Månadsrapport Global Medicin April 2013 Medical College Hospital, Trivandrum, Kerala, Indien. Theo Wilson ST-läkare Tveta Hälsocentral.

Transkript

1 Månadsrapport Global Medicin April 2013 Medical College Hospital, Trivandrum, Kerala, Indien Theo Wilson ST-läkare Tveta Hälsocentral. Aktiviteter Denna månad bestod av 2 veckor vardera på barnkliniken respektive kvinnokliniken. På barn var vi på mottagningen till största delen men även några dagar på vårdavdelning. På gyn. var vi på obstetrisk mottagning, avdelning och förlossningen, vi fick även en dag på gynekologisk öppenvårdsmottagning. Dessutom tillbringade jag en dag på kirurgakuten. Observationen Barnmottagningen tar emot, liksom alla övriga mottagningar, en ansenlig mängd patienter dagligen. Många är remitterade från mindre lokala sjukhus från periferin, men det är även ett stort antal som kommer på eget bevåg, mer eller mindre akut. På mottagningen finns även en slags lättakut för enklare infektioner mm, främst riktad till befolkningen i närområdet, denna bemannas av läkare från barnkliniken och primärvården. Många av patienterna kommer långväga ifrån, de köar tålmodigt ute korridoren halva dagen och tycks mycket nöjda med den korta tid de får med läkaren. Doktorerna utstrålar en vänlig auktoritet och det är mycket sällan som föräldrarna ifrågasätter handläggningen. Redan efter en förmiddag ställer jag mig frågan: var är sjuksköterskorna och spriten! En enda gång har jag sett en läkare sprita sina händer mellan två patienter, det var då denne undersökt en 10-årig flicka med misstänkt mässling och nästa patient var ett 2 månaders barn som var född för tidigt. Mottagningen stannade upp och spritflaskan fick grävas fram från något avlägset rum, det visade sig att den innehöll desinfektionssprit för att rengöra instrumenten på mottagningen. Instrumenten ifråga är tungspatlar i metall, det fanns inte så många och dessutom så användes de ytterst sällan, även om barnet klagade på halsont. Istället så tittade barnläkaren lite hastigt i munnen, utan lampa. Inget otoskop syntes till. Många av barnen som kommer har astma och diabetes, de har alla någon slags dagbok med sig där de för anteckningar om sina symtom mm.

2 Problemet är bara att det inte finns några astma- eller diabetessköterskor, doktorerna skall göra allt. (Det finns i stort sett ingen sjuksköterska alls på mottagningen, däremot flertalet vårdbiträden som framför allt servar läkarna) Inhalationstekniken gås igenom på någon minut, dietfrågor och insulinbehandling avhandlas i rask takt. Allt detta sker i ett rum där det pågår flertalet konsultationer samtidigt, ljudnivån är hög! Trots detta klagar läkarna på dålig Compliance hos de kroniska patienterna. Behandlingarna som ges är oftast helt adekvata, så som inhalationssteroider osv, men det är inte svårt att föreställa sig vilket otroligt lyft det skulle vara för alla inblandade om det fanns sjuksköterskor som kunde ta sig lite mer tid att förklara och följa upp behandlingarna. Det är dock svårt och förstå vad problemet är, det utbildas mängder av sjuksköterskor i Kerala och de verkar vara mycket kompetenta. När man talar med dem är de ofta mycket bekymrade över avsaknaden av handsprit och andra hygienfrämjande rutiner. Handsprit är dock mycket kostsam visar det sig. Hygientänkandet tycks således mer tydligt hos sjuksköterskorna. Om det nu är så att avsaknaden av sprit är en kostnadsfråga så är det mer oklart varför det inte finns fler sköterskor på mottagningen, det framkommer inga tydliga svar då man fråga läkarna. Möjligen rör det sig om en så enkel sak att läkarna, lite omedvetet, är rädda för att förlora sin suveränitet! Många av läkarna är mycket engagerade i politik och samhällsfrågor, man behöver inte ställa många frågor i ämnet innan man får en spontan liten föreläsning om sjukvårdens utveckling i Kerala och Indien i stort. Det finns en uttalad oro för privatiseringen. Man menar att den privata sektorn försöker göra även de fattiga till sina kunder genom att sälja försäkringar till dem. Befolkningen i Kerala har en betydligt högre genomsnittlig levnadsstandard jämfört med övriga Indien, trots detta lever den största delen i någon form av fattigdom. Risken för dessa att hamna i en hälsokatastrof är överhängande, trots en allmän statlig försäkring som täcker de basala medicinsk behoven. Begreppet beskriver vad som händer om en individ behöver spendera mer 40% av sin inkomst på sjukdomsrelaterade utgifter. Dessa individer hamnar snart i ekonomiska svårigheter och behöver ofta ta lån, vilket i sin tur leder till ökad fattigdom. En annan sak som slår mig är den stora frånvaron av tillväxtkurvor, många barn söker med tillväxtproblem och förväntad vikt och längd räknas ut utifrån ålder. Man gör tappra försök att fylla i tillväxtkurvor men patienterna (föräldrarna) glömmer de ofta hemma, dessutom saknas oftast uppgifterna från de första åren. Kvinnoklinikens största område är obstretiken och förlossningen. I Kerala föder ca 98% av alla kvinnor sina barn på sjukhus, detta har lett till låg dödlighet hos barn och mödrar, närmast i nivå med delar av Europa.

3 Då en kvinna konstaterat att hon är gravid ingår hon snart i ett program med noga, återkommande kontroller av läkare, det finns i stort sett inga barnmorskor i Kerala. Inget utrymme ges för de mjuka frågorna så som familjesituation, förväntningar, psykiskt mående osv. Handläggningen av de gravida tycks ha ett enda mål, barnet och kvinnan skall överleva! Detta synsätt genomsyrar så väl mottagningar som förlossningen. Det hela blir till nån slags föda-barn-fabrik utan inblandning av allt för mycket mänsklig värme. Den obstetriska mottagningen tar emot ca 150 kvinnor dagligen, 6 dagar i veckan. I ena änden av rummet sitter 1-2 AT-läkare vid den första stationen, där tas blodtrycket (blodtryck tas förövrigt bara av läkare, det gäller överallt på sjukhuset). Det finns 5 britsar mitt i rummet där de hela tiden ligger kvinnor med uppdragen tröja, magar av alla storlekar och form blottas en kort stund, runtomkring sitter det fullt av kvinnor som väntar på att en brits skall bli ledig så att de kan skynda sig att intaga position. Läkarna, 3-4 till antalet, som arbetar på mottagningen bläddrar snabbt igenom patientens medhavda journalhandlingar, utbyter några meningar och klämmer ett par gånger på magen. Där efter skrivs några rader i journalen och kvinnan lämnar mottagningen. Om det föreligger någon slags komplikation så sätter sig doktorn med patienten vid ett bord en kort stund och skriver recept och förklarar med några ord vad det är som gäller. De gravida kvinnorna kommer dit var 4:e vecka till och med v 28. Där efter kommer var 2:a vecka till vecka 36, då de uppmanas komma varje vecka. I stort sett alla blir sedan inlagda nån gång i vecka 39. De observeras nått dygn och blir där efter igångsatta. Ultraljus görs i vecka 7-8 för tidsbestämning och i vecka 18 för att upptäcka missbildningar, båda dessa undersökningar utförs av läkare på speciella röntgenmottagningar som det finns gott om i de flesta städer. Dessutom genomgår kvinnorna oral glukosbelastning 1 gång i varje trimester, d v s 3 gånger totalt. Järn- och Kalciumtabletter är standard för alla gravida. Väl inlagd inför en förlossning blir fabrikstänkandet ännu tydligare. Till att börja med får patienten vara i stage one room. Där observeras de och snart blir de igångsatta. Då förlossningen har kommit igång med ett tydligt värkarbete förs de över till stage two room. Denna avdelning består av ett stort kvadratiskt rum. I ena änden ligger de som är i öppningsskeendet, ca 10 sängar finns att tillgå. Då patienten kommer till krystningsstadiet får de snabbt kravla över till en stålbrits som tar dem till mitten av rummet. Där väntar 4 förlossningsbänkar i rostfritt stål. Kvinnan blir klippt och någon minut senare är barnet ute. Prioritet

4 nummer ett blir sedan att så snabbt som möjligt klippa av navelsträngen. Barnen hänger ibland till synes helt livlösa i läkarens hand medan en annan doktor ordnar med navelsträngen. Sedan tas barnet till barnhörnan där man börjar intressera sig för huruvida barnet andas eller ej. Efter ett par minuter i livet får barnet så sin första vaccination, en injektion med hepatit-b vaccin och K-vitamin och så visas barnet helt kort upp för den nyblivna modern. Så fort navelsträngen är avklippt börjar läkarna dra allt vad de kan i den för att få ut placentan, sen vidtar många, ofta plågsamma, minuters suturering av modern. Så kan de äntligen förenas, moder och barn, i den andra änden av rummet, båda har överlevt. Allt detta sker helt utan smärtlindring, förutom lokalbedövning in för klippet (om man hinner). För de som har uttalade förlossningssmärtor finns supp. Alvedon eller Buscopan att tillgå. Kvinnorna har ingen vid deras sida under hela tiden. Förstagångsföderskor får sedan stanna 4 dygn. Innan de går hem får barnet BCG och oralt poliovaccin. Om det är en flicka som födds får moder 500 RS (60 SEK) av staten. De flesta väljer att skaffa 2 barn. Gyn-mottagningen består av 2 stationer. Vid den första tar ST-läkare anamnes och eventuellt blodtryck på ca 200 patienter dagligen. Därefter träffar patienterna en specialist som gör en mycket snabb och tillsynes smärtsam undersökning, ibland utan att det genomförs ett bimanuellt moment! Det finns ingen ultraljudsapparat på mottagningen så kvinnorna uppmanas att göra det externt i de fall det anses nödvändigt. Det finns en enda ultraljudsapparat på hela kvinnokliniken, i anslutning till förlossningen. Kirurgakuten bemannas av en stor mängd ST-läkare, en specialist finns på plats. De allra flesta patienter som kommer är trafikskadade motorcyklister, flera av dem påtagligt berusade. Varje år dör ca människor i trafiken över hela Indien, ca 5 miljoner skadas. Det är lag på att använda hjälm, men detta efterlevs inte till någon större del. Smärtlindring tycks inte vara särskilt prioriterat, ibland sutureras det med patienten fasthållen av anhöriga, detta då lokalbedövningen inte tagit tillräckligt bra. Fall av misstänkt njursten och oklar buksmärta skickas vidare till kirurgmottagningen för vidare handläggning där. Det kommer så många som är skadade antingen i trafiken eller på arbetsplatsen så det gäller att få undan de fall som inte behöver omedelbar vård. Kliniska lärdomar

5 Barn med astma och diabetes. En hel del mindre barn med järnbristanemi pga malnutrition, men även flera fall av Rakitis! Oftast ställs de flesta diagnoserna på kliniska fynd, men inte alltid skall det visa sig. Barn med krupp behandlas mycket aggressivt med iv steroider och oftast antibiotika. Trots en för mig mycket typisk anamnes och uppenbarlig skällhosta, så går man vidare med bildundersökning. Röntgen visar då oftast ödem vid stämbanden. Även vid misstanke om förstorad adenoid tas röntgen, då i form av sidoprojektion av skallen. Nefrotiskt syndrom och reumatisk feber är relativt vanligt. De flesta barn med diarréer får Zink per os i 2 veckor. Tuberkulos är mycket vanligt förekommande även hos barnen. Det är svårt att värdera och finna uppenbarliga kliniska lärdomar från veckorna på kvinnokliniken. Placeringen var dock mycket givande ur ett globalmedicinskt perspektiv och gav utrymme för många personliga funderingar. Det var också mycket positivt att få palpera alla de gravida på mottagningen, vi lärde oss snart att med våra händer tidsbestämma någorlunda samt att uppfatta barnets position. Jag är mycket tacksam över närvaron av mina svenska kollegor. Vi har många givande samtal och diskussioner då dagen på avdelningar och mottagningar är över, det ger stort utrymme för reflektion över yrkesrollen mm och bidrar med stor säkerhet till den personliga utvecklingen, vilket i sin tur kommer att gagna mitt arbete som läkare i framtiden. 4 veckor kvar...