Barn och Sömn. Hans Smedje läkare, specialist barn och ungdomspsykiatri Basalt om sömn och sömnutveckling

Transkript

1 Barn och Sömn Hans Smedje läkare, specialist barn och ungdomspsykiatri Basalt om sömn och sömnutveckling Sömnstörningar, inklusive hos små barn Differentialdiagnostik - vidare utredning, när är det aktuellt? Farmakologisk behandling hsmed2014 1

2 Några första ord om sömnstörningar och utredning - mitt föredrag fokuserar att förstå sig på barns sömnproblem Grundläggande om sömn vakenhet, och om sömnens utveckling under uppväxten Klassifikation och diagnostik av sömnstörningar och utredning Om sömn och sömnstörningar hos små barn Farmakologisk behandling (vilket man sällan tillgriper) hsmed2014 2

3 Huvudgrupper av sömnstörningar i DSM-5 Huvudgrupper av sömnstörningar 1. Insomnier 2. Hypersomnier 3. Narkolepsi 4. Sömnrelaterade andningsstörningar 5. Dygnsrytmstörningar 6. Non-REM parasomnier 7. Mardrömsstörning 8. REM sleep behavior disorder 9. Restless legs syndrome 10. Substans eller medicinorsakad sömnstörning hsmed2014 3

4 Grundläggande frågor när barn har sömnproblem (1) Tider för läggdags och uppstigning helg och vardag Sovstunder dagtid Svårt somna, vaknar nattetid Snarkar problem med andning under sömn Oönskade beteenden nattetid (parasomnier, ex nattskräck) Svårt att vakna på morgonen Sömnig dagtid Finns det andra problem - utöver sömnen - med hälsa, psykiskt, socialt? Om det finns andra problem så kan olika vårdenheter behöva samverka hsmed2014 4

5 Grundläggande frågor när barn har sömnproblem (2) Är tiderna för läggdags och uppstigning utvecklingsanpassade Ex: de flesta somnar efter minuter, om det går betydligt snabbare kanske barnet kunde gå till sängs tidigare om det tar mera än 30 minuter kanske barnet bör ha senare läggdags eller så har man att ett insomniproblem (mer om det senare) hsmed2014 5

6 Grundläggande vid bedömning av barns sömnproblem (3) 2 veckor sömndagbok är mycket värdefullt Datum Mån 1.12 Tis 2.12 Läggdags kl Tid det tog att somna (minuter) Nattliga uppvaknanden (antal, när, hur länge) Steg upp för dagen kl Sov under dagen (när hur länge) Annat hsmed2014 6

7 Allmänt om barns hälsa Barns och ungas hälsa och sociala förhållanden i Sverige är väsentligen goda, även jämfört med andra välfärdsländer. Men kanske inte riktigt bra när det gäller de lite äldre barnen. Att må psykiskt dåligt (ledsenhet, sömnsvårigheter, etc) är vanligt Redan under barndomen finns betydande sociala skillnader beträffande risk att drabbas av ohälsa

8 Basalt om orsaker och differentialdiagnoser När man ställs inför ett barn med sömnrubbning ska man alltså utöver att ta reda på vad det är för sömnproblem fråga sig: Har barnet medicinska problem? Har barnet psykiska svårigheter? Har barnet en trygg och ordnad livssituation? hsmed2014 8

9 Varför sova Sömn är en återställare då det vi förbrukat och slitit ut under dagen återställs. Under sömn förändras medvetandet och mottagligheten för signaler utifrån minskar Åkerstedt 2009 Under barndomen har sömnen förstås samma reparationsfunktion, men också klar koppling till barnets mentala och kroppsliga utveckling hsmed2014 9

10 Om sömn och sömnbrist hos barn Sömn hjälper Tillväxt, uppbyggnad (GH) Inlärning Uppmärksamhet Reglering av emotioner Immunsystem Hålla lagom vikt Sömnbrist ökar risk för Koncentrationssvårigheter Negativ känslostämning Impulsivitet Olycksbenägenhet Inlärningssvårigheter och att föräldrabarnrelationen blir ansträngd hsmed

11 Något om förekomst av sömnproblem bland unga Allmän befolkning % har betydande sömnproblem någon gång under uppväxten Carter 2014 SCB, ULF åriga barn: Särskilt hög andel Unga med ångest, depression Unga med funktionshinder eller sjukdomstillstånd 30 % svårt att somna > 1 ggr/v 25 % sover dåligt > 1 ggr/v 65 % trötta i skolan > 1 ggr/v Sömnsjukdomen narkolepsi: ca i Sverige (ca 1/10 av Pandemrix), Sömnsjukdomen sömnapné, ca 1 % av alla barn i allmänna befolkningen

12 Exempel på effekter av bättre sömn Adenotonsillektomi förbättrade beteende och livskvalitet hos 5 åriga barn med obstruktiv sömnapné Marcus et al 2013 Melatonin till barn med autism förbättrade både sömn och beteende Malow et al 2012 Skolstart 8.00 istället för minskade dagsömnighet och förbättrade skolresultat för tonåringar Li et al I Sverige kanske motsvarande tider kunde vara 09 istället för 08? Experimentell studie med unga vuxna bekräftar att man blir vackrare av att sova tillräckligt Axelsson et al hsmed

13 Vad är sömn? hsmed

14 Vad är sömn, vad sker under sömn Aktivt, självreglerande, tillstånd med minskad känslighet för yttre sinnesintryck, nedsatt motorik, och total eller partiell medvetslöshet Nedan mycket förenklat om sömn-vakenhet När man är vaken: Adenosin (vilket är vad man motverkar med koffein)bildas och bygger småningom upp sömnbehov Hypokretin och andra pigghetssubstanser förbrukas När man sover: Kroppen rensas från adenosin och andra slaggprodukter, tillväxthormon ökar, och pigghetssubstanser fylls på hsmed

15 Polysomnografi mäter och klassificerar sömn hsmed

16 sömn indelas i REM och non-rem Polysomnografi, eeg, emg, eog Sömncykler upprepas flera gånger under natten hsmed

17 Sömn- vakenhet livsperspektiv hsmed

18 REM- sömn hsmed

19 Utebliven muskelparalys under REM REM Behaviour Disorder, möjligen underdiagnostiserat tillstånd som kan förekomma också i barnpopulationer. Anamnes, Video + Polysomnografi hsmed

20 Övergripande om sömnbehov och dygnsrytm 0 år timmar - mest hunger/mättnad styr 2 år timmar - minst en middagslur 4-5 år timmar - mest nattsömn, de flesta är morgonpigga, pigga dagtid, och kvällströtta 10 år 9-10 timmar - inte så morgonpigg 15 år 8-9 timmar - inte alls morgonpigg hsmed

21 5 år kl år kl hsmed

22 Även sömncyklernas längd ändras med ålder Små barn har kortare sömncykler (NREM/W/REM period), det medför att små barn har fler uppvaknanden än äldre barn hsmed

23 Mer om sömnutveckling hos foster och spädbarn Hos foster är sömnen outvecklad; ett förstadium till REM dominerar över förstadium till NREM och det finns också obestämd sömn Från födelse till 3 månader sker insomning i REM (som vid narkolepsi!) Nyfödd sover h/dygn; sover 3-4 tim är vaken 1-2 tim (men stor variation) Från 3 månader insomning i NREM - som vuxen Från 8-12 veckor sover barnet mera på natten än dagen och vid 6 månader sover 50% från (och de flesta behöver inte nattmat från 6 mån) Dygnsrytm oregelbunden vid födelse, men från 1 mån varierar kroppstemp med dag och natt, från 3 mån också rytm hos melatonin och kortisol Från några månaders ålder har många biologisk förutsättning att somna om utan föräldraintervention efter nattligt uppvaknande men sömnassociation kan ändå ibland komplicera bilden hsmed

24 Hur styrs balansen mellan sömn och vakenhet Frånsett av ålder, vanor och kultur så regleras sömnen av: Jämviktsfaktor Dygnsrytm hsmed

25 Om jämvikten mellan sömn och vakenhet För varje vaken timme: ackumuleras sömngivande substanser (t ex adenosin) och förbrukas vakenhetshöjande substanser (t ex hypokretin och glutamat) För varje timme sömn: minskar de sömngivande substanserna och påfylls de vakenhetshöjande substanserna hsmed

26 Dygnsrytm (styr aktivitet till ljus vila till mörker Dygnsrytmen beror av komplicerat samspel mellan kroppens klockgener och bl a omgivningens ljus. Samordningen av dygnsrytmen i kroppen sker i Nucleus suprachiasmaticus (NSC) vilken styr genom bland annat tallkottkörtelns insöndring av melatonin. NSC avpassar hur mycket vakensignaler som behövs för att motverka det sömnbehov som ackumuleras under vakenhet hsmed

27 Melatonin, kortisol och kroppstemperatur några av deltagarna i dygnsrytmregleringen hsmed

28 Jämviktsfaktor och dygnsrytm samverkar hsmed

29 Ljus alltså extern tidgivare som påverkar dygnsrytmen men det finns fler externa tidgivare, sociala regler och t ex föräldrar som sätter ramar för barns sömn- vakenhet är viktiga externa tidgivare vilka sociala vanor man har varierar i olika kulturer Sverige är t ex ett förhållandevis individualistiskt och ickeauktoritärt land hsmed

30 Det är nog bra om föräldrar inte ger sig Studie jämförde åringar med och utan föräldrabestämd läggtid: de med sov och mådde bättre. SLEEP June hsmed

31 Klassificering av sömnstörningar i DSM-5 Huvudgrupper av sömnstörningar 1. Insomnier 2. Hypersomnier 3. Narkolepsi 4. Sömnrelaterade andningsstörningar 5. Dygnsrytmstörningar 6. Non-REM parasomnier 7. Mardrömsstörning 8. REM sleep behavior disorder 9. Restless legs syndrome 10. Substans eller medicininducerad sömnstörning hsmed

32 1. Insomnistörning 1. Svårt somna för natten (hos barn: utan föräldraingripande ) 2. Nattligt uppvaknande o. svårt somna om (hos barn: utan föräldraingripande ) 3. För tidigt uppvaknande Lidande och funktionsnedsättning Insomni trots möjlighet sova Förklaras inte bättre av- eller uppträder endast i samband med annan sömnstörning; ex narkolepsi, SRA etc. Beror inte på medicinering/ substans Samtidigt psykiatriskt eller medicinskt tillstånd inte tillräcklig förklaring Specificera om samtidigt: a. psykiatriskt tillstånd b. medicinskt tillstånd c. annan sömnstörning hsmed

33 Pediatrisk insomni (ICSD 2) Beteende- baserad -sömnassociation -gränssättning kombinerad rädslor kan naturligtvis bidra till svårigheterna Psykofysiologisk - övergående vid stress - idiopatisk (svårgripbart begrepp, kronisk insomni kan börja i barnaår) - associerad med kroppslig eller psykisk ohälsa eller medicinering hsmed

34 Pediatrisk insomni (ICSD 2) Nu har man dock alltså mer eller mindre gått ifrån föregående indelning (den höll inte vetenskapligt) Men vi vet inte ännu hur bra den nya definitionen kommer att hålla hsmed

35 1. Insomnistörning A. Otillfredsställande sömnkvantitet eller kvantitet med: 1. Insomningssvårigheter (hos barn: utan föräldraingripande ) 2. Nattligt uppvaknande o. svårt somna om (hos barn: utan föräldraingripande ) 3. För tidigt uppvaknande B. Orsakar lidande och funktionsnedsättning C. Åtminstone 3 nätter/vecka D. Under minst 3 månader E. Insomni trots möjlighet sova F. förklaras inte bättre av- eller uppträder endast i samband med annan sömnstörning; ex narkolepsi, obstruktiv sömnapné etc. G. Beror inte på medicinering eller substans H. Samtidigt psykiatriskt eller medicinskt tillstånd inte ger tillräcklig förklaring Specificera om samtidigt: a. psykiatriskt tillstånd b medicinskt tillstånd c annan sömnstörning hsmed

36 2. Hypersomnistörning (dagsömnighet) A. Dagsömnig trots normallång nattsömn 1. Återkommande sömnperioder eller stark sömnighet under dagen 2. Lång nattsömn (vuxna > 9 h) men känsla av att inte vara utsövd 3. Svårighet att vakna C. Lidande och funktionsnedsättning E. Förklaras inte bättre av annan sömnstörning; ex narkolepsi, SRA etc. F. Beror inte på medicinering eller substans G. Samtidigt psykiatriskt eller medicinskt tillstånd förklarar inte tillräckligt tillståndet Specificera om samtidigt: a. psykiatriskt tillstånd b medicinskt tillstånd c annan sömnstörning Oftast beror hypersomni hos barn på kroppslig sjukdom, ångest eller depression, eller annan sömnstörning som insomni, dygnsrytmstörning, obstruktiv sömnapné. Äkta hypersomnieroch narkolepsi är ovanliga tillstånd hsmed

37 Sömnrubbningar som kan orsaka dagsömnighet: Dålig Sömnkvalitet Sover för lite? Sömnig Dagtid Störd Dygnsrytm Äkta hypersomni hsmed

38 äkta hypersomnier Detta är ovanliga tillstånd Narkolepsier Idiopatisk hypersomni Kleine-Levins Syndrom Menstruationsassocierad hypersomni hsmed

39 Andra orsaker till dagsömnighet Ångest, depression Astma Klåda (ger förstås dålig sömnkvalitet) Obesitas (vilket i sig har koppling till andningsstörning under sömn, andra hälsoproblem och depression) Vid funktionshinder ofta dagsömnighet: orsak varierar kan vara farmakaorsakad, intrinsic, bero av nedsatt andning nattetid Allvarliga medicinska tillstånd, ex traumatisk hjärnskada, TC, kemoterapi, thyroideasjukdom hsmed

40 Utredning vid hypersomni Utredning Noggrann beskrivning av sömn- vakenhetsproblemet Medicinsk bedömning, undersökningar får anpassas Sömndagbok Om oklarhet beträffande sömn kan polysomnografi vara aktuell Objektivering av dagsömnighet: en vecka aktigrafi, sedan MSLT Vid narkolepsi kan hypokretin i likvor mätas Behandling anpassas till bakomliggande orsak narkolepsibehandling beskrivs av Lars Palm på eftermiddagen hsmed

41 3. Narkolepsi (Lars Palm talar om detta vilket drabbar 1/2000) A. Dagliga perioder med imperativt sömnbehov minst 3/v senaste 3 mån B. Minst 1 av följande: 1. Kataplexi (muskelsvaghet vid sinnesrörelse, eller hos barn grimas/hypotoni, tungprotrusion etc D. Hypokretinbrist (LP) E. Polysomnografi med kort REM sömnlatens och /eller avvikande MSLT Specificera Narkolepsi utan kataplexi men med hypokretinbrist Narkolepsi med kataplexi men utan hypopkretinbrist Autosomal dominant cerebellär ataxi, dövhet och narkolepsi Autosomal dominant narkolepsi, obesitas och typ 2 diabetes Narkolepsi sekundär till annat medicinskt tillstånd hsmed

42 4. Sömnrelaterade andningsstörningar DSM-5 tar upp obstruktiv sömnapné (övre luftväg blockeras) central sömnapné (signaler från andningscenter i hjärnan till andningsmuskulatur fungerar inte som de ska) sömnrelaterad hypoventilation ( vid ex extrem fetma, lungsjukdomar etc) Apné = uppehåll av luftströmmen i 10 sekunder eller mer. Hypopné = reduktion av luftströmmen på minst 50% i 10 sekunder eller mer hsmed

43 Obstruktiv sömnapné 1-3 % av barn i normalpopulation Högre förekomst bland barn med funktionshinder Oftast snarkningar med eller utan andningsuppehåll tillbakadraget huvud, svettningar och orolig sömn kan ofta kopplas till hypertrofiska tonsiller och/eller adenoid. Vanligen remiss till ÖNH Tonsillektomi hjälper många, men inte alla Oklar diagnos: indikation för polysomnografi (+ mätning av andning, syresättning under sömn och hjärtfrekvens). Kan också utföras med något enklare apparatur; polygraf hsmed

44 5. Dygnsrytmstörningar A. Sömnstörning med obalans mellan patientens och omgivningen dygnsrytm B. Svårt somna vid lämplig tid, och svårt vakna vid lämplig tid C. Orsakar lidande och funktionsnedsättning Försenad sömnfas Tidigarelagd sömnfas Irregular sleep-wake type, Non-24 hour sleep-wake type UTREDNING. MINST 2 VECKOR SÖMNDAGBOK, OCH BLAND ANNAT UTREDNING: MINST PSYKOSOCIAL 2 VECKOR OCH SÖMNDAGBOK PEDAGOGISK BEDÖMNING hsmed

45 Schematiskt om dygnsrytmtyper normal zzzzzzzzzzzzzzzzzzzz tidigarelagd zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz senarelagd sömnfas Ofta cirka Kl zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz oregelbunden zz zzz zzzz zz zz Non-24 zzzzzzzzzzzzzzzzzzzz zzzzzzzzzzzzzzzzzzzz zzzzzzzzzzzzzzzzzzzz hsmed

46 Att justera störd dygnsrytm kräver bl a motivation Participants with DSPD, no other major health problem randomized to: 1. Dim light (morning) and placebo + gradual advance of rise time 2. Bright light (morning) and placebo + gradual advance of rise time 3. Dim light (morning) and melatonin + gradual advance of rise time 4. Bright light (morning) and melatonin + gradual advance of rise time Resultat: alla 4 grupper förbättrades lika Saxwig et al 2014 Slutsats: Melatonin, ljus på morgonen, mörker efter kl 22 kan vara till hjälp, men motivation och beteendeändring krävs alltid hsmed

47 Kronoterapi runt klockan 1: : : : : : : hålla denna tid aldrig sova under dagen

48 Parasomnier, först NREM hsmed

49 6. NREM Sleep Arousal Disorders PARASOMNI A. Återkommande episoder med ofullständigt uppvaknande under den första tredjedelen av sömnperioden, förenat med endera av: 1. Sömngång: personen stiger upp ur sängen och går omkring, har tomt stirrande ansiktsuttryck, är inte särskilt mottaglig för omgivningens försök till kommunikation, och kan väckas endast med stor svårighet 2. Nattskräck: abrupt uppvaknande som inleds med panikartatskrik och tecken på intensiv rädsla och autonomt påslag; mydriasis, tachycardi, hastig andning, svettning,, är inte särskilt mottaglig för omgivningens försök till kommunikation, och kan väckas endast med stor svårighet B. Ingen eller liten hågkomst av dröminnehåll C. Amnesi för episoden D. Episoderna medför lidande eller funktionsnedsättning E. Episoder beror inte på substans eller medicin (?/HS) F. Samtidig psykiatriskt eller medicinskt tillstånd förklarar inte episoder Specifikationer: Sömngång med sömnätande ; Sömngång med sexuellt beteende (sexsomnia) Nattskräck hsmed

50 6. Non- REM Sleep Arousal Disorders, parasomnier Ofullständigt uppvaknande första tredjedel av sömnperioden, endera av: 1. Sömngång: går omkring med tomt stirrande ansiktsuttryck, inte mottaglig för försök till kommunikation, svårt väcka 2. Nattskräck: abrupt uppvaknande, inleds med panikartatskrik, tecken på intensiv rädsla, inte kontaktbar Ingen eller liten hågkomst av dröminnehåll, minns oftast inte episod Samtidig psykiatriskt eller medicinskt tillstånd förklarar inte episod hsmed

51 Handläggning, non-rem parasomni Sällan behov omfattande utredning. I typiska fall inträffar anfallet i början av natten och det finns hereditet, epilepsi dock differentialdiagnos Se över säkerhet i hemmet, undvik sömnbrist, det ökar djupsömntryck Identifiera stress, ev psykisk problematik,missbruk, andra hälsoproblem Informera, farmakabehandling provas men är ofta svår Vanligast hos barn, men finns hos minst 3-4 % av vuxna! hsmed

52 REM-parasomnier hsmed

53 7. Mardrömmar (REM parasomni) A. Uppvaknanden med detaljerat minne, extremt skrämmande drömmar med hot mot liv, säkerhet och självkänsla. Oftast senare del av sömnperioden B. Vid uppvaknande från mardröm blir personen snabbt orienterad och klar (till skillnad från vid nattskräck) D. Drömupplevelserna medför lidande eller funktionsnedsättning E. Episoder beror inte på effekt av substans eller medicin F. Samtidigt psykiatriskt el medicinskt tillstånd förklarar inte tillräckligt marorna Specificera om: mardröm vid insomning Specificera om associerad med : non- sleep disorder, including substance use disorder annan medicinskt tillstånd annan sömnstörning Specificera om: akut (<1 mån), subakut (1-6 mån), persisterande (>6 mån) Specificera om: mild (<1/v), måttlig (>1/v), svår (varje natt) hsmed

54 Mardrömmar kan vara ytterst plågsamma. Barn behöver adekvat tröst. Utredning ska inventera om det finns separationsångest eller trauma. Mm. För tonåringar och vuxna finns psykologiska tekniker att komma till rätta med återkommande mardrömmar. IRT, Image Rehearsal Therapy hsmed

55 8. REM Sleep Behavior disorder (parasomni) A. Återkommande uppvaknanden med vokalisering och/el komplexa motoriska beteenden B. Dessa beteenden uppstår i REM sömn och därför vanligen >90 min efter insomning, och är vanligare under andra halvan av sömnperioden C. Personen vaknar med tydligt minne av episoden, och är alert och klar D. Endera av följande: 1.REM utan atoni under polysomnografi; 2. anamnes talande för REM Sleep Disorder och etablerad neurologisk sjukdom (ex Parkinson, Multipel system atrofi..) E. Medför lidande, funktionsnedsättning, risk för skador F. Tillståndet beror inte på substans (ex medicin eller missbrukssubstans G. Samtidigt psykiatriskt el medicinskt tillstånd förklarar inte tillståndet Några tillägg: Prevalens 0,5% i allmän population.bland barn? (se ex Lloyd et al 2012) Ibland vid narkolepsi men också vid utvecklingsavvikelser differentialdiagnostik ofta svår :OSA?, Non-REM arousal?, Epilepsi?, Dissociativ störning hsmed

56 9. Restless Legs Syndrome A Starkt behov röra benen, vanligen på grund av med stickningar/obehag, och alla följande: 1. Obehag/krypning börjar/försämras i vila 2. Obehag/krypning upphör om man rör sig - så länge rörelse pågår 3. Obehag/krypning sämre eller enbart kväll/natt B. Symtom enligt A minst 3/vecka under minst 3 månader C. Medför lidande, funktionsnedsättning (sömnbrist ) D. Samtidigt psykiatriskt el medicinskt tillstånd förklarar inte tillståndet E. Tillståndet beror inte på substans, ex medicinering (utskiljs allts från akathisi) eller missbruk Associerat tillstånd som kan stödja diagnos: Periodiska benrörelser vilket kan identifieras med polysomnografi. Prevalens 2-7,2 % i allmän population. Tillståndet finns bland barn men kan vara svårt diagnostisera (låt barnen beskriva med egna ord, reflektera över hereditet ) hsmed

57 9. Restless Legs Syndrome A Starkt behov röra benen, vanligen på grund av stickningar/obehag, och : 1. Obehag/krypning börjar/försämras i vila 2. Obehag/krypning upphör om man rör sig - så länge rörelse pågår 3. Obehag/krypning sämre eller enbart kväll/natt Denna film visar inte barn Prevalens 2-7,2 % bland vuxna Barn (0,5% har svår form?). RLS är sensoriskt tillstånd, så barnen måste själva uttrycka hur det känns; ex benen måste sparka hsmed

58 Bäst fråga till barn om RLS Does your leg botheryou in the evening? Pichetti 2012 Hur är dina ben på kvällen, bråkar de på något sätt?..man kan nog översätta.. eller anpassa frågan också på annat sätt hsmed

59 Bakgrund Restless legs och periodiska benrörelser Primär form Stark genetisk komponent >50% (40-90) Tidigare debut (<30 år), kronisk, progressiv Sekundär form Järnbrist S-Ferritin < 50 mgc/l - medför reducerade järndepåer i CSF/basala ganglier Järnbristen begränsar steg i dopaminsyntes hsmed

60 Det finns en hel del som kan förvärra eller utlösa RLS eller RLS liknande symtom, t ex Immobilisering Sömnbrist SSRI och andra antidepressiva Propavan, Lergigan Andra antihistaminer Neuroleptika Järnbrist Njursjukdom Koffein Alkohol Litium hsmed

61 Differentialdiagnoser till Restless legs Växtvärk har liknande temporalt mönster, men lindras inte av rörelse Motoriska tics har en annan karaktär Träningsvärk Nattliga vadkramper som kan bero på elektrolytstörning eller Neuromuskulär sjukdom, eller vara tillfälliga fenomen Schlatter blir sämre vid rörelse Chondromalaci blir sämre vid knäflexion Artrit har inflammationstecken Akathisi på grund av medicinering, ex neuroleptika, Mirtazapin hsmed

62 Behandling av RLS, farmaka har än så länge svag evidens Tillåtelse att röra på sig Att ge järn så ferritin är mcg/l provas (obs dock att järn ska följas; järn är ju toxiskt), och man ska vara medveten om att det finns kontraindikationer mot att ge järn till vissa, samt att ferritin påverkas av t ex infektion Gabapentin Klonidin Klonazepam Dopaminerga medel (som till vuxna) hsmed

63 Sömnrelaterade motoriska störningar Rhythmic Movement Disorder (Jactatio Capitis) Rytmiska rörelser under sömn är vanligt före 1 års ålder, men att rhythmic movement disorder (stör sömnkvaliteten..) är ovanligt Skydd som hindrar patient från att skada sig är primärt, psykologiska behandlingar har osäker evidens, farmaka, ex Klonazepam provas ibland hsmed

64 10. Substans eller medicininducerad sömnstörning Många mediciner kan störa sömnen, till exempel kan Theralen och Lergigan ge akathisi eller förvärra restless legs. Gäller även Propavan Droger och alkohol kan ge mycket stor inverkan på sömnen; att få göra drogscreening är inte alltid lätt. Fråga patienten kan man dock alltid göra hsmed

65 Utredning vid sömnproblem Sömnanamnes - Detaljbeskrivning av huvudproblemet - Andra sömnproblem - Hur mår barnet dagtid, och hur är beteendet (sinnesstämning etc) - Skolanpassning (eller anpassning förskola) - Nattningsrutin, sovmiljö, sovrum, säng - Dygnsrytmpreferens - Hur engagerar sig föräldern - Hur reagerar familjen på sömnproblemet - Har andra i familjen sömnproblem - Hur beskriver barnet självt sina sömnproblem hsmed

66 Klinisk undersökning vid sömnproblem Sömnenkät Sömndagbok Video Polysomnografi (Obstruktiv sömnapné, Periodiska benrörelser, Oklar dagsömnighet, Oklar parasomni MSLT (tupplurstrest) Aktigrafi (dygnsrytmstörning, sleep state misperception) Kroppsundersökning (ja titta alltid i munnen efter stora tonsiller) får anpassas till det individuella ärendet, liksom eventuella lab.prover eller andra undersökningar hsmed

67 Behandlingstrappa vid sömnproblem av typen insomni/dygnsrytmstörning Melatonin är det medel som har om än klart begränsad så ändå - mest och bäst evidens vid behandling av insomni och dygnsrytmstörning hos barn hsmed

68 Farmakabehandling vid sömnproblem Behandling ska vara baserad på diagnos Alltid beteendeåtgärder parallellt med medicin Sätt upp realistiskt mål (ex försök inte få ett barn att sova orimligt tidigt) Klargör hur länge behandling ska pågå, ha exitplan hsmed

69 Mer om farmakabehandling (1) Theralen (alimemazin) som är ett fentiazinderivat har indikation sömnrubbning hos barn. Medlet har biverkningar och många med mig anser att det är berättigat att använda endast i nödfall (eller inte alls) Ibland (ex Lergigan, Atarax) är det medlens sederande biverkningar som utnyttjas för att hjälpa barn sova. Återigen biverkningar Vanligt melatonin som kräver licens har kort halveringstid; kan hjälpa barn somna, men kommer inte åt nattuppvaknanden - om det behövs Circadin till barn är mycket lite studerat Melatonin i dos 0,5-1 mg givet 4-5 timmar innan önskad insomning provas ibland för att justera dygnsrytm; Melatonin i något högre dos till natten används för att det har sömngivande effekt. Biverkningar och försiktighet hsmed

70 Mer om farmakabehandling (2) Klonidin (Catapressan) blockerar NA, reducerar stressignalering, (kan öka NREM, minska REM) används sällan. Är inte godkänt som sömnmedel för barn Lågdosneuroleptika (Risperidon) godkänt medel mot svårt utagerande hos barn, kan också inducera sömn men har allvarlig biverkningsprofil Sertralin och Fluoxetin är godkända för behandling av ångest/depression hos barn; kan i sig själva ha negativ inverkan på sömn, men reduktion av svår ångest eller depression kan ändå som totalsumma hjälpa sömnen. Försiktig dosering, noggrann uppföljning! hsmed

71 Mer om farmakabehandling (3) Slutord om farmakabehandling mot sömnproblem: Att använda farmaka som hynotikum är alltså sista utposten, när det görs ska man monitorera biverkningar och effekter noggrant, och psykologisk behandling ska samtidigt vara optimerad och fortgå hsmed