Sammanställning - livsmedelsburna infektioner/intoxikationer, aktuella i Sverige

Transkript

1 1 (14) Sammanställning - livsmedelsburna infektioner/intoxikationer, aktuella i Sverige A. Anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen, sid 3. B. Anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen men inga inhemska fall, sid 10. C. Inte anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen, sid 11. Tabell 1. Livsmedelsburna infektioner/intoxikationer aktuella i Sverige Livsmedelsburna anmälningspliktiga infektioner/intoxikationer (SMI) Livsmedelsburna ej anmälningspliktiga infektioner/intoxikationer (SMI) 1. Campylobacter Sid Koagulaspositiva staf. toxin** Sid EHEC/VTEC 3. Listeria Sid 4 4. Salmonella Sid 5 5. Yersinia 6. Shigella Sid Clostridium perfringens** Sid Vibrio 22. Bacillus cereus** Sid Botulism Sid Norovirus (Calici)*** 9. Paratyfoid Sid Toxoplasma Sid Tyfoid 11. Hepatit A Sid Cryptosporidium 13. Gardia 14. Entamoeba 15. Brucella* Sid Kolera* 17. Hepatit E* 18. Trikiner* 19. Echinococcus* Sid 11 *Inga inhemska fall **Anmälningspliktig enligt smittskyddslagen saknas, men vid misstänkt matförgiftning skall miljökontoret kontaktas. ***Infektioner med dessa virus är inte anmälningspliktig, men vid misstänkta utbrott skall detta alltid rapporteras till smittskyddsläkaren och vid livsmedelssmitta även till miljökontoret. SMI sammanställer antalet diagnostiserade fall i en norovirusrapport som publiceras under norovirussäsongen en gång i veckan på SMI:s webbplats. Fet stil, agens som i första hand ingår i projektet Livsmedelsverkets utbrottsanalyser.

2 2 (14) Tabell 2. Matförgiftningsagens - indelning efter dominerande symptom, kräkning eller diarré Dominerande Agens Symtom Inkubationstid Anmärkning symtom Kräkning Koagulaspositiva stafylokocker-toxin IMK(DF) 1-8 tim Bacillus cereus IK 1-6 tim (emetisk-variant) Clostridium IK tim botulinum * neurologiska Norovirus (GI, GII, GIV) IKD(MFH) 1-2 dygn Diarré Campylobacter FMDB 1-10 dygn EHEC DMB 3-8 dygn ETEC tim njursvikt Listeria monocytogenes Systemisk/D dygn 1) /20 tim 1) Höga halter ~ 1 dygn Salmonella DMF(KH) 6-72 tim Yersinia FDM(KH) 1-11 dygn Shigella MFDB(HIK) 1-7 dygn Vibrio MDIKFHB 4 30 tim Clostridium MDI(F) 6-24 tim perfringens Bacillus cereus MD 6-24 tim (diarré-variant) Cryptosporidium DM(FKI) 1-12 dygn Giardia DIKM 3-25 dygn * Livsmedelsburen botulism är en intoxikation - undantag är spädbarnsbotulism som är en infektion. Några av agens i Tabell 1 finns inte med i Tabell 2. Ett antal (i) finns inte med pga. lång inkubationstid (2-6 veckor) eller att de är asymptomatiska eller endast ger diffusa symtom: Hepatit A, Entamoeba, Toxoplasma, S. Typhi och S. Paratyphi. Ett antal (ii) har de senaste åren inte gett upphov till några inhemska fall: Brucella, Kolera, Hepatit E, Trikiner och Echinococcus. D=diarré; F=feber; M=magsmärtor; K=kräkning I= illamående; H=huvudvärk; B=blodig diarré

3 3 (14) A. Anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen Campylobacter Lämpligt att provta kan vara ätfärdiga livsmedel av alla slag som varit eller misstänks ha varit i direkt eller indirekt kontakt med rått fjäderfäkött eller opastöriserad mjölk. Eftersom slaktprocessen för fjäderfä kan medföra spridning av bakterien kan det även vara intressant att provta rått kött av fjäderfä. Man kan i det senare fallet få en överblick över hur stor andel av en viss population fjäderfä som är infekterad. Vid utredning av matförgiftningsutbrott kan även olika typer av vatten eller grönsaker vara aktuella att analysera. Mindre lämpligt att provta är stickprov på rått nötkött eftersom campylobacter snabbt dör på torra köttytor. Salta livsmedel och syrade ostar av opastöriserad mjölk är inte heller lämpliga på grund av att bakterien snabbt dör i sådana miljöer. Utbrott. Flest fall av campylobacterios inträffar sporadiskt och utbrott är relativt sällsynta. I Sverige har utbrott orsakats av bland annat kontaminerat dricksvatten (ofta stora utbrott med ett par tusen drabbade), opastöriserad mjölk samt kyckling. (Sporadiska fall förknippas ofta med kyckling). I Norge har exempelvis opastöriserad mjölk, krabba (som efter kokning avkylts utomhus), tävlingscyklister som drabbats av vattenstänk avrunnet vatten från gödslad jordbruksmark (inträffat 1997 och 1999) orsakat utbrott. I USA inträffade år 2008 ett utbrott där konsumtion av råa ärtor var smittkällan. Med hjälp av typning (PFGE) av isolaten kunde spillning från vilda fåglar (tranor) konstateras ligga bakom kontaminationen av ärtorna. Flera utbrott har ägt rum där vatten (dricksvatten, bevattningsvatten etc.) varit smittkällan och som har inträffat efter stora mängder nederbörd. Vilda fåglar 1. Bristfällig hygien vid tillverkningen/beredningen av Fjäderfä fjäderfäprodukter. Nöt, får och gris 2. Bristfällig hygien vid grillen. Hund och katt 3. Kontakt med husdjur inkl nöt, får och svin. 4. Konsumtion av opastöriserad mjölk. 5. Användning av ice-desinficerat vatten Totalt 6806/ / / / / /3170 /inhemska % utl.smitta EHEC- STEC (tidigare VTEC) Det finns flera grupper av humanpatogen E. coli, den vanligaste är STEC (shigatoxinproducerande E. coli) även kallad VTEC (verotoxinproducerande E. coli). På senare tid har även utbrott av ETEC (enterotoxinproducerande E. coli) förekommit i Sverige. Benämningen EHEC (enterohemorrhagisk E. coli) används för att beteckna en undergrupp av STEC som orsakar allvarlig sjukdom hos människan. Emellertid har den inte använts på ett konsekvent sett och bör därför undvikas. Tänkbara livsmedel att analysera är vissa animaliska produkter speciellt från nöt men även från andra idisslare såsom får och get. Det kan vara otillräckligt upphettade köttprodukter t.ex.

4 4 (14) färsprodukter såsom hamburgare, kebab och köttbullar, fermenterade korvar, opastöriserad mjölk och produkter gjorda på opastöriserad mjölk. Andra livsmedel som kan vara aktuella är frukt, grönsaker och vatten. Smitta kan även överföras via badvatten, direktkontakt med infekterade djur och från person till person. Utbrott. Hösten 2002 insjuknade 27 personer i Skåne med EHEC O157 infektion. Åtta utvecklade HUS. En fallkontroll studie genomfördes och visade en ökad risk att insjukna om man ätit rökt medvurst. Ett antal enstaka fall av EHEC inträffade där misstänkt kontaminerat livsmedel analyserades. Bakterien hittades i samma batch av hamburgarna som två pojkar ätit av vid en bandymatch samt i rå köttfärs som använts i en familj till köttbullar. I USA har hamburgare som tillagats vid för låg temperatur orsakat utbrott. Korv orsakade 2006 ett utbrott i Norge. Vidare har bland annat dricksvatten kontaminerat med gödsel från betesdjur samt äppeljuice orsakat utbrott i USA. Under 2011 inträffade ett stort utbrott (n=3816) i norra Tyskland med en ovanlig EHEC variant, O104:H4. Utbrottet resulterade i fall hos hemvändande svenska resenärer, en kvinna dog. Smittkällan var råa groddar av bockhornsklöverfrön importerade från Egypten. Nöt, får och get 1. Konsumtion av otillräckligt värmebehandlat kött och köttprodukter av nöt, får och get. 2. Användning av opastöriserad mjölk eller andra livsmedel kontaminerade med avföring från nöt, får eller get. 3. Direktkontakt med smittade djur eller människor. 4. Användning av H dricksvatten. 5. Bad i kontaminerat badvatten Totalt % är 385/ / / / / /241 /inhemska utlandssmittade Listeria monocytogenes Lämpliga att analysera är kylda konsumtionsfärdiga livsmedel med lång hållbarhet och som är förpackade i vakuum eller i skyddande atmosfär, t.ex. smörgåspålägg, rökt och gravad fisk eller produkter därav. Andra lämpliga livsmedel är mjuka mognadslagrade ostar, patéer och andra delikatesser. Eftersom det förekommer att processade livsmedel under tillverkningen tillförs L. monocytogenes från omgivningen kan det ibland vara intressant att ta s.k. omgivningsprover i produktionsanläggningen. Mindre lämpligt att analysera är varmhållna rätter, kylvaror med kort hållbarhet, rätter som ska upphettas före konsumtion, torra livsmedel och buteljerade drycker. Utbrott. I Sverige insjuknade år 2001 ett 30-tal personer i listerios efter att ha ätit ost som tillverkats på en bondgård. Även gravad och rökt lax har orsakat utbrott. Kokt medwurst har kunna konstateras i ett sporadiskt fall. I andra länder har köttpatéer och värmebehandlat köttpålägg gett upphov till större utbrott. Smittan har i flera av fallen spårats till skivmaskinen som använts till uppskärning av köttet. Ett känt utbrott i USA orsakades av kålsallad. Fårgödsel hade använts vid odlingen av salladen och lagringen hade möjliggjort tillväxt av bakterien. I Kanada inträffade 2008 ett utbrott som drabbade 57 personer varav 23 dog. Smittkällan var

5 5 (14) ready-to-eat köttprodukter från en stor livsmedelsindustri. En stor variation av livsmedel har gett upphov till utbrott exempelvis potatissallad, smör, varmkorv, paté, gristunga i gelé och mjuk dessertost. De flesta fall av listerios är sporadiska och smittkällan klarläggs inte. Till stor del beror det senare på att bakterien oftast har en lång inkubationstid. Vitt spridd i naturen Totalt /inhemska 1. Konsumtion av kyllagrade (långtidshållbara) livsmedel färdiga att förtära utan föregående upphettning, bl.a. köttpålägg, rökt och gravad fisk. 2. Konsumtion av mögelost dvs. mjuka och halvmjuka mognadslagrade osttyper % är 40/34 56/49 73/60 63/57 56/51 72/65 utlandssmittade Salmonella Livsmedel lämpliga att analysera är alla kategorier av såväl animalisk som vegetabilisk ursprung samt ätfärdiga rätter av olika slag. I de fall man med molekylärbiologiska analysmetoder såsom PCR påvisar Salmonella i livsmedel bör helst också levande salmonellabakterier påvisas med odlingsmetod för att provet med säkerhet ska kunna bedömas utgöra en hälsorisk. Utbrott. Exempel på livsmedel som har orsakat utbrott är nötkött (DT104), fläskkött, fjäderfäprodukter, ägg, kebabkött, salami, ölkorv, fiskgratäng, ruccula, persilja, sesamfröpasta (DT104), groddar, avokado, mandel, peppar, bantningsmedel, choklad och dricksvatten. Vilda fåglar Igelkottar Husdjur Importerade reptiler Totalt /inhemska 1. Konsumtion av importerat kött och grönsaker samt groddar. 2. Ohygienisk kontakt med vilda fåglar och reptiler >75 % är utlandssmittade 3586/ / / / / /664 Yersinia enterocolitica (och Y. pseudotuberculosis) Lämpliga livsmedel att analysera är fläsk och fläskprodukter, i synnerhet om dessa misstänks vara otillräckligt värmebehandlade. Ätfärdiga/värmebehandlade livsmedel t.ex. kött, fisk, mejeriprodukter, skaldjur, grönsaker som misstänks ha kommit i direkt eller indirekt kontakt med rått fläskkött kan också vara aktuella. Eftersom Y. enterocolitica kan växa i kyltemperatur och i frånvaro av syre är vakuumförpackade (alt. MA förpackade) kylförvarade produkter med lång hållbarhet av särskilt intresse. Mindre lämpligt att analysera är kött av fjäderfä, nöt, lamm och produkter därav. Värmebehandlade mejeriprodukter är inte heller meningsfulla att analysera såvida de levande djuren alternativt livsmedlen inte varit i kontakt med grisar/rått fläskkött.

6 6 (14) Utbrott. Y. enterocolitica orsakar sällan utbrott. Ett utbrott inträffade dock i Ungern år 1987 orsakad av hemtillverkat korv. I USA har utbrott inträffat orsakat ganska ofta av en maträtt med inälvor från gris (s.k. chitterling). I Sverige har fem utbrott inträffat - mellan åren 1980 och 2002 i inget fall kunde dock smittkällan fastställas. I ett av utbrotten fanns misstanken att sylta var orsaken, i ett annat felpastöriserad mjölk. Ca 60 studenter mellan år insjuknade i yersinios efter en grillfest, misstänkt smittkälla var otillräckligt grillad fläskkarré. Eftersom två av de undersökta personerna även var positiva för Salmonella måste utbrottet betecknas som ett misstänkt yersinia-salmonella utbrott. En av de insjuknade opererades. Spridda fall av yersinios inträffade i Jämtland under cirka en månad vid årsskiftet 2012/2013. Utbrottet omfattade sex personer från tre oberoende grupper. Det totala antalet exponerade är okänt. Samtliga hade ätit grisfötter i saltlag. Grisfötterna kunde spåras till samma leverantör och hade serverats både på restaurang och sålts i butik. Alla sex provtogs och var positiva för Y. enterocolitica 4/O:3. En person drabbades av blodförgiftning. Den misstänkta smittkällan verifierades aldrig. sskiftet 2006/2007 fick 11 personer i Norge yersinios, Y. enterocolitica O:9 isolerades. Två personer tillhörande gruppen `äldre med underliggande sjukdom dog. Samtliga hade ätit sylta. I Sverige rapporteras ytterst få fall av Y. pseudotuberculosis, några enstaka sporadiska fall per år. Rårivna morötter, vitkåls- och isbergssallad är exempel på livsmedel som orsakat utbrott av Y. pseudotuberculosis i Finland och Ryssland, länder som årligen har relativt stora utbrott. Svin Totalt/inhemska 1. Konsumtion och beredning av svinköttprodukter. 2. Användning av ickedesinfekterat vatten % är 743/ / / / / /236 utlandssmittade Shigella Den enda reservoaren av betydelse för Shigella är människan. Shigellautbrott är relativt ovanliga i Sverige och orsakas främst av smittade personer som lagat mat åt andra. Bakterien dör vid upphettning så endast livsmedel som inte ska serveras varma kan fungera som smittkälla. Utbrott har i Sverige orsakats av isbergssallad från Spanien. Bönsallad har gett utbrott i USA. Under 2008 insjuknade 17 barn, föräldrar och bekanta med Shigella sonnei i ett utbrott i Kalmar. Indexfallet gick på förskola där flera av barnen smittades. Att barnen hjälpte till vid matlagning kan ha bidragit till smittspridningen. Cirka 140 personer insjuknade 2008 efter att ha ätit lunch i en personalrestaurang i Stockholm. En ovanlig typ av Shigella sonnei konstaterades hos cirka hälften av fallen. En kohortstudie pekade på rårivna morötter från salladsbuffén som smittkälla, detta kunde dock aldrig bekräftas via odling av morötterna. Cirka 50 personer insjuknade 2009 i Sverige i ett utbrott med den ovanliga typen Shigella dysenteriae typ 2. Den epidemiologiska utredningen ledde till sockerärter från Kenya som misstänkt smittkälla.

7 7 (14) 2011 drabbades 53 personer av shigellos efter att ha ätit en sallad innehållande bland annat morötter, rosésallad, parmesan och en vietnamesisk skaldjursmix. Shigella sonnei påvisades med PCR i skaldjursmixen. Dock kunde bakterien inte isoleras. Människan Totalt /inhemska 1. Konsumtion av livsmedel eller vatten som har förorenats av avföring från smittbärande personer. 2. Direktsmitta via avföring från smittbärare > 95 % är 576/ /73 469/93 557/83 454/85 328/33 utlandssmittade Vibrio infektioner Med en vibrioinfektion avses en infektion orsakad av icke-toxinbildande V. cholerae, V. parahemolyticus eller V. vulnificus. Vibrio spp. har marin härkomst och finns antingen fritt i vattnet, i sedimenten eller hos akvatiska organismer. Tillväxten stimuleras av salt (NaCl) som är en absolut nödvändig tillväxtfaktor för de flesta arterna, V. cholerae är ett viktigt undantag (är dock beroende av Na-joner för tillväxt). De flesta livsmedelsburna fallen (med undantag av kolera) är därför knutna till så kallad havsmat. V. parahemolyticus orsakade 1978 ett utbrott i USA som drabbade 1133 personer. Räkor hade lagts tillbaka i lådan där de okokta förvarats. Två utbrott med kräftor har inträffat i Sverige. Vid det första hade kräftorna kylts med förorenat vatten innan de frystes. Vid det andra som drabbade fler än 350 personer gick det inte att klarlägga hur kräftorna hade hanterats. V. vulnificus kan smitta via föda men det är ovanligt. Hos friska personer kan den ge mag- och tarmsymtom, hos personer med nedsatt immunförsvar och leversjukdom kan en allvarlig blodförgiftning (sepsis) utvecklas med feber och chock, dödligheten är hög, ca 50 %. Tre fall av badsårskolera orsakad av icke-toxinbildande V. cholerae inträffade vid bad i Blekinge sommaren Bakterien isolerades även från insjöar i Blekinge. Förmodligen är förekomsten av V. cholerae i vattnet förenat med relativ hög vattentemperatur, optimala förhållanden är över 20 grader, och en salthalt på mellan 0,4 och 1,7 % % 25/6 22/12 20/10 30/16 20/10 27/7 är utlandssmittade Neurotoxinproducerande clostridier botulism De senaste 30 åren har ett 10-tal fall av botulism inträffat i Sverige. I fyra av fallen med kryddsill som smittkälla, i fyra andra fall med rökt lax och i tre med gravad fisk. Sedan 1984 har två fall av spädbarnsbotulism inträffat. Dödligheten i botulism är numera under 10 %. SVA använder i dagsläget realtids-pcr för neurotoxin typ C. För toxindetektion (verifiering) använder SVA mustest enligt NMKL, nr 79, SVA har hittills använt mustestmetoden för neurotoxin B och C och för matriserna: sera, foder- och organprover. De kan om det efterfrågas också analysera för de andra toxintyperna och för livsmedel. Kontaktperson: Viveca Båverud,

8 8 (14) SVA (Chef Bakt Lab), Tel , Mobil , E-post Analys av humanprover (patientsera) med hjälp av mustest görs på Universitetssjukhuset i Lund. Kontaktperson: Elisabet Holst, Universitetssjukhuset i Lund, Tel , E-post Elisabet.Holst@med.lu.se Utbrott har i andra länder orsakats av bland annat vitlök i olja, hasselnötsmassa i yoghurt, hermetiskt förvarade grönsaker, kött och köttprodukter, fermenterad skinka och korv, sparris, bönor, kött och fisk. Åtta personer har drabbats av botulism i Frankrike (2011), typ A har identifierats. Smittkällor har varit dels en olivtapenad dels en tartinad (en slags pasta med soltorkade tomater). Produkterna har enligt uppgift endast sålts lokalt inträffade ett fall av spädbarnsbotulism i Sverige. Torkade dadlar misstänktes som smittkälla men kunde inte bekräftas trots analys /1 2/2 0/0 0/0 1/0 0/0 0/0 2/0 Salmonella Typhi och S. Paratyphi Inhemsk smitta härstammar ofta från en symptomfri smittbärare som kontaminerat livsmedel. Inkubationstiden är längre än för vanlig salmonellainfektion, 1-3 veckor, genomsnittligt 2 veckor. Ca 3 % av patienterna blir permanenta bärare. Människans Personer som vistas i endemiska områden 1. Konsumtion av livsmedel eller vatten som har förorenats av avföring från smittbärande personer. 2. Direktsmitta via avföring från smittbärare. S. Typhi Den infektiva dosen är låg varvid direkt fekal-oral smitta är möjlig. Bland symtomen är feber, diarré och buksmärtor de vanligaste. Febern är ofta hög. Totalt /inhemska >95 % är utlandssmittade 9/0 12/1 19/2 32/3 18/1 23/4 11/0 16/1 S. Paratyphi Infektiva dosen är i allmänhet högre än för S. Typhi och tillväxt i ett livsmedel därför troligen nödvändigt för infektion. Under hela sjukdomstiden är patienten smittsam, ofta upp till 5 6 veckor. Symtomen är till skillnad från vanlig Salmonellainfektion en blodförgiftning som börjar med hög feber. Totalt /inhemska >95 % är 21/3 31/2 28/18 17/1 21/0 19/1 8/2 17/1 utlandssmittade

9 9 (14) Hepatit A Viruset överlever länge i vatten och kan anrikas i t.ex. ostron och musslor. Mat och vatten kan förorenas av avloppsvatten med smittad avföring. Sjukdom drabbar endast människan. Barn under förskoleåldern blir sällan sjuka däremot kan de utsöndra virus och utgöra en betydande smittrisk för sin omgivning. Person-till-person smitta viktig. Viruset orsakar inflammation i levern som kan ge patienten gul hud. Metod för påvisning av hepatit A i livsmedel är under utveckling. Ett utbrott av hepatit A infektion inträffade i de fyra nordiska länderna Danmark, Finland, Norge och Sverige år 2012/2013. Utbrottet omfattande totalt ca 70 verifierade fall. En gemensam nordisk epidemiologisk studie identifierade frysta bär (jordgubbar) importerade från Nordafrika som trolig smittkälla /25 78/27 68/31 78/23 154/78 85/16 87/34 54/13 Cryptosporidium och Giardia Organismerna är encelliga vattenburna protozoer som är mycket vanliga över hela världen, speciellt i varmare länder. I ytvatten kan de finnas i stora mängder. Parasiterna kan förekomma hos de flesta däggdjur t.ex. hund, katt, nöt och får. Cryptosporidium I Östersund insjuknade cirka personer i ett utbrott av Cryptosporidium efter att ha druckit förorenat dricksvatten. Den troliga orsaken till utbrottet var att avloppsvatten kommit ut i Storsjön. Kort därefter inträffade ett nästan lika stort utbrott av Cryptosporidium i Skellefteå. Utbrotten satte fokus på vikten av fungerande barriärer i dricksvattenberedningen. Ett dricksvattenutbrott har inträffat tidigare i Sverige; avloppspåverkat vatten från en å hade tryckts in i det kommunala nätet. I andra utbrott i Sverige har ruccula och persilja misstänkts som överförare av smitta. Två badbassängrelaterade utbrott inträffade i Sverige Mer än 500 insjuknade /22 110/35 159/58 392/ / /114 Giardia De inhemska fallen sker ofta på förskola eller i familjen. Dock inträffade ett stort utbrott i Sälen Totalt 3600 personer insjuknade; avloppsvatten hade tryckts in bakvägen i dricksvattenreservoaren / / / / / /169 Entamoeba Amöbainfektion är en parasitsjukdom som finns i många delar av världen, vanligare i Asien, Afrika och Sydamerika än i Europa. Smittämnet sprids oftast via vatten och livsmedel.

10 10 (14) Merparten av de fall av amöbainfektion som registreras i Sverige är symtomfria. Amöbadysenteri är egentligen två arter, E. histolytica (äkta) och E. dispar. Mindre än 10 % drabbas av den förra arten. Amöbainfektion kan ge allt ifrån en lindrig diarrésjukdom till fall av svår dysenteri som är smärtsam och blodig. Utbrott. Vid ett vattenburet utbrott i Sälen 1986 påvisades av totalt 3600 insjuknade drygt 100 personer med amöba (oklart om det var E. histolytica eller E. dispar.) /20 253/27 319/19 266/19 183/ /13 134/12 B. Anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen men inga inhemska fall Brucella abortus Människan kan smittas via opastöriserade mejeriprodukter, t.ex. mjölk eller ost. Inkubationstiden är 1-3 veckor (eller månader), feber, frossa, svettningar och svaghet är vanliga symtom /0 4/0 8/0 7/0 7/0 12/1 11/1 13/1 Vibrio cholerae- kolera Människan är i praktiken enda värddjur för bakterien. Fekalt förorenat dricksvatten är en viktig smittkälla. Bakterien kan överleva länge i kalla, rena vatten men tillväxer dåligt i flertalet livsmedel. Nuförtiden finns knappast förutsättningar för någon smittspridning i Sverige. Inkubationstiden är vanligtvis 2 3 dygn men kan variera från några timmar till 5 dygn. Det finns både klassisk kolera (cholera asiatica) och biotyp El Tor samt serotyperna Inaba och Ogawa. Dessutom finns andra kolerabakterier som kan ge sjukdom men som inte räknas som äkta kolera (ej agglutinerande, ej toxinbildande kolera) dessa rapporteras till SMI under rubriken Vibrio infektioner, se ovan. I slutet av oktober 2010 inträffade en mycket omfattande koleraepidemi i Haiti med över fall och över 5000 avlidna i spåren efter jordbävningskatastrofen /0 1/0 0/0 0/0 1/0 1/0 1/0 1/0 Hepatit E Smitta förekommer ofta hos personer som besökt endemiskt område. Större utbrott av hepatit E har hitintills endast rapporterats från länder i tredje världen, men enstaka fall av smitta tros förekomma i de flesta länder. Dricksvatten anses vara den vanligaste smittkällan och persontill-person smitta mindre effektiv än hos hepatit A virus, HAV. Viruset har isolerats från gris. I Japan har zoonotisk smitta påvisat, smittkällan har varit rått hjort- och vildsvinskött.

11 11 (14) /0 5/0 8/0 7/0 10/4 11/2 11/2 10/5 Trikiner Trikiner är parasitiska maskar som förekommer i de flesta delar av världen hos både människor och köttätande djur. Trikiner är ovanliga i Sverige, det senaste fallet på en svensk gris var Enstaka fall på vildsvin har påvisats senaste åren. Man ska upphetta kött från gris och vildsvin till minst 65 C. Infrysning till -18 C kan avdöda trikinerna men det finns arter som överlever /0 0/0 1/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 Echinococcus rävens dvärgbandmask Har aldrig påvisats i Sverige men väl i Mellaneuropa och i Danmark, vanligast är den i alpregionerna. Människan smittas genom förtäring av smittad svamp, bär och frilandsodlade grönsaker importerade från länder där smittan förekommer. I länder där parasiten förekommer smittas 1/1 miljon invånare, i högriskområden som alperna 1/ invånare hittades för första gången djur (rävar) smittat med rävens dvärgbandmask i Sverige. Risken att smittas av dvärgbandmask genom bär och svamp är ändå ytterst liten. Totalt/inhemska /0 7/0 24/0 13/0 15/0 30/0 19/0 16/0 C. Inte anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen Koagulaspositiva stafylokocker och deras toxiner Lämpligt att provta är ätfärdiga rätter och livsmedel som är framställda delvis med manuell hantering och som under en längre tid förvarats i en för bakterien gynnsam temperatur (>10 C). Det kan t.ex. vara kallskänksprodukter, charkprodukter, sallader innehållande proteinrika ingredienser, röror, kokta skaldjur, färskostar och korttidslagrade ostar, obehandlad mjölk etc. När det gäller provtagning för analys av stafylokockenterotoxin kan det även vara aktuellt att ta prov på värmebehandlade livsmedel och även till exempel långtidslagrade ostar. Toxinet tål hög temperatur, låga ph-värden och är motståndskraftigt mot flera proteaser. Om stafylokocker fått möjlighet att producera toxin i ett livsmedel före värmebehandlingen/lagringen, finns toxinet alltså kvar och kan vara verksamt efteråt. För olika typer av ost, mjölk- och vasslepulver samt skalade skaldjur föreskrivs analys av koagulaspositiva stafylokocker som hygienindikator i förordningen om mikrobiologiska

12 12 (14) kriterier. Om det primära intresset är att utreda om ett livsmedel innebär någon risk med avseende på stafylokockenterotoxin bör analys av stafylokockenterotoxin göras istället. Mindre lämpligt att provta är livsmedelsråvaror, undantag är obehandlad mjölk och viltkött utvunnet från fältförhållanden. Koagulaspositiva stafylokocker konkurrerar dåligt med andra bakterier och uppnår därför sällan höga halter i råvaror. Utbrott orsakat av stafylokockenterotoxin har bland annat skett vid en flygresa i Europa då 193 passagerare hastigt insjuknade (143 hospitaliserades). Skinka hade kontaminerats av stafylokocker från sår på kockens hand. I USA insjuknade 1300 skolbarn av en kycklingsallad. Salladen hade förvarats i rumstemperatur under ett antal timmar före förtäringen. Chokladmjölk har gett upphov till ett annat utbrott där många skolbarn drabbades. SE typ A hittades. Mjölken hade förvarats i rumstemperatur i 4-5 timmar före pastöriseringen. Andra utbrott har orsakats av mjukglass tillverkad i oren maskin, pizza, getost, fiskrätt med ris, grönsakssallad, rostbiff, räkor m.fl. Vitt spridd - finns på hud, i slemhinnor och i sår hos människor och djur. - Vanlig orsak till både dolda och synliga juverinflammationer Brister i vanliga livsmedelshygienprinciper 1. Varmhållning vid för låg temperatur <60 C. 2. Otillräcklig eller för långsam nedkylning. 3. Förvaring vid rumstemperatur. 4. Otillräcklig uppvärmning av matrester. 5. Livsmedel som utsatts för manuell hantering. 6. Mjölkprodukter från opastöriserad mjölkråvara Clostridium perfringens Bakterien finns i jord och akvatiska sediment. Den växer i temperaturområdet C och sporuleringstemperaturen är optimal vid C. Den vanligaste orsaken till att bakterien blir talrik är en för långsam nerkylning av maten. Man har valt att inte fastställa bindande kriterier och effektivare kontroll fås genom att styra temperaturen i de olika beredningsstegen. När de vegetativa cellerna når tarmen sporulerar de och toxin avges som ger upphov till magsmärtor, diarré och huvudvärk. Symtomen hos den drabbade är nästan oskiljaktig från den förosakat av Bacillus cereus (diarrévarianten). Bakterien saknar förmåga att bilda 13 av de 20 essentiella aminosyrorna och trivs därför bäst i proteinrika livsmedel. Obs! Det finns anledning att avvika från regeln om nedkylning av prov vid misstanke om C. perfringens eftersom den är mycket känslig för kyla och kan bli svår att återfinna om provet kylts. Lämpligt att analysera är färdiglagad mat i alla typer av hantering och förvaring. Livsmedel tillagade i stora volymer kan vara av särskilt intresse till exempel vid storkok av soppor och grytor. Risken för höga halter av C. perfringens är större i stora volymer eftersom avsvalningen sker långsammare. Då bakterien är anaerob är det lämpligare att provta från kärnan av en gryta än från ytan. Mindre lämpligt att analysera. Man bör betänka att C. perfringens ingår som naturlig flora i tarmen hos en rad djurslag till exempel nöt, fjäderfä, gris och lamm. Den kan också finnas på kryddor och örter. Halterna varierar men är oftast låga. Men observera att det är denna naturliga förekomst som introducerar bakterien i miljöer där den kan ge upphov till matförgiftning.

13 13 (14) Utbrott. C. perfringens smittade via ärtsoppa 66 personer på fem äldreboenden och en långvårdsklinik år Ärtsoppan hade tillagats i ortens skolkök ett par dagar tidigare och därefter uppenbarligen hanterats på ett sätt som gynnade bakterietillväxten. Drygt 80 personer insjuknade efter att ha ätit pölsa. Pölsan transporterades till ett sjukhus i värmevagnar varefter den flyttades över till mindre kärl utan varmhållning. C. perfringens hittades i pölsan (5000 bakterier/g) liksom i den mejram som använts till kryddning. Den dåliga varmhållningen under transporten inom sjukhuset tillät bakterierna att växa. Lax tillagades i ett centralkök och en del av laxen distribuerades till enskilda hushåll. Transporterna skedde utan varmhållning eller kylförvaring. Efter några timmar insjuknade ca 150 personer. Vid provtagning hittades C. perfringens per gram i laxen. Laxarna hade tinats under natten i rumstemperatur sedan kokats en efter en och successivt lagts i ett stort uppsamlingskärl med grönsaker och därefter fått stå i rumstemperatur hela dagen. Omkring 90 personer som ätit på samma restaurang insjuknade. De hade ätit fläskfilé eller oxfilé. Båda maträtterna innehöll vid provtagning höga halter av C. perfringens. Filéerna hade tillagats med "sous vide" metoden. Nedkylningen hade tagit för lång tid och ugnstemperaturen var sedan otillräcklig för att avdöda bakterierna. Vitt spridd i naturen Brister i vanliga livsmedelshygienprinciper 1. Varmhållning vid för låg temperatur <60 C. 2. Otillräcklig eller för långsam nedkylning. 3. Förvaring vid rumstemperatur. 4. Otillräcklig uppvärmning av matrester. Bacillus cereus kräk och diarrévarianterna Lämpligt att provta: färdiga rätter som misstänks ha förvarats i för bakterien lämplig tillväxttemperatur (>12 C) en längre tid. Det kan vara rätter som innehåller ris, pasta, mjölk, nudlar, spannmål, mjöl, kryddor/örter, vidare grytor, såser, puddingar och soppor. Inte lämpligt att provta: spannmål, okokt ris, kryddor och örter eftersom bakterien finns här naturligt, mestadels i låga halter. Det är dock via dessa livsmedel B. cereus introduceras i miljöer där den kan växa till ohälsosamma nivåer. Utbrott. Ett 40-tal värnpliktiga insjuknade efter att ha ätit hönsgryta med ris. Ett parti ris hade blivit över och var tre dygn gammalt då det serverades. Ett 30-tal personer insjuknade efter att ha ätit kycklinggryta. Kycklinggrytan hade tillagats dagen innan. Den transporterades efter avsvalning till en skola. Maten hade värmts vid för svag värme i en alltför stor kantin. Vidare insjuknade drygt 100 personer efter att ha ätit blomkålssoppa. B. cereus kunde påvisas i prov från soppan. Maten hade efter tillagning kylts i ett svalrum och därefter distribuerats. Nedkylningen av soppan tog här sannolikt för lång tid. och risklivsmedel/faktorer som för C. perfringens, se ovan.

14 14 (14) Norovirus (andra benämningar är Calicivirus (noro- och sapovirus), Norwalk och vinterkräksjukevirus) Virus är sannolikt den vanligaste orsaken till livsmedelsburen smitta, och kontaminerat dricksvatten den huvudsakliga smittkällan. Analys. I dagsläget finns endast standardiserad metod för påvisning av norovirus i bär och bladgrönsaker. Risklivsmedel är sådana som utsätts för mycket manuell hantering och som därefter inte upphettas före förtäring, till exempel olika sorters konditorivaror, buffé- och plockmat. Vidare livsmedel som riskerar kontamineras av kontaminerat vatten, till exempel frukt och bär, tvåskaliga blötdjur, grönsaker samt dricksvatten. Utbrott. Flera stora utbrott rapporteras årligen. Ett exempel på ett vattenburet utbrott är Lilla Edet 2008 då flera tusen människor som får sitt vatten från Göta Älv insjuknade. Vidare är djupfrysta importerade hallon, ostron samt livsmedel som hanterats av en person med en norovirusinfektion vanliga orsaker till utbrotten insjuknade sammanlagt ca150 personer från drygt 10 sällskap efter att ha ätit buffémat olika dagar på en och samma restaurang. Sapovirus påvisades hos fyra av de insjuknade, däremot kunde ingen gemensam smittkälla hittas bland de olika maträtterna de ätit. Människan 1. Användning av icke-desinfekterat vatten. 2. Direktsmitta från avföring eller kräkningar från smittad. 3. Konsumtion av livsmedel förorenat med avföring från smittbärande person. Toxoplasma Katter fungerar som huvudreservoaren för Toxoplasma gondii, framförallt unga katter där smittan sprids via kattavföring till omgivningen och därmed till livsmedel som grönsaker och bär. Livsmedel innehållande kött av får, gris och vilda hjortdjur som inte varit tillräckligt upphettat eller genomfryst (till -20 C) före tillagning kan också smitta människan. Dessa djur kan nämligen vara infekterade eftersom de fungerar som mellanvärdar för parasiten. Toxoplasma drabbar vissa riskgrupper, bland annat är gravida en sådan riskgrupp. Inkubationstid 1-4 veckor, ofta inga symtom men kan ge influensaliknande symtom såsom halsont och muskelsmärtor. Utbrott. Vid ett utbrott av toxoplasmos i Kanada spreds parasiten via det kommunala vattnet i samband med kraftiga regn. Det fanns smittade katter runt denna sjö vilken användes som vattenreservoar. Katt/kattdjur Ca 350 mellanvärdar inkl människan 1. Dricksvatten, händer, grönsaker, fallfrukt mm förorenat med smittad kattavföring. 2. Får, gris och vilda hjortdjur (eller via händer efter hantering).

15 15 (14) Referenser 1. Smittskyddsinstitutet, SMI ( 2. Vägledningen del 1 och 2. Livsmedelsprovtagning i offentlig kontroll och mikrobiella bedömning av livsmedelsprov ( 3. Per Einar Granum (red) Matforgiftning Näringsmiddelbårne infeksioner og intoksikasjoner, 3. utgave. Höyskoleforlaget. 4. Livsmedelsverkets, SLV ( 5. W. Tham & M-L Danielsson-Tham Food Associated Pathogens.