Utprovningsprotokoll Cross 5 Kronoberg Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup

Transkript

1 Utprovad av: Telefon: Brukare: Datum: Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup cm Kort cm cm Lång cm cm Kort cm cm Lång cm cm Kort cm cm Lång cm cm Kort cm cm Lång cm cm Kort cm cm Lång cm cm Kort cm cm Lång cm cm Kort cm cm Lång cm Chassifärg 93 Mörkblå 1 (14)

2 Artikel Standard och tillval Cross 5 Artikel nr Ryggstöd Cross 3A Triangulär X Rygg 3A standard X 3A hög Klädsel rygg Standard reglerbar cm X cm X Hög reglerbar cm cm Överdrag rygg Standard 35 cm X 37.5 cm X 40 cm X 42.5 cm X 45 cm X 47.5 cm X 50 cm X Komfort 35 cm cm cm cm cm cm cm Hög rygg standard 35 cm cm cm cm cm cm cm Hög rygg komfort 35 cm cm cm cm cm cm cm (14)

3 Tidy 35 cm cm cm cm cm cm cm Tidy, brodyr utan logga 35 cm cm cm cm cm cm cm Tidy, brodyr med logga 35 cm cm cm cm cm cm cm Rygghöjd 3A std, justerbar cm Ange rygghöjd: Standard 40 cm 3A hög, justerbar cm Ange rygghöjd: Standard 46 cm Ryggvinkel Justerbar grader 0 gr +2 gr X Standard +2 gr = 92 gr mellan sits och rygg +5 gr Broms med vinklat rött handtag höger X vänster X med vinklat svart handtag höger vänster med förlängt handtag fällbart höger vänster (14)

4 Enhandsbroms kompl höger vänster Benstöd Vid vinkel svarta X Snäv vinkel Snäv vinkel korta Vid vinkel låsbara Snäv vinkel låsbara Snäv vinkel korta låsbara Vinkelreglerbart mod 1 exkl vadplatta Vinkelreglerbart mod 3 exkl vadplatta Dynkonsol för vadplatta Dynkonsol FlipUp för vadplatta Vadplatta mörkgrå cm cm cm cm Vinkelreglerbart mod 2 höger inkl uppfällbar vadplatta vänster Vinkelreglerbart mod 3 inkl uppfällbar vadplatta höger/vänster Vinkelreglerbart Prio cm höger inkl vadplatta grå hygien vänster cm höger vänster Gipsbenstöd höger inkl tre dynor vänster Amputationsbenstöd mörkgrå plysch svart Dartex Amputationsvikt kompl (14)

5 Fotplattor Delade uppfällbara 35 cm /2 X Reglerbar höjd, 37.5 cm /2 X justerbar vinkel och djup 40 cm /2 X 42.5 cm /2 X 45 cm /2 X 47.5 cm /2 X 50 cm /2 X Delade uppfällbara 35 cm /2 som ovan med längre 37.5 cm /2 infästningsrör +10 cm 40 cm / cm /2 45 cm / cm /2 50 cm /2 Delade uppfällbara 35 cm /2 som ovan med kortare 37.5 cm /2 infästningsrör -8 cm 40 cm / cm /2 45 cm / cm /2 50 cm /2 Hel fotplatta kompl cm cm Hel fotplatta barn kompl 35 cm cm Hälband Till delade fotplattor hö/vä Drivhjul Högtrycksdäck med drivring: snabbkopplande Aluminium 22" med drivring Cellgummi 22" Plastad 22" Rostfri 22" Aluminium 24" Cellgummi 24" Plastad 24" Rostfri 24" Titan 24" Lågtrycksdäck med drivring: Aluminium 20" Cellgummi 20" Plastad 20" Rostfri 20" (14)

6 Massivt däck med drivring: Aluminium 20" Cellgummi 20" Rostfri 20" Aluminium 22" Cellgummi 22" Plastad 22" Rostfri 22" Aluminium 24" Cellgummi 24" Plastad 24" Rostfri 24" X Lättviktshjul carbon med drivring: Plastad 24" Titan 24" Axel QR 12 mm X Axel QR 11.9 mm (lättviktshjul carbon) Enarmsdrift drivenhet 24" fast nav 22" " Teleskopaxel enarmsdrift 35/37,5 cm /42,5 cm /47,5/50 cm Länkhjul 100 x 30 massivt (max brukarvikt 100 kg) 4" x 30 massivt 5" x 30 massivt 6.5" X Framgaffel Kort stålaxel Medium X Kort för 4" länkhjul Framgaffelfäste Standard X För extra låg sitthöjd Lågt Ger utökat sparkutrymme Breddat Camberbricka 2 bricka yttre 2 st X bricka inre 2 st X 0 bricka yttre 2 st (14) bricka inre 2 st 82570

7 Sitshöjd bak Drivhjulposition 20" pos G 34 cm 20" pos F 36 cm Sitshöjd bak 45 cm 20" pos E 38 cm 24" Drivhjul i pos D, balansläge pos 4 20" pos D 40 cm 6,5" länkhjul (medium gaffel pos 1) 20" pos C 42 cm 20" pos B 44 cm 20" pos A 46 cm 22" pos G 36.5 cm 22" pos F 38.5 cm 22" pos E 40.5 cm 22" pos D 42.5 cm 22" pos C 44.5 cm 22" pos B 46.5 cm 22" pos A 48.5 cm 24" pos G 39 cm 24" pos F 41 cm 24" pos E 43 cm 24" pos D 45 cm X 24" pos C 47 cm 24" pos B 49 cm 24" pos A 51 cm * 26" drivhjul beställs separat * 26" pos F 43 cm Se reservdelar * 26" pos E 45 cm * 26" pos D 47 cm * 26" pos C 49 cm * 26" pos B 51 cm * 26" pos A 53 cm Sitshöjd fram Länkhjul / Framgaffel Ange höjd Framgaffelposition 4" / extra kort höjd cm cm 5" / kort höjd cm cm 6,5" / kort höjd cm cm 5" / medium höjd cm cm 6,5" / medium höjd cm (std 46 cm) cm X 6,5" / lång* höjd cm 8" * / medium höjd cm 8" * / lång* höjd cm * 8" länkhjul och lång gaffel beställs separat. Se reservdelar 7 (14)

8 Balansläge Standard pos 4 Välj balansläge 1-6 Alternativa sitshöjder/sitsvinklar Se tabell i manual Cross Klädsel sits Svart tyg, reglerbar i djup Basic kort (kort sitsdjup) 35 cm X 37.5 cm X 40 cm X 42.5 cm X 45 cm X 47.5 cm X 50 cm X Basic lång (långt sitsdjup) 35 cm X 37.5 cm X 40 cm X 42.5 cm X 45 cm X 47.5 cm X 50 cm X Hård sits kort sitsdjup cm cm cm cm långt sitsdjup cm cm cm cm Sitsförlängare klädsel 35-42,5 cm X Crossrygg mod cm X Förlänger sitsen 7 cm i bakkant tillsammans med triangulär rygg 8 (14)

9 Körhandtag Höjdreglerbara höger/vänster X Körbygel Obs! En stl mindre än stolsbredd Stolsbredd Höjdreglerbar 32,5 cm 35 cm cm 37.5 cm ,5 cm 40 cm cm 42.5 cm ,5 cm 45 cm cm 47.5 cm ,5 cm 50 cm Körbygel Obs! En stl mindre än stolsbredd Stolsbredd Vinkelreglerbar 35 cm 37.5 cm ,5 cm 40 cm cm 42.5 cm ,5 cm 45 cm cm 47.5 cm ,5 cm 50 cm Armstöd kort med avtagbar armstödsdyna höger längd 25 cm höjdjusterbara vänster kort med ingjuten massiv platta höger X längd 25 cm höjdjusterbara vänster X lång med avtagbar armstödsdyna höger längd 35 cm höjdjusterbara vänster lång med ingjuten massiv platta höger längd 38 cm höjdjusterbara vänster Uppfällbara fasta höger Finns restriktioner, se rullstolens manual vänster Uppfällbara höjdjusterbara höger Finns restriktioner, se rullstolens manual vänster Stänkskärm svart höger vänster Tippskydd Tippskydd teleskoperande kompl X 9 (14)

10 Transportfäste Transportfäste kompl höger X vänster X Sittdyna Universal mörkgrå 35 cm X Mörkgrå plysch, 56 cm lång, 37.5 cm X anatomiskt formad, kapas till 40 cm X inställt sitsdjup cm X 45 cm X 47.5 cm X 50 cm X 10 (14)

11 Artikel Tillbehör Cross 5 Artikel nr Lårstöd Monteras på korta alt. långa armstöd, komplett Passar ej med 22" drivhjul i pos. C1. Passar ej med 24" drivhjul i pos. C1 eller B1. kort höger kort vänster lång höger lång vänster Mjukdyna höger vänster Tillbehör armstöd Armstödsdyna Hemi höger (passar till /2) vänster Armstödsdyna Hemi höger (passar till /2) vänster Armstödsdyna polstrad kort antal: mörkgrå plysch, 25 el 38 cm långt lång antal: (passar till /2 och /2) Armstödsdyna Gel kort antal: mörkgrå plysch, 25 el 38 cm långt lång antal: (passar till /2 och /2) Armstödsdyna bred och mjuk 8x40 cm (passar till /2 och /2) Fotplatta Förlängningsdel cm antal: (Monteras på befintlig cm antal: fotplatta) 50 cm antal: Vadband Avtagbart och delbart cm nylon cm cm cm Polstring för vadband 20 cm cm cm Överdrag vadplatta till vrb benstöd Dartex (14)

12 Bord Transparent, monteras 35 cm på långa armstöd 37.5 cm Storlek=stolens bredd 40 cm cm cm cm cm Hemibord Transparent 35 cm kort överdrag Storlek=stolens bredd 35 cm långt överdrag ,5 cm kort överdrag ,5 cm långt överdrag cm kort överdrag cm långt överdrag ,5 cm kort överdrag ,5 cm långt överdrag cm kort överdrag cm långt överdrag ,5 cm kort överdrag ,5 cm långt överdrag cm kort överdrag cm långt överdrag Halkskydd Hemibord cm Hemibord cm Hemibord halvt höger Kommunikation vänster Fäste bord Rund infästning. Passar rör höger kompl upp till 18 mm i diameter. vänster Tvärstag Stolsbredd med snäpplåsning 35 cm cm cm cm cm cm cm Komfortkil sittdyna Universal cm cm cm Höftbälte Med snäpplås, avkortbart. Ange antal: alternativa fästpunkter på ramen 12 (14)

13 Huvudstöd Mod 4 hygien grå 260x140 mm mont på körbygel Mod 4 mörkgrå plysch 260x140 mm /tvärstag inkl stag Reglerbara i höjd, djup, vinkel och sidledes Huvudstödsfäste för körbygel kompl Huvudstödsfäste för tvärstag kompl Stolsbredd Crossrygg 3A, mod 4 35 cm cm cm cm cm cm cm Bålstöd justerbart, sidosvängbart och avtagbart 0 mm hö mm vä mm hö mm vä mm hö mm vä justerbart och avtagbart 0 mm Ange antal: mm Ange antal: mm Ange antal: mm Ange antal: svart Dartex, fast, justerbart i höjd, djup och bredd svart PUR, fast, justerbart i höjd och djup svart PUR, mellan, sidosvängbart, höger justerbart i höjd och djup vänster svart PUR, stor, sidosvängbart, höger justerbart i höjd och djup vänster Ryggkil Polyetenskum. 9x2x13 cm (BxHxL) Kan klippas till önskad passform. 11x2x18.5 cm (BxHxL) 17.5x2.5x20 cm (BxHxL) Mörkgrå plysch kort 15 cm lång 30 cm Sidodyna Ger ett lätt stöd sidledes. hö (Kombineras med armstöd vä samt vid behov sidostopp) 13 (14)

14 Sidostopp rak Ange antal: Rakt eller vinklat. Kombineras breddning 15 cm Ange antal: med kil eller sidostödsdyna. breddning 30 cm Ange antal: Ekerskydd Grått tryck Etac 20" " " Gult tryck Etac 20" " " Käpphållare Universal höger vänster Breddningssats Utflyttning av armstöd, broms och drivhjul mm per sida (ej tillsammans med vårdarbroms) Tetra quick release Ange antal: adapter 14 (14)