Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar 7-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam nr

Transkript

1 Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar 7-klövern Version Etac Cross XL VB Markera alltid ditt val med X även om du väljer standard Utprovad av: Brukare: Telefon: Datum: Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam nr cm Kort cm cm Lång cm cm Kort cm cm Lång cm cm Kort cm cm Lång cm cm Kort cm cm Lång cm cm Kort cm cm Lång cm Standard och tillval Cross XL VB Ryggklädsel Överdrag rygg 50 cm X 52.5 cm X 55 cm X 57.5 cm X 60 cm X Överdrag rygg Komfort 50 cm cm cm cm cm Rygghöjd Justerbar cm Ange rygghöjd: Standard 40 cm 1 (6)

2 Körhandtag Höjdreglerbara höger/vänster höger/vänster X Tvärstag 50 cm X OBS! Krävs pga brukarvikten 52.5 cm X 55 cm X 57.5 cm X 60 cm X Klädsel sits Svart tyg, reglerbar i djup kort sitsdjup 50 cm X 52.5 cm X 55 cm X 57.5 cm X 60 cm X långt sitsdjup 50 cm X 52.5 cm X 55 cm X 57.5 cm X 60 cm X Broms Hö/Vä med vinklat handtag / /16456 X X med förlängt handtag / /31656 med lettrad bromstapp / /32473 för 20" hjul i pos B4 eller C4 Enhandsbroms kompl / / (6)

3 Drivhjul Högtrycksdäck med drivring: snabbkopplande Metall (rostfri/aluminium) 22" med drivring Plastad 22" inkl vårdarbromssats Metall (rostfri/aluminium) 24" X Plastad 24" Alternativ däck kontakta konsulent Länkhjul 6,5" 165 x 30 massivt X Framgaffel Kort stålaxel Medium X Drivhjulsposition Sitthöjd bak Sitthöjd bak 45 cm Sitthöjd fram 46 cm 24" Drivhjul (läge B3) 6,5" länkhjul (läge M1) 22" i C-rad 22" i B-rad 22" i A-rad 40 (Lägsta sitthöjd fram 41 cm) " i C-rad 41 24" i B-rad 45 X 24" i A-rad 50 Framgaffelposition Sitthöjd fram 6,5" Kort gaffel cm Ange höjd: ,5" Medium gaffel cange höjd: X Framgaffelfäste Standard X Ger utökat sparkutrymme Breddat Hö/Vä Tippskydd Tippskydd 24" Cross/Twin / /22960 X X För 20" och 22" hjul / /23662 Transportfäste Transportfäste kompl (6)

4 Hö/Vä Armstöd kort mod 2 med massiv platta / /11204 längd 25 cm höjdjusterbara lång mod 2 med massiv platta / /11206 längd 35 cm höjdjusterbara Tillbehör armstöd Hö/Vä Armstödsdyna Hemi / /15787 (Monteras på långa armstöd) Armstödsdyna polstrad leveraras i par mörkgrå plysch levereras i par Armstödsdyna Gel kort antal: mörkgrå plysch lång antal: Hö/Vä Benstöd Vid vinkel svarta Vid vinkel låsbara Vinkelreglerbart mod 1 exkl vadplatta Dynkonsol för vadplatta Vadplatta mörkgrå cm Vinkelreglerbart mod 3 inkl vadplatta Amputationsbenstöd XL / /25322 mörkgrå plysch Fotplattor Hö/Vä Delade uppfällbara cm / /14653 Reglerbar höjd, justerbar vinkel och djup (Kombineras med fotplatta breddad i sittbredd 52-60cm) Delade uppfällbara cm / /14657 som ovan med längre infästningsrör +10 cm (Kombineras med fotplatta breddad i sittbredd 52-60cm) Fotplatta breddad Fotplatta Förlängningsdel cm (Monteras på befintlig fotplatta) Vadband Avtagbart och delbart cm nylon cm (6)

5 Polstring för vadband 20 cm cm cm Hälband Bord Transparent 50 cm monteras på långa armstöd 52.5 cm Storlek=stolens bredd 55 cm cm cm Hård sits kort kompl cm cm cm lång kompl cm cm cm Ryggkil Mörkgrå plysch kort 15 cm Antal: lång 30 cm Antal: Ekerskydd 22" " Käpphållare Käpphållare Sittdyna Latus (Sittdjup 45 rekommenderas till kort och 50 till lång) Sittbredd 50 och 52,5cm 50x45cm x50cm Sitbredd 55 och 57cm 55x45cm x50cm Sittbredd 60cm 60x45cm x50cm (6)

6 6 (6)