Rutin för utredningsarbete på Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Region Kronoberg

Transkript

1 Rutin för utredningsarbete på Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Region Kronoberg Växjö Version 2

2 Innehåll Kapitel 1: Inledning... 4 Kapitel 2: Riktlinjer för utredningsarbetet inom barn- och ungdomspsykiatrin i Region Kronoberg... 4 Kapitel 3: Körschema tågordning vid utredning... 5 Beslut om utredning... 5 Utredningsteam... 6 Administration inför utredning... 6 Startsamtal... 6 Utredningens genomförande... 6 Utredningskonferens och sammanställning... 7 Utredningsutlåtande och dokumentation... 7 Återgivning till föräldrar... 7 Återgivning till barn/ungdom... 8 Reflektionssamtal till föräldrar... 8 Förskole-/skolåtergivning... 8 Administration efter utredning... 8 Kapitel 4: Läkarbedömning... 9 Läkarbedömning i utredning... 9 Psykiskt status... 9 Somatiskt status... 9 Kapitel 5: Mall för föräldraintervju och utredningsutlåtande... 9 Förklaringar till rubrikerna... 9 Utredningsutlåtande Kapitel 6: Dokumentation Kapitel 7: Beskrivning av tester Instrument och metoder för bedömning och psykologisk testning Utveckling/Begåvning Formulär Test Neuropsykologi/uppmärksamhet/minne Skattningar/formulär

3 Test Social förmåga/mentalisering/autism Formulär/fördjupad anamnes Test Psykisk hälsa Generella formulär Referenser

4 Kapitel 1: Inledning Under våren 2015 har en arbetsgrupp tagit fram en ny utredningsrutin som gäller inom barnoch ungdomspsykiatrin i Region Kronoberg. Utredningsrutinen ska kunna tillämpas för alla slags utredningar och frågeställningar. I dokumentet beskrivs vikten av att göra breda utredningar med fokus på barns livsvillkor, utveckling, psykiatriska symtom och funktionsnivå. Arbetsgruppens utgångspunkt har varit att arbeta fram en utredningsrutin som är effektiv och samtidigt har tillräckligt god kvalitet med tanke på användbarhet och patientsäkerhet. En försvårande omständighet har varit att det inte finns några nationella riktlinjer för utredning inom barn- och ungdomspsykiatrin. Arbetsgruppen har läst olika lokala vårdprogram och publikationer samt varit i kontakt med bl.a. socialstyrelsen och SKL för informationsinhämtning och vägledning under arbetets gång. På samma sätt har medarbetare på kliniken även bidragit med synpunkter. Utredningsrutinen ersätter inte något vårdprogram och vi hänvisar till Stockholms läns landstings vårdprogram (2010) 1. Vägen fram till en säker diagnostik och en användbar beskrivning av barnet går via en bred ansats, goda rutiner, kunskap och förståelse för utredningsprocessen och teambaserat arbete. Arbetsgruppen har bestått av verksamhetschef Ann Lund, avdelningschef Karin Lindholm, psykolog Anna Nordhall, psykolog Sandra Allard samt överläkare Marie O Neill. Kapitel 2: Riktlinjer för utredningsarbetet inom barn- och ungdomspsykiatrin i Region Kronoberg I detta dokument beskrivs den rutin för utredning som gäller inom barn- och ungdomspsykiatrin i Region Kronoberg. Dokumentet ska vägleda i utredningsprocessen och bidra till ökad samsyn och enhetliga rutiner. Det är alltid angeläget att sträva efter att hitta så effektiva lösningar som möjligt med god patientsäkerhet. Det viktigt att alltid göra sin egen bedömning och inte uteslutande förlita sig på andras bedömningar. Utgångspunkten är att utredningar genomförs med bred ansats, med en eller flera formulerade frågeställning där utsatthet, psykisk ohälsa och utvecklingsavvikelse samt funktionsnivå värderas parallellt. 1 Stockholms läns landsting. (2010). Regionalt vårdprogram. ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. 4

5 Mall för föräldraintervjun och utredningsutlåtandet (se kapitel 5) guidar när information ska inhämtas och är tidsbesparande då föräldraintervjun med kompletteringar från förskola, skola, psykolog- och läkarbedömning utgör basen för det färdiga utredningsutlåtandet. Det är viktigt att göra precis så mycket som behövs för att säkerställa en god diagnostik och användbar beskrivning av barnet, dvs. varken mer eller mindre. Mallen för föräldraintervjun och utredningsutlåtandet ska användas i samband med föräldraintervjun och med fördel när information inhämtas från förskola/skola. Det är viktigt att med omsorg bedöma vilka professioner och tester som behöver utgöra basen för utredningsarbetet. Använd relevanta frågeformulär. Att försöka tänka i komplexitet kan vara hjälpsamt när det gäller att bedöma vilka moment som bör ingå i en utredning. Ju mer komplex utredningen är, dvs. ju svårare det är att differentialdiagnostisera och bedöma samsjuklighet, desto fler utredningsmoment kan bli aktuella. I flertalet utredningar ska utredningsteamet utgöras av koordinator, psykolog och läkare. Psykologiska tester, fördjupande delmoment och frågeformulär används när det skapar mervärde. Den kliniska bedömningen är viktigast. Syftet med en utredning är att öka förståelsen för barnets fungerande. Utredningen är en process för barnet och föräldrarna. Det är viktigt att vara tydlig med olika delmoment i utredningen och att gå lagom fort fram; detta för att barnet och föräldrarna ska vara redo för att ta emot utredningsresultatet och eventuell diagnos/eventuella diagnoser. Det är viktigt att påminna om och tydligt kommunicera varför och när utredningen påbörjas. Utredningsprocessen ska vara sammanhållen och väl förankrad hos barnet och föräldrarna. Transparens är nödvändig, dvs. det ska alltid vara tydligt varför olika moment ingår i utredningen och var i utredningsprocessen man befinner sig och när den är avslutad. Kapitel 3: Körschema tågordning vid utredning Beslut om utredning Behov för utredning aktualiseras vid nybesök, vid bedömningssamtal eller under pågående behandlingskontakt. Fast vårdkontakt, annan behandlare eller läkare gör bedömning om utredningsbehov föreligger och lyfter ärendet på teamkonferens. Därefter fattas beslut av läkare tillsammans med avdelningschef. Om bara en funktion är på plats ska det inte hindra att beslut fattas. Det är viktigt att säkerställa att beslut dokumenteras i journal och att mätpunkt registreras. 5

6 Ställningstagande till eventuell prioritering av utredning, på medicinsk grund, görs av avdelningschef i samråd med läkare och fast vårdkontakt. Läkare dokumenterar beslut om prioritering i journal. Utredningsteam Avdelningschef fattar beslut om att utredning ska påbörjas och fördelar ärendet till utredningsteam, psykolog och kurator som kompletteras med läkare. Vid behov kompletteras teamet med logoped, fysioterapeut och arbetsterapeut för fördjupande bedömning. Utredningsteamet tar också ställning till om förskole-/skolobservation ska göras. Administration inför utredning Kurator har ett övergripande samordningsansvar (koordinator) för utredningens genomförande. Till hjälp vid planering finns utredningsguide att tillgå. Koordinator kontaktar föräldrarna per telefon för att informera om att utredning kommer att inledas och förmedlar tider. Samtycke inhämtas till de instanser som bedöms relevanta. Föräldrar tillfrågas även om de önskar återgivning av utredningsresultat till förskola/skola, vilket rekommenderas. Koordinator ansvarar för att kallelse med tider för föräldraintervju, psykologbedömning, läkarbedömning, eventuell bedömning hos logoped, fysioterapeut och arbetsterapeut samt återgivning till föräldrar och barn, skickas per post. Sekreterare är behjälplig med bokning av tider. Läkarbedömning bör om möjligt genomföras i slutet av utredningen. Koordinator eller sekreterare bokar tid för utredningskonferens som genomförs efter att samtliga utredningsmoment genomförts. Startsamtal Startsamtal genomförs i anslutning till första utredningstillfället. Samtalet ger utredningsteamet möjlighet att träffa barn och föräldrar tillsammans. Kurator och psykolog deltar och vid behov kan även logoped, fysioterapeut och/eller arbetsterapeut medverka. Barn och föräldrar informeras om utredningsgång och- innehåll samt att utredning innebär ställningstagande till eventuell diagnos. Samtalet anpassas utifrån kännedom om familjen, barnets ålder och mognad, inställning till utredning etc. En uppdatering av familjens och barnets aktuella situation görs, t.ex. mående, skolgång och familjeliv. Det ska också finnas utrymme för frågor. Skattningsformulär samt frågeformulär till förskola/skola lämnas till föräldrar, som vidarebefordrar till den pedagog eller mentor som känner barnet bäst. Besvarat frågeformulär returneras till utredningsteamet. Vid särskilda skäl kan startsamtal behöva bokas som separat besök, t.ex. vid oklarhet kring inställning, samtycke till utredning eller barnets aktuella mående. Vid särskilda svårigheter att genomföra utredning enligt gällande rutin, får utredningsteamet överväga alternativa tillvägagångssätt. Efter startsamtal tas kontakt med förskola/skola via förskolechef/rektor för överenskommelse om observation och återgivning. Kontakt bör tas i god tid. Utredningens genomförande - Föräldraintervju hos kurator eller psykolog. Vid behov kan intervjuerna göras med var förälder för sig. Förälder bosatt på längre avstånd kan intervjuas per telefon. 6

7 - Psykologbedömning av barnet utifrån bedömt behov. - Läkarbedömning och kompletterande föräldraintervju av barn och förälder vid ett tillfälle. - Bedömning av logoped, fysioterapeut och arbetsterapeut vid behov. - Förskole-/skolobservation genomförs av psykolog. Observation kompletteras med intervju på plats. I flertalet utredningar kan språk och motorik bedömas inom ramen för föräldraintervju, psykolog- och läkarbedömning. Där det är uppenbart att bedömning av logoped, fysioterapeut och- /eller arbetsterapeut krävs är det en fördel att detta inkluderas i utredningen. Sådana bedömningar kan genomföras i efterhand och då som ett komplement till diagnostisering. Utredningskonferens och sammanställning Respektive teammedlem sammanställer och journalför utredningsmoment. Utredningsteamet träffas för konferens min, inkluderande differentialdiagnostiskt resonemang, rekommendationer samt fastställande av diagnos vilket journalförs av läkare. I samband med utredningskonferensen bedöms även om familjen ska erbjudas kontakt hos arbetsterapeut avseende hjälpmedel och i samråd med läkare beslutas om det är aktuellt med medicininformation hos sjuksköterska. Utredningsutlåtande och dokumentation Utredningsutlåtandet ska vara skriftligt, se vidare Kapitel 5: Mall för föräldraintervju och utredningsutlåtande. Utlåtandet skrivs i Word och sparas i mapp som kurator, psykolog och läkare har behörighet till. G-katalogen används och i mappen Utredningsutlåtande kan respektive patients dokumentation sparas. När utredningen är avslutad, raderas mappen av ansvarig koordinator. Kurator och psykolog har ett gemensamt ansvar för att utredningsutlåtandet skrivs. Kurator skriver sin föräldraintervju utifrån utredningsmallen och kompletterar den med information från förskola/skola och läkarbedömning. Därefter får psykolog materialet och kompletterar utifrån psykologbedömningen. Utredningsteamet samlas därefter för att skriva Sammanfattande bedömning och diagnostiskt resonemang samt Rekommendationer. Logoped, fysioterapeut och arbetsterapeut ansvarar för att respektive bedömning sammanfattas skriftligt och vidarebefordras för att infogas i utredningsutlåtandet. Utlåtandet lämnas till föräldrar i samband med reflektionssamtal. Föräldrar beslutar om förskola/skola ska få en kopia av utredningsutlåtandet. Psykolog sammanställer skriftlig barnåtergivning anpassad till barnets nivå, som överlämnas i samband med barnåtergivning, se vidare exempel i G-katalogen, Återgivningsbanken. Ovanstående dokument ska bifogas journalen, under utredningens genomförande ska löpande journalanteckningar göras. Återgivning till föräldrar Psykolog och kurator och då det är aktuellt, logoped, fysioterapeut och arbetsterapeut, delger föräldrar utredningsresultat innefattande funktionsbeskrivning och eventuell diagnos. I samtalet 7

8 ges utrymme för reaktioner och frågor. Vidare tas ställning till hur återgivning till barnet ska ske, inkluderande rekommendation om att diagnos kommuniceras till barnet. Återgivning till barn/ungdom Psykolog gör återgivning till barnet anpassad till barnets nivå. Vid återgivning till barn bör en förälder vara med. I de fall då barnet inte bedöms kunna tillgodogöra sig en återgivning kan detta moment utgå. Ungdomar kan få återgivning tillsammans med föräldrar, alternativt återgivning till ungdomen med eller utan förälder närvarande. Reflektionssamtal till föräldrar Kurator eller psykolog erbjuder föräldrar ett reflektionssamtal kring utredningsresultat och planering för eventuellt ytterligare insatser efter utredningen. Vid samtalet förmedlas rekommendationer i enlighet med utredningsutlåtandet inkluderande insatser riktade till barn och föräldrar. När det är aktuellt, informeras om möjlighet att söka vårdbidrag hos försäkringskassan och stöd via LSS. Vid behov erbjuds remiss till andra instanser. Förskole-/skolåtergivning Förskole-/skolåtergivning görs av utredningsteamets psykolog med fördel i anslutning till reflektionssamtal. Till återgivningen inbjuds förskolechef/rektor, pedagog, speciallärare, specialpedagog, skolpsykolog samt annan berörd personal tillsammans med föräldrar. Förskolechef/rektor ska närvara vid återgivning i egenskap av resursansvarig. I möjligaste mån ska specialpedagog och speciallärare närvara vid återgivning för att utredningsresultatet på bästa sätt ska kunna förstås och omsättas i den pedagogiska vardagen. Vid återgivning delges utredningsresultat i enlighet med utredningsutlåtandet. Respektive verksamheters ansvar ska tydliggöras. Fortsatt regelbunden kontakt mellan föräldrar och förskola/skola ska rekommenderas. När det är aktuellt kan Barn- och ungdomshabiliteringen bjudas in till återgivning för att inleda samverkan med förskola/skola. Administration efter utredning Respektive profession i utredningsteamet ansvarar för eventuella remisser, då remiss från specifik profession krävs. Koordinator ansvarar för följande: - Skriver remisser som är icke-professionsspecifika exv. till BUH. - Informerar fast vårdkontakt om behov finns av andra insatser på kliniken. - Vidarebefordrar önskemål om läkarintyg till utredningsteamets läkare. Via sekreterare se till att följande insatser förs upp på planeringslista till arbetsterapeut, sjuksköterska vid önskemål om medicininformation föräldrautbildning Koordinator ansvarar för att skattningsformulär, frågeformulär till förskola/skola samt eventuellt annat skriftligt material läggs till sekreterare för inskanning i journal. Psykolog ansvarar för att psykologmaterial läggs i psykologarkiv. 8

9 Kapitel 4: Läkarbedömning Läkarbedömning i utredning Läkarbedömning i utredning belyser det medicinskt-psykiatriska perspektivet. Symtom på utsatthet, utvecklingsavvikelser, psykisk ohälsa, livsstil, kroppslig ohälsa och neurologiska avvikelser identifieras eller negeras i intervju och status. Informationen tillförs underlag för såväl funktionsbeskrivning som diagnostiskt resonemang med fokus på samsjuklighet och differentialdiagnos och mynna ut i rekommendationer och vårdplan. Rutinmässigt inleds läkarbedömningen med familjesamtal där växlingen i samtalets fokus mellan detalj, sakfrågor och övergripande sammanhang liksom växlingen mellan gruppsamtal och dialog eftersträvas. Moment med hög struktur i samtal och aktiviteter liksom friare stunder där barnet inte är styrt ingår. Läkare träffar vid behov föräldrar, utan barnet närvarande, för kompletterande intervju med fokus på: ärftlighet, perinatalt, kroppslig hälsa, motorisk utveckling samt tröskelvärden för kriterier inom aktuella diagnostiska områden. I samband med somatiskt status och i enskilt samtal är barnet ensam med läkaren. - Konkreta och sakliga frågor utifrån stegvist tänkande ställs kring: oro, rädslor, utsatthet hos barnet, våld och trauma mot familjemedlemmar och barnet självt hemma, i skolan och på fritiden. - Självskadande, livsleda och suicidproblematik - Nikotin, alkohol, droger, icke-förskrivna mediciner och energidryck Psykiskt status Kontaktbeteende formellt och emotionellt inklusive blick, mimik och kroppsspråk, turtagning och ömsesidighet språkligt och icke-språkligt. Orientering. Tal och språk, röstmelodi, förmågan att svara utifrån detalj och sammanhang, opponera och samgå. Samarbete, förmåga att ta till sig och efterfölja språkliga och icke-språkliga instruktioner. Uppmärksamhet, uthållighet, aktivitetsgrad och impulskontroll. Stämningsläge, känslobudskap, humörreglering, beteende, tics. Hallucinationer, bisarra tankar, tankestörning. Inställning till vård. Somatiskt status Allmäntillstånd, utseendestigmata, hud inklusive ärr och skador, längd-och vikt, mun- och svalg, hjärtstatus, blodtryck, lungor. Motoriskt/neurologiskt status med fokus på färdigheter, avvikelser, mognad. Kapitel 5: Mall för föräldraintervju och utredningsutlåtande Förklaringar till rubrikerna Mallen kan användas för olika slags utredningar, både bredare och med mer specifika frågeställningar. Syftet är att säkerställa tillräckligt brett tänkande och noggrannhet i utrednings- 9

10 arbetet. Mallen ska vara en god hjälp i utredningsprocessens inhämtande av information, vid bedömning samt diagnostik och vid sammanställning av utlåtandet. Under varje rubrik i mallen finns specificerat förslag på vad som bör och kan finnas med. Rubrikerna belyser olika områden som ska finnas med i utredningens olika delmoment. Vid intervju med föräldrar blir vissa områden mer relevanta, medan andra hamnar i fokus vid intervju med förskola/skola. I utlåtandet används de rubriker som har ett värde för det enskilda barnets beskrivning. Det är viktigt att göra precis så mycket som behövs för att säkerställa god bedömning och diagnostik. Utlåtandet ska ge en användbar beskrivning av barnets fungerande och behov. Mallen har två funktioner; sammanfattning och utlåtande. Först används mallen för att sammanfatta föräldraintervjun där all relevant information finns med, dvs. det föräldrarna berättar. Mallen kan även användas för att sammanfatta en intervju med pedagoger på förskola/skola. Med utgångspunkt från föräldraintervjun, skrivs den sedan om till ett utlåtande. I utredningsutlåtandet sammanfattas den samlade bedömningen under varje rubrik. Mallen hjälper till att sammanfatta informationen under olika rubriker. Utgångspunkten är att beskrivningarna ska vara så kortfattade som möjligt och med mottagaren i åtanke. Fokus ska ligga på att få fram karaktären i barnets fungerande. Varje aspekt under rubrikerna (exempelvis Känslighet för ljud, ljus, värme och kyla ) är viktiga att gå igenom i samband med intervjun, men måste inte nödvändigtvis kommenteras i utlåtandet. De aspekter som är av värde för den samlade bedömningen och diagnostiken bör kommenteras, vare sig det är en svårighet eller inte. Nedan följer två exempel på hur området Perception kan beskrivas i ett utlåtande. Det är av stort värde att lyfta fram områden i utlåtandet där barnet är välfungerande. En rubrik som exempelvis Perception kan negera svårigheter, vilket kan vara värdefullt att lyfta fram i samband med en autismproblematik: Inget avvikande avseende perception framkommer. Samma rubrik kan även kortfattat beskriva det som fungerar i syfte att lyfta fram det positiva som exempelvis: Kim klarar bra av att vistas i stora grupper med hög ljudnivå och vill gärna ha närhet, både på eget men även på andras initiativ. Under rubriken Testinstrument och metoder namnges dessa men förklaras inte mer ingående. Under rubriken Utredningsresultat redovisas information och bedömningar från utredningens olika delmoment. I beskrivningen under samma rubrik bör tester inte namnges och specifika skalpoäng ska inte skrivas ut. Vid behov ska det redovisas vad testet mäter. I löpande text beskrivs tester och resultat enligt följande: I begåvningstest visar det sig att Kim sammantaget hamnar avsevärt under genomsnittet för åldern, på en nivå där Kim förväntas ha stora inlärningssvårigheter. Resultat på begåvningstest ska kopplas till vilka konsekvenser det har för barnets förmåga till inlärning. 10

11 Under rubriken Sociala omständigheter och omgivningsfaktorer sammanställs viktiga fakta om barnet och dess livssituation. Barnet sätts in i ett större sammanhang vilket möjliggör bred bedömning och diagnostik. Känslig information kan utelämnas i utlåtandet, men inte då informationen är avgörande för att förstå problematiken fullt ut. Under rubriken Fungerande i utredningssituationen ska sammanfattande observationer från alla kliniska bedömningar redovisas. Under rubriken Vardagliga färdigheter och funktionsnivå ska barnets adaptiva färdigheter och funktionsnivå samt omgivningens anpassningar beskrivas avseende hem, förskola/skola och fritid. Rubriken Sammanfattande bedömning och diagnostiskt resonemang ska kort och kärnfullt lyfta fram karaktären i barnets fungerande och det ska finnas en tydlig koppling till utlåtandet i övrigt. Under denna rubrik sammanfattas underlaget för diagnostiken och viktiga svårigheter beskrivs, även i termer av funktionsnedsättning. Det ska också framgå varför andra viktiga svårigheter inte resulterar i en specifik diagnos. - I det första stycket beskrivs barnets ålder, styrkor och intressen samt det som fungerar bra eller det som inte innebär funktionsnedsättande svårigheter. - I det andra stycket beskrivs barnets funktionsnedsättande symtom och svårigheter. - Ett tredje stycke kan ibland bli aktuellt, där exempelvis övergripande information om testsituationen och kopplingen till tillförlitligheten gällande testresultat och bedömningar är angelägen att beskriva. - Bedömning av risk- och skyddsfaktorer är av stort värde både gällande barnets prognos och för olika stödinsatser. - Kopplingen till rekommendationerna ska vara uppenbar. Under rubriken Diagnos/Diagnoser anges art på diagnos och grad specificeras, exempelvis: Utvecklingsstörning, lindrig. Antingen ska Diagnos eller Diagnoser användas som rubrik. Diagnoskod ska anges. Beskrivningen under rubriken Rekommendationer ska vara kopplad till Sammanfattande bedömning och diagnostiskt resonemang, men även till utlåtandet i övrigt. Barnets olika styrkor och svårigheter som beskrivs fortlöpande i utlåtandet, ska återkomma i rekommendationerna och på så sätt ska en röd tråd kunna följas genom utlåtandet. För att på bästa sätt få fram karaktären på barnets svårigheter, börja med den viktigaste och därefter den näst viktigaste etc. Rekommendationerna utformas i tre led och på ett sätt som hjälper till att förtydliga 1) barnets svårigheter, 2) hur svårigheterna yttrar sig och 3) hur omgivningen kan kompensera för barnets svårigheter. Rekommendationerna ska sträva efter att vara positivt formulerade, utgå från barnets styrkor och förklaras med förtydligande exempel: Kim har betydande svårigheter med uppmärksamhet och uthållighet, vilket i koncentrationskrävande situationer kan innebära att hon/han arbetar med bra fokus och skärpa i ungefär 15 minuter. Kim bör inte arbeta längre när hon/han gör arbetsuppgifter/läxor och är efter 15 minuter i behov av en paus. 11

12 Rekommendationernas tredje led formuleras så generellt som möjligt för att hålla över tid. Med hjälp av personer med specialpedagogisk kompetens inom förskola/skola kan rekommendationerna omsättas i förskola/skola på olika sätt utifrån hur barnets behov förändras över tid. Det är önskvärt att personer med specialpedagogisk kompetens involveras i arbetet med barnet, dels i syfte att omsätta rekommendationerna, dels i syfte att utvärdera och förändra rekommendationerna efterhand. Se nedan exempel på en rekommendation som är skriven på en generell nivå: Kim har svårt med uppmärksamhet, koncentration, uthållighet och motivation, vilket innebär att hon/han har svårt att hålla fokus och att arbeta länge med uppgifter som hon/han upplever som tråkiga. Hon/han behöver därför vuxnas hjälp att upprätthålla fokus och motivation. - Kim kan fokusera bättre i en arbetsmiljö som är reducerad från yttre stimuli (generell rekommendation). Undvik att bli för specifik: Kim har svårt med uppmärksamhet, koncentration, uthållighet och motivation, vilket innebär att hon/han har svårt att hålla fokus och att arbeta länge med uppgifter som hon/han upplever som tråkiga. Hon/han behöver därför vuxnas hjälp att upprätthålla fokus och motivation. - Kim kan fokusera bättre i en mindre arbetsgrupp (specifik rekommendation). - Kim kan fokusera bättre om hon/han sitter vänd mot en vägg (specifik rekommendation). Pedagoger omsätter tillsammans med personer med specialpedagogisk kompetens de generella rekommendationerna till specifik nivå så att de blir meningsfulla för barnet. Det är angeläget med kontinuerliga utvärderingar för att korrigera rekommendationerna efterhand. En rekommendationsbank har utarbetats där det finns förslag på hur rekommendationer kan utformas. Rekommendationsbanken finns tillgänglig i G-katalogen och den ska användas för att underlätta och effektivisera. 12

13 Utredningsutlåtande Utredningsutlåtande gällande BARN exempel, xxxxxxxx-xxxx Vårdnadshavare: Mamma och pappa Bakgrund till utredningen - Remiss med frågeställning och vägen till utredningsbeslut inom barn- och ungdomspsykiatrin - Tidigare relevanta bedömningar/utredningar Utredningens genomförande - När utredningen genomfördes - De som medverkat i utredningen - Moment och vilka de utförts av Testinstrument, metoder och referensmaterial - Referensmaterial (frågeformulär, skattningsskalor) - Namn på olika tester och metoder som använts i bedömningen Utredningsresultat Sociala omständigheter och omgivningsfaktorer - Familjesituation - Namn på förskola/skola och år - Kontakt med andra vårdgivare/myndigheter - Kortfattad livshistoria med fokus på och beskrivning av risk- och skyddsfaktorer - hos barnet - i familjen - sociala omständigheter - Period med förlust av färdigheter - Barnets temperament och personlighet (styrkor, svårigheter och intressen) Fungerande i utredningssituationen - Kontaktbeteende: språklig och icke-språklig ömsesidighet i samspel och kommunikation - Tal och språk: form, innehåll och användning (språkmelodi, hastighet och uttal) - Uppmärksamhet (koncentration och uthållighet), impulskontroll och aktivitetsreglering - Kognitiv nivå och mognad - Sinnesstämning - Humörreglering och beteende - Tics och stereotypier - Inställning till utredningen 13

14 Intellektuella resurser och inlärningsförmågor - Bedömning av begåvningsnivå och/eller beskrivning av resultat på begåvningstest - Inlärning i förskola/skola - Föräldrars uppfattning om intellektuella resurser - Förståelse för sammanhang och detaljupptagenhet - Minnesfunktioner (långtids-, korttids- och arbetsminne och framplockning) Motorik - Grovmotorik: tidig utveckling och nuvarande färdigheter relaterade till ålder (smidig/klumpig, automatisering, samordning av rörelser etc.) - Finmotorik: tidig utveckling och nuvarande färdigheter relaterade till ålder (ögahandkoordination, handskrivande, hänthet etc.) Perception Feltolkningar av de 5 sinnena: syn, hörsel, känsel, lukt, och smak - Känslighet för ljud, ljus, värme och kyla - Taktil överkänslighet: smärta, beröring, (närhet) och sensorisk överkänslighet (munhåla, hår, naglar etc.) - Ätbeteende (preferenser gällande konsistenser, matens utseende och form) - Känslighet för hunger, törst och mättnad - Kraftavvägning Exekutiva funktioner Med exekutiva funktioner avses de förmågor som behövs för att vi medvetet ska kunna styra och kontrollera tanke och handling och upprätthålla målinriktat beteende. Funktioner som uppmärksamhet, koncentration, planering och organisation, impulskontroll, arbetsminne och förståelse för helhet behövs för ett självständigt fungerande. - Organisera, planera, påbörja och avsluta aktiviteter - Uppmärksamhet (koncentration och uthållighet), impulskontroll och aktivitetsreglering - Kollektiva och individuella instruktioner - Instruktioner i flera led - Hålla en röd tråd - Motivation - Flexibilitet (behov av rutiner, svårigheter med förändringar, nya situationer och övergångar) - Tidsuppfattning - Generaliseringsförmåga (kunskaper och erfarenheter kan användas, i mer eller mindre modifierad form, i andra sammanhang än där man lärt sig dem) - Automatisering (samordning av beteenden) - Vardagsglömska - Orientering 14

15 Fantasi, flexibilitet och intressen Ovanstående rubrik tas med om det bättre förklarar barnets fungerande, särskilt vid frågeställning inom Autismspektrat. Kommunikation och socialt samspel - Tal- och språkutveckling - Icke-språklig kommunikation: ögonkontakt, gester, tonfall, mimik och kroppsspråk - Konkret språkförståelse - Återberätta händelser - Kontaktbeteende - Turtagning - Social smidighet (förmåga att tona in sig) - Inlevelseförmåga (förmåga att läsa av, tolka och tona in sig mot andras tankar, känslor och behov) - Socialt initiativtagande och drivkraft (startknapp) - Be om hjälp - Känsla för social genans - Närhet och avstånd - Mentalisering (kognitiv empati) - Ömsesidighet (affektiv empati) - Social koordination (gör bristande förmåga till exekutiva funktioner det svårt att samspela?) - Lekutveckling och lekbeteende (barn), fungerande i kamratkontakter och åldersadekvata intressen (ungdomar) Vardagliga färdigheter och funktionsnivå Tre aspekter - Självständighetsutveckling och ADL - Färdigheter (kan och gör) - Relationer Tre områden - Hemma: föräldrars anpassning (medvetna eller bedömning av omedvetna) - Förskola/skola och i fritidsverksamhet: hur går det? (pedagogiska utredningar och åtgärdsprogram) - Fritid Beskriv när barnet fungerar som bäst, som sämst och hur barnet fungerar mestadels? Psykisk hälsa och beteende - Bred beskrivning av psykisk hälsa - relationer till viktiga vuxna och kamrater - fungerande i förskola/skola och på fritiden 15

16 - psykiskt mående - Specificera eller negera symtom på depression och ångest (vid behov även tvång, självskadande, suicidproblematik, ätstörning, posttraumatiska symtom samt psykos) - Reglering av känslolägen - Oönskade beteenden (irritabilitet, aggressivitet, utbrott, konfliktbenägenhet, normbrytande beteenden, tvång, ritualer, specifika intressen etc.) Kroppslig hälsa - Aktuella och tidigare relevanta symtom på kroppslig sjukdom och/eller funktionsnedsättning - Undersökningsfynd som kan belysa medicinska orsaker till barnets fungerande Sammanfattande bedömning och diagnostiskt resonemang Rubriken används i utredningsutlåtandet. Här kan informationen med fördel sammanfattas i punkter inför utredningskonferensen. Nedan beskrivs vad stycket ska innehålla och hur det kan skrivas i utredningsutlåtandet (Innehåll och Hur?). Innehåll - Störst fokus på de områden som karaktäriserar barnets fungerande - Intellektuella resurser och psykisk hälsa ska alltid beskrivas - Bedömning av funktionsnivå (hemma, i förskola/skola och på fritiden) - Barnets styrkor, intressen och svårigheter - Bedömning av risk- och skyddsfaktorer (av värde för diagnostik, prognos och rekommendationer) - hos barnet - i familjen - sociala omständigheter - Diagnostiskt resonemang: symtom och utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar, (samsjuklighet och differentialdiagnoser ska redovisas) Hur? - Första stycket: beskrivning av barnets ålder, styrkor och intressen. Beskrivning av det som fungerar bra eller det som inte innebär funktionsnedsättande svårigheter. - Andra stycket: beskrivning av barnets funktionsnedsättande symtom och svårigheter. Koppla symtom och svårigheter till bedömning och diagnos samt beskriv det diagnostiska resonemanget, dvs. varför barnet fick eller inte fick en specifik diagnos. För att på bästa sätt få fram karaktären på barnets svårigheter, börja med den viktigaste och därefter den näst viktigaste etc. Kopplingen till rekommendationerna ska vara uppenbar. - (Tredje stycket: övergripande information om testsituationen och kopplingen till tillförlitligheten gällande testresultat och bedömningar kan beskrivas, valfritt). Diagnos/Diagnoser - Art och grad 16

17 Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Växjö, Region Kronoberg, ÅÅÅÅ-MM-DD Förnamn, efternamn Profession Förnamn efternamn Profession Rekommendationer till föräldrar Inledande text som handlar om barnets fungerande på en sammanfattande och övergripande nivå. Texten ska till innehåll och utifrån olika perspektiv formuleras med varje enskilt barn i åtanke (dvs. texten ska varieras och olika perspektiv ska lyftas fram beroende på just det aktuella barnets fungerande). Rekommendationerna ska sträva efter att vara positivt formulerade och utgå från barnets styrkor. Rekommendationerna ska vara kopplade till Sammanfattande bedömning och diagnostiskt resonemang och till utlåtandet i övrigt. För att på bästa sätt få fram karaktären på barnets svårigheter, börja med den viktigaste och därefter den näst viktigaste etc. Se Rekommendationsbank i G-katalogen. Rekommendationerna presenteras i punktform och är uppbyggda i följande tre led: 1) barnets svårigheter 2) hur svårigheterna yttrar sig 3) hur omgivningen ska kompensera för svårigheterna Rekommendationer: exempel på hjälpsam anpassning (bör utvärderas över tid) Beskriv barnets svårigheter, hur svårigheterna yttrar sig och hur omgivningen ska kompensera för svårigheterna. - Exempel på hur omgivningen ska kompensera för svårigheterna. - Exempel på hur omgivningen ska kompensera för svårigheterna. - Etc Etc Rekommendationer till förskola/skola Inledande text som handlar om barnets fungerande på en sammanfattande och övergripande nivå. Texten ska formuleras med varje enskilt barn i åtanke, dvs. texten ska varieras och olika perspektiv ska lyftas fram beroende på just det aktuella barnets fungerande. Rekommendationerna ska sträva efter att vara positivt formulerade och utgå från barnets styrkor. Rekommendationerna ska vara kopplade till Sammanfattande bedömning och diagnostiskt resonemang och till utlåtandet i övrigt. För att på bästa sätt få fram karaktären på barnets svårigheter, börja med den viktigaste och därefter den näst viktigaste etc. Se Rekommendationsbank i G-katalogen. Rekommendationerna presenteras i punktform och är uppbyggda i följande tre led: 1) barnets svårigheter 2) hur svårigheterna yttrar sig 3) hur omgivningen ska kompensera för svårigheterna 17

18 Rekommendationer: exempel på hjälpsam anpassning (bör utvärderas över tid) Beskriv barnets svårigheter, hur svårigheterna yttrar sig och hur omgivningen ska kompensera för svårigheterna. - Exempel på hur omgivningen ska kompensera för svårigheterna. - Exempel på hur omgivningen ska kompensera för svårigheterna. - Etc Kapitel 6: Dokumentation Föräldraintervju, psykologbedömning samt utredningsutlåtandet skrivs i ett Worddokument. De som arbetar med utredningar har tillgång till en mapp i G-katalogen. För varje unik utredning skapas en mapp som märks med patientens initialer. Där skrivs utredningsutlåtandet enligt befintlig mall. När dokumentationen är färdig bifogas den som en fil i journalen under sökord Anamnes eller Utredning. Därefter raderas filen i G-katalogen. Läkarbedömning dokumenteras i journalen på sedvanligt sätt. Kompletterande bedömningar utförda av logoped, fysioterapeut och arbetsterapeut ska journalföras enligt rutin, men i tillägg till detta skrivs en kortfattad övergripande sammanfattning som ska kunna ingå i utlåtandet. Sammanfattningen samt eventuella förslag till rekommendationer skickas via messenger till koordinator och psykolog. Kapitel 7: Beskrivning av tester Instrument och metoder för bedömning och psykologisk testning En del av informationen vid barnpsykiatrisk utredning hämtas ur olika typer av bedömningsinstrument och - metoder. Oftast finns såväl kvantitativa som kvalitativa aspekter av den information som metoderna ger. Tolkningen av dem är avhängig såväl formell kompetens för det aktuella instrumentet som klinisk erfarenhet. Tester av olika kognitiva, exekutiva och intellektuella förmågor är vanliga, liksom metoder för bedömning av sociala förmågor. Psykisk hälsa och upplevd funktionsnedsättning bedöms ofta genom skattningsformulär som barnet själv eller dess omgivning får fylla i. Klinisk bedömning och administrering av tester går hand i hand. Särskilt vid bedömning av psykisk hälsa och självupplevt fungerande, bör instrumenten främst ses som screening och underlag för vidare klinisk intervju och eventuella val av mer specifika, fördjupande bedömningsinstrument. Företrädesvis bör de instrument som används ha dokumenterat god reliabilitet och validitet, dvs ha studerats vetenskapligt och bedömts kunna ge tillförlitlig och relevant kunskap om de egenskaper de är avsedda att mäta. Mot bakgrund av att basen för psykiatrisk bedömning är bedömarens kliniska kunskaper, bör mindre beforskade metoder kunna användas som en del i ett större informationsinsamlande när det är den kvalitativa aspekten av barnets/ungdomens fungerande som är i fokus eller dennes egen upplevelse som undersöks. 18

19 Vid barnpsykiatrisk utredning enligt denna vårdrutin, är det psykologen som administrerar psykologiska test och formulär till barnet/ungdomen. Skattningsformulär för föräldrar eller skola, lämnas i regel ut eller genomförs via intervju av den som inhämtar information från omgivningen. Instrument och metoder som används av professioner utöver grundteamet för utredning, ingår inte i nedanstående presentation. Val av metoder gör psykologen utifrån utredningens frågeställningar, barnets/ungdomens ålder och de beskrivningar av barnet som dittills framkommit. Om inte aktuell begåvningsbedömning finns tillgänglig, ska sådan ingå i utredningen. Bedömning av psykisk hälsa ska alltid ingå, gärna med stöd av självskattningsformulär. Nedan följer en sammanställning av instrument och metoder som kan användas i utredning. Listan baseras på vad som används vid kliniken i dagsläget samt på två dokument från Stockholms Läns Landsting (se referenser). Den beskrivande texten baseras på utgivande förlags beskrivning samt avseende SDQ och BDI, information från socialstyrelsen 2. Tonvikten ligger på instrument som avser ge information om begåvning, övriga neuropsykologiska funktioner, sociala förmågor och psykisk hälsa. För mer fördjupande och specifika instrument hänvisas tills vidare till vårdprogram och riktlinjer för övriga specifika psykiatriska tillstånd. Utveckling/Begåvning Formulär ABAS-II (Adaptive Behaviour Assessment 2nd edition). Ålder Bedömning av adaptiva färdigheter. Genomförs i intervjuform på plats alternativt på telefon, lämnas inte ut för självständigt ifyllande. ABAS-II ger, via föräldrars och pedagogisk personals skattningar, information om ett barns eller ungdoms funktionsnivå avseende nio delskalor som sammanfattas i tre färdighetsområden; Kognitiva färdigheter, Sociala färdigheter och Praktiska färdigheter. Dessutom finns ett övergripande mått avseende Generell Adaptiv Färdighet. Svenska normer. VABS II (Vineland Adaptive Behaviour Scales, 2nd edition). Ålder Skattningsskalor avsedda för bedömning av adaptivt beteende. Skalorna ger såväl ett mått på övergripande generella adaptiva färdigheter som inom snävare funktionsområden, kallade index: Kommunikation, Vardagliga färdigheter, Sociala färdigheter och Fysiska färdigheter. Skandinaviska normer. Test Wechsler-skalorna 2 Information om BDI, inhämtad : 19

20 Breda begåvningstest avseende verbal- och ickeverbal förmåga samt arbetsminne och snabbhet. WAIS-IV (Wechsler Adult Intelligence Scale). Ålder Svenska normer. WISC-IV (Wechsler Intelligence Scale for Children, 4th edition). Ålder Svensk normalpopulationsdata redovisas. Brittiska normer. WNV (Wechsler Nonverbal scale of Ability). Ålder Icke-verbalt test för bedömning av kognitivt fungerande hos barn och ungdomar. Amerikanska normer. WPPSI-IV (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence, 4 th version). Ålder 2,5-7,5. Skandinaviska normer. WISC Integrated. Ålder Komplement till WISC-IV för fördjupad bedömning av kognitivt fungerande. Genom WISC-IV Integrated kan psykologen få kvantitativ och kvalitativ information om vilka bakomliggande processer som påverkat resultatet på ett deltest eller index i WISC-IV. Amerikanska normer. Bayley-III (Bayley Scales of Infant and Toddler Development, 3rd edition). Ålder 1-42 månader (3 år 5 månader). Test för allsidig utvecklingsbedömning av späd- och småbarn. Den svenska utgåvan av Bayley-III består av översatta och språkligt anpassade delar ur den amerikanska originalversionen. De skalor som finns på svenska är den kognitiva skalan, språkskalan och den motoriska skalan. Amerikanska normer. Leiter-Revised. Ålder Icke-verbalt begåvningstest med två batterier: Visuellt-Logiskt batteri som används för IK-bedömning. Uppmärksamhet-Minnesbatteri som används för bedömning av minnesoch uppmärksamhetssvårigheter i neuropsykologiska utredningar och vid inlärningssvårigheter Amerikanska normer. Merill-Palmer Ålder: 1 månad till 6,5 år. Utvecklingsbedömningen består dels av ett kognitivt testbatteri, dels av en skala för bedömning av grovmotorisk utvecklingsnivå. Anpassat efter svenska förhållanden men amerikanska normer. Ravens Matriser. 20

21 Standardmatriserna för ålder 7-18, färgade för 4-11 år. Icke-verbalt test för bedömning av generell begåvning. Brittiska normer. Neuropsykologi/uppmärksamhet/minne Skattningar/formulär Nordiskt formulär Ålder: Formulär för föräldrar och lärare. Består av 181 påståenden fördelade på åtta områden. Tolkningen av 5 15-formuläret förutsätter kunskap om barns normala utveckling och om avvikelser i denna, liksom om emotionella svårigheter och beteendeproblem hos barn. En datoriserad version finns. Läkemedelsföretaget Lilly är licenshavare och sköter administrationen av Testet är kostnadsfritt för klinisk användning. A-Tac Screeninginstrument utvecklat på Gillbergcentrum. Kommer eventuellt börja användas på kliniken när mer information inhämtats. Brown ADD Scales. Ålder 3-12, samt Utforskar exekutivt kognitivt fungerande och ger en bild av funktionsnivån inom fem respektive sex områden. Självskattning för olika åldrar (ej 3-7) samt föräldra- och lärarskattning. Amerikanska normer. Skalor som finns tillgängliga på internet och som används i klinisk verksamhet för att screena för ADHD-symtom: SNAP (children and parents rating scale ADHD och trots) YCI (Yale Childrens Inventory; om ADHD) Test NEPSY - II Ålder NEPSY-II är en omfattande neuropsykologisk undersökningsmetod som ger en bild av ett barns kognitiva fungerande inom sex olika domäner. Svensk utprövning, amerikanska normer. RCFT (Rey Complex Figure Test) Ålder: Används främst för bedömning av visuospatial konstruktionsförmåga och visuospatialt minne samt för att skilja mellan olika typer av störningar, som kan påverka det visuospatiala minnet. Svenska data presenteras som stöder användningen av de amerikanska normerna. D-KEFS (Delis-Kaplan Executive Functions system) Ålder En uppsättning test avsedda att mäta exekutivt fungerande hos barn och vuxna. Resultaten ger en uttömmande bild av eventuella svårigheter med kontroll över det egna beteendet, planering och strategival, organisering, reglering av känslor och reaktioner, arbetsminne, graden av flexibilitet och abstraktionsnivå i tänkandet med mera. 21

22 Svensk översättning och bearbetning av ingående item. Data från svenska och norska kliniska studier redovisas. Amerikanska normer. VMI-6 (developmental test och Visual-Motor Integration 5th edition) Ålder: alla. Test avsett för screening av svårigheter avseende integration av visuell och motorisk förmåga. Amerikanska normer. IVA PLUS +. Ålder: från 6 år. Datoriserat test av delad uppmärksamhet (auditiv och visuell) och impulskontroll. Amerikanska normer. Social förmåga/mentalisering/autism Formulär/fördjupad anamnes 5-15 även här. Se ovan. ADI (Autism Diagnostic Interview Revised) Ålder: 2 år - vuxen. Halvstrukturerad föräldraintervju för bedömning av beteenden relaterade till autism och autismspektrumstörningar. Amerikanska normer. Test NEPSY-II Deltest för affektigenkänning och mentalisering. Se ovan. ADOS-II (Autism Diagnostic Observation Schedule, second edition) Ålder: 1 år - vuxen. ADOS-2 är en halvstrukturerad, standardiserad observationsbedömning av kommunikation, social interaktion, lek och begränsade repetitiva beteenden vid misstanke om autismspektrumtillstånd. Amerikanska normer. Aspergers syndrom: historier ur vardagslivet (Kaland) Ålder: inte specificerat. Korta berättelser som belyser olika aspekter av socialt samspel och kommunikation, exempelvis vita lögner, missförstånd, att förstå andras avsikter, ironi, metaforer och motstridiga känslor. Till varje berättelse finns ett antal frågor kring mental inferens, det vill säga frågor som avser att undersöka huruvida en person förstår berättelsens mentala aspekt. Utvecklat i Norge. Happés berättelser samt olika bildmaterial tex Colour Cards och CAT. 22

23 Används för en kvalitativ bedömning av barnets/ungdomens förmåga att uppfatta och tolka sociala situationer och skeenden. Psykisk hälsa Generella formulär Jag tycker jag är - 2. Ålder 7-9 samt Självskattningsformulär som undersöker olika aspekter av självuppfattning och psykisk hälsa. Svenska normer. Becks Ungdomsskalor (BUS). Ålder 7-18, men bedöms passa bäst från tonåren. Självskattningsskalor för bedömning av emotionell och social problematik hos barn och ungdomar. Svenska normer för 9-18 år. Strengths and difficulties questionnaire (SDQ), svenska versionen. SDQ-Sve finns för föräldra- och lärarskattning av 3 16-åriga barns och ungdomars psykiska hälsa, samt självskattning av åriga ungdomar. Allt material kan hämtas gratis på SDQ:s webbplats. Syftet med formuläret är att göra en bedömning av barns beteende och utifrån denna bedömning få en uppfattning om barns psykiska hälsa. Engelska och svenska normer. Becks Depession Index (BDI) Ålder från 13 år. Mäter grad av depressivitet hos psykiatripatienter (13-80 år). Svenska normer. 23

24 Referenser 1. Stockholms läns landsting. (2010). Regionalt vårdprogram. ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. 2. Information om BDI, inhämtad : /bdi Information om SDQ, inhämtad : /sdq Övriga referenser Danielsson, M och Dunerfeldt, M. (2007). Hur gör vi egentligen? Kartläggning av det neuropsykiatriska utredningsarbetet. Stockholm: FoU. Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling, Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms Läns Landsting. Inhämtad online via 24