Projektrapport. Team:87. Teammedlemmar: Tidsperiod: september 2011-april Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Stockholm

Transkript

1 Tidsperiod: september 2011-april 2012 Projektrapport Team:87 Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Stockholm Teammedlemmar: Martin Nilsson (Skötare) Jenny Palm (Socionom) Mari Kampf-Westerberg (Sjuksköterska, enhetschef) Maija Kempas (Sjuksköterska) Catharina Appelblad (Skötare) Oskar Viklund (Sjuksköterska) Suzanne Kedsjö (Sjuksköterska) Ingelie Widman (Överläkare) Lars Gisel (Sjuksköterska, avdelningschef) Sara Ryding (Sjuksköterska, mätansvarig, kontaktperson) Carin Osmark-Schultz (Överläkare, mätansvarig) Ritva Nikitin (Sjuksköterska, avdelningschef) 1(39)

2 Syfte med deltagandet i Genombrott: Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Projektets övergripande mål: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Att utveckla kunskapen och förbättra kvalitén vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning: På Bup-kliniken i Stockholm är antalet genomförda tvångsåtgärder så pass få och berör ett så begränsat antal patienter att det är svårt för oss att minska dessa i någon betydande grad. Vi ser däremot ett behov av utveckla vårt förebyggande arbete och har fokuserat vårt projekt på preventiva och uppföljande insatser och att utarbeta en gemensam struktur för detta på klinikens enheter. Lugnande strategier har blivit ett centralt begrepp genom förbättringsarbetet och kan förhoppningsvis bidra till att förebygga uppkomst av akuta situationer som i vissa fall riskerar leda till tvångsåtgärder, eller hjälpa till att förbättra patienternas upplevelse av de åtgärder som vi ändå ibland behöver utföra. Lugnande strategier omfattar identifiering av svårhanterliga känslor, risksituationer och skyddande faktorer/strategier inom patienten, i nära relationer, i vårdrelationen och i miljön. Vid de utgångsmätningar som gjordes inför problem- och målformulering blev det synligt att många av klinikens medarbetare på ett eller annat sätt arbetar med omvårdnadsåtgärder för att förebygga våld och eventuella tvångsåtgärder. I Genombrottsprojektet har vi haft möjlighet att systematisera och kvalitetssäkra ett arbete som vi i stor utsträckning redan varit duktiga på. Vi har under projekttiden tillvaratagit både personalens befintliga kompetens och patienternas kunskap om sig själva. Det har varit en utmaning att arbeta i ett klinikövergripande projekt där enheternas olika arbetssätt skall sammanfogas i gemensamma rutiner. Vi har fått övervägande positiva reaktioner från både patienter och medarbetare och står nu i projektets slutfas inför att besluta vilka rutiner som skall införas och om de, utanför ramarna för Genombrottsprojektet, behöver anpassas till verksamheten i någon mån. 2(39)

3 Verksamhetsbeskrivning Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Stockholm erbjuder slutenvård, högintensiva och specialiserade insatser för barn och ungdomar upp till 18 år som är boende i Stockholms län (ca ) när insatserna i öppenvård och mellanvård inte är tillräckliga utifrån barnets/ungdomens psykiatriska problematik och sociala situation. BUP-kliniken innefattar tre enheter med heldygnsvård: En Akutenhet med två vårdplatser, samt två vårdavdelningar, Enhet Syd och Enhet Nord som har 7 vårdplatser vardera och utöver det möjlighet att erbjuda lägenhetsvård och dagvård på ett för patienten och familjen anpassat sätt. Vårdavdelningarna (enhet Syd och Nord) kan vid behov även erbjuda specialiserad vård i intill-liggande vårdmiljöer; RIA (resursintensiv avdelning) och FIA (familjeintensiv avdelning). Vården tillämpas utifrån ett familje- och nätverksperspektiv. Omvårdnaden på avdelningarna vilar på kontaktmannaskap, där vårdrelationen är bärande. Kontaktmännen ingår i ett ärendeteam med omvårdnadsansvarig sjuksköterska, ärendeansvarig, underläkare och överläkare. Målgruppen utgörs av patienter med svår/komplicerad psykiatrisk problematik, låg funktionsnivå och/eller sviktande personligt och professionellt nätverk. Kliniken har ett datoriserat journalsystem; TakeCare. Omvårdnaden dokumenteras utifrån VIPS-modellen. Vård enligt Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) kan tillämpas på klinikens enheter. Kliniken arbetar utifrån Bergenmodellens lugnande och nedtrappande strategier för att förebygga hot och våld. 3(39)

4 Målöversikt 1 100% av klinikens inskrivna patienter upprättar tillsammans med vårdpersonal en omvårdnadsplan innehållande lugnande strategier under första vårddygnet, vilken utvärderas fortlöpande under vårdtiden. 1:1 Akuten håller i överföringssamtal avseende lugnande strategier, med avdelningspersonal och 100% av de patienter som förs över från akuten till vårdavdelning. 1:2 Vårdavdelningarna utvärderar omvårdnadsplanen avseende lugnande strategier tillsammans med100% av inskrivna patienter inom 3 dygn och fortlöpande 1 ggr/veckan. Målet skall vara uppnått 31mars % av patienter som varit med om tvångsåtgärder skattar 7 på VAS 10 avseende begriplighet. 2:1 100% av patienterna erbjuds uppföljande samtal efter tvångsåtgärd inom 48 timmar kring deras upplevelse av tvångsåtgärden, hålles senast innan utskrivning. Målet skall vara uppnått 31 mars % av all vårdpersonal skattar 7 på VAS 10 avseende säkerhet i relation till juridik, praktik och etik i samband med tvångsåtgärder. 3:1 100% av all vårdpersonal skattar 7 på VAS 10 avseende säkerhet i relation till juridik, praktik och etik i samband med Bergen-workshop. 3:2 Det finns lokala rutiner för omvårdnad vid samtliga tvångsåtgärder som kan implementeras vid Bergen-workshop. Målet skall vara uppnått 31 mars (39)

5 Mätbart mål Våra mål, mätningar och resultat 1 100% av klinikens inskrivna patienter upprättar tillsammans med vårdpersonal en omvårdnadsplan innehållande lugnande strategier under första vårddygnet, vilken utvärderas fortlöpande under vårdtiden. 1:1 Akuten håller i överföringssamtal avseende lugnande strategier, med avdelningspersonal och 100% av de patienter som förs över från akuten till vårdavdelning. 1:2 Vårdavdelningarna utvärderar omvårdnadsplanen avseende lugnande strategier tillsammans med 100% av inskrivna patienter inom 3 dygn och fortlöpande 1 ggr/veckan. Målet skall vara uppnått 31mars 2012 Mätning 1, 1:1 Akutenheten: journalgranskning 1 ggr/vecka avseende förekomst av lugnande strategier i upprättad omvårdnadsplan och antal överföringssamtal till vårdavdelning. 1:2 Vårdavdelningarna: journalgranskning 1ggr/vecka avseende utvärdering inom 3 dygn och fortlöpande 1 ggr/vecka. Utvärderingen mäts genom förekomst av omvårdnadsresultat i omvårdnadsplanerna. 5(39)

6 Resultat/ analys Mål 1 Vår utgångsmätning som gjordes i oktober 2011, ligger till grund för problem- och målformulering avseende huvudmål 1 att alla patienter ska få en omvårdnadsplan upprättad innehållande lugnande strategier under det första vårddygnet och att denna skall utvärderas fortlöpande under vårdtiden. På akutenheten granskades 3 journaler för inskrivna patienter. Inga omvårdnadsplaner har upprättats. Detta är naturligt eftersom någon rutin kring omvårdnadsplanering aldrig tidigare funnits på akutenheten där de flesta inskrivningar sker. På vårdavdelningarna har endast 1 omvårdnadsplan upprättats inom det första vårddygnet. Däremot har omvårdnadsplaner upprättats någon gång under vårdtiden för 12 av 13 patienter inskrivna på vårdavdelningarna. Lugnande strategier finns beskrivna i flertalet av de granskade omvårdnadsplanerna men det är i alla oklart vilka omvårdnadsåtgärder som varit framgångsrika. 30 Upprättade omvårdnadsplaner avseende lugnande strategier inom första vårddygnet (okt)mätperiod 1 mätperiod 2 mätperiod 3 mätperiod 4 mätperiod 5 mätperiod 6 mätperiod 7 mätperiod 8 mätperiod 9 mätperiod 10 mätperiod 11 mätperiod 12 Antal upprättade omv.planer Totalt antal patienter vårdade över natten Rosa linje visar antalet patienter som bedömts behöva kvarstanna över natten på kliniken. Blå linje visar hur många av dessa patienter som erhållit omvårdnadsplaner med lugnande strategier inom första vårddygnet. Med anledning av att de allra flesta inskrivningar sker via akuten, har mätningarna av upprättade omvårdnadsplaner inom det första dygnet, genomförts endast där. I de få fall patienten kommit till avdelningen planerat via öppenvården eller i de fall akuten av olika skäl behöver låna vårdplats på avdelningarna, har upprättandet av 6(39)

7 omvårdnadsplanen antingen fallit utanför mätningarna eller inte upprättats. Huvudmålet som justerats på grund av detta, innebär att upprättande av omvårdnadsplan med lugnande strategier, tillsammans med patienten, sker på flera håll på kliniken redan det första dygnet, men har alltså bara mätts på akutenheten. Trots att målet ej kan anses uppnått i sin helhet, innebär detta en kvalitativ förbättring, med hänsyn till att inga patienter tidigare fått omvårdnadsplaner upprättade på akutenheten. Delmål 1:1 Överföringsamtal avseende lugnande strategier vid inskrivning på vårdavdelning från Akuten (okt)mätperiod 1 mätperiod 2 mätperiod 3 mätperiod 4 mätperiod 5 mätperiod 6 mätperiod 7 mätperiod 8 mätperiod 9 mätperiod 10 mätperiod 11 mätperiod 12 Antal överföringssamtal Totalt antal Inskrivningar Den rosa linjen på diagrammet visar antalet patienter som blivit inskrivna på vårdavdelningarna efter vistelse på akutenheten. Den blå linjen visar antalet överföringssamtal som har ägt rum mellan akutenhet och vårdavdelningarna tillsammans med patienten. Under testperioden har antalet överföringssamtal varit lågt. I vissa fall har genomförda överföringsamtal fallit utanför mätningarna på grund av att de ej dokumenterats. Målet är långt ifrån uppnått trots att vi anser informationsöverföring i patientens närvaro som ett viktigt moment i förändringsarbetet. 7(39)

8 Delmål 1:2 Utvärdering av omvårdnadsplan avseende lugnande strategier enhet Syd (okt)mätn 1 (dec)mätn 2 mätn 3 (jan)mätn 4 mätn 5 (feb)mätn 6 mätn 7 mätn 8 (mars)mätn 9 mätn 10 mätn 11 mätn 12 (april)mätn 13 Utvärderad omvårdnadsplan inom 3 dygn Utvärderad omvårdnadsplan varje vecka Antal patienter Den gula linjen i diagrammet ovan visar antal patienter som vårdats över 3 heldygn på enhet Syd. Den blå linjen visar antalet omvårdnadsplaner som utvärderats avseende lugnande strategier, inom tre dygn på enhet Syd. Den rosa linjen visar antal utvärderade omvårdnadsplaner fortlöpande varje vecka. På enhet Syd visar man på en positiv utveckling och vid avslutad mätning är målet uppfyllt, då samtliga patienter har omvårdnadsplaner avseende lugnande strategier, vilka utvärderas varje vecka. Fortsättning delmål 1:2 Utvärdering av omvårdnadsplan avseende lugnande strategier enhet Nord (okt)mätn 1 (dec)mätn 2 mätn 3 8(39) mätn 4 mätn 5 (jan)mätn 6 mätn 7 (feb)mätn 8 mätn 9 mätn 10 mätn 11 (mars)mätn 12 mätn 13 mätn 14 mätn 15 (april)mätn 16 Utvärderad omvårdnadsplan inom 3 dygn Utvärderad omvårdnadsplan varje vecka Antal patienter Den gula linjen visar antal patienter som vårdats över 3 heldygn på enhet nord vid mättillfället. Den blå linjen visar antalet omvårdnadsplaner som utvärderats avseende lugnande strategier, inom tre dygn på enhet Nord. Den rosa linjen visar antal utvärderade

9 omvårdnadsplaner fortlöpande varje vecka. Enhet Nords resultat har påverkats av flera planerade inläggningar, där man upprättat en så pass fördjupad omvårdnadsplan redan inom det första dygnet, att en utvärdering ej ansetts behövlig förrän efter 1 vecka. Därmed har utvärderingen inom 3 dygn uteblivit och ger ett sämre resultat vid mätningen. Arbetet, i enlighet med målformuleringen, kan alltså anses utfört men utan att det syns i resultatet. Trots att målet ej är uppnått inom projekttiden, innebär resultatet en kvalitativ förbättring av patientens delaktighet i planering och utvärdering av omvårdnaden, särskilt avseende lugnande strategier. 9(39)

10 Patientenkät För att erhålla patientens upplevelse av vården avseende lugnande strategier har en patientenkät med tre frågor lämnats ut i samband med utskrivning från enhet Nord och under pågående vård på enhet Syd. Totalt har 16 patienter svarat. Nedan presenteras frågor och skattade svar i form av tre stapeldiagram. Antal Har du varit delaktig i planeringen och utvärderingen av lugnande strategier? Nej, inte alls delaktig Nej, inte speciellt delaktig Ja, till viss del Ja, till största delen Ja, helt och hållet Har lugnande strategier hjälpt dig? Antal Nej, inte alls som jag velat Nej, oftast inte Ja, till viss del Ja, till största delen Ja, helt och hållet Har du upplevt dig tvingad under vårdtiden Antal Ja, helt Ja, definitivt oacceptabelt Ja, men acceptabelt efter samtal med personal Nja, stämmer till viss del Nej, inte alls 10(39)

11 Resultatet visar att förändringsarbetet med lugnande strategier är betydelsefullt. Patienterna svarar övervägande att de upplever delaktighet i planering och utvärdering av omvårdnaden. Även om lugnande strategier inte alltid varit verksamma, så kan man anta att delaktigheten bidrar till känsla av kontroll, begriplighet och meningsfullhet. De kvalitativa svar som erhållits på enkäten i form av fri text i relation till dessa frågeområden kommer att bearbetas efter avslutat projektarbete. Dock redovisas här några citat. I alla situationer har man frågat hur jag tänkt, tyckt och känt och jag har inte känt mig tvingad till någonting Att prata ut har hjälpt, men det är inte alltid man får prata med personal utanför teamet. Det mesta annat har bara varit distraktion som bara stänger in känslan och spar den tills distraktionen tar slut. Men de gånger jag fått prata av mig först och sen distrahera, har funkat bra. Lugnande strategier var hjälpsamt eftersom personalen snabbt kunde hjälpa till. När jag har blivit arg och fått utbrott har folk rört mig när jag berättat innan att jag INTE vill att folk rör mig när jag är ledsen Det är mycket som har varit hjälpsamt. Personal som alltid finns till hands och lugnet i huset. Jag älskar utsikten från mitt rum, det gör mig lugn. Övningarna tycker jag har varit bra och hjälpt mig lite på vägen. 11(39)

12 Mätbart mål 2 100% av patienter som varit med om tvångsåtgärder skattar 7 på VAS 10 avseende begriplighet. 2:1100% av patienterna erbjuds uppföljande samtal efter tvångsåtgärd inom 48 timmar kring deras upplevelse av tvångsåtgärden. Målet skall vara uppnått 31 mars 2012 Mätning Resultat/ analys 2, 2:1 Journalgranskning av antal dokumenterat erbjudna uppföljande samtal inom 48 timmar efter tvångsåtgärd, samt dokumentation av patientens upplevelse av begriplighet före och efter uppföljande samtal, i omvårdnadsplanen. Detta förutsatte även journalgranskning över antal tvångsåtgärder på samtliga enheter 1 ggr/veckan: Mål 2 och 2:1 Uppföljande samtal efter tvångsåtgärd (totalt 3 samtal) Upplevelse av begriplighet VAS före efter Linjerna visar 3 patienters VAS-skattningar av begriplighet i förhållande till genomförd tvångsåtgärd, före och efter uppföljande samtal. Där 0 innebär låg begriplighet och 10 innebär hög begriplighet. Av totalt 14 genomförda tvångsåtgärder under mätperioden januari-mars, har endast 4 erbjudanden om uppföljande samtal efter tvångsåtgärd givits. 2 av dessa 4 har erbjudits inom 48 timmar. I flera fall då patienten avböjer uppföljande samtal, har erbjudandet lämnats vid flera tillfällen med mål att det skall ske innan utskrivning. Dessa 14 genomförda tvångsåtgärder har berört totalt 4 olika patienter, vilket delvis kan förklara varför antalet erbjudna och genomförda samtal är så lågt. Upprepade tvångsåtgärder som ägt 12(39)

13 rum under ett fåtal dygn har i vissa fall inneburit att erbjudandet om uppföljning har kommit att gälla flera av dessa tvångsåtgärder. Dessutom har vid två fall, både fastspänning och tvångsinjektion ägt rum samtidigt. Mål 2 och 2:1 kan inte anses uppnådda 31 mars Av de uppföljande samtal som har hållits, har dock 100% av patienterna skattat 7 avseende upplevelse av begriplighet efter tvångsåtgärd. Utifrån resultatet av de 3 genomförda samtalen, där patienten förutom VAS-skattningen även har fått lämna sin fria berättelse om sina upplevelser vid tvångsåtgärden, kan vi dra slutsatsen att det uppföljande samtalet har betydelse för känslan av delaktighet och har bidragit till en ökad upplevelse av begriplighet. Mätbart mål % av all vårdpersonal skattar 7 på VAS 10 avseende säkerhet i relation till juridik, praktik och etik i samband med tvångsåtgärder. 3:1 100% av all vårdpersonal skattar 7 på VAS 10 avseende säkerhet i relation till juridik, praktik och etik i samband med Bergen-workshop. 3:2 Det finns lokala rutiner för omvårdnad vid samtliga tvångsåtgärder som kan implementeras vid Bergen-workshop. Målet skall vara uppnått 31 mars 2012 Mätning 3 Mätning VAS 10 i samband med spegling i anslutning till genomförd tvångsåtgärd. 3:1 Mätning VAS 10 efter genomförd Bergen-workshop. Personalens självskattade säkerhet avseende juridik, praktik och etik i relation till genomgången situation av tvång/tvångsåtgärd, ca 1ggr/v. 3:2 Kontroll av befintliga lokala rutiner för omvårdnad vid avskiljning, tvångsinjektion, fastspänning i bälte och sondning med tvång. 13(39)

14 Resultat/ analys Mål 3 Personalsäkerhet vid tvångsåtgärd 40 VAS-skattningar fördelat på 7 tillfällen Totalt antal skattningar juridik etik praktik målnivå 7 VAS Diagrammet visar personalens sammantagna skattningar på VAS10 avseende säkerhet efter tvångsåtgärd i relation till juridik, etik och praktik vid 7olika skattningstillfällen. Tvångsåtgärderna vid dessa tillfällen berör endast 2 patienter. Staplarna avser planerade tvångsinjektioner med fasthållning i varierande grad samt vid ett tillfälle tvångsinjektion med fastspänning i bälte. Man har vid dessa tillfällen strävat efter att samma vårdare ska delta i så stor utsträckning som möjligt. Vårdare skattar genomgående 7 på alla områden. Ett stort antal vårdare skattar 10, det vill säga maximal nivå på samtliga områden. De flesta vårdarna skattar maximal praktisk säkerhet. Huvudmål 3 kan anses uppnått med utgångspunkt i att skattningar genomförts vid samtliga tvångsåtgärder under testperioden med undantag för ett fall. Flera vårdare kompletterar skattningarna med fri text. Avseende juridisk säkerhet säger personal följande: Överläkaren var på plats under hela förloppet. En dialog fördes kring de olika tvångsåtgärderna. Fasthållning, tvångsinjektion och bältesläggning Patienten skulle ha haft information om dosändring innan injektionen. Överläkare var inte tydlig till oss om detta. Avseende etisk säkerhet säger personal följande: Bra, en öppen kommunikation med patienten och mellan personal Istället för att få en spruta fick patienten 3!! Kändes inte bra Tydlig information om vem som gjorde vad och vad som gjordes 14(39)

15 Avseende praktisk säkerhet säger personal följande: Det var bra förberett innan och pratades under tiden för eventuella förändringar Mycket bra genomförd samordning innan, under och efter tvångsåtgärd. Var och en visste vad de skulle göra Miss i kommunikationen med läkaren Dessa genomgående höga skattningar kan (trots att det går utanför ramarna för mål 3) jämföras med diagrammet nedan, där en skattning gjorts av 4 personal vid spegling efter fasthållande åtgärder vid ett tillfälle av nödvärn enligt brottsbalken. Personalen skattar då den juridiska säkerheten lägre, men ter sig säkra på det etiska ställningstagandet och praktiska genomförandet. Personalsäkerhet vid nödåtgärd 4 VAS-skattningar fördelat på 1 tillfälle 4 3 antal skattningar 2 1 juridik etik praktik målnivå 7 VAS Diagrammet visar personalens skattningar på VAS10, avseende säkerhet efter nödåtgärd i relation till juridik, etik och praktik vid 1 skattningstillfälle. Delmål 3:1 Vi har med detta delmål efterfrågat en jämförelse mellan upplevd säkerhet vid skarpa lägen och vid utbildningstillfällen (Bergenworkshop) på kliniken. Skattningarna vid Bergen-workshops har spretat betydligt. Olika personal med skiftande erfarenhet har deltagit och det är osäkert om man skattat en generell säkerhet/ kunskapsnivå eller det specifika innehållet för utbildningstillfället. Dessa skattningar kan inte anses tillförlitliga eller jämförbara med skattningarna vid genomförda tvångsåtgärd och redovisas därför inte här. Nedan visas istället resultat i urval från medarbetarenkäten. 15(39)

16 Medarbetarenkät Känner till rutiner/riktlinjer Antal respondenter/tillfälle inom parantes 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% nord(32/26/27) syd(22/16/12) akuten(28/21/26) 30% 20% 10% 0% sept jan mars Trygg i användandet av tvångsåtgärder Antal respondenter/tillfälle inom parantes 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% nord(32/26/27) syd(22/16/12) akuten(28/21/26) 20% 10% 0% sept jan mars Medarbetarenkäten har delats ut vid 3 tillfällen under projekttiden, med skiftande deltagande. Diagrammen ovan visar andel i % som svarat 4 på 5 gradig skala. Målsättningen har varit att samtlig vårdpersonal skall delta i enkäten inklusive psykologer, socionomer, läkare och behandlare vars arbete normalt sett inte är förlagd till avdelningsmiljön. I mätningen specificeras inte yrkeskategori, men kunskapen och tryggheten i relation till tvångsåtgärder kan antas vara större hos vårdpersonal som är med om dessa situationer i större utsträckning. Ett högre deltagande innebär troligtvis att flera av dessa yrkeskategorier är representerade. 16(39)

17 Delmål 3:2 Lokala rutiner för omvårdnad vid tvångsåtgärder Ännu finns inte rutiner som beskriver omvårdnaden vid samtliga tvångsåtgärder. Rutiner för omvårdnad vid sondning med tvång existerar sedan tidigare utvecklingsarbete. Rutiner för omvårdnad vid fastspänning i bälte håller på att färdigställas, Rutiner för tvångsinjektion håller på att revideras. Arbetet med att ta fram rutiner för omvårdnad vid avskiljning återstår. Målet har inte uppnåtts men arbetet fortgår. 17(39)

18 Så här involverar vi våra patienter och föräldrar i förbättringsarbetet: Genom initiala och regelbundna omvårdnadssamtal ges patienten och föräldrar möjlighet att dela sin berättelse om egen ledsenhet, rädsla, ilska, ångest och aggressivitet som riskerar att leda till ökat lidande och kontrollförlust. I dessa samtal identifierar patienten tillsammans med personalen, svåra känslor samt lugnande strategier som kan erbjuda lindring i dessa situationer. Detta sker fortlöpande under hela vårdprocessen och i överföring mellan akutenheten och vårdavdelningarna på BUP-kliniken. Med ett genomgående fokus på patientens berättelse om sina upplevelser hoppas omvårdnadspersonalen få en ökad förståelse för patientens situation och därmed en ökad möjlighet att möta patientens behov (inre evidens). Med hjälp av ett enkelt frågeformulär har vi under förbättringsarbetet utforskat patientens upplevelse av delaktighet i planeringen av lugnande strategier liksom hur patienten upplevt att de lugnande strategierna har varit hjälpsamma. Patienten har även givits möjlighet att svara på om han/hon upplevt sig tvingad till något under vårdtiden för att undersöka om våra patienter upplevt att de blivit utsatta för informellt tvång under vårdtiden. 18(39)

19 Förändringar som har testats: (från liten skala till att all personal involverats) Med utgångspunkt i huvudmål 1 - att förebygga tvångsåtgärder: Vårdpersonalen på akutenheten inhämtar information/samtalar kring lugnande strategier med de patienter som vårdas över natten (VÖN) och dokumenterar detta i patientens omvårdnadsjournal. Vid överflyttning från akutenheten till vårdavdelning hålls ett överföringssamtal om lugnande strategier mellan akutpersonal och avdelningspersonal tillsammans med patienten och medföljande. Akutpersonalen håller i samtalet och dokumenterar i journalen att det har ägt rum. Inom tre dygn på vårdavdelningen håller personalen ett omvårdnadssamtal tillsammans med patienten avseende lugnande strategier, för att utvärdera och fördjupa omvårdnadsplanen. Kontinuerligt hålls sedan omvårdnadssamtal tillsammans med patienten 1 ggr/veckan med möjlighet att tillsammans formulera omvårdnadsresultat kopplat till lugnande strategier och förändra vården utifrån detta. Rapportören ansvarar för att rapportera de lugnande strategier som planerats individuellt, vid varje personalskifte. Med utgångspunkt i huvudmål 2. att öka begripligheten och förbättra patientens upplevelse vid tvångsåtgärder: Inom 48 timmar efter genomförd tvångsåtgärd erbjuds patienten att delta i ett uppföljande samtal med omvårdnadspersonal som medverkat och representant för patientens ärendeteam. Uppföljningssamtalet följer ett utarbetat underlag, där patienten får skatta hur begriplig den aktuella tvångsåtgärden upplevs, före och efter samtalet. Patienten får också möjlighet att mer fritt beskriva sina upplevelser av situationen samt att erhålla omvårdnadspersonalens beskrivning av situationen. Erbjudandet och det uppföljande samtalet dokumenteras i patientens omvårdnadsplan under sökord tvångsåtgärd. Med utgångspunkt i huvudmål 3 att öka personalens säkerhet i relation till tvångsåtgärder: Kursledarna för Bergenmodellen arbetar under workshop 1 g/veckan med att tydligare relatera akuta situationer där tvingande nödåtgärder enligt brottsbalken och tvångsåtgärder enligt LPT används, till etiska, juridiska och praktiska övningar. 19(39)

20 Våra genomförda aktiviteter: Information och Involvering: Successivt har vi utökat involveringen hos vårdpersonalen. Planeringsdagar, strukturmöten, arbetsplatsträffar och rapporter har utgjort forum för spridning av förändringsarbetet. Idag är samtlig omvårdnadspersonal engagerad i förändringsarbetet. Vår tillgänglighet på enheterna har varit viktig för att upprätthålla engagemang och delaktighet hos personalen. En Idélåda över lugnande strategier har tagits fram. Samtlig vårdpersonal har givits möjlighet att bidra med sin kunskap och erfarenhet av lugnande strategier till en idélåda. Idélådan kan användas vid upprättande och utvärdering av omvårdnadsplan avseende lugnande strategier. (se bilaga 1) Underlag för ankomstsamtal på akutenheten har kompletterats med frågor avseende lugnande strategier. (se bilaga 2) Underlag för omvårdnadssamtal på vårdavdelningarna, avseende omvårdnadsplanering av lugnande strategier, har tagits fram. Information om underlaget ges fortlöpande i samband med rapporteringar.( se bilaga 3) Patientenkät med frågor som berör patientens upplevelse av delaktighet och erhållen hjälp genom lugnande strategier har tagits fram. Den syftar till att ge teamet en bild av patienternas uppfattning kring det pågående arbetet med lugnande strategier.(se bilaga 4) Underlag för uppföljande samtal efter tvångsåtgärd. Underlaget är lånat från BUP-kliniken i Linköping som deltog i Genombrott I och har omformulerats och anpassats till BUP-kliniken i Stockholm. (se bilaga 5)Även för nödåtgärd. (bilaga 6) Underlag för skattning av personalens säkerhet i relation till juridiska och etiska aspekter samt praktiskt genomförande vid tvångsåtgärder har tagits fram. (se bilaga 7) Utbildning: Tre utbildningstillfällen med utgångspunkt i Herman Holms föredrag kring lagstiftning och etiska överväganden vid tvångsåtgärder, har planerats in under Bergen-workshop och skall omfatta samtlig vårdpersonal på kliniken under våren. En arbetsgrupp med kursledare för Bergenmodellen har utsetts för att ta fram ett visuellt utbildningsmaterial. En film om akuta situationer, tvångsvård och tvångsåtgärder, kopplad till klinikens lokala rutiner med fokus på både juridiska och etiska aspekter Delar av teamet ser över och reviderar vid behov samtliga lokala rutiner för tvångsåtgärder på BUP-kliniken i Stockholm. Dokumentation: Sökordsmallarna i TakeCare har justerats av teammedlemmar och dokumentationsansvariga för att lyfta fram vårdprocessen, lugnande strategier och resultatbeskrivningar, allt enligt VIPS-modellen. 20(39)

21 Diskussion MÅL1 Utgångsmätningen synliggjorde ett stort förbättringsbehov avseende en mer systematisk omvårdnadsdokumentation och utvärderingar som identifierar ett omvårdnadsresultat, där patientens hälsosituation och en bedömning av verksamma/icke verksamma omvårdnadsåtgärder beskrivs. Det har inte heller varit möjligt att se i dokumentationen huruvida patienten varit delaktig i omvårdnadsplaneringen. Detta uppfattar vi som en förutsättning för att förebygga akuta situationer av kontrollförlust hos patienten samt minska behovet av tvångsåtgärder. Förändringsarbetet har delvis inneburit att tillsammans med patienten utforska och utveckla patientens individuella verktygslåda av lugnande strategier utifrån dennes egna resurser och kunskap kring sitt eget lidande, svåra känslor och situationer som verkar hindrande eller riskerar kontrollförlust. Resultatet av patientenkäten pekar på att patienterna idag upplever en hög grad av delaktighet i planering och utvärdering av vården avseende lugnande strategier, vilket innebär en fortlöpande kvalitetssäkring utifrån inre evidens, det vill säga patientens egen upplevelse. Även brister i vården med lugnande strategier har synliggjorts. Kvaliteten på omvårdnadsdokumentationen har ökat avsevärt i och med förändringsarbetet. Det är dock oklart huruvida lugnande strategier faktiskt har minskat behovet av tvångsåtgärder. Huvudmålet har omformulerats då vi i slutspurten av projektet insett att det varit alltför snävt att bara ha låtit akutenheten ansvara för upprättandet av omvårdnadsplaner, innehållande lugnande strategier, under det första dygnet. Flera upprättade omvårdnadsplaner har på det viset fallit utanför mätningarna under projekttiden. Detta är en viktig förändring när vi står inför att formulera rutiner på kliniken avseende omvårdnadplanering av lugnande strategier tillsammans med patienten. Fler av klinikens patienter kan på så vis omfattas. Det är bekymmersamt att antalet överföringsamtal har varit lågt under projekttiden, då det innebär att kontinuitet avseende lugnande strategier under vårdtiden inte kan upprätthållas. Det finns därmed en risk för att patienten vid överflyttning till annan vårdenhet förlorar upplevelsen av trygghet och kontroll, vilken då måste återupprättas. Det låga antalet överföringssamtal kan möjligen förklaras med att en nyinförd rutin tenderar att falla bort vid ökad arbetsbelastning. Generellt ser vi att medvetenheten kring patientens delaktighet ökat betydligt bland klinikens medarbetare och att mycket viktigt arbete utförts men ändå missats i dokumentationen och därmed inte blivit mätbart. MÅL 2 Målet är inte uppfyllt så som det formulerats. Vad gäller tidsaspekten, hade vi våra föraningar om att det skulle vara svårt att erbjuda uppföljande samtal inom 48 timmar efter tvångsåtgärd. Detta trots att vi inte har haft som mål att genomföra samtalet inom denna tid. Tiden sattes för att göra målet mätbart och har bidragit till att regelbundet aktualisera erbjudandet om uppföljande samtal under hela vårdförloppet. Särskilt svåra hälsotillstånd som uppvarvning och förvirring har inneburit att patienten inte erbjudits omvårdnadssamtal och 21(39)

22 uppföljande samtal och/eller att patienten valt bort eller inte haft förmåga att medverka i några strukturerade samtal. Teamet uppfattar att vårdpersonal, i och med rutinen uppföljande samtal, i större utsträckning har blivit lyhörda för patienters behov och förmåga att samtala om sin situation/sina upplevelser efter tvångsåtgärder. Förändringsarbetet har varit framgångsrikt så till vida att vi tydligt ser goda resultat av de genomförda uppföljande samtalen. I formuleringen av rutinerna för uppföljande samtal som kommer att ingå i rutiner för samtliga tvångsåtgärder, bör tidsaspekten beaktas så att en alltför snäv tidsram inte blir ett hinder för att det uppföljande samtalet skall kunna äga rum. Uppföljande samtal har lärt oss mycket om patientens upplevelser under tvångsåtgärden och har bidragit till att patientens upplevelse vid upprepade tvångsåtgärder har förbättrats. Samtalet tydliggör hur viktig varje individuell berättelse är för att kunna möta våra patienters behov och öka begripligheten för patienten till och med i en så utsatt situation som vid en tvångsåtgärd. Tyvärr finns inget dokumenterat uppföljande samtal med den patient som var med om nödåtgärd enligt Brottsbalken. Frågan lyftes av ansvarig vårdpersonal och resulterade i ett etiskt samtal och ett ställningstagande för att rutiner för uppföljande samtal av patienter som varit med om en tvångsåtgärd enligt LPT, också måste omfatta patienter som erfarit tvingande åtgärder med stöd av Brottsbalken. Vi kan anta att patientens upplevelse vid tvingande åtgärder inte är avhängigt det lagrum som åberopas. MÅL 3 Mätresultaten pekar på att personalens säkerhet delvis är kopplat till det lagutrymme som man stödjer sig emot. Omvårdnadspersonal upplever större säkerhet vid tvångsåtgärder då man tydligt stödjer sig på ett läkarbeslut enligt LPT, än vid akuta situationer som kräver åtgärder enligt Brottsbalken. I de fall tvångsåtgärderna är välplanerade och personal har hunnit samordna sig med beslutsfattande läkare och varandra är säkerheten hög. Vårdpersonal understryker ett behov av kontinuerlig praktisk övning i att hantera akuta situationer, fördjupade etiska samtal före och efter tvångsåtgärder och i vårdandets vardag samt kontinuerlig uppdatering av juridiska kunskaper om tvångsvård och nödsituationer. Under projekttiden har många och olika röster blivit hörda. Diskussioner rörande bristande samsyn och olika tolkningar av LPT och Brottsbalken har fått utrymme och samtalsklimatet har blivit öppnare. Vi ser Bergen-workshops som ett forum för att detta samtal förblir pågående. 22(39)

23 Så här går vi vidare: Vi står inför att formulera rutiner på kliniken avseende omvårdnadplanering av lugnande strategier tillsammans med patienten. Vi testar nu tillsammans med våra patienter oss fram till en patientpärm/omvårdnadspärm som ska vara patientens egen, följa patienten från inskrivning på vårdavdelning, hem på permission och vid utskrivning. Vi arbetar vidare med att revidera våra lokala rutiner för omvårdnad vid tvångsåtgärder. De lokala rutinerna kommer att innefatta en struktur för uppföljande samtal med patient efter tvångåtgärd/nödåtgärd samt spegling för medverkande personal efter tvångsåtgärd/nödåtgärd. Kursledargruppen för Bergenmodellen arbetar med att ta fram en utbildningsfilm som stöd för implementeringen av de lokala riktlinjerna. Utbildningsfilmen kommer att bidra till att alla medarbetare får en allmänt god juridisk kännedom samt presentera en del etiska aspekter att ta hänsyn till och möjliga etiska dilemman vi ställs inför i vårt yrkesutövande. Vi söker former för att skapa ett etiskt forum där möjlighet kan ges för fördjupade samtal om de svåra existentiella och mellanmänskliga frågor som väcks i samband med tvångsåtgärder i vården. 23(39)

24 Bilaga 1 IDÉ-LÅDA ÖVER LUGNANDE STRATEGIER Omvårdnads diagnos/ Hälsosituation Ångest/Oro Självskada Hot/Aggressivitet Uppvarvning Omvårdnadsåtgärder Förebyggande och lugnande strategier Patienten görs delaktig i det som sker : tex. Genom att få räkna ner tillsammans med personal vid injektion/tvångsinjektion. Patienten ges trygghet genom att personal är närvarande hos patienten men också generellt på avdelningen. Patienten informeras om vem hon/han skall vända sig till. Personal lyssnar och tillgodoser patientens behov av närhet/distans. Patienten ges upplevelse av frihet genom öppen dörr och/eller möjlighet att gå ut på promenader/ få frisk luft. Patienten ges förutsägbarhet genom information om avdelningens struktur: aktiviteter, måltider, samtal, utgång, besök osv. Patienten ges lugn genom att få rita/pyssla/promenera under samtal och därmed möjlighet att välja grad av intensitet på kontakten, t.ex. undvika ögonkontakt. Patienten ges lugn genom föräldra-närvaro. Patienten ges lugn genom samtal. Personal talar med lugn röst. Patienten ges lugn genom att aktivera sig/ uttrycka sig i skrift eller bild / motionera; gunga, hoppa, promenera, springa. Patienten ges lugn genom avledning; musik, film, kortspel, pingis. Patienten ges lugn genom att få kroppsliga förnimmelser; spikmatta, tyngder, bolltäcke, kedjetäcke, gunga gungstol, lyssna på musik i lugna rummets avskildhet. Känna kyla t.ex. i form av isbit i handen vid ångest och dissociation. 24(39)

25 Omvårdnadsåtgärder Strategier för ångestlindring Ångest/Oro/Själv skada Informera att panikångest är ofarligt. Försök inte undvika ångest och panikkänslor. Be patienten att andas långsamt, djupt ned i magen, alternativt andas i fyrkant.(vid hyperventilering: dra ett djupt andetag, håll andan och försök sedan andas långsamt alternativt andas i papperspåse.) Be patienten att samtidigt titta upp för att koppla bort negativa känslor. Be patienten att fokusera på vad han/hon vill känna. Be patienten förbereda rogivande tanke/ scenario att fokusera på. Omvårdnadsåtgärder Nertrappnings- strategier i hotfulla konfliktsituationer => => => => => => => => => 25(39) Hot/aggressivitet/ Uppvarvning Patientens autonomi och integritet skyddas i kommunikationen med personalen: Patienten får veta vilket beteende som måste upphöra och en förklaring till det. Personalen håller sig lugn, håller 2-3 m avstånd. Låt kommunikationen ta tid om situationen inte är farlig och försök förstå genom att fråga; vad som får patienten att göra så här. Patienten ges lugn genom personalens flexibilitet. Genom att undvika uppfostrande gränssättningar.

26 T.ex. avseende rökning. Tydliggör vad patienten kan välja och vad patienten är tvungen att acceptera; t.ex. Vara kvar mot sin vilja. Ge valmöjligheter; Vill du ta en promenad eller ta en lugnande tablett? Ellr be patienten ge egna rimliga alternativ till lösning. Tydliggör att du vill stötta patienten att själv ta kontroll över sitt beteende och få det att upphöra. Men om detta inte sker inom rimlig tid kommer personalen att ta kontroll; t.ex. genom fasthållning/avskiljning osv. Förklara: alla har rätt att vara trygga på avdelningen.vi ser till att du inte gör någon illa på samma sätt som vi skulle hindra andra från att skada dig 26(39)

27 Bilaga 2 Omvårdnadssamtal / Akutenheten I vilka situationer blir du arg / ångestfylld / orolig / rädd? Någon särskild tid på dygnet? Hur märker vi på dig att du är arg / ångestfylld / orolig / rädd? Finns det några sätt som kan lugna / trygga dig när du är arg / ångestfylld / orolig / rädd? Hur vill du bli bemött av personal /medföljande när du är arg / ångestfylld / orolig / rädd? Kan du signalera att du mår dåligt på något annat sätt än med ord? 27(39)

28 Bilaga 3 Omvårdnadsamtal gällande aggression, ilska, ångest och ledsenhet Patientens namn: Personalens namn: Kan du berätta med dina ord, varför du är här? (Första dagarna/inom 3 dygn) Vad tycker du om att vara här? (Första dagarna /inom 3 dygn) (Efter en vecka) (efter två veckor) 28(39)

29 Vad har du mest varit på för humör den senaste tiden? (Första dagarna /inom 3 dygn) (Efter en vecka) (efter två veckor) Hur visar du att du är Arg? Orolig/ Rädd? Ledsen? (Första dagarna /inom 3 dygn) (Efter en vecka: har något förändrats?) (efter två veckor: har något förändrats?) 29(39)

30 Finns det något som hjälper när du är Arg, Orolig/Rädd, Ledsen? (Första dagarna /inom 3 dygn) (Efter en vecka: har något förändrats?) (efter två veckor: har något förändrats?) Vad får dig att må bra/känna trygghet? (Första dagarna /inom 3 dygn) (Efter en vecka: har något förändrats?) (efter två veckor: har något förändrats?) 30(39)

31 Hur vill du att personal ska göra när du är Arg? Orolig/Rädd? Ledsen? (Första dagarna /inom 3 dygn) (Efter en vecka: har något förändrats?) (efter två veckor: har något förändrats?) Hur är det för dig att be om hjälp och att ta emot hjälp? (Första dagarna /inom 3 dygn) (Efter en vecka: har något förändrats?) (efter två veckor: har något förändrats?) 31(39)

32 Brukar du kunna säga ifrån när det är något du inte vill? Hur gör du då? (Första dagarna /inom 3 dygn) (Efter en vecka: har något förändrats?) (efter två veckor: har något förändrats?) Hur påverkas du av din omgivning? (Till exempel: Ljud, mycket folk, de närmaste personerna i din omgivning, besök, avsked, byte av personal) (Första dagarna /inom 3 dygn) (Efter en vecka: har något förändrats?) (efter två veckor: har något förändrats?) 32(39)

33 Bilaga 4 Har du varit delaktig i planeringen och utvärderingen av lugnande strategier under vårdtiden? Nej Nej Ja Ja Ja Inte alls inte speciellt till viss Till största helt Delaktig delaktig Del delen Delaktig Har lugnande strategier hjälpt dig under vårdtiden? Nej Nej Ja Ja Ja Jag har inte oftast inte till viss del till största helt och alls fått hjälp delen hållet Berätta gärna om vad du upplevde som mest hjälpsamt under vårdtiden. 33(39)

34 Har du upplevt dig tvingad till någonting under vårdtiden? Nej Nja Ja Ja Ja helt stämmer till men acceptabelt definitivt oacceptabelt viss del efter samtal Berätta gärna om dessa situationer. med personal Tack för din medverkan. 34(39)

35 Bilaga 5 Uppföljande samtal med patienten efter tvångsåtgärd Enligt våra befintliga rutiner avseende Bemötande i konfliktsituationer - Hot och våld samt riktlinjer för bältesläggning, tvångsinjektion och sondning med tvång, skall ett uppföljande samtal med patienten rörande tvångsåtgärden hållas av behandlare/ansvarig läkare tillsammans med någon som varit med vid händelsen. Samtalet sker så snart som patientens tillstånd tillåter men skall erbjudas inom 48 timmar efter händelsen. Patientens upplevelser och reaktioner tas emot oemotsagd. Personalens beskrivning av förloppet, bakgrund till åtgärder är ett erbjudande till patienten som patienten kan tacka nej till. Be patienten att skatta upplevelse av begriplighet i relation till tvångsåtgärden; Före samtalet och efter genomfört samtal. Erbjud även flera uppföljande samtal vid behov i syfte att öka upplevelsen av begriplighet. Patientens namn: Personalens namn: 1. Skatta din upplevelse av begriplighet i relation till tvångsåtgärden = jag förstår inte alls varför tvångsåtgärden genomfördes 10= jag förstår helt och fullt varför tvångsåtgärd genomfördes (Om längre tid än 48 timmar passerat kan en skattning gällande tillfället göras och en skattning gällande nu- upplevelsen göras.) 2. Kan du berätta med dina ord: vad som gjorde att du blev lagd i bälte/avskild/ fick tvångsinjektion/sondning med tvång? 3. Försökte du tala om för personalen att du behövde hjälp innan du?berätta hur? 4. Vad informerade personalen dig om under tvångsåtgärden? 5. Vad kunde personalen ha gjort för att undvika tvångsåtgärden? 35(39)

36 6. Kunde du ha gjort något annorlunda? 7. Hur upplevde du den tid som du var i bältet/avskild/ fick tvångsinjektionen/ sondningen med tvång? 8. Hade du smärtor eller obehag? 9. Hur var kontakten med personalen under tiden? 10. Hur tänker du på situationen idag? 11. Jag vill ge personalens beskrivning av förloppet och bakgrunden till tvångsåtgärden. Är det ok? Ja... Nej. 12. Har du några önskemål, om en liknande situation uppkommer igen? 13. Skatta din upplevelse av begriplighet i relation till tvångsåtgärden = jag förstår inte alls varför tvångsåtgärden genomfördes 10= jag förstår helt och fullt varför tvångsåtgärd genomfördes 36(39)

37 Bilaga 6 Uppföljande samtal med patienten efter nödåtgärd Samtalet sker så snart som patientens tillstånd tillåter men skall erbjudas inom 48 timmar efter händelsen. Patientens upplevelser och reaktioner tas emot oemotsagd. Personalens beskrivning av förloppet, bakgrund till åtgärder är ett erbjudande till patienten som patienten kan tacka nej till. Be patienten att skatta upplevelse av begriplighet i relation till tvångsåtgärden; Före samtalet och efter genomfört samtal. Erbjud även flera uppföljande samtal vid behov i syfte att öka upplevelsen av begriplighet. Patientens namn: Personalens namn: 14. Skatta din upplevelse av begriplighet i relation till nödåtgärden = jag förstår inte alls varför nödåtgärden genomfördes 10= jag förstår helt och fullt varför nödåtgärden genomfördes 15. Kan du berätta med dina ord: vad som hände? 16. Försökte du tala om för personalen att du behövde hjälp innan? Berätta hur? 17. Vad informerade personalen dig om under nödåtgärden? 18. Vad kunde personalen ha gjort för att undvika nödåtgärder? 19. Kunde du ha gjort något annorlunda? 37(39)

38 20. Hur upplevde du den tid som du var tvingad/fasthållen? 21. Hade du smärtor eller obehag? 22. Hur var kontakten med personalen under tiden? 23. Hur tänker du på situationen idag? 24. Jag vill ge personalens beskrivning av förloppet och bakgrunden till nödåtgärden. Är det ok? Ja... Nej. 25. Har du några önskemål, om en liknande situation uppkommer igen? 26. Skatta din upplevelse av begriplighet i relation till nödåtgärden = jag förstår inte alls varför nödåtgärden genomfördes 10= jag förstår helt och fullt varför nödåtgärden genomfördes 38(39)

39 Bilaga 7 Skattning av säkerhet efter tvångsåtgärd/nödåtgärd Här skattar du din upplevelse av säkerhet avseende juridik, praktik och etik i relation till den tvångsåtgärd/nödåtgärd som genomförts. Du gör detta genom att ringa in den siffra som bäst motsvarar din upplevelse. Skriv gärna kortfattat en förklarande kommentar till din skattning. Din och andras skattning, hjälper till att identifiera våra behov av utbildning och samtal, i syfte att öka vår upplevelse av säkerhet i akuta situationer och vid tvångsåtgärder. Din skattning är konfidentiell. 1. Upplevelse av säkerhet i relation till de juridiska ramarna för genomförd tvångsåtgärd = Ingen kunskap alls 10= Mycket god kunskap Kommentar 2. Upplevelse av säkerhet i relation till de etiska ställningstagandena i samband med genomförd tvångsåtgärd = Ingen säkerhet alls 10= Mycket god säkerhet Kommentar 3. Upplevelse av säkerhet i relation till det praktiska genomförandet i samband med genomförd tvångsåtgärd = Ingen säkerhet alls 10= Mycket god säkerhet Kommentar 39(39)