BARNS ÅTERHÄMTNING EFTER TONSILLEKTOMI

Transkript

1 Hälsa och samhälle BARNS ÅTERHÄMTNING EFTER TONSILLEKTOMI EN LITTERATURSTUDIE OM UPPLEVELSER ANNIKA GUNNARSSON KRISTINA ÅGÅRDH FRANSSON Examensarbete Omvårdnad hp Nätbaserad utbildning Juni 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 BARNS ÅTERHÄMTNING EFTER TONSILLEKTOMI EN LITTERATURSTUDIE OM UPPLEVELSER ANNIKA GUNNARSSON KRISTINA ÅGÅRDH FRANSSON Gunnarsson, A & Ågårdh Fransson, K. Barns återhämtning efter tonsillektomi. En litteraturstudie om upplevelser. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle. Utbildningsområde omvårdnad Tonsillektomi är en av de vanligast utförda operationerna på barn i världen och kan innebära en lång och smärtsam återhämtning. Syftet med denna studie var att belysa vilka upplevelser som framkom under återhämtningen efter tonsillektomi på barn. Metoden var en litteraturstudie där tolv vetenskapliga studier ingick. Resultatet visade att halssmärta var den dominerande upplevelsen och varade i dagar till veckor. Att svälja gjorde smärtan värre. Analgetika gavs i för små eller för få doser för att ge tillräcklig smärtlindring. Smärtan påverkade barnens möjligheter att äta, dricka och sova. Barnen hade egna strategier att hantera smärtan. Utökad preoperativ information gjorde föräldrar och barn tryggare och säkrare. Postoperativt uppföljningssamtal gav föräldrarna möjlighet att få upprepad information och känslomässigt stöd. Som slutsats är det viktigt med adekvat, anpassad och upprepad information till barn och föräldrar om återhämtningen. Detta för att skapa trygghet till barn och föräldrar samt göra barns återhämtning så lindrig och smärtfri som möjligt. Nyckelord: barn, information, postoperativ smärta, tonsillektomi, upplevelser, återhämtning. 1

3 CHILDREN S RECOVERY AFTER TONSILLECTOMY A LITERATURE STUDY ABOUT EXPERIENCES ANNIKA GUNNARSSON KRISTINA ÅGÅRDH FRANSSON Gunnarsson, A & Ågårdh Fransson, K. Children s recovery after tonsillectomy. A literature study about experiences. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Tonsillectomy is one of the most common paediatric surgery performed over the world and the recovery can be long and painful. The aim of this study was to illustrate the experiences associated with recovery after tonsillectomy on children. The method was a literature review where twelve scientific studies were included. The results showed that throat pain was the most difficult experience which lasted for many days or weeks. When swallowing, the pain became more severe. The painkiller at home was given in to small or too rare doses to give enough pain release. The pain influenced the child s possibility to eat, drink and sleep. Children had their own strategies to cope with the pain. Extended preoperative information made the parents and children feel secure and more comfortable. Postoperative telephone follow-up gave the parents a possibility to get repeated information and emotional support. As a conclusion it is important to give a more adequate, adaptive and repeated information about the recovery to the child and the parents. This will encourage the child and the parents and make the child s recovery as comfortable and painless as possible. Keywords: child, experiences, information, postoperative pain, recovery, tonsillectomy. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Återhämtning efter operation 4 Barns upplevelse av smärta 5 Barns förmåga att förstå 5 Tonsillernas funktion och operationsindikationer 6 Operationsmetoder 6 Omvårdnad vid återhämtning efter tonsillektomi 7 SYFTE 8 METOD 8 Litteratursökning 8 Kvalitetsgranskning 9 Analys 10 RESULTAT 10 Smärtupplevelser 10 Smärtintensitet och duration 11 Barns ängslan och oro 11 Nutrition 12 Barns smärtlindringsstrategier 12 Upplevelser av stöd och information 13 Barns upplevelser 13 Föräldrars upplevelser 13 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 16 Slutsats 19 REFERENSER 20 BILAGOR 23 3

5 INLEDNING I vår vardag som sjuksköterskor på en anestesiklinik möter vi barn som opereras för tonsillektomi (helt borttagande av halsmandlar). Egna erfarenheter vid postoperativ kontakt med föräldrar har visat att barnen kan lida av smärta flera dagar till veckor efter operationen, vilket förlänger återhämtningstiden. Även återinläggning på sjukhuset för intravenös vätsketillförsel och smärtlindring förekommer. För att kunna optimera omvårdnaden för dessa barn undrar vi vad som finns beskrivet i litteraturen om vilka upplevelser som är förenade med återhämtning efter tonsillektomi. BAKGRUND I över 3000 år har tonsilloperationer utförts och är en av de mest utförda operationerna i hela världen på barn. Tonsillektomi är en operation som många minns med fasa från sin barndom eftersom smärta och blödning etsat sig fast i minnet (Hultcrantz, 2006). Operationer före 1950 utfördes ofta med en tonsillotom och patienten sövdes med eter (Younis & Lazar, 2002). Vid denna metod skars tonsillen snabbt av med en klinga och en del av tonsillvävnaden lämnades kvar. Patienten kunde åka hem så fort blödning hade stoppats och illamåendet avklingat. Efter 1950 sövdes och intuberades patienterna och tonsillerna skalades ut fullständigt. Vid dessa operationer blev patienterna kvar på sjukhuset minst en vecka på grund av mer smärta och större blödningsrisk när sårskorporna lossnade (a a). Att opereras för tonsillektomi innebär sjukhusvård från ett par timmar till något dygn. Den korta vårdtiden på sjukhus medför att ansvaret för återhämtningen läggs på barn och föräldrar. Tillfrisknandet påverkas av smärta och dess följdverkningar. Föräldrar lämnas att efter bästa förmåga vårda och smärtlindra barnen hemma (Segerdahl, 2008; Younis & Lazar, 2002). Sjuksköterskan har en viktig uppgift i att vägleda barn och föräldrar för att göra dem delaktiga i vård och behandling samt för att främja hälsa och egenvård (RfB & SSF, 2008). Återhämtning efter operation Återhämtningen efter en operation är individuell och varierar mellan individer (Allvin m fl, 2007). Återhämtningsperioden kan indelas i tre faser. Den tidiga fasen då anestesin upphört till dess de vitala funktionerna återkommit. Nästa fas varar tills patienten återhämtat sig så att utskrivning från sjukhus kan ske. Den sena fasen varar tills patienten återfått hälsa och välbefinnande. Den teoretiska definitionen av postoperativ återhämtning är enligt Allvin m fl (2007, s 557) a energy-requiring process of returning to normality and wholeness. Detta beskrivs som att få kontroll över fysiska, psykiska, sociala och vardagliga funktioner, resulterande i återgång till den preoperativa nivån av oberoende och förmåga till vardagliga aktiviteter samt en optimal nivå av psykologisk hälsa. Smärta och utmattning är de vanligaste och svåraste symtomen under den postoperativa åter- 4

6 hämtningen. Postoperativ kraftlöshet är ett tecken på begränsade energiresurser och beskrivs som både fysisk och psykisk energibrist (Allvin m fl, 2007). Barns upplevelse av smärta Tonsillektomi är ett smärtsamt ingrepp där smärtan kan vara mer än en vecka (Finley m fl, 1996). Definitionen för smärta lyder enligt International Association for the Study of Pain (IASP), Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage (Loeser & Treede, 2008, s 475). Smärtupplevelsen är subjektiv och varje individ upplever och uttrycker smärta olika. Vid varje smärtbedömning är det viktigt att tänka på de faktorer som kan förstärka smärtupplevelsen, såsom rädsla, oro och tidigare erfarenheter av smärta. Reaktioner och tolerans på smärta är även beroende på kulturellt och etniskt ursprung samt barnets mognad och utvecklingsgrad (Jylli, 2008). Kroppsspråket kan signalera smärta och det är viktigt att ta reda på orsaken till varför ett barn som normalt är aktivt får ett förändrat beteende och ligger tyst och stilla. För att få en bra smärtskattning är det bäst om barnet själv skattar sin smärtintensitet. Olika smärtskattningsinstrument finns framtagna, exempelvis ansiktsskalor, där barnet ska peka på det ansiktsuttryck som visar hur ont de har. Visuell Analog Skala (VAS) är en annan smärtskattningsskala som grundar sig på en tio cm lång horisontell/vertikal linje. Det finns även olika beteendeskalor som bedömer kroppsspråket och kan användas enskilt eller som komplement till självskattning (a a). Det har skett en positiv attitydförändring inom sjukvården angående barns smärtbehandling. Ökad kunskap angående smärtsinnets fysiologiska och psykologiska utveckling hos barn har bidragit till denna förändring. Ända fram till 1970-talet ansågs det att barn under ett års ålder inte kunde uppleva smärta och att detta berodde på ett omoget nervsystem. En anledning att inte smärtlindra har varit att man tidigare inte trodde att barnet hade något smärtminne men detta har visat sig vara felaktigt. Tidiga smärtupplevelser sätter spår och kan påverka smärtupplevelsen senare i livet (Olsson, 2003). Barns förmåga att förstå Begreppet barn betecknas inom sjukvården som individer från 0 till 18 år. FN:s barnkonvention fastslår att barnets bästa alltid ska komma i främsta rummet och att barnet har rätt till det skydd och omvårdnad som behövs för att uppnå god hälsa (FN:s barnkonvention). Barn är inte små vuxna, de är på grund av ålder och bristande erfarenhet beroende av vuxnas närvaro och att vuxna agerar ombud för dem. Barns reaktioner på sjukdom och sjukvård är olika beroende på ålder och tidigare upplevelser. Det är stor spännvidd i förmåga att förstå och även stor skillnad i behovet av kontroll (Tingberg, 2004). När de yngsta barnen kommer på sjukhus förstår de inte varför. Barnets främsta behov är närvaro av föräldrarna och det är därför betydelsefullt att föräldrarna är välinformerade (Edwinson Månsson & Enskär, 2008; Tingberg, 2004). Förskolebarnet känner tillvaron helt utifrån sin egen värld. Det innebär att barnet tror att alla tänker som barnet självt och att alla förstår utan att barnet behöver förklara. Barnet är självsäkert, påhittigt och vetgirigt. I denna åldersgrupp är magiska föreställningar vanligt och barnet har svårt att skilja på verklighet och fantasi. Skol- 5

7 barnet har större kontroll över sig själv och sin kropp. Det ställer krav på sig att klara av att samarbeta och att förstå förklaringar. Ångest och skuldkänslor kan väckas när sjukdom berövar barnet kontrollen. Föräldrarna har fortfarande stor betydelse för tryggheten. Verkligheten är mer konkret men det magiska tänkandet kan fortsätta upp i vuxen ålder, speciellt i pressande situationer. Hos tonåringen är behovet av att ha kontroll stort. I samband med narkos kan tonåringen känna rädsla för att bete sig fel och att tappa kontrollen över sig själv. Besked om vad som ska ske och varför är viktigt. Den kroppsliga integriteten är mycket sårbar och rädslan för att utseendet ska förändras är stor. Tonåringen kan finna trygghet hos vänner och andra vuxna likväl som hos föräldrarna (Edwinson Månsson & Enskär, 2008; Tingberg, 2004). Tonsillernas funktion och operationsindikationer Tonsillerna finns belägna på var sin sida i svalget vid tungbasen (Brandtzaeg, 2003). Dessa är tillsammans med polyper och tungbas-tonsillen en del av den lymfatiska vävnaden som finns i svalget. Uppgiften är att fånga upp och förstöra smittämnen som kommer in i kroppen via näsa och mun. Tonsillerna har ingen slät yta utan består av kryptbildningar vilket ger stor kontaktyta att förmedla olika antigena substanser (a a). Tonsillkapseln fäster mot omgivande vävnad, denna kapsel är i sig inget avskiljande membran utan är tillsammans med blodkärl helt infiltrerat av nervtrådar från det autonoma nervsystemet. Ingrepp i denna tonsillkapsel innebär därmed inte enbart lokal smärta utan även långvarig generell sjukdomskänsla via det autonoma nervsystemet (Hultcrantz, 2006). Indikationerna för tonsilloperation är upprepade halsinfektioner eller obstruktiv sömnapnesyndrom på grund av förstorade halsmandlar. Enligt det nationella kvalitetsregistret för öron-, näs- och halssjukvård definieras upprepade halsinfektioner som minst tre episoder av akuta tonsilliter de senaste 12 månaderna. Kronisk tonsillit definieras som långvarig inflammation i tonsillerna, minst 3 månader, så att dagliga aktiviteter påverkas (Stalfors, 2008). Obstruktiv sömnapnésyndrom (OSAS) med symtom som snarkning och sömnapné, även symtom som munandning och svårigheter att svälja mat förekommer. Komplikationer till störd nattsömn är dagtrötthet, koncentrationssvårigheter och beteendeförändringar. Barnen kan vara under- normal- eller överviktiga (Hultcrantz, 2005; Marcus, 2001). Operationsmetoder De operationsmetoder som de senaste decennierna förekommer är tonsillotomi (TT) och tonsillektomi (TE). Vid tonsillotomi (TT) tas den förstorade delen av tonsillvävnaden bort men lämnar tonsillkapseln orörd. Tonsillektomi (TE) innebär att hela tonsillen samt även tonsillkapseln tas bort (Eviatar, 2009). Nya operationsmetoder har utvecklats baserat på elektrokirurgi, såsom laser, diatermi och radiovågor (Hultcrantz, 2006). Operationstekniken har därmed utvecklats så att framförallt den perioperativa blödningen har minskat. Postoperativ blödning och risken för sen blödningskomplikation har i större studier varit cirka 2 procent. Postoperativ blödning var vanligast sjunde dagen efter operation (Jones m fl, 2007; Younis & Lazar, 2002). Valet av vilken operation som väljs är framförallt beroende på lokala traditioner och praxis (Hultcrantz, 2006). I föreliggande arbete har intresset begränsats till upplevelser efter tonsillektomi. 6

8 Upplevelser och återhämtning efter tonsillektomi kan skilja sig beroende på ålder, men även beroende på operationsindikation. I två studier som undersökt skillnader mellan TT och TE framkom att operationsindikationen på barn (5-15 år) oftast var hypertrofi medan det på yngre vuxna (16-25 år) var upprepade infektioner. De yngre barnen återhämtade sig något snabbare efter tonsillektomi. Första smärtfria dagen var efter en dryg vecka för barnen medan det tog några dagar längre för de yngre vuxna att bli medicin och smärtfria (Ericsson & Hultcrantz, 2007; Hultcrantz & Ericsson, 2004). Enligt det nationella kvalitetsregistret för öron-, näs- och halssjukvård uppger 97 procent av alla tonsillektomerade patienter, både barn och vuxna, att besvären av andningsobstruktion är borta 6 månader efter operationen (Årsrapport, 2007). Omvårdnad vid återhämtning efter tonsillektomi Sjuksköterskan har samordningsansvar för omvårdnaden och det är betydelsefullt att föräldrarna upplever sig delaktiga i vården av sitt barn inför hemgång (Kankkunen m fl, 2003). De problem som finns beskrivet efter tonsillektomi är förutom smärta även dåligt närings- och vätskeintag samt sömnproblem. Det är viktigt att föräldrar och barn är informerade om hur eftervården kan förväntas vara och hur de kan lindra återhämtningen (Warnock & Lander, 1998; Younis & Lazar, 2002). För att möjliggöra detta bör både skriftlig och muntlig information ges om vad som kan förväntas under återhämtningen. Detta bör ske en tid före operationsdagen för att barn och föräldrar ska ha kunnat förbereda sig med smärtstillande mediciner, sjukskrivning samt även mentalt. Informationen ska sedan upprepas inför hemgång (Kankkunen m fl, 2003). Betydelsen av information har Kristensson-Hallström m fl (1997) visat i en studie där de föräldrar som fick utökad information, både muntligt och skriftligt, angående mat, dryck och smärtstillande var bättre förberedda att ge barn omvårdnad i hemmet. O Conner (2008) som undersökte olika preoperativa informationssätt riktad till äldre barn och tonåringar fann att preoperativ information till barn var betydelsefullt, det minskade postoperativt smärta och ledde till ökad patient- och föräldratillfredsställelse. Tydlig information om betydelsen av smärtlindring och säker dosering av läkemedel skulle kunna minska riskerna för det som litteraturen har visat, att föräldrar trots information gav lägre doser smärtstillande än ordinerat även om de skattade att barnet hade smärta (Kankkunen, 2003). Anledningar till att inte ge läkemedel var bristande kunskap om smärtlindring och föräldrars rädsla för biverkningar och beroende. Även sjukvårdspersonalens åsikter och värderingar vid utskrivningen hade betydelse för hur föräldrarna hanterade smärtlindringen i hemmet (Finley m fl, 1996; Kankkunen m fl, 2003). I en nyligen publicerad undersökning framkom att rutinerna för smärtlindring efter tonsillektomi skiljde sig inom Sverige. Vissa kliniker gav riktlinjer att ge läkemedel regelbundet medan andra ansåg att föräldrarna var de som bäst kunde bedöma smärtlindringsbehovet (Segerdahl, 2008). Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI) rekommenderar att den farmakologiska strategin bör vara att ge analgetika regelbundet och att kombinera olika läkemedel (Lundeberg, 2005). 7

9 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anger att vården ska vara av god kvalitet och patientens behov av trygghet ska tillgodoses. Patienten har rätt till individuellt anpassad information och möjlighet till delaktighet i sin vård. Lagen gör ingen skillnad på om patienten är barn eller vuxen. Genom att se den postoperativa återhämtningen ur ett holistiskt perspektiv, menar Allvin m fl (2007) att det hjälper sjuksköterskan att förstå, stötta och informera om återhämtningen. SYFTE Syftet med denna litteraturstudie var att belysa vilka upplevelser som framkom under återhämtningen efter tonsillektomi på barn (0-18 år). METOD En litteraturstudie befanns lämplig för syftet och strukturen på rapporten utformades enligt Friberg (2006 a). Litteratursökning Litteratursökningen inleddes med fritextsökning i databaserna Cinahl, Cochrane Library PubMed, samt PsycINFO. Efter att ha läst in ämnesområdet, preciseras syftet. Sökningarna specificerades genom användning av MeSH/MH-termer i databaserna Pubmed och Cinahl. För att identifiera lämpliga ämnesord söktes dessa via citation i relevanta artiklars abstrakt. Sökorden som gav resultat var: home nursing, nursing care, pain postoperative, postoperative care, postoperative period, parents, recovery of function och tonsillectomy och antal träffar redovisas nedan i tabell 1. Artiklarna återkom i båda databaserna men presenteras endast en gång. Booleska operatorerna AND och OR användes för att göra sökningarna efter artiklar så heltäckande som möjligt men även för att avgränsa sökningarna. I Cochrane Library fann vi inga artiklar som motsvarade syftet. I PsycINFO fanns någon enstaka artikel, de förekom dock även i Cinahl och PubMed varför dessa inte redovisas separat. Även sökning i referenslistor och fritextsökning har gjorts men inga fler artiklar har hittats på dessa sätt. Alla artiklar skrevs ut i fulltext via samsök från det internetbaserade kursbiblioteket vid Malmö högskola. Inklusionskriterier var kvantitativa och kvalitativa studier som belyste upplevelser under återhämtningen efter tonsillektomi på barn. Studier som undersökte skillnader mellan olika operationsmetoder, jämförde olika läkemedeleffekter eller kvantitativa studier som enbart undersökte vårdtiden på sjukhus exkluderades. Sökningarna begränsades till vetenskapliga artiklar publicerade mellan , skrivna på engelska med populationen barn i åldrarna 0-18 år. 8

10 Tabell 1. Sökschema över använda databaser, sökord, träffar och använda artiklar. Databas Sökord Träffar Lästa Abstrakt CINAHL Tonsillectomy MH termer Postoperative Pain 3707 Postoperative Period 1764 Postoperative Care 6127 Postoperative Pain OR postoperative Period OR Postoperative Care Postoperative Pain OR postoperative 173 Period OR Postoperative Care AND Tonsillectomy Med begränsning PubMed MeSH termer Tonsillectomy 6135 Pain Postoperative Postoperative Care Nursing Care Home Nursing Tonsillectomy AND Pain Postoperative AND Postoperative Care Med begränsning 2 Tonsillectomy AND Pain Postoperative AND Nursing Care Med begränsning 3 Tonsillectomy AND Pain Postoperative AND Home Nursing Med begränsning OR 2 OR 3 Med begränsning Fritext Ny sökning Tonsillectomy AND Pain Postoperative AND Recovery of function Med begränsning Tonsillectomy AND Pain Postoperative AND Parents Med begränsning Tonsillectomy AND Pain Postoperative Med begränsning Tonsillectomy AND pain AND experiences med begränsning Tonsillectomy AND Pain Postoperative Med begränsning Lästa Artiklar Summa Cinahl och Pubmed 12 Använda Artiklar Kvalitetsgranskning I en första granskning valdes abstrakt ut vars titel verkade intressant för ämnet. Valet av abstrakt som lästes var generöst. Om abstrakten visade sig innehålla de valda inklusionskriterierna lästes artiklarna igenom. Gemensamt valdes 14 vetenskapliga artiklar ut. 9

11 Artiklarna granskades och kvalitetsbedömdes enskilt efter bedömningsmallar av Carlsson och Eiman (2003) som modifierats efter litteraturstudiens syfte (bilaga 1 och 2). För att erhålla grad I krävdes procent av bedömningsmallens totala poängsumma, för grad II var kravet procent och slutligen grad III procent. Tio artiklar bedömdes hålla god vetenskaplig kvalitet, grad I och två artiklar bedömdes hålla måttlig kvalitet, grad II. Två artiklar som vid kvalitetsgranskningen ansågs hålla låg vetenskaplig kvalitet, grad III, exkluderades. Anledning till bedömningsgrad III var att icke validerade smärtskattningsinstrument var använda, stort bortfall och avsaknad av bortfallsanalys. Efter konsensusdiskussion kom totalt 12 artiklar att ingå i litteraturstudien, i referenslistan markerade med en asterisk (*). Två studier använde samma population men med olika syften. Analys I samband med granskning och kvalitetsbedömning sammanställdes artikelmatriser (bilaga 3) för att få en överskådlig bild av artiklarnas författare, syfte, metod, undersökningsgrupp/population, resultat och vetenskaplig kvalitet. Artiklarnas resultat lästes upprepade gånger och analyserades enskilt. Fokus lades på likheter och skillnader i artiklarnas resultatinnehåll, detta i enlighet med Friberg (2006 b). Varje text med nyckelord av upplevelse markerades. Gemensamt skrevs dessa texter ut och grupperades i ämnesområden, två övergripande teman framkom. I föreliggande rapport är barn synonymt med barn och ungdomar 0-18 år och föräldrar liktydigt med vårdnadshavare. Tonsillektomi och adenotonsillektomi har sammanförts till att presenteras som tonsillektomi. RESULTAT Resultatet som framkommit i granskade studier har efter gemensam diskussion strukturerats i två övergripande teman, smärtupplevelser och upplevelser av stöd och information. Smärtupplevelser Smärtan var den dominerande upplevelsen under återhämtningen och resultatet fokuserades därför på denna och de konsekvenser den medförde. Smärtintensiteten beskrevs utifrån orden lätt, måttlig och svår smärta. Med smärtskattning i rörelse avses sväljning och i vila menas icke sväljning. Smärtan skildrades som den ovälkomna besökaren som kom när barnen förväntade sig att börja må bättre, när de kommit hem och operationen var över då blev det plötsligt värre med smärtan. Smärtan tog aldrig slut, det gjorde ont och slutade inte göra ont. Äldre barn beskrev den svåra återgången till hälsa, det gjorde ont att svälja, dricka och halsen svullnade (Wiggins & Foster, 2007). En värkande känsla i hals och kropp, huvudvärk och svårighet att svälja var upplevelser som framkom i en intervjustudie med barn (Idvall m fl, 2005). I en annan 10

12 studie fick barnen rita på en kroppskarta var smärtan var lokaliserad. Ställen som främst markerades var hals, huvud, öron, mage, tunga, mun och spruckna läppar. En del barn markerade även skuldror, nacke samt platser för perifer venkateter och EKG-elektroder (Wiggins & Foster, 2007). Smärtintensitet och duration Den värsta smärtan under det första postoperativa dygnet beskrevs av barn och föräldrar som måttlig till svår (Idvall m fl, 2005; Helgadóttir & Wilson, 2004; Huth & Broome, 2007). Majoriteten av barnen beskrev betydande smärta i flera dagar till veckor efter tonsillektomi (Hamers & Abu-Saad, 2002; Le m fl, 2007; Salonen m fl, 2002; Wiggins & Foster, 2007; Wilson & Helgadóttir, 2006). Smärtan upplevdes vara värst på tredje dagen med en variation från första till åttonde postoperativa dagen (Salonen m fl, 2002). Att svälja, äta och prata var svårt och gav ytterligare smärta. Smärtintensiteten var betydligt högre vid sväljning än i vila de första dagarna (Salonen m fl, 2002; Wilson & Helgadóttir, 2006). Fortfarande efter 3 veckor uppgav några barn betydande smärta både i vila och vid sväljning (Salonen m fl, 2002). Även öronont av varierande intensitet beskrevs. Öronvärken kom efter några dagar och varade mellan 3-8 dagar (Le m fl, 2007; Wilson m fl, 2001). Uppfattningen om smärtintensitet och den lindrande effekten av smärtstillande läkemedel skiljde sig. I Helgadóttir och Wilson (2004) studie angav merparten av föräldrarna att barnen fick tillräcklig lindring av medicinerna, medan barnen själva upplevde avsevärd smärta. Vid telefonintervjun efter en vecka kom majoriteten av barnen ihåg svår smärta på sjukhuset medan föräldrarna bedömde att barnen fått tillfredsställande smärtbehandling (Hamers & Abu-Saad, 2002). Kain m fl (2006) fann att föräldrarnas bedömning stämde väl överens med barnens självskattning. Föräldrar som tolkade att barn hade måttlig till svår smärta gav också mer läkemedel jämfört med föräldrar som skattade smärtan lägre (Helgadóttir & Wilson, 2004). En del barn angav att de hade svårigheter att ta läkemedel. Anledningar som angavs var att medicinen smakade illa och att det gjorde ont att svälja både kapslar och mixtur. Svårigheterna gjorde att barnen vägrade ta medicinen (Salonen m fl, 2002; Sutters m fl, 2007). Barns ängslan och oro När barnen beskrev sina smärtupplevelser framkom också att de blev ledsna, arga och oroliga. Före operation beskrevs rädslan för den förväntade smärtan och postoperativt beskrevs rädslan när de hade ont. Föräldrarna upplevde att barnen visste att det skulle bli smärtsamt, det innebar känslor av rädsla och oro, barnen hade inte kontroll över situationen (Idvall, 2005). Hamers och Abu-Saad (2002) studie beskrev att barnen efter operation blev beteendeförändrade, de blev tystare, visade rädsla att lämnas ensamma, krävde mer uppmärksamhet eller blev mer inåtvända. Helgadóttir och Wilson (2004) som undersökte skillnader i barns temperament och deras uppskattade smärta, fann att barn som preoperativt visade ett mer ängsligt eller temperamentsfullt beteende skattade sin smärta högre det första postoperativa dygnet än övriga barn. Detta sammanföll med fynden Kain m fl (2006) gjorde som visade att barn som preoperativt uppvisade ett mer ängsligt beteende hade signifikant mer ont än de lugnare barnen, både första dygnet på sjukhus men 11

13 även de påföljande tre dygnen hemma. Under tiden hemma konsumerade de ängsligare barnen mer smärtstillande. De ängsliga barnen led även av mer separationsångest och generell ångest de första dygnen efter operation. De hade svårare att somna och vaknade oftare än de lugnare barnen. Efter en vecka hade de ängsliga barnen återhämtat sig och det sågs inte längre några signifikanta skillnader i beteende (Kain m fl, 2006). Barnen led av extrem trötthet under återhämtningstiden (Idvall m fl, 2005; Wilson m fl, 2001). I Wiggins och Foster (2007) studie angav majoriteten av barnen antingen att de väcktes av smärta på natten eller att de vaknade tidigare än vanligt. Detta hade likheter med Salonen m fl (2002) där mer än hälften av barnen led av störd nattsömn under nästan hela första veckan. Även Hamers och Abu-Saad (2002) beskrev att barnen vaknade gråtande och skrikande av smärta i hals och öron men även att de vaknade av mardrömmar. I denna studie var det dock en del föräldrar som istället uppgav att barnen fick förbättrad sömn. Nutrition Dåligt intag av mat och dryck, för en del med påtaglig viktnedgång som resultat, var det som förutom halssmärtan oroade flest föräldrar i studien av Le m fl (2007). Barnen i Wiggins och Foster (2007) studie beskrev att smärtan i halsen påverkade deras möjlighet att äta och dricka. Några barn uppgav att de inte åt någonting alls de första dagarna. Nio av tio barn fick otillräckligt med vätska i sig det första postoperativa dygnet (Huth & Broome, 2007). Hamers och Abu-Saad (2002) visade att drygt hälften av barnen hade svårigheter att svälja mat och dryck men besvären minskade på fjärde dygnet. För de yngre barnen i Salonen m fl (2002) studie tog det 5 dagar innan de drack normalt och en vecka tills de åt normalt. För de äldre barnen tog det något dygn längre att återgå till normalt ätande och drickande (a a). Illamående och kräkningar var främst ett problem på operationsdagen och den första postoperativa dagen. Både Le m fl (2007) och Wiggins och Foster (2007) rapporterade att mer än hälften av barnen hade kräkts under första dygnet efter operation. Andra studier fann att en tredjedel av barnen kräktes under det första postoperativa dygnet (Hamers & Abu-Saad, 2002; Huth & Broome, 2007). En studie visade att illamående och kräkningar var vanligast 4 timmar efter operation, hälften av barnen kräktes och majoriteten av dem kräktes gammalt blod (Klemetti m fl, 2007). Postoperativ blödning dagarna efter operation beskrevs i två studier. Wilson m fl (2001) beskrev att var åttonde förälder uppgav att barnet haft blödning hemma efter operation. Salonen m fl (2002) beskrev att var tionde barn blödde postoperativt varav hälften fick någon form av behandling. Dålig andedräkt och röstförändring var andra upplevelser som framkom efter operation (Le m fl, 2007). Barns smärtlindringsstrategier Att kyla halsen genom att äta isglass och dricka kall vätska var det som återkom som den vanligaste metoden att lindra smärta (Idvall m fl, 2005; Sutters m fl, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Även utvändig kyla med kylklamp beskrevs av barnen (Sutters m fl, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Barnen beskrev att vila och sömn var sätt att hantera smärtan på. Distraktion användes också, detta beskrevs 12

14 som att titta på tv, spela spel, lyssna på musik och tänka på annat. Känslomässigt stöd var betydelsefullt, att inte vara ensam utan ha närvaro av familj och vänner (Idvall m fl, 2005; Sutters m fl, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Även tröst från gosefilt och husdjur användes för att hantera smärta (Wiggins & Foster, 2007). Upplevelser av stöd och information Upplevelser av information och stöd var det andra temat som framkom i resultatet. Detta tema har delats upp i barns och föräldrars upplevelser då det visade sig att information till föräldrar var betydelsefullt för barns upplevelser hemma efter tonsillektomi. Barns upplevelser Äldre barn upplevde det betydelsefullt att få preoperativ information. Det innebar att smärtan blev hanterbar, detta genom att få kunskap om förväntad smärta och olika sätt att lindra den (Idvall m fl, 2005). I Wiggins och Foster (2007) studie beskrevs att skolarbetet påverkades starkt av den långa återhämtningen efter tonsillektomi. I Sutters m fl (2007) studie fick barnen preoperativ information angående smärta och återhämtning. Majoriteten av barnen upplevde att de hade mer ont efter operationen än förväntat medan en fjärdedel hade mindre ont än förväntat. Utökad preoperativ information innebar att fler av barnen i Wilson m fl (2001) ville hem snabbare men man fann ingen postoperativ skillnad i upplevelsen av smärta eller i svårigheterna att äta (a a). De barn i Klemetti m fl (2009) studie som inte hade varit på preoperativt besök var mer rastlösa och hade mer ont postoperativt jämfört med de barn som hade varit på besök och både fått muntlig och skriftlig information före operation. När barnen blev tillfrågade vilka smärtstillande råd de skulle ge andra som skulle opereras för tonsillektomi uppgav de att, de skulle berätta, men inte skrämma om den långa återhämtningstiden. Hur viktigt det var att ta de smärtstillande medicinerna, att dricka ordentligt, kyla halsen genom att äta isglass och att undvika att prata för mycket (Sutters m fl, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Föräldrars upplevelser Wilson m fl (2001) fann i sin studie att postoperativa sjukvårdskontakter minskade efter införandet av utökad preoperativ information. Tidigare kontaktade en tredjedel av föräldrarna sjukvården postoperativt, dessa kontakter halverades. Med utökad information kände föräldrarna sig tryggare att ta hem sitt barn. Le m fl (2007) undersökte behovet av preoperativ information och postoperativa telefonuppföljningar. Majoriteten av föräldrarna upplevde att den preoperativa undervisningen hade varit adekvat. De tyckte att den muntliga och skriftliga informationen de fått preoperativt och upprepad inför hemgång, hjälpte dem att ta hand om sitt barn hemma efter operation. Några föräldrar hade önskat en mer detaljerad information angående smärtans intensitet, duration samt vad de kunde göra om barnet vägrade ta medicin. En del föräldrar framförde att de inte hade anat vilket stort omvårdnadsbehov barnet behövde under återhämtningen. Nästan alla föräldrarna ansåg telefonsamtalet på den första postoperativa dagen som viktigt för att få förnyad och förtydligad information om barnets återhämtning 13

15 och/eller att få känslomässigt stöd. Det andra telefonsamtalet, efter en dryg vecka, upplevdes också betydelsefullt men några föräldrar uttryckte att de hade varit i mer behov av detta samtal mellan fjärde till sjunde dagen (a a). En majoritet av föräldrar i Helgadóttir och Wilson (2004) studie uppgav att smärtlindring endast skulle ges som en sista utväg och att smärtstillande läkemedel inte skulle ges förebyggande. I Hamers & Abu-Saad (2002) studie var det några föräldrar som ansåg att smärta inte tvunget innebar administrering av smärtstillande läkemedel. I samma studie ansåg dock en del föräldrar att smärtlindringen hade varit ineffektiv och som en följd av detta givet mer läkemedel än rekommenderat. I denna studie var utskrivningsinstruktionerna inte standardiserade utan berodde på vilken sjuksköterska eller läkare som var i tjänst. Informationen varierade mellan att ge läkemedel vid behov till att ge i regelbundna intervaller (a a). Flera studier visade att barn fick lägre analgetikadoser i hemmet än vad som var rekommenderat från sjukhuset (Huth & Broome, 2007; Wilson & Helgadóttir, 2006; Wiggins & Foster, 2007). I Salonen m fl (2002) gavs tydlig skriftlig och muntlig information angående normal återhämtning efter tonsillektomi och regelbunden smärtbehandling. Detta gav stor följsamhet till läkemedelsordinationer under hela den postoperativa återhämtningen samt gjorde att föräldrarna upplevde sig tryggare att ge barnet omvårdnad hemma. DISKUSSION Diskussionen är indelad i metod- och resultatdiskussion och avslutas med en slutsats. Metoddiskussion En litteraturstudie befanns av författarna lämplig för att belysa vilka upplevelser som framkom under återhämtningen efter tonsillektomi på barn. Databassökning i PubMed och Cinahl gjordes upprepade gånger med både fritext och databasernas egna ämnesord. Många olika kombinationer med olika sökord användes för att finna relevanta artiklar som beskrev barns upplevelser. Exempelvis life change events, pediatric nursing och sleep disorder. De sökord som gav bäst träffar finns presenterade i tabell 1 (s 9). Litteraturstudiens författare har inte använt phenomenology eller andra specifika kvalitativa metoder som sökord, detta hade kanske medfört att andra studier med ett djupare perspektiv på barns upplevelser hade framkommit. Sökning i andra databaser och med kombinationer av ytterligare andra sökord hade kanske kunnat ge fler relevanta artiklar. Litteraturstudien bygger på engelskspråkiga vetenskapliga artiklar publicerade från 2001 till 2009 vilket kan ses som en styrka då materialet varit aktuellt. Tolv artiklar valdes ut som belyste upplevelser under återhämtningen efter tonsillektomi på barn. Uppföljningstiden i artiklarna varierade mellan ett dygn upp till tre veckor. I granskningen ingick fyra kvalitativa och åtta kvantitativa studier. Två studier använde samma population men med olika syften. De utvalda artiklarna kom från Finland, Island, Kanada, Nederländerna, Storbritannien, Sverige och 14

16 USA. Fem var från Nordamerika och sju från Nordeuropa. Artiklarnas härkomst och att populationerna i studierna varit förhållandevis stora och jämnt fördelade i ålder och kön gör att resultatet möjligen kan generaliseras till att gälla barn i västvärlden. Det finns dock stora skillnader i barns utvecklingsstadier beroende på ålder och mognad. Då syftet var att belysa upplevelser generellt efter tonsillektomi på barn är skillnader endast sporadiskt presenterat. Valet att inte redovisa vilka analgetikapreparat, administrationssätt och doser som använts, gjordes då detta skiljde sig mellan artiklarna och i flera av dem fanns det inte presenterat. Inga studier från Sydeuropa eller andra världsdelar fanns representerade, detta kan ses som en svaghet då andra upplevelser kunde ha framkommit beroende på andra kulturella eller etniska värderingar. I de amerikanska studierna fanns dock en del barn med annan etnisk bakgrund, ingen skillnad kunde utläsas ur resultatet beroende på härkomst. Endast engelska artiklar valdes på grund av författarnas språkliga begränsningar dock kunde artiklar på andra främmande språk möjligen ha gett annat resultat. Endast några studier ingick som belyste barns upplevelser under återhämtningen efter tonsillektomi genom intervju. Resterande studier var kvantitativa där barnens upplevelser förmedlades via föräldrarna. Detta får ses som en begränsning och svaghet i föreliggande arbete då resultatet även vilar på föräldrarnas upplevelser av sitt barns upplevelse. Kvantitativa studier som enbart undersökte vårdtiden på sjukhus exkluderades. Då endast en kvalitativ studie påträffades som undersökte vårdtiden på sjukhus inkluderas den för att få barnens egna ord på upplevelser efter tonsillektomi. Exklusionskriterierna var studier som undersökte skillnader mellan olika operationsmetoder eller som jämförde olika läkemedelseffekter. Detta kan ses som en begränsning eftersom dessa studier även kan ha innehållit beskrivningar av barns upplevelser efter tonsillektomi. Granskning av artiklarna gjordes och kvalitetsbedömdes utifrån en bedömningsmall av Carlsson och Eiman (2003). Denna mall upplevdes som hanterbar och nyanserad av författarna och modifierades efter litteraturstudiens syfte. Värdet att ta med två studier med måttlig vetenskaplig kvalitet var att de belyste upplevelser som bedömdes värdefulla för litteraturstudien. En svaghet med litteraturstudien kan vara att författarna bygger sitt resultat på redan tolkat material vilket kan ge en viss snedvridning av litteraturstudiens resultat. För att öka trovärdigheten lästes och analyserades artiklarnas resultat enskilt. Vid jämförelse därefter visade markeringarna av nyckelord i texterna överensstämmelse mellan författarna. Efter konsensusdiskussion skapades två övergripande teman. I de granskade artiklarna har skilda datainsamlingsmetoder använts såsom olika former av intervjuer, frågeformulär och dagböcker. I den svenska studien av Idvall m fl (2005) intervjuades barn och föräldrar separat. I Sutters m fl (2007) och Wiggins och Foster (2007) studie intervjuades barnen i närvaro av föräldrarna. Deras resultat kan ha påverkats av att föräldrarna var närvarande vid intervjun. I de övriga studierna har olika insamlingsmetoder använts. Metoder med öppna svarsfrågor och semistrukturerade formulär har använts i samband med telefonintervjuer av föräldrar och i denna process kan värdefull information ha missats som 15

17 kan ha påverkat resultatet. Dagböcker har använts och här kan också viktigt information ha gått förlorad genom att de har missats att nedtecknas eller inte ansetts som väsentligt. Även olika smärtskattningsinstrument har använts i de granskade studierna för att presentera smärtintensitet. I föreliggande arbete valde författarna att redovisa smärta i generella termer såsom lätt, måttlig och svår smärta. Skillnader i population i de olika studierna har medfört en viss grad av generalisering av litteraturstudiens författare. Resultaten från kvantitativa studier har presenteras utifrån ord såsom majoritet, minoritet, mer eller mindre än hälften. Resultatdiskussion Litteraturstudiens resultat visade att barn upplevde halssmärta länge efter operation. Det kunde ta upp till veckor för barnen att återhämta sig helt efter tonsillektomi (Hamers & Abu-Saad, 2002; Le m fl, 2007; Salonen m fl, 2002; Wilson & Helgadóttir, 2006). Lång återhämtning efter tonsillektomi med smärta i hals och svalg finns väl beskrivet i litteraturen (Ericsson & Hultcrantz, 2007; Finley m fl, 1996; Jones m fl, 2007; Warnock & Lander, 1998). Enligt Allvin m fl (2007) är återhämtning efter operation en energikrävande process både fysiskt och psykiskt, vilket även kan förklara den extrema trötthet som beskrevs i litteraturstudiens resultat (Idvall, 2005; Wilson, 2001). Smärtan som aldrig tog slut beskrevs tydligt av barnen i Wiggins och Foster (2007) studie, de hade också en känsla av att halsen svullnade. Att behöva svälja ökade smärtan i halsen och påverkade möjligheten att äta och dricka. Några barn uppgav att de inte åt någonting alls de första dagarna. Barn som opereras för tonsillektomi kan redan före operation ha ett nedsatt allmäntillstånd på grund av halsinfektioner eller förstorade halsmandlar (Stalfors, 2008). Att inte få i sig tillräckligt med vätska och näring under återhämtningen efter operation ökar förutom barns lidande även risken för dehydrering, viktnedgång och fördröjd läkning. Litteraturstudiens författare har erfarenheter av att barn har behövt läggas in beroende på dehydrering. Detta överensstämmer med vad som finns beskrivit i litteraturen (Finley m fl, 1996; Segerdahl m fl, 2008; Warnock & Lander, 1998; Younis & Lazar, 2002). Denna komplikation borde till viss del kunna förebyggas genom god smärtlindring och information. Efter tonsillektomi är det inte enbart i halsen det gör ont. I Wiggins och Foster (2007) studie beskrevs förutom halsont även smärta i tunga, mun och besvär med spruckna läppar. Då operationen görs via munnen kan läppar och tunga bli klämda och skadade, vilket kan förklara den smärtan. En del obehag kan möjligen minskas genom att läpparna rutinmässigt smörjs inför operation. Även en besvärande öronvärk upplevde barnen i två andra studier, detta skapade oro och ledde till oplanerade kontakter med sjukvården (Le m fl, 2007; Wilson m fl, 2001). Problem med öronvärk beskrivs även i bakgrundslitteraturen (Ericsson & Hultcrantz, 2007; Jones m fl, 2007). Det bör vara möjligt att förebygga denna oro genom tydlig information om vanliga besvär eter tonsillektomi. I litteraturstudiens resultat framkom att barn som preoperativt var mer oroliga och ängsliga upplevde mer smärta efter operation än lugnare barn. De upplevde även 16

18 mer separationsångest och sömnproblem (Kain m fl, 2009; Helgadóttir & Wilson, 2004). I de granskade studierna har inte operationsindikationerna angivits. Barnen som uppvisade ett mer oroligt beteende preoperativt kan ha haft tidigare erfarenheter av smärta i halsen beroende på upprepade tonsilliter eller att tonsillhypertrofi har påverkat nattsömnen med beteendeförändringar som följd (Marcus, 2001). Även smärtupplevelsen efter operation kan ha förstärkts av tidigare erfarenheter av smärta och oro (Jylli, 2008). Förändrat beteende kan även bero på kontrollförlust. Litteraturstudien visade att beteendeförändringar hos barn framkom efter operation (Hamers & Abu-Saad, 2002). Barn har behov av att ha kontroll, i samband med operation men även efteråt kan barnens upplevelser av att ha kontroll över sig själv och omgivningen vara begränsad. Detta kan medföra beteendeförändringar beroende på ångest och rädsla, men även barnets ålder och tidigare upplevelser av sjukdom har betydelse (Edwinson Månsson & Enskär, 2008; Tingberg, 2004). Många av dessa barn har troligen upprepade erfarenheter av sjukvårdskontakter. Smärta efter operation kan också ge förändringar i barns beteende. Det är betydelsefullt att bedöma barnets kroppsspråk för få reda på orsaken till det förändrade beteendet (Jylli, 2008). Att barnen får en bra smärtlindring anser litteraturstudiens författare som oerhört betydelsefullt. Litteraturstudiens resultat visade att barnen hade egna avlednings- och smärtlindringsstrategier. De vanligaste avledningsstrategierna var vila och distraktion. Den vanligaste smärtlindringsmetoden var att kyla halsen med glass eller kall vätska (Idvall m fl, 2005; Sutters m fl, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Barnen betonade även betydelsen av att ta smärtstillande, dricka mycket och att få veta att återhämtningen kunde ta lång tid (Sutters m fl, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Eftersom återhämtning efter tonsillektomi kan vara en lång och smärtsam upplevelse anser litteraturstudiens författare att barn bör uppmuntras att använda olika strategier. För sjukvårdspersonal kan det också i efterhand vara väsentligt att återknyta om fler förslag från barnen om liknande strategier. Detta för att möjliggöra att kommande barn ska få allt bättre information. I Sutters m fl (2007) studie hade majoriteten av barnen mer ont än förväntat trots preoperativ information om återhämtning och smärta. Det är svårt att beskriva en ännu inte upplevd smärta. Eftersom smärtupplevelsen är individuell så upplevs och uttrycks smärta olika (Jylli, 2008). Det kan diskuteras om barnen är i behov att veta hur ont det kommer att göra. Den största betydelsen är kanske att få veta att det kommer att göra ont. I Idvall m fl (2005) studie visste de äldre barnen att det skulle bli smärtsamt före operation vilket medförde oro och rädsla. Samtidigt innebar preoperativ information trygghet, smärtan blev hanterbar och de kunde finna sätt att hantera den. Det är skillnad i att vara orolig av att inte veta vad som ska ske och oro av att veta. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anger att patienten ska vara delaktig i vård och behandling så långt det är möjligt. O Conner (2008) bekräftade att preoperativ information till äldre barn var betydelsefull och minskade den postoperativa smärtan. De äldre barnen och ungdomarna betonade behovet av information om den långa återhämtningen (Wiggins & Foster, 2007). Äldre barn och ungdomar behöver veta vad som ska ske under operationsdagen men även information om hur det 17

19 kan kännas efteråt. Hur länge smärtan kan hålla i sig och vad de själva kan göra för att må bättre är viktigt. För att möjliggöra planering kring skolarbete och fritidsaktiviteter kan det vara av särskild vikt för äldre barn att veta att återhämtningen kan ta upp till några veckor. Det är även viktigt att föräldrarna är välinformerade för att kunna stötta barnet/ungdomen. Detta stöds av litteraturen (Edwinson Månsson & Enskär, 2008; Tingberg, 2004). Klemetti m fl (2009) fann att betydelsen av att komma på preoperativ besök minskade upplevelser av oro och smärta hos barnen jämfört med de som inte varit på preoperativt besök. Betydelsen att komma på besök på preoperativ mottagning och få information som är åldersanpassad har stor betydelse för att barnen ska kunna uppleva trygghet både före och efter operation. Denna verksamhet är väl etablerad på många sjukhus (Segerdahl m fl, 2008). Att vara välinformerad och ha kunskap om vad som väntar har stor betydelse för att skapa trygghet (Edwinson Månsson & Enskär, 2008). Litteraturstudiens resultat visade att betydelsen av muntlig och skriftlig information preoperativt ledde till att föräldrarna upplevde sig tryggare att vårda sitt barn i hemmet. Även de oplanerade sjukvårdskontakterna minskade (Le m fl, 2007; Wilson m fl, 2001). Detta stöds av tidigare studie av Kristensson-Hallström m fl (1997) där föräldrar som fick utökad information var bättre förberedda att ge barnet omvårdnad i hemmet. Det är viktigt att vara lyhörd för föräldrarnas förmåga att ta till sig information. Det optimala är om informationen ges vid ett preoperativt besök för att upprepas och förtydligas vid utskrivningen. Ges enbart instruktioner precis inför hemfärden, då de är trötta och stressade, är risken stor för att mycket av informationen glöms bort (Kankkunen m fl, 2003). Föräldrar ansåg telefonsamtalet den första postoperativa dagen som betydelsefullt för att få upprepad och förtydligad information om barnets återhämtning och/eller att få känslomässigt stöd (Le m fl, 2007). Litteraturstudiens författare anser att ett uppföljande telefonsamtal är viktigt för att kunna ge föräldrar stöd i vården av sitt barn. Förtydligande information kan ges angående t ex läkemedel och vikten av att barnen får i sig tillräckligt med vätska. Även att föräldrarna kan få bekräftelse på att de gör rätt. Betydelsen av ett uppföljande samtal bekräftas av Kristensson- Hallström m fl (1997) där ett telefonsamtal operationsdagens kväll upplevdes ge föräldrarna trygghet. I litteraturstudiens resultat framkom att föräldrarnas följsamhet till läkemedelsordinationer var betydligt större när det fanns tydlig skriftlig och muntlig information om läkemedel och återhämtning (Salonen m fl, 2002) än när det inte fanns någon standardiserad instruktion (Hamers & Abu-Saad, 2002). Resultatet visade också att i flera studier fick barn lägre analgetikadoser i hemmet än det som var rekommenderat från sjukhuset (Huth & Broome, 2007; Wiggins & Foster, 2007; Wilson & Helgadóttir, 2006). Det framkom också att föräldrar uppgav att smärtlindring endast skulle ges som en sista utväg och att smärtstillande läkemedel inte skulle ges förebyggande. Även åsikter att smärta inte tvunget innebar administration av läkemedel framkom (Hamers & Abu-Saad, 2002; Helgadóttir & Wilson, 2004). Liknande fynd bekräftas av litteraturen som beskrev att bristande smärtlindring kunde bero på övertro på läkemedels effekter, rädsla för mediciners biverkningar samt risk för beroende. Detta resulterande i att föräldrar gav för låga 18

20 doser och för sällan, även åsikter som att lära sig stå ut förekom. Problem att få barn att ta läkemedel gjorde också att föräldrarna inte gav som rekommenderat. Sjukvårdspersonalens information och attityder angående smärta och smärtlindring hade också betydelse för hur föräldrar hanterade smärtan i hemmet (Finley m fl, 1996; Kankkunen m fl, 2003). Detta påtalar vikten av gemensamma riktlinjer och tydliga instruktioner som all personal är förtrogen med och kan förmedla. Detta bör återkommande följas upp så att information om läkemedel och återhämtning efter tonsillektomi inte blir beroende på vem som för tillfället är i tjänst. Slutsats Resultatet visade tydligt att smärta var den enskilt besvärligaste upplevelsen och som hade störst betydelse för återhämtningen efter tonsillektomi på barn. Smärtan försvårade barns förmåga att äta, dricka och sova i flera dagar. Barn hade egna strategier för att lindra smärtan. Att vara välinformerad gjorde barn och föräldrar tryggare hemma och oplanerad sjukvårdskontakt minskade. Telefonuppföljning ansågs viktigt för att få förnyad information och få känslomässigt stöd. Olika operationsmetoder och tekniker har utvecklats men den smärtsamma återhämtningen kvarstår. Mer kunskap och information till barn, föräldrar och sjukvårdspersonal bör undanröja myter och bristande kunskap. Postoperativ telefonuppföljning är viktig för den enskilde men även för sjukvården. Detta möjliggör förbättringar genom systematisk återkoppling. Författarnas förhoppning är att detta arbete kan bidra till att fästa uppmärksamheten på barns och föräldrars upplevelser och behov under återhämtningen samt att öka sjukvårdspersonalens kunskap i ämnet. Det finns olika lokala rutiner på svenska sjukhus. På vår klinik har det påbörjats ett förbättringsarbete med uppföljning av barn i nio dygn för att definiera problemområden under återhämtningen i hemmet. Framtida forskning bör undersöka vad som kan minska barns lidande efter tonsillektomi och hur information ska vara utformad, till både barn och föräldrar, för att skapa förutsättningar för en bättre återhämtning. 19