Barnmedicin - a crash course. Jonas Ludvigsson

Transkript

1 Barnmedicin - a crash course Jonas Ludvigsson

2 Kort presentation Barnläkare i Fotbollstränare Forskningsintresse: 1) epidemiologi 2) gastroenterologi 3) pediatrik

3 Ont i magen

4 återkommande buksmärtor [högst] 25% har organisk orsak Besvär i mer än 3 månader Påverkar barnets vardag/liv MÅL: att skilja ut barn med organisk orsak

5 Röd flagg =Varning

6 [kloka] Listan... Kraftiga kräkningar Kraftiga diarréer Blod i avföringen, eller peri-anala symptom Viktnedgång, eller påverkad tillväxt Feber Nattliga smärtor Lokaliserade smärtattacker (ej central)

7 Remiss Längd, viktkurva Beskriva symptomen Resultat provtagning Psykosocial miljö [ familjen polis ] Resultat av behandling?

8 En patient med buksmärtor

9 Stress Börja skolan Mobbning Färre: föräldrars skilsmässa, skolsvårigheter, nytt syskon det är mkt i skolan nu, haft det jobbigt med kompisar

10

11

12 Röd flag- what is the problem? utesluter inte alla organ. buksmärtor Laktosintolerans (komjölksproteinallergi) Crohns sjukdom, ulcerös kolit Urinvägsinfektion

13 Så vilka tester kan bli aktuella - 1? Först de vanliga proverna Hb, LPK, TPK, CRP, SR Urinsticka, Urinodling? (Krea, urea - ger sällan något men basutredning) (Leverstatus: ASAT, ALAT, ALP)

14 Riktade prover/undersökningar 1 Celiaki - celiaki-serologi (transglutaminas) Laktosintolerans - återkommer senare i presentationen Diarré/Crohns sjukdom - F-calprotectin, F-Hb, F-odling (Malrotation - kirurgisk orsak, tunntarmspassage, ultraljud buk?) (Buktumörer - ultraljud buk, Kronisk pankreatit - s-amylas Lipas)

15 Röntgen - bara via barnklinik Ultraljud buk CT buk

16 Komjölksprotein-allergi

17 Komjölks-överkänslighet 3

18 Komjölks-överkänslighet IgE-medierad icke-ige-medierad Samma symptom, men IgE oftare hudbesvär RAST/pricktestpos. Vi vet mer om prognosen RAST/prick - neg. (ålder...) Verkar också gå över...

19 Komjölksprotein- allergi spädbarn/småbarn magont...förstoppning/diarré, hos spädbarn med blod, matvägran, eksem, kräkningar Elimination

20 Primärt förvärvad Laktosintolerans Äldre än komjölksallergi-barn Magont, diarré, gaser (osmos) Uteslut laktos 4v - återintroducera Ev. laktosbelastning, genetisk test> 12 år Förvärvad sekundär: Celiaki (gastroenterit sällan)

21 Varför får laktosintoleranta inte träffa dietisten? De flesta patienter med laktosintolerans tål en liten mängd laktos Låglaktos- och laktosfria produkter finns lättillgängliga i livsmedelsbutiker. Kalktillskott är inte nödvändigt eftersom låglaktosoch laktosfria produkter innehåller samma kalkmängd som vanlig mjölk. Laktas enzym rekommenderas endast vi behov t.ex på kalas och finns att köpa receptfritt på apoteket.

22 What is this?

23

24 Arvet, HLA-DQ2 Riskfaktorer=oklara!

25 Celiaki 1 Magont, trött, diarré/förstoppning, dålig tillväxt, anemi Annan samtidig sjukdom: diabetes, thyreoidea, Downs syndrom

26 Celiaki 2 Kontroll IgA TTGA, EMA IgA-brist Tunntarmsbiopsi

27 Celiaki 3 Strikt glutenfri kost, men ren havre OK Följa klinik och serologi, ev. kontrollbiopsi

28 Förstoppning Rom 3 - kriterierna Bajsar du mindre än tre gånger per vecka? Vilken konsistens har bajset haft sista månaderna? Har du ont när du bajsar? Frekvens, obehag, fördröjd transittid, avföringens vikt, känsla av ofullständig tömning

29 Förstoppning -det lilla barnet Baby grunting syndrome : första tio veckorna, barnet krystar, ev. gråter, kan byta färg: ut kommer mjuk avföring.

30 Funktionell förstopping Efter ett års ålder Stora avföringar (vill inte bajsa, tappa aptiten), ofta mindre än 1 gång/vecka Barnet blir bättre efter tarmtömning

31 Behandla förstoppning Lugna toalettbesök Kost: frukt och grönt, dricka vatten, fibrer. Undvik mycket mjölk... Laktulos - ev. dela upp på flera gånger Movicol (junior) Klyx

32 D-vitaminbrist

33 D-vitamin Riskfaktorer för brist: litet sol, mörk hy, litet fisk och litet D-vitamin-berikade produkter D-vitamin-källor: fisk, ägg, D-vitamin-berikad mjölk, margarin, modersmjölksersättning Bröstmjölk: låga nivåer

34 D-vitamin 2 Dagligt behov 7.5 mikrogr (kan höjas till 10...) Analys: [25-OH-D], och brist <50 (75 är bra för benhälsan) Öka antalet D-vitamin-droppar (om samtidig Hypokalcemi, ge även kalcipos, calcichew D3, Ideos (kalciumkarbonat))

35 Blåsljud I Spädbarn: andningsljud, tillväxt, pulsar Äldre barn: ork, pulsar? Lyssna vid flera tillfällen: borta...? Vibrationsblåsljud: ingen remiss

36 Blåsljud

37 Medfött hjärtfel och feber Behandla som andra barn Tänk inte endokardit Om enkammarhjärta: risk för svikt, skicka för bedömning till barnläkare

38 Ungdomar med bröstsmärtor Till sjh: Kontinuerlig bröstsmärta Till sjh: Kortvarig bröstsmärta + svimning Fråga efter ärftlighet för hjärtsjukdom/plötslig död De flesta barn med bröstsmärta pga ansträngning har muskulär smärta eller ansträngningsastma

39 Be proud of Swedish preventive medicine and of the fika...

40 Utveckling Vilka åldrar? 6, 10, 18 månader [identifiera handikapp: CP, MR] och 4 års ålder Skolförberedande kontroll 6 år Vilka är med: Barnpsykologer, logopeder, sjuksköterskor

41 Inte bara milstolpar samspel föräldrar, kanske ffa mor-barn enstaka punkter kan missas, detta tyder sällan på att något är fel

42 4 veckor Nyföddhetsreflexer: Moro och grip Barnet ligger med böjda armar och ben Tummar kan vara infällda Följer med blicken Ögonkontakt med barnet

43 Svarsleende 6-8 veckor Fortfarande: Barnet ligger med böjda armar och ben Tummar ej vara infällda efter 2 mån, men barnet bör inte konstant ha knutna nävar Känn på barnets tonus Börja hålla upp huvudet, i magläge orkar barnet lyfta huvudet

44 6 mån Tyskland-Sverige. vända runt 0-4 blir till 4-4 Dra sig upp mot sittande, ej tappa huvudet Flytta föremål mellan händerna Titta efter tappad leksak Jollra

45 10 mån - mosa ett russin (Walking on sunshine, 10 poäng!) - nej, men väl gå utmed möbler Pincett-grepp, plocka upp ett russin? Förstå enstaka ord Leka tittut Slå två klossar mot varandra

46 18 månader Bygga torn, 2-3 klossar Klotter-rita Du får inte se filmen före 11 års ålder... = = förstå 8-10 ord Kurragömma (gömma ringen) Peka ut kroppsdelar (var är näsan?) Give me the ring... - hämta föremål på uppmaning

47 Vaccinationer Tintin: Blå lotus

48 Vaccinationer

49

50 Vaccin För liten dos... Intervall mellan doser Vänta 14 dagar, ny dos (fullständig) Ej kortare, men längre är OK

51 Vaccin - barn från andra länder DTP+polio - nästan alla länder, OK Utanför Västeuropa: ofta oralt polio = sämre effekt Tidig mässlingvaccination

52 Frågor Vilka rekommendationer ger vi till familjer som vill åka utomlands? ---> MPR tidigast från 9 månader, annars avstå resa Ovaccinerat barn vid 2åå ---> DTP: 2+1 [dos 1 och 2 med 2 månaders mellanrum, dos 3 efter 5 år] Hur vaccinerar vi prematur-född barn? ---> enligt kronologisk ålder

53 Vem skall behandlas? eller

54 Risker med febernedsättande Fördröja korrekt diagnos Onödiga akutbesök Nedsatt njurgenomblödning (antiflogistika) Levertoxiskt (paracetamol) Gastrit/Magsår (ASA, antiflogistika) Reyes syndrom (ASA) Trombocytfynktionshämning (ASA, antiflogistika)

55 Feberkramp? Ålder 6 mån 4 år (oftast 9 mån 2 år) Temp > 38.5 Första feberdygnet Generellt krampanfall Oftast 2-5 min, (max 15 min) Helt vaken efter 20 min

56 Feberkramp Orsak? Åldersfaktor Troligen kombination av virus (CNS-retning) o feber Febernedsättande förebygger inte feberkramp!! Strengell et al Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):

57 Febernedsättande Ja: Ja: Barn med komplicerande grundsjukdom t.ex svårt hjärtfel, hjärnskadad etc. Friska barn men påtagligt slö, orkar inte dricka etc Friska barn diagnostiskt: Farlig infektion eller inte

58 Att ge febernedsättande Om paracetamol/ibuprofen skall ges: Ge regelbundet under ett dygn undvik berg och dalbana på feberkurvan Ge adekvata doser enligt FASS OK att kombinera ibuprofen och paracetamol vid febergenombrott på monoterapi ( Hay AD et al. Health Technol Assess 2009).

59 Dosering Paracetamol: oralt mg/kg var 4:e tim (mixt Alvedon 24 mg/ml 0.5 ml/kg) supp mg/kg var 4:e tim: 3 6,5 kg: 60 mg kg: 125 mg 12,5 25 kg: 250 mg kg 500 mg Ibuprofen: 5 10 mg/kg x 3 4 oralt, mixt Brufen/Ipren 20 mg/ml 0,25 0,5 ml/kg x 3 4 supp Ipren 125 mg >15-24 kg: 1 suppositorium 1-4 gånger/dygn 7-15 kg: ½ suppositorium 1-4 gånger/dygn >24-30 kg: 1½ suppositorium 1-4 gånger /dygn >30-42 kg: 2 suppositorier 1-4 gånger/dygn

60 Feber take home Titta på färg och andningsmönster. Uttalad blekhet viktigt varningstecken Nackstyvhet är ett sent meningittecken, ssk hos småbarn Barn < 3 mån med feber till barnläkare Behandla barnet inte tempen.

61 Huvudvärk

62 Hjärntumör? Extremt ovanligt Spänningshuvudvärk hos förskolebarn Osäkerhet kring diagnosen Ingen behandlingseffekt Uppgifter: anamnes, psykosocial miljö, status, beskriva HV, debut? genomförd utredning

63 Stjärten: stjärtfluss Strep A PcV

64 Lufta Stjärten - Blöjdermatit Silonsalva, inotyolsalva, kalkpasta, hydrokortisonsalva Sårigt vätskande: alsollösning 1% + ev. svampmedel/hydrokortiso n krustor - tvätta koksalt/alsol

65 Luftvägsinfektioner hos barn Hur mycket får man vara sjuk? Blodprover och odlingar. Till vilken nytta? Pneumoni och otit

66 Genomsnitt småbarnsgrupp Rejäl feber var 3:e vecka under säsong Vinter: Luftvägsinfekterad 7 x 7 dagar

67 Nu har hon feber igen... a) Frisk emellan infektionerna? b) Klarar barnet infektionerna utan antibiotika eller sjukhusvård?

68 Varför snuvålder 1-3 år? Låga nivåer av IgG, IgM och IgA Specifikt dålig förmåga svara på polysacharid-antigen (hem infl, pne) föräldrar-rökning, Dagis

69 Immunglobuliner i olika åldrar- % av vuxennivåer IgG IgM IgA Nyfödd 6 mån 1 år 2 år 8 år 16 år vuxen Hong et al Clin Immunobiol 1976

70 Immunologisk utredning Antikroppar? Neutropeni?

71 Luftvägsvirus Rhinovirus Coronavirus Symptom Förkylning Förkylning Adenovirus Tonsillit, Gastroenterit, Pneumoni Parainfluenza Influenza RS Pseudokrupp, Bronchiolit Influenza ÖLI. Bronchiolit, Pneumoni

72 Antibiotika eller inte?

73 Tolkning av lab.svar NP-odling 50-80% av friska dagisbarn koloniserade i nasofarynx: Pneumokocker, Hem infl (okapslad), M. catharralis Ej signifikant: S.aureus, gramnegativer Odlingsfynd säger inget om antibiotikaindikation

74 Tolkning av lab.svar LPK Normalvärde? c:a 20x10 9/l Neutrofila segmentkärniga Lymfocyter dominerar f.ö. Leukumoida reaktioner Cut Spädbarn: off bakteriell Omogna infektion former = även perifert?

75 Tolkning av lab.svar CRP Bra vid djup bakteriell infektion (pneumokockpneumoni) Stiger efter 6-24 tim. LPK tidigare markör. Snabbmetoderna slår ofta något för högt Höga CRP vid adenovirustonsillit Okynnes-provtagning

76 Pneumoni < 5 års ålder: 3/100 barn varje år > 5 års ålder: 1-2/100 barn varje år

77 Etiologi pneumoni Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS 20-25% bakteriella. Pneumokocker och okasplad hem infl lika Mykoplasma ovanlig. Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar

78 Klinik Barnklinikspneumoni I(II) Bakteriell pneumoni Typisk bronkopneumoni ; ej bakteremisk 6 mån 2 år: Bleka, gruntande, näsvingespel, tachypné Dörr-diagnos Magont Kräkningar, ev lätt nackstyv Auskultation värdelös för diagnos! Lätt dehydrerade

79 Diagnostik CRP, LPK lymogra NP-odl NP-aspirat vid RSmisstanke ev Rtg pulm Om infart: B-odl,

80 Handläggning p-ni barnklin II(III)

81 Handläggning p-ni barnklin III(III) Central obstruktion på lungrtg. Främmande kropp? Lymfom? Tb? Recidivpneumoni. - Främmande kropp? Lymfom? Tb? Upprepade pneumonier. - Astma? Immundefekt? Cystisk fibros? Hemoptys. - Främmande kropp? Tb? Klebsiella? Smältning. - Staf aureus? Tb? Främmande kropp? Uppföljning, Uppmanas höra av sig om ej återställd på någon vecka

82 Otit 50% av alla friska barn får minst en öroninflammation före 2 års ålder Virusinfektion kan bana vägen för bakterier

83 Etiologi till otit Pneumokocker 30-50% Hemofilus influenzae 15-20% (OBS ej typ b) Moraxella catharralis 1-9% Grupp A streptokocker 2-5%

84 Diagnostik otit Klinisk diagnos, ej labprover Ej NP-odling vid enstaka otit Vid tidigt recidiv: pcv igen

85 Otit hos större barn Okomplicerad enstaka otit hos barn 1-12 år: Antibiotika ej obligat, men ges vid bilateral otit eller perforerad otit Trumhinnan skall inspekteras (ev Revaxör o åter) Kontroll efter 3 mån

86 Otit-behandling PCV 5 dagar Terapisvikt: Amoxicillin eller spektramox, 10 dgr Recidic <1 månad: ånyo PCV alt Amoxicillin

87

88

89 RS Respiratory Syncytial virus

90 Symptom RS hos fríska spädbarn Vattensnuva, nästäppa debutsymptom Tilltagande hård hosta efter några dagar Feber ej obligat Snabbandad, interkostala indragningar vid ankomst till sjukhus Ofta sämre under första vårddygnen Ofta krävs sondnutrition

91 Riskpatienter för allvarlig RS Prematurfödda, särskilt om lungsjukdom Fullgångna spädbarn ffa < 6-8 v ålder Allvarliga hjärtfel < 1-2 års ålder Andra spädbarn med svår grundsjukdom t.ex allvarliga kromosomavvikelser Transplantationspatienter oavsett ålder

92 Patogenes RS Dropp-smitta

93 Patogenes RS Avstötning av epitelceller Förstörda flimmerhår

94 När barnen har luftvägsinfektioner får man ta hem dem från dagis FINITO

95 The End Look, no dot

96 The Änd

97 Anorexia nervosa Lågt BT Bradykardi

98 Tolkning av lab.svar Serologier/antikroppar Ej Monospot/monosticon < 6 års ålder! Osäkra serologier för pne o hem infl Maternellt IgG t.o.m drygt 1 års ålder (borta vid 18 mån) ELISA för mykopl, Infl A+B, adeno

99 Tolkning av lab.svar NP-aspirat - på barnkliniken Immunfluorescens RS, Infl A+B PCR pertussis, mykoplasma Sputum Går ej att få hos friska barn