Vilk h an l dlar d t e om?

Transkript

1 Vilka handlar det om?

2 De mest sjuka äldre vilka är de? Mest sjuka äldre är personer 65 år och äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom Med omfattande sjukvård avses: multisjuklighet (tre diagnoser senaste tolv månaderna) )fler än 19 vårddagar ådd i slutenvård åd eller fler än tre inskrivningar ki i i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg menas de äldre som bor permanent i särskilt boende, de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt LSS. 18% b f lk i i ik t h å % h i St kh l lä 18% av befolkningen i riket hur många % och personer i Stockholms län och i er kommun?

3 Vad pågår å i Stockholms län?

4 Medel till långsiktigt hållbar struktur för ledning i samverkan inom äldreområdet - beslut i presidiegruppen Syftet med satsningen är att ge stöd till en gemensam ledningsstruktur som fördjupar samverkan och gör länet rustat inför det kommande prestationsbaserade statsbidraget på äldreområdet. Det övergripande målet är att de mest sjuka äldre i Stockholms län ska få och uppleva vård och omsorg som en helhet (oavsett huvudman). I Stockholms län finns ett strategiskt forum för samverkan mellan Landtingets Hälso- och sjukvårdsnämnd (HSN) och KSL:s Sociala välfärdsberedning den så kallade presidiegruppen. Presidiegruppens uppdrag är att: Ta initiativ till att förbättra brister i samverkan och undanröja hinder i syfte att stötta utveckling av vård och omsorg i Stockholms län. Identifiera gemensamma utvecklingsområden och skapa gemensamma målbilder. Ge varandra fortlöpande information om verksamhete och insatser riktade till barn och ungdomar, personer med funktionshinder, äldre med omfattande vård och omsorgsbehov och personer med psykisk sjukdom och/eller missbruksproblematik. Informera varandra om organisationsförändringar och hälsofrämjande och förebyggande insatser.

5 Medel till långsiktigt hållbar struktur för ledning i samverkan inom äldreområdet - beslut i presidiegruppen Aktiviteter: Utveckla gemensamma mål för vården och omsorgen av äldre mellan kommun och landsting. Dessa mål ska vara styrande för utförare av vård och omsorg. Utveckla gemensamma definitioner inom vård och omsorg. Diskussionskonferenser, förankringskonferenser för politiker, tjänstemän, utförare och vårdgivare inför en kommunalisering av hemsjukvården. Utveckla konkret samverkan mellan vårdcoacher (som arbetar inom ramen för Aktiv hälsostyrning hs landstinget) och biståndshandläggare (hos kommunerna) Ett nytt avtal on In- och utskrivning i slutenvården inklusive Trygghetskvitto har tagits fram i länet. Detta kommer att utvärderas under Utvärderingen presenterad för styrgrupperna och kommer förmodligen att kräva ytterligare informationsinsatser, gemensamma tolkningar och insatser för implementering. Styrgruppen får i uppdrag att ta fram strukturer och former för samverkan och gemensamma prioriteringar mellan huvudmännen när det gäller statliga stimulansmedel. Förbättra läkemedelsanvändningen hos äldre. Läkemedelsrelaterade problem ligger ofta bakom akuta inläggningar vid akutsjukhusen. Ett gemensamt arbete behövs mellan landsting och kommuner för att öka patientsäkerheten t t och ge patient/brukare t/b bättre hälsa och livskvalitet. lit t

6 AKTIVITETER RUNT DE MEST SJUKA ÄLDRE SOM PÅGÅR MELLAN ERA KOMMUNER OCH SLL 1 (3) Akutsjukhuset KS Huddinge Bättre samverkan Bättre liv 1 a) Kontaktperson Vårdcoacher Mångbesökare Ssk ringer plan uti behov KOL hjärtsvikt Läkemedel avstämning berättelse Akutprocessen Förebygga återinläggningar Huddinge / Botkyrka / ev Liljeholmen Häge. Rekrytera individer via vårdcoacherna inom ~ 48 h 1) Aktiv hälsostyrning länsövergripande Solna Demens Nutrition MiMottagningar Primärvårdsrehab samverkansrutin GIC Implementeringscoacher Na riktlinjer 2011 samverkansöverenskommelse styrgrupp för avslutande projekt och start av nya uppföljning Fvcnet Jakobsberg ger Danderyd ger PVchef Södertälje stimulansprojekt Vårdens teamprojekt övergångarna 65 år + LSS SLL Gemensam processledare i Nacka Kommun & Landst. Positivt Demensprojektet Nariktlinjer Ca 20 st. personer Äldreteam finns i Nacka Haninge Järfälla AsiH kanske ett alt. Team att jobba mot Kom. GBPSD team ~ utbildning och info. Stroke team ~ särskilda boenden i kommunerna Politisk samverkan finns i alla kommunerna Läkemedelsprojekt SÄBO Läkemedelsgenomgången Fou Centra Kungsholmen S:t Görans sjukhus Bromma PV + Bromma geriatriken

7 AKTIVITETER RUNT DE MEST SJUKA ÄLDRE SOM PÅGÅR MELLAN ERA KOMMUNER OCH SLL 2 (3) Nacka Samverkansavtal -- Träffas regelbundet Råd och konsultativt K L Politik Vård i samverkansdokument k Uppdateras hela tiden utifrån problem = Alla är med (50 utförare) 9 vårdcentraler Ingen hyllvärmare utan ett levande dokument som stöd KOMSAM Äldrevägledare information till ind. ~ för alla som inskrivs på Nacka ger. Trygga ind. Inför vårdplaneringsmöte. Samverkan god där en kommunanställd finns på Nacka ge. Demensteam tidigt säkerställa att individen får god vårdbonus (Kommunal hemsjukvård är bra för Nacka) Tillsammans en processledare L o K. gemensam Hägersten Liljeholmen Bättre samverkan Bättre Liv identifiera de med omfattande behov. 6 områden Leanperspektiv 1. Akut inläggning i förhindra akut sjukvård 2. Läkemedel rätt 3. Rutiner för att få vård och omsorg på rätt ställe 4. Proaktivt arbete 5. Rutiner för omhändertagande/ind i samarbete med akuten 6. Säkerställer utskrivning mottagare av individen hemma 7. Egenvårdspärm delaktighet Senior alert Läkemedelsgenomgång Hälsosamtal 75-åringar Telefonkonferenser DSK kallar aktuella utifrån behov

8 AKTIVITETER RUNT DE MEST SJUKA ÄLDRE SOM PÅGÅR MELLAN ERA KOMMUNER OCH SLL 3 (3) Huddinge Samverkansträffar Rådgivande möten ~ex Äldreteam Mobilt Äldreteam Avsl 2012 Avlastningsplatser + Palliativenhet Hemrehab hög individen Avsl 2012 förstärking Aktiv hälsostyrning start nu 2013 hjärt och kärl Dokumentationssystem införs Hälsosamtalen > 75 år önskan dock inte aktivt. Utskrivningsklara PV sällan med process Läkemedelsgenomgångar Kvalitetsregister Palliativt + SA Ns Demensriktlinjer Samarbete med FouNestor finns Sollentuna Utv.projekt kring Demens med Fou Läkemedel Äldrevård Landsting läkare Farmakolog Kunskap sprida till medborgarna Fall Nutr Checklista larma DSK i tid 2013 impl Samverkansträffar -utförarnivå Chefer K-Ger-PV Införnade av Kvalitetsreg. 4 st. Stockholm Stad Samverkansavtal träffar Träffas ej politisk men på tjänstemannanivå Operativa nivå kom. Hemsjukvård behöver ha fokus på individen och utgå DemensNariktlinjerna Dokumentationssystem gemensamt Na Kvalitetsregistren SA P + SVEDEM

9 Vad vet man? Exempel på faktaunderlag

10 Bättre liv för sjuka äldre en kvalitativ uppföljning. SKL multisjuka kvinnor och män och deras anhöriga Kommuner, landsting och vård- och omsorgsgivare g står inför sex stora utmaningar: 1. Det finns brister i samordningen och planeringen mellan olika aktörer 2. Det saknas ofta kontinuitet och långsiktighet i primärvårdens insatser 3. Det finns brister avseende informationsöverföring och helhetsansvar kring deras läkemedelsanvändning 4. Anhöriga involveras inte tillräckligt i utformningen av det kommunala stödet 5. Kontinuiteten i kontakten med hemtjänsten är bristfällig och det saknas ofta någon som de äldre har en förtroendefull relation med 6. Anhöriga står för en stor del av de multisjuka äldres omsorg men de ges inte tillräckligt t stöd för att hjälpa sina närstående

11 Bättre liv för sjuka äldre en kvalitativ uppföljning forts Fyra konkreta, underskattade möjligheter till förbättring och förnyelse: 1. Kommuner och landsting underskattar potentialen i tidig identifiering av multisjuka äldre och evidensbaserat riskförbyggande arbete 2. Huvudmännen underskattar värdet av att som beställare tillämpa styrsystem och incitament som kräver samordnad vård och omsorg kring de mest sjuka äldre 3. Värdet av anpassade lösningar för de multisjuka äldre är underskattat 4. Potentialen att involvera äldre och deras anhöriga i vården och omsorgen är underskattad D f i j d f å d fö hi d d k ti lä i k ll ä k till De frigjorda resurserna från en enda förhindrad akutinläggning skulle räcka till 56 primärvårdsbesök hos läkare, 220 hemtjänsttimmar eller 38 dagar i korttidsboende. Lägg därtill vinsten i livskvalitet till följd av att inte behöva åka in akut.

12 Hägersten Liljeholmen Bättre samverkan Bättre Liv identifiera de med omfattande behov. Exempel på identifierade förbättringsområden 6 områden 1. Akut inläggning förhindra akut sjukvård 2. Läkemedel rätt 3. Rutiner för att få vård och omsorg på rätt ställe 4. Proaktivt arbete 5. Rutiner för omhändertagande i samarbete med akuten 6. Säkerställer utskrivning mottagare av individen hemma 7. Egenvårdspärm delaktighet t

13 Ledningskraft Bättre liv för sjuka äldre -Kvalitetsregister Bättre liv för sjuka äldre - team Stockholms län -

14 Fortsatt tt arbete på länsnivå i Stockholms län

15 Syftet med det gemensamma arbetet är: Att åstadkomma en hållbar struktur för ledning (dvs ett ledningssystem*) som resulterar i en mer sammanhållen vård och omsorg som skapar ett bättre liv för sjuka äldre i Stockholms län. Att skapa tydliga uppföljbara mål för arbetet i länet. Engagera team som deltar i SKL s satsning Ledningskraft och därmed ta del av den inspiration det kan ge i vårt län. * Socialstyrelsens definition av ledningssystem: system för att fastställa principer för ledning av verksamheten

16 BÄTTRE FÖR DE MEST SJUKA ÄLDRE I STOCKHOLMS LÄN KOMMUNER OCH LANDSTING TILLSAMMANS DET ÖVERGRIPANDE MÅLET ÄR ATT DE MEST SJUKA ÄLDRE I STOCKHOLMS LÄN SKA FÅ OCH UPPLEVA VÅRD OCH OMSORG SOM EN HELHET (OAVSETT HUVUDMAN) Från överenskommelsen LEDNING I SAMERKAN Formulera team och gemensamma mål för länet 29 mars och13 april Formulera gemensam värdegrund och ambition 7 juni Uppföljning - ledning i samverkan + teamen + politiker xxx Hållbar struktur för ledning i samverkan LEDNINGS Förberedelser Uppföljning Regional Nationellt Hägersten -KRAFTLiljeholmen för Nationellt av 3-4 maj mötesplats för möte 2 möte 2 inför 7 juni Lednings-kraft Bättre Team från samverkan länet deltar i Bättre Liv identifiera 3-4 maj de med omfattande behov. nationellt arbete (SKL) 23 april Xxxx? oktober Nationell konferens 19 sept 2013 SPIRA LOKALT ARBETE Kommuner och landsting tillsammans i de områdena man beslutar att arbeta i