Algoritm för smärta efter polio

Transkript

1 Algoritm för smärta efter polio

2 framtaget av Christina Espelund Leg. Sjukgymnast, Rehabcentrum Lund-Orup, Universitetssjukhuset i Lund Jan Lexell Professor och överläkare, Rehabcentrum Lund-Orup, Universitetssjukhuset i Lund Katharina Stibrant Sunnerhagen Professor och överläkare, Rehabiliteringsmedicin SU/Högsbo, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Carin Willén Leg. Sjukgymnast och Lektor, Rehabiliteringsmedicin SU/Högsbo, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg RTP

3 Polio med/utan förlamning Sid 4 Konsekvenserna av poliosjukdomen Sid 5 muskelsvaghet med/utan andra symptom Sid 6 Ej muskelsvag med andra symptom Sid 6 felställningar, överutnyttjande, ytterläge, instabilitet, muskelstramhet smärta smärta led Sid 7 lednära Sid 7 muskel Sid 8 nerv och nervrot Sid 8 UNS Sid 9 Sid 7 Sid 7 Sid 8 Sid 8 Nociceptiv Neuropatisk

4 Polio Även om polio idag är en bortglömd sjukdom av många, var den under de första 60 åren av 1900-talet en av de mest spridda och fruktade sjukdomarna som lämnade många av de drabbade med synliga kvarstående funktionshinder. Polio (poliomyelitis acuta; ICD10: A ) är en virussjukdom vars enda kända värd (bärare) är människan. Virus finns i tre typer (1,2,3) och sprids framförallt som fekaloral smitta, oftast via förorenat dricksvatten. Polioviruset har, liksom de flesta andra virus, en säsongsvariation med en start av infektioner i slutet av sommaren, en ökning under hösten och en minskning under vintermånaderna. En polioinfektion börjar med lätta symptom på en övre luftvägsinfektion, allmän sjukdomskänlsa med lätt feber, trötthet eller gastroenterit. Sjukdomen kan stanna här (sk abortiv polio). I vissa fall kan en hjärnhinneinflammation tillstöta inom några dagar till drygt en vecka. Hög feber tillkommer då liksom nackstyvhet, huvudvärk och illamående men ingen perifer förlamning (sk icke-paralytisk polio). Medan febern kvarstår kan en förlamning breda ut sig allt mer. När febern går tillbaka efter några dagar kan sedan förlamningen kvarstå (sk paralytisk polio). Förlamningen karakteriseras av att vara slapp och asymmetrisk. Den vanligaste formen är sk spinal polio där benen ofta är drabbade. Även armar och andningsmusklerna kan drabbas och det senare kan resultera i nedsatt andningskapacitet. Kranial polio drabbar ansiktsmusklerna men ibland även musklerna i svalg och hals. Bulbär polio resulterar i förlamade svalgmuskler och nedsatt sväljningsförmåga vilket kan leda till en ansamling av sekret i lungorna och eventuell kvävning (drunkning). Områdena för andning och cirkulation i hjärnstammen kan också vara drabbade. Det finns även beskrivet sk cerebral polio som tycks vara lika andra typer av encefalit, med vakenhetssänkning som i sällsynta fall kan leda till medvetslöshet och död. Hur många personer som insjuknat i polio och därmed skulle kunna riskera att utveckla problem på grund av sena effekter av polio vet man inte. WHO uppskattar att ca 20 miljoner personer har haft polio i världen idag. I Sverige beräknar man att minst personer insjuknade i polio under 1900-talet. Vaccination mot polio infördes i Sverige Sedan 1988 bedriver WHO ett omfattande program för att med vaccinationer utrota polio. Poliovirus typ 2 har också helt utrotats. Nya fall av poliovirus typ 1 och 3 sprids i fyra länder i Afrika och Asien från inhemska smittkällor. Från dessa sprids det epidemiskt till andra länder i världen.

5 Konsekvenserna av poliosjukdomen Personer som haft polio kan uppleva olika sorters hälsoproblem. Dominerande är ny eller ökande muskelsvaghet, allmän trötthet, smärta i muskler och leder och för en liten grupp andningsproblem. Vanligt är också en sänkt tolerans för kyla. Detta tillstånd benämns sena effekter av polio (poliomyelitis sequelae; ICD 10 B91), eller post-poliosyndrom. Post-poliosyndromet har definierats av Halstead och Gawne (1985): personen ska ha haft polio med förlamning fullständig eller ofullständig neurologisk restitution ska ha skett en stabil period på 15 år ska föreligga därefter ska två eller flera hälsoproblem ha uppkommit: uttröttbarhet, muskel- och/eller ledvärk, nytillkommen muskelsvaghet i tidigare afficerad eller icke-afficerad muskulatur, nytillkommen muskelatrofi, funktionsförsämring eller köldintolerans annan medicinsk orsak till de ökade problemen skall vara utesluten. räcker de kompensatoriska processerna inte längre till och man börjar tappa i muskelstyrka. Trötthet är ett vanligt symptom och kan vara muskulär på grund av överutnyttjad muskulatur, nedsatt fysisk kondition på grund av låg aktivitetsnivå eller central, troligen på grund av skador i det retikulära aktiveringssystemet i samband med polioinfektionen. Smärta kan bero på överutnyttjad muskulatur eller leder och relateras till belastning och fysisk aktivitet. Personen med tidigare påverkan i andningsmuskulaturen kan försämras och få nya, ibland stora andningsproblem. Dessa funktionsnedsättningar kan leda till olika grad av aktivitetsbegränsningar, framförallt avseende förflyttning eftersom de nedre extremiteterna oftare är drabbade av polio än de övre. Detta kan medföra inskränkningar i delaktighet, t.ex. svårigheter med hushållsarbete, nedsatt arbetsförmåga och svårigheter med fritidssysslor. Förändringar i funktion kan bero på flera faktorer. En faktor är en fortsatt förlust av nervceller i framhornen till följd av det normala åldrandet. Andra faktorer kan vara överutnyttjande och/eller mindre effektiv reinnervation. På senare år har teorier om att immunologiska faktorer är involverade förts fram som orsak till den försämrade muskelfunktionen, men dess betydelse är fortfarande inte klarlagd. Hur stor risken är för att utveckla sena effekter av polio vet man inte. Det finns rapporterat att mellan % av de drabbade utvecklar sena effekter. Det betyder att 5 15 miljoner personer i världen kan behöva kontakt med sjukvården nu och inom de närmsta 50 åren på grund av sitt polioinsjuknande. I Sverige skulle det motsvara omkring till personer. De muskulära symtomen är relaterade till den initiala förlusten av nervceller i framhornen. Under återhämtningen efter den initiala infektionen sker en mer eller mindre framgångsrik reinnervation genom utväxt av nya nervtrådar från fungerande motoriska enheter (en nervcell med tillhörande nerver och de muskelfibrer som innerveras). Genom denna mekanism kan en överlevande nervcell innervera många fler muskelceller än normalt. Denna process leder till att muskelfunktion återhämtas, som sedan kan vara normal eller nästan normal i poliodrabbad muskulatur. En annan kompensatorisk mekanism är att muskelfibrerna kan öka i storlek, upp till mer än dubbel tvärsnittsyta än normalt. Med tiden (20-30 år efter den initiala infektionen)

6 Muskelsvaghet med/utan andra symtom Muskelsvaghet både upplevd och/eller objektivt påvisad är ett av de vanligaste symtomen och kan förekomma med eller utan andra symtom. Orsaken till svagheten är den tillbakabildning (hypotrofi/atrofi) av muskulaturen som sker över tid och som karaktäriserar de sena effekterna av polio. En muskel som minskar i storlek utvecklar mindre kraft, blir mindre uthållig och behöver mer tid för återhämtning. Om en person med försvagad muskulatur fortsätter att använda sina muskler på samma vis som tidigare utan hänsyn till svagheten uppstår smärta till följd av olika orsaker. Eftersom smärtan kan ha olika och ibland flera orsaker, och påverkas av både personliga faktorer och den miljö personen vistas i, måste alltid en noggrann bedömning göras av vad som orsakar smärtan. Smärta Smärta är ett ofta rapporterat symtom hos personer med sena effekter av polio men hur vanligt förekommande det är och i vilken grad det förekommer vet man inte i detalj. Orsaken till smärtan är i första hand den svaghet som uppstår till följd av tillbakabildningen av muskulaturen och som karaktäriserar de sena effekterna av polio. Tillbakabildningen av muskulaturen leder i sig inte till någon smärta utan smärtan uppstår som en följd av den överbelastning, felställning, instabilitet, ledförslitning, belastning i ytterläge och/eller stramhet som kommer till följd av muskelsvagheten. Smärta kan även uppstå sekundärt till följd av de sena effekterna av polio, t ex osteoporos. I denna algoritm är smärtan uppdelad utifrån dess huvudsakliga lokalisation: ledsmärta, lednära smärta respektive muskelsmärta. Ej muskelsvag med andra symtom Många personer som insjuknar i polio drabbas aldrig av någon perifer muskelförlamning sk icke-paralytisk polio. Den hjärnhinneinflammation som föregår den perifera förlamningen kan i sig orsaka en allvarlig påverkan med mer eller mindre uttalad muskelsvaghet. När hjärnhinneinflammationen går tillbaka tillfrisknar dessa personer snabbt och upplever sig som friska. Senare i livet upplever en del av dessa personer uttalad trötthet, muskelsvaghet och muskulär uttröttbarhet utan tecken till påverkan på den perifera nerv- eller muskelfunktionen (EMG och neurografier är normala), och en del andra diffusa symtom som sömnstörning, påverkan på tankeförmågan, humörförändringar och inte minst smärta. Detta liknar resttillstånd efter annan typ av virusutlöst hjärnhinneinflammation och därför föreligger många gånger en osäkerhet om de symtom en person uppvisar är orsakade av en polioinfektion för flera årtionden sedan. Idag saknas effektiv behandling av detta tillstånd, oavsett om det är orsakat av polioviruset eller annat virus.

7 Ledsmärta Ledsmärta kan uppstå till följd av en skada eller påverkan på brosk, ledytor och menisker. Skador på brosk och/eller ledytor kan orsaka en successiv utveckling av artros. Artros efter polio kan drabba leder både i tidigare poliodrabbad och muskelsvag extremitet men även leder i extremitet som inte drabbats av polio. Artros förekommer oftast i höft-, knä- och fotleder men kan även förekomma i intervertebrallederna, axel-, skulder-, hand- och fingerleder. Typiska symtom vid artros är smärta vid belastning men även smärta i vila förekommer. Smärtan är oftast vällokaliserad men kan ibland ha en mer utstrålande karaktär. Skador på korsband eller menisk ger oftast upphov till smärta i samband med belastning eller i ytterlägen. Det saknas studier av förekomsten av artros hos personer som haft polio. Diagnos Vid klinisk undersökning framkommer vid artros rörelsesmärta, ömhet vid palpation över en ledspringa och nedsatt rörlighet, ibland svullnad, rodnad och värmeökning. Vid andra ledskador kan en instabilitet eller överrörlighet förekomma, liksom tecken på inflammation. Utredning Diagnosen artros ställs med vanlig slätröntgen i olika projektioner med eller utan belastning. Ibland kan datortomografi eller magnetkameraundersökning behöva göras för att upptäcka en artros. Skador på menisker och korsband diagnostiseras med magnetkameraundersökning och artroskopi. I första hand avlastad rörelseträning, t ex bassängträning i kombination med förflyttningshjälpmedel, andra hjälpmedel och/eller ortoser, TENS, akupunktur, läkemedel (NSAID) och eventuell cortisoninjektion. Vid svår artros är artroplastik ett alternativ under förutsättning att muskulaturen i den drabbade extremiteten inte är för tillbakabildad. Lednära smärta Lednära smärta kan uppstå till följd av påverkan eller skada på ligament, senor/senskidor, muskel- och senfästen, och slemsäckar. Oftast uppstår smärtan till följd av en långvarig överbelastning till följd av muskelsvagheten, pga. av att personen går eller står för mycket. Smärtan kan också uppstå till följd av felställning i en led, instabilitet i en led, mer omfattande ytterlägesbelastning (t ex översträckning) eller inklämning av olika mjukdelar. Smärtan kan orsakas av inflammation, men kan också förekomma utan direkta tecken på detta. Det kan även finnas artros i den drabbade leden. Instabilitet ökar också risken för påverkan av olika strukturer omkring en led. Vid mer uttalad muskelsvaghet kan ytterlägesbelastning uppstå i större leder, t ex knäleden. Skolios är en form av felställning och ytterlägesbelastning och ger oftast upphov till smärta både i vila och vid rörelser. Skillnad i benlängd är en annan form av felställning och obehandlad leder den oftast till smärta vid förflyttning. Vid muskelsvaghet i övre extremiteter kan smärta uppstå omkring axel-, armbågs- och handlederna. Diagnos Vid klinisk undersökning framkommer smärta över eller omkring den eller de strukturer som är påverkade: ligament, senor/senskidor, muskel- och senfästen, och slemsäckar. Smärtan kan oftast provoceras fram genom passiv eller aktiv belastning. Utredning Diagnosen ställs genom en klinisk undersökning. Eftersom artros samtidigt kan förekomma kompletteras utredningen oftast med vanlig slätröntgen. Provblockader med lokalbedövningsmedel kan göras för att lokalisera den påverkade strukturen. En noggrann undersökning av utbredning och omfattning av muskelsvagheten behövs för att förstå och kunna åtgärda den bakomliggande orsaken. Den viktigaste delen av behandlingen är att åtgärda orsaken till varför smärtan uppstått, t ex korrigering av benlängdsskillnad, minskning av felställningen, instabilitet eller ytterlägesbelastning genom ortoser. Samverkan med ortoped och ortopedingenjör möjliggör optimal utprovning och ökar sannolikheten att personen använder den förskrivna och utprovade ortosen. Eftersom en kontinuerlig överbelastning till följd av muskelsvaghet är en vanlig bakomliggande orsak behövs oftast hjälpmedel för att avlasta vid förflyttning eller andra aktiviteter samt information om graderad/ minskad belastning. Direkt behandling av den inflammerade vävnaden görs med NSAID och/eller cortisoninjektion.

8 Muskelsmärta Smärta i en muskel eller muskelgrupp kan föreskomma både i form av vilosmärta och belastningsrelaterad smärta, vara kontinuerlig eller intermittent och av olika karaktär. Smärta i vila kan uppkomma till följd av kontinuerlig överbelastning. En inte ovanlig orsak är felställning i en led som i kombination med nedsatt rörlighet i muskeln och/eller stramhet ger upphov till en lokaliserad vilosmärta. Denna typ av smärta är vanlig vid långvarigt sittande i rullstol, stående eller gående. Muskelsmärtan i vila kan även vara kontinuerlig och generell. Belastningsrelaterad muskelsmärta är oftast orsakad av ett överutnyttjande av den försvagade muskulaturen. I en muskel som till följd av sena effekter av polio minskar i storlek och som arbetar mer än den klarar uppstår en muskulär trötthet och smärta. Vanligtvis minskar smärtan när belastningen minskar och själva överbelastningen minskar. Vid ofta upprepat överutnyttjande ökar risken för mer ihållande muskelsmärta som sedan kan sprida sig och leda till en kontinuerlig generell smärta. Den viktigaste delen av behandlingen är att åtgärda orsaken till muskelsmärtan och eliminera den. Eftersom orsaken ofta är ett överutnyttjande är kunskap hos den drabbade personen om orsaken till de sena effekterna av polio och muskelsvagheten en central del, så att personen så långt som möjligt själv kan göra den livsstilsförändring som behövs. Detta kombineras med utprovning och/eller översyn av hjälpmedel för att avlasta vid förflyttning och andra aktiviteter, information om förändrat aktivitetsmönster, korrigering av sittställningar och utprovning av ortoser. Så långt som möjligt försöker man undvika analgetika eftersom det kan maskera den bakomliggande orsaken, dvs. ett överutnyttjande av en försvagad muskulatur. Stretching och töjningsövningar av stram muskulatur är viktig för att öka muskelns rörlighet. Massage upplevs av en del som välgörande men leder inte till någon varaktig förbättring och ges därför inte som en enskild sjukvårdsbehandling. Nerv och nervrot Perifer neurogen smärta Neurogen smärta hos personer med post-poliosyndrom kan oftast kopplas till en mekanisk skada av nerven och orsakas sällan av polion i sig. Ett vanligt sådant tillstånd är inklämning av en nervrot t ex ett diskbråck. Karpaltunnelsyndrom är vanligt förekommande hos personer med post-poliosyndrom. Smärtan är utstrålande (radikulär smärta) och upplevs som skarp och genomträngande. Vid svårare skador kan muskelhypotrofi uppstå. Diagnos Klinisk diagnos ställs genom bedömning av motorisk-, sensorisk- och reflexfunktion kopplat till den skadade perifera nerven. Vad gäller motoriken kan skadan medföra nedsatt kraft och ibland kan muskelatrofier förekomma. Sensorisk rubbning kan innebära domningar i nervens utbredningsområde, men även överkänslighet (hyperalgesi) alternativt minskad känslighet (hypoalgesi) för beröring. Utredning Utredning består av magnetkameraundersökning, EMG och neurografier. Smärtan kan behandlas medikamentellt (amitryptilin och gabapentin), med TENS eller nevrotsblockader. Karpaltunnelsyndrom kan initialt behandlas med nattskena i neutralt läge. Vid tecken på nervinklämning med svår smärta och neurologiska bortfallssymtom kan kirurgi vara indicerad (diskektomi eller neurolys).

9 Smärta utan tecken till tidigare perifer förlamning samt av annan orsak Ett ovanligt tillstånd är smärtan hos personer som haft polio utan perifer förlamning (sk icke-paralytisk polio). Smärtan rapporteras som diffus, ibland generell i hela kroppen, molande, gnagande, ibland svidande och brännande, kan flytta sig mellan olika kroppsdelar, kan försämras ganska påtagligt vid ansträngning och kan ge upphov till ett påtagligt funktionshinder upp till flera dygn efter ansträngningen. Vanliga analgetika liksom annan smärtbehandling har ofta begränsad effekt. en får rikta in sig på andra symtom som sömnstörning. Försök med antidepressiva läkemedel (tricykliska antidepressiva) kan göras för att förbättra sömnen och minska smärtan. Andra orsaker till smärta kan också förekomma och ska uteslutas.

10 10 Box 2031, Solna. Telefon: E-post: Webb: