda resultat är troligen en del av återhämtning efter skadan. Diagram 2 visar förändringen av hjärtslag per meter för eleverna i grupp 2. Energiåtgången för denna grupp mättes vid åtta tillfällen under läsåren

16 I diagram 2 ser vi störst samlad förändring under det första läsåret. Det extrema värdet för Göran (g) är från ett mättillfälle kort efter en operation, och hans värde förbättras sakta igen. Värdena från det sista läsåret ligger på ungefär samma nivå som vid slutet av det första året trots att eleverna blivit fyra år äldre och kanske kunnat förväntas få sämre kapacitet. Diskussion Jag gjorde en enkätundersökning för att få kunskap om hur eleverna upplever idrotten, om de tycker om innehållet, för att se vilka påverkansmöjligheter eleverna har och för att utröna deras förståelse av varför de har idrott. Enkäten var emellertid inte en helt bra metod. Enskilda intervjuer hade troligen gett en mer nyanserad bild av hur de enskilda elevernas åsikter och upplevelser har förändrats men också tagit mer tid. Enkäten har trots allt gett mig en bild av hur eleverna upplevt den nya verksamheten och hur elevernas åsikter har initierat förändringar under åren. Den har varit lätt att genomföra och därför fungerat bra i skolan. Enkätundersökningen har gjorts fyra gånger. Deltagandet har inte varit fullständigt. Svarsfrekvensen har troligen också påverkats av i vilken grad elevernas elevassistenter haft möjlighet att sätta av tid för enkäten. Alla elever har inte haft samma elevassistent vid alla frågetillfällen men trots det har svaren inte varierat mycket. En del av påståendena i enkäten har visat sig vara tvetydiga och kan ha tolkats till andra situationer än idrotten. Svaren har inte ändrats så mycket under åren. Det jag funnit särskilt intressant är emellertid att kommentarerna från en del elever har visat på en förändring av deras syn på sig själva och sin träning. Kommentarer kring en önskan om att få bestämma innehållet i lektionerna gjorde att vi numera har en gymnastiklektion per vecka där en elev får bestämma innehållet och leda lektionen. Vi började med att eleverna fick hålla i delar av uppvärmningen; det gick bra och ledde till att de fick ta större ansvar och hålla i en hel uppvärmning. Elevernas motoriska förmåga och egna idéer ledde givetvis till nya övningar, till exempel att skaka på hela kroppen, stampa och sparka. Alla elever ville hålla i uppvärmningen. Nästa steg blev att eleverna fick välja innehåll på en lektion under en termin. Allt efter förmåga har eleverna tagit mer och mer ansvar för att förklara vad som ska göras. Eleverna har också visat hur man ska göra en övning då det behövts. Det har varit populärt bland eleverna att få göra egna val. Det har också varit många olika inriktningar på innehållet i lektionerna, inte bara innebandy som vi först befarade. Det finns för- och nackdelar med mätningen av hjärtslag per meter. Elevernas eventuella konditionsförändring utvärderades genom en PCI-mätning som mäter förändringen av hjärtslag per meter. I litteraturen råder en viss osäkerhet om validiteten av sådana mätresultat (Fowler et al, 2007). Jag har ändå valt att använda utvärdering av hjärtslag per meter då metoden för mig fungerar i min kliniska vardag (jfr Raja et al, 2007). 16

17 I anvisningar för PCI-mätning rekommenderar Ahlström-Eek att testpersonen ska gå i fem minuter (Ahlström-Eek, 1998), medan studien av Raja med flera (2007) visar att 50 meter ger ett rättvisande resultat. Jag planerade att eleverna skulle gå i fem minuter men alla orkade inte gå så länge; alla orkade inte gå 50 meter heller. Fler elever har kunnat gå längre vid de senare testtillfällena men den totala gångtiden har inte påverkats så mycket. Mätenheten för PCI är hjärtslag per meter. När man pratar om PCI menar man i allmänhet skillnaden mellan arbetspuls och vilopuls. Ijzerman använder PCI även om de resultat han fått, då han inte använde vilopuls. I en studie av Raja med flera (2007) utvärderas tillförlitligheten av PCI genom att undersöka gången hos 105 barn med CP. Deras sammanfattning är att PCI är en tillförlitlig mätmetod för förändring av gångförmåga hos barn med CP. Utvärderingen gjordes med tanke på att ha ett instrument som är bra att använda i de flesta kliniska verksamheter (ibid.). Nyfikenhet, samt en önskan att se eventuella förändringar under sommarlovet som ju innebär två och en halv månader utan träning, var anledningen till det extra mättillfälle som genomfördes det första året. Mätningar en gång per termin ser annars ut att räcka för att utvärdera förändring över flera år. Pulsmätningen har gjorts med en pulsklocka där en pulsmätare placeras över hjärtat med ett elastiskt bälte runt bålen. Mätaren sänder signaler till en klocka som eleven har på armen vilket gör det lätt att avläsa och följa pulsförändringar. Ett problem med mätningarna har varit att få kontakt mellan hud och mätare vid bröstbenet, något vi löste genom att placera en fuktig pappershandduk mellan huden och mätaren. Vi har även provat att mäta puls med en saturationsmätare på ett finger, något som inte fungerade bra. Pulsvärdet som visades varierade mycket under gångpasset och medelvärdet blev inte tillförlitligt. Vid mättillfället har eleverna gått fram och tillbaka längs långsidan av gymnastiksalen. På grund av att det är svårt att vända och svänga med de gåstolar våra elever använder har de fått hjälp att vända sig och sin gåstol. Att gå runt eller gå längs alla sidor skulle ha medfört att det blev tätare avbrott som hade begränsat hastigheten. Mätningarna har skett i undervisningslokalen i elevernas vardagliga miljö. De elever som gått längst gick 14 sträckor. Jag har valt att använda värdena från alla delsträckor vid ett testtillfälle. Det betyder att värdena för puls och tid för gångsträckan i de flesta fall ändras i början av varje testsituation, för att sedan hålla sig mer konstanta. Alla värden finns med i mina beräkningar. Jag har avläst den puls eleven hade när han/hon hade ställt sig i sitt gånghjälpmedel. Det har inte varit möjligt att ha en situation som var identisk vid varje mättillfälle och därför har startpulsen varierat mycket från gång till gång. För vissa av eleverna sjönk pulsen när de började gå. Startpulsen kunde därför inte användas som baslinje. Ijzerman har funnit att det är bättre att använda endast arbetspuls för att beräkna förändring av energiförbrukning vid utvärdering av fysiskt arbete. Alltså inte beräkna skillnaden mellan vilopuls och arbetspuls, 17

18 vilket gav ett mindre stabilt värde på grund av att mätvärdet av vilopuls inte heller i Ijzermans studie var stabilt hos undersökningspersonerna. Han rekommenderar EO2-registrering 4 för säkrast resultat (Ijzerman & Nene, 2002). Under lektionerna har eleverna gått i gåstolar minst en gång per vecka. Före starten av Rörelsegruppen hade många av eleverna använt gåstolar på en rast eller i hemmet, men att använda gåstol på idrotten var nytt. Vi har använt gåstolar på långpromenad, vid olika bollspel inomhus och vid friidrottsträning utomhus. Detta har givetvis påverkat elevernas gångförmåga på många sätt. Kondition och muskelstyrka har påverkats men även teknik och manipulationsförmåga, att hantera hjälpmedlet, har tränats. Eleverna i grupp 2 har växt och bytt till större gånghjälpmedel, så ingen av dem har samma gånghjälpmedel vid sista mätningen som vid första. Personer som går med hjälpmedel har en högre puls än de som går utan sådant. För dem som behöver ett större och tyngre hjälpmedel kan pulsen öka som en följd av detta (Rimmer, 2001). Eleverna har varit med om att testas många gånger och tycker det är roligt. De har vant sig vid tävling i verksamheten samt vant sig vid och blivit bättre på att använda sitt hjälpmedel. Detta är faktorer som naturligtvis påverkar resultatet men också elevernas förhållningssätt till livet. Mitt material är litet men med en relativt lång undersökningsperiod i grupp 2. Andra författare har beskrivit en försämring med åren på grund av större kroppstyngd (Ijzerman & Nene, 2002; Fowler et al, 2007). Resultaten här pekar på en möjlighet att behålla formen. En studie av Tieman med flera (2004) visar att barn med Cp inte använder sin starkaste fysiska förmåga i alla miljöer. Även om de med träning ökar sin motoriska förmåga enligt GMFM behöver det inte betyda att det vanligaste sättet att förflytta sig ändras. Att röra sig i samma hastighet som de flesta i sin omgivning kan vara det som är viktigare. Skolbarn behöver en socialt accepterad förflyttning, som inte kräver för mycket energi. Denna kunskap understryker vikten av att barn/ungdomar som inte kan röra sig så mycket i vardagssituationer får möjlighet till anpassad fysisk aktivitet relativt frekvent i annat sammanhang för att ha en god fysik. Förändringen av hjärtslag per meter var störst under läsåret Orsaker till detta kan vara att Rörelsegruppen var ny och potentialen till förändring var som störst. Det läsåret hade vi flest lektioner per vecka, alltså var mängden träning för eleverna störst då. I grupp 1 har förbättringarna varit större än i grupp 2. De äldre elevernas värden av hjärtslag per meter förbättrades alltså mer än de yngres. Möjligen var de äldre mindre fysiskt aktiva före starten av Rörelsegruppen. 4 EO2 är resultatet av beräkningen Vo2/v det vill säga volymen av syre som förbrukats(vo2)/ gånghastigheten (v) under en viss sträcka. För att mäta syreåtgång behöver personen ha en mask och apparatur för mätning på sig under testningen. 18

19 Mätningen av hjärtslag per meter har gjorts under en viss period varje termin; om en elev inte kunnat delta då, har jag varit tvungen att avstå från mätning. Att en elev inte är testad under en period betyder inte att eleven varit borta från idrottslektionerna. En del enskilda mätvärden av hjärtslag per meter är extrema; det är testvärden från perioder då situationen för den eleven varit besvärlig men sedan rättat till sig, vilket visas av ett lägre hjärtslag per meter senare. Många av eleverna i denna studie har gått igenom olika ortopediska interventioner som operationer i skelett och mjukdelar men även terapigipsning med och utan Botoxbehandling. Det gör att man inte kan se en förändring som en rät linje för varje enskild elev utan ibland med stora hopp. Vi har anpassat innehållet i lektionerna så att alla kunnat delta i idrotten även om deras förmåga har förändrats. Syreupptagning hos personer med Cp kan vid gående vara upp till tre gånger högre än för personer utan funktionsnedsättning. Maltais med flera (2005) diskuterar om det är en orsak till uttröttbarhet hos personer med Cp. I studien (ibid.) visas att det finns ett negativt linjärt samband mellan fysisk aktivitetsgrad och energiåtgång vid gående hos ungdomar och vuxna med Cp. Fowler med flera (2007) börjar sin summering av forskning kring fysisk kapacitet och prevention av sekundära skador hos barn med Cp med att framhålla: Inadekvat fysisk kapacitet är ett stort problem som berör funktion och hälsa för barn med Cp. Studien av Fowler med flera (ibid.) visar också att rörelseenergin som krävs ökar med åren och gör att det blir svårt för dem att behålla sin gångkapacitet när de går över i tonår och vuxenliv. Vidare framhålls att det finns väldigt lite forskning som utvärderar gång- och löpkapacitet efter fysisk intervention hos barn och ungdomar med fysiska funktionsnedsättningar. Ijzerman har undersökt känsligheten i PCI-mätning för små förändringar i funktion. Slutsatsen han drar är att i ett material på tolv personer behövs ett medelvärde på förändring av 69 % på PCI, för att med 95-procentig säkerhet kunna påstå att en förändring ägt rum (Ijzerman & Nene, 2002). I grupp 1 som bestod av sex tonåringar med mycket svåra rörelsehinder har en förbättring av medelvärdet på hjärtslag per meter skett med 75 % under ett läsår. I grupp 2 har en del elever blivit tonåringar under studiens gång. Alla är längre och tyngre nu, faktorer som kan orsaka försämring hos svårt rörelsehindrade personer, vilket mycket forskning pekar på. Bibehållet eller förbättrat värde av hjärtslag per meter vid gång jämfört med fyra år tidigare kan vara en indikation på att fysisk kapacitet påverkats positivt. Palisano (2000) menar att en förändring av fysisk kapacitet påverkar elevernas funktion och aktivitet i skolarbetet. Att undersöka riktigheten i detta skulle kunna vara en utveckling av föreliggande studie. Eventuellt skulle det kunna göras genom att använda skol-amps, som är en bedömning välkänd för arbetsterapeuter. 19

20 Konklusion För individer med svår funktionsnedsättning behöver insatser för friskvård erbjudas från habilitering och sjukvård tillsammans med skola och idrottsföreningar för att ge meningsfulla och attraktiva möjligheter till ett fysiskt aktivt liv. Ungdomar med svåra rörelsehinder behöver idrott i skolan som ger dem möjlighet till träning med förhöjd puls, en ansträngningsgrad som kan ge en känsla av trötthet och avspänning efteråt. Att röra på sig regelbundet ger en bättre kännedom om den egna kroppen för alla. Personer med funktionsnedsättning borde också ges möjlighet till att förändra funktion och teknik i aktiviteter som man önskar påverka. Vem har då ansvaret för att barn och unga med rörelsehinder ska få tillräckligt med fysisk aktivitet? I skolan har idrottsläraren ofta inte den utbildning kring rörelsehinder som krävs för att kunna ge en tillräcklig utmaning, och tiden för enskild undervisning är begränsad. Dessutom är fysisk aktivitet något som är roligare i grupp. En samordning av insatser kring fysisk aktivitet som befinner sig i gränslandet mellan skolans och habiliteringens huvuduppgift är önskvärd. Fysisk kapacitet är en central del i en persons förmåga att leva sitt liv på bästa sätt. 20

21 Referenser Ahlström-Eek, M. SU regionhabilitering (Intern redovisning, ej publicerad). Barfield, J.P., Malone, L.A., Collins, J.M. & Ruble, S.B. (2005). Disability type influences heart rate response during power wheelchair sport. Medicine Science Sports Exercise Vol. 37/5: van den Berg-Emons, H.J.G., Saris, W.H.M., de Barbanson, D.C., Westerterp, K.R., Huson, A. & van Baak, M.A. (1995). Daily physical activity of schoolchildren with spastic diplegia and of healthy control subjects. The Journal of Pediatrics. 127: Bolin, C., Bovide-Lindén, P. & Persson, S. (2003). Barns upplevelser av delaktighet i sin habilitering, FoU-enheten Habilitering & Hjälpmedel Region Skåne. Brogren Carlberg, E. & Eliasson, A-C. (2002). Träning för barn med funktionshinder. Svensk Rehabilitering 2002/2. Brogren-Carlberg, E. & Östensjö, S. (2006). Att lära för livet. Fysioterapi 2006/4: Damiano, D. L. (2006). Activity, Activity, Activity: Rethinking Our Physical Therapy Approach to Cerebral Palsy. Physical Therapy 2006/86: Ericsson, I. (2002). Motorik, koncentrationsförmåga och skolprestationer - en interventionsstudie i årskurs 1-3. Svensk Idrottsforskning 2002/3: Fowler, E.G., Kolobe, T.H.A., Damino, D.L., Thorpe, E., Morgan, D.W., Brunstrom, J.E., Coster, W.J., Henderson, R.C., Piletti, K.H., Rimmer, J.H., Rose, J.& Stevenson, R.D. (2007). Promotion of Physical Fitness and Prevention of Secondary Conditions for Children With Cerebral Palsy: Section on Pediatrics Research Summit Proceedings. Physical Therapy Vol. 87/11: Hetting, A. (2007). Rörelseglädje är kostnadseffektivt. Fysioterapi 2007/5:5. Ijzerman, M. J. & Nene, A.V. (2002). Feasibility of the Physical Cost Index as an Outcome Measure for the Assessment of Energy Expenditure During Walking. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Vol. 83/12: Jahnsen, R., Villien, L., Aamodt, G., Stanghelle, J.K. & Holm, I. (2003). Physiotherapy and Physical Activity- Experiences of Adults with Cerebral Palsy with Implications for Children. Advances in Physiotherapy 2003/5: Maltais, B.D., Pierrynowski, M.R., Galea, V.A. & Bar-Or, O. (2005). Physical Activity Level is Associated with the O2 Cost of Walking in Cerebral Palsy. Medicine & Science in Sports & Exercise 2005 ss

22 Marttila, J., Laitakari, J., Nupponen, R., Miilunpalo, S. & Paronen, O. (1998). The versatile nature of physical activity- on the psycological, behavioural and contextual characteristics of health-related physical activity. Patient Education and Counceling 1998/33: Palisano, R. J., Snider, L. M. & Orlin, M. N. (2004). Recent Advances in Physical and Occupational Therapy for Children With Cerebral Palsy. Seminars in Pediatric Neurology, Vol. 11/1: Palisano, R. J., Hannah, S.E., Rosenbaum, P.L., Russel, D.J., Walter, S.D., Wodd, E.P., Raina, P.S. & Galuppi, B.E. (2000). Validation of a Model of Gross Motor Function for Children With Cerebral Palsy. Physical Therapy Vol. 80/10 : Raja, K., Joseph, B., Benjamin, S., Minocha, V. & Rana, B. (2007). Physical Cost Index in Cerebral Palsy. Its role in evaluating the efficiency of ambulation. Journal of Pediatric Orthopedics. 2007/27: Rimmer, J. H. (2001). Physical fitness levels of persons with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 2001/43; Ringström, U. (2002). Kroppen som framtidsprojekt, FoU Habilitering & Hjälpmedel Stockholms läns landsting. Tieman, B., Palisano, R. J., Gracely, Edward J., Rosenbaum, Peter, Chiarello, Lisa A. & O Neil, Margaret. (2004). Gross Motor Capability and Performance of Mobility in Children With Cerebral Palsy: A Comparison Across Home, School, and Outdoor Community Settings. Physical Therapy Vol. 84/5: Trudau, F. & Shephard, R. J. (2005). Contribution of school programmes to physical activity levels and attitudes in children and adults. Sports Medicin. Vol 35/2: Wagner, N. & Kirch, W. J. (2006). Recommendations for the promotion of physical activity in children. Public Health 2006/14: Internetkällor: FYSS. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [ Mål och strategier Barn- och ungdomshabiliteringen inom Habilitering & Hjälpmedel vid Region Skåne [ id=185081]; Världshälsoorganisationen WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health. [

23 Bilaga 1. Enkätfrågor till deltagarna Frågor till eleverna HT 06 Saker jag gör på gympan gör mig glad FEL RÄTT Kommentar.. När jag behöver hjälp får jag det FEL RÄTT Kommentar Jag tycker om TV FEL RÄTT Kommentar.. Det är tråkigt på gympan FEL RÄTT Kommentar.. Jag blir glad när mitt lag vinner FEL RÄTT Kommentar.. Även om träningen är jobbig är den bra för mig FEL RÄTT Kommentar. När någon blir arg på mig förstår jag varför FEL RÄTT Kommentar.. 23