Autoimmunitet? ÖL Rolf Svensson MAVA KSS Skövde Ambulanssjukvården Skaraborg

Transkript

1 Autoimmunitet? ÖL Rolf Svensson MAVA KSS Skövde Ambulanssjukvården Skaraborg

2 Autoimmun sjukdom Leversjukdom KAH PBC Endokrinologi Thyreoideasjd Addisons sjd typ 1 diabetes kollagenos Gastroenterologi atrofisk gastrit infl. tarmsjd Neurologi myastenia g MS Nefrologi glomerulonefrit Mb Wegener Dermatologi blåsdermatoser autoantikroppsbildning autoantikroppsbildning escape från kontrollmekanismer vaskuliter hereditär disposition

3 Misstänkt bindvävssjukdom Symptom eller kliniska fynd från flera organsystem Inflammation (artriter spec. händer, morgonstelhet) autoimmuna symptom (Raynaudfenomen, hudförändringar, vaskulittecken, blodbild, serositer)

4 Autoimmuna symptom inflammation malaise muskel / ledsmärta Raynaudsyndrom vaskulittecken njurengagement serosit Initiala labprover Blodstatus, CRP / SR, kreatinin, urinsticka, p-elfores. ANA, anti-ccp (citrulinantikroppar), riktade antikroppar.

5 klinik talande för autoimmunsjukdom primärt engagerade leder händer, handleder,tår,fotleder symmetri händer, MCP>MTP RA? morgonstelhet RA>SS, MCTD>SLE torra slemhinnor, extrem trötthet - Sjögrens syndrom? Initial provtagning vid misstanke kollagenos Blodstatus, SR,CRP, elfores, urinsticka, ANA, RF/ anti-ccp

6 Talande mot bindvävssjukdom Avsaknad av inflammation Enbart ledsmärta utan symmetri Normal elfores Vid muskelsmärta normalt CK

7 Vanliga bindvävssjukdomar (fallande ordning) Primärt Sjögrens syndrom (1-2%) ENA Rheumatoid artrit (1%) anti-ccp SLE ANA Sekundärt Sjögrens syndrom ENA Mixed Connective tissue disease (MCTD) RNP Polymyosit C-ANCA (=PR3-ANCA) Sklerodermi SCL70 Unidentified connective tissue disease ANA Overlap syndromes (Ovis- prim SS-SLE)

8 vanliga bindvävssjukdomar Sjukdom diagnos Rheumatoid artrit klinik, laboratorievärden (anti- CCP, CRP) (röntgen fot-hand, sent fynd) Sjögrens syndrom klinik (keratokonjunktivitis sicca, torra slemhinnor, inflammation, extrem trötthet, atypisk karies) labprover: ANA, SSA, SSB, blodbild (leukopeni, pseudo- trombocytopeni), SLE elfores (IgG ). klinik (inflammatorisk led/muskelsjd) serosit, njurpåverkan (urinsticka), hudexanthem lab-värden: ANA, anti-dna, blodbild (LPK, TPK ), elfores, SR.

9 Sjögrens syndrom primärt Klinik: trötthet extrem keratokonjunktivitis sicca xerostomi artralgi / artrit (80%) bronkiell hyperreaktivitet (50%) körtelförstorningar Raynaudfenomen parotisförstorning Associerade symptom atrofisk gastrit celiaki autoimmun thyreoidit (Hashimoto) lymfom kongenitalt hjärtblock (SSA)

10 diagnostik vid misstänkt autoimmunsjukdom Sjögrens syndrom torra slemhinnor, extrem trötthet, ledvärk/artrit, bilat parotisförstorning lab: elfores med högt IgG (60%), leukopeni, pseudotrombocytopeni, RA-test pos i 70%, SSA-SSB pos i 60%, ANA kan vara neg, ENA pos. Diagnos: Shirmers test, läppbiopsi.

11 Sjögrens syndrom lab-diagnostik Blodbild: leukopeni, pseudotrombocytopeni, anämi. Inflammationsparametrar: elfores med förhöjt IgG, SR förhöjd, CRP normal. Autoantikroppar: Ospecifika ANA, RF. Specifika; anti-ssa anti-ssb, pss, SLE.

12 Rheumatoid artrit Rheumatoid artrit Kliniska varningstecken symmetriska artriter med uttalad morgonstelhet allmänpåverkan (subfebrilitet, viktnedgång) inflammationsparametrar (CRP, Trc, SR, LPK) diagnos ARA-kriterier morgonstelhet artrit i minst 3 leder artrit i händernas leder symmetrisk artrit reumatiska noduli positiv RA-faktor röntgenologiska förändringar

13 Rheumatoid arthrit revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis 1987 criterion definition 1 Morgonstelhet morgonstelhet i och omkring lederna > 1 timma innan maximal förbättring 2 artrit i 3 eller fler leder minst 3 leder med samtidig svullnad observerad av läkare. Möjliga lokaler är MCP, PIP, handled, armbåge, knä, fotled, MTP. 3 arthrit i hand minst 1 led i handled, MCP eller PIPled. 4 symmetrisk artrit bilateralt simultant engagement av MCP, MTP,PIP-ledre utan krav på absolut symmetri. 5 rheumatiska noduli subcutana noduli över benutskott, extensorskidor eller juxtaartikulära strukturer observerade av läkare. 6 rheumatoid factor positiv rheumafaktor i någon test med mindre än 5% i normalpopulationen. 7 radiologiska förändringar rtg-förändringar typiska för RA

14 Diagnostik rheumatoid artrit Symmetrisk artrit spec. händer, uttalad morgonstelhet/ muskelsvaghet. Lab: akutfasreaktanter (CRP) förhöjda, anämi, leukocytos, trombocytos RA-test pos i 80%, anti-ccp >90% elfores ofta IgA-förhöjning

15 Systemisk lupus erythematosus SLE Kliniska varningstecken Artriter kombinerat med exanthem, ljuskänslighet, håravfall, njurpåverkan (nefrit) leuko-trombocytopeni. diagnoskriterier fjärilsexanthem nefrit discoida exanthem neurologisk sjd fotosensitivitet blodför. (penier) artriter immunologiska fynd serositer positiv ANA orala sår 4/11 kriterier krävs för diagnos

16 Systemisk lupus erytematosus SLE Laboratoriefynd stödjande SLE Blodbild: leuko-trombocytopeni, ev hämolys ANA pos under skov,homogen efflorescens = anti-dna (25%). ENA- Smith-AK (10%)= =SLE Urin: protein, erys, korniga cylindrar Elfores: uttalad hyper-igg SR förhöjd, CRP ofta normal.

17 ANA homogen efflorescens Anti DNA ds-dna SLE ss-dna läkemedelsutlöst SLE histon-ak läkemedelsutlöst SLE

18 Kornig ANA- nukleoplasmatiskt antigen ENA RNP-AK mixed connective tissue disease Smith-antigen SLE-specifikt SSA-SSB Sjögrens syndrom Jo-1-AK dermatomyosit

19 ledvärk utan inflammation artros paramalign artrit

20 Ledvärk med inflammation monoartrit pyrofosfatartrit gikt septisk artrit polyartrit > 3 leder kollagenos psoriasis reaktiv artrit akut sarcoidos

21 Differentialdiagnoser bindvävssjukdom Reaktiv artrit Mb Reiter Bechterw`s sjukdom Artrit vid IBD och efter tarminfektioner Akut sarkoidos Psoriasisartrit Polymyalgia rheumatika Central muskelsmärta, subakut, akutfasreaktanter (CRP, SR) förhöjda (90%), Ig normala +Temporalisarterit skalpömhet, tuggclaudikatio, synproblem, huvudvärk, tungsmärta, pulsar Paramalign artrit

22 Polymyalgia rheumatika Polymyalgia rheumatika kan ge artriter i perifera leder vanligen dock samtidig skulder-bäckengördelsymptom PMR ger inget muskelsönderfall (normalt CK) subakut sjukdomsförlopp

23 reaktiva artriter HLA B27 positiva artriter i > 50% Reaktiva efter föregående infektion nedre extremitet>övre, entesopathi överväger Mb Reiter uretrit, konjunktivit, artrit drabbar vanligen unga utlösande agens ofta Chlamydia, Gc Spondylitis ankylopoetika (Mb Bechterw) mycket låga ryggbesvär, ökande efter vila, Artritis postenteritica artriter drabbande pat. efter tarminfektioner Yersinia (knölros?), Salmonella, Shigella

24 reaktiv artrit asymmetrisk oligoartrit, vanligen fotleder, tår entesopathi (oftast achillestendinit) subakut debut < 1-6 veckor efter infektion oftast unga patienter ibland daktylit, uretrit, konjunktivit

25 psoriasisartropathi Entesopathi > artropathi Klinik: Lab: entesopathi (daktylit) nagelpsoriasis uveit, sacroileit, spondylit (20%) asymetrisk oligoartropathi kan vara destruktiv likna RA inflammationsparametrar +- RA-test neg

26 reaktiv artrit - bakomliggande infektioner tarminfektion yersinia enterocolika (erythema nodosum?) salmonella shigella chlostridium difficile campylobacter urogenital chlamydia gonorrhoe Luftvägar grupp A- streptokokker

27 akut sarcoidos Klinik subakut insjuknande (2-4 veckor) bilateral fotledsartrit rethosta erythema nodosum post partum? Diagnos Rtg pulm (bilaterala hiluslymfom) S-Ca och s-ace är ej av värde

28 Labfynd vid autoimmun sjukdom Sjögrens syndrom leukopeni, pseudotrombocytopeni elfores högt IgG RF förhöjd 75%, ENA pos 60%, SSA-SSB pos 60% Rheumatoid artrit akutfasreaktanter förhöjd t.ex. CRP, anämi, leukocytos, trombocytos RF pos 70%, anti-ccp 80% (specifik) SLE anämi ev hämolytisk, leukopeni,trombocytopeni ANA pos 90% i skov, homogen efflorescens (anti- DNA), Smithantigen, lupusantikoagulans, elfores polyklonal IgG-förhöjning Mixed connective tissue disease förlopp som mild SLE, ANA pos kornig, ENA pos. (RNA-AK) Undifferentiated connective tissue disease kollagenosförlopp (milt) men fyller ej specifika kollagenoskriterier, ANA-positiv.

29 polymyositer Dermatomyosit/polymyosit Könsfördelning: Stor övervikt för kvinnor Symptom: central muskelsvaghet hudförändringar-exanthem-periorbitalt ödem-heliotrop missfärgning övre ögonlock artiter förekommer, sväljsvårigheter vanligt Lab: muskelenzymer förhöjda (CK, LD) RA-test förhöjd 40%, ANA 70%, IgG höjt, Observandum: dermatomyosit är kopplat till malign sjd (lunga, mammae, prostata) i 50% vid ålder 50+

30 vaskuliter Storkärlsvaskuliter Temporalisarterit Takayasu`s arterit Panarterits nodosa-typ Panarteritis nodosa Churge-Strauss syndrom (allergisk angit) Småkärlsvaskuliter (oftast leukocytoklastisk angit) Hennoch-Schönleins purpura Läkemedelsutlöst vaskulit Paramaligna/parainfektiösa vaskuliter Vaskulit vid autoimmunsjd (SLE, RA, Sjögren) Wegener`s granulomatos

31 Wegener`s granulomatos Småkärlsvaskulit med granulom Lokalisation övre och nedre luftvägar och njurar men ingen lokal går säker Ledbesvär vanligt (polyartrit, storledsartrit (knän, fotleder) Organmanifestationer: Lunga 94% Sinus 91% Njurar 85% Leder 67% Näshåla 64% Öron 61% Klinisk misstanke: Långvariga symptom (ulcerationer, krustor) från övre/nedre luftvägar med eller utan artriter

32 Wegeners granulomatos Diagnos grundas på biopsi (nässlemhinna, njurar, lunga). Lab: RA-test pos. i ca 50% Förhöjt IgG och IgA vanligt C-ANCA pos (aktivitetsberoende) specifik P-ANCA mer ospecifik (andra vaskulitsjd)

33 Leukocytantikroppar = ANCA C-ANCA = cytoplasmatisk efflorescens =proteinas3- AK (PR3-ANCA) antikroppen är specifik för Mb Wegener men aktivitetsberoende P-ANCA = perinukleär efflorescens = MPO-AK Vaskulit-AK, mindre specifik för Mb Wegener

34 Panarteritis nodosa Vaskulit engagerande små och medelstora artärer Klinik: Lab: segmentell vaskulit med trombotisering på varierande lokaler brokig klinik vanligt är feber, viktnedgång ofta befallna organ: gastrointestinal, njurar, ovarier- corpus epidedymidis, perifera nerver ospecifikt, leukocytos, eosinofili, hög SR, urinfynd (proteinuri, hämaturi, cylindrar) OBS: Hepatit B kan ge liknande vaskulitbild

35 Autoimmun sjukdom Leversjukdom KAH PBC Endokrinologi Thyreoideasjd Addisons sjd typ 1 diabetes kollagenos Gastroenterologi atrofisk gastrit infl. tarmsjd Neurologi myastenia g MS Nefrologi glomerulonefrit Mb Wegner Dermatologi blåsdermatoser autoantikroppsbildning autoantikroppsbildning escape från kontrollmekanismer Vaskuliter PAN, Wegener hereditär disposition