PM, medicinsk riktlinje Akut barnkirurgi, SÄS, Borås, Kirurgkliniken

Transkript

1 Upprättad av: Katherina Hanson Sida 1 (9) SKALLTRAUMA (Se separat PM skalltrauma på barn - omhändertagande) Anamnes: Typ av trauma. Högenergivåld? När inträffade traumat? Vittnen? Försök värdera våldets energi. Medvetslöshet? Kräkning, illamående? Trötthet? Amnesi? Huvudvärk? Misshandelsmisstanke? Andra skador? Status: Andning? Andningspåverkan? Lungfunktion? RLS (medvetandegrad). Allmäntillstånd? Pupillreaktion och övrig neurologstatus? Amnesi? Agiterad? Rädd? Blödning ur näsa, öra, mun? Likvorré? Hemotympanon? Svullnad? Sårskada? Buktande fontanell? Nacke - smärta, stelhet? Överväg alltid CT-skalle om: Om barnet är allmänpåverkat och eller har sänkt medvetandenivå. Barnet varit avsvimmad och eller amnesi. Positivt neurologiskt statusfynd. Oklarhet kring hur skadan uppkommit (misshandel, brist på uppsikt). Stor lokal svullnad, ex kefalhematom, buktande fontanell, likvorré. Vid högenergivåld även om barnet ser välmående ut. Vid inläggning: Överväg inläggning vid samma indikationer som CT-skall och även kriterierna i anamnes eller status uppfylls. Lägg in vid misstanke om misshandel. Överväg IVA vård. Övervaka - RLS, BT, puls, pupillreaktion (avgör kontrollfrekvensen individuellt). OM MISSHANDEL MISSTÄNKS (Se separat PM, barnmisshandel) Försök alltid motivera föräldern och barnet till inläggning. Remiss till barnmedicin för bedömning.

2 Upprättad av: Katherina Hanson Sida 2 (9) AKUT BUK Anamnes: Epidemiologi. Feber? ÖLI? Kräkningar? Trauma? Avföring; frekvens, konsistens, färg. Smärta duration, förlopp, ntervaller, karaktär, kontinuerlig, molande, hastighet, intensitet, lokalisation, utstrålning. Smärtutveckling senaste tim/dygn. Allmänpåverkan? Miktion - frekvens, obehag, nykturi? Aptit? Åt senast? Varit utomlands? Tidigare operationer? Andra sjukdomar? Status: Tålamod, tid och varma händer. Smärtpåverkad? Slö? Ligger stilla? Iakttag kroppsspråk. Perioral blekhet? Acetondoft? Näsvingeandning (pneumoni)? Inspektera svalg, öron, hud. Auskultera - hjärta och lungor. Bukpalpation inklusive ljumska och yttre genitalia. Om suspekt obstipation kan rectalundersökning vara av värde utföres mycket försiktigt. Giv därefter K.Clyx, 120 ml, per rectum på vida indikationer. Ompalpation av buken efter K.Clyx. Övrigt: Urintest, Hb, LPK, diff, CRP, leverstatus, B-glukos, S-amylas, Streptock A, S-Kreatinin och elstatus. Överväg - BÖS, ultraljud, pulmröntgen, urografi och coloningjutning. DIFFERENTIAL DIAGNOSER VID AKUT BUK Körtelbuk, lymfadenitis mesenterica acuta. Oftast virusinfektion. Feber, buksmärtor, illamående, ont i höger fossa. Följ förloppet - frikostig ompalpation. Ofta god aptit. Vanligen ÖLI med snuva och halsont. Kan utan obehag hoppa jämfota. Ultraljud buk, Mb, kan ge diagnosen.

3 Upprättad av: Katherina Hanson Sida 3 (9) APPENDICIT Sjukdomen är extremt sällsynt hos barn före ett års ålder och ovanligt hos barn före fyra års ålder. Appendiciten har ofta ett snabbare och lömskare förlopp hos små barn och leder oftare till perforation. Barn <4 år har perforation i % vid operation. Defense är svårbedömt på barn. Aptitlöshet. Trötthet. Feber. Diarré vanligt. Täta urinträngningar. Molande, kontinuerlig smärta. Perioral blekhet. Allmänpåverkade. Vill ligga still. Rörelseprovocerad smärta. Positivt hopptest - ont när patienten hoppar. Rehydrering 5 % av kroppsvikten Ringer-acetat lösning, intravenöst. Analgetika. Preoperativ antibiotika enligt PM. Operation. GASTROENTERIT Subfebril - hög feber. Kräkningar och diarré, ofta frekventa. Mjuk buk. Ofta fler sjuka i familj och omgivning. OBSTIPATION Vanlig genes till knip i magen. Kolikartade smärtor i oregelbundna intervaller. Sällan obstipationsanamnes. Ofta god aptit, ibland illamående. Smärtdebut, ofta efter måltid. Inte ovanligt med diarré (=paradoxal diarré). Sällan feber. Barnet kan ha haft normal avföring samma dag men ändå ha obstipation. Status: Hård avföring i ampullen. Öm i vänster fossa. Ibland palperas colon descendens -fylld, ömmande. K.Clyx, 120 ml, per rectum (ej Microlax som svider) eller S.Resulax per rectum.

4 Upprättad av: Katherina Hanson Sida 4 (9) INVAGINATION Vanligast mellan 3 mån och 3 år. Sällsynt efter 4 års ålder, men förekommer. Ju äldre barn desto mer observant måste man vara på bakomliggande sjukdom (Meckel, polyp, tumör, lymfom, ulcerös colit). Intervallsmärtor. Blod per rectum. Kräkningar. Tympanism och uppspänd buk. Statusfynd: Ofta blankt bukstatus, men ibland kan invaginatet palperas som en långsträckt resistens. Palpera bråckportar. Diagnos: BÖS och coloningjutning (kan även vara terapeutiskt). Normal BÖS utesluter inte invagination. Coloningjutning. Operation. Alltid inläggning. Giv utsköljningslavemang efter colonröntgen. Kontakta narkos för upp vätskning. PYLORUSSTENOS (Se separat PM, Pylorusstenos) Vanligen debut vid 4 v - 6 mån, fler pojkar än flickor. Numera sällsynt. Kaskadkräkningar kort stund efter måltid i ökande frekvens. Aldrig gallfärgade kräkningar. Viktminskning. Feberfri. Diagnos: Palpation. Kontraströntgen av ventrikeln. Ultraljud. Hypokloremi. Hypokalemisk alkalos. Behandling. Sond Uppvätskning och elektrolytbalanskorrigering. (Kontakta narkos för ordination). Operation enligt Ramstedt = pyloromyotomi.

5 Upprättad av: Katherina Hanson Sida 5 (9) INKLÄMT LJUMSKBRÅCK Uteslutande laterala, indirekta bråck. Fler pojkar än flickor. Intervallsmärtor. Buktande palpabelt bråck som inte är reponibelt. Nedsatt aptit, ibland kräkning. Diagnos: Anamnes Palpation. DIFFERENTIAL DIAGNOSER Hydrocele testis. Testistorsion. Adenit. Kan oftast reponeras efter analgetika och sedativa samt barnet i bäckenhögläge. Operation utförs en vecka därefter. Om man ej lyckas - akut operation, bråcksäcksextirpation. PYELONEFRIT Feber. Illamående. Ont imagen, utstrålning till ljumskregionen och mot ryggen. Dunköm över njurlogen. Sällan täta trängningar. Diagnos: Patologiskt sediment. Kliniskt status. Eventuellt positiv nitrit. Förhöjt CRP. Antibiotika. Uppföljning: Remiss till barnmedicin. Ultraljud njurar och urinvägar, eventuellt urografi.

6 Upprättad av: Katherina Hanson Sida 6 (9) PNEUMONI Buksmärta. Feber. Inte alltid ÖLI. Kräkning är vanlig. Näsvingeandning. Mjuk buk. Pulmröntgen ger diagnos. NEDSVALDA SAKER Röntgen thorax-buköversikt. Om föremålet är kvar i oesophagus utförs scopi i narkos med exstirpation, akut. Om föremålet är kvar i ventrikeln eller tarm, expektans upp till 10 dagar. Kontrollera avföringen. Nedsvalda batterier (Se separat PM) Om batteri finns i esophagus utförs scopi och exstirpation snarast. ÖVRIGA DIFFERENTIAL DIAGNOSER Malrotation. Ulcus. Gallsten. Njursten. Meckels divertikel. Mb Hirshsprung. Psykiska orsaker. Akut tonsillit. Diabetes mellitus. BARNUROLOGI AKUT Överväg urologisk utredning vid: Pyelonefrit. UVI (alltid hos pojkar). Hematuri. Missbildningar i yttre genitalia. Trauma mot buken. Urininkontinens. Palpabel bukresistens. Oklara recidiverande buksmärtor. Epididymit.

7 Upprättad av: Katherina Hanson Sida 7 (9) BALANIT (Se separat PM, Phimosis) Behandlas med Kr. Emla eller Xylocaingel 2 % lokalt i 20 minuter, spola med kranvatten. Rekommenderas sittbad i akuta läget an gång per dygn, de första två dygnen och smörj med vaselin efteråt. Om recidiverande infektioner och phimosis förhudsplastik eller Dermovatbehandling. Förebygg recidiv med att undvika uttorkning, smörj dagligen med vaselin/fetsalva. FLYTNING HOS FLICKOR Främmande kropp? Svampinfektion? Odla (behandla om streptococcer). Överväg colposcopi i narkos särskilt om blodig flytning. Rabdomyosarcom? Incest och övergrepp. AKUT SCROTUM Unilateral ömhet och svullnad om testistorsion ej kan uteslutas, skall patienten direkt till operation! Ofta relateras obehaget till något trauma. Vanligt att man söker för buksmärta. DIFFERENTIAL DIAGNOSER Testistorsion. Vid operation - detorkvera. Avvakta i 15 min och invänta normaliserad cirkulation och färg. Om ingen förbättring göres ablatio. Om tveksamt - spara och kontrollera kliniskt om 6-12 mån. Fäst även kontralaterala testikel. Torsion av Morgagnis hydatid = appendicis epididymis. Exstirperas. Även icke torkverad Morgagni exstirperas. Inklämt bråck. Blödning intrascrotalt efter trauma. Behandla koncervation, begär ultraljud testikelskada? Om exploration, utrym hematomet och värdera testikeln. Tumör Ultraljud öppen biopsi om misstanke. Epididymit. Svullen och ödematös epididymis. Antibiotika - ex Bactrim, Eusaprim, Zinacef, enligt FASS. Efter utläkning bör barnet följas upp, då det finns ett visst samband med urinvägsmissbildningar, remiss till barnmedicin och ultraljud urinvägar. Idiopatiskt scrotalödem, oklar genes. Unilateralt ödem, diffus avgränsning fram mot ljumsken och bak mot anus och med svullnad av hela scrotum. Ingen behandling. (vanligt i cykelsäsongens början.)

8 Upprättad av: Katherina Hanson Sida 8 (9) FÄSTINGAR Borttages med valfri metod. Om liten rest finns kvar i såret - vänta ett dygn till rodnad uppkommer, tvätta då med tvål och vatten, varvid den lilla resten lätt avlägsnas. Alternativt Duodermplatta över området ett dygn, varefter man tvättar rent. Borreliareaktion uppkommer först efter 1 vecka. Rodnaden är då > 5 kronas storlek. SÅR OCH ÖVRIGT Informera alltid lugnt och sakligt både barn och föräldrar om bedömning och planerad åtgärd. Om barnet är mycket rädd - se nedan * Överväg åtgärd i narkos. PREMEDICINERA MED* (Se separat PM-Premedicinering med Dormicum) Dormicum rectalt 0,3 mg/kg (max 7,5 mg), främst till barn under 6 år. Dormicum peroralt 0,4 mg/kg (max 10 mg), (blandas med stark saft). Smärtstillande (diclofenak och paracetamol). LOKALBEDÖVNINGS ALTERNATIV Droppa 4 % Xylocainlösning (40mg/ml) - 0,1 ml/kg direkt i såret (känns kallt). 2 % Carbocainlösning på kompress, läggs på såret i minst 30 minuter. Xylocaingel 2 % på såret. Kr. EMLA, därefter infiltrationsanestesi lokalt. SKRAPSÅR Lokalbedöva enligt ovan. Såret tvättas och därefter förband som inte fastnar, t ex Mepitel, Solvaline, Unitull. Om det förekommer mycket grus och smuts i såret (gäller ej ansikte) - tvätta ytligt, därefter Duoderm-platta i 1-1, 5 dygn. Såret kan därefter enkelt rentvättas. Överväg sövning. Smutsiga sår i ansiktet kan erfordra sövning. GLIPANDE SÅR Panna, haka, fingrar - kan ofta tejpas, långa tejpar. Raka aldrig ett ögonbryn! Hårbotten - Islandsmetoden - tvinna en tunn hårtuss vid vardera sårkanten och knyt, alt en enkel sutur utan bedövning. Större sår - lokalbedövning enligt ovan eller sövning, (kan eventuellt förbehandlas med Xylokainlösning 40 mg/ml, (0,1 ml/kg), som droppas i såret, varefter man infiltrerar med injektion via såret till kanterna). Suspekt främmande kropp, senskador, nervskador - sövning. Sår i munnen, på tungan - lämnas oftast öppna om de erfodrar sutur, sövs patienten.

9 Upprättad av: Katherina Hanson Sida 9 (9) PARONYCHIER Fingerbad i minuter, tvållösning i kranvatten. Dagliga omläggningar. Om ej bättre på några dagar eller vid försämring - överväg evulsio. Paronychi hos nyfödda - aldrig Alsolsprit. Överväg antibiotika peroralt vid djup infektion med progredierande rodnad. Lägg förband med antibiotikasalva (t ex Nebacetin). FINGERTOPPSSKADOR Revidera sårytorna eventuellt i narkos. Frikostigt evulsio. Sy ej i nagelbädden. Första omläggning eventuellt i narkos (mindre barn).