Uppföljning av svenska militära utlandsveteraner efter hemkomst från internationell insats. Årsrapport 2018: Fysisk ohälsa

Transkript

1 Uppföljning av svenska militära utlandsveteraner efter hemkomst från internationell insats Årsrapport 2018: Fysisk ohälsa

2 Detta är en rapport i en rapportserie om hälsa och socialt tillstånd/beteende hos svenska militära utlandsveteraners som tjänstgjort på internationell insats sedan Rapporterna utförs av konsultbolaget Aux Analysis med finansiering från Försvarsmakten. Med start år 2017 kommer Sveriges militära utlandsveteraners hälsa att systematiskt följas upp baserat på anonyma uppgifter. Årligen utkommer en rapport innehållande resultat för allmän dödlighet samt självmord bland veteranerna efter hemkomst från internationell insats, samt ett antal ytterligare utfall: År 1: Psykisk ohälsa Psykiatrisk sjukvård och läkemedelsanvändning, sjukvård för självmordsförsök och självskada År 2: Fysisk ohälsa Fördjupning i dödsorsaker, hjärt-kärlsjukdom (sjukvård samt medicinering), sjukvård för yttre orsaker samt tumörer År 3: Sociala utfall Giftermål, skilsmässa, våldsbrott, sjukskrivning, arbetslöshet och inkomstutveckling Efter tredje året börjar cykeln om på nytt. Tidigare genomförda rapporter som har studerat svenska militära utlandsveteraner som varit på internationell insats 1990 och senare, samt utfall för vissa specifika insatser, listas i tabellen nedan. Samtliga rapporter kan laddas ner från Tidigare genomförda rapporter ( År Titel 2014 Mental ohälsa efter militär utlandstjänst vid missioner med hög stridsexponering Fokus: BA01-BA06 & FS17-FS Skilsmässor och giftermål efter militär utlandstjänst 2016 Våldsbrott efter militär utlandstjänst 2017 Militär utlandstjänst i Afghanistan (ISAF ): Fysiska, psykiska och sociala utfall efter hemkomst 2018 Uppföljning av svenska militära utlandsveteraner efter hemkomst från internationell insats Årsrapport 2017: Psykisk ohälsa 2019 Uppföljning av svenska militära utlandsveteraner efter hemkomst från internationell insats Årsrapport 2017: Fysisk ohälsa Aux Analysis AB kontakt: info@auxmilitary.se 2

3 SAMMANFATTNING & SLUTSATS Denna studie undersökte fysisk ohälsa efter hemkomst från internationell insats bland svenska militära utlandsveteraner som tjänstgjort någon gång mellan 1990 och Analyserna baserades på länkning av Försvarsmaktens register över veteraner och befintliga rikstäckande hälsoregister. För att skydda individernas integritet utfördes alla analyser på avidentifierade data och resultat redovisas på gruppnivå. Etiskt tillstånd för studien erhölls från den Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm. Veteranerna jämfördes med två kontrollgrupper som genomfört värnpliktsmönstring men inte tjänstgjort militärt utomlands: 1. Kontrollgrupp 1: matchad på ålder, kön och mönstringsår 2. Kontrollgrupp 2: matchad på ålder, kön, mönstringsår samt ytterligare variabler förknippade med psykisk och fysisk ohälsa Grupperna följdes upp till 25 år efter hemkomstdatum avseende allmän dödlighet och självmord, samt vård för och dödlighet på grund av yttre orsaker (till exempel skador och olyckor), hjärt-kärlsjukdom och tumörer. Under perioden identifierades drygt 26,000 svenska veteraner (exklusive hemlig personal) som tjänstgjort militärt utomlands, främst på Balkan under 1990-talet samt i Afghanistan mellan 2002 och Veteranerna utgjordes till största delen av unga individer med en ålder under 30 år vid utfärd (medelålder 27 år), och främst av män (91%). Närmare hälften av veteranerna hade genomfört mer än en internationell insats. Insatserna var i genomsnitt 6 månader långa. Resultaten visade att veteranerna generellt hade bättre fysisk hälsa efter hemkomst än individer ur allmänbefolkningen som matchats på kön, ålder och mönstringsår (kontrollgrupp 1), samt lika bra eller något bättre hälsa än individer ur allmänbefolkningen som matchats på en mängd ytterligare variabler kopplade till fysisk och psykisk ohälsa (kontrollgrupp 2). Däremot pekade resultaten på en eventuell ökad risk för olyckor bland veteranerna just under de första åren efter hemkomst, främst transportolyckor med dödligt utfall samt sjukvård för oavsiktlig förgiftning och sjukvård för övriga olyckor (till exempel drunkning, kvävning eller olyckor relaterade till rök, eld, skjutvapen, övriga föremål). Resultaten var för osäkra för att kunna säkerställas statistiskt (dödliga transportolyckor året efter hemkomst bland samtliga 26,000 veteraner var exempelvis färre än 5). Men flera stora studier från andra länder har funnit en ökad risk för död i olyckor och självmord bland veteraner just de första åren efter hemkomst från internationell insats. SLUTSATS: Denna studie fann få belägg för att fysisk ohälsa efter hemkomst från internationell insats skulle vara ett stort problem på gruppnivå bland svenska militära utlandsveteraner som tjänstgjort någon gång mellan 1990 och Individuella fall av svår fysisk ohälsa efter militär utlandstjänst förekommer givetvis. Det är därför viktigt att Försvarsmakten och övriga samhället är uppmärksamma på militära utlandsveteraners tillstånd, framförallt under de första åren efter hemkomst, och erbjuder adekvat hjälp vid behov. 3

4 SUMMARY & CONCLUSION This study investigated the physical health of Swedish veterans after foreign military deployment between 1990 and The analyses were based on a linkage between the Armed Forces register of veterans and high-quality nationwide health registers. All analyses were performed using de-identified data and results are presented aggregated at the group level to protect the individual s integrity. The study was approved by the Regional Ethics Committee in Stockholm. The veterans were compared with two control groups who had undergone military conscription testing but had not been deployed: 1. Control group 1: matched on age, sex and conscription year 2. Control group 2: matched on age, sex, conscription year and additional variables associated with mental and physical health The groups were followed up to 25 years after deployment for all-cause mortality and suicide, but also for health care use and mortality due to external causes (e.g., injuries and accidents), cardiovascular disease and tumors. During the period , about 26,000 Swedish veterans (excluding individuals serving in the Special Forces and classified personnel) had been deployed, mainly to the Balkans during the 1990s and to Afghanistan between 2002 and The veterans were mostly young males (91%) with an age below 30y at deployment (mean age 27y). Almost half of the veterans had been deployed more than once. The average length of deployment was 6mo. The results showed that the veterans had in general better physical health after deployment than individuals from the general population matched on sex, age and conscription year (control group 1), and as good as or somewhat better physical health than the individuals from the general population matched on several additional variables associated with physical and mental health (control group 2). However, the results indicated a potentially increased risk for accidents among the veterans during the first years after deployment. These accidents were primarily fatal transport accidents as well as non-fatal unintentional poisoning and non-fatal other accidents (e.g., drowning, suffocation or accidents related to smoke, fire, firearms and other entities). The results were very uncertain and did not reach statistical significance (e.g., the number of fatal transport accidents the year after deployment among all 26,000 veterans was less than 5). Still, several large studies from other countries have reported an increased risk of fatal accidents and suicide among veterans the first years after deployment, but not thereafter. CONCLUSION: The present study found little evidence that physical illness after foreign military deployment is a major problem on the group level in Swedish veterans deployed between 1990 and However, individual cases of severe physical illness after foreign deployment exist. It is therefore important that the Armed Forces and the society are attentive to the health of military veterans, particularly during the first years after deployment, and provide adequate support when needed. 4

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND Konsekvenser för individen av militär utlandstjänstgöring Registerstudier av svenska militära utlandsveteraner METOD Registerkällor SWIP- och PRIO-databasen Värnpliktsregistret Patientregistret, Läkemedelsregistret och Dödsorsaksregistret Registret över totalbefolkningen Identifiering av studiepopulationer Utfall Statistisk metod RESULTAT FÖR SAMTLIGA VETERANER Svenska militära utlandsveteraner Dödlighet Självmord Dödlighet i yttre orsaker Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom Dödlighet i tumörer Vård för yttre orsaker Vård för hjärt-kärlsjukdom Läkemedel för hjärt-kärlsjukdom Vård för tumörer RESULTAT FÖR MATCHADE VETERANER OCH KONTROLLGRUPPER Matchade veteraner och kontrollgrupper Dödlighet Självmord Dödlighet i yttre orsaker Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom Dödlighet i tumörer Vård för yttre orsaker Vård för hjärt-kärlsjukdom Läkemedel för hjärt-kärlsjukdom

6 4.10 Vård för tumörer DISKUSSION Sammanfattning Styrkor Svagheter Slutsats REFERENSER

7 1. BAKGRUND 1.1 Konsekvenser för individen av militär utlandstjänstgöring Att militära insatser kan innebära direkta risker för den fysiska hälsan, och i värsta fall död, är uppenbart. Mindre uppenbart är att militära insatser kan ha inverkan på den fysiska hälsan även efter insatsens slut, ibland långt senare. De områden dit insatserna är förlagda kan till exempel innebära en farlig miljöexponering för de deltagande individerna, till exempel exponering för strålning och kemikalier. Detta fick särskild uppmärksamhet efter Vietnamkriget då studier fann en koppling mellan exponering för besprutning med växtgifter, bland annat Agent Orange som användes för att avlöva träd, och utveckling av en rad diffusa symtom 1,2 men även cancer 3-5. Utarmat uran, som används i stridsspetsar givet sina särskilda egenskaper vad gäller pansargenomträngning och sin höga förbränningstemperatur, gav upphov till hypoteser om ökad cancerrisk för hemvändande soldater från insatserna i Balkan efter att ovanligt många fall av leukemi, en typ av cancer med ursprung i benmärgen, rapporterades från flera länders balkanveteraner 6-9. Uppföljningsstudier kunde dock inte bekräfta dessa hypoteser 6,9-13. Dålig luftkvalitet, vilket har dokumenterats bland svensk trupp i Kabul och Mazar-e-Sharif 14, bland annat på grund av öppen förbränning av sopor, hög densitet av bilar med ofullständig bränsleförbränning samt mycket damm, kan också utgöra en hälsorisk. Bland amerikanska militära veteraner från krigen i Afghanistan och Irak har man funnit en ökning av respiratoriska symtom efter hemkomst 15, men studier på långsiktiga konsekvenser, såsom kronisk obstruktiv lungsjukdom, astma och emfysem, saknas fortfarande. Det har också föreslagits att individer som varit involverade i strid under en militär insats har en benägenhet att ta större risker efter hemkomst 16. Ett genomgående fynd i mortalitetsstudier av veteraner är att dessa individer generellt inte har högre dödlighet efter hemkomst från militär insats än civila eller militära jämförelsegrupper, förutom just vad gäller dödlighet på grund av yttre orsak, främst fordonsolyckor, under de första åren efter hemkomst. Detta har rapporterats i flera stora studier på amerikanska och brittiska veteraner från Vietnamkriget och Gulfkriget 17-23, och även i studier på norska veteraner från de fredsbevarande insatserna i Libanon 24,25. Denna förhöjda dödlighet i fordonsolyckor bland veteraner under de första åren efter hemkomst kan tyda på ökat riskbeteende just dessa år, men det skulle också kunna förklaras av felklassificerade självmord, det vill säga att den egentliga avsikten var självmord. Vidare kan vissa fysiska konsekvenser efter avslutad militär insats ha en koppling till psykiska men. PTSD (posttraumatiskt stressyndrom), som blivit symbolen för psykiskt lidande bland veteraner från krigen i Irak och Afghanistan, har till exempel funnits ha ett samband med förhöjt blodtryck och puls 26,27, eventuellt via höga stressnivåer, vilket kan innebära belastning på hjärta och blodkärl. Detta kan i förlängningen leda till hjärtkärlsjukdomar såsom hjärtinfarkt (blodpropp i hjärtat), stroke (blodpropp i hjärnan) eller hjärtsvikt. Hjärtkärlsjukdom som konsekvens av militär insats har inte fått mycket uppmärksamhet i den vetenskapliga litteraturen, men en ökad risk för detta utfall har rapporterats för brittiska veteraner som tjänstgjort militärt någon gång mellan 1945 och 1985 jämfört med matchade individer från allmänbefolkningen 28, liksom för australiensiska vietnamveteraner jämfört med veteraner från andra områden Registerstudier av svenska militära utlandsveteraner Detta är en rapport i en rapportserie om hälsotillståndet bland svenska militära utlandsveteraner som tjänstgjort sedan 1990 baserat på data från svenska hälsoregister. Fördelarna med registermetodologi är att samtliga individer som är av intresse för studien är inkluderade (jämfört med bortfall från exempelvis enkätstudier där deltagande är frivilligt), samt att informationen är mycket pålitlig eftersom den rapporterats av experter för administrativa syften. Nackdelarna är att studier begränsas till den information som står till buds och som ursprungligen tjänade andra syften (jämfört med exempelvis enkätstudier där det kan skräddarsys vilken 7

8 information som samlas in), samt att det ofta krävs allvarligare former av utfallen ifråga för att informationen ska registreras (till exempel så allvarlig ohälsa att den berörda individen uppsöker sjukvård och får en diagnos). Denna rapport fokuserar på fysisk ohälsa med följande utfall inkluderade: allmän dödlighet, självmord, död i yttre orsaker, död i hjärtkärlsjukdom, död i tumörer, sjukvård samt medicinering för hjärt-kärlsjukdom, samt sjukvård för yttre orsaker och tumörer efter hemkomst från internationell insats bland svenska militära utlandsveteraner som tjänstgjort någon gång mellan och Resultaten jämförs mot grupper av matchade individer från allmänbefolkningen som genomfört militär mönstring men inte tjänstgjort militärt utomlands. 8

9 2 METOD 2.1 Registerkällor Militära utlandsveteraner som tjänstgjort vid någon insats från till och med samt matchade jämförelseindivider som inte tjänstgjort militärt utomlands identifierades via Försvarsmaktens, Rekryteringsmyndighetens och Krigsarkivets register. Från Socialstyrelsens hälsoregister inhämtades data över dödsfall, besök i slutenvård och sjukhusbaserad öppenvård, samt läkemedelskonsumtion. Dessutom inhämtades data på emigration från Statistiska centralbyrån, samt mönstringsdata från Rekryteringsmyndighetens och Krigsarkivets register. Myndigheterna länkade samman registren med hjälp av varje individs personnummer och data avidentifierades före leverans till forskargruppen 30, SWIP- och PRIO-databasen Swedish Information Personnel (SWIP) är Försvarsmaktens register över individer som deltagit i militär utlandstjänstgöring. SWIP började användas av Försvarsmakten 1998 men har sedan 2012 ersatts av Försvarsmaktens personalsystem PRIO. Alla genomförda militära utlandstjänstgöringar som varit sanktionerade av den svenska staten har enligt Försvarsmaktens uppgifter registrerats i SWIP- och PRIO-databaserna, förutom de som involverat hemlig personal. Databaserna innehåller bland annat information om grad, hemförband, tjänstetyp, insatsledning, utresedatum, hemresedatum och insatsområde. I föreliggande studie används data från både SWIP och PRIO Värnpliktsregistret Fram till år 2010 hade Sverige ett värnpliktsförsvar vilket innebar att män blev kallade till mönstring och kvinnor fick från mitten av 1990-talet möjligheten att anmäla sig frivilligt. Den allmänna värnplikten var för män reglerad i lag (Lag 1994:1809) och undantag från denna lag krävde enskild prövning av regeringen utsedd myndighet för att avgöra om skälen till att utebli från militärtjänstgöring var acceptabla (Lag 1941:967). Från år 1969 och fram till 2006 var antalet män som skrevs in till mönstring cirka 45,000-50,000 per år, vilket från år 2007 minskade till cirka 20,000. År 2010 lades värnpliktsförfarandet vilande. Vid mönstring genomfördes ett antal tester vars resultat har sparats hos Rekryteringsmyndigheten (tidigare Pliktverket) och Krigsarkivet. Förutom flera uppmätta fysiska variabler såsom längd, vikt och blodtryck innehåller dessa register även data från exempelvis begåvningstest, självrapporterad tidigare psykisk ohälsa och resultat från psykologutvärdering. Psykologutvärderingen bestod av en timslång intervju med legitimerad psykolog med syftet att undersöka den sökandes psykologiska kapacitet, allmänna psykiska resursstyrka och lämplighet för ansvarsfulla befattningar Patientregistret, Läkemedelsregistret och Dödsorsaksregistret Patientregistret för slutenvård startades 1964 av Socialstyrelsen och inkluderade då fyra landsting med fullständig täckning och ytterligare två med partiell täckning 32. Efter att registret blev rikstäckande 1987 startades även 2001 registrering av besök i öppenvård (förutom primärvård). Registret innehåller bland annat personnummer, besöksdatum, utskrivningsdatum (för slutenvård), huvuddiagnos, bidiagnoser och operationskoder. Diagnoser kodas enligt International Classification of Diseases (ICD), vilket är ett klassifikationssystem av sjukdomar som Världshälsoorganisationen (WHO) tillhandahåller. Sedan 1997 används i Sverige den tionde revisionen av klassificeringssystemet (ICD-10). Läkemedelsregistret vid Socialstyrelsen startades med syftet att öka patientsäkerheten och förståelsen för läkemedelsbiverkningar 33. Registret omfattar samtliga förskrivningsläkemedel som hämtas ut i Sverige, men inkluderar inte läkemedel som används inom slutenvården på sjukhus. Dödsorsaksregistret, som innehåller data från 1961 och framåt, drevs fram till 1996 av Statistiska centralbyrån men sedan 1997 har Socialstyrelsen ansvaret. Registret uppdateras årligen med avlidna personer som under 9

10 tiden för dödsfallet var folkbokförda i Sverige oavsett var dödsfallet ägde rum 34. Dödsorsaken som förs in i registret fastställs av läkaren som utfärdat dödsattesten och kodas likt diagnoser i Patientregistret med ICDklassificeringssystemet. Kvaliteten på dödsorsakerna är avhängig ansvarig läkares noggrannhet att fylla i ICDkoder, vilka sedan skickas till Socialstyrelsen Registret över totalbefolkningen Data över giftermål, skilsmässor och emigration inhämtades från Registret över totalbefolkningen som sedan 1968 finns hos Statistiska centralbyrån. Registrets användningsområde är framförallt framställning av statistik om befolkningens storlek men innehåller också uppgifter om till exempel flyttningar, födelsetal, dödstal, giftermål och skilsmässor Identifiering av studiepopulationer Samtliga svenska militära utlandsveteraner registrerade i SWIP- och PRIO-databaserna med utfärdsdatum tidigast och med hemkomst senast identifierades. Av dessa exkluderades totalt 23 individer från analyserna: en individ med registrerad ålder lägre än 18 år vid hemkomst från insats, 16 individer som dog under insats samt 6 individer med dödsdatum efter hemkomst från insats men med diagnosen krigshandling. I dessa 6 fall rörde det sig antingen om skador som uppstått under insats och lett till döden efter hemkomst eller om individer som i ursprungsdatan saknat specifikt hemkomstdatum och därför antagits ha samma hemkomstdatum som övriga i förbandet, men som i verkligheten haft ett något senare hemkomstdatum. Två jämförelsegrupper selekterades därefter från Rekryteringsmyndighetens och Krigsarkivets register över mönstrande: en jämförelsegrupp som endast matchades på ålder, kön och mönstringsdatum (kontrollgrupp 1) och en jämförelsegrupp som matchades på ytterligare ett antal variabler beskrivna i Tabell 1, nämligen begåvning, psykologutvärdering, psykisk ohälsa, kroppsmasseindex, tidigare våldsbrottsdom, civilstånd, tidigare skilsmässa, vård för självmordsförsök/självskada, läkemedelsbehandling för depression, ångest eller hjärtkärlsjukdom, samt slutenvård för hjärt-kärlsjukdom (kontrollgrupp 2). Jämförelsegrupperna följdes upp med avseende på utfallen i denna studie från och med ett matchningsdatum som motsvarade veteranernas hemkomstdatum. Studiens övergripande upplägg med definition av grupper och uppföljning beskrivs i Tabell 2 och Figur 1. Tabell 1 Matchningsfaktorer för den noggrant matchade jämförelsegruppen (kontrollgrupp 2) Område Variabler Värden Demografi Mönstring Socialt Läkemedel och sjukvård Kön Man/kvinna Födelseår +/- 1 år Mönstringsår +/- 1 år Psykologutvärdering 1-9 Begåvningstest 1-9 Självrapporterad psykisk ohälsa vid mönstring Ja/nej Kroppsmasseindex (BMI; (kg/m 2 ) <18.5, , , 30 Tidigare dom för våldsbrott Ja/nej Civilstånd Gift/ogift Tidigare skilsmässa Ja/nej Antidepressiva och/eller ångestdämpande läkemedel 0 = nej / 1= ja / 2=utfärd före 2006 Blodtrycksläkemedel 0 = nej / 1= ja / 2=utfärd före 2006 Självmordsförsök/självskada Ja/nej (öppenvård, slutenvård) Hjärt-kärlsjukdom diagnosticerad inom slutenvård Ja/nej (slutenvård) 10

11 Figur 1 Tidslinje över grupper och registeruppföljning Skälet till att ha två jämförelsegrupper var att kunna visa resultat dels mot en bred allmänbefolkning vilket är den kontrollgrupp som oftast förekommer i den internationella veteranforskningen, även om det i föreliggande studies fall rör sig om den del av allmänbefolkningen som genomgått militär mönstring, och dels mot en grupp som liknar veteranerna i så stor utsträckning som möjligt men som inte genomfört militär utlandstjänstgöring. Studier som jämför veteraner med allmänbefolkningen är nämligen generellt behäftade med ett systematiskt fel som i den vetenskapliga litteraturen benämns the healthy soldier effect 36. I korthet innebär detta att veteranerna, som selekterats genom ett flertal fysiska och psykiska tester, utgör en grupp som är friskare än allmänbefolkningen redan från början. Tanken med jämförelsegruppen bestående av de noggrant matchade individerna (kontrollgrupp 2) var att minimera the healthy soldier effect. Tabell 2 Beskrivning av de olika grupperna och matchningsfaktorerna Gruppbenämning Matchningsfaktorer Syfte Militära utlandsveteraner Kontrollgrupp 1 Tjänstgjort militärt utomlands någon gång från 1990 till och med Identifierade via SWIP- och PRIO-databaserna. Genomfört mönstring och möjligtvis militär träning men inte militär utlandstjänst. Identifierade via Rekryteringsmyndighetens och Krigsarkivets register över mönstrande. Kön, födelseår och mönstringsår. Beskriva svenska militära utlandsveteraners hälsa efter hemkomst från internationell insats. Jämförelsegrupp för att kunna visa resultaten mot en bred allmänbefolkning. Kontrollgrupp 2 Genomfört mönstring och möjligtvis militär träning men inte militär utlandstjänst. Identifierade via Rekryteringsmyndighetens och Krigsarkivets register över mönstrande. Kön, födelseår, mönstringsår, begåvning, psykologutvärdering, självrapporterad psykisk ohälsa, vård för psykisk ohälsa eller hjärtkärlsjukdom, civilstånd, tidigare skilsmässa, tidigare våldsbrott och kroppsmasseindex. Jämförelsegrupp för att kunna visa resultaten mot en grupp som liknar veteranerna i så stor utsträckning som möjligt men som inte genomfört militär utlandstjänstgöring. 11

12 2.3 Utfall I Tabell 3 beskrivs översiktligt de utfall som studerades samt varifrån utfallsdata hämtats. För analyser avseende samtliga veteraner utan kontrollgrupper uthämtades data fram till För analyser av veteraner med tillhörande matchade kontrollgrupper uthämtades data fram till för utfallen allmän dödlighet och läkemedelsuthämtning, medan det för utfallen självmord samt vård för eller dödlighet i tumörer, hjärtkärlsjukdom eller på grund av yttre orsak uthämtades data fram till Dödsdatum samt underliggande dödsorsaker inhämtades från Dödsorsaksregistret hos Socialstyrelsen. Analyser avseende allmän dödlighet omfattande samtliga dödsfall. Självmord omfattade säkra självmord (ICD10 X60-X84, Y87.0) samt bedömt osäkra självmord (ICD10 Y10-Y34, Y87.2). Från dödsorsaksregistret inhämtades också information om dödlighet i hjärt-kärlsjukdom (ICD10 I00-I99); dödlighet i tumörer (ICD10 C00-D48); samt dödlighet i yttre orsak (självmord: ICD10 X60-84, Y10-Y34, Y87.0, Y87.2; mord: ICD10 X85-Y09, Y87.1; transportolycka: ICD10 V01-V99, Y85; fallolycka: ICD10 W00-W19; övriga olyckor: ICD10 W20-X39, X50-X59, Y86; förgiftning: ICD10 X40-X49; övriga orsaker: ICD10 Y35-Y84, Y88-Y89). Från Patientregistret hos Socialstyrelsen inhämtades vårddatum samt diagnos i sjukhusbaserad öppen- eller slutenvård. Baserat på detta registerutdrag analyserades vård för hjärt-kärlsjukdom (ICD10 I00-I99); vård för tumörer (ICD10 C00-D48); samt vård för yttre orsaker (självmordsförsök/självskada: ICD10 X60-84, Y87.0; övergrepp: ICD10 X85-Y09, Y87.1; transportolycka: ICD10 V01-V99, Y85, Y32; fallolycka: ICD10 W00-W19, Y30, Y31; övriga olyckor: ICD10 W20-X39, X50-X59, Y86, Y20-Y29; övriga skador (ICD10 Y33, Y34, Y87.2) förgiftning: ICD10 X40-X49, Y10-Y19; övriga orsaker: ICD10 Y35-Y84, Y88-Y89). Från Läkemedelsregistret hos Socialstyrelsen inhämtades datum samt ATC-kod för läkemedelsuthämtning. Analyser av uthämtning av hjärt-kärlläkemedel omfattade blodtrycksläkemedel (C07-C09) samt läkemedel som påverkar blodfetterna (C10). Tabell 3 Översikt av studerade utfall, registerkällor och diagnos-/läkemedelskoder, samt tidsperiod för utfallsinhämtning Register och definition ICD-10 ICD-9 ATC DÖDLIGHET (ALLA ORSAKER) Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen Registrerat dödsdatum SJÄLVMORD Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen Huvudsaklig eller bidragande dödsorsak självmord DÖDLIGHET I HJÄRT-KÄRLSJUKDOM Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen Huvudsaklig eller bidragande dödsorsak för hjärt-kärlsjukdom DÖDLIGHET I TUMÖRER Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen Huvudsaklig eller bidragande dödsorsak för tumörer X60-X84 Y10-Y34 Y87.0, Y87.2 E950-E959 E980-E989 Tidsperiod veteraner Matchade Samtliga till till I00-I till C00-D till till till till till

13 Tabell 3, fortsättning. Översikt av studerade utfall, registerkällor och diagnos-/läkemedelskoder, samt tidsperiod för utfallsinhämtning Register och definition ICD-10 ICD-9 ATC DÖDLIGHET I YTTRE ORSAKER Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen Huvudsaklig eller bidragande dödsorsak självmord VÅRD FÖR YTTRE ORSAKER Patientregistret, Socialstyrelsen Huvudsaklig eller bidragande diagnos VÅRD FÖR HJÄRT-KÄRLSJUKDOM Patientregistret, Socialstyrelsen Huvudsaklig eller bidragande diagnos Självmord X60-84, Y10-Y34, Y87.0, Y87.2 Mord X85-Y09, Y87.1 Transportolycka V01-V99, Y85 Fallolycka W00-W19 Övriga olyckor W20-X39, X50-X59, Y86 Förgiftning X40-X49 Övriga orsaker Y35-Y84, Y88-Y89 Självmordsförsök /självskada X60-84, Y87.0 Övergrepp X85-Y09, Y87.1 Transportolycka V01-V99, Y85, Y32 Fallolycka W00-W19, Y30, Y31 Övriga olyckor W20-X39, X50-X59, Y86, Y20-Y29 Övriga skador Y33, Y34, Y87.2 Förgiftning X40-X49, Y10-Y19 Övriga orsaker Y35-Y84, Y88-Y89 Självmord E950-E959, E980- E989 Mord E960-E969 Transportolycka E800-E849 Fallolycka E880-E888 Övriga olyckor E890-E929 Förgiftning E850-E869 Övriga orsaker E870-E879, E930- E949, E970-E978, E990-E999 Självmordsförsök /självskada E950-E959 Övergrepp E960-E969 Transportolycka E800-E849 Fallolycka E880-E888 Övriga olyckor E890-E929 Övriga skador E980-E989 Förgiftning E850-E869 Övriga orsaker E870-E879, E930- E949, E970-E978, E990-E999 Tidsperiod veteraner Matchade Samtliga till till I00-I till till till till LÄKEMEDEL FÖR HJÄRT-KÄRLSJUKDOM Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Uthämtning av förskrivningsläkemedel VÅRD FÖR TUMÖRER Patientregistret, Socialstyrelsen Huvudsaklig eller bidragande diagnos C07-C09 C till C00-D till till till

14 2.4 Statistisk metod De statistiska analyserna utfördes i Stata (version 14) och SAS (version 9.4). Hypotestester var tvåsidiga och P- värden <0.05 betecknades som statistiskt säkerställda. Beskrivning av grupperna gjordes med medel- och medianvärden för kontinuerliga variabler, samt procentuella fördelningar för kategoriska variabler. Analys av utfallen efter hemkomst gjordes genom överlevnadsanalys. I denna typ av analys följs individer från en viss tidpunkt avseende ett specifikt utfall, varefter man jämför andelen utfall samt tidslängden till att utfallet inträffar för första gången mellan de grupper som studeras. I denna studie startade uppföljningstiden vid hemkomst från insats (eller matchningsdatum för kontrollgrupperna) och avslutades eller (beroende på utfall), såvida inte utvandring eller död avbröt uppföljningen tidigare. För utfall som baserades på läkemedelsuthämtning från Läkemedelsregistret eller data från Patientregistret pausades också uppföljningstiden vid utfärd på ytterligare en insats. Individer som någon gång under en period av 365 dagar före hemkomstdatum haft ett visst utfall uteslöts från detta utfalls analys i syfte att exkludera så kallade prevalenta individer, det vill säga individer som sedan tidigare har problematiken ifråga. De absoluta riskerna bland veteranerna och jämförelsegrupperna beskrevs med Kaplan-Meier-kurvor, som visar kumulativ andel fall över tid för ett visst utfall, samt incidens per 10,000 person-år. För skattning av relativa risker användes Cox-regression varvid hänsyn togs till matchningsvariablerna. I sambandsanalyser undersöktes faktorer som var associerade med de olika utfallen inom gruppen matchade veteraner. 14

15 3 RESULTAT FÖR SAMTLIGA VETERANER 3.1 Svenska militära utlandsveteraner I Figur 2 visas antalet svenska militära utlandstjänstgöringar mellan 1990 och 2015, där tjänstgöring motsvarar en bemannad tjänst vid en specifik insats och inte tvunget en unik individ (en individ kan ha genomfört flera tjänstgöringar under perioden). I början av 1990-talet dominerade Mellanöstern, främst Libanon, som insatsområde, varefter insatser på Balkan kom att utgöra det huvudsakliga insatsområdet i närmare ett decennium. Från och med årsskiftet 2001/2002 bidrog Sverige med trupp till ISAF-insatsen i Afghanistan, där den svenska närvaron ökade årligen fram till 2012, då insatser i Afghanistan utgjorde 90% av de svenska militära utlandstjänstgöringarna. År 2014 och framåt har svenska militärer genomfört mellan 500 och 1,000 militära utlandstjänstgöringar årligen, med Afrika som huvudsakligt insatsområde. Figur 2 Antal svenska militära utlandstjänstgöringar från 1990 till och med 2015 enligt information i Försvarsmaktens databaser Under hela perioden genomfördes totalt 43,726 militära utlandstjänstgöringar av 26,359 svenskar (exklusive hemlig personal), varav 2,354 (9%) var kvinnor (Tabell 4). Drygt 60% av veteranerna genomförde bara en insats under perioden, medan drygt 20% genomförde två insatser samt omkring 15% genomförde tre eller fler insatser. Insatserna var i genomsnitt 167 dagar långa (5.6 månader). Tabell 4 Antal svenska militära utlandsveteraner under perioden med tillhörande insatser Män Kvinnor Totalt Antal individer, n (%) 24,005 (91.1%) 2,354 (8.9%) 26,359 (100.0%) Antal insatser, n (%) 40,013 (91.5%) 3,713 (8.5%) 43,726 (100.0%) Antal individer med 1 insats, n (%) 14,731 (61.4%) 1,521 (64.6%) 16,252 (61.7%) Antal individer med 2 insatser, n (%) 5,463 (22.8%) 514 (21.8%) 5,977 (22.7%) Antal individer med 3 eller fler insatser, n (%) 3,811 (15.9%) 319 (13.6%) 4,130 (15.7%) Insatslängd i dagar, medel (standardavvikelse) 168 (70) 158 (71) 167 (70) Insatslängd i dagar, median (percentil 25-75) 183 ( ) 181 ( ) 182 ( ) 15

16 3.2 Dödlighet Resultat för dödlighet upp till 25 år efter hemkomst från insats för veteranerna visas i Figur 3. Under hela uppföljningsperioden dog sammanlagt 332 veteraner. Incidensen dödsfall per 10,000 person-år var 5.4 under första året efter hemkomst, 4.5 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och 10.2 för perioden 5 år och senare efter hemkomst. Figur 3 Dödlighet efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel som avlidit efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal avlidna samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. I Figur 4 visas fördelning över olika typer av huvudsaklig dödsorsak bland veteranerna. Under de första 5 åren efter hemkomst var mer än hälften av dödsfallen på grund av yttre orsaker, vilket bland annat inkluderar olyckor och självmord. Över tid och med veteranernas ökande ålder minskade yttre orsaker medan död i hjärtkärlsjukdom och tumörer ökade. Över hela uppföljningsperioden utgjorde död i yttre orsaker knappt en tredjedel av samtliga dödsfall, jämfört med 22% för hjärt-kärlsjukdom, 32% för tumörer och 14% för övriga orsaker. Figur 4 Dödsorsaker efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar fördelningen av dödsfall över olika huvudsakliga dödsorsaker för hela samt delar av uppföljningsperioden. 16

17 I Figur 5 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och dödlighet efter hemkomst. De relativa riskerna representerar riskkvoter jämfört med en referensgrupp: en relativ risk >1 innebär att variabeln ifråga är förknippad med en ökad risk för dödlighet, medan en relativ risk <1 innebär en lägre risk; en relativ risk på 2 innebär fördubblad risk, en relativ risk på 0.5 innebär halverad risk. Morrhåren i figuren är så kallade 95- procentiga konfidensintervall. Om dessa morrhår korsar referenslinjen 1 (=ingen riskskillnad) innebär detta att det inte går att säkerställa en viss riskskillnad statistiskt. Som förväntat uppvisade högre ålder vid utfärd en statistiskt säkerställd koppling till att avlida efter hemkomst jämfört med lägre ålder. Även att före utfärd ha blivit inlagd på sjukhus med psykiatrisk diagnos uppvisade en statistiskt säkerställd positiv koppling till att avlida efter hemkomst (relativ risk 2.80), men det breda konfidensintervallet speglar att osäkerheten i denna uppskattning var stor (95% konfidensintervall ). Mellanresultat (4-6) eller lågt resultat (1-3) på begåvningstest respektive på resultat från psykologutvärdering vid mönstring uppvisade något förhöjda risker att avlida efter hemkomst från insats jämfört med högt resultat (7-9), men dessa överrisker kunde inte säkerställas statistiskt. Ett eventuellt samband mellan veteranernas kön och dödlighet efter hemkomst kunde inte analyseras, eftersom ingen kvinna i den analyserade populationen dog under uppföljningstiden. Figur 5 Sambandsanalyser av faktorer associerade med dödlighet efter hemkomst bland veteranerna 17

18 3.3 Självmord Resultat för självmord upp till 25 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 6. Under hela uppföljningsperioden begick 48 veteraner självmord. 5 av dessa självmord begicks under första året efter hemkomst, 8 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och återstående 35 under perioden 5 år efter hemkomst och senare. Incidensen självmord per 10,000 person-år var 1.9 under första året efter hemkomst, 0.7 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och 1.3 för perioden 5 år och senare efter hemkomst. Risken för självmord var alltså högst första året efter hemkomst. Figur 6 Självmord efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel som begått självmord efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal självmord samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. I Figur 7 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och självmord efter hemkomst. På grund av de få självmorden bland veteranerna var det statistiska underlaget för dessa riskanalyser mycket svagt, vilket de stora konfidensintervallen vittnar om. Inget samband mellan de undersökta variablerna och självmord efter hemkomst kunde säkerställas statistiskt. Figur 7 Sambandsanalyser av faktorer associerade med självmord efter hemkomst bland veteranerna 18

19 3.4 Dödlighet i yttre orsaker Resultat för dödlighet i yttre orsak upp till 25 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 8. Under hela uppföljningsperioden dog sammanlagt 117 veteraner på grund av yttre orsak. Incidensen dödsfall i yttre orsak per 10,000 person-år var 3.5 under första året efter hemkomst, 2.6 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och 3.0 för perioden 5 år och senare efter hemkomst. Figur 8 Dödlighet i yttre orsak efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel som avlidit i yttre orsak efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal dödsfall i yttre orsak samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. I Figur 9 visas fördelning över olika kategorier av dödlighet i yttre orsak bland veteranerna. Självmord, som omfattade även så kallade osäkra självmord där avsikten varit oklar, utgjorde mellan en tredjedel och hälften av dödsfallen i yttre orsak beroende på period efter hemkomst, och var totalt sett över hela uppföljningsperioden den vanligaste typen av dödsorsak bland veteraner som dött av yttre orsak (47% av dödsfallen). Transportolyckor med dödligt utfall var den näst vanligaste dödsorsaken sett över hela perioden (29% av dödsfallen). Denna typ av olycka hade en större andel av de totala dödsfallen under de första fem åren efter hemkomst (44% första året efter hemkomst, 48% 1-<5 år efter hemkomst), för att sedan förhållandevis minska i omfång under perioden 5 år och senare efter hemkomst (19% av dödsfallen). Endast 1% av veteranerna som dött av yttre orsak hade enligt registren blivit mördad. Även fallolyckor och förgiftning (oavsiktlig) med dödligt utfall var ovanligt förekommande (3% respektive 7% av dödsfallen i yttre orsak över hela uppföljningsperioden). Övriga olyckor, vilket bland annat omfattar dödsfall på grund av drunkning, kvävning och exponering för rök och öppen eld, utgjorde 14% av dödsfallen i yttre orsak över hela uppföljningsperioden. Inget dödsfall efter hemkomst var på grund av övriga orsaker, vilket omfattar polisingripande, krigshandling samt missöden och komplikationer i samband med sjukvård. Figur 9 Typer av dödsorsaker inom kategorin yttre orsaker efter hemkomstdatum bland veteranerna. Grafen visar fördelningen av dödsfall över olika huvudsakliga dödsorsaker för hela samt delar av uppföljningsperioden 19

20 I Figur 10 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och dödlighet i yttre orsak efter hemkomst, där det liksom för självmord var stor osäkerhet i riskuppskattningarna på grund av det svaga statistiska underlaget. Tendenser till högre risk för att avlida på grund av yttre orsaker sågs bland veteraner som före utfärd slutenvårdats med psykiatrisk diagnos samt bland veteraner med lägre resultat på psykologutvärderingen och begåvningstestet vid mönstring, där det enda som kunde säkerställas statistiskt var en överrisk förknippad med mellanresultat (4-6) på begåvningstestet jämfört med högt resultat (7-9). Figur 10 Sambandsanalyser av faktorer associerade med dödlighet i yttre orsak efter hemkomst bland veteranerna 20

21 3.5 Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom Resultat för dödlighet i hjärt-kärlsjukdom upp till 25 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 11. Under hela uppföljningsperioden dog sammanlagt 97 veteraner på grund av hjärt-kärlsjukdom. Incidensen dödsfall i hjärt-kärlsjukdom per 10,000 person-år var 0.8 under första året efter hemkomst, 0.9 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och 3.2 för perioden 5 år och senare efter hemkomst. Detta speglar hur ökande ålder är kopplat till hjärt-kärlsjuklighet. Figur 11 Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel som avlidit i hjärt-kärlsjukdom efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal dödsfall i hjärt-kärlsjukdom samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. 21

22 I Figur 12 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och dödlighet i hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst. Liksom för övriga dödsorsaksutfall var det statistiska underlaget svagt även för detta utfall och riskuppskattningarna därför behäftade med stor osäkerhet. Det enda sambandet som kunde säkerställas statistiskt var en överrisk för död i hjärt-kärlsjukdom bland äldre veteraner jämfört med yngre, vilket var förväntat givet kopplingen mellan hjärt-kärlsjukdom och ålder. För utfallet ifråga uppvisade även veteraner som före utfärd slutenvårdats på grund av hjärt-kärlsjukdom en kraftig överrisk, som dock var förknippad med stor osäkerhet och inte kunde säkerställas statistiskt (relativ risk 4.65, 95% konfidensintervall ) Figur 12 Sambandsanalyser av faktorer associerade med dödlighet i hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst bland veteranerna 22

23 3.6 Dödlighet i tumörer Resultat för död på grund av tumörer upp till 25 år efter hemkomst för veteranerna visas i Figur 13. Under hela uppföljningsperioden dog sammanlagt 115 veteraner på grund av tumörer. Incidensen per 10,000 person-år var 1.2 under första året samt under perioden 1-<5 år efter hemkomst, och 3.8 för perioden 5 år och senare. Figur 13 Dödlighet i tumörer efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel som avlidit i tumörer efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal dödsfall i tumörer samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. I Figur 14 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och död på grund av tumörer efter hemkomst. Även för detta utfall var osäkerheten stor i riskuppskattningarna på grund av de få tumörrelaterade dödsfallen bland veteranerna. Äldre veteraner uppvisade en statistiskt säkerställd högre risk för att avlida på grund av tumörer efter hemkomst jämfört med yngre veteraner, vilket var förväntat givet kopplingen mellan ålder och tumörsjukdom. I övrigt sågs tendenser till högre risk för veteraner med lågt resultat (1-3) jämfört med högt resultat (7-9) på begåvningstestet vid mönstring, men ingen överrisk kunde säkerställas statistiskt. För övriga variabler kunde inga samband med tumörrelaterad död observeras. Figur 14 Sambandsanalyser av faktorer associerade med dödlighet i tumörsjukdom efter hemkomst bland veteranerna 23

24 3.7 Vård för yttre orsaker Resultat för vård för yttre orsak upp till 25 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 15. Under hela uppföljningsperioden fick sammanlagt 662 veteraner sjukvård på grund av yttre orsaker. Incidensen av vårdtillfällen i yttre orsaker per 10,000 person-år var 16.5 under första året efter hemkomst, 9.3 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och 19.9 för perioden 5 år och senare efter hemkomst. Figur 15 Vård för yttre orsak efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel av första vårdtillfällen för individer som vårdats för yttre orsak efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal första vårdtillällen samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. Att incidensen var högre under första året efter hemkomst jämfört med perioden 1-<5 år efter hemkomst (16.5 vs 9.3 vårdtillfällen per 10,000 person-år) kan delvis ha sin förklaring i att denna analys baseras på tid till den första händelsen av utfallet ifråga efter hemkomstdatum, medan övriga händelser som inträffar senare inte är inkluderade i grafen som illustrerar kumulativ incidens (Figur 15). Individer med frekventa vårdtillfällen för yttre orsaker bidrar till incidensen under just det första året och påverkar därför enbart kurvans lutning första gången det sker. Därför blir det en större ansamling av fall i början av uppföljningstiden, trots att individer med detta utfall under året före utfärd uteslutits från analysen a. I Figur 16, som visar årlig andel med vård för yttre orsaker bland veteranerna såväl före som efter hemkomstdatum och som alltså inkluderar vårdtillfällen på årsbasis för varje individ, inte bara det första för hela studieperioden, kan man se hur incidensen var högre inte bara första året efter hemkomst utan även under tredje året. På grund av de få fallen är tyvärr denna kurva svårtolkad, och det är svårt att uttala sig om ett särskilt mönster. a Ett liknande mönster kan observeras i kontrollgrupp 1, men inte i kontrollgrupp 2, vilket beskrivs längre fram under stycke

25 Figur 16 Vård för yttre orsak före respektive efter hemkomstdatum bland veteranerna. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som fått sjukvård på grund av yttre orsak. Fördelning över olika kategorier av vård för yttre orsaker bland veteranerna visas i Figur 17. Övriga skador, det vill säga skador som uppkommit exempelvis i samband med sport eller andra fritidsaktiviteter även då avsikten varit oklar, utgjorde omkring en tredjedel av samtliga vårdtillfällen. Självmordsförsök/självskada, som här endast omfattar avsiktligt självdestruktiva handlingar, utgjorde 17% av vårdtillfällena. Vad gällde övriga olyckor (till exempel drunkning, kvävning och olyckor relaterade till rök, eld, skjutvapen, övriga föremål) och förgiftning (oavsiktlig) kunde en större andel observeras under första året efter hemkomst jämfört med under hela perioden (21% vs 13% för övriga olyckor, 21% vs 4% för förgiftning). Transportolyckor utgjorde 6% av vårdtillfällena, med en lägre andel under första året (2%) samt under perioden 1-<5 år (4%) efter hemkomst. Övergrepp var ovanligt som anledning till vård för yttre orsaker bland veteranerna efter hemkomst, med endast 2% av samtliga vårdtillfällen, men med något större andel under första året efter hemkomst (5%). Övriga orsaker, relaterade till polisingripande, krigshandling samt missöden och komplikationer i samband med sjukvård, utgjorde 14% av vårdtillfällena bland veteranerna, vilket genererades främst under perioden 5 år och senare efter hemkomst. Figur 17 Typer av vårdorsaker inom kategorin yttre orsaker efter hemkomstdatum bland veteranerna. Grafen visar fördelningen av vårdorsaker över olika huvudsakliga orsaker för hela samt delar av uppföljningsperioden. 25

26 I Figur 18 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och vård för yttre orsak efter hemkomst. Kvinnliga veteraner uppvisade en högre risk för vård för yttre orsaker efter hemkomst jämfört med manliga veteraner, men denna överrisk kunde inte säkerställas statistiskt (relativ risk 1.73, 95% konfidensintervall ). Vidare kunde ett samband mellan att även före insats vårdats för yttre orsaker samt utfallet ifråga observeras, liksom för resultat på begåvningstestet, med högre risk för vård för yttre orsaker efter hemkomst med fallande resultat. Dessa överrisker kunde emellertid bara säkerställas statistiskt för veteraner med lågt resultat (1-3) på begåvningstestet jämfört med veteraner med högt resultat (7-9; relativ risk 1.47, 95% konfidensintervall ) Små och icke statistiskt säkerställda variationer i vård för yttre orsak sågs för olika resultat på psykologutvärderingen vid mönstring samt för ålder. Figur 18 Sambandsanalyser av faktorer associerade med vård för yttre orsaker efter hemkomst bland veteranerna 26

27 3.8 Vård för hjärt-kärlsjukdom Resultat för slutenvård på grund av hjärt-kärlsjukdom upp till 25 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 19. Under hela uppföljningsperioden blev sammanlagt 1,069 veteraner inlagda på sjukhus på grund av hjärt-kärlsjukdom. Incidensen av slutenvårdstillfällen på grund av hjärt-kärlsjukdom per 10,000 person-år var 12.3 under första året efter hemkomst, 14.6 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och 35.2 för perioden 5 år och senare efter hemkomst. Detta speglar ökande hjärt-kärlsjuklighet med ökande ålder. Figur 19 Slutenvård för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel av första vårdtillfällen för individer som blivit inlagda på sjukhus för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal första vårdtillfällen samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. Resultat för det kombinerade utfallet öppen- eller slutenvård på grund av hjärt-kärlsjukdom upp till 25 år efter hemkomst från insats för veteranerna visas i Figur 20. Under hela uppföljningsperioden vårdades sammanlagt 2,383 veteraner för hjärt-kärlsjukdom i antingen öppen- eller slutenvård. Incidensen av vårdtillfällen på grund av hjärt-kärlsjukdom per 10,000 person-år var 35.0 under första året efter hemkomst, 33.5 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och 80.0 för perioden 5 år och senare efter hemkomst. Figur 20 Öppen- eller slutenvård för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel av första vårdtillfällen för individer som fått sjukvård i öppen- eller slutenvård på grund av hjärt-kärlsjukdom efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal första vårdtillfällen samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. 27

28 I Figur 21 och Figur 22 visas årlig incidens av slutenvård respektive det kombinerade utfallet sluten- eller öppenvård för hjärt-kärlsjukdom under perioden före såväl som efter hemkomst. För båda utfallen kan en trend av ökande incidens med tiden observeras, vilket är naturligt eftersom hjärt-kärlsjukdom är förknippat med ökande ålder. För båda utfallen kan ett hack i kurvan observeras just året före hemkomst från insats, vilket skulle kunna förklaras av att vård under insats för hjärt-kärlsjukdom som inte är akut skjutits upp till efter genomförd insats samt att denna typ av sjukvård under insats sker på instanser som inte omfattas av det svenska sjukvårdssystemet och därför inte registreras hos Socialstyrelsen. Figur 21 Slutenvård för hjärt-kärlsjukdom före respektive efter hemkomstdatum bland veteranerna. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som blivit inlagd på sjukhus på grund av hjärt-kärlsjukdom. Figur 22 Öppen- eller slutenvård för hjärt-kärlsjukdom före respektive efter hemkomstdatum bland veteranerna. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som sjukvård i öppen- eller slutenvård grund av hjärt-kärlsjukdom. 28

29 I Figur 23 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och slutenvård för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst. Nästan en tiondel av de veteraner som slutenvårdats för hjärt-kärlsjukdom före utfärd fick denna vård även efter hemkomst, vilket resulterade i ett starkt och statistiskt säkerställt samband mellan dessa två händelser (relativ risk 4.14, 95% konfidensintervall ) Äldre veteraner uppvisade en mer än fördubblad risk som kunde säkerställas statistiskt för att efter hemkomst slutenvårdats för hjärt-kärlsjukdom jämfört med yngre veteraner. Vidare kunde ett tydligt samband mellan resultat på begåvningstestet vid mönstring och utfallet ifråga observeras, med statistiskt säkerställda ökande risker för lägre resultat. Också kroppsmasseindex (BMI) vid mönstring uppvisade ett tydligt samband med slutenvård för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst, med statistiskt säkerställda överrisker för individer med övervikt (BMI 25.0-<30,0) samt med fetma (BMI 30) jämfört med normalviktiga veteraner (BMI 18.5-<25.0). Kvinnliga veteraner uppvisade tendenser till lägre risk för slutenvård för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst jämfört med manliga veteraner, men osäkerheten i denna uppskattning var stor och den kunde inte säkerställas statistiskt. Inget samband mellan resultat från psykologutvärderingen vid mönstring och slutenvård för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst kunde observeras. Figur 23 Sambandsanalyser av faktorer associerade med slutenvård för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst bland veteranerna 29

30 I Figur 24 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och det kombinerade utfallet öppen- eller slutenvård för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst. Nästan en femtedel av de veteraner som fått sjukvård för hjärt-kärlsjukdom i antingen öppen- eller slutenvård före utfärd fick denna vård även efter hemkomst, vilket resulterade i ett starkt och statistiskt säkerställt samband mellan dessa händelser (relativ risk 4.51, 95% konfidensintervall ) Äldre veteraner uppvisade en nästan fördubblad risk för vård för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst jämfört med yngre veteraner, vilket var förväntat givet kopplingen mellan hjärt-kärlsjukdom och ålder. Kvinnliga veteraner uppvisade också en statistiskt säkerställd högre risk för utfallet ifråga jämfört med manliga veteraner (relativ risk 1.50, 95% konfidensintervall ) Vidare uppvisade resultat från begåvningstestet vid mönstring ett tydligt samband med vård för hjärtkärlsjukdom i antingen öppen- eller slutenvård efter hemkomst, med ökande risker för lägre resultat där överrisken förknippad med lågt resultat (1-3) jämfört med högt resultat (7-9) kunde säkerställas statistiskt och överrisken förknippad med mellanresultat (4-6) var mycket nära att kunna säkerställas statistiskt. Även kroppsmasseindex (BMI) vid mönstring uppvisade ett tydligt samband med utfallet ifråga, med överrisker för individer med övervikt (BMI 25.0-<30,0) och fetma (BMI 30) jämfört med normalviktiga veteraner (BMI <25.0). Små variationer som inte kunde säkerställas statistiskt sågs för resultat på psykologutvärderingen vid mönstring och vård för hjärt-kärlsjukdom i antingen öppen- eller slutenvård. Figur 24 Sambandsanalyser av faktorer associerade med öppen- eller slutenvård för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomst bland veteranerna 30

31 3.9 Läkemedel för hjärt-kärlsjukdom Resultat för uthämtning av blodtrycksläkemedel upp till 10 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 25. Under hela uppföljningsperioden hämtade sammanlagt 269 veteraner ut läkemedel för högt blodtryck. Incidensen av uthämtningar av blodtrycksläkemedel per 10,000 person-år var 67.1 under första året efter hemkomst, 61.0 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och 98.1 för perioden 5 år och senare efter hemkomst. Figur 25 Blodtrycksläkemedel efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel av första uthämtningar för individer som hämtat ut läkemedel för högt blodtryck efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal första uthämtningar samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. Resultat för uthämtning av blodfettsmodifierande läkemedel upp till 10 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 26. Under hela uppföljningsperioden hämtade sammanlagt 84 veteraner ut läkemedel som påverkar blodfettsnivåer. Incidensen av uthämtningar av blodfettsmodifierande läkemedel per 10,000 person-år var 29.0 under första året efter hemkomst, 17.7 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och 24.0 för perioden 5 år och senare efter hemkomst. Figur 26 Blodfettsmodifierande läkemedel efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel av första uthämtningar för individer som hämtat ut läkemedel som påverkar blodfettsnivåer efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal första uthämtningar samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. 31

32 För båda dessa läkemedel föreföll veteranerna ha en förhöjd risk under första året efter hemkomst. Som beskrivits rörande motsvarande observation för utfallet vård för yttre orsaker kan detta vara en artefakt skapad av analysens upplägg baserad på endast det första uthämtningstillfället. Den förhöjda incidensen under första året efter hemkomstdatum genereras huvudsakligen av individer som stod på dessa läkemedel även före hemkomstdatumet, och vars första uthämtning under fortsatt behandling infaller under uppföljningsperiodens tidiga skede, trots att samtliga individer som hämtade ut dessa läkemedel under året inför utfärd exkluderats i analyserna. Detta skapar en ansamling av första-uthämtningar just första året efter hemkomst, men att risken för uthämtning av dessa läkemedel inte är förhöjd bland veteranerna första året jämfört med perioden 1-<5 år efter hemkomstdatum bekräftas av graferna i Figur 27 och Figur 28. I dessa grafer, som omfattar samtliga uthämtningar på årsbasis för varje individ och inte bara den första per individ, ses hur den årliga andelen med uthämtning ökar med tiden, samt hur den årliga andelen under perioden 1-<5 år är högre än andelen just första året efter hemkomstdatum. Samma mönster observeras bland kontrollerna, vilket beskrivs längre fram under stycke 4.9. Figur 27 Blodtrycksläkemedel före respektive efter hemkomstdatum bland veteranerna. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som hämtat ut läkemedel för högt blodtryck. Figur 28 Blodfettsmodifierande läkemedel före respektive efter hemkomstdatum bland veteranerna. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som hämtat ut läkemedel som påverkar blodfettsnivåer. 32

33 I Figur 29 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och uthämtning av blodtrycksläkemedel efter hemkomst. Nästan tre fjärdedelar av de veteraner som hämtat ut dessa läkemedel före utfärd hämtade också ut dem efter hemkomst, vilket resulterade i ett mycket starkt och statistiskt säkerställt samband mellan dessa händelser (relativ risk 51.48, 95% konfidensintervall ) Äldre veteraner uppvisade en kraftig och statistiskt säkerställd överrisk för uthämtning av dessa läkemedel efter hemkomst jämfört med yngre veteraner (relativ risk 5.37, 95% konfidensintervall ). Veteraner med lågt resultat (1-3) på psykologutvärderingen vid mönstring uppvisade också ett statistiskt säkerställt samband med utfallet ifråga jämfört med veteraner med högt resultat (7-9; relativ risk 2.88, 95% konfidensintervall ). Inga samband mellan kön, resultat från begåvningstestet vid mönstring eller kroppsmasseindex (BMI) vid mönstring och uthämtning av blodtrycksläkemedel efter hemkomst kunde observeras, även om veteraner med fetma (BMI 30) vid mönstring uppvisade en förhöjd risk som dock inte kunde säkerställas statistiskt (relativ risk 1.85, 95% konfidensintervall ). Figur 29 Sambandsanalyser av faktorer associerade med blodtrycksläkemedel efter hemkomst bland veteranerna 33

34 I Figur 30 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och uthämtning av blodfettsmodifierande läkemedel efter hemkomst. Drygt en femtedel av de veteraner som hämtat ut dessa läkemedel före utfärd hämtade också ut dem efter hemkomst, vilket resulterade i ett mycket starkt och statistiskt säkerställt samband mellan dessa händelser (relativ risk 18.55, 95% konfidensintervall ) Vidare uppvisade äldre veteraner en kraftig och statistiskt säkerställd överrisk för uthämtning av dessa läkemedel efter hemkomst jämfört med yngre veteraner (relativ risk 15.07, 95% konfidensintervall ). Även lågt resultat (1-3) jämfört med ett högt resultat (7-9) på psykologutvärderingen vid mönstring uppvisade ett statistiskt säkerställt samband bland veteranerna med uthämtning av blodfettsmodifierande läkemedel efter hemkomst (relativ risk 4.20, 95% konfidensintervall ). Veteraner som var antingen underviktiga (BMI<18.5) eller hade fetma (BMI 30) vid mönstring uppvisade överrisker för uthämtning av blodfettsmodifierande läkemedel efter hemkomst jämfört med veteraner som var normalviktiga (18.5-<25.0) vid mönstring, vilket också gällde för veteraner med lågt resultat (1-3) på begåvningstestet vid mönstring jämfört med veteraner med högt resultat (7-9) på detta test, men inga av dessa samband kunde säkerställas statistiskt. Kvinnliga veteraner hade en lägre risk jämfört med manliga veteraner för uthämtning av dessa läkemedel efter hemkomst, men även denna uppskattning var behäftad med stor osäkerhet och kunde inte säkerställa statistiskt (relativ risk 0.27, 95% konfidensintervall ). Figur 30 Sambandsanalyser av faktorer associerade med blodfettsmodifierande läkemedel efter hemkomst bland veteranerna 34

35 3.10 Vård för tumörer Resultat för vård på grund av tumörer upp till 25 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 31. Under hela uppföljningsperioden fick sammanlagt 132 veteraner sjukvård på grund av tumörer. Incidensen av vårdtillfällen för tumörer 10,000 person-år var 0.0 under första året efter hemkomst, 0.9 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och 4.8 för perioden 5 år och senare efter hemkomst. Figur 31 Vård för tumörer efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel av första vårdtillfällen för individer som fått sjukvård för tumörer efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal första vårdtillfällen samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. I Figur 32 visas årlig incidens av vård för tumörer under perioden före såväl som efter hemkomst. Eftersom tumörer är förknippat med ålder kan man förvänta sig en stigande incidens över tiden, vilket också kan ses i grafen även om det ringa antalet tumörvårdtillfällen gör kurvan svårtolkad. Figur 32 Vård för tumörer före respektive efter hemkomstdatum bland veteranerna. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som fått sjukvård på grund av tumörer. 35

36 I Figur 33 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och vård för tumörer efter hemkomst. Eftersom vård för tumörer efter hemkomst var ovanligt förekommande bland veteranerna var dessa analyser behäftade med stor osäkerhet vilket de breda konfidensintervallen i figuren vittnar om. Det enda samband som kunde säkerställas statistiskt var en högre risk för tumörvård efter hemkomst bland äldre veteraner jämfört med yngre (relativ risk 6.20, 95% konfidensintervall ), vilket var förväntat givet kopplingen mellan tumörsjukdom och ålder. Figur 33 Sambandsanalyser av faktorer associerade med vård för tumörer efter hemkomst bland veteranerna 36

37 4 RESULTAT FÖR MATCHADE VETERANER OCH KONTROLLGRUPPER 4.1 Matchade veteraner och kontrollgrupper Efter matchning återstod 21,703 veteraner till vilka 108,468 kontroller ur allmänbefolkningen matchats på kön, ålder och mönstringsår (kontrollgrupp 1), samt till vilka 105,609 kontroller ur allmänbefolkningen matchats på kön, ålder, mönstringsår samt ytterligare ett antal karakteristika förknippade med hälsa (kontrollgrupp 2). Veteraner med tillhörande kontroller beskrivs i Tabell 5. De matchade veteranerna och kontrollerna utgjordes till största delen av unga individer, och främst av män (97%). Över hälften av veteranerna var under 25 år vid första utfärd under perioden, och ytterligare en fjärdedel var mellan år. Medel- och medianålder vid utfärdsdatum för veteraner och kontroller var 27 respektive 25 år. Mindre än 1% av veteranerna och kontrollgrupp 2 hade rapporterat tidigare psykisk ohälsa vid värnpliktsmönstring, medan denna andel var nästan 4% i kontrollgrupp 1. Kontrollgrupp 1 hade också en mindre andel normalviktiga vid värnpliktsmönstring jämfört med veteranerna och kontrollgrupp 2 (73% vs 81%), och istället en större andel underviktiga (6.5% vs 4.8%) samt individer med fetma (2.4% vs 1.8%) baserat på kroppsmasseindex (BMI). Tabell 5 Beskrivning av de matchade militära utlandsveteranerna med tillhörande kontrollgrupper Veteraner Kontrollgrupp 1 Kontrollgrupp 2 Individer, n (%) 21,703 (100%) 108,468 (100%) 105,609 (100%) Män, n (%) 21,019 (96.8%) 105,085 (96.9%) 103,279 (97.8%) Kvinnor, n (%) 684 (3.2%) 3,383 (3.1%) 2,330 (2.2%) Status vid värnpliktsmönstring Självrapporterad tidigare psykisk ohälsa, n (%) 189 (0.9%) 4,209 (3.9%) 802 (0.8%) Kroppsmasseindex (BMI, kg/m 2 ) Undervikt BMI<18.5, n (%) 1,050 (4.8%) 7,003 (6.5%) 5,001 (4.7%) Normalvikt BMI 18.5-<25, n (%) 17,513 (81%) 79,713 (73%) 86,049 (81%) Övervikt BMI 25-<30, n (%) 2,682 (12%) 11,243 (10%) 12,608 (12%) Fetma BMI 30, n (%) 390 (1.8%) 2,619 (2.4%) 1,680 (1.6%) Ålder vid utfärdsdatum Medel (SD) 27.0 (6.9) 27.0 (6.9) 26.9 (6.8) Median (percentil 25-75) 24.7 ( ) 24.7 ( ) 24.7 ( ) Fördelning över kategorier år 11,355 (52%) 56,630 (52%) 55,144 (52%) år 5,529 (25%) 27,826 (26%) 27,438 (26%) år 2,162 (10.0%) 10,823 (10.0%) 10,328 (9.8%) år 1,157 (5.3%) 5,658 (5.2%) 5,562 (5.3%) 40 år 1,500 (6.9%) 7,531 (6.9%) 7,137 (6.8%) SD = standardavvikelse; percentil = 25e respektive 75e percentilen 37

38 Avseende resultat från begåvningstest vid mönstring hade veteranerna och kontrollgrupp 2, som här visas tillsammans eftersom de matchats på denna variabel, högre poäng jämfört med kontrollgrupp 1, vilket syns tydligt på de gröna staplarnas förskjutning mot högre poäng jämfört med de grå staplarna i Figur 34, vänstra panelen. 32% av veteranerna och kontrollgrupp 2 hade 7 eller högre på begåvningstestet, medan motsvarande andel för kontrollgrupp 1 var 23%. Även på mönstringens psykologutvärdering hade veteranerna och kontrollgrupp 2 högre poäng än kontrollgrupp 1, vilket illustreras med de gröna staplarnas förskjutning mot högre poäng i Figur 34, högra panelen. Nästan 50% av veteranerna och kontrollgrupp 2 hade 7 eller högre på psykologutvärderingen, medan motsvarande andel i kontrollgrupp 1 var 17%. Figur 34 Resultat på begåvningstest respektive psykologutvärdering vid värnpliktsmönstring för veteraner och kontrollgrupp 1 38

39 Fysisk hälsa vid utfärdsdatum bland veteranerna och kontrollgrupperna visas i Figur 35. Hjärt-kärlsjukdom var ovanligt förekommande före utfärdsdatum, med omkring 1% av individerna i de olika grupperna som blivit inlagd på sjukhus på grund av hjärt-kärlsjukdom före utfärdsdatum. Förekomsten av denna vård var högst hos kontrollgrupp 1 (1.4%) och lägst hos kontrollgrupp 2 (0.8%). Mellan 0.4% och 0.5% bland veteranerna samt bland individerna i kontrollgrupp 2 hade före utfärdsdatum hämtat ut läkemedel för högt blodtryck, medan motsvarande andel i kontrollgrupp 1 var 0.9%. Motsvarande uthämtning av blodfettsmodifierande läkemedel var ovanligare, med förekomster mellan 0.2% och 0.3% i de olika grupperna. Före utfärdsdatum hade 0.6% av veteranerna fått sjukvård för självmordsförsök/självskada, jämfört med 0.4% i kontrollgrupp 2 och 1.0% i kontrollgrupp 1. Även sjukvård för yttre orsaker var ovanligt före utfärdsdatum, med en förekomst på 0.6% bland veteranerna och kontrollgrupp 1, och 0.4% bland individerna i kontrollgrupp 2. Färre än 0.1% av individerna i de olika grupperna hade fått sjukvård för tumörer före utfärdsdatum. Figur 35 Status vid utfärdsdatum för veteraner och matchade kontrollgrupper. 39

40 4.2 Dödlighet Resultat för dödlighet upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 36. Under uppföljningsperioden avled 156 matchade veteraner, 1,288 individer från kontrollgrupp 1 och 941 från kontrollgrupp 2, vilket motsvarade en incidens på 5.6, 9.2 respektive 6.8 dödsfall per 10,000 person-år. Sammantaget över uppföljningsperioden uppvisade veteranerna en statistiskt säkerställd lägre dödsrisk jämfört med såväl kontrollgrupp 1 som kontrollgrupp 2. Under första året efter hemkomst kunde inte en lägre dödsrisk för veteranerna säkerställas statistiskt, vilket kan bero på det begränsade antalet dödsfall under detta år. Under perioden 1-<5 år efter hemkomst hade veteranerna en statistiskt säkerställd lägre risk jämfört med kontrollgrupp 1, men jämfört med kontrollgrupp 2 uppvisade de en likartad risk. Under perioden 5 år och senare efter hemkomst, då majoriteten av dödsfallen ägde rum, hade veteranerna statistiskt säkerställda lägre risker jämfört med både kontrollgrupp 1 och 2. Figur 36 Dödlighet efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel som avlidit efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal avlidna, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för död efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 40

41 I Figur 37 visas fördelning över olika typer av huvudsaklig dödsorsak bland veteranerna och kontrollgrupp 2. Under de första 5 åren var yttre orsaker, vilket omfattar bland annat självmord och olyckor, den dominerande dödsorsaken såväl bland veteraner som i kontrollgrupp 2, med något högre andel dödsfall av denna typ bland veteranerna (86% vs 63% av dödsfallen under första året efter hemkomstdatum; 62% vs 57% under perioden 1- <5 år efter hemkomstdatum). Över tid och med ökande ålder minskade andelen dödsfall på grund av yttre orsaker relativt andra dödsorsaker. Sammantaget under hela uppföljningsperioden var yttre orsaker något vanligare som dödsorsak bland veteraner än i kontrollgrupp 2 (52% vs 44%), medan dödsfall på grund av hjärt-kärlsjukdom och tumörer var lika vanligt förekommande i de olika grupperna (omkring 15% respektive 22% av dödsfallen över hela uppföljningsperioden). Figur 37 Dödsorsaker efter hemkomstdatum för veteranerna och kontrollgrupp 2. Grafen visar fördelningen av dödsfall över olika huvudsakliga dödsorsaker för hela samt delar av uppföljningsperioden. 41

42 4.3 Självmord Resultat för självmord upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 38. Under uppföljningsperioden begick 34 matchade veteraner, 273 individer från kontrollgrupp 1 och 207 från kontrollgrupp 2 självmord vilket motsvarade en incidens på 1.3, 2.1 respektive 1.6 självmord per 10,000 person-år. Jämfört med kontrollgrupp 1 uppvisade veteranerna lägre risk för självmord under samtliga delar av uppföljningsperioden, men det var bara under hela perioden sammantaget samt under perioden 5 år eller senare efter hemkomst som denna lägre risk kunde säkerställas statistiskt (relativ risk 0.61, 95% konfidensintervall respektive relativ risk 0.65, 95% konfidensintervall ). Jämfört med kontrollgrupp 2 kunde ingen statistiskt säkerställd skillnad i självmordsrisk efter hemkomst detekteras för veteranerna under hela eller delar av uppföljningsperioden. Den relativa risken var högst för veteranerna under första året efter hemkomst (relativ risk 1.36, 95% konfidensintervall ), därpå något lägre under perioden 1-<5 år efter hemkomst (relativ risk 0.77, 95% konfidensintervall ) liksom under perioden 5 år efter hemkomst och senare (relativ risk 0.77, 95% konfidensintervall ). Riskuppskattningen första året efter hemkomst var dock baserad på endast tre självmord bland veteranerna och någon förhöjd risk kunde inte säkerställas statistiskt. För hela uppföljningsperioden var den relativa risken för självmord 0.80 (95% konfidensintervall ) bland veteraner jämfört med kontrollgrupp 2. I denna typ av grafer, så kallade Kaplan-Meier-kurvor, ska inte grovhackiga stegringar långt ut i kurvornas högra svans tolkas som att risk för ett visst utfall ökar dramatiskt just vid denna tidpunkt. Ju längre observerad uppföljningstid (antal år efter hemkomst), desto svagare är det statistiska underlaget eftersom alla veteraner i denna studie har åtminstone något år i uppföljning efter hemkomst från internationell insats, men bara de veteraner som tjänstgjorde i början på 1990-talet kan ha uppåt 25 års uppföljning. När det statistiska underlaget utgörs av få individer kan en slumpmässig händelse få oproportionerligt stor inverkan, vilket man avslöjar i denna typ av graf genom att stegringen är grovhackig (varje hack motsvarar en händelse av utfallet). Figur 38 Självmord efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel som begått självmord efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal självmord, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för självmord efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 42

43 4.4 Dödlighet i yttre orsaker Resultat för dödlighet i yttre orsaker upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 39. Totalt under uppföljningsperioden avled 72 matchade veteraner, 546 individer från kontrollgrupp 1 och 378 från kontrollgrupp 2 på grund av yttre orsaker. Detta motsvarade en incidens på 2.8, 4.2 respektive 2.9 dödsfall i yttre orsaker per 10,000 person-år för veteraner, kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2. Jämfört med kontrollgrupp 1 uppvisade veteranerna en lägre risk för död i yttre orsak, vilket kunde fastställas statistiskt för hela perioden (relativ risk 0.66, 95% konfidensintervall ) samt för perioden fem år efter hemkomst och senare (relativ risk 0.60, 95% konfidensintervall ). Sammantaget för hela perioden efter hemkomst kunde ingen skillnad mellan veteraner och kontrollgrupp 2 ifråga om dödlighet i yttre orsaker ses (relativ risk 0.93, 95% konfidensintervall ). Veteranerna uppvisade däremot en något förhöjd risk för död i yttre orsaker under första året hemkomst, men osäkerheten kring denna uppskattning var stor och en överrisk kunde inte fastställas statistiskt (relativ risk 1.36, 95% konfidensintervall ). Under perioden 1 till 5 år efter hemkomst var den relativa risken 1.15 (95% konfidensintervall ), och under perioden 5 år efter hemkomst var den 0.81 (95% konfidensintervall ). Figur 39 Dödlighet i yttre orsaker efter hemkomstdatum bland veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel som avlidit i yttre orsaker efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal avlidna i yttre orsaker, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för död i yttre orsaker efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 43

44 I Figur 40 visas fördelning över olika kategorier av dödlighet i yttre orsaker bland de matchade veteranerna och kontrollgrupp 2. Självmord, som här omfattar även så kallade osäkra självmord där avsikten varit oklar, var den vanligaste typen av dödsorsak bland yttre orsaker. Under första året efter hemkomst stod självmord för hälften av dödsfallen bland såväl veteraner som kontrollgrupp 2. För hela uppföljningsperioden sammantaget utgjorde självmord en något större del av dödsfallen i yttre orsaker i kontrollgrupp 2 än bland veteranerna (56% vs 48% av dödsfallen). Transportolyckor var den näst vanligaste dödsorsaken bland yttre orsaker. Död i denna typ av olycka var något vanligare bland veteranerna, framförallt under de första åren efter hemkomst, med 50% av dödsfallen i yttre orsaker på grund av transportolyckor under första året efter hemkomst jämfört med 27% i kontrollgrupp 2, samt 43% vs 31% under perioden 1-<5 år efter hemkomst. Under perioden 5 år eller senare var denna skillnad mindre uttalad (26% bland veteranerna vs 22% i kontrollgrupp 2). Förgiftning och fallolyckor med dödligt utfall var ovanligt förekommande i båda grupperna, med mellan 2% och 7% av dödsfallen i yttre orsaker. Övriga olyckor som lett till döden, vilket bland annat omfattar dödsfall på grund av drunkning, kvävning och exponering för rök och öppen eld, utgjorde omkring 10% av dödsfallen i yttre orsak över hela uppföljningsperioden i de två grupperna. Inget dödsfall i yttre orsaker var på grund av mord bland de matchade veteranerna. Figur 40 Typer av dödsorsaker inom kategorin yttre orsaker efter hemkomstdatum bland veteranerna och kontrollgrupp 2. Grafen visar fördelningen av dödsfall över olika huvudsakliga dödsorsaker för hela samt delar av uppföljningsperioden. 44

45 4.5 Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom Resultat för dödlighet i hjärt-kärlsjukdom upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 41. Under uppföljningsperioden avled 27 matchade veteraner, 307 individer från kontrollgrupp 1 och 190 från kontrollgrupp 2 i hjärt-kärlsjukdom vilket motsvarade en incidens på 1.0, 2.4 respektive 1.5 dödsfall i hjärtkärlsjukdom per 10,000 person-år. Jämfört med kontrollgrupp 1 uppvisade veteranerna en mer än halverad och risk för död i hjärt-kärlsjukdom under såväl hela som under olika delar av uppföljningsperioden (relativa risker ), men på grund av de få dödsfallen i hjärt-kärlsjukdom var det statiska underlaget osäkert under första året efter hemkomst samt under perioden 1-<5 år efter hemkomst. Under perioden 5 år och senare efter hemkomst, samt under hela perioden sammantaget, kunde dock den markant lägre dödsrisken i hjärt-kärlsjukdom bland veteranerna säkerställas statistiskt. Samma mönster kunde observeras gentemot kontrollgrupp 2, om än något mindre uttalat. Under perioden 5 år och senare efter hemkomst kunde en lägre dödsrisk i hjärt-kärlsjukdom bland veteranerna säkerställas statistiskt (relativ risk 0.63, 95% konfidensintervall ), vilket även var mycket nära att kunna göras för hela perioden sammantaget (relativ risk 0.66, 95% konfidensintervall ). Under första året efter hemkomst samt under perioden 1-<5 år efter hemkomst uppvisade veteranerna en lägre risk för utfallet ifråga (relativa risker 0.63 respektive 0.91), men dessa lägre risker var baserade på endast 1 respektive 5 fall bland veteranerna och kunde inte säkerställas statistiskt. Figur 41 Dödlighet i hjärt-kärlsjukdom efter hemkomstdatum bland veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel som avlidit i hjärt-kärlsjukdom efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal avlidna i hjärt-kärlsjukdom, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för död i hjärt-kärlsjukdom efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 45

46 4.6 Dödlighet i tumörer Resultat för dödlighet i tumörer upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 42. Totalt under uppföljningsperioden avled 31 matchade veteraner, 249 individer från kontrollgrupp 1 och 189 från kontrollgrupp 2 i tumörer. Detta motsvarade en incidens på 1.2, 1.9 respektive 1.5 dödsfall per 10,000 personår för veteraner, kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2. Jämfört med kontrollgrupp 1 uppvisade veteranerna en lägre risk för att avlida i tumörer, men på grund av de få tumördödsfallen under de olika perioderna av uppföljningstiden var osäkerheten stor i dessa uppskattningar och några skillnader i risker kunde inte säkerställas statistiskt. Sammantaget över hela uppföljningstiden var uppskattningen av veteranernas lägre risk däremot robustare och kunde säkerställas statistiskt (relativ risk 0.61, 95% konfidensintervall ). Jämfört med kontrollgrupp 2 uppvisade veteranerna en något lägre dödsrisk i tumörer (relativa risker mellan 0.80 och 0.89 beroende på tidsperiod), men dessa lägre risker kunde inte säkerställas statistiskt. Figur 42 Dödlighet i tumörer efter hemkomstdatum bland veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel som avlidit i tumörer efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal avlidna i tumörer, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för död i tumörer efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 46

47 4.7 Vård för yttre orsaker Resultat för vård för yttre orsaker upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 43. Totalt under uppföljningsperioden fick 414 matchade veteraner, 2,852 individer från kontrollgrupp 1 och 1,956 från kontrollgrupp 2 sjukvård för yttre orsaker. Detta motsvarade en incidens på 16.1, 22.2 respektive 15.4 vårdtillfällen per 10,000 person-år för veteraner, kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2. Jämfört med kontrollgrupp 1 uppvisade veteranerna en statistiskt säkerställd lägre risk för vård för yttre orsaker (relativ risk 0.72, 95% konfidensintervall ). Veteranerna uppvisade en lägre risk än kontrollgrupp 1 under samtliga delar av uppföljningstiden, men under första året efter hemkomst kunde inte denna lägre risk säkerställas statistiskt (relativ risk 0.90, 95% konfidensintervall ). Ingen skillnad i risk för vård för yttre orsaker efter hemkomst kunde observeras mellan veteranerna och kontrollgrupp 2 (relativ risk 1.04, 95% konfidensintervall ). Första året efter hemkomst uppvisade veteranerna däremot en liten höjning i risk jämfört med kontrollgrupp 2, men denna eventuella höjning kunde inte säkerställas statistiskt (relativ risk 1.29, 95% konfidensintervall ). Som tidigare nämnts ska inte grovhackiga stegringar i den högra svansen i den typ av kurvor som här visas tolkas som plötsliga riskökningar i de olika grupperna, utan detta mönster förklaras av enstaka händelser när få individer finns kvar i det statistiska underlaget (många individer har kort uppföljning, men få har lång uppföljning). Figur 43 Sjukvård för yttre orsaker efter hemkomstdatum bland veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel av första vårdtillfällen för individer som fått sjukvård för yttre orsaker efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal första vårdtillfällen på grund av yttre orsak, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för sjukvård för yttre orsak efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 47

48 Incidensen av vårdtillfällen på grund av yttre orsaker var något högre under första året efter hemkomst jämfört med perioden 1-<5 år efter hemkomst för de matchade veteranerna och kontrollgrupperna. Som tidigare nämnts kan detta orsakas av analysens upplägg med fokus på första händelsen av varje utfall efter hemkomst. Kurvorna i Figur 44, som visar årlig andel av vårdtillfällen på grund av yttre orsaker och alltså inkluderar samtliga av dessa vårdtillfällen under uppföljningsperioden, och inte bara det första, och som därför kan ge ytterligare information om huruvida incidenserna är högre just första året efter hemkomst, är svårtolkad för veteranernas del på grund av stora hopp i incidens från år till år. För kontrollgrupperna, vars kurvor är stabilare eftersom det statistiska underlaget var starkare, kan inte en högre incidens under första året jämfört med perioden 1-<5 år efter hemkomst bekräftas i denna graf. Figur 44 Vård för yttre orsaker före respektive efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som fått sjukvård på grund av yttre orsaker. 48

49 Fördelning över olika kategorier av vård för yttre orsaker bland veteranerna samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 45. Den största kategorin, med 33-35% i båda grupperna av alla vårdtillfällen på grund av yttre orsak, var övriga skador, vilket är skador som uppkommit exempelvis i samband med sport eller andra fritidsaktiviteter även då avsikten varit oklar. Självmordsförsök/självskada, som här endast omfattar avsiktligt självdestruktiva handlingar, utgjorde omkring en femtedel i båda grupper av samtliga vårdtillfällen på grund av yttre orsak. Denna typ av yttre orsak var dock fördelningsmässigt vanligare i kontrollgrupp 2 jämfört med veteranerna under den första perioden efter hemkomstdatum (33% vs 17% under första året samt 21% vs 14% under perioden 1-<5 år efter hemkomst). Inga skillnader mellan grupperna kunde observeras avseende fallolyckor (12% av vårdtillfällena), transportolyckor (6% av vårdtillfällena) eller övriga olyckor (till exempel drunkning, kvävning och olyckor relaterade till rök, eld, skjutvapen, övriga föremål; 12%) över hela uppföljningsperioden. Just första året efter hemkomst var övriga olyckor något vanligare bland veteranerna än i kontrollgrupp 2 (19% vs 11%), men ett motsvarande förhållande kunde inte observeras ifråga om transportolyckor, där inte ett enda vårdtillfälle fanns registrerat för veteranerna första året efter hemkomst (0% vs 3% i kontrollgrupp 2). Förgiftning (oavsiktlig) utgjorde 5% av vårdtillfällena över hela perioden bland veteranerna och 4% i kontrollgrupp 2, men första året efter hemkomst var denna andel högre bland veteranerna (19% vs 3%). Övergrepp var ovanligt förekommande och ingen skillnad kunde observeras mellan grupperna (3% av vårdtillfällena bland veteraner vs 2% i kontrollgrupp 2). Övriga orsaker, relaterade till polisingripande, krigshandling samt missöden och komplikationer i samband med sjukvård, utgjorde 9% av vårdtillfällena bland veteraner och 10% i kontrollgrupp 2. Figur 45 Typer av vårdorsaker inom kategorin yttre orsaker efter hemkomstdatum bland veteranerna och kontrollgrupp 2. Grafen visar fördelningen av vårdorsaker över olika huvudsakliga orsaker för hela samt delar av uppföljningsperioden. 49

50 4.8 Vård för hjärt-kärlsjukdom Resultat för slutenvård på grund av hjärt-kärlsjukdom upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 46. Totalt under uppföljningsperioden blev 749 matchade veteraner, 4,199 individer från kontrollgrupp 1 och 3,704 från kontrollgrupp 2 inlagda på sjukhus för hjärt-kärlsjukdom. Detta motsvarade en incidens på 30.1, 32.9 respektive 29.4 inläggningar per 10,000 person-år för veteraner, kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2. Jämfört med kontrollgrupp 1 hade veteranerna en lägre risk för slutenvård för hjärt-kärlsjukdom sammantaget över hela uppföljningsperioden, vilket var mycket nära att kunna säkerställas statistiskt (relativ risk 0.92, 95% konfidensintervall ). Denna skillnad mellan grupperna avtog dock med tiden: första året efter hemkomst uppvisade veteranerna en kraftigt lägre och statistiskt säkerställd risk (relativ risk 0.52, 95% konfidensintervall ), men under de senare delarna av uppföljningsperioden var denna lägre risk mindre uttalad och kunde inte längre säkerställas statistiskt (relativ risk 0.86 respektive 0.97). Ett liknande mönster med förhållandevis bättre hjärt-kärlhälsa bland veteranerna under den allra första tiden efter hemkomst kunde observeras också jämfört med kontrollgrupp 2. Under hela perioden sammantaget kunde inte någon skillnad mellan grupperna detekteras (relativ risk 1.02, 95% konfidensintervall ), men under första året efter hemkomst uppvisade veteranerna en lägre risk för utfallet ifråga, som dock inte kunde säkerställas statistiskt (relativ risk 0.74, 95% konfidensintervall ). Därefter minskade skillnaderna mellan grupperna (relativ risk 0.90 och 1.07 för perioden 1-<5 år respektive 5 år och senare efter hemkomst). Figur 46 Slutenvård för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomstdatum bland veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel av första vårdtillfällen för individer som blivit inlagda på sjukhus för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal första inläggningar, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för inläggning efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 50

51 Resultat för det sammanslagna utfallet öppen- eller slutenvård på grund av hjärt-kärlsjukdom upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 47. Totalt under uppföljningsperioden fick 1,580 matchade veteraner, 8,231 individer från kontrollgrupp 1 och 7,674 från kontrollgrupp 2 vård för hjärt-kärlsjukdom i antingen öppen- eller slutenvård. Detta motsvarade en incidens på 64.5, 65.7 respektive 61.9 vårdtillfällen per 10,000 person-år för veteraner, kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2. Jämfört med kontrollgrupp 1 uppvisade veteranerna en statistiskt säkerställd lägre risk för detta kombinerade utfall under första året efter hemkomst (relativ risk 0.72, 95% konfidensintervall ). Under senare delar av uppföljningsperioden kunde inga skillnader mellan grupperna i risk för öppen- eller slutenvård för hjärtkärlsjukdom observeras. För hela uppföljningsperioden sammantaget kunde likaledes ingen skillnad i risk för detta utfall mellan veteraner och kontrollgrupp 1 observeras (relativ risk 0.99, 95% konfidensintervall ). Jämfört med kontrollgrupp 2 uppvisade veteranerna en marginellt högre risk för öppen- eller slutenvård för hjärt-kärlsjukdom under hela uppföljningsperioden sammantaget, vilket var nära att kunna säkerställas statistiskt (relativ risk 1.05, 95% konfidensintervall ). Inte heller under någon del av uppföljningsperioden kunde någon skillnad i risk för utfallet ifråga säkerställas statistiskt mellan veteranerna och kontrollgrupp 2, men den relativa risken ökade ju senare efter hemkomst den uppskattades (relativ risk 0.92 första året efter hemkomst, 1.05 under perioden 1-<5 år efter hemkomst respektive 1.06 under perioden 5 år och senare efter hemkomst). Figur 47 Öppen- eller slutenvård för hjärt-kärlsjukdom efter hemkomstdatum bland veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel av första vårdtillfällen för individer som fått vård för hjärt-kärlsjukdom (öppen- eller slutenvård) efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal första vårdtillfällen, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för vård efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 51

52 Att incidensen var högre under första året efter hemkomst än under efterföljande period 1-<5 år efter hemkomst för båda dessa utfall har som nämnts för tidigare utfall troligen att göra med analysens upplägg. I Figur 48 och Figur 49, som visar årlig incidens av dessa utfall under perioden före såväl som efter hemkomst, ses tydligt hur incidensen inte är högst just året efter hemkomst utan ökar med tiden, vilket är förväntat med tanke på hjärt-kärlsjukdoms koppling till ålder. Den lägre andelen bland veteraner året före hemkomst kan förklaras av att vård under insats för hjärt-kärlsjukdom som inte är akut skjutits upp till efter genomförd insats samt att denna typ av sjukvård under insats sker på instanser som inte omfattas av det svenska sjukvårdssystemet och därför inte registreras hos Socialstyrelsen. Figur 48 Slutenvård för hjärt-kärlsjukdom före respektive efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som blivit inlagd på sjukhus på grund av hjärtkärlsjukdom. Figur 49 Öppen- eller slutenvård för hjärt-kärlsjukdom före respektive efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som fått sjukvård i öppen- eller slutenvård på grund av hjärt-kärlsjukdom. 52

53 4.9 Läkemedel för hjärt-kärlsjukdom Resultat för uthämtning av läkemedel för hjärt-kärlsjukdom upp till 8 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 50 (blodtrycksläkemedel) samt Figur 51 (blodfettsmodifierande läkemedel). Totalt under uppföljningsperioden hämtade 152 matchade veteraner, 1,077 individer från kontrollgrupp 1 och 820 från kontrollgrupp 2 ut blodtrycksläkemedel. Detta motsvarade en incidens på 59.8, 83.1 respektive 64.1 uthämtningar per 10,000 person-år för veteraner, kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2. Jämfört med kontrollgrupp 1 uppvisade veteranerna en statistiskt säkerställd lägre risk för uthämtning av blodtrycksläkemedel under hela perioden sammantaget (relativ risk 0.73, 95% konfidensintervall ). Även under första året efter hemkomst samt under perioden 1 till 5 år efter hemkomst hade veteranerna en statistiskt säkerställd lägre risk för utfallet ifråga, men under perioden 5 år och senare efter hemkomst kunde inte längre någon skillnad i risk mellan grupperna detekteras (relativ risk 1.00, 95% konfidensintervall ). Jämfört med kontrollgrupp 2 uppvisade veteranerna en något lägre risk för uthämtning av blodtrycksläkemedel, men denna skillnad i risk kunde inte säkerställas statistiskt för någon del av uppföljningsperioden och inte heller för hela uppföljningsperioden sammantaget (relativa risker ). Eftersom läkemedelsregistret inte blev rikstäckande förrän var gruppen veteraner med uppföljning längre än 5 år för detta utfall förhållandevis liten, vilket gör att riskuppskattningarna för perioden 5 år och senare efter hemkomst blir osäkra. Denna periods inverkan på resultatet för hela uppföljningsperioden blir då också mindre, jämfört med andra utfall där veteranerna kunde följas upp till 25 år efter hemkomst. Stegringen av veterankurvan i figuren efter 7 år efter hemkomst ska inte tolkas som att risken för uthämtning av blodtrycksläkemedel plötsligt ökar vid denna tidpunkt, utan det handlar istället om att det ringa antalet individer med så lång uppföljning ger slumpmässiga händelser stor inverkan, vilket de grova hacken i kurvan avslöjar. Figur 50 Blodtrycksläkemedel efter hemkomstdatum bland veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel av första uthämtningar för individer som hämtat ut blodtrycksläkemedel efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal första uthämtningar av blodtrycksläkemedel, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för uthämtning av blodtrycksläkemedel efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 53

54 Uthämtning av blodfettsmodifierande läkemedel var ovanligt förekommande i de olika grupperna, med kumulativa incidenser under 2% även 8 år efter hemkomst (Figur 51). Riskuppskattningarna var därför behäftade med stor osäkerhet. Totalt under uppföljningsperioden hämtade 44 matchade veteraner, 382 individer från kontrollgrupp 1 och 299 från kontrollgrupp 2 ut blodfettsmodifierande läkemedel. Detta motsvarade en incidens på 17.0, 28.7 respektive 23.0 uthämtningar per 10,000 person-år för veteraner, kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2. Jämfört med kontrollgrupp 1 uppvisade veteranerna en nästan halverad risk för uthämtning av blodfettsmodifierande läkemedel efter hemkomst (relativa risker beroende på period), men dessa skillnader i risk kunde bara säkerställas statistiskt för hela uppföljningsperioden samt för perioden 1 till 5 år efter hemkomst, då majoriteten av de förhållandevis sällan förekommande uthämtningarna skedde. Även jämfört med kontrollgrupp 2 uppvisade veteranerna en tydligt lägre risk för uthämtning av blodfettsmodifierande läkemedel, men en riskskillnad mellan grupperna kunde bara säkerställas statistiskt för hela uppföljningsperioden (relativ risk 0.66, 95% konfidensintervall ). Figur 51 Blodfettsmodifierande läkemedel efter hemkomstdatum bland veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel av första uthämtningar för individer som hämtat ut blodfettsmodifierande läkemedel efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal första uthämtningar av blodfettsmodifierande läkemedel, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för uthämtning av blodfettsmodifierande läkemedel efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 54

55 Incidensen av förstagångsuthämtning var för båda dessa hjärt-kärlläkemedel något högre under första året efter hemkomstdatum jämfört med perioden 1-<5 år efter hemkomst. Som tidigare beskrivits är detta en effekt av analysens upplägg med fokus på det första uthämtningstillfället efter hemkomstdatum. Detta innebär att individer med pågående behandling bidrar till en till synes ökad uthämtning just första året efter hemkomstdatum, fastän det i dessa fall inte rör sig om en förstagångsuthämtning. För att kringgå detta problem uteslöts alla individer som hämtat ut dessa läkemedel någon gång under en 365- dagarsperiod inför hemkomstdatum ur analysen, men troligtvis har inte alla individer som haft dessa behandlingar före uppföljningsperioden kunnat elimineras. Att risken för uthämtning av dessa läkemedel inte är förhöjd för någon av grupperna första året jämfört med perioden 1-<5 år efter hemkomstdatum bekräftas av graferna i Figur 52 och Figur 53. I dessa grafer, som omfattar samtliga uthämtningar på årsbasis för varje individ och inte bara den första per individ, ses hur den årliga andelen individer med uthämtning ökar med tiden, samt hur den årliga andelen under perioden 1-<5 år är högre än andelen just första året efter hemkomstdatum. Figur 52 Blodtrycksläkemedel före respektive efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som hämtat ut läkemedel för högt blodtryck. Figur 53 Blodfettsmodifierande läkemedel före respektive efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som hämtat ut läkemedel som påverkar blodfettsnivåer. 55

56 4.10 Vård för tumörer Resultat för sjukvård på grund av tumörer upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 54. Vård för tumörer var ovanligt i de olika grupperna, med kumulativa incidenser under 1.5% även 25 år efter hemkomst. Riskuppskattningarna var därför behäftade med stor osäkerhet. Totalt under uppföljningsperioden fick 57 matchade veteraner, 344 individer från kontrollgrupp 1 och 280 från kontrollgrupp 2 sjukvård för tumörer. Detta motsvarade en incidens på 2.3, 2.6 respektive 2.2 vårdtillfällen per 10,000 person-år för veteraner, kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2. Jämfört med kontrollgrupp 1 uppvisade veteranerna en något lägre risk för tumörvård efter hemkomst (relativa risker ), men på grund av att detta utfall var ovanligt förekommande blev det statistiska underlaget osäkert och inga skillnader i risker mellan grupperna kunde säkerställas statistiskt. Jämfört med kontrollgrupp 2 uppvisade veteranerna inga skillnader i risk för tumörvård. För hela perioden sammantaget var den relativa risken mellan veteranerna och individerna i denna kontrollgrupp 1.04 (95% konfidensintervall ). Som tidigare nämnts ska inte grovhackiga stegringar långt ut i kurvornas högra svans, så som kan observeras för veteranerna ifråga om vård för tumörer, tolkas som att risken plötsligt ökar vid denna tidpunkt efter hemkomst. Varje hack i kurvan motsvarar ett enda vårdtillfälle, och att ett enstaka vårdtillfälle kan orsaka en sådan höjning i den kumulativa andelen beror på att antalet individer med uppföljning längre än 20 år efter hemkomst är litet, det vill säga slumpen får här stor inverkan. Figur 54 Sjukvård för tumörer efter hemkomstdatum bland veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel av första vårdtillfällen för individer som fått sjukvård för tumörer efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal första vårdtillfällen på grund av tumörer, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för sjukvård för tumörer efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 56

57 I Figur 55 visas årlig incidens av vård för tumörer under perioden före såväl som efter hemkomst (år 0). Eftersom detta var ett ovanligt utfall med få vårdtillfällen bland såväl veteranerna som kontrollgrupperna hoppar kurvorna i grafen upp och ner på ett slumpmässigt vis, vilket gör det svårt att utläsa något mönster. Figur 55 Vård för tumörer före respektive efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som fått sjukvård på grund av tumörer. 57