Anafylaxi. Ulf Bengtsson Allergisektionen SU/Sahlgrenska

Transkript

1 Anafylaxi Ulf Bengtsson Allergisektionen SU/Sahlgrenska

2 Definition av anafylaxi Johansson SGO et al. Läkartidningen 2006; 6: Anafylaxi är en allvarlig, spridd eller systemisk överkänslighetsreaktion som kan bli livshotande Allergisk anafylaxi-immunlogiska mekanismer, ex IgE, IgG el immunkomplexmedierad allergisk anafylaxi Icke-allergisk anafylaxi- icke immunologisk orsak

3 Definitioner Med anafylaktisk reaktion avses en snabb IgE-förmedlad överkänslighetsreaktion med symtom från flera organsystem - huden, mag-tarmkanalen, luftvägarna, hjärta-kärl eller nervsystemet En fullt utvecklad reaktion med blodtrycks-fall kallas anafylaktisk chock.

4 Incidence 21 cases per person years 1: visits to the emergency room

5 Symptoms Cutaneous - 88% Respiratory - 50% Hypotension - 30% GI-manifestations - 30% Genitourinary symptoms Sense of doom

6 Symptoms - cutaneous Urticaria Angiooedema Flushing Itching

7 Symptoms - respiratory Dyspnea Wheeze Laryngeal oedema Rhinitis

8 Symptoms hypotension Dizziness Syncope Tachycardia Hypotension

9 Symptoms - GI Nausea Vomiting Diarrhea Cramping pain

10 Anafylaxi Fatala orsaken vid anafylaxi utlöst av födoämnen är bronkobstruktion Vanligaste fatala orsaken vid bi/getingstick och läkemedel är blodtrycksfall. Olle Löwhagen 2004

11 Etiology The most common causes of anaphylaxis: Drugs Hymenopthera (wasps, bees) Radiographic contrast media Blood products Food Latex Exercise induced Idiopathic

12 Etiology Drugs: Beta-lactams Other antibiotics NSAID s Antineoplastics Protamine and many others

13 Etiology Food: Shellfish Peanuts Tree nuts Fish Milk Eggs Custard - increasing

14 Aftonbladet Måndag 28 november 2005 Christina fick en dödskyss Pojkvännens kyss blev hennes död. Christina Desforges, 15, var jordnötsallergiker.nio timmar före dödskyssen hade hennes pojkvän ätit en smörgås med jordnötssmör.

15 Anafylaxi och föda Födoämnesutlöst anafylaxi utgör ca 30-50% av anafylaxifallen på akutmottagningarna i Nordamerika, Europa och Australien Sampson H. J Pediatr 2000; 137: 741-3

16 Anafylaxi p.g.a.födoämnesallergi -epidemiologi i USA Incidens: 7,6 fall per personer USA: episoder av födoämnesanafylaxi per år, 2000 inläggningar på sjukhus, 150 dödsfall Yocum MW et al. Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County: a population-based study. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:452-6.

17 Födoämnesutlöst anafylaxi: fatala reaktioner Fatala reaktioner ökar Ca 150 fall per år i USA Orsakas vanligen av känd allergi Riskpatienter: Jordnöt och trädnötsallergi Astma Tidigare anafylaktiska reaktioner Svårigheter att behandla snabbt 20% upplever bifasiska reaktioner

18 Fatal anafylaxi i England Pumphrey RSH. Lessons from studies of fatal anaphylaxix cases. Clin Exp Allergy 2000; dödsfall p.g.a. anafylaxi/år 50%- mediciner, 25%-föda, 25% bi/g Föda - alltid obstruktion, mediciner, bi/g-ofta hypotension Flera dödsfall berodde på överdos av adrenalin Feldiagnos:Hyperventilation, panikreaktion Adrenalin saknades ofta eller tillfördes felaktigt

19 Dödsfall i astma Formgren H et al. Läkartidningen 2001;47: Födoämnesallergi 12/118 patienter, d.v.s. 10% Under perioden orsakade födoämnesallergi 6/96 (6,6%) dödsfall i astma, under perioden var andelen 6/22 (27,3%). Dödsåldrar 9-23 år, median 17 år Soja 4 fall, jordnötter 3, mandel 2, nötter 2, mjölk 1

20 Anafylaxi av föda i Sverige! 60 patienter rapporterade dödsfall (4 p.g.a. soja, 2 av jordnöt) Alla 6 var unga och hade astma Alla 6 var extremt jordnötsallergiska De 4 var omedvetna om sin sojaallergi Snabba milda symtom, symtomfritt intervall min, därefter svår astma

21 Dödsfall av födoämnesallergi i Sverige 10 årsperiod 12 fall registerades med dödlig utgång Alla 12 var barn och ungdomar (6-22år) Alla 12 led av astma (mild medelsvår) Bidragande faktorer: fysisk aktivitet, intag av kall dryck Endast 2 av 12 hade Epipen! Ingrid Malmheden Yman, Livsmedelverket 2003

22 Bifasiskt förlopp av anafylaxi Johnson RF, Stokes Peebles R. Anaphylactic shock: Pathophysiology, recognition and treatment. Semin Respir Crit Care Med 2004; 25: Bifasisk el senreaktion i 20% av fallen 90% av av de bifasiska reaktionerna kommer inom 4 timmar Vid allvarliga fall bör pat observeras i ca timmar Bifasiska reaktioner kan vara förrädiska eftersom de oftast uppstår sedan de första symtomen försvunnit helt.

23 Biphasic and protracted anaphylaxis Biphasic: 6-20% experience a second episode hours later Same organ systems Usually same/milder, but can be more severe Protracted: 1% Persistence of symptoms up to 48 hours Poor prognosis More common if first adrenaline dose was delayed

24 Ansträngningsutlöst födämnesberoende anafylaxi Kombinationen av sensibilisering för ett visst födoämne + fysisk ansträngning kan leda till anafylaxi Beskrivet för födoämnen såsom selleri, skaldjur, vete och soja

25 Samspel mellan aspirin, födoämnesallergen och ansträngning Aspirin uppreglerar det typ I-allergiska svaret för födoämnen hos patienter med födoämnesberoende (ansträngningsutlöst) anafylaxi Harada S et al. Aspirin enhances the induction of type 1 allergic symptoms when combined with foods and exercise in patients with food-dependent exercise-induced anaphylaxis. Br J Dermatol 2001; 145: 336-9

26 Kroppsställningen kan vara viktig för utgången av anafylaktisk chock Pumphrey R. Fatal posture in anaphylactic shock. JACI 2003: dödsfall av anafylaktisk shock (2 föda, 6 bi/g, 2 antibiotika) Snabb försämring när patientens position förändrades från liggande till sittande/stående Orsak: v. Cava töms på några sekunder, leder till myocardischemi Slutsats: Pat skall ligga ner om de ej har andningssvårigheter

27 Födoämnen som orsakade dödsfall i födoämnesallergi i Sverige Mjölk i wienerkorv (1 fall) Hasselnötspasta i choklad (3 fall) Jordnötsspån på kaffebröd (1 fall) Jordnötspasta i thaimat (1 fall) Sojaprotein (4 fall-köttbullar (1), kebab (1), hamburgare (2) Ingrid Malmheden Yman, Livsmedelverket 2003

28 Svåra reaktioner av födoämnesallergi i Sverige Ca hälften av alla svåra allergiska reaktioner orsakas av baljväxter Jordnötter 31% Sojaprotein 14% Ärtprotein 5% Övriga: Nötter 22%, Mjölk 14%, Ägg 9%, Fröer 5% (sesam, vallmo, solros) Ingrid Malmheden Yman, Livsmedelverket 2003

29 Kyssutlöst jordnötsallergi Man, 30 år med extrem jordnötsallergi. Efter kyss av flickvännen svullna läppar och munklåda. Flickvännen hade ätit några jordnötter 2 tim dessförinnnan, borstat tänderna, sköljt munnen, tuggat tuggummi. Allergy 2001; 56: 913

30 Jordnötsallergi Vid nydebuterad jordnötsallergi kan inte den initiala symtombilden eller nivån av specifikt IgE prediktera hur allvarliga reaktionerna blir i framtiden Samspon HA. What should we be doing for children with peanut allergy? J of Pediatrics 2000; 137: Van der Leek et al. The natural history of peanut allergy in young children and its association with serum peanut-specific IgE. J Pediatr 2000; 137:

31 Korsreaktioner Kan uppkomma när antikroppar mot ett antigen reagerar även med andra antigen Identiska epitoper eller nästan identiska epitoper är en förutsättning Identiska epitoper f.a. vid biologiskt/botaniskt släktskap men kan förekomma även vid orelaterade antigen

32 Födoämnen tillhörande ärtväxter Jordnöt Sojaböna Dragant (E413) Ärtor Böner Lakrits Fruktkärnmjöl (410) Gummi arabicum (E414) Senna Linser Kikärta Tamarinkärnmjöl (E411) Guarkärnmjöl (E412) Bockhornsklöver (curry) Lupiner

33 Korsreaktioner baljväxter Baljväxter är jordnöt, soja, linser, ärtor, bönor, lakrits Den immunologiska korsreaktiviteten har sällan klinisk betydelse

34 Korsreaktioner - björk Orala allergisyndromet (OAS) är vanligt hos björkpollenallergiker Björkrelaterade födoämnen är värmelabila (undantag nötter) Hasselnöt, mandel, morot, potatisskal, äpple, päron, stenfrukter (persika, körsbär, plommon, aprikos), kiwi

35

36 Korsreaktioner -gråbo Gråborelaterade födoämnen kan ge symtom från olika organ Relativt sällsynt Ibland värmestabila! Morot, paprika, selleri, senap, kamomill, malört (i brännvin) Kryddor: koriander, körvel, fänkål, anis, kummin, pepparmynta, muskot, oregano, basilika, persilja, curry

37 Korsreaktioner -latex Latexrelaterade födoämnen kan ge symtom från olika organ Mycket sällsynt Ananas, mango, fikon, avokado, banan, jordnöt, kastanj, kiwi, körsbär, nektarin, plommon, peppar, skaldjur, tomat

38 Biogena aminer i livsmedel Lagrade produkter (kött, fisk, mjölk) kan innehålla höga nivåer av biogena aminer (histamin, tyramin, tryptamin, serotonin fenyletylamin) Vin förstärker symtomen pga 1. dess amininnehåll 2. att alkohol hämmar hastigheten av histaminnedbrytningen 3. att alkohol ökar tarmpermeabiliteten

39 Symtom vid enteral histaminos Hud: flush, klåda,svullnader Mag-tarm: diarré, kolik, kräkning Luftvägar: nysningar, andnöd Hjärta-kärl: takycardi, hypotension, arytmi, chock CNS: huvudvärk, migrän

40 Scombroidförgiftning? Kvinnlig läkare född 45. Tidigare helt frisk. 24/9-98 restaurangbesök. Åt en tonfisksallad. Under måltiden plötsligt röd på halsen, armarna, svimningskänsla, tryck över bröstet, diffus oro,ingen andningspåverkan. Fick adrenalin på VC. Förbättrades men efter 15 min åter tryck över bröstet, pirrningar i kroppen. Mer adrenalin och även kortison. Ambulans till Akutintaget SS. I status noterades rodnad över bröstet, överarmar, hals. Diffusa pirrningar i läpparna. Bltr och puls u.a.förbättrades utan ytterligare behandling. Pricktest: inhalations- och födoämnespanelen negativ. RAST tonfisk neg. Diagnos: Fiskförgiftning orsakad av scombroid? T61.1

41 Perioperative anaphylaxis 1:4500 1:25000 More severe, hypotension Mortality rate high; 3,4% Up to 4,3% of allt deaths during anaesthesia

42 Perioperative anaphylaxis Causing agents: Muscle relaxants 50-70% of reactions Latex 13% Anaesthetics 4% Benzodiazepine 2% Opioids 2% Colloid 5% Blood transfusions

43 Diagnosis Typical clinical features Exposure to known allergen Exclusion of ddx.

44 Diagnosis S tryptase Peak in 1 hour Detectable for 6-12 hours Even pm Rarely elevated in food anaphylaxis

45 Differential diagnosis Vasovagal syncope Cold-sweating, bradycardia (Bezold-Jarisch) No flushing, urticaria or angiooedema Not tachycardia Shock: Septic Cardiogenic Hemorrhagic

46 Differential diagnosis Syncope Shock MI Hypoglycemia Arrythmias PE Hyperventilation Mastocytosis Lack of C1-esterase inhibitor others

47 Anafylaxi McLean- Tooke A et al. Adrenaline int the treatment of anaphylaxis: what is the evidence?bmj 2003; 327: Snabb tillförsel av adrenalin förbättrar prognosen Alla patienter med systemiska allergiska reaktioner skall förses med Anapen/Epipen Det finns ett klart utbildningsbehov av både patient och läkare hur man använder Anapen/Epipen

48 Litteraturgenomgång -födoämnesutlöst anafylaxi: Dålig kunskap hos patient, anhöriga, skola/arbete om anafylaxi Patienten har ofta inte tillgång till adrenalin vid anfall Patienten har ofta inte blivit korrekt informerad hur man använder autoinjektorn

49 Viktigt vid födoämnesanafylaxi Utredning, diagnos Träning Anapen/Epipen Optimalt behandlad astma Utbildning av patienter Utbildning tillsammans med anhöriga, ev. arbetskamrater/skola Uppföljning Kontinuerlig läkar/sjuksköterskekontakt

50 Fallbeskrivningar

51 DN Tisdagen den 25 Mars 2003 Flicka dog av chokladkaka Livsmedelsbolaget Signum tar bort sin schweiziska mjölkchoklad från butikerna sedan en 15-årig flicka blivit hjärndöd efter allergichock mot nötmassan. Flickan hade inte sett varningstexten om nötter på omslaget, fick en svår allergisk chock och andningsstillestånd. Signum har beslutat att dra in mjölkchokladen från butikerna trots att det inte finns formella anmärkningar mot Coop Sveriges märkning av mjölkchokladen. Enligt Livsmedelsverket är Signums choklad tydligare märkt än många andra chokladkakor. Källa: Dagens Nyheter, ,

52 Mjölkallergi-anafylaxi Kvinna, född-45, egen företagare med mycket utlandsresor. Anamnes på astma, rinoconjunktivit samt atopiskt eksem sedan barndomen. Pollen och pälsdjursallergi. Vid pricktestning 93 hade det tillkommit en pos reaktion mot mjölk (4+)som ej fanns-91.rast 1. Eftersom eksemet var besvärligt sattes hon på mjölkfri diet och ljusbehandling. Eksemet förbättrades.15/10-94 fick hon av misstag i sig mjölk. Läppsvullnad, andningsbesvär, svimfärdig, diarréer och buksmärtor. IVA-vårdad. Pricktest mjölk 5+, RAST och 96 anafylaktiska reaktioner av mjölk.indirekta kontakter med mjölk ger svåra hudsymtom ex. beröring av ett glas som någon har hållit i och som tagit i bröd som är bakat med mjölk. När maken har druckit mjölk och andas på henne utslag i ansiktet! Kortisonprofylax inför utlandsresor. Äggallergi har tillkommit med eksemförsämring. RAST : Äggvita 2, mjölk 6 (kasein 6,vassle 6).

53 Mjölk-anafylaxi 45-årig kvinna med ananmnes på astma, urtikaria, buksmärtor och diarréer. Har en klar mjölkallergi som ger symtom från luftvägar, hud och mage. SPT +++, RAST 5. Akt: Svampinfektion i underlivet som behandlades med filmjölk lokalt. Inom 5 min anafylaktisk reaktion. Ambulanstransport till sjukhus

54 Vallmofrön och angioödem 22-årig man med astma och hösnuva. Pollenallergisk. Mångårig anamnes på allergi mot vallmofrö med symtom av uttalad svullnad i halsen.tålde vissa köttfärslimpor men inte andra. Efter ett svårt anfall med Medvetandepåverkan och larynxödem studerades innehållsdeklarationen i ströbrödspåsen. Innehöll vallmofrön!

55 Köttallergi hos vegetarian Man född 68. Allergisk rinokonjunktivit mot gräs. Vegetarian förutom vid fest! Under 2002 fyra attacker 4 tim efter festmåltid : hugg i magen, diarréer, pip i bröstet. Vid 2/4 tillfällen progredierande symtom med hjärtklappning, flush i ansiktet, nässelutslag, tungandning, svimningskänsla. Dessutom ett antal mindre attacker av hugg i magen, andnöd. Pricktest: timotej +++, övriga allergen inkl föda neg (även fläskkött och mjölk). RAST: Nötkött 3, fläskkött 3, mjölk 3 (inga symtom efter mjölkintag), ägg, fisk, vete, soja klass 0. Avhåller sig nu helt från kött. Symtomfri.

56 Fatal allergy as a possible consequence of long-term elimination diet A girl with a previously asymptomatic sensitization to milk presented a fatal loss of tolerance after an exclusion diet Allergy 2004; 59: