Barninfektioner. Malin Rinder

Transkript

1 Barninfektioner Malin Rinder

2 Vad är annorlunda hos barn? Luftväg: Kort hals, stort huvud, litet ansikte, relativt stor tunga, tänder som kan vara lösa. Bäbisar näsandas. Rel stora tonsiller hos småbarn. Epiglottis är hästskoformad kan försvåra intubation. Kort och mjuk trachea.

3 Vad är annorlunda hos barn Andning: Trånga luftrör Liten diameterförändring gör stor skillnad i flöde och motstånd. Baby < 1år > Takypné 6-12 mån >50/min >12 mån >40/min Omogna luftvägar. Diafragma andning. Utröttbara. Rel mjuk bröstkorg, trauma kan ge inre skador utan att ge revbensfrakturer.

4 Skillnader barn och vuxencirkulation Blodvolym ca ml/kg Större volym i förhållande till vikt jfr vuxen men liten totalvolym BP Systoliskt 0-1 ÅR ÅR ÅR ÅR >12 ÅR

5 Cirkulation Ålder (år) Takykardi (hjärtslag/minut) Normal hjärtfrekvens <1 > > > >

6 Skillnad barn och vuxna? Hur stort är barnet?! Ett litet barn kan snabbt försämras. Barn kan inte öka sitt cardiac output lika mycket som vuxna eftersom deras grundhjärtfrekvens redan är hög. Barn har sämre förmåga att spara vatten och salt i njuren Barn har högre ämnesomsättning

7 Barn - immunsystem Den högsta incidensen av allvarlig infektion hos för övrigt friska barn finns i åldern 0-2 år Små barn har dåligt immunologiskt minne och immunförsvar. Nyfödd: Maternella ak. Sämre kapacitet i benmärg att svara vid infektion. Låg akproduktion. Småbarnsåren; successiv mognad och tillväxt av lymfoida organ. Förbättrat humoralt svar. Successivt utvecklat immunologiskt minne.

8 Trots minskad antibiotikaanvändning hos barn under de senaste 15 åren förefaller allvarliga infektioner inte ha ökat.

9 Lisa var ju sjuk nyss?! Parainfluensa Rhinovirus Influensa A Det finns MÅNGA virus!! Adenovirus RS virus Bocavirus Rota Metapneumovirus Corona virus Influensa B

10 Epidemiologi Sachsska Barnsjukhuset Vanliga infektionsdiagnoser J IN F LU EN SA J2 0 - OB ST R B R ON KIT U N S J R S J15B A KT PN EU M ON I A 0 8 GE jan-09 jul-09 jun-09 maj-09 apr-09 mar-09 feb-09 sep-09 aug-09 okt-09 feb-10 jan-10 dec-09 nov-09 apr-10 mar-10 maj-10 Admitted patients

11 Han hostar och har jobbigt att andas! Är det lunginflammation? Vanligt med pipiga luftrör hos små barn < 2 år, Wheeze! (30%) Obstruktiv bronkit/ Infektions astma Talar för virus genes!!! Mycoplasma kan också ge wheeze, mer ovanligt. Upprepade episoder av wheezing >2 = infektionsastma Om riskfaktorer; allergi/eksem, hereditet = infektionsastma Om infektionsastma; Luftrörsvidgande+Flutide el Singulaire (likvärdigt). Kan också kombineras. Om lindrigt och enstaka tillfälle; endast luftrörsvidgande Växer bort hos majoriteten efter 2 års ålder

12 När ska man tänka nedre luftvägsinfektion? STATUS Förhöjd AF, stånkig andning Saturation? Oftast mer påverkan vid viruspneumoni Vid svår bakteriell pneumoni. Tysta dämpade andningsljud (eller normala ) Feber Krepitationer och rassel vanligt vid bronkioliter och viruspneumonier. Buksmärta/kräkning

13 Hur kan man bedöma andning?? Titta!! KLÄ AV BARNET!!!! Räkna andetag Barnets färg Titta på hur mycket barnet arbetar med andningen Indragningar mellan och under revben och halsgrop Lyssna Pneumonier ofta tysta, dämpade andningsljud! Krepitationer, ronki och slembiljud vanligt vid bronkioliter (små barn<1), obstruktiva bronkiter (< 2år)! Mäta syresättning ORK? Mäta i koldioxid i blodet=blodprov

14 DIAGNOSTIK Lungrtg OBS Perihilära infiltrat vanligt vid bronkit ej liktydigt med pneumoni. Hyperinflation och förtjockade bronkväggar- tänk astma, obstruktivitet. Runda infiltrat och atelektaser behöver kontroll rtg fö sällan. Lungrtg ger ej svar på vilket agens mer åldertypiska förändringar. Om upprepade pneumonier, viktigt med diagnos! CRP, kan ge vägledning men ej specifikt. CRP>80 e >1 dygn feber överväg bakteriell infektion. LPK ospecifikt tidigt i förloppet. Sammanfattningsvis är nedre luftvägsinfektioner svåra att skilja åt. Bronkioliter- Pneumonier. Bakterier-virus.

15 Diagnostik NPH odling Ringa värde för att veta vilka bakterier som finns i nedre luftvägar. Pneumokockantigen i urin. Blir lätt överdiagnostik vid bärarskap, skall användas sparsamt på barn. NPH aspirat -Virus PCR diagnostik Ffa bra inom sluten vård Hjälper ej för avgöra behandling akut. Snabbtest RS/Influensa kan stödja diagnos exvis Influensa/RS Spec bra, sens måttlig. Mycoplasma serologi och PCR dålig specificitet. Sammanfattningsvis; Väg samman klinik, CRP, status, epidemiologi.

16 Genes nedre luftvägsinfektioner Akut bronkit+obstruktiva bronkiter; Rhino, Corona, RSV, Parainfluensa, Adenovirus. Ibland Mycoplasma. Bronkioliter; RSV vanligast hos spädbarn. Fö parainfluensa, influensa, metapneumo, boca

17 Forts nedre luftvägsinfektioner Pneumonier: Högst frekvens hos barn < 3år. 50% virus, 20% blandinfektion 30% bakteriella Spädbarn; Vanligast viruspneumonier. Blandinfektioner. RSV Neonatalt; GBS, Ecoli, Klebsiella. 1-3 mån Pneumokocker. Småbarn; Pneumokocker. Hemofilus Influensae, Virus, RS, Adenovirus Metapneumo. Skolbarn; Mycoplasma Pneumokocker, Blandinfektioner Ovanliga agens: TB, StreptokockerKomplikationer: Empyem. Ovanligt 6-8 fall/ barn. Dränage ibland op. Pneumokocker, Staph aureus, streptokocker (pyogenes) vanligast.

18 Respiratoriskt syncytievirus= RS virus!! Paramyxovirus Samma familj exvis metapneumovirus Ofta feber i början men inte alltid. Snuva, nästäppa och hosta! Segt trådigt sekret

19 RS Mkt vanlig orsak till nedre luftvägsinfektion hos små barn Hos en del av barnen astmaliknande andningsbesvär sk bronkiolit. Även lunginflammationer. 1-2 % av småbarnen måste ligga på sjukhus. Hos äldre barn och vuxna=en jobbig förkylning med hosta

20 Hur smittar RS? Smittar via sekret och aerosol dvs nysningar och hostningar. Viruset måste komma i kontakt med slemhinna exvis mun, näsa och ögon.. Inaktiveras av tvål och vatten och desinfektionsmedel.

21 Vilka blir sjukast? De riktigt små barnen 0-3 månader Prematurfödda barn Prematurfödda barn med lungsjukdom Barn med känsliga luftvägar som astma Barn med exempelvis dålig muskelfunktion exempelvis förlamningar, CP skador. Äldre människor med hjärt-lungsjukdom eller svagt immunsystem.

22 Öroninflammation -virus och bakterier -ibland ges antibiotika Lunginflammation - lungröntgenbild - både virus och bakterier - behövs sällan antibiotika Andningssvikt -sat+pco2 Komplikationer

23 Stina 14 månader Förkyld, snuva, hosta 3 dagar. Ganska pigg. Sen feber 38,5 och svårt att sova, ledsen. ont någonstans?

24 Öroninflammation Mycket vanligt efter förkylning Vanligaste agens Pneumokocker, HI, Moraxella Strep gr A. Pneumokocker och ffa Streptokocker ger svårare otiter. Moraxella och HI mer lågvirulenta. Öronbarn mer HI. I de flesta fallen självläkande! Buktande trumhinna med eller utan perforation Störst risk för komplikationer hos små barn, men ovanligt. Kontroll om 3 mån på VC om bilat! Varför? Hörsel. Boka själva!

25 Behandling av öroninflammation BEHANDLA: < 1 år och > 12 år (nytt Otitkonsensus 2010) Pga ökad risk komplikationer och omoget immunförsvar Alltid vid perforation och vid bilateral otit hos barn < 2år. Kåvepenin 25mg/kg x 3 i 5 dagar AVVAKTA hos barn 1-12 år Avvakta antibiotika i 2-3 dagar om barnet inte är svårt sjukt. Uppföljning! Recept i Reserv

26 Halsfluss, tonsillit Virus vanligaste orsaken! Bakterier; Streptococcus grupp A: orsakar ca 15-30% av alla tonsilliter hos barn Streptococcus grupp C, G: 1-5 %, Andra bakterier < 5% Okänt agens: 20-40% Streptokocker grp A kan orsaka allvarliga infektioner med sällsynt att de startar med halsont Droppsmitta, smittsam Källa: Nelson Essentials of Pediatrics 2006

27 Streptokocktonsillit, barn Ofta skolbarn, framföra allt vinter och vår Ovanligt före 5 års ålder Snabbt insjuknande i feber, sväljningsmärta, halsont Röda halsmandlar med beläggningar Ömma lymfkörtlar på halsen Smultrontunga, blekhet runt munnen Scharlakansfeber, utslag Associerade symptom buksmärta, kräkning

28 Halsont-Handläggning barn >3 år Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna: 1. Feber >38 2. Svullna ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 3. Förstoring/beläggning på tonsillerna 4. Ingen hosta 5. Ålder 3-14 Barn<3år Barn>3år 0-2 kriterier 3-4 kriterier Trolig virusinfektion Ej nytta av ab Ingen Strep A Symptomatisk beh Ev odl Källa: Centor et al 1981, Mac Isac et al 1998, Läkemedelsverket NEJ NEG Möjlig S.p-infektion Fördelar med ab överväger JA STREP A TEST BEH POS

29 Diagnostik Snabbtest är bra men fångar även symptomatiska bärare Snabbtest kan användas vid recidiv Odling är referensdiagnostik för GAS CRP och LPK saknar värde i diagnostik av tonsillit

30 LPK och CRP WBC>15 CRP>80 WBC>15 CRP<80 WBC<15 CRP>80 WBC<15 CRP<80 Severe bacterial type infection (UTI, Pneumoni Sepsis App Erysipelas Meningit Osteomyelit Other) 11 UTI 8 pn 7 sepsis 6 app 2 sepsis 2 pneumoni 3 app 2 UTI 110 (57%) 74 (18%) 38 (26%) 9 (5%) Bakteriell tonsillit Non-streptokock tonsillit Peltola et al 2007Scand J Infect Dis

31 Behandling Antibiotikabehandling rekommenderas endast om positiv snabbtest och >3 uppfyllda Centorkriterier. Vid negativsnabbtest, symptomatisk behandling vb Symptomlindring; Ibuprofen, Paracetamol, ASA (vuxna). Steroider rek ej.

32 Behandling Första hands behandling KÅVEPENIN Vuxna 1g x3 i 10 dgr Barn 12,5 mg/kg x3 i 10 dgr Allergi: Klindamycin (ffa typ 1 reaktion) Vuxen 300 mgx3 10 dagar Barn 5 mg/kg x3 i 10 dagar Recidiv (10%): KLINDAMYCIN/ CEFADROXIL vuxen 500 mg x2, barn 15 mg/kg x2 Makrolider rekommenderas EJ. >3 tonsilliter/år överväg remiss f tonsillektomi

33 Komplikationer Peritonsillit Vanligaste komplikationen Cochrane 2% Antibiotikabehandling minskar risken för peritonsillit (evidensgrad 1a) Många utvecklar dock halsböld omgående dvs diagnosticeras i smb med första vårdkontakt. Retrofaryngealabscess ovanligt ffa vuxna ökar i förekomst 2001 ; 94 fall, fall (>35 år) Källa: Cochrane Del Mar,Sore throat 2001 och Läkemedlesverket bakgrundsdokumentation 2012

34 Forts komplikation Lemierres syndrom Anaerob bakterie halsinfektion med vena jugularis trombos, septiska embolier Föregås ofta av faryngotonsillit oklart om antibiotika påverkar förekomst. Streptokockal Toxic chock Föregås sällan av tonsillit Reumatisk feber Post streptokocknefrit

35 Invasiva GAS infektioner ökar i Sverige Allvarliga infektioner orsakade av grupp A- streptokocker fortsätter att öka. Under mars anmäldes 114 fall och totalt under 2013 har redan 307 personer drabbats. Under 2012 rapporterades 584 fall, det högsta antalet fall per år sedan sjukdomen blev anmälningspliktig Eurosurveillance, Volume 18, Issue 14, 04 April 2013 Rapid communications Increased incidence of invasive group A streptococcal infections in Sweden, January 2012 February 2013 J Darenberg () 1, B Henriques-Normark 1,2,3, T Lepp 1, K Tegmark-Wisell 1, A Tegnell 1, K Widgren 1

36 Resistensutveckling Alla GAS isolat 2011 (188 st ca) var känsliga för PCV. Sex isolates (3.2%) var resistenta mot erythromycin and clindamycin, Indikerar att de har en specifik typ av resistensgen; erm genes (MLSB type of resistance). Tydlig ökning jfr 2010 =1.7% 25 st (13.3%) were resistenta mot tetracycline (range %). De flesta isolaten var från vuxna (> 50 år), 3.7% av isolaten från barn 0-9 år. Ingen resistensutveckling mot PCV!!! Swedresrapporten SMI 2012

37 Influensa Det finns tre typer av influensavirus som smittar mellan människor, Influensa A, B och C. Influensa A orsakar de största epidemierna. Influensa B ger också typiska influensasymtom Influensa C-virus orsakar endast lindrig förkylning.

38 Smittsamhet/Inkubation Inkubationstid (från smitta tills det bryter ut) 1-3 dagar. Sjukdomstiden är oftast 7-10 dagar, varav feber 3-5 dagar. Smittsamheten är störst de första dagarna. Så länge en patient har feber som bedöms bero på influensa och inte sekundära komplikationer kan smittrisk finnas.

39 Influensa- säsongsvariation

40 SYMPTOM Hög feber Huvudvärk Muskelsmärtor Torrhosta Smärtor bakom bröstbenet Uttalad sjukdomskänsla Buksmärtor Illamående / Kräkningar /Diarréer (vanligare hos barn!) Rinnande klar snuva Rodnad i ögonvitan (konjunktivit)

41 Komplikationer Bihåleinflammation, Öroninflammation Lunginflammation Debuterar ofta efter flera dagars influensasjukdom. Feberkramp Krupp Influensapneumonit Debuterar ofta tidigt i sjukdomsförloppet. Ger problem med syresättning av blodet. Mortalitet!! Hjärninflammation sk encepahlit Dödlighet störst bland äldre och kroniskt sjuka! Sällsynt bland barn.

42 ALB H1N1 vs säsongsinfluensa Distribution of complications in previously healthy children admitted with pandemic H1N1 influensa vs seasonal influenza 100% 80% 60% ICU tracheitis/croup asthma/bronchitis 40% 20% 0% pandemic influenza H1N1 (53) seasonal influenza (306) pneumonia encefalitis seizures other without complications

43 Nuläge! Influensaaktiviteten i Sverige är fortsatt låg. Även i övriga Europa, i Nordamerika, och stora delar av världen är aktiviteten låg. Enstaka fall ffa Infl A H1N1pdm09 För närvarande cirkulerar säsongsinfluensorna A(H1N1)pdm09 och A(H3N2) tillsammans med influensa B. Säsongen räknar vi A(H1N1)pdm09 (svininfluensan) som säsongsinfluensa. Källa SMI Influensarapport 31/10

44 Gastroenterit Vätskebalans

45 Emma 11 månader Feber, kräkningar och diarré sedan ett par dagar.

46 Emma 11 mån Vikt 7.4 kg (BVC f 2v sedan 8 kg) Trött, hängig, temp Lite blek. Vet inte riktigt när hon kissade senast. Lite torr i munnen men gråter med tårar. Kapillär återfyllnad helt OK. Haft en stor stinkande diarré på akuten.

47 ROTA virus Upptäcktes hos djur på 60 talet. Den vanligaste orsaken till allvarlig GE hos små barn Affekterar tunntarms villi och ger en sekretorisk diarré med malabsorption, salt och vätskeförluster. Genotyper; Virala proteiner VP4och VP7 ger neutraliserande antikroppar. Hos människa finns 12 VP7 antigen =G-typer samt 12 olika VP4=P-typer. 5 GP kombinationer G1P[8], G2P[4], G3P[8],G4P[8] och G9P[8] orsakar >80% av infektionerna globalt. Estes et al 2007.

48 ROTA virus Klinisk bild Inkubationstid 1-3 dgr Plötsligt insjuknande med hög feber, kräkningar följt av explosiva vattniga diarrér. GE symptom vanligen 3-7 dgr med kan vara i 2-3 veckor. Reinsjuknande ger mildare form Utsöndrar virus flera 2-3 veckor (4-8). Man kan återsmittas flera gånger i livet men blir mest sjuk första gången.

49 Ålder och incidens Median ålder=15 mån Medel ålder=18 mån 604 RV-positiva barn inkluderade i Epirotastudien < 1% under två mån ålder. Incidens: 300 till 490 / <5 år Skulle innebära ca fall /år i Sverige Vanligast hos barn 3-36 månader. Ovanligt hos spädbarn -omogna epitelceller? -maternella antikroppar? Estes MK et al 2007, Fields Virology Sharma R et al 2002 Ped Infect Dis J

50 Allvarlighetsgrad Komplikationer Epi-Rota studien Inga dödsfall 3/604 (0.5%) IVA vård. 22/604 (3.2%) allvarlig dehydrering (>10%), 31/604 (5.6%) hyperton dehydrering 10/604 (1.8%) generaliserade kramper Förhållandevis litet antal barn med allvarliga komplikationer..

51 Vaccination WHO rekommenderar att RV vaccin introduceras i alla länders nationella vaccinationsprogram. (Möte i SAGE =immunization strategic advisory group of experts conclusions and recommendations, april 2009) (2006 till utvecklingsländer.)

52 Sjukhusvårdade samhällsgastroenteriter under ett år Etiologi Totalt (%) Ytterligare diagnos % Adeno 16 (3) 63 Calici 49 (10) 59 Rota 163 (34) 28 Bakt. 21 (4) 30 C diff Giardia 2 50 Negativa 82 (17) 55 Ej prov 135 (28) 39 Källa M Eriksson, ALB

53 Säsongsvariation

54 Calicivirus( Noro/sapo) KRÄKSJUKA Kjell Olof Hedlund SMI Vanligen toppar under vintern. Nosokomiala utbrott inte ovanligt. Inkubation tim. Mkt smittsamt. Stora mängder virus finns i avföring. Smittöverföring sker direkt eller indirekt kontakt (via vatten eller livsmedel som förorenats. Humana norovirus uppträder i två genogrupper med ett stort antal genotyper. Sapovirus uppträder i fem genogrupper, varav fyra är humana. Säsongen var olika varianter av norovirus vanligast, genotyp GII.4 var den vanligaste genotypen.

55 Klinisk bild Illamående, kräkningar, Diarré, buksmärtor, Huvudvärk, yrsel och feber Yngre barn ofta lite mer långdraget förlopp och mer diarré än vuxna som ofta tillfrisknar snabbt inom ngt dygn. Man kan återinsjukna även samma säsong. Ca 30% av barn som vårdas för GE har Calici. Genetiska mekanismer. Komplikation:kramper.

56 Daniel 11 år Söker för två dygns anamnes feber 39gr. HV, lös avföring. Buksmärta. Tid frisk. Ingen sjuk i familjen. Status: Opåverkad. Temp 37,5. MOS ua. Buk; Mjuk. Palpöm vid naveln. LAB: 25/7; CRP 90. Blodstatus ua LPK 5. Na 138. ASAT 0,93* ALAT 0,72. Urinsticka ua. ÅTG: Läggs in som bukobs. Nytt CRP och bukpalp. 26/7 CRP 37.

57 Campylobacter Vanlig infektion världen över. Vanligaste bakteriella enteriten i Sverige. Finns hos djur och människa. Hos människa; C jejuni och C coli fall i Sverige, 50% inhemsk, 50% utlandssmitta. 15% < 18 år. Sprids ffa via livsmedel och vatten. Kyckling vanlig källa. Dör vid upphettning 60 grader. Överlever djupfrysning.

58 Campylobacter Liten smittdos krävs. Inkubation 1-3 dygn. Klinisk bild; feber, buksmärta, illamående kräkningar och diarre som kan vara blodtillblandade, reaktiv artrit förekommer. Duration ca 1 vecka. Ovanlig komplikation; Guillain Barré. Vanlig utsöndring 3 (2-5) veckor. Längre bärarskap ovanligt. Beh: Normalt ej, men vid svårare symptombild. Kinoloner; makrolider.

59 Calle 5 år Varit i Spanien. Kom hem idag. Syster också sjuk. Insjuknat med hög feber, frossa attacker och diarrér f 4-5 dagar sedan. Enstaka kräkningar. Svårt att få i vätska. Påtagligt trött och slö idag tycker mamma. Vikt (25, 3 mån sedan) Status, trött, orkat ej sitta upp. Mörk under ögonen. Lite torra slemhinnor. Nedsatt turgor.

60 Calle 5 år Lab: CRP >250 Na 127* ( ) K 5.0 ( ) Cl 91 (98-107) Beh: Uppvätskning 2 tim sedan långsam rehydrering 5% Glukos med extra Na 60 mmol. Nästa dag CRP 103. Na Ytterligare en uppvätskning på 4 tim. Följande dag: CRP 94, Na 135.

61 Salmonella Vanlig infektion världen över. Finns mer 2000 olika subtyper. Tillsammans med Campylobacter de vanligaste zoonoserna i Sverige. Vanligast typerna i Sverige; Salmonella Typhimurium och S. enteridis (vanligast vid utlandssmitta). Smittar ffa via förorenat vatten och livsmedel. Ovanligt med sekundärfall fall i Sverige per år. 85% utlandssmittade. Thailand, Egypten, Turkiet, Spanien, Tunisien. Minskande frekvens.

62 Salmonella Klinisk bild; feber, kräkningar och vattentunn diarré. Labmässigt ses ofta förhöjt CRP. Symptomduration 7-10 dagar Komplikationer: Kan ge ledinflammation. Sepsis, meningit ffa spädbarn. Osteomyelit. Immunsupprimerad=riskpatient. Smittsamhet/Bärarskap; Normalt utsöndras bakterien 4-6 veckor. Kroniskt bärarskap förekommer, särskilt efter AB. Behandling: Helst inte. Om septisk bild Claforan (res 1-10%). Ciproxin (>10%). Alt; Azitromycin (1-10%). Karbapenem (1%), Pip.Tazobactam(1-10%). Bactrim(>10%).

63 Johan 17 år Tid frisk. Söker 27/4 för feber och huvudvärk sedan några timmar i temp. Epidemiologi. Ingen annan sjuk. Ej rest ngnstans. Ngt påverkad av HV. Vill ligga ned. MOS ua. Bed: Plötsligt insjuknande. Cor RR ua. Ngt allmänpåverkad trots hög Pulm ua. dos smärtlindring. Buk Mjuk oöm. Inlägges för obs. Neurologstatus ua. Ej nackstyv. Ej ljuskänslig. Lab: CRP 71.

64 Johan nästa dag Mår bättre. Ingen feber. Tillkomst av diarréer. CRP stigande 123. LPK 13. Trc 118. Hb 161. Bukstatus ok. Kvarstannar f obs u dagen. Odlingar tas. Nästa dag, sämre. CRP 174. Slem-och blodtillblandade avföringar. Sprungit flera ggr u natten på toaletten. Gått ned totalt 3 kg under sjukdomsperioden. Sätts in på näringsdrycker. Her: Mor har IBS. Tid sjd. Frisk men haft mkt problem med aftösa sår senaste tiden. Nya prover 30/4 : Calprotectin 863 (<50). CRP 81. SR 14. bättre mindre ont. Buk mjuk. Går på perm.

65 Diagnos Johan: Pos Yersinia enterocolitica.

66 Yersinia enterocolitica Zoonos, gris, hund vanlig reservoir. Y enterocolitica, pseudotubercolosis Kan tillväxa vid låg temp i livsmedel (4gr). Finns över hela världen Sporadisk förekomst. Mest barn som drabbas. Ca 30% av de inhemska fallen <4år. Mest u sommarmånader fall/år i Sverige, mest inhemska fall (75%). Spanien vanligt smittland. Spridning, begränsad kunskap, sannolikt livsmedel och vatten.

67 Nora 16 år. Söker i Mora 24 juni. Är på konfaläger. Insjuknat med feber, buksmärta och blodiga diarrér. Nu dag 3. CT och UL visar inflammation caecum, colon ascendens och svullna lgll. Kirurg i Mora anser app utesluten. CRP 12, LPK 11. Nydebuterad IBD? Remitteras t Sthlm. Her=0 Tid sjd=frisk Epidemiologi. Enl flickan är det fler som haft ont i magen. AT: Gott hungrig. Buk. Mjuk, öm distalt i buken bilat (??) Prover tas. Perm.

68 Odlingssvar Nora; EHEC Uppföljning vg HUS via dagvård ua.

69 E coli Vanlig tarmbakterie, ingår i normalflora. Finns 6 humanpatogena typer vanligast ETEC; EPEC o EHEC, fö mindre vanliga enteroinvasiva E. coli (EIEC),enteroadhererande E. coli (DAEC) och enteroaggregativa E. coli (EAggEC). Bakterierna finns i tarmen hos människa, Vissa typer även i tarmen hos djur. Bakterien utsöndras med avföringen. Diagnostik; Odling och PCR typning.

70 Ecoli Enterhemoraggiska (EHEC) Vanlig orsak till blodig diarré. Zoonos, bla nötkreatur reservoir. Kallas också vtec och stec, verotoxinprodecoli, shigatoxinprod ecoli) 300 fall per år. 50% inhemsk smitta. Mest u sommaren. Ffa barn under 5 år. Flera serotyper.

71 Ecoli Enterhemoraggiska (EHEC) Klinisk bild: Magkramper. Oblodiga eller blodiga diarrér (ffa e 2-3 dgr). Rel sällan feber. Illamående kräkning ibland. Hemorraghisk colit. Duration går över inom en vecka. Diagnos: Odling och typning. Beh: Antibiotika sällan indicerat. Minskar ej risk för HUS, kan öka risk för toxinfrisättning: Komplikation: HUS : Hemolytisk uremisk syndrom osrakas av toxiner (5%). Debut 2-14 dgr. Hypertoni. Hemolys m sjunkande Hb Trc. Njursvikt och hemolys. CNS påv, coma. IVA vård och dialys kan bli aktuellt. Mortalitet 5%.

72 E coli ETEC Enterotoxigena (ETEC) Vanligast orsak till turistdiarré. Människa reservoir. Relativt stor smittdos krävs. Tillväxer i föda. Smitta via vatten förekommer. Människa människa ovanligt. Symptom fr toxiner ett värmestabilt och värmelabilt. Kort inkubationstid ½ dygn till 3 dygn. Feber, kräkning och diarré. Duration 3-4 dgr.

73 Ecoli Enteropatogen (EPEC) Ffa diarré hos späda barn i utvecklingsländer. Förekommer importfall. Feber, buksmärta, vattentunna diarréer som kan vara blodtillblandade.

74 Kräkningar hos barn Diff.diagnostik KIRURGI Appendicit Ileus Invagination Pylorusstenos Inklämt bråck Testistorsion MEDICINSKA ORSAKER Reflux Allergi Diabetes ketooacidos Cykliska kräkningar/psykogent Metabola sjukdomar EXTRAABDOMINELLT Migrän Neurologi Tumor cerebri INFEKTIONER Viroser Pneumoni/Tonsillit Meningit GE UVI/Pyelonefrit Feber INTOXIKATION

75 Anamnes Vad ska vi fråga efter?? Förlopp Duration Förlopp, senaste kräkning/diarré Förluster Frekvens Omfattning (tung/lätt blöja) Intag Miktion Aktivitet Annan sjuklighet Epidemiologi

76 Status Vikt Jämför med tidigare vikt. Jfr kurva. Hud Färg Blek, mörk under ögonen Turgor Kapillär återfyllnad centralt och kapillärbädd < 3sek Händer och fötter (kalla/varma?) Miktion Svårt med nya blöjor, lägg i papper! Trötthet/Slöhet/Aktivitetsgrad Blöta/torra slemhinnor Tårar Puls

77 Dehydrering Lindrig <5% av kroppssvikt Måttlig 5-10% Svår>10% Pre-chock-chock =/>20%

78 Lindrig dehydrering <5% av kroppsvikten Oftast tröttare än vanligt men orkar leka lite Lindriga dehydreringstecken Klarar sig ofta med fortsatt oral rehydrering. Cave! Spädbarn med pågående förluster. Snabba stora förluster

79 Måttlig dehydrering 5-10% Trött, blekt, barn som ej leker, torra slemhinnor, kissar lite eller sällan. Turgor kan vara nedsatt. Halonerade ögon. Mer symptom när förlusterna överstiger 5% av vikten. Hypo-isoton dehydrering vanligast. Oftast lite metabol acidos som sällan behöver korrigeras.

80 Svår dehydrering >10 % av kroppsvikten Slö, hypoton Insjunkna ögon Saknar tårar Torra mkt torra slemhinnor Sätt nål direkt Tag elektrolytstatus Syrabas

81 Elektrolytrubbningar Hyperton dehydrering (Na >150) Specialfall ffa små barn <1år Hyponatremi, cave för snabb korrigering Hypokloremisk alkalos Enbart kräkningar, tarmhinder, pylorusstenos? Hyperkalemi vanligt pga stasvärde Venöst prov, EKG Njursvikt?

82 Maja 6.5 månader Träffat en familj som haft GE. Nu kräkts och vattentunna diarréer sedan 2 dagar 4-5 ggr/dag. Får inte i sig ngt utan att kräkas Feber sedan igår mellan 38-40gr. Kissat, men mindre än vanligt..

83 Status Gnällig lite blek. Temp 38 gr. Vikt 6.9 (7,7 kg för 1 v sedan på BVC) MOS: Lite torr om tungan. Oretat svalg. Cor RR 160 inga biljud. Buk: Lite tympanistisk, verkar lite öm. Hud ua. Lab: Syrabas visar Na 161*( ), K 3.8 Cl 133* Nytt venöst prov Na 168*! Vikt ned 10%

84 Hyperton dehydrering Specialfall hos små barn!!!!! Små barn< 2 år ffa <1 år. Snabbt viktfall ofta =/>10% Kan också bero på tillförsel av hyperton lösning. CAVE hemgjord vätskeersättning!! Mkt törstiga Irritabla ibland trötta somnolenta, omväxlande. Ev kramper och hög feber Ej så uttalade kliniska symptom, ofta varma perifert och OK turgor

85 International Guidelines on management of AGE in children WHO. The treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health workers, Management of acute gastroenteritis in young children. A. Academy of Pediatrics,1996;97: Sandhu BK et al. ESPGHAN Working Group on Acute Diarrhoea. Practical Guidelines for the Management of AGE in Children. JPGN 2001;33(Suppl 2):S Guarino A et al.espghan/espid Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe.JPGN 2008; 46:

86 Grundpelare i GE guidelines Oral rehydrering Tidig introduktion av mat early feeding, dvs ingen svältdiet. Inga läkemedel eller specialkost/mjölkfri ersättning

87 Message 1 Optimera SVE användning Dehydrering är den huvudsakliga kliniska parametern vid diarré och speglar också allvarlighetsgrad. Rehydrering med Na-reducerad vätskeersättning skall påbörjas snarast. Rehydrera på 4 timmar och fortsätt sedan med SVE för att ersätta fortsatta förluster.

88 Optimal komposition av SVE Recommendations: ESPGHAN Working Group on Oral Rehydration. JPGN. 1992;14: Baseras på vetenskap; vattentransport i tarmen är passiv medan Na transport är länkad/beroende av glukostransport. För att optimera absorption behöver man balansera Na och Glukos och samtidigt hålla osmolalitet lägre än plasma. Na = 60mmol/l, Glucose =100 mmol/l, K=20,Cl.=60,Cit.=10, hypo-osmolar. (WHO ORS : Na 70m mol/l, hypo-osmolär, mer anpassad för vuxna)

89 Message 2 Tidig matning Efter 4 timmar rehydrering skall man fortsätta att erbjuda barnet mat, ingen särskild diet krävs. Amning skall fortsätta hela tiden utan avbrott.

90 Early Feeding in Acute Diarrhoea a Multi- Centre European Study Sandhu BK, Isolauri E, Walker-Smith JA et al on behalf of ESPGHAN. J Paed Gastro Nutr 1997; 24; This paper was selected for inclusion in The International book of Paediatrics 1999;

91 Frequency of vomiting % V o m i t i n g Early Feeding Late Feedings Days

92 Frequency of watery stools % W a t e r y S t o o l s Days

93 Weight Gain Early feeding Late feeding During rehydration During hospitalisation By day 14

94 Message 3 Läkemedel sällan indicerat Läkemedel har liten plats i behandling. Probiotika kan förkorta duration och intensitet men är fortfarande för dåligt vetenskapligt belagt. Antibiotika behöver sällan användas. Kan inducera bärarskap av Salmonella. Effektivt vid Shigellainfektion och tidigt i Campylobactinfektioner.

95 Message 4 Behövs ej mjölkfri ersättning/kost Mkt låg incidens av laktosintolerans

96 Karolina 10 månader Feber sedan 2 dagar. Kräkts ett par ggr. Lite blek. Normal avföring senast igår. Druckit lite. Ingen matlust. Kissat imorse. Lite snuvig Har en äldre syster som går på dagis som är frisk. Inte varit ute och rest. CRP 75. Urinprov 1 1+ röda, 3+ vita negativ nitrit.

97 UVI Spädbarn barn ospecifika symptom. Dålig viktuppgång, förlängd icterus. Oklar feber>3 dgr Kräkningar Feber Äldre barn; buksmärta, illamående, kräkning, feber, trängningar, illaluktande grumlig urin. Feber och CRP>20 och ful urinsticka >3+ vita misstänk pyelonefrit.

98 Vem skall vart! Remiss till barnakutmottagning Alla barn under 2 år med misstänkt UVI Alla barn med feber och misstänkt UVI Remiss till barnläkare Karolina fick Cedax fram till odlingsvar. Växt av Ecoli utan ssk res. Byte till Bactrim totalt behtid 10 dagar. UL dag 3 var ua. Gjordes scint som var ua. Barn med recidiverande UVI för uppföljning efter behandling Barn-och-ungdomar/Urinvagsinfektioner-hosbarn

99

100 Vattkoppor/Varicellae Kraftig smittsamhet!!. Inkubationstid ca 2 veckor. 1-2 dgr feber, HV, ÖLI. Utslag bål ansikte som sprider sig. Även hårbotten, slemhinnor. Utslag i alla stadier ses samtidigt. Besvärlig klåda. Risk för sekundärinfektion. Riskpatienter; Perinatala infektioner farligt ge immunglobulin om exposition. Immunsupprimerade skall behandlas. Äldre, vuxna behandlas.

101 Komplikationer Pneumonier Pneumonit Cerebellit Sekundärinfektioner Stafylokocker Streptokocker

102

103 Herpes Zoster Barn kan också få zoster-infektion. Ofta haft tidig varicella med dålig immunitet. Smärtlindring vb. Oftast mindre smärtkomplikationer ffa efteråt. SIC! Ögon! Zovirax.

104 Elda 1,5 år Tid frisk. Går på dagis. Hög feber i fem dagar. Vill inte äta och dricka. Hängig och väldigt gnällig. Rodnade och spruckna läppar. Rodnade konjunktiva. Flammigt rodnat exanthem, lätt klåda. Rodnad i underlivet.

105 Kawasaki Febril vaskulit hos barn<5 år, okänd etiologi, i Sverige ca 6/ Japan>Väst Feber>38,5 i >fem dagar, Lgll.svullnad på hals oftast ensidig. Konjunktivit (ej purulent), Torra röda slemhinnor i mun/läppar, Svullna, rodnade (senare fjällande) handflator och fotsulor. Polymorft utslag, rodnad i underlivet. Hög inflammatoriska parametrar (CRP, trombocytos dag 10) OBS>80% kardit om obehandlad risk för kranskärlsaneurysm. Hög dödlighet. BEH: Iv immunoglobulin. Atypiska fall ffa spädbarn