Problem i processen mellan läkare och Försäkringskassan

Transkript

1 SJUK PÅ FEL SÄTT Hösten 2013 arrangerade NSPH:s socialförsäkringsgrupp och Svensk socialpolitisk förening ett seminarium om socialförsäkringen. Ursula Berge, som var moderator för dagen, inledde med att hänvisa till den stora parlamentariska utredning som pågår. Det är viktigt att perspektivet med psykisk ohälsa finns med. Vi ville samla ihop den kunskap som finns och sprida till fler, sade hon. Text och foto där annat ej anges: ANNA LANGSETH Prof. Ruth Mannelqvist 1 Kjell Rautio, LO 2 Malin Josephson, ISF 3 Anna Norrman 4 Kjell Broström 4 Uno Billmark 5 Therece Teir 5 Lars-Henrik Brattström 5 Eva o Lennart Lundqvist 6 Alain Topor 7 Onådiga luntan 7 Reflektion - panel 8 Problem i processen mellan läkare och Försäkringskassan Ruth Mannelqvist, professor i juridik, Umeå universitet Sjukförsäkringen är i dag rättsosäker. Det anser Ruth Mannelqvist, professor i juridik, som har gått igenom lagstiftningen sedan lång tid tillbaka. Nu stoppar vi in egna begrepp. Då har vi ingen rättsäkerhet i sjukförsäkringen, säger hon. Läkarens roll är central i sjukförsäkringen. Men sedan mitten av 90-talet har läkarintygen ifrågasatts alltmer. Sjukförsäkringen har gått från att vara en försäkring du har rätt till, till att bli mer behovsprövad, liknande försörjningsstödet. Kritik mot intyg Ruth Mannelqvist tar även upp att det finns en motsättning mellan läkaren och Försäkringskassan, eftersom de har olika syn på patienten. Läkaren skriver sjukintyg utifrån samtal med personen om hennes psykiska ohälsa. Handläggarna på Försäkringskassan kritiserar ofta dessa intyg, eftersom de anser att läkaren bara återger patientens berättelse. De förväntar sig i stället objektiva och verifierbara fynd om möjligheten till arbetsförmåga utifrån patientens tidigare arbetsuppgifter och utifrån luddiga begrepp som arbetsmarknad. Men att bedöma arbetsmarknaden hör inte till läkarens medicinska roll. Ofta vill Försäkringskassan att läkaren fyller i särskilda formulär som myndigheten har tagit fram, annars kan patienten nekas sjukersättning. Men formulären har inget belägg i lagstiftningen, enligt Ruth Mannelqvist, utan du får lämna vilka bevis som helst för att visa att du har rätt till sjukersättning. Försäkringskassan tolkar lagen fel Dessutom har Försäkringskassan gjort egna dokument för hur lagen som reglerar sjukförsäkringen ska tolkas, men i flera fall är tolkningarna felaktiga. Överlag är Ruth Mannelqvist kritisk till utvecklingen av sjukförsäkringen. Jag tycker att lagstiftaren ska vara tydlig med att skydda vid sjukdom och inte jaga folk, säger hon men vill dock inte peka ut varken lagstiftaren, Försäkringskassan eller läkaren som den skyldige till problemen med rättsosäkerheten, eftersom den till viss del beror på att bedömningen alltid ska vara individuell.

2 Kan vi lita på en sjukförsäkring, som inte litar på oss? Kjell Rautio, välfärdsutredare LO Personer med psykisk ohälsa blir ofta sämre på grund av stressen som sjukförsäkringen innebär. Det här är en jättestor politisk skandal, säger Kjell Rautio. Han säger att den sjukskrivningsexplosion som skedde , inte berodde på att folk var lata eller att attityden till arbete hade förändrats. Istället var orsaken politiska beslut under 90-talet. Politikerna ville renodla verksamheterna, vilket ledde till att rehabilitering som skedde i samarbete mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen försvann. Broarna brända till arbetslivet Broarna tillbaka till arbetslivet hade bränts, säger Kjell Rautio. Sjukskrivningsexplosionen berodde inte heller på att särskilt många fler sjukskrev sig, utan 85 procent av de sjukskrivna var personer som sedan tidigare varit sjuka och nu fick förlängda sjukskrivningar, eftersom de inte fick hjälp att återgå i arbete. Sedan 2010 ökar sjukskrivningarna igen, efter en kort nedgång med de tidsbegränsande reglerna som infördes I dag är det 1500 fler sjukskrivna, framför allt personer med psykisk ohälsa. Regeringen hade trott att endast 10 procent skulle återvända till att få sjukersättning, så kallad förtidspension, men i dag ligger siffran på 60 procent. Regeringen har gjort en kraftig felbedömning, säger Kjell Rautio. Slimning av arbetslivet Kjell Rautio anser att de ökade sjukskrivningarna beror på att arbetslivet har slimmats, med otrygga anställningar och ökade krav. Makten över arbetssituationen minskar, och det leder till att folk mår sämre visar studier av bland annat Töres Theorell. Strukturellt problem Alliansen har i allt för stor utsträckning individualiserat det som är ett strukturellt problem. Vi har sannolikt OECD:s hårdaste krav på att få sjukersättning beviljad, enligt utredarna själva. Vi har en väldigt tuff lagstiftning i dag, säger Kjell Rautio. Han och resten av LO ser att det finns risk för att folk tecknar privata försäkringar, i takt med att förtroendet för sjukförsäkringen minskar. Skeptisk till tidsgränserna Förbundet är också skeptiskt till tidsgränserna. De skapar mer stress än löser de problem de ska lösa. 60 procent av dem som går tillbaka till Försäkringskassan har i regel blivit sjukare. De har fått ytterligare en diagnos stressrelaterad psykisk diagnos, säger Kjell Rautio. Satsa förebyggande LO vill dessutom att det satsas mer på förebyggande arbete såsom företagshälsovård, och att arbetsgivaren blir skyldig att upprätta en rehabiliteringsplan efter ett visst antal veckor. Ligger inte en sådan på bordet när tidsgränsen har gått ut ska arbetsplatsen själv vara skyldig att betala sjuklön. Det är samhällsekonomiskt klokt att förebygga ohälsa, säger Kjell Rautio.

3 Utmaningen att bedöma arbetsförmåga vid psykisk ohälsa Malin Josephson, utredare och forskare, ISF, Inspektionen för socialförsäkringen och tidigare erfarenhet men även faktorer utanför individen, såsom rehabiliteringsinsatser, arbetsmiljölagstiftningen, närsamhället och folkhälsan. Nytt är att alla arbeten ska rankas i hur lätta de är att arbeta i utifrån de olika medicinska funktionerna. Till exempel rankas kravet på den kognitiva förmågan hos en förskolelärare till mellan ett och två. Denna typ av klassificering är Malin Josephson kritisk till. En ny utredningsmetodik gör det ganska lätt att bedöma medicinska nedsättningar hos personer med psykisk ohälsa, anser Malin Josephson, utredare och forskare från Inspektionen för socialförsäkringen. Desto svårare är det att sätta nedsättningarna i relation till arbetsmarknaden. Myndigheten har fått i uppdrag att analysera sjukförsäkringens utformning och tillämpning när det gäller psykiska diagnoser. Malin Josephson betonar att uppdraget i sig tydliggör inställningen till psykiska diagnoser. Vi skulle aldrig ha fått uppdraget att titta på alla somatiska sjukdomar, säger hon. Men medicinskt anser hon att det är ganska lätt att bedöma om en person har nedsatta psykiska funktioner, i varje fall med den nya utredningsmetodik som Försäkringskassan har tagit fram under 2013 i samarbete med hälso- och sjukvården. Den går ut på att undersöka personens kognitiva förmågor (förmågan att till exempel dra slutsatser), exekutiva förmågor (planering och genomförande), affektiva förmågor (sociala relationer) och psykiska uthållighet. Svårt bedöma arbetsförmåga Det svåra kommer när detta ska sättas i relation till en arbetsplats när den så kallade arbetsförmågan ska bedömas. Arbetsförmåga är ett relativt begrepp. Det är betydligt luddigare för mig, säger Malin Josephson, och visar en overhead som illustrerar hur arbetsförmågan påverkas av ålder, utbildning, motivation Föredrar individuell bedömning När man sätter en siffra cementerar man hur det ser ut i olika yrkeskategorier. Jag tror att det är bättre att ha en individuell bedömning. Ingen känner ju igen sig i det här, säger Malin Josephson och syftar på att kraven i ett arbete kan se olika ut i ett och samma yrke, beroende på organisation, kollegor och mycket annat. Dessutom är det många i dag som aldrig har haft ett fast arbete, vilket gör det ännu svårare att bedöma deras arbetsförmåga. Malin Josephson hoppas att deras Inspektionen för socialförsäkringen också ska leda till att bland annat samsjukligheten uppmärksammas. ISF, Inspektionen för socialförsäkringen ISF fick i maj 2013 ett uppdrag av regeringen att genomföra en analys av sjukförsäkringens utformning och tillämpmning avseende psykiatriska diagnoser. Rapport ska lämnas 14 november 2014.

4 NSPH: Fokus på bristerna i socialförsäkringen Sedan slutet av 2012 har NSPH en särskild arbetsgrupp som samlar kunskap om socialförsäkringssystemet. NSPH följer den parlamentariska socialförsäkringsutredningen och tar kontakt med myndigheter och politiker för att uppmärksamma de särskilda problem som personer med långvarig psykisk ohälsa har. Sjuk på fel sätt Foto: Martin Nauclér Anna Norrman, NSPH:s socialförsäkringsgrupp För att få en diagnos krävs utredningar som kan ta flera år. Dessutom är rehabilitering och återhämtning tidskrävande. Att under dessa omständigheter sätta press på den sjuke med tidsgränser på ett halvår är negativt, anser Anna Norrman, NSPH:s socialförsäkringsgrupp. Vi kan inte se att tidsgränserna gynnar personer med psykisk ohälsa, säger Anna Norrman. Däremot kan det för till exempel en person med Aspergers syndrom, skapa en enorm press att hela tiden behöva komma med intyg. En del kan ligga utslagna lång tid efteråt, berättar Anna Norrman. Hon håller med Kjell Rautio om att det skulle vara bättre att sätta upp rehabiliteringspunkter i stället för tidsgränserna. Psykisk ohälsa och fattigdom Kjell Broström, intressepolitisk ombudsman på NSPH Sänkt ersättning har setts som en morot för att få folk ut i arbete. Men det har inte fungerat, anser Kjell Broström från NSPH:s socialförsäkringsgrupp. Sjukförsäkringen är kontraproduktiv. Det här fungerar inte, säger han. Resultatet har i stället bidragit till ännu mer isolering och gjort att personer med psykisk ohälsa kommer längre bort från arbetsmarknaden. Det är väldigt viktigt att vi medvetandegör beslutsfattarna om hur systemet ser ut. Vi måste tala om att det handlar om ett liv på marginalen. Många oroas av att den psykiska ohälsan ökar men ändå är det ingen som frågar oss intresseorganisationer om orsaken. Det är märkligt, säger Kjell Broström, som även tar upp att det finns ett starkt samband mellan fattigdom och psykisk ohälsa. Det här gör NSPH kring socialförsäkringen Socialförsäkringsgruppen arbetar med att öka och fördjupa kunskapen inom NSPH om socialförsäkringsfrågor. Vi vill också bilda opinion för rättvisare, tryggare och stabila regelverk samt skapa en plattform för fortsatt agerande. En skrivelse har sänts till socialförsäkringsministern med begäran att Försäkringskassans instrument för arbetsförmågebedömning går ut på remiss. Deltagit i samråd på Socialstyrelsen kring övergripande principer för försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Skrivelse till socialförsäkringsutredningen med begäran om att en särskild utredning tillsätts om socialförsäkringens effekter för personer med psykisk ohälsa. Almedalen 2013: Seminarier Sjuk på fel sätt? och Fattigdom och psykisk ohälsa regel eller undantag? i samarbete med Hjärnkoll. Uppvaktning av riksdagspolitiker i socialförsäkringsutskottet. Möten partivis. Möte med Inspektionen för socialförsäkringen och kontakter med organisationer som LO- TCO Rättsskydd, HSO m fl. Ett mindre kunskapsseminarium anordnades våren Seminariet Sjuk på fel sätt arrangerades 11/ i samarbete med Svensk socialpolitisk förening. Våren 2014 genomförs två seminarier och seminarier den 3/7 i Almedalen förbereds.

5 Berättelser från dem som kommit i kläm Uno Billmark från Föreningen för utbrända och stressutsatta berättade om hur han 2002 låg däckad och kände sig nästan som en skalbagge. Uno Billmark, ordförande FUSIG, Föreningen för utbrända och stressutsatta i Göteborg, talar om stressrelaterad ohälsa. Utmattningssyndrom går aldrig helt över, enligt Uno Billmark. Det har en kvarstående effekt på så sätt att du alltid reagerar lättare på stress, säger han, och berättar att begreppet utbrändhet därför är på väg tillbaka. Vissa av personerna i föreningen berättar att de kan ligga däckade i 14 dagar efter att de har varit på besök hos Försäkringskassan. Därför har föreningen tagit initiativ till att prata med Försäkringskassan om bemötandet och tycker att de fått viss respons. Självmord arbetsmiljöproblem De sa att självmord efter besök är ett arbetsmiljöproblem för oss, säger Uno Billmark. Enligt Institutet för stressmedicin, ISM, är 30 procent av deras patienter inte redo att arbeta när sjukskrivningen tagit slut. Uno Billmark pratade även om att stress i vissa fall kan vara positiv, om den är tydlig och avgränsad, såsom den var förr. Men i dag är den otydlig, ofta socialt orienterad, långvarig och lågintensiv. Therece Teir, Quinnoqulan/ RFHL, talar om svårigheterna att få hjälp från socialtjänsten. På kommunens hemsida står det om du behöver hjälp hör av dig till oss. Vi finns här för dig. Det låter så vackert. Men redan vid mottagningsgruppen blir du ifrågasatt om varför du inte har lagt undan någon ekonomisk buffert. Men det har inte varit möjligt, säger Therece Teir, som jobbar med kvinnor som ofta har psykisk ohälsa och kroppsliga sjukdomar såsom HIV. Ofta utsätts den som söker försörjningsbidrag för integritetskränkande möten, där ens liv gås igenom tre, ibland sex månader tillbaka. De behöver söka jobb i månaden, och ha underlag för att söka lägenheter. En del unga tjejer har sex till sju möten i veckan. Ständig granskning De säger Klarar du inte av det här, klarar du inte av ett jobb. Men det här jobbet som tjejerna gör är helt horribelt, säger Therece Teir, och jämför med sitt eget arbete där det finns en vardag med rutiner och där du slipper ständig granskning. Ofta förutsätter socialtjänsten också att den sökande ska veta i förväg vad som gäller. Men så är sällan fallet. Vägen tillbaka kan vara väldigt svår, säger Therece Teir. Lars Henrik Brattström, Ibis, berättar om egna erfarenheter av kräftgången i socialförsäkringssystemet. Han har haft utmattningssyndrom i sex år, lades in på psyk förra året och har nu fått diagnosen bipolär. Själv går han back med kronor i månaden, bara för att täcka sina basbehov. Du blir en hejare på att komma med ursäkter när någon ber dig följa med på till exempel teater. Du har inte råd, men försöker hålla fasaden uppe, säger Lars- Henrik Brattström. Han har känt sig stressad över att klara av vardagen och har även haft svårt att få hjälp av en god man. Jag tycker att samhället ska fortsätta att vara solidariskt, avslutar han.

6 Eva Lundqvist och Lennart Lundqvist berättar om att inte få rätt till sjukersättning Eva Lundqvist har nekats sjukersättning fyra gånger. Nu är hon utförsäkrad och en av de många personer som är helt beroende av anhörigas inkomster. Ingen trodde att jag hade några problem förrän jag sprang in i väggen, säger Eva Lundqvist, som jobbade som product manager på en av Skandinaviens största banker. Men när deras ena barn fick diagnosen adhd kunde Eva Lunqvist känna igen sig i vissa saker. Mina svårigheter är typiska för add. Jag är lättdistraherad, ljudkänslig, har bristande simultanförmåga och är oerhört stresskänslig, vilket har lett till tvångsbeteenden för att få kontroll, säger hon. Intyg från fyra läkare Trots att Eva Lundqvist lämnat intyg till Föräkringskassan från fyra olika läkare har hon fått avslag fyra gånger, med motiveringen att läkarna inte är objektiva och endast använde hennes egna ord i sjukintygen. I stället anser myndigheten att hon kan återgå till sitt arbete på 100 procent i öppet kontorslandskap. Beroende av anhörig I dag mår Eva Lundqvist mycket bättre tack vare att hon går hos en privat psykolog. Men hon klarar fortfarande inte att jobba, utan är en av de många kvinnor som lever på sina män. Enligt Kjell Rautio är 70 procent av de utförsäkrade kvinnor, som är beroende av sina anhörigas inkomst. Det är jobbigt att leva på sin man för självkänslan. Man ska inte behöva vara i den sitsen att man springer till varandra för att tigga, säger Lennart Lundqvist, Evas make. Konsekvenser för barnen Hennes sjukdom har också fått konsekvenser för barnen. De är i åldern 4-11 år. De behöver vår närvaro. Vi vill vara föräldrar, men Eva har tappat många viktiga stunder i kontakten med barnen, säger Lennart Lundqvist och berättar att Eva vid ett tillfälle fick 28 elbehandlingar. Utan några som helst resultat, utom ett. Eva kom inte ihåg vem vårt yngsta barn var, och hade bara bristfälliga bilder av barnens barndom, säger Lennart Lundqvist. Familjen kan inte gå till socialen eftersom de har ett hus som de inte vill sälja. Nu har de två ärenden i Kammarrätten som de hoppas vinna, annars måste de sälja huset ändå eftersom sparpengarna inte räcker. Den som tjänar kronor i månaden betalar 500 kronor till sjukförsäkringen varje månad, enligt Lennart Lundqvist. Att man då inte kan känna att man har en trygghet är konstigt, säger Lennart Lundqvist. LÄSTIPS Minuskontot - Ekonomiska villkor för personer med psykisk funktionsnedsättning. Henrik Levinsson och Magnus Jiborn. Hjärnkoll/Handisam & NSPH Onådiga luntan

7 Hur hantera två problem samtidigt: Psykisk ohälsa och ekonomiska problem? Alain Topor, docent vid Socialhögskolan och chef för FoU-enheten Psykiatrin Södra Stockholm. Foto: Sanna Topor Det finns ett uppenbart samband mellan psykisk ohälsa och fattigdom. Men vad som är orsak och verkan är oklart. Det finns inga tydliga svar i forskningen, säger Alain Topor, docent vid Socialhögskolan och chef för FoU-enheten Psykiatrin Södra Stockholm. Många tror att personer med psykisk ohälsa blir fattiga på grund av sjukskrivningar, sämre inkomster och missad karriär. Så kan det mycket väl vara, anser Alain Topor, men han vill också lyfta det omvända orsakssambandet att stressen som du får av att vara fattig i sig leder till psykisk ohälsa. Alain Topor läser ur Socialstyrelsens beskrivningar av personer med psykoser. Bland annat står det att lever i sin egen värld, ter sig inaktiva med nedsatt drivkraft. Men med mer pengar i plånboken är ju chansen stor att du blir både mer social och aktiv. Just detta undersöker Alain Topor i en studie som genomförs i Blekinge, där personer med psykisk ohälsa får 500 kronor extra i månaden. I USA har en liknande studie genomförts som resulterade i att personerna fick högre funktionsnivå, bättre självbild och lättare symtom, enligt Alain Topor. Tänk om vi uppnår samma resultat! Det visar att sociala insatser kan fungera som behandling, sade Alain Topor. Onådiga luntan berättelser från dem som ställs utanför Claudette Skilving, Social Aktion Nu och Franscesca Östberg, fil dr/ socionom, Stockholms universitet, Institutionen för Socialt arbete Utförsäkrade personers egna berättelser har samlats i skriften Onådiga luntan. Bland annat läser Claudette Skilving och Franscesca Östberg om en kvinna med bröstcancer, som tvingades att arbeta trots att hennes syster hade dött av samma sjukdom. De tar även upp berättelsen från ett par föräldrar som såg det som att deras son blivit utförsäkrad då VAB-dagarna inte räckte till för att han skulle kunna genomgå en neuropsykiatrisk utredning. Varför måste vi vara så dåliga i Sverige på att ta om hand om dem som har det svårt, avslutade föräldrarna i texten. Onådiga luntan kan laddas ned på tidskriften SocialPolitiks hemsida:

8 Reflektion: Ursula Berge leder ett samtal mellan Ruth Mannelqvist, Lars-Henrik Brattström, Malin Josephson och Kjell Broström samt Tomas Eneroth (S) och Finn Bengtsson (M) från Riksdagens socialförsäkringsutskott. Alla talarna i debatten ansåg att dagens sjukförsäkring fungerar dåligt, men åsikterna gick isär om hur problemen med sjukförsäkringen skulle åtgärdas. Finn Bengtsson (M) från Riksdagens socialförsäkringsutskott började med att förklara att han var en vän av tidsgränser eftersom det stramade upp försäkringen och gjorde att man kunde titta på hur läget var för den sjuke just då. Han pekade på att många tidigare tvingades förtidspensioneras och att sjukförsäkringen tidigare användes som ett arbetspolitiskt instrument i vissa län. De höll på att ruinera Sverige. Det vill vi inte tillbaka till, sa han. Men samtidigt ansåg han att dagens system inte fungerar fullt ut. Vi måste göra tidsgränserna mänskligare, sade han och förespråkade fler undantagsregler och att det tas mer hänsyn till den ojämna arbetsförmågan som många med psykisk ohälsa har. Tomas Eneroth, Socialdemokraternas representant i socialförsäkringsutskottet, ansåg å andra sidan att de nuvarande tidsgränserna ska slopas. Vi behöver inte en stupstock. Är man sjuk så är man sjuk, sa han. Han var i stället för mer rehabilitering och höjda tak i ersättningarna, så att färre skulle börja teckna privata försäkringar när de tappade förtroende för sjukförsäkringen. Sjukförsäkringen är inget bidrag, utan man har själv varit med och betalat, sade Tomas Eneroth, och förklarade en del av sjukskrivningarna med att många offentligt anställda jobbade i anorektiska organisationer. Han berättade även att sjukförsäkringen går med gigantiska överskott i stället för att ge stöd och hjälp till personer som är sjuka. Ruth Mannelqvist ansåg att många politiker blandar ihop äpplen med päron. Om ni har en bilförsäkring och bilen går sönder så ringer ni väl inte försäkringsbolaget och ber dem reparera bilen? Först ska patienten få medicinsk behandling, därefter är frågan om hur hon ska överleva under den här tiden, sade hon. Hon var skeptisk till Finn Bengtssons förslag om fler undantagsregler, eftersom det skapar svårigheter för handläggaren att sätta sig in i regelverket. Begreppet Allvarlig sjukdom beskrivs på fem sidor hos Försäkringskassan. Och de överensstämmer ändå inte med gällande regler, säger hon. Under seminariet nämndes även att om landstingen hade skött ansvaret för sjukförsäkringen hade det investerats mycket mer i rehabilitering. Sjukförsäkringen måste tryggas, säger Finn Bengtsson (M) från Riksdagens socialförsäkringsutskott. Avslutningsord av Jimmie Trevett, förbundsordförande i RSMH och medlem i NSPH:s socialförsäkringsgrupp. Jag vill inte se människor som en belastning, utan föredrar att se oss med alla möjliga former av psykisk ohälsa som en möjlig tillgång i samhället, säger Jimmie Trevett, som tillade att det gäller att titta på anledningarna till varför sjuktalen ökar, till exempel strukturella problem såsom försämrad rehabilitering. I dag är många kvoterade till hemmet och panka. Vad behöver du för att återhämta dig? En hyfsad vardag, inte bara en värdig vardag utan en meningsfull vardag. Alla behöver arbeta efter sin förmåga, säger Jimmie Trevett.