Viktreducering med lågkalorikost i grupp

Transkript

1 Viktreducering med lågkalorikost i grupp En kvalitativ studie av patienternas upplevelse av att ha deltagit i gruppverksamhet i primärvården FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Författare: Eva Bergström, distriktssköterska Pia Kyrk Bergsten, distriktssköterska Södra Ryds vårdcentral, Skövde

2 Rapport 2009:7 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Handledare: Anna-Lena Östberg, tandläkare, Odont Dr Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg

3 SAMMANFATTNING Bakgrund Under senare år har förekomsten av fetma ökat kraftigt i de flesta länder, framför allt i västvärlden. Övervikt och fetma utvecklas genom en komplex samverkan mellan arv och miljöfaktorer. Fetma är associerad med minskad livslängd och ökad sjuklighet i ett stort antal sjukdomar. En rad olika behandlingsmetoder används. I Skövde genomfördes ett projekt med VLCD (very low calory diet) i gruppbehandling av personer med BMI 30 kg/m2. De personer som lyckades gå ner minst 8 kg i vikt lottades till en efterföljande korsettbehandling, vars syfte var att försvåra stora födointag. Syfte Syftet med föreliggande studie var att undersöka patienternas upplevelser av VLCD i gruppbehandling och efterföljande korsettbehandling mot fetma inom primärvård. Material och metod Tjugo personer intervjuades i fem fokusgrupper. Grupperna bestod av 2-6 deltagare per grupp; en med kvinnor, en med män och en med båda könen. Deltagarnas ålder varierade mellan 41 oh 61 år. En samtalsguide fokuserade deltagarnas upplevelser före, under och efter studien. Exempelvis diskuterades tidigare erfarenheter av viktreduktion, stödjande och försvårande faktorer och hur övergången till en normalkost efter VLCD hade fungerat. Samtalen spelades in på band, skrevs ut ordagrant och analyserades enligt grundläggande principer i Grounded Theory. Resultat Drivkrafter att gå med i studien var både medicinska och psykologiska. Gruppstödet och det sociala stödet i närmiljön var viktiga under VLCD-perioden. Deltagarnas motivation varierade och även hur förberedda de var på att göra nödvändiga förändringar i sin tillvaro. Förväntningarna på korsettbehandlingen var ofta orealistiska. Övergången från VLCD till normalkost var svår. Det framkom att deltagarna önskade mer stöd efter behandlings-perioden. En uppföljande verksamhet med exempelvis öppen mottagning och matlagnings-kurs diskuterades bland deltagarna. Konklusion VLCD-behandling i grupp i primärvård upplevdes enligt denna studie i huvudsak positivt av deltagarna. Uppföljningen efter avslutad behandling behöver vara strukturerad och långsiktig. Gruppbehandling med VLCD i primärvården kan vara ett sätt att nå många med fetma på ett relativt enkelt och troligen kostnadseffektivt sätt.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 ORSAK TILL ÖVERVIKT OCH FETMA... 1 ÖVERVIKT OCH FETMA... 2 KONSEKVENSER AV FETMA... 3 BEHANDLING AV FETMA... 3 BEHANDLING MED KOST OCH FYSISK AKTIVITET... 4 BEHANDLING MED SPECIALKOST... 5 FARMAKOLOGISK OCH KIRURGISK BEHANDLING... 6 BETEENDEMODIFIERANDE BEHANDLING... 7 GRUPPBEHANDLING... 7 STUDIE AV GRUPPBEHANDLING MED VLCD OCH EFTERFÖLJANDE KORSETTBEHANDLING... 7 SYFTE... 8 MATERIAL OCH METOD... 8 URVALSKRITERIER... 8 FOKUSGRUPP SOM METOD... 9 DELTAGARE OCH DATAINSAMLING... 9 DATAANALYS ETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT FÖRE STUDIESTART UNDER VLCD-PERIODEN EFTER ÖVERGÅNGEN FRÅN VLCD-KOST DISKUSSION SAMMANFATTNING AV RESULTAT METODDISKUSSION RESULTATDISKUSSION REFERENSER BILAGOR 1. Information och instruktion som gavs till deltagarna i gruppträffarna under VLCD-perioden 2. Patientinformation om studie för viktreduktion med hjälp av VLCD-kost och efterföljande korsettbehandling 3. Gruppsamtal om viktprojektet på Ryds vårdcentral 4. Frågeställningar, stöd till moderator i fokusgruppintervju

5 BAKGRUND Under senare år har förekomsten av fetma ökat kraftigt i de flesta länder, framför allt i västvärlden. I officiell statistik uppvisar länder som Samoaöarna och andra öar i Stilla Havet den största förekomsten med fetma hos över 50 procent av befolkningen. Kuwait i Mellanöstern kommer på andra plats med prevalensvärden kring 30 procent för män och 40 procent hos kvinnor och därefter följer flera länder i östra Europa. Med hänsyn taget till befolkningsstorleken brukar USA anges som världens fetaste land, där mer än 20 procent av befolkningen har fetma. Mellan 60 och 70 procent av amerikanarna är idag överviktiga. Att vara storvuxen har därmed blivit ett normaltillstånd. Kina har legat lågt i tabellen, men klättrar raskt uppåt. WHO betecknar tillståndet som en global fetmaepidemi (SBU, 2002). I Sverige har cirka 10 procent av männen och 12 procent av alla kvinnor fetma. På 25 år ( ) tredubblades andelen med fetma bland unga svenska värnpliktiga män. Det är känt att fetma delvis är en ärftlig sjukdom. Den kraftiga ökningen av fetmaförekomst under senare decennier beror dock inte på förändringar i arvsanlagen, de förändras långsamt under hundratusentals år, medan omgivningsfaktorerna har ändrats radikalt i vår tid. Ett mer stillasittande liv kombinerat med fet, välsmakande mat är den miljöbakgrund som bidragit till att energiintaget har blivit för högt i förhållande till förbrukningen. Det faktum att omgivningsförändringar framstår som orsaken till fetma och övervikt antyder också att det finns möjligheter till prevention genom att ändra till en livsstil vi mår bättre av med lägre energiintag och ökad fysisk aktivitet (Campbell, 2003). Orsak till övervikt och fetma Övervikt och fetma utvecklas genom en komplex samverkan mellan arv (med inblandning av ett flertal arvsanlag) och miljöfaktorer (Grilo,1991; Loos& Bouchard, 2003). Tvillingstudier har visat att tvillingar som vuxit upp i skilda familjer ändå liknar varandra och ursprungsfamiljen i kroppskonstitution trots förekomst av fetma i adoptivfamiljen (Stunkard, Sorensen et al. 1986). Studier av familjer i USA har visat att upp till 75% av variationen i BMI kunde förklaras av ärftliga faktorer (Moll, Burns et al. 1991). Det har framförts en teori om sparsamhetsgener, thrifty genotype, som förklaring till att fetma är så vanligt och är ökande (Neel, Weder et al. 1998). Vanligen uppstår fetma hos vuxna efter en längre tids obalans mellan energiintag och energiutgifter. Ett genomsnittligt energiöverskott på endast 50 kcal per dag kan inom en femårsperiod ge fetma, om inte fysisk aktivitet ökar energiförbrukningen (SBU, 2002). Olika förmåga att öka i vikt vid för stort energiintag varierar mellan individer och kan vara ärftligt betingat (Bouchard, Tremblay et al. 1990). Andra faktorer som spelar roll är förmågan att anpassa energiintaget efter tidigare energirika måltider eller vid minskad fysisk aktivitet (Bellisle & Rolland-Cachera 2001). 1

6 Indicier finns att minskad fysisk aktivitet spelar en roll för den ökande fetman i västvärlden. En brittisk studie har visat att intag av kalorier och fett (data från hushållens livsmedelskonsumtion) var tämligen konstant mellan 1950 och Däremot fanns en parallell trend i ökning av antal bilar per familj och av antal timmar TV-tittande och den procentuella ökningen av fetma (Prentice & Jebb, 1995). Risken för viktuppgång är nästan dubbelt så hög hos individer med låg fysisk aktivitet under fritiden som hos fysiskt aktiva individer (Haapanen, Miilunpalo et al. 1997). Ökad tillgång till kaloririk föda och ändrat val av livsmedel, ökade portionsstorlekar och ändrat måltidsmönster bidrar sannolikt också till ökningen av övervikt och fetma (Nielsen & Popkin, 2003). Dessutom har konsumtionen av kaloririka drycker såsom läsk och juice ökat kraftigt under senare år (Raben et al., 2002, Shulze et al., 2004). Ytterligare riskfaktorer för utveckling av övervikt och fetma är rökstopp, användning av vissa läkemedel, framför allt mot psykiska sjukdomar och vid epilepsi, samt behandling med kortison och insulin. Socioekonomiska faktorer spelar också roll för utveckling av fetma (Rissanen, Heliovaara et al. 1991; Rasmussen & Johansson, 1997). Övervikt och fetma En person med övervikt eller fetma har en för hög mängd kroppsfett. Att bestämma fettmängden i kroppen är komplicerat varför man är hänvisad till enklare, praktiskt användbara surrogatmetoder. Body Mass Index (BMI) är ett index baserat på längd och vikt som används för att klassificera normalvikt, övervikt och fetma (Narbro & Torgerson, 1998). BMI är vikten (uttryckt i kilo) dividerad med längden i kvadrat (uttryckt i meter). Ett BMI över 30,0 kg/m 2 och däröver betraktas som fetma medan BMI 25,0-29,9 kg/m 2 klassificeras som övervikt (Tabell 1). Tabell 1. Klassifikation av fetma hos vuxna och dess hälsorisker enligt WHO (1998). Klassifikation av fetma enligt WHO Klassifikation BMI (kg/m 2 ) Hälsorisk Undervikt < 18,5 Normalområde 18,5-24,9 Normal Övervikt 25,0-29,9 Lätt ökad Obesitas klass I 30,0-34,9 Måttligt ökad Obesitas klass II 35,0-39,9 Hög Obesitas klass III 40 Mycket hög Låg (men andra hälsoproblem uppstår) 2

7 Konsekvenser av fetma Fetma är associerad med minskad livslängd och ökad sjuklighet i ett flertal åkommor, till exempel diabetes, hjärt-kärlsjukdom, ledbesvär och vissa cancerformer. Beräkningar tyder dessutom på att den extra sjukskrivning och förtidspension som personer med fetma drabbas av årligen motsvarar en kostnad för det svenska socialförsäkringssystemet på cirka 6 miljarder kronor. Till detta kommer direkta sjukvårdskostnader för medicinering och slutenvård. Feta personer har också ofta en låg livskvalitet jämfört med normalviktiga. Att uppskatta subjektivt psykosocialt lidande i pengar är svårt (Wikstrand et al., 2007). I den amerikanska Kaiserstudien fann man att antalet polikliniska besök för en individ ökade med stigande BMI (Quesenberry et.al.,1998). Personer med BMI 30-34,9 kg/m 2 hade 17 procent fler polikliniska besök än normalviktiga och de allra fetaste hade 24 procent fler besök. Antalet besök varierade med ålder och starkast samband mellan BMI och besöksantal fanns hos yngre och medelålders individer. Kostnader för polikliniska läkarbesök och även kostnader för läkemedel och laboratorieundersökningar var korrelerade med BMI. För individer med den mest uttalade fetman var kostnaderna för läkemedel och laboratorieundersökningar 80 procent högre än för de normalviktiga (Narbro & Torgerson,1998, Quesenberry et.al., 1998). I Europa svarar de fetmarelaterade sjukdomarna för 2-4 procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna (Narbro & Torgerson, 1998). I en finsk studie fann man att antalet förtidspensioner ökade proportionellt med BMI och att den relativa risken att förtidspensioneras var knappt två gånger högre hos individer med BMI 30kg/m2 jämfört med normalviktiga (Rissanen et.al., 1990). Data från den pågående studien Swedish Obese Study (SOS) visar att frekvensen av förtidspension är 2-3 gånger högre hos överviktiga än hos normalviktiga. Detta betyder att cirka 7 procent av de totala kostnaderna i Sverige för produktionsbortfall på grund av förtidspension och sjukskrivning är relaterade till fetma. Någon analys av direkta kostnader (kostnader för sjukvård, läkemedel mm) på grund av övervikt har inte gjorts i Sverige (Narbro & Torgerson, 1998). Behandling av fetma Även om energibehovet hos skilda individer kan variera kraftigt är grunden för all fetmabehandling en övergång till kost som innehåller mindre energi, till exempel genom att fettinnehållet begränsas (Campbell, 2003). Regelbunden motion ökar energiförbrukningen ytterligare. Viktreduktion kan vara av betydelse för individen när det gäller livskvalitet, sjuklighet och framtida risker för sjukdom. Problemet är dock att fetman ofta återkommer efter viktnedgången. För att behandling av fetma ska bli framgångsrik måste den vara långvarig och patientens vilja och engagemang vara starkt. Det är en allmän erfarenhet att 3

8 viktreduktion är svår att genomföra, och att frustrationen kan bli stor såväl hos patienten som hos terapeuten. Det har därför gjorts försök att finna prediktorer för framgång som skulle göra det möjligt att välja och begränsa sig till sådana patienter som bedöms ha en rimlig möjlighet att uppnå bestående viktreduktion. Tyvärr har det visat sig att sådana prognostiska instrument är svårfunna. Viktreduktion är ett alternativ till farmakoterapi för en rad individer med olika riskfaktorer. Två tredjedelar av hypertoniker kunde sluta med blodtrycksmedicin efter en viktreduktion på ca 7-8 kg, viktreduktion normaliserar ofta triglyceridnivåerna, sänker serumkolesterol och höjer HDL-halten (High-Density-Lipoprotein = s.k. det goda kolesterolet ) (Nyman, 1990). Viktreduktion förbättrar också diabeteskontrollen betydligt. För patienter med ortopediska komplikationer kan viktreduktion med avlastning av lederna innebära dramatiska förbättringar i livskvalitet. Hjärtinsufficiens, angina pectoris och obstruktiva lungsjukdomar hos överviktiga individer påverkas gynnsamt av viktreduktionen. I den nu pågående SOS-studien uppnås en bestående viktreduktion genom kirurgisk intervention. Vid tioårsuppföljning bibehölls viktreduktionen med 14-25% beroende på vilken kirurgisk behandling som utförts (Sjöström et al., 2007). Stödjande miljöer för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet bör prioriteras. Det berör många områden i samhället och insatser inom olika politiska områden förstärker varandra. Åtgärder för att minska utvecklingen av fetma i samhället behövs inte bara från sjukvården utan även från regering, matindustri (sundare, mindre feta och sockerhaltiga födoämnen) och samhället som helhet (Campbell, 2003). I Folkhälsoinstitutets handlingsplan för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet ingår ett förslag på till exempel förbättrad närmiljö, riktade aktiviteter till skola och förskola, hälsooch sjukvård, ökad kompetens inom utbildning och kommunikation, hälsofrämjande insatser för arbetsplatser och påverkan av livsmedelsbranschens utbud (Svenska Folkhälsoinstitutet, 2005). Behandling med kost och fysisk aktivitet Kaloriintaget har bland stora delar av befolkningen inte anpassats till en alltmer stillasittande livsstil. Det är en utmaning för framtiden att försöka förbättra människors matvanor, öka den fysiska aktivitetsnivån samt att utveckla bra mätmetoder för att uppskatta och följa det totala energiintaget och förbrukningen (SBU, 2002). Det finns betydande metodproblem i kostundersökningar. Överviktiga tenderar att underrapportera sitt energiintag och fetthalten i kosten. Statistik visar att bara 20 procent av befolkningen uppfyller rekommendationerna för intag av fett, frukt och grönsaker. Bland 4

9 ungdomar ses en oroande trend mot mer oregelbundna måltidsmönster och intag av tomma kalorier i form av godis och läsk (SBU, 2002). Maten och våra matvanor har en viktig funktion som kulturbärare, mötesplats och källa till njutning. En riktigt sammansatt kost har betydelse för hälsan, både genom att främja och bevara god hälsa och genom att förebygga sjukdomar (Kallings, 2002). En av grundvalarna i behandling av fetma är fysisk aktivitet. Ju högre intensitet den fysiska aktiviteten har desto större blir påverkan på kroppen framför allt muskelmassan som är viktigast för kroppens insulinkänslighet. Fysisk aktivitet gör att insulinkänsligheten i musklerna ökar både direkt under aktiviteten och på längre sikt (Faulkner and White 1990). Ökad insulinkänslighet minskar risken för diabetes och hjärt-kärlsjukdom (Hellenius, de Faire et al. 1993), och tillsammans med bra mat ökas chansen att bibehålla en lägre vikt (Jakicic, Wing et al. 1995). Den som är fysiskt aktiv och överviktig har mindre risk att dö i förtid än den som är normalviktig och otränad (Lee, Jackson et al. 1998). Så enbart god kondition kan vara ett mål i sig för förbättrad hälsa. Den största hälsovinsten ses vid förändring från ett stillasittande liv till en måttlig fysisk aktivitet. Redan vid måttlig fysisk aktivitet såsom en rask promenad på 30 min dagligen ses en gynnsam effekt på blodfetter och blodsocker (Becker 2005). Den fysiska aktiviteten bör vara anpassad till individens förutsättningar för att kunna genomföras under lång tid (Mattsson, Larsson et al. 1997). Huvuddelen av vår veckoförbrukning av energi beror på fysisk aktivitet som inte har med schemalagd motion och idrott att göra. Den stora hälsopotentialen ligger i att öka vår totala fysiska aktivitetsnivå både i anslutning till arbetet och på fritiden (SBU, 2002). Fysisk aktivitet är ett övergripande begrepp för olika former av aktivitet, både vardagsmotion och specifikt inriktad motion. Vardagsmotionen kan vara lika effektiv; det viktigaste är att inte vara inaktiv (Andersen, Rissanen et al. 1998). För viktkontroll behövs både vardagsmotion och riktad motion. Den stillasittande livsstil vi anammat är något nytt för människan. Det är dock mycket svårt att enbart med fysisk aktivitet reducera vikten jämfört med kalorirestriktion (Miller, Koceja et al. 1997). Behandling med specialkost Very Low Calorie Diets (VLCD, lågkaloripulver) är en väl beprövad behandlingsstrategi mot övervikt. VLCD ger definitionsmässigt <800kcal/dygn men är i övrigt näringsmässigt korrekt sammansatt. Det är oftast färdigförpackat i pulverform och röres ut i vatten före intag. Dagens very low calorie diets är fullvärdiga produkter innehållande proteiner, essentiella fettsyror, en smärre mängd kolhydrater samt minsta rekommenderade dagsdosen av vitaminer, mineraler och spårämnen. Behandling med VLCD-kost ger en ordentlig viktreduktion (Melin, 2001). I studier från specialistklinik i Göteborg sågs till exempel efter tre månader en genomsnittlig viktreduktion på ca 13 kg för kvinnor och 20 kilo för män. I början av behandlingen sker en snabb viktnedgång, då kroppen förbränner det glykogen som finns lagrat i musklerna och levern och då försvinner också det vatten som är bundet till glykogenet, som motsvarar tre gånger glykogenets egen vikt. 5

10 Den vikt man tappar under första behandlingsveckan (ca 3-4 kg) består inte av fettväv utan övervägande av vatten och kolhydrater. Först därefter börjar den egentliga fettnedbrytningen, varmed följer en ansamling av så kallade ketonkroppar, vilket betyder att hjärnan tvingas ställa om sin energiförbrukning till fett från att tidigare ha förbränt kolhydrater. Ketosen har en euforiserande effekt, och många patienter som går i VLCDprogram liksom personer som fastar upplever en lyckokänsla utan hunger och en kraft och förmåga att ta itu med tillvarons problem. Ett normalt VLCD-program pågår 8-16 veckor, vilket förutsätter viss medicinsk övervakning. Undersökningar från Göteborg visar att enstaka måltider under VLCD-behandling resulterat i att man tappar kontrollen och äter mer än vad som är rekommenderat. Det har visats att det är bäst att strikt hålla sig till VLCD-behandlingen (Torgerson et al., 1999). VLCD-behandling genomförs polikliniskt. Den kan genomföras av ett sköterske- och/eller dietistteam med en relativt begränsad läkarinsats vilket såväl svenska som internationella erfarenheter visar. Behandlingen är inte avslutad efter VLCD-programmet. Tvärtom skall VLCD redan från början ses som en del i ett långsiktigt, integrerat behandlingsprogram med en klar strategi för fortsatt omhändertagande. Problemet är nämligen att viktökning ofta sker efter behandlingens slut och efter två år är behandlingseffekten borta för flertalet (Campbell, 2003). VLCD utgör således ett värdefullt tillskott till behandlingsarsenalen (Rössner & Torgerson, 2000). Strukturerad VLCD-behandling i primärvård har tidigare endast beskrivits från andra länder (Saris et al., 1992). Farmakologisk och kirurgisk behandling I Sverige finns för närvarande två läkemedel som är godkända som behandling mot övervikt: Reductil och Xenical. Xenical minskar upptaget av fett, och därmed av energi i tarmen. Reductil påverkar hjärnans aptitreglering och mättnad infinner sig tidigare under måltider (FASS, 2008). Kirurgi har visats kunna ge mer bestående viktreduktion än andra behandlingsformer (Sjöström, Peltonen et al. 2000). Öppen kirurgi med så kallad gastric banding eller vertical banded gastroplasty (en åtsnörning av magsäcken) startades på 1980-talet. Idag görs de flesta operationerna med titthålskirurgi och i form av så kallad gastric bypass (Sjöström et al., 2007). Patienter med BMI >40 kg/m 2, opereras i första hand. I vissa fall opereras patienter med lägre BMI: vid allvarlig komplicerande sjukdom såsom diabetes, hypertoni, ledbesvär eller sömnapné. Operationen är förenad med risker (operationsmortalitet, sårinfektioner och blodpropp). Innan kirurgi kan komma ifråga måste andra behandlingsförsök vara prövade och uttömda. VLCD-kost 4 veckor före operationen rekommenderas för att minska risken för operationskomplikationer (Handlingsprogram, Vårdprogram Skaraborg, 2006). 6

11 Beteendemodifierande behandling Kognitiv beteendeterapi (KBT) har visats vara effektiv vid behandling av fetma och hetsätning. KBT innebär en strukturerad och målinriktad behandling med inriktning att förändra patientens beteende i förhållande till mat. Förändring av beteendet anses ge en förändring av de bakomliggande tankarna, föreställningarna (kognitionen) och känslorna. Det finns flera olika beskrivna modeller för behandling med beteendemodifikation (Stahre 2002; Bonnedal 2001; Sjöström et al. 2000). Gruppbehandling Idag behandlas de flesta patienter med fetma individuellt, vilket är resurskrävande. Kan istället flera patienter behandlas samtidigt är detta att föredra. Gruppbehandling är i praktiken både tidsbesparande och kräver mindre personal. Erfarenheterna av gruppbehandling av olika tillstånd är mycket goda och visar att det är få personer som inte vill vara med eller inte passar att vara med i grupp (Melin, 2001). Gruppdeltagarna lär av varandra samt delar med sig av sina erfarenheter, tankar och konkreta lösningar. Gruppstödet poängteras av de flesta patienter som det viktigaste i behandlingsarbetet. Detta underlättar för handledare som inte själv behöver ha svar på alla frågor och inte heller ensam utgöra patienternas hela stöd (Melin, 2001). Patienten får möjlighet att diskutera och utväxla erfarenheter med andra med samma sjukdom. Det kan betyda ny insikt och mindre isolering. Gruppbehandling ger goda medicinska resultat och kan rationalisera sjukvården utan negativa effekter (Strandhagen & Welin, 1991). Målsättningen skall vara att hjälpa patienten att se möjligheterna och finna de individuella stegen till förändring. Det är viktigt att patienten tar dessa steg i sin egen takt, ett steg i sänder, och gör de förändringar som fungerar i patientens vardag. Att vara handledare innebär att fungera som vägvisare och ge individen ansvaret att klara resten på egen hand (Melin, 2001). Studie av gruppbehandling med VLCD och efterföljande korsettbehandling År 2003 startade vid Södra Ryds vårdcentral i Skövde en studie i gruppbehandling med VLCD för att undersöka om en sådan behandling kunde vara lämplig att genomföra i primärvården. Efter VLCD behandlades hälften av deltagarna med en korsett i avsikt att reducera matintaget och behålla viktnedgången. Deltagarna rekryterades genom annons i dagspress samt från olika mottagningar inom primärvården i Skövde. Behandlingsteamet bestod av distriktsläkare, dietist och tre sjuksköterskor. Gruppstorleken var deltagare. Inklusionskriterier för deltagande i studien var BMI 30 och <45 kg/m2, ålder mellan 30 och 60 år samt att ha anatomiska förutsättningar för att bära en fast korsett. 7

12 Studien startade med att deltagarna behandlades med VLCD-kost (Nutrilett) i 12 veckor. Nutrilett-pulvret sponsrades av tillverkande företag. Det rekommenderade intaget var maximalt 800 kcal per dygn med tillägg av minst 2,5 liter icke-kaloriinnehållande vätska. Vid VLCD-behandlingens slut fick hälften av de patienter som uppnått en viktnedgång av minst 8 kg genom lottning en korsett, utprovad av ortopedtekniska verkstaden vid Skaraborgs sjukhus, Skövde. Denna korsett skulle bäras all vaken tid i 9 månader. Alla deltagare fick under denna tid identiska kost- och motionsråd (Wikstrand, personlig kommunikation). Hypotesen var att VLCD-kost med efterföljande korsettbehandling skulle visa sig vara en bra behandling som alternativ till operativ behandling av fetma. Enstaka observationer av patienter som behandlats med fast korsett på grund av skolios hade nämligen visat att dessa gick ner i vikt under behandlingen. En känd effekt av korsettbehandling är risken för regurgitation av mat på grund av tryck över matsäcken, varvid patienterna tvingas äta mindre matportioner. Det är rimligt att anta att behandling med korsett av vuxna med fetma borde ge likartade effekter på födointaget som kan ses vid korsettbehandling av skolios. Utvärderingen av studien vid Vårdcentralen Södra Ryd kommer att ske kvantitativt genom att studera viktförändring under studien och kommer att rapporteras separat. Det är dock viktigt att också få en större förståelse för hur patienterna upplever behandlingen och därmed kunna anpassa denna för att uppnå en bestående viktreduktion. SYFTE Syftet med studien var att undersöka patienters upplevelser av VLCD-kost i gruppbehandling och efterföljande korsettbehandling mot fetma inom primärvård. MATERIAL OCH METOD Urvalskriterier Forskningspersonerna hämtades från projektet Viktreduktion med hjälp av very low calorie diet (VLCD) och efterföljande korsettbehandling. Forskningspersonerna fick skriftlig information om projektet och blankett för eget samtycke att skriva under (Bilaga 2 och 3). De kontaktades därefter per telefon för att tillfrågas om de önskade att deltaga. 8

13 Fokusgrupp som metod Datainsamlingen skedde genom fokusgruppsintervjuer. En fokusgrupp definieras som en form av gruppintervju där man använder kommunikation för att inhämta data. Intervjuerna koncentreras till en specifik fråga som är fokus för undersökningen. Sådana grupper är särskilt användbara för att få fram erfarenheter och för att undersöka tankar och motivation. Under senare år har fokusgrupper använts i ökande omfattning för att få fram erfarenheter av hälsa, sjukvård och sjukdomar. Metoden kan blottlägga kritiska åsikter och förklaringar som är värdefulla när målet är att förbättra hälsovården. (Wibeck, 2000). Deltagare och datainsamling Av ursprungligen 91 inkluderade personer i gruppbehandlingen med VLCD fullföljde 77 personer (fördelade på 8 grupper). Alla deltagarna i de fyra först startade grupperna fick våren 2007 en förfrågan om deltagande i fokusgruppintervju. Dessa fyra grupper (sammanlagt 32 personer) hade startats under våren 2004 och bedömdes ha ungefär lika lång erfarenhet av att delta i VLCD-studien. Personerna kontaktades konsekutivt från den första gruppen. Studien beskrevs först via ett telefonsamtal och var då personen intresserad skickades ett brev med utförlig beskrivning av studien. Av de 32 personerna var 20 intresserade av att vara med. För att få material till fyra fokusgrupper med 6 personer i varje kontaktades även personer från grupperna som startats under hösten Av 30 personer som lovat att vara med kom 20: tre personer lämnade sent återbud och 7 uteblev. De fem fokusgruppsintervjuerna genomfördes med två till sex deltagare: en med enbart män, tre med enbart kvinnor och en med både kvinnor och män. Åldern på deltagarna varierade från 41 till 61 år. Fyra gruppintervjuer genomfördes initialt, men därefter gjordes en femte gruppintervju för att säkra mättnad i materialet. Efter fem gruppintervjuer ansåg moderator och författarna till denna studie att materialet var mättat, det vill säga att ingen ny information, infallsvinklar eller reflektioner tillkom. Gruppsamtalen genomfördes i neutral miljö och leddes av en moderator med erfarenhet av att leda fokusgruppsintervjuer och som inte tillhörde det behandlande teamet. En observatör, som likaledes inte tillhörde behandlingsteamet, antecknade icke verbal kommunikation och hjälpte till med praktiska saker i rummet. Fokus för intervjuerna var hur deltagarna hade upplevt det första året av studien med VLCD-behandling i gruppverksamhet och korsettbehandling. Samtliga fokusgruppsintervjuer pågick under cirka en timme, spelades in på band och skrevs ut ordagrant av författarna till denna rapport. En samtalsguide utarbetades för att fokusgruppsintervjuerna skulle få samma struktur. (Bilaga 4). Fokusgruppintervjun indelades i tre samtalsområden, som följde en kronologisk ordning: före, under och efter VLCD-studien. 9

14 Exempel på frågor i fokusgruppintervjuerna: Före studien Under studien Efter studien Hur fick man kännedom om studien? Orsak till att vara med. Tidigare erfarenheter av viktreduktion. Hur upplevdes gruppsammankomsterna? Fysiska och psykiska reaktioner av VLCD-kost. Hur fungerade övergången till normalkost? Hur var det att bära korsett? Stödjande och försvårande faktorer. Nya tankar angående kost och livsstil? Hur var studien? Tankar att skicka med. Dataanalys Dataanalysen skedde utifrån grundläggande analysprinciper i Grounded Theory (Glaser & Staruss, 1967). Med denna studerar man sociala processer och strukturer. Det huvudsakliga kännetecknet i Grounded Theory är att datainsamlingen och dataanalysen pågår parallellt. I ett första steg skrevs intervjuerna ut och skratt och röstnyanser antecknades. Det utskrivna materialet lästes därefter igenom flera gånger av författarna och handledaren. Dessa personer markerade och kodade meningsbärande enheter i texten var för sig och resultaten jämfördes sedan. Tolkning av data skedde således genom en trianguleringsprocess och tillsammans valdes också citat som bäst skulle belysa resultatet. Etiska överväganden Helsingforsdeklarationens grundläggande etiska principer har tagits i beaktning vid studiens genomförande. Hanteringen av informanters uppgifter regleras av personuppgiftslagen (SFS 1998:204). Informanternas medverkan byggde på frivilligt deltagande där varje person delgavs syftet med studien. Alla deltagare gav skriftligt informerat samtycke till att deltaga i studien. Arbetsmaterialet har varit sekretesskyddat och obehöriga har inte haft tillgång till materialet. Vid databearbetning ersattes informanternas namn med kön och ålder så att en enskild informant inte kunde urskiljas. Endast de som är ansvariga för studien har tillgång till kodnyckeln. Inga enskilda individer ska gå att identifieras i denna rapport och materialet (band och utskrifter) förvaras i ett låst skåp på Primärvårdens FoUcentrum i Skövde. Studien har genomgått en etisk prövning och har godkänts av etikprövningsnämnden vid Göteborgs Universitet (Dnr ). 10

15 RESULTAT Resultaten presenteras utifrån den kronologiskt strukturerade samtalsguiden. Före studiestart Hur fick man kännedom om studien? Försökspersonerna hade fått kännedom om studien genom kontakt med sjukvården, vänner och bekanta eller genom den annonsering som skedde i dagspressen. Det vanligaste sättet att komma med i studien var genom personlig kontakt med läkare, dietist eller sjuksköterska när de varit på ett besök, och att de då fått tillfrågan om att vara med i studien. Tillfrågan upplevdes genomgående mycket positivt av foukusgruppsdeltagarna. Man går nästan och väntar på att få ett sådant här erbjudande, så när det kom så direkt var det absolut ingen tvekan för min del (man, 57 år). Att ha fått kännedom om studien genom vänner och anhöriga var vanligt. När deltagare gick ner i vikt och den initiala behandlingen gav ofta snabba synliga resultat - fungerade de som starka förebilder, som en sorts levande annonspelare : Hos mig var det en kompis som kom med i projektet i den första gruppen. Och då ringde jag och anmälde mig. Och sedan ringde dom upp mig och sa att jag var antagen. Och det är helt otroligt vad glad man blir liksom för att få vara med! I och med att jag såg att det hade gått så bra för honom (kvinna, 37 år). Många tog kontakt själva efter att ha läst annons i dagstidningen och kom på detta sätt med i studien. Jag klippte ur annonsen och gick och funderade lite grann (kvinna, 50 år). 11

16 Orsak till att deltaga i studien Medicinsk orsak Grundkriteriet för att få bli försöksperson i ursprungsstudien var att ha fetma, det vill säga ha ett BMI 30 kg /m 2. En starkt bidragande motivationsfaktor var att ha fått någon av de följdsjukdomar och eller krämpor som kraftig övervikt och fetma leder till. Flera hade hereditet för hjärtkärlsjukdomar och diabetes och kände detta som ett hot. -Dödsångest, hjärtinfarkt står och knackar på dörren (knackar i bordet). Jag har inte sett mig själv som överviktig, jag har inte sett mig själv så i spegeln, inte någonsin, men när syskon blir sjuka och får stroke då har jag inte sovit om nätterna, så det har varit på det planet. Min bror han dog förra året i februari 56 år gammal. Jag har en annan bror som dog för ett par år sedan i stroke, har en bror till som har fått stroke och som bor på ett äldreboende 61 år gammal. Så det är hjärtat (kvinna, 47 år). En annan orsak kunde vara tecken på en begynnande utveckling av diabetes typ II: Jag vet att övervikt är riskfaktor för diabetes, och då sa jag, du lovade mig att jag får vara med, jag går inte härifrån innan du säjer ja (kvinna, 47år). Flera hade belastningsskador på grund av sin vikt. Och så sa läkaren att du väger lite mycket. Vi skall ha en studie i Ryd. Vill du vara med där? Ja tack sade jag. För så tänker jag, hälsokontroller uppföljning, medicinsk övervakning då är det riskfritt att göra en sådan här bantningskur, för bättre kan det inte bli, klart jag är med (kvinna, 45år). Psykologisk orsak Flera uppgav att de mådde psykiskt dåligt. De kände sig fula och tunga och hade svårt att hitta kläder som passade. De flesta hade försökt gå ned i vikt på ett eller annat sätt och såg denna studie som en ofta sista - möjlighet. Det var inget kul att köpa kläder Varför skall man köpa kläder för tusen spänn, om de ändå sitter som skit liksom. Man har liksom bara nått en gräns, det går inte längre (man, 39 år). Deltagarna beskrev situationer då de kunde komma i konflikt med familjemedlemmar eller arbetskamrater om kostinnehåll. Det är svårt att vara stark i alla situationer. Även om det handlar om negativ identitet, kan denna vara svår att släppa. Att ha en bild av sig själv som överviktig kan sitta djupt. Oftast vet dessa patienter hur de borde äta och leva, men de klarar inte av det. Det svåra är att inviga omgivningen i det man håller på med. De som är smala, de förstår inte hur svårt vi andra har det (man, 57 år). 12

17 Att ha en bild av sig själv som överviktig kan sitta djupt. Ätandet fyller olika behov som oftast är oidentifierade. Till exempel skulle man köpa hem en ost en god ost va, jag kan inte låta bli den, det är så gott och det vill de andra naturligtvis ha. De kan ju inte undvara osten för att jag håller på att gå ned i vikt (man, 61 år). Tidigare erfarenheter av viktreducering Alla som varit med i studien hade i någon form försökt att gå ned i vikt tidigare men misslyckats. Så gott som samtliga hade provat en rad olika bantningsmetoder men gått upp i vikt igen. Många hade till exempel varit med i Viktväktarna. Deltagarna var mycket medvetna om att misslyckandena berodde på att det är svårt att ändra sin livsstil. Yttre faktorer och påfrestningar togs ofta som intäkt för att ge upp försöken att gå ner i vikt och/eller bibehålla den. Jag tror att jag försökt gå ned i 30 år nästan och jag har idrottat i stort sett i hela mitt liv eller hållit igång så att säga, och när det har hänt någonting (...) har jag gått upp direkt.. Då kommer man in i en ond cirkel liksom där man motionerar mindre och blir tjockare (man, 57 år). Under VLCD-perioden De flesta såg tillbaka på tiden med VLCD som en bra period. Träffarna under VLCDperioden genomfördes på vårdcentralen varje vecka de första veckorna och glesades därefter ut (Bilaga 5). Vid varje tillfälle fick varje försöksperson först väga sig i enrum med sjuksköterskan och ha ett kort samtal om hur det hade gått sedan förra kontrollen. Därefter samlades alla i grupp i ett konferensrum. Det var få som upplevde hunger under denna period men kunde sakna något att tugga på, och många saknade det sociala umgänget runt bordet. Vissa var noggranna och höll sig till rekommendationerna till punkt och pricka medan andra hittade egna vägar. Under denna period märktes skillnader i motivationen tydligt. Vissa kunde hålla sig till programmet i alla sammanhang, både på kalas och konferens, medan andra hade svårt att stå emot och fann ursäkter. 13

18 Gruppens betydelse Väntrumstiden var den mest informella och det framkom i fokusgrupperna att det också var ett viktigt forum för erfarenhetsutbyte. Där samtalades om midjemått, viktnedgång och om hur det gått sedan föregående gruppsammankomst. De flesta uttalade aktivt att gruppen var viktig. Gruppen gav trygghet där alla hade samma problem och erfarenheter. Gruppen fungerade som piska och morot. Man ville inte visa upp ett misslyckande samtidigt som gruppen gav positiv respons på bra resultat: Gruppen var ju jätteviktig också. Man lärde ju känna dom och man satt ju och pratade runt bordet då, man ville ju inte svika dom heller. Det kändes ju lite som om att jag måste ju hålla igen, tänk om dom andra har gått ner mer (kvinna, 37 år). Fysiska reaktioner under studien Positiva reaktioner Hela livet blev lättare och man kände sig stark under behandlingsperioden. Någon hade eksem som blev bättre och någon annan uppgav att tidigare problem med snarkning försvann. Det skulle inte varit några som helst problem att gå ut och hålla igång hade jag bara pulver skulle jag ha klarat mig. Det var inga problem, så pass energi gav det. Tvärtom - man hade mer energi nästan (man, 49 år). När viktnedgången började och kroppsformen ändrades, uppstod ett behov att köpa nya kläder och man kunde sätta skärp i midjan. Negativa reaktioner Det var påfallande skillnad i hur de olika grupperna resonerade runt negativa fysiska reaktioner. I ett par av grupperna resonerades det livligt om detta, men det var betydligt mindre framträdande i andra. Hudproblem var en av de främsta biverkningarna. Huden blev torr och skrynklig det såg ut som åldrad hud, och detta tolkades negativt. Jag blev så oerhört torr i min hud och trots att jag smörja så har det inte blivit helt OK än. Jag har blivit så här småskrynklig på mina armar (kvinna, 55 år). 14

19 En annan hudreaktion var håravfall. Detta var mycket olika mellan deltagarna en del beskrev dramatiska upplevelser: Min frissa sa det att mitt hår blev väldigt förändrat under dom där månaderna och det tog nog ett halvår innan hon sa att nu börjar det se ut som det gjorde innan. Så det skall väl vara professionellt, jag menar att hon verkligen såg det (kvinna, 60 år). Andra besvär var trög mage, frusenhet och sug efter socker och salt. Några uppgav trötthet och matthet i musklerna speciellt i början av behandlingen. Huvudvärk förekom också. För vissa kvinnor försvann mensen och det tog tid innan den åter var normal. Man kunde få ett otroligt sug efter salt, en gång visste jag inte var jag skulle ta vägen. Jag fick åka till Coop och köpa saltgurka och äta, det kommer jag ihåg (man, 61 år). Psykiska reaktioner under studien Positiva reaktioner Många kände en stor motivation under VLCD-perioden och tillfredställelse med att klara av den utmaning som behandlingen innebar. Känslan av lycka på grund av den egna styrkan av att ha tagit tag i ett långvarigt problem var stark, men också viktminskningen i sig. Det fanns en trygghetskänsla i att detta var en kontrollerad studie och att få tillhöra en grupp, där alla hade samma problem. Deltagarna beskrev ofta denna period närmast euforiskt: Under själva tiden, dom tolv veckorna, fungerade (det). jättebra, jag mådde som en prinsessa kan jag säja, helt underbart skönt! Det var så smidigt. Det var bara att skaka flaska och sedan det var hur smidigt som helst (kvinna, 48 år). En kvinna beskrev nästan förundrat en kluven känsla när hon inte riktigt kände igen och kunde identifiera sig med de nya, mindre kläder hon hade fått skaffa: Det jag ser det på, är, när jag står och håller på att ta ner tvätt, men är de där små byxorna mina? Det tycker jag liksom, för jag känner mig precis som... ja ja det är liksom inget konstigt som har hänt, men det är väldigt små byxor (kvinna, 45 år). 15

20 Negativa reaktioner Negativa känslor av misslyckande uppstod vid fuskätning vid sidan om pulverdieten under VLCD-perioden. Man kunde också uppleva känsla av tomhet och saknad efter det vanliga livet med mat. Det kändes tråkigt: Det var tråkigt så, man var nöjd och var mätt på det sättet, men det var fruktansvärt tråkigt (kvinna, 56 år). Det kunde kännas skamligt om man inte hade gått ner i vikt lika bra som övriga i gruppen. En del fick gliringar på arbetsplatsen som kunde kännas jobbiga. Ofta kunde det bero på att arbetskamraterna inte förstod studiens upplägg och kunde ha åsikter om att det inte kunde göra så mycket att äta lite trots den reglerade kosten. Många uttryckte också att de hade varit oroliga inför övergången till normal kost efter VLCD-perioden. De var osäkra om de hade tillräckligt med kunskaper för att kunna välja rätt produkter. Tankar angående korsett Vid lottningen till att få respektive inte få korsettbehandling efter VLCD-perioden hoppades de flesta att få en korsett. De som fick en blev glada över att ha dragit en vinstlott. Några visste dock från början att de inte ville ha en korsett, eftersom de förväntade sig svårigheter. Jag drog en vinstlott och slapp man insåg ju det att när sommaren kom var det inget skönt att ha på sig extrakläder precis (man, 49 år). Det positiva med att bära korsett var framförallt den psykologiska aspekten. Man fick en påminnelse om kosthållningen då man kände korsetten: Jag tror att det är en psykologisk effekt att du hela tiden har en påminnelse om att du har den på något vis (man 39 år). Det framkom att det för en del fanns rent fysiska svårigheter att bära korsetten. Det var svårt att utföra fysiskt arbete och att sitta länge. Korsetten kunde trycka och skava. Vissa tyckte att det blev varmt att bära den, speciellt på sommaren. Många använde korsett väldigt sporadiskt. Flera uttryckte också att de tyckte att den inte påverkade möjligheten att äta som vanligt: Det går att äta ändå. Det var ingen skillnad (man, 49 år). 16