Integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter

Transkript

1 Integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter Halvtidsrapport 1

2 Inledning... 3 Syfte och Mål... 3 Sammanfattning... 4 Disposition... 5 Organisation... 5 Lokalisering, tjänster och bemanning... 5 Lokalisering... 5 Sjuksköterska och mentalsköterska... 6 Läkare... 6 Läkarsekreterare... 6 Psykolog... 6 Frivårdsinspektör... 6 Chefssjuksköterska... 6 Koordinator... 7 Projektledare... 7 Bemanning... 7 Arbetssätt och rutiner... 7 Identifiering av tänkbara patienter... 8 Ansökan... 8 Första mötet med patienten... 9 Beroendepsykiatrisk utredning... 9 Vårdplanering... 9 Behandlingsstarten Behandlingen Nätverk för boenden och behandlingshem Vägen ut i arbete Utskrivning från behandling Överflyttning av patient till reguljär verksamhet Patienterna Klient blir Patient Förfrågningar angående behandling för patienter Startade behandlingar Avslutade behandlingar Patientdata Ålder Kön Verkställighetsform inom kriminalvården vid behandlingsstart Antal domar i kriminalvårdsregistret Tidigare läkemedelsassisterad behandling Boendeform vid behandlingsstart Hur går det för patienterna? Fallbeskrivningar A B C Utvärdering av ITOK Socioekonomiskt bokslut och samverkansperspektiv Retention Slutord

3 Inledning Stockholm Frivård, Kriminalvården Region Stockholm och Beroendecentrum Stockholm har startat ett integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter, ITOK, med personal från såväl kriminalvården som Beroendecentrum med utökad samverkan och minskad kriminalitet som vinst. Stockholm Frivård har projektanställt en frivårdsinspektör för placering på teamet och Region Stockholm finansierar en koordinator på halvtid under en uppbyggnadsfas. Stockholms Läns Landsting bidrar med finansiering av läkare, sjuksköterska, läkarsekreterare, en psykolog på halvtid samt en koordinator på halvtid. Projektet startade i augusti 2007 och löper till och med december ITOK leds av en styrgrupp bestående av verksamhetschefer från socialtjänst, kriminalvård och beroendevård samt erhåller stöd i verksamhetsutvecklingen av en operativ grupp bestående av operativa chefer och specialister. Syfte och Mål Syftet med projektet är att skapa ett integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter (ITOK) med personal från såväl frivård/kriminalvård som Beroendecentrum med utökad samverkan som vinst. Teamet ska ha som uppgift att utreda patienter inom kriminalvården, inleda behandling och koordinera insatserna från kriminalvården, socialtjänsten och Beroendecentrum. Frigivningsplanering med fokus på drogfrihet, ordnat boende, sysselsättning och hjälp med kriminell livsstil är grunden för lyckad rehabilitering. Teamet skall på så vis bidra till att rutiner för samverkan skapas vilket möjliggör att fler klienter/patienter kommer i fråga för behandling i direkt anslutning till villkorlig frigivning samt under pågående verkställighet av kriminalvårdspåföljd. Patienter som har pågående behandling och återfaller i kriminalitet ska kunna få tillgång till de integrerade insatserna för undvika utskrivning. Målgruppen är heroinberoende kriminalvårdsklienter skrivna i Stockholms Län som befinner sig på anstalt, är aktuella inom frivården samt patienter som har underhållsbehandling och som blivit frihetsberövade. Det integrerade teamet arbetar utifrån en modell där samtliga inblandade aktörer bidrar med sitt specialområde. Teamet är knutet till ordinarie verksamhet. Teamets struktur: Frivårdsinspektör (anställd av kriminalvården) Sjuksköterska Läkare Koordinator (halvtidsanställd av Kriminalvården och halvtidsanställd av Beroendecentrum) En projektledare En läkarsekreterare Psykolog på halvtid Chefssjuksköterska, anställd av metadonsektionen Beroendecentrum står för den beroendemedicinska delen av behandlingen medan kriminalvården bidrar med kognitiva program med fokus på såväl kriminalitet som missbruk. Socialtjänsten står för insatser såsom stödboende, behandlingshem etc. Teamets insatser sker inom ramen för kriminalvårdens verkställighetsformer såsom: Verkställighet av fängelsestraff 3

4 Vårdvistelse Halvvägshus Intensivövervakning med elektronisk fotboja Utökad frigång Kontraktsvård Övervakning vid villkorlig frigivning Övervakning vid dom till skyddstillsyn ITOK har för avsikt att behandla 40 till 50 patienter under projekttiden. När patienten stabiliserats i sin behandling sker en överflyttning till ordinarie verksamhet. Patientens professionella nätverk följer med patienten men ITOK avslutar kontakten. Sammanfattning ITOK har sedan starten i augusti 2007 arbetat fram en organisation som vi anser vara väl anpassad för uppdraget. Förändringar kommer säkert att göras, bland annat utifrån den utvärdering som planeras. I nuläget känns dock såväl bemanning som personalkategorier ändamålsenlig. Att ha samlad kompetens från både kriminalvård och beroendevård under samma tak är en förutsättning för att verksamheten ska kunna hållas samman och arbetet ske mot samma mål, rehabilitering av våra patienter för att undvika återfall i Arbetssättet och rutinerna har utarbetats för att skapa en enkel väg till behandling men ändå säker på så vis att rätt person ska erbjudas rätt behandling. Upplägget av arbetssättet och rutinerna har i stor grad påverkats av ordinarie metadonbehandling och kriminalvård. Förankring hos nyckelpersoner inom kriminalvård och beroendevård har prioriterats. Målsättningen har varit att tillsammans med de andra aktörerna kring patienten arbeta nätverksbaserat och skapa det vi valt att kalla vårdsammahang. Sedan starten har cirka 120 patienter aktualiserats hos ITOK. 41 patienter har än så länge inlett behandling. Sammanlagt har 9 patienter skrivits ut från behandlingen, två har återremitterats till utredning. Den 5 maj 2008 var 29 personer i behandling. Majoriteten verkställde fängelsestraff eller var villkorligt frigivna vid behandlingsstart. Patienterna är relativt belastade juridiskt sett och har i snitt 16.1 domar i kriminalvårdsregistret. Snittåldern är 37.3 år. Andelen kvinnor är 12.1 %. Utvärderingen är uppdelad i tre delar, ett socioekonomiskt bokslut, en utvärdering avseende samverkansperspektivet samt en utvärdering avseende retention. Resultatet i stort av det socioekonomiska bokslutet och samverkansperspektivet presenteras i augusti. Den färdiga rapporten presenteras i månadsskiftet oktober/november. 4

5 Disposition ITOK har nu passerat halva projekttiden och därför avlämnas en halvtidsrapport. Ifrågavarande halvtidsrapport redovisas för projektets samtliga intressenter och omfattar en beskrivning av projektets verksamhet utifrån följande områden: Organisation Patienterna Utvärdering Rapportens material sträcker sig fram till och med För ytterligare information kring bakgrunden till projektet samt verksamhetsområdena hänvisas till projektplanen. Organisation I detta avsnitt kommer ITOK:s organisation att presenteras utifrån från följande perspektiv: Lokalisering, tjänster och bemanning Arbetssätt och rutiner Lokalisering, tjänster och bemanning Lokalisering Redan i samband med att de första planerna kring ITOK drogs upp konstaterades det att det var nödvändigt att förlägga mottagningen i anslutning till en ordinarie metadonmottagning. Detta för att verksamheten inte skulle utveckla sig till en helt fristående satellit och för att den lilla arbetsplats som ITOK utgör skulle vara oerhört sårbar vid sjukdom och annan frånvaro. Valet blev mottagning 44, en reguljär metadonmottagning med cirka 100 patienter. På mottagning 44 drevs även det tidigare projektet Kontraktsvård i samverkan vilket innebar att personalen hade god kännedom om kriminalvården och dess arbetsformer. Genom placeringen fick ITOK även tillgång till stora kunskaper kring metadonbehandling. I efterhand har det visat sig vara ett mycket bra initiativ. Vid behov får ITOK stöd från övrig personal och vissa resurser kan delas, till exempel personal vid semestertider. Chefssjuksköterskan på mottagning 44 fick tidigt samma ansvar för ITOK vilket lett till en samstämmighet i verksamheterna. Samlokaliseringen där ITOK samlat kompetens från såväl kriminalvård som beroendevård under samma tak har varit en förutsättning för att kunna arbeta enligt den modell som byggts upp. Erfarenhetsutbyte sker dagligen och patienterna har en stor del av sitt professionella nätverk samlat på samma ställe. De lokaler som används är ändamålsändliga med utrymme för både större nätverksmöten och enskilda samtal. Lokalerna är centralt belägna med gångavstånd till häkte, frivårdskontor och avgiftningsenhet. Såväl koordinatorn som frivårdsinspektören har tillgång till kriminalvårdens datasystem med journaler och register via externa uppkopplingar vilket möjliggör dokumentation i journaler och registerkontroller. Någon möjlighet att dokumentera och läsa i beroendecentrums journalsystem finns inte för koordinatorn och frivårdsinspektören. 5

6 Sjuksköterska och mentalsköterska Sjukskötersketjänsten delas i praktiken av en sjuksköterska och en mentalsköterska. Båda är placerade på ITOK på halvtid, den andra halvtiden arbetar de på mottagning 44 som är en reguljär metadonmottagning belägen i anslutning till ITOK. Denna tjänst finansieras helt av landstinget. I denna tjänst ingår bland annat medicinhantering, medicinutdelning, urinprovstagning, motiverande samtal med patienterna samt deltagande i nätverksmöten. Det är dessa två personer som har mest kontakt med patienterna och har därmed möjlighet att på ett nära sätt följa behandlingsutvecklingen. Läkare Läkaren fungerar som behandlande läkare inom ITOK och behandlar patienterna från det att de är redo att skrivas in i behandling. Behandling gäller såväl patientens beroendeproblematik som övrig psykiatrisk problematik. Vid behov sker samverkan med andra vårdenheter som till exempel infektionsklinik. Läkaren deltar även i vissa nätverksmöten samt på ITOK:s rond. Läkarsekreterare Läkarsekreteraretjänsten innebär de sedvanliga uppgifterna för en läkarsekreterare såsom journalföring, administration av recept, remisser etc. Inom ITOK innebär tjänsten även arbete med insamling av journaluppgifter under utredningsfasen innan behandlingen. Slutligen handhar läkarsekreteraren även statistikinsamling avseende patienterna. Denna tjänst finansieras helt av landstinget Psykolog Psykologen inom ITOK arbetar halvtid bland annat med neuropsykologiska utredningar, kortare terapiorienteringar, krishantering och ångestbehandling. ITOK kan remittera till psykologen som med mycket kort varsel kan träffa patienten och därefter komma med förslag till åtgärder. Vad gäller de neuropsykologiska utredningarna har ITOK och Metadonsektionen valt att utföra dessa inom organisationen då väntetiden inom den reguljära vården är lång. Det finns även stora fördelar med att patientens behandling finns samlad på ett och samma ställe. Bland annat får vi då kontroll över den medicinering som patienten står på och behåller då ett helhetsperspektiv på patientens rehabilitering. Frivårdsinspektör Frivårdsinspektören inom ITOK är anställd av Kriminalvården, Stockholm Frivård och är placerad på ITOK:s mottagning på heltid. Arbetsuppgifterna rör endast ITOK:s verksamhet och hon är därmed frikopplad från de ordinarie arbetsuppgifterna inom frivården. Frivårdsinspektören fungerar som en länk mellan kriminalvården och beroendevården. Detta innebär att det är frivårdsinspektören som tar emot ansökningar och förfrågningar från kriminalvårdens olika verksamhetsgrenar. Hon är därefter ansvarig för utredningen samt koordineringen av insatserna från kriminalvården, beroendecentrum och socialtjänsten. När behandlingen väl startat är hon sammankallande till nätverksmöten och har de fortlöpande kontakterna med kriminalvård och socialtjänst. Chefssjuksköterska Chefssjuksköterskan är i grunden ansvarig för behandlingen på mottagning 44 och på ITOK. Hon är inte anställd av ITOK men ansvarsområdet är det samma som på mottagning 44. 6

7 Chefssjuksköterskan är i högsta grad involverad i såväl behandlingsarbetet som utvecklingen av verksamheten. Den stora fördelen med detta är att den grundläggande verksamheten gällande t ex urinprovsrutiner, hämtningsrutiner, agerande vid misskötsamhet etc. kan baseras på den ordinarie verksamheten. Chefssjuksköterskan har även en handledande funktion. Koordinator Koordinatorn är anställd på halvtid av såväl beroendecentrum som Kriminalvården. I arbetsuppgifterna ingår att ansvara för utveckling av projektet i samråd med styrgrupp, projektledare och chefssjuksköterska. Koordinator är även sammankallande till styrgrupp och operativ grupp samt ansvarig för samverkansfrågor på organisationsnivå innefattande bland annat informationsspridning. Projektledare Projektledaren har det övergripande ansvaret för projektet, utvecklingen av det samma samt även det ekonomiska ansvaret. I ITOK är projektledaren även sektionschef för metadonsektionen samt överläkare. Projektledaren gör de beroendepsykiatriska utredningarna vilket innefattar besök på såväl anstalt som häkte när detta är nödvändigt. Projektledaren är även den som fattar beslut om huruvida behandling kan inledas efter att ett förslag till vårdplan upprättats. Bemanning Så här långt kan konstateras att ITOK:s bemanning förefaller vara väl dimensionerad för det antal patienter som behandlats så här långt. Kapacitetstaket är dock snart nått. Arbetsbelastningen är i perioder hög för alla i teamet. Särskilt sårbart är det om frivårdsinspektören eller sjuksköterskan/mentalsköterskan är frånvarande. Vid frivårdsinspektörens frånvaro har koordinatorn gått in och övertagit denna roll. Vad gäller sjuksköterskan/mentalsköterskan täcker dessa upp för varandra vid frånvaro men arbetssituationen kan ändock bli ansträngd när ett stort antal patienter besöker mottagningen för medicinutdelning och urinprover. Till detta kommer nätverksmöten samt de övriga patienterna på mottagning 44. Vi har ändå sett att det bästa för verksamheten så här långt varit att sjuksköterskans och mentalsköterskans tjänster är uppdelade på ITOK och mottagning 44. Arbetssätt och rutiner ITOK:s främsta syfte är att erbjuda evidensbaserad behandling åt opiatberoende kriminalvårdsklienter för att förhindra återfall i missbruk och kriminalitet. Detta förutsätter att behandlingen är lättillgänglig även om patienten befinner sig på anstalt eller är aktuell inom kriminalvården på annat sätt. Tidigare har det funnits organisatoriska svårigheter som försämrat möjligheterna att till exempel kunna bli villkorligt frigiven med redan påbörjad metadonbehandling. För att förändra detta skapades ITOK och de arbetssätt och rutiner som byggts upp har fokuserat på att göra behandling lättillgänglig men ändå kunna motsvara de krav som finns specificerade i Socialstyrelsens föreskrifter. Dessa stadgar bland annat vilka patienter som ska erbjudas behandling och under vilka former behandlingen ska bedrivas. Då behandlingen även bedrivs på anstalt har det varit av största vikt att hitta samverkansformer och behandlingsstrukturer som är kompatibla med kriminalvårdens krav på läkemedelshantering på anstalt. En annan vikigt faktor är samverkan med socialtjänsten där ett grundläggande krav är att socialtjänsten redan på ett tidigt stadium blir involverad i behandlingsplaneringen. Nedan följer en beskrivning av den struktur och de rutiner som 7

8 byggts upp av ITOK för att kunna tillgodose patienternas behov av behandling. Rutinerna är framtagna av ITOK med stöd och hjälp från styrgrupp och operativ grupp. Identifiering av tänkbara patienter En stor andel av kriminalvårdens klienter är missbrukare och det finns därmed en stor vana att hantera denna grupp. För ITOK:s del handlar det i ett inledande skede om att få kännedom om tänkbara patienter. För att kunna genomföra detta har vi behövt stöd från kriminalvården på flera olika plan, dels från chefsnivå men även från personal ute i verksamheten. Vi identifierade tidigt ett antal nyckelgrupper som vi valde att fokusera på. Dessa är i första hand uppsökarna på häktena i Region Stockholm, kriminalvårdens sjukvårdsorganisation, frivårdsinspektörerna samt klienthandläggarna och kriminalvårdsinspektörerna ute på anstalterna och häktena. Målsättningen var att kunna använda dessa grupper som en grund för en första kontakt med ITOK. De har fått information om ITOK:s existens genom informationsmöten då vi besökt verksamhetsställena samt via skriftlig information och en manual publicerad på kriminalvårdens Intranät. Då fokus legat på att kunna identifiera de tänkbara patienter så tidigt som möjligt under deras vistelse inom kriminalvården har extra resurser lagts ner på uppsökarna samt sjukvårdspersonalen på häktena. Uppsökarna erbjuder samtliga häktade ett samtal och sjuksköterskorna besöker samtliga häktade varför de utgör en lämplig grund för en första kontakt. Vi har valt att arbeta utifrån en modell där sjuksköterskorna meddelar uppsökarna när en opiatberoende person med behov av abstinensbehandling blir häktad. Uppsökarna tar då kontakt med personen och genomför en första screening för att utreda huruvida det kan vara en tänkbar patient för ITOK. Visar sig så vara fallet tar de därefter kontakt med frivårdsinspektören på ITOK som fortsätter utredningen. Tänkbara patienter kommer också till ITOK:s kännedom direkt från anstalt eller via frivården. Det är då klientinspektören eller kontaktmannen på anstalten eller patientens frivårdsinspektör som uppmärksammat det eventuella vårdbehovet genom en screening. För att säkerställa att denna screening fyller sin funktion har vi som tidigare nämnts arbetat fram en manual som finns publicerad på intranätet. I den framgår det vilka faktorer som kan anses vara en grund för fortsatt utredning. Dessa faktorer är bland annat tidigare perioder av läkemedelsassisterad behandling, överdoser, avgiftningar, urinprover samt patientens egna uppgifter. För att stötta personalen i detta arbete har vi valt att ge frivårdsinspektören en mycket lättillgänglig roll där personalen på ett tidigt stadium kan ta kontakt för att få vägledning i screeningen. Ansökan Den behandling som ITOK erbjuder är frivillig och vi har därför valt att arbeta utifrån ett system där patienten ansöker om behandling. Detta sker genom att kriminalvårdens personal tillsammans med patienten fyller i en ansökan som sedan skrivs under av patienten. Ansökan innehåller bland annat uppgifter om datum för villkorlig frigivning, övervakning, missbruk, tidigare behandlingar, socialtjänsttillhörighet samt en fullmakt som ger personal från ITOK rätt att samverka med såväl kriminalvården som socialtjänsten och andra aktörer som deltar i behandlingen. Fullmakten är central då den är en förutsättning för att kunna planera behandlingen. Ansökan sänds därefter med eventuella bilagor till ITOK där den tas emot av frivårdsinspektören på ITOK. 8

9 Första mötet med patienten Efter att ansökan inkommit till ITOK planerar frivårdsinspektören in ett möte med patienten. Är patienten på fri fot sker mötet i ITOK:s lokaler men är patienten på häkte eller anstalt åker frivårdsinspektören dit. En central grund är att behandlingen ska vara lättillgänglig varför det är nödvändigt för ITOK att vara mobila och kunna genomföra utredningen där patienten befinner sig. Då de flesta anstalter ligger relativt avsides har det varit nödvändigt att ha tillgång till bil varför ITOK har en leasingbil. Om möjligt ska patientens handläggare på frivården eller kontaktmannen på anstalt/häkte vara med vid det inledande mötet. Frivårdsinspektören tar då in uppgifter från patienten och fullföljer den påbörjade screeningen för att utreda vilka behov och önskemål patienten har. I samband med detta möte tas även fullmakter för att få tillgång till journaler från sjukvården, kriminalvården och socialtjänsten. Detta görs för att kunna styrka ett tvåårigt opiatberoende vilket är ett krav från socialstyrelsen för att få inleda behandling. Slutligen informeras patienten om vad det innebär att genomgå behandling vid ITOK samt utredningsgången. Beroendepsykiatrisk utredning Om det första mötet med patienten resulterat i att det framkommit uppgifter som tyder på att patienten kan vara aktuell för läkemedelsassisterad behandling inhämtas journaluppgifter från tidigare vårdtillfällen inom såväl kriminalvård som socialtjänst och sjukvård. Detta utförs av läkarsekreteraren. Journalerna inkommer vanligtvis efter cirka en vecka. Under denna tid tar frivårdsinspektören kontakt med socialtjänsten för att utreda intresse för en eventuell behandling i samverkan. När journalerna inkommit granskas dessa av projektledaren som sedan träffar patienten antingen via ett inbokat besök på ITOK eller på häkte/anstalt. Efter denna bedömning avges besked huruvida patienten uppfyller kriterierna för läkemedelsassisterad behandling. Visar sig så vara fallet påbörjar frivårdsinspektören koordineringen av insatserna från kriminalvården, socialtjänsten och beroendecentrum. Vårdplanering Frivårdsinspektören är samordnande i vårdplaneringen och sköter samtliga externa kontakter. Planeringen görs upp utifrån patientens behov och förutsättningar. ITOK fokuserar på en fullständig rehabilitering med målsättningen att patienten slutligen ska uppnå stabil drogfrihet med såväl boende som arbete. Planeringen görs också utifrån vilken påföljd patienten verkställer. Är patienten häktad i avvaktan på förhandling i tingsrätt eller hovrätt kan en planering göras med målsättningen att patienten döms till skyddstillsyn eller kontraktsvård. Vad gäller de som verkställer fängelsestraff på anstalt kan planeringen göras upp utifrån att verkställigheten avslutas med en vistelse på behandlingshem, en så kallad vårdvistelse. Planeringen kan även gälla att patienten påbörjar den läkemedelsassisterade behandlingen på anstalten eller i anslutning till den villkorliga frigivningen. Dessa åtgärder beskrivs mer ingående i avsnittet behandlingsstarten. Frivårdsinspektören är som ovan nämnts ansvarig för vårdplaneringen och sköter kontakterna med socialtjänsten och kriminalvården. Redan vid den inledande kontakten påtalas att behandlingen förutsätter en aktiv medverkan och en satsning från samtliga parter. Om möjligt hålls ett vårdplaneringsmöte där samtliga aktörer kring patienten deltar. I annat fall sker planeringen per telefon. I de allra flesta fall bedöms det vara nödvändigt med en institutionsplacering under den inledande fasen av behandlingen då inställningen av medicineringen sker. ITOK har en väl etablerad samverkan med ett flertal olika behandlingshem och stödboenden. Placeringen på behandlingshem/stödboende kombineras med andra insatser såsom deltagande i kriminalvårdens programverksamhet med fokus på antingen kriminalitet eller missbruk utifrån patientens behov. Till detta fogas även andra 9

10 insatser från socialtjänsten med fokus på sysselsättning och arbete, t ex KrAmiMoa vilket är samverkan mellan arbetsförmedling, kriminalvård och socialtjänsten med målet att patienten ska få, finna och behålla ett arbete. ITOK har även arbetat för en utökad samverkan med jobbtorg och Arbetsförmedling. En förutsättning för att kunna ta del av dessa åtgärder är att patientens handläggare på sektionen för ekonomiskt bistånd inom socialtjänsten är involverad i behandlingen. När planeringen är färdig skrivs en inledande vårdplan som beskriver insatserna under den första tiden i behandlingen. Denna skrivs under av samtliga inblandade aktörer inklusive patienten. Rör det sig om ett kontraktsvårdsärende författas även en behandlingsplan som skrivs under av samtliga vårdgivare för att sedan sändas till domstolen. I samband med vårdvistelse skriver anstalten där patienten är placerad en behandlingsplan som stipulerar villkoren för behandlingen. I de allra flesta fall, med enstaka undantag, har socialtjänsten varit positivt inställda till att deltaga i rehabiliteringen av patienten. Några svårigheter att få igenom en ekonomisk ansvarsförbindelse vid t ex kontraktsvård har ej funnits. Socialtjänsten förefaller uppskatta möjligheten att påbörja behandlingen redan inne på anstalt. Det är dock av största vikt att socialtjänsten involveras så tidigt som möjligt i behandlingsplaneringen. Under de första månaderna av ITOK:s verksamhet fanns det vissa svårigheter just i överlämnandet av patienten från frivårdsinspektören till övriga i teamet då frivårdsinspektören haft det fulla ansvaret för patienten under utredningsfasen. Detta löstes dock genom införandet av den inledande vårdplanen. Behandlingsstarten Behandlingsstarten samordnas alltid med övriga vårdgivare men skiljer sig åt beroende på var patienten befinner sig i kriminalvården. Är patienten på fri fot lämnas behandlingsplanen över till sjuksköterskan, mentalsköterskan och läkaren som bokar en tid för ett inledande urinprov och diskussioner kring en eventuell avgiftning. Så här långt har majoriteten av de patienter som varit på fri fot inför behandlingen varit i behov av avgiftning. Läkaren skriver då en remiss för inläggning. För att undvika allt för långa avgiftningstider uppmanas patienten att trappa ner de långtidsverkande preparaten såsom cannabis och bensodiazepiner. Detta följs upp av urinprover i öppenvård. Majoriteten skrivs dock in för avgiftning snarast möjligt. Är patienten häktad och döms till kontraktsvård föreslås domstolen att fatta beslut om omhändertagande fram tills dessa att transport till behandlingshemmet kan ske. I de allra flesta fall har detta inneburit att patienten hämtats av behandlingshemmet eller stödboendet dagen efter dom. De transporterar då patienten direkt till mottagningen där medicineringen inleds. Därefter åker patienten vidare till behandlingshemmet eller stödboendet. Samtliga patienter har då lämnat urinprov på häktet vilket ITOK genom undertecknandet av fullmakten har rätt att ta del av. Verkställer patienten fängelsestraff finns ett flertal olika sätt att starta behandlingen på. Inom kriminalvården finns en speciell avdelning för läkemedelsassisterad behandling belägen på Fosieanstalten i Malmö. Avdelningen är liten och personaltät med plats för sammanlagt 6 patienter. Grundkravet för att komma ifråga för placering på Fosie är att det finns en förskrivande läkare på utsidan som kan fortsätta behandlingen vid den villkorliga frigivningen. Placeringstiden på Fosie är max två månader i nuläget. En placering på Fosie föregås alltid av att ITOK sänder över en vårdplan. Därefter fattar Fosieanstalten beslut om en placering ska erbjudas. Beslutet fattas tillsammans med ansvarig läkare på anstalten. Därefter tas kontakt med den anstalt där patienten är placerad som i sin tur ansöker om förflyttning hos placeringsenheten inom Kriminalvården. Läkaren på Fosie skriver sedan recept utifrån de 10

11 anvisningar ITOK:s läkare lämnar. Placeringen på Fosie innebär även urinprover tre gånger i veckan samt sysselsättning i form av bland annat yoga. Fosie kan utnyttjas för behandlingsstart inför såväl villkorlig frigivning som vårdvistelse. Till dags datum har två ITOK patienter påbörjat behandling på Fosie. ITOK ser Fosie som en mycket bra verksamhet som underlättar för patienterna att stabiliseras i sin behandling innan frigivning. Ett besök gjordes på Fosie i januari 2008 och där framkom att medicinhantering, urinprovstagning och sysselsättning stämde väl överens med ITOK:s förväntningar. Ett antal patienter har dock inte kunnat komma ifråga för placering på grund av kort strafftid, sen ansökan, positiva urinprover samt en ovilja att byta anstalt inför frigivningen. Flertalet patienter har varit placerade i Stockholmsområdet för att på bästa sätt kunna planera frigivningen. Trots detta har ITOK möjlighet att starta behandlingen redan innan frigivningen, dock endast fem till sju dagar innan. Den något begränsade tiden beror bland annat på att patienten behöver begära placering i avskildhet enligt kriminalvårdens riktlinjer avseende läkemedelassisterad behandling på anstalt. Vad gäller dessa patienter har inställning skett under ovan nämnda tidsram på anstalten Österåker, anstalten Storboda, anstalten Västervik och häktet Kronoberg. Detta har möjliggjorts genom en tät samverkan med berörda anstalter och placeringsenheten som fått information kring ITOK och dess verksamhet. Samtliga patienter som inlett behandling på anstalt och häkte har hämtats av behandlingshem eller stödboende vid den villkorliga frigivningen. Detta i syfte att minska risken för återfall i missbruk. När projektet startade antog ITOK att placering i avskildhet inte skulle vara något problem för våra patienter men tre patienter har avböjt detta då de upplevt det som jobbigt att lämna avdelningen. I dessa fall har patienten lämnat urinprov för att kunna påbörja behandlingen samma dag som den villkorliga frigivningen sker. Möjligheten till start av behandlingen på anstalt utnyttjas i de allra flesta fall då det finns stora fördelar. Patienten får ett visst skydd mot återfall och överdoser även om behandlingen inleds så kort tid innan frigivningen som fem till sju dagar. Det finns även ekonomiska fördelar då någon avgiftning inte är nödvändig, en avgiftningsplats kostar cirka 7000 kronor/dygnet. Den längre inställningstiden på anstalten Fosie är dock att föredra då patienten är grundinställd efter två månader. Ett frågtecken inför framtiden är dock det begränsade platsantalet. I april 2008 var avdelningen för första gången fullbelagd vilket i framtiden kan utgöra ett hinder då den normala placeringstiden möjligen kan minskas till en månad. Möjligheten att placera i två månader kommer dock att finnas kvar vid speciella fall. Kriminalvården Region Stockholm har även ett vilande uppdrag om att starta en avdelning för läkemedelsassisterad behandling. En utredning avseende detta är genomförd på anstalten Österåker. Förutsättningen för att starta en sådan avdelning är att beläggningen kan garanteras. Behandlingen Grunden för ITOK:s behandlingsmodell är att arbeta med samtliga aktörer kring patienten enligt en nätverksmodell där alla samlas med de insatser som var och en förfogar över. Den inledande vårdplanen har vid behandlingsstarten undertecknats av samtliga aktörer och följs upp och utvärderas vid nätverksmöten. Det är också då som vårdplanen vid behov kan revideras. Nätverksmötena hålls var sjätte vecka och därimellan förekommer telefonkontakt vid avvikelse från vårdplanen såsom återfall i missbruk. Vid behov hålls nätverksmöten än tätare. Patienterna besöker mottagningen dagligen för medicinintag under behandlingens första två månader. Därefter sker en viss lättnad i hämtningsrutinerna. Urinprover lämnas övervakat tre 11

12 gånger per vecka. I samband med att patienterna går ut i arbete sker ytterligare lättnad. Är patienterna placerade på behandlingshem erhåller de medicineringen på behandlingshemmet och besöker mottagningen en gång per vecka för urinprov, läkarbesök och samtal med kontaktmannen på mottagningen. Urinprover tas då minst två gånger per vecka på behandlingshemmet. Efter en tid på behandlingshem flyttar de flesta patienterna till någon form av stödboende. Kontakten med ITOK utökas då till fem dagar per vecka. Kontakten med sjuksköterskan och mentalsköterskan är av stor betydelse. Då patienterna besöker mottagningen ofta finns möjlighet att följa deras framsteg och eventuella bakslag på nära håll. Detta ger också möjlighet att vi behov snabbt kalla till nätverksmöte för att komma till rätta med problemet. Sjuksköterskans och mentalsköterskans dagliga arbete innebär ofta en tidspress då det vissa dagar är ett stort antal patienter som ska besöka mottagningen och bland annat lämna urinprover samt samtala med sina kontaktpersoner. ITOK:s läkare är mycket involverad i behandlingen och kan med mycket kort varsel ta emot patienterna för bedömning och eventuell tilläggsmedicinering med t ex antidepressiva preparat. Påbörjar patienten ett återfall är grundregeln att inläggning för avgiftning ska ske skyndsamt. Detta utifrån att vi arbetar med en tungt belastad patientgrupp där steget från ett mindre återfall till aktivt missbruk är kort. I de fall patienterna inte fungerar i behandlingen kan ett preparatbyte från suboxone till metadon ske. Vid behov bokar vi även in tider hos vår psykolog. Psykologen genomför screening för neuropsykiatriska funktionshinder och kan efter remiss från ITOK:s läkare göra en fullständig utredning. Vid behov kan medicinering inledas via ITOK. Provtagning avseende bland annat HIV och Hepatit C sker under inledningen av behandlingen. Varje vecka hålls en rond där samtliga anställda på ITOK deltar. Samtliga patienter i behandling gås igenom och beslut fattas i ärenden som rör hämtningsrutiner, ledigheter och förslag på ytterligare insatser. Patienter genomgår även behandlingsinsatser hos de andra aktörerna. Kriminalvården bidrar med kognitiv programverksamhet med fokus på såväl kriminalitet som missbruk utifrån patientens behov. Programmen drivs både enskilt som en till en program och i grupp vilket möjliggör matchning till bästa tänkbara insats. Socialtjänsten har i vissa fall egna lokala vårdprogram vilket också kan vara ett alternativ. De inledande behandlingsinsatserna sker som nämnts i många fall på behandlingshem. Detta förutsätter en tät samverkan med det aktuella behandlingshemmet och en samsyn på patienten. För närvarande utnyttjar ITOK främst Stegsholms behandlingshem, Älvis Behandling och Östagården. Utbudet av behandlingshem som tar emot patienter med läkemedelsassisterad behandling och samtidigt har en strukturerad verksamhet är dock begränsat varför valmöjligheterna är begränsade. Främst vad det gäller kvinnor är detta ett problem då i Stockholms län finns väldigt få renodlade kvinnobehandlingar. Det begränsade utbudet medför dock den positiva effekten att ITOK kunnat arbeta mycket nära de behandlingshem som finns vilket lett till att vi fått möjlighet att påverka deras insatser så att de blir kompatibla med den läkemedelsassisterade behandlingen från ITOK. Nätverk för boenden och behandlingshem I syfte att utöka och förstärka samverkan med de behandlingshem och stödboende som står till buds har ITOK skapat ett nätverk bestående av institutionscheferna för de institutioner som ingår i Stockholms Stads HVB-Vuxna (Hem för vård och boende) och där arbetat fram en modell för samverkan. Grundtanken är att kunna matcha rätt klient till rätt institution och även kunna byta institution vid behov, t ex vid återfall, tillfällig motivationssänkning och utslussningen till mindre kontrollerad verksamhet. Tillsammans med institutioner har ITOK valt att fokusera på det vi kallar vårdsammanhang. I vårdsammanhang ingår samtliga insatser 12

13 som är nödvändiga för rehabilitering såsom återfallsprevention, medicinsk behandling, kriminalitetsprogram och stöd till arbete och sysselsättning. Samtliga dessa insatser går att kombinera med hjälp av samordning och i ITOK:s struktur ingår det att frivårdsinspektören är sammankallande och sammanhållande för processen. Nätverket med institutionscheferna har även varit viktigt då HVB-Vuxna för närvarande genomför en större boendeutredning vilket resulterar i en omstrukturering av institutionerna. ITOK behöver då säkerställa att de nya institutionerna är anpassade efter patientgruppens behov. Detta är särskilt viktigt utifrån det relativa magra utbudet. Vägen ut i arbete ITOK:s patientgrupp är som tidigare nämnts tungt belastad avseende såväl kriminalitet som missbruk. Flertalet patienter har bristande skolutbildning och ringa arbetslivserfarenhet. Behovet av sysselsättning och arbete är dock stort då det är en viktig komponent i rehabiliteringen. Då ITOK drivs av två organisationer som saknar egna arbetsrehabiliterande åtgärder krävs en utvecklad samverkan med de aktörer som har tillgång till dessa resurser. Metadonsektionen har vid traditionell behandling alltid haft en tät samverkan med socialtjänstens missbruksenhet medan samverkan med socialsekreteraren för försörjningsstöd till viss del varit eftersatt. Försörjningsstödssektionen har i de flesta stadsdelar och kommuner ansvaret för rehabiliteringen till arbete varför de är en viktig samverkanspartner i behandlingen. Med anledning av detta anordnade ITOK ett samverkansforum dit chefer för försörjningsstödsektionerna, jobbtorgen, arbetsförmedlingen och kriminalvården bjöds in. Frågeställningen var hur denna grupp kan komma ut i arbete. Detta samverkansforum innebar startskottet för ITOK:s och metadonsektionens satsning på att etablera kanaler till ovan nämnda aktörer. Tyvärr var intresset från socialtjänsten litet och vi kommer att behöva söka nya vägar för att nå dem. Jobbtorgen som arbetar med personer med minst 50 procentig arbetsförmåga var dock väl representerade och kommer framöver att vara en viktig partner. Likaså har arbetsförmedlingen de resurser som våra patienter är i behov av. Vad gäller arbetsförmedlingen har ITOK träffat de socialkonsulenter som är anställda av avdelningen för rehabilitering inom Arbetsförmedlingen för att diskutera hur de kan bistå våra patienter. Slutligen finns specialverksamheter som KrAmiMoa och START (Stockholms arbetslivs tjänster) med vilka ITOK redan samarbetat med i enskilda patientärenden. Nyckeln till flertalet av ovanstående insatser är dock socialsekreteraren vid försörjningsstöd varför vi i framtiden behöver arbeta än hårdare med att involvera dessa i behandlingen. Ett specifikt problem avseende KrAmiMoa och Start är att dessa insatser innebär en kostnad för kommunerna och stadsdelarna. Finns det egna lokala alternativ är de benägna att välja dessa istället vilket i vissa fall inte motsvarar patienternas behov. ITOK försöker därför få in även dessa insatser i den inledande vårdplanen. Utskrivning från behandling Utskrivning från metadonbehandling sker vid upprepade återfall i sidomissbruk som inte upphör trots stödinsatser, uteblivande från behandling i 7 dagar samt vid hot och hot om våld. ITOK följer de regler och rutiner som finns inom metadonsektionen i stort. Patienter som uppfyller något av ovanstående kriterier anmäls till utskrivningsgruppen. Utskrivningsgruppen består av personal från beroendecentrum och socialtjänsten i Stockholm Stad och kranskommunerna och fattar beslut om behandlingen ska avbrytas eller inte. Ovanstående gäller dock inte om patienten är föremål för kontraktsvård, vårdvistelse eller elektronisk intensivövervakning. Missköter patienterna sina åtagande enligt uppgjord 13

14 behandlingsplan och kontrakt får de verkställa återstoden av sina straff på anstalt och behandlingen avbryts då. Detta sker då vi inte kan garantera att de kan fullfölja sin behandling på anstalten. Överflyttning av patient till reguljär verksamhet När patienten stabiliserats i sin underhållsbehandling ska en överflyttning ske till en ordinarie mottagning. I projektplanen anges den tid patienten behandlas via ITOK till 2-12 månader. Det långa tidsspannet beror på den i många fall tungt belastade patientgruppen. I nuläget har ingen patient ännu överflyttats men ett antal börjar närma sig den tidpunkt då det blir aktuellt. En viktig frågeställning är vad som händer vid överflyttningen då ITOK arbetat väldigt intensivt med patienterna och haft en tätare samverkan med andra aktörer än i reguljär behandling. Klart är att överflyttningen måste vara väldigt väl förberedd och att det professionella nätverket utöver ITOK ingår i överflyttning. Vid det första mötet som hölls med de personer som ska utvärdera verksamheten utifrån ett samverkans och socioekonomiskt perspektiv framhöll de att detta kan vara en kritisk punkt värd att beakta. Vår förhoppning är att utvärderingen ska ge oss stöd i utvecklingen av denna process. Utvärdering beskrivs närmare i ett eget kapitel. Patienterna De patienter som behandlas inom ITOK har alla det gemensamt att de har ett diagnostiserat heroinberoende och är aktuella inom kriminalvården på något sätt. I övrigt skiljer de sig givetvis åt och har olika behov. ITOK har väckt ett stort intresse inom kriminalvården vilket visat sig genom det stora antal förfrågningar vi fått in om behandling för patienter. Materialet kring patienter baseras på en förenklad statistik och datainsamling. En utförligare rapport kommer att sammanställas i november Nedanstående material presenteras i följande avsnitt Klient blir patient Patientdata Fallbeskrivningar Klient blir Patient I oktober 2006 genomfördes en kartläggning inom Stockholm Frivård för att få fram antalet klienter inom frivården som kunde betraktas som heroinmissbrukare och hur många av dessa som hade läkemedelassisterad behandling. Sammanlagt handlade det om ca 300 klienter varav ca 50 procent hade behandling vilket är en mycket bra siffra som visar på att den läkemedelsassisterade behandlingen är väl utbyggd i Stockholms Län. Det problem som visade sig var att de som frigivits från anstalt hade behandling i mycket lägre utsträckning än de som dömts till kriminalvård i frihet. Detta kan bero på att den läkemedelsassisterade behandling de tidigare haft avbrutits på grund av fängelsestraffet och sedan inte kunnat påbörjas vid den villkorliga frigivningen. En annan tänkbar faktor är att denna grupp är hårt belastad och döms till kortare fängelsestraff relativt frekvent. De hinner helt enkelt inte påbörja behandlingen under sin tid i frihet då de utan behandling återfaller i såväl missbruk som kriminalitet. Forskningen visar att de opiatberoende är i behov av såväl kriminalvårdens 14

15 insatser i form av programverksamhet som beroendecentrums medicinska beroendevård. Klienterna inom kriminalvården behöver alltså även vara patienter inom beroendevården. Förfrågningar angående behandling för patienter Det första måttet på behovet av läkemedelsassisterad behandling för kriminalvårdens klienter kan utläsas i antalet förfrågningar om behandling ställda till ITOK. När verksamheten startade i augusti fanns redan då ett antal personer som var uppsatta på intresselista. Därefter har patienterna inkommit i en relativ jämn ström vilken inte avtagit efter hand. Fram till och med den 5 maj 2008 har det inkommit cirka 120 patienter för utredning av förutsättningarna för läkemedelsassisterad behandling inom ramen för ITOK. Majoriteten har varit häktade eller verkställt fängelsestraff men även patienter med pågående skyddstillsyn har inkommit. Patienter har även aktualiserats från Beroendecentrum och Socialtjänsten, det har då handlat om personer med pågående underhållsbehandling som väntar rättegång. Ett fåtal patienter har avförts redan från början då de haft spärrtid från läkemedelsassisterad behandling, i dessa fall har planeringen fått skjutas på framtiden. Andra, också ett fåtal, har efter den beroendepsykiatriska utredningen inte uppfyllt kriterierna avseende läkemedelsassisterad behandling. Slutligen har några patienter på anstalt bestämt sig för att tacka nej till behandling. Ett antal av dessa har dock återkommit till ITOK en tid efter den villkorliga frigivningen då de kommit på andra tankar och upptäckt behovet av behandling. Majoriteten av dem som ansökt om behandling avvaktar nu behandlingsstart. För cirka 25 patienter planerar ITOK behandlingsstart under maj till augusti. Resterande avvaktar villkorlig frigivning, väntande rättegång eller verkställighet av IÖV. Startade behandlingar Den 2 augusti 2007 inleddes den första behandlingen inom ramen för ITOK då en patient som verkställde fängelsestraff på häktet Kronoberg påbörjade metadonbehandling innan den villkorliga frigivningen. Sammanlagt har nu 41 patienter behandlats av ITOK. Av dessa har 34 behandlats med metadon och 7 med suboxone. Den 5 maj 2008 var 29 personer i behandling på ITOK. Avslutade behandlingar Som tidigare nämnts kan ofrivillig utskrivning ske från den läkemedelsassisterade behandlingen. Sedan starten har 10 personer skrivits ut från behandlingen och 2 som endast fått första dosen metadon på avgiftningen har återremitterats för ny planering då den uppgjorda planen inte var hållbar. Av de 10 som skrivits ut har 5 varit föremål för sådan verkställighetsform inom kriminalvården där misskötsamhet såsom återfall i missbruk inneburit att de i stället ska inträda i fängelse. Resterande 5 har skrivits ut på grund av upprepat sidomissbruk, uteblivande från behandling samt hotfullt beteende. Samtliga patienter som blir utskrivna får den av socialstyrelsen fastlagda spärrtiden på 6 månader. Patientdata Nedan följer en kortfattad beskrivning av patienterna sammanställd av lättillgängliga registerdata och statistik. En mer omfattande sammanställning lämnas i november Även i utvärderingen avseende samverkan och socioekonomiskt perspektiv kommer patienterna att presenteras på gruppnivå. 15

16 Ålder ITOK:s patienter är uppskattningsvis något yngre än patienterna inom metadonsektionens reguljära verksamhet. Snittåldern inom ITOK är 37.3 år med en yngsta patient som är 24 år och en äldsta som är 49 år. Kön Den stora majoriteten inom kriminalvården är män. Inom frivården 2006 var det 11.5 % kvinnor som ställdes under övervakning. Vad gäller intagna i anstalt är andelen kvinnor än lägre, 6.8 %. Tittar man enbart på nyintagna i anstalt med narkotikamissbruk under 2006 var andelen kvinnor 8.8 %. Av de kvinnor som var nyintagna på anstalt 2006 var 51 % av kvinnorna grava narkotikamissbrukare. Motsvarande andel av männen var 45 %. Detta avspeglar sig givetvis även hos ITOK. Andelen kvinnor som startat behandling är 12.1 %. Inom metadonsektionens reguljära verksamhet är andelen kvinnor högre, för närvarande 28.8 %. Verkställighetsform inom kriminalvården vid behandlingsstart ITOK:s förhoppning vid starten av verksamheten var att öka andelen villkorligt frigivna med läkemedelsassisterad behandling då denna grupp vid kartläggningen 2006 var underrepresenterade. De patienter som har inlett behandling via ITOK är fördelade på följande verkställighetsformer vid behandlingens början: 22 patienter var villkorligt frigivna eller på anstalt 3 patienter var föremål för vårdvistelse 7 patienter var ställda under övervakning efter dom till skyddstillsyn 6 patienter var dömda till kontraktsvård 3 patienter verkställde eller planerade för att verkställa fängelsestraff genom elektronisk intensivövervakning. Andelen villkorligt frigivna eller på anstalt som inlett behandlingen är alltså i klar majoritet, närmare 54 % vilket får betraktas som en framgång utifrån målsättning vid projektets uppbyggnad. Antal domar i kriminalvårdsregistret Tidigare i rapporten har ITOK:s patienter benämnts som en tungt belastad grupp med relativt omfattande kriminalitet. Ett utdrag ur kriminalvårdsregistret har gjorts avseende ITOK:s patienter. I registret ingår domar till kriminalvårdspåföljd, det vill säga till skyddstillsyn, kontraktsvård och fängelse. Detta register ska inte förväxlas med belastningsregistret där även domar till böter, villkorlig dom och åtalsunderlåtelse finns med. Patienterna finns alltså mest troligen med under fler avsnitt i belastningsregistret än i kriminalvårdsregistret. I snitt förekommer ITOK:s patienter under 16.1 avsnitt, domar till kriminalvård, i kriminalvårdsregistret med varierande påföljder och strafftider. En kollektiv sammanställning 16

17 avseende strafftider kommer att presenteras i utvärderingen. Någon jämförelse med patienterna inom den ordinarie metadonverksamheten är inte möjlig då dessa data inte är tillgängliga. Antalet domar varierar mellan 1 och 38 stycken. Tidigare läkemedelsassisterad behandling Ett annat mått på patientgruppens belastning kan vara om de tidigare genomgått läkemedelsassisterad behandling. Av de patienter ITOK inlett behandling på har ca 72 % tidigare erfarenhet av läkemedelsassisterad behandling med antingen metadon eller buprenorfin. Den uppsökande verksamheten inom kriminalvården bör även leda till att tidigare okända patienter upptäcks och erbjuds behandling inom ITOK. Boendeform vid behandlingsstart Det stora flertalet av ITOK:s patienter saknar eget boende vilket också avspeglar sig i att en stor majoritet, cirka 85 %, var placerade på institution under behandlingens inledning. Detta har även skett i enstaka fall där patienten haft ett relativt ordnat eget boende men behövt ett skyddat boende under inställningsfasen. Hur går det för patienterna? Att lämna en fullständig rapport avseende patienternas utveckling låter sig inte göras på detta tidiga stadium. Ej heller retention, det vill säga kvarstannande i behandling, är något mått att börja beräkna då det av tradition ska handla om tvåårsperioder. Nedanstående uppgifter blir alltså ett samlat intryck från ITOK:s personal och kvalitativa data. Enligt personalen på ITOK och 44:an förefaller ITOK:s patienter ha färre återfall i missbruk än i den ordinarie behandlingen. Personalen upplever också att det förekommer ett mer intensivt nätverksarbete med fler nätverksmöten med patienterna på ITOK. Detta kan givetvis ha sin förklaring att den allra största majoriteten av ITOK:s patienter är nyinställda vilket innebär ett mer intensivt arbete. Förhoppning är dock att det är ITOK:s arbetsmetdon som bidrar till detta. Ett viktigt mått på framgång för ITOK är om patienterna kommer ut i sysselsättning, arbete eller studier. I dagsläget är fyra personer ute på arbetsmarknaden. Ett flertal är på väg in till KrAmiMoa och ett antal planerar studier till hösten. En ögonblicksbild utan större statistiskt värde, mer som kuriosa, är att samtliga 29 patienter lämnade urinprov den 5:e och 6:e maj. Av dessa var 28 helt fria från sidomissbruk. Fallbeskrivningar Nedan följer en kortfattad beskrivning av tre patienter och deras behandling. Fallen är relativt typiska. A Man cirka 25 år, tidigare dömd till kriminalvård vid 7 tillfällen. Verkställer fängelsestraff på anstalt i samband med aktualiseringen. Planering görs upp avseende placering på behandlingshem samt neuropsykologisk utredning. Patienten har inte tidigare genomgått läkemedelsassisterad behandling. Ställs in på suboxone på anstalt fem dagar innan villkorlig 17

18 frigivning. Hämtas vid anstalten och kommer direkt till mottagningen för urinprov och läkarsamtal. Åker därefter direkt till behandlingshem. Efter ett återfall i heroinmissbruk sker inläggning för avgiftning och en utvärdering görs avseende suboxonebehandlingen. Konstateras att denna inte har önskad effekt varför ett preparatbyte görs och patienten ställs in på metadon. Har därefter fungerat väl i behandlingen och har genomfört en screening avseende neuropsykologiskt funktionshinder. Står nu i kö för en fullständig utredning. Kommer enligt plan att stanna på behandlingshem över sommaren innan KrAmi påbörjas i augusti. Varit i behandling i fyra månader. B Man cirka 40 år, tidigare dömd till kriminalvård vid 37 tillfällen. Ansökan inkommer då patienten är ställd under övervakning efter villkorlig frigivning med spärrtid från tidigare läkemedelsassisterad behandling med suboxone som ej fungerat tillfredsställande. Startar behandling via ITOK i samband med spärrtidens upphörande och ställs då in på metadon. Bor på inackorderingshem och planerar start av program inom frivården. Har sjukpension sedan många år men önskar ändå sysselsättning. Planerar att påbörja studier. Varit i behandling i tre månader utan återfall. Enligt egen uppgift är detta den längsta drogfria perioden i frihet. C Man cirka 30 år, tidigare dömd till kriminalvård vid 15 tillfällen. Ansöker om behandling såsom ställd under övervakning efter villkorlig frigivning. Har tidigare erfarenhet av subutexbehandling vid ett tillfälle och ställs in på metadon. Återfaller snabbt i missbruk och läggs in för avgiftning vid ett flertal tillfällen. Är inledningsvis placerad på inackorderingshem men då han återfaller sker avbrott i placeringen och han skrivs ut från boendet. I avvaktan på placering på behandlingshem bor patienten efter eget önskemål på vandrarhem. Klarar inte av att bryta återfallet och läggs in för avgiftning som han sedan avviker från. Häktas misstänkt för nya brott. Behandlingen avslutas i och med detta då han haft ett massivt sidomissbruk som han inte kunnat bryta trots stödinsatser. Var i behandling i cirka fyra månader. Utvärdering av ITOK I uppdraget från Landstinget ingår att projektet utvärderas inför ett beslut om en eventuell fortsättning. I budgeten finns en summa avsatt för utvärdering. Utvärderingen kommer att innefatta tre områden: Socioekonomiskt bokslut Samverkansperspektiv Retention Retention, kvarstannande i behandling, beräknas enligt tradition på två års perioder vilket gör att en retentionsbeskrivning i nuläget saknar tyngd. Denna del bör därför utföras längre fram i tiden. Dock finns det faktor som kan beskrivas redan under nuvarande projekttid såsom t ex urinprovsanalyser och sociala faktorer. Mer om detta finns i avsnittet kring retention. 18

19 Socioekonomiskt bokslut och samverkansperspektiv Delarna avseende samverkan och det socioekonomiska bokslutet kan påbörjas redan under maj månad. I samråd med landstingets beställare har det beslutats att denna del bör utredas av någon utomstående. Valet har då fallit på Nationalekonom Ingvar Nilsson. Han har tidigare genomfört ett stort antal socioekonomiska bokslut och även utvärderat projekt utifrån ett samverkansperspektiv. För närvarande arbetar han även, på uppdrag från mobilisering mot narkotika, på en modellbeskrivning för hur samverkan bör vara utformad för att uppnå maximal framgång avseende rehabilitering av narkotikamissbrukare. ITOK har genom projektledare Nadja Eriksson och koordinator Daniel Uppström uttryckt önskemål om att dels utvärdera samverkan utifrån den modell som finns uppgjord men även önskat att utvärderingen innehåller en lämplig utvecklingsplan för projektet. Då kriminalvården har tankar kring att utveckla ytterligare verksamheter i ITOK:s anda är det också av vikt att utvärderingen kan fungera som en modell i skapandet av dessa. Ingvar Nilsson har i en projektplan ingiven till ITOK satt syftet med utvärderingen till: Syftet med den socioekonomiska utvärderingen är att i bred och långsiktig mening beskriva de samhällsekonomiska effekterna av projektet. Syftet med samverkansutvärderingen är att beskriva och analyser projektet ur ett samverkansperspektiv och föreslå hur det kan utvecklas Vad avser tidsplanen är arbetet upplagt utifrån att kunna ge en första bild av projektet i maj Resultaten i stort presenteras i augusti 2008 och den fullständiga rapporten släpps i månadsskiftet oktober/november. Retention Utvärderingen avseende retention, det vill säga kvarstannade i behandling, kan med fördel göras inom sektionen. Retention är ett mått som vi även inom den ordinarie metadonbehandling lämnar till beställarna. Rutinen finns således för att ta fram dessa uppgifter. Till retention kopplar vi även en översikt av urinprovsanalyser samt sociala faktorer såsom boende, försörjning och sysselsättning. Som nämns i inledningen är det ännu för tidigt att fastställa retention i behandlingen då flertalet patienter ännu inte haft behandling under ett års tid, det vanliga måttet på retention är två år. I november 2008 kan dock en rapport avseende urinprovsanalyser, sysselsättning och försörjning lämnas. En större del patienter kommer då att ha haft behandling mellan ett år och åtta månader vilket ger en större tillförlitlighet. För närvarande pågår diskussioner med landstingets beställare att utöka utvärderingen till att omfatta även ett tydligare patientperspektiv där de kommer till tals. Frågeställningarna som vi önskar svar på kommer att färdigställas under sommaren. 19

20 Slutord Sedan planerna på ett ITOK föddes i september 2006 har jag haft den stora förmånen att få arbeta med utvecklingen av verksamheten tillsammans med ett antal chefer och medarbetare. Från allra första början har detta varit det roligaste och mest givande arbete jag haft. Det som gör mig extra glad är det engagemang och den stolthet jag ser hos de personer som arbetar i och kring ITOK. Min förhoppning är att andra hälften av projekttiden blir exakt lika rolig och spännande. Stockholm Daniel Uppström Koordinator 20