Språkförmåga hos människor med Alzheimers demens sett ur logoped- och vårdpersonalperspektiv

Transkript

1 UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för logopedi Språkförmåga hos människor med Alzheimers demens sett ur logoped- och vårdpersonalperspektiv En deskriptiv studie Ann-Charlotte Janunger och Susanne Westerbring Examensarbete i logopedi, p Höstterminen Handledare: Karin Björk Yngve Gustafson

2 Sammanfattning Bakgrund: I och med att en allts större del av befolkningen når hög ålder ökar även antalet individer med demenssjukdomar. Alzheimers demens (AD) är den vanligaste. Risken att insjukna i AD tilltar med ökande ålder. AD drabbar framför allt högre kognitiva funktioner och ger tidigare språkliga symtom. Syfte och metod: Studiens syfte var att genom en logopedisk språklig bedömning av vårdtagare med AD i olika faser av sjukdomen visa hur förändringar och försämring av språkförmågan kan se ut. Samt att, med hjälp av personalenkäter jämföra resultat från logopedisk test/bedömning med resultat från vårdpersonals bedömning av respektive vårdtagares språkförmåga. I undersökningen ingick nio vårdtagare med AD, varav en visade sig ha misstänkt Lewy Body demens, samt arton vårdpersonal. Resultat: Resultat från logopedernas språkliga test/bedömningar jämfört med hur vårdpersonal bedömde samma förmågor visade stora skillnader. Stora individuella skillnader sågs mellan vårdtagarnas performans vid test/bedömning av språkfunktioner samt korrelerade inte helt med grad av demens. Diskussion: Trots att AD inte kan botas är tidig diagnos och tidiga insatser viktiga. Dessa kan minska lidande och frustration och ge större trygghet för både patient och omgivning samt även minska samhällets vårdkostnader. En logopedisk bedömning av språkförmåga samt information till anhöriga och vårdpersonal om förhållningssätt är nödvändig.

3 TACK TILL Karin Björk för ditt tålamod och lärorik handledning Yngve Gustafson för din medicinska kunskap och lärorik handledning Jan van Doorn för hjälp med statistik och för snabba svar på alla möjliga och omöjliga frågor Försökspersonerna!

4 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRKORTNINGAR... INLEDNING... BAKGRUND... : ALZHEIMERS DEMENS... : LEWY BODY DEMENS... : DIAGNOSTISKA KRITERIER FÖR DEMENS AV ALZHEIMERTYP... : RISKFAKTORER OCH ETIOLOGI... : TIDIGA FÖRÄNDRINGAR I HJÄRNANS ANATOMI... : ÅLDRANDE POPULATION... : SYMTOM... : AD-PATIENTERS SJUKDOMSINSIKT... :9 STUDIENS YTTRE STRUKTUR... : STUDIENS SYFTE... : FRÅGESTÄLLNINGAR... METOD... : FÖRSÖKSPERSONER... : MATERIAL... 9 PROCEDUR... : GENOMFÖRANDE... : POÄNGBERÄKNING UTIFRÅN TESTRESULTAT:... : ETISKA ÖVERVÄGANDEN... RESULTAT... : RESULTAT VID SPRÅKLIGA DELTEST... : KORRELATION MELLAN RESULTAT VID SPRÅKLIGA DELTEST... : KORRELATION BEDÖMNING/TEST... : KVARVARANDE SPRÅKFÖRMÅGA... : SPONTANTAL... : PRAGMATIK... : BENÄMNINGSFÖRMÅGA... : HÖRFÖRSTÅELSE... :9 HÖGLÄSNINGSFÖRMÅGA/LÄSFÖRSTÅELSE... : SKRIVFÖRMÅGA... 9 : AUTOMATIK... DISKUSSION... : SPONTANTAL... : PRAGMATIK... : TOLKNING AV FÖRSTÅELSE VID SPONTANTAL VERSUS PRAGMATIK... : BENÄMNINGSFÖRMÅGA... : HÖRFÖRSTÅELSE OCH PROMPTING... : HÖGLÄSNINGSFÖRMÅGA OCH LÄSFÖRSTÅELSE...

5 : SKRIVFÖRMÅGA... : AUTOMATIK OCH BENÄMNINGSFÖRMÅGA... :9 ÖVRIGA FÖRMÅGOR... : OLIKHETER MELLAN BEDÖMNINGAR... : TIDIG DIAGNOS OCH TERAPI FÖR LIVSKVALITET... : METODDISKUSSION... SLUTSATSER... LITTERATURLISTA:... BILAGOR... BILAGA... BILAGA... BILAGA... BILAGA... BILAGA... BILAGA... BILAGA...

6 Förkortningar: AD ADL BNT AD GDS GNU Gy MMT MRI VAS-skala Alzheimer Demens Activities of Daily Living det dagliga livets aktiviteter Boston Naming Test Demens av Alzheimer typ Geriatric Depression Scale Grundläggande Neuropsykologisk Undersökning Gymnasieutbildning Mini Mental Test Magnetic Resonance Imaging Visuell analogskala

7 Inledning Under vår studietid till logopeder, framför allt under momentet som ägnades åt hjärnskador och sjukdomar som leder till språkliga och kommunikativa förändringar, väcktes ett intresse av att få veta hur dessa förändringar kan se ut hos patienter med progredierande hjärnsjukdom av demenstyp. Vi ställde oss i anslutning till detta frågan om hur den språkliga förändringen hos patienter med demens av Alzheimertyp, AD, ser ut. Eftersom de flesta dementa i senare stadier av sjukdom kommer att vårdas av och i stor utsträckning kommer att kommunicera med vårdpersonal ville vi också veta hur vårdpersonal bedömer dessa individers språkförmåga. Vi undrade även: - Kan en logopedisk bedömning tillföra något för ökad förståelse av de språkförändringar en patient med AD drabbas av? Bakgrund : Alzheimers demens Att språkligt kunna kommunicera med varandra är ett av de mest grundläggande mänskliga behoven. När detta behov på olika sätt hindras att bli tillfredsställt får det konsekvenser som kan ses på flera olika plan. Vid en demenssjukdom ses ofta kognitiv störning i form av språklig påverkan. Detta är fallet vid Alzheimers Demens, vilken vi har valt att studera närmare ur språklig synvinkel. Alzheimers demens är den vanligast förekommande demenssjukdomen. är en kortikal demens. är progredierande. drabbar inte syn, hörsel, känsel eller rörlighet i första hand. drabbar samordningen av högre kognitiva funktioner. går i dagsläget inte att bota (Eriksson, ; McClendon et al., ; Murdoch, 99; Årsland, 99). En störning av språkförmågan innebär för den enskilde individen en kraftig negativ påverkan på hur det dagliga livet fungerar. Känslomässigt innebär det en stor belastning att inte kunna förstå eller att kunna uttrycka sig som tidigare. Även de anhöriga drabbas på ett flertal nivåer. Den störda språkförmågan innebär förändrade förutsättningar att samverka och kommunicera med sin make/maka eller förälder (Bucks & Radford, ; Mayhew et al., ; Ready et al., ). Även samhällsekonomiskt innebär demenssjukdomar en stor belastning (Wimo & Jönsson, ). : Lewy body demens Lewy body demens uppvisar likheter med Alzheimer Demens. Eriksson () beskriver Lewy body demens som ett demensdiagnostiskt gungfly och menar även att Lewykroppsdemens är såväl kliniskt som neuropatologiskt en dåligt definierad sjukdom. På Alzheimerfondens hemsida informerar man om att: De flesta patienter med Lewy body demens har typiska Alzheimerförändringar i hjärnan. Det finns således vissa likheter mellan Lewy body demens och såväl Alzheimers sjukdom som Parkinsons sjukdom. (Alzheimerfonden, --). Enligt Eriksson () påträffas Lewykroppar ofta vid olika demenssjukdomar, bl a vid Alzheimers, och diagnosen kan endast ställas neuropatologiskt.

8 : Diagnostiska kriterier för Demens av Alzheimertyp Enligt DSM-IV-TR () karakteriseras AD av ett flertal kognitiva bortfallssymtom vilka visar sig som vid och : ) försämrat minne; svårigheter med nyinprägling samt minnas tidigare information. ) Minst en av följande kognitiva störningar: A afasi (språkstörning) B apraxi (oförmåga att utföra målmedvetna rörelser) C agnosi (oförmåga att förstå, känna igen och tolka syn, hörsel- eller hörselintryck) D nedsatt förmåga att fungera exekutivt Försämringar inom något/några av dessa kognitiva områden orsakar en betydande social eller yrkesmässig funktionsförsämring som även innebär en betydande tillbakagång från tidigare funktionsnivå. Övriga kriterier är att sjukdomen utmärks av ett smygande förlopp och en kontinuerlig försämring. Kognitiva försämringar skall inte bero på andra centralnervösa tillstånd eller andra kända orsaker till demens eller substansbetingade tillstånd. Bortfallssymtomen syns inte enbart i samband med förvirringstillstånd. Varken förlopp eller sjukdomsbild kan förklaras av någon annan diagnos (American Psychiatric Association, DSM-IV-TR). : Riskfaktorer och etiologi Ett flertal riskfaktorer som åldrande, låg utbildning, brist på vitaminer eller spårämnen, autoimmuna processer, skallskador, stress eller rubbningar av blodcirkulationen kan samverka vid uppkomsten av demens. Det föreligger även en förhöjd risk för personer att drabbas av AD om sjukdomen finns i den närmaste familjen (Eriksson, ; Murdoch, 99; Widén 99; Årsland 99). Enligt Elgh () har Gustafson et al. () och Luchsinger et al. () funnit att kvinnligt kön, aluminium, högt blodtryck, lågt blodtryck, skalltrauma, alkoholintag och låg utbildning men även ett högt kaloriintag kan vara riskfaktorer. Förutom dessa riskfaktorer har vissa kopplingar kunnat göras till mutationer på ett flertal kromosomer. Tidig AD-debut, före - år, kan enligt Årsland (99) kopplas till en defekt på någon av kromosomerna, eller. Sen debut, efter år, har förknippats med en defekt på kromosom 9 (Albert, 99; Årsland, 99). Det finns även forskningsresultat som tyder på att vid tidig minnessvikt syns karakteristiska förändringar i hippocampusformationen vilka kan förutsäga AD. Förändringarna har enligt Albert (99) kunnat ses både vid MRI -bilder i ett tidigt stadium av minnessvikt såväl som neuropatologiskt. : Tidiga förändringar i hjärnans anatomi Hippocampus förknippas med minnesfunktioner (Albert, 99; Fama et al., ; Squire, ). Det föreligger vid AD en allmän tröghet i memoreringsprocessen som antas bero på sjukliga förändringar i hippocampusformationen. Två karakteristiska förändringar som uppstår i området är senila plaque och neurofibrillförändringar. Senila plack består av döda och skadade nervändar och nervutskott. Dessa ligger runt en kärna av amyloid, det vill säga runda avlagringar av ett speciellt protein (glukoprotein). De senila plaquen ligger utanför cellkroppen och då oftast i närheten av blodkärl samt i blodkärlens väggar. Neurofibrillförändringarna hittas däremot inne i de skadade nervcellskropparna. De består av hoptrasslade (tangles) stödjestrukturer i cellerna, bland annat sådana proteiner som har betydelse för cellernas rörelseförmåga. Förändringarna hos neurofibrillerna leder till att de drabbade nervcellernas förmåga att sända signaler försämras för att så småningom helt

9 upphöra (Aquilonius & Fagius, ; Bayles, ; Eriksson, ; Murdoch, 99; Selkoe, ; Årsland 99). Senila plaque och neurofibrillförändringar ses, enligt Albert (99), främst i enthorinala kortex och subiculum, de huvudsakliga vägarna för förmedling av information in i och ut ur hippocampus. Man antar enligt Albert (99) att just detta gör hippocampus funktionellt isolerat vilket då skulle bidra till den tidiga minnessvikt som ses vid AD. : Åldrande population I och med att en allt större del av befolkningen når hög ålder ökar även antalet individer med olika demenssjukdomar. Risken att insjukna i AD tilltar med ökande ålder. I takt med att antalet demenssjuka ökar minskar antalet individer i arbetsför ålder. Allt färre skall betala vård för fler demenssjuka (Wancata et al., ; Wimo et al., ; Wimo & Jönsson, ; Worrall & Frattali ). Prevalens i världen för demens var enligt Wimo et al. () år ca miljoner individer. Av dessa beräknas %,, miljoner, vara individer med AD. Antalet nydiagnosticerade individer med demens beräknades då vara, miljoner. En stadig ökning gör att antalet dementa uppskattas vara miljoner år och miljoner år. Den största ökningen av antalet dementa beräknas ske i utvecklingsländer eftersom de har störst befolkning. I Europa var prevalensen år, miljoner och runt år kommer, miljoner européer per år att insjukna i någon demenssjukdom. Antalet dementa antas öka med, i värsta fall, % till år. Bruttokostnaden för demensvård i Sverige år beräknades till ca miljarder kronor. Detta är likvärdigt med % av kommunernas totala budget för vård av äldre. Enligt en studie av Wimo & Jönsson () kan kostnaderna för vård av demenssjuka i Sverige beräknas bli en ännu större ekonomisk faktor att räkna med i framtiden. Ett tidigt insjuknande innebär en snabbare sjukdomsprocess, en kortare överlevnadstid och en större språklig påverkan (Aquilonius & Fagius, ; Eriksson, ). Kvinnor drabbas i högre grad än män av AD i hög ålder, över - år (Årsland, 99). : Symtom Vid AD drabbas främst hippocampus men även temporal- och parietallobernas associativa bark. Vanligtvis är ett sviktande närminne det första och mest uppenbara symtomet hos patienter med AD. Svårigheter med arbetsminnet är även det ett av de symtom som kan uppträda relativt tidigt i sjukdomen. Detta symtom på frontal påverkan yttrar sig tydligast som svårigheter att klara flerledade eller komplicerade instruktioner eftersom förmågan att hålla information kvar i minnet och bearbeta den avsevärt försämrats (Albert, 99; Bayles, ; Glickstein & Neustadt, 99). Samtidigt som minnessvikt och störning av arbetsminne kommer även språkliga störningar. De språkliga störningarna visar sig tidigast och främst som ordglömska. Däremot verkar syntax och grammatik vara bevarade till ett sent sjukdomsstadium (Bayles, ; Mayhew et al., ). Både språkförståelsen och den verbala uttrycksförmågan blir nedsatt vid AD. Detta i sin tur gör att möjligheter till intellektuell verksamhet försvagas eftersom sådan aktivitet till stor del är beroende av språkliga associationer och syntaktisk strukturering (Eriksson, ; Obler & Gjerlow, 999; Årsland, 99). Orsaken till att en individ med AD inte kommunicerar språkligt beror på hans raserade förmåga att tänka och det faktum att han inte har något att säga. (Eriksson, ).

10 När hjärnans reservkapacitet och kompensatoriska strategier är förbrukade kommer symtomen i dagen. Vid detta stadium har sjukdomsprocessen förmodligen pågått under lång tid. I dagsläget är denna typ av skador oåterkalleliga. Med bromsmediciner kan endast symtomlindring och en viss förlångsammad progression av sjukdomen åstadkommas (Eriksson, ; Widén, 99). McClendon et al. () har ifrågasatt om dagens mediciner påverkar progressionen och menar att de endast ger symtomlindring och detta bara till vissa individer. Sedan ett par år tillbaka finns en läkemedelsubstans, Memantin, som är godkänd för behandling av medelsvår till svår AD. Studier från USA visar enligt Wimo, Winblad, Stöffler, et al. () på få biverkningar. Substansen skyddar nervcellen mot celldöd vilket sägs göra patienten piggare och leda till minskat behov av både omvårdnad och behov av institutionsvård. Hos Obler & Gjerlow (999) finns beskrivet att AD-patienter vanligen inte är hjälpta av varken fonematiska eller semantiska ledtrådar, så kallad prompting, för att hitta det ord som söks. Övrig forskning behandlar enligt vad vi har hittat vid litteratursökning inte prompting i relation till språkproblem vid AD. Däremot diskuteras priming, vilket gränsar till prompting. Enligt Squire () antar Tulving, Schacter och Stark (9) att effekterna från priming påverkar minnessystem som ännu inte är helt klarlagda. Mayhew et al. () säger att Kemper och Lyons (99) antar i en studie att det semantiska minnet kvarstår men att tillgången till det är bruten. De underliggande representationerna skulle alltså kunna vara intakta och problem med benämning skulle således bestå i problem med framplockning av eller tillgång till ord. Enligt en studie av Fama et al. () sägs däremot att nedsatt mobilisering av semantic fluency kan tolkas som bevis för en kollaps av det semantiska nätverket. Detta sägs även överensstämma med neuropatologiska fynd i temporalloben. Fungerande semantiska nätverk med neuronala knutpunkter krävs för att framplockning av minnesbilder skall vara möjlig. AD drabbar möjligheten till återaktivering av dessa funktioner vilket i efterhand innebär en alltmer begränsad tillgång till gamla minnen och kunskaper. Detta gör det omöjligt för AD-patienter att förstå innehållsrika budskap, eftersom minnesbilder och således tillgänglig erfarenhet saknas. Förr eller senare drabbas individer med AD även av alexi, agrafi, akalkuli och apraxi. I sjukdomens slutskede förlorar patienten förmågan att överhuvudtaget plocka fram minnen (Eriksson, ). När sjukdomstillståndet blivit avancerat hör Alzheimerpatienten så att säga allt för första gången (Eriksson, ). Överinlärda fraser belastar inte den komplexa språkliga förmågan vad gäller högre kognitiva funktioner. Dessa ordsekvenser behöver man inte söka efter utan de tas ur en depå av överinlärda fraser som ligger lagrade subkortikalt. Allt från vardagsfraser till välkända sånger kan frammanas härifrån (Cuddy & Duffin, ; Eriksson, ; Obler & Gjerlow, 999; Peña-Casanova et al., ). Pragmatik är en språklig social aspekt som är relativt länge bevarad hos AD- patienter. Den kommunikativa sociala förmågan finns alltså kvar och tenderar inte att försvinna förrän sjukdomen är i ett långt framskridet stadium (Obler & Gjerlow,999; Mayhew et al., ). Mayhew et al. () visar i en studie exempel på känslomässiga uttryck, viljeyttringar, social känslighet, hjälpsamhet, värme, humor och jag -känsla hos individer med svår AD.

11 Ett försämrat arbetsminne påverkar hur kommunikationssättet ser ut. För en så bra kommunikation som möjligt måste hänsyn tas till den faktiska nivån hos kvarvarande förmågor, det vill säga att uppmärksamma var den enskilda individen befinner sig språkmässigt (Bayles, ; Hopper, ). Enligt en studie av Duong, Tardif och Ska () ägnar de flesta AD-patienter sig åt att kommentera sitt sätt att samtala. Kommentarerna innehåller egna påpekanden om vad man förväntas säga eller tvekanden inför vad som ska sägas. I detta sammanhang ska nämnas att Mayhew et al. () antar att AD-patienter även i senare sjukdomsstadier är medvetna om att de har kognitiva brister. Sabat & Cagigas (99) refererar till Dennet (99) som menar att när en person med AD säger något så är det alltid något han eller hon vill förmedla och att om omgivningen alltid har fokus på detta faktum så kan man hitta alternativa kommunikationssätt för att förstå varandra. AD brukar i många sammanhang indelas i stadier. När man gör detta beskrivs patienterna ofta i förhållande till prestation vid Mini Mental Test (MMT) (Folstein et al., 9). Enligt Elgh () är stadiegränserna under diskussion. Almkvist & Bäckman (99) och Welsh et al. (99) beskriver enligt Elgh () stadierna som följer: poäng anses som ingen demens, 9 poäng tyder på mild demens och poäng tyder på måttlig demens. Poäng under bör då innebära svår demens. Visuospatiala förmågor förändras på ett tidigt stadium. Svårigheter att skilja på höger/ vänster samt tilltagande svårigheter att orientera sig i omgivningen ses hos patienter med AD. Beroende på skadans lokalisation framträder olika symtom. Apraxi kan till exempel visa sig som att patienten inte vet hur han ska hantera vardagliga föremål som tandborste, rakapparat etc.. Svårigheter med det geografiska sinnet kan göra att patienten inte vet var han bor och ger sig ut på vandring från sitt eget hem för att försöka hitta hem. I ett framskridet stadium av sjukdomen kan svårigheterna vara så stora att man inte hittar inne i sitt eget hem (Eriksson, ; Glickstein & Neustadt, 99). Övriga komplika-tioner som förekommer på grund av kommunikationsproblem vid demens är till exempel beteendeproblem som kan innefatta aggressivitet och i vissa fall även våld mot anhöriga eller personal. Enligt Jarrett et al. (99) beräknas % av alla individer med demens ha beteendestörningar. Aggressivt beteende beror enligt Ryden et al. (99) till stor del på intrång på patientens personliga revir. Många patienter med AD och ofta även deras närmaste vårdgivare drabbas av depression och ångest (McClendon et al. ; Ready et al., ). : AD-patienters sjukdomsinsikt Till en början är AD-patienten medveten om sin språkliga dysfunktion, men denna självinsikt försvinner successivt under sjukdomens progression. I slutstadiet tystnar patienten helt och går inte längre att kommunicera med. Trots att den artikulatoriska förmågan är delvis bevarad leder AD till ett tillstånd präglat av tystnad (Eriksson, ; Obler & Gjerlow, 999; Svedberg, ). Mayhew et al. () antar däremot att ADpatienter även i senare sjukdomsstadier är medvetna om att de har kognitiva brister. Enligt Duong et al. () använder personer med AD kommentarer som tyder på att de är medvetna om sina språkliga brister. :9 Studiens yttre struktur I ett examensarbete vid Göteborgs Universitet (Holm & Migneus, 99), beskrivs språkliga symtom vid AD. Man ger även förslag på och motivering till testuppgifter för AD-patienter. Denna studies upplägg utgår till stor del ifrån Göteborgsstudiens förslag till teststruktur. Ordningen för de språkliga nivåer som man menar bör testas följs i stort sett

12 och flera av uppgifterna som föreslås finns även med i vårt testpaket. Däremot har vi till så stor del som möjligt velat använda test som idag används vid logopedisk undersökning. Vi har utifrån denna grund och utifrån vad annan litteratur i ämnet beskriver utformat ett eget testpaket och en korrelerande personalenkät för vår studie. : Studiens syfte Studiens syfte är att genom en logopedisk språklig bedömning av patienter med AD i olika faser av sjukdomen visa hur förändringar av språkförmågan kan se ut. Samt att, med hjälp av personalenkäter, relatera våra resultat till hur vårdpersonal ser på respektive patients språkförmåga. Vi vill också veta på vilka språkliga nivåer en logopedisk undersökning bäst kan bidra till att förklara dessa vårdtagares aktuella förmåga till kommunikation. : Frågeställningar Hur ser språk och tal ut vid AD? Hur korrelerar resultaten från en logopedisk undersökning med omgivningens uppfattning om Alzheimerpatienters språk och kommunikation? Metod : Försökspersoner Försökspersoner bland vårdtagarna (V) valdes ut utifrån kriterierna:. Skall ha diagnostiserad Alzheimers sjukdom eller ha demenssjukdom som i stor utsträckning eller i något stadium av sjukdom uppvisar liknande symtom som ses vid Alzheimers sjukdom.. Försökspersonerna skall inbördes ha olika grad av sjukdom. Skall bo på gruppboende Patienturvalet gjordes av ansvarig läkare. För att få försökspersoner med olika grad av sjukdom utgick man från antalet poäng vid senast gjort MMT. Vid första testtillfället tillhörande vår undersökning gjorde vi ett nytt MMT för att få veta det aktuella antalet poäng. För att få kännedom om någon av vårdtagarna led av depression gjordes en bedömning med Geriatric Depression Scale (GDS), (Yesavage et al., 9). I samband med detta kontrollerades även om stämningshöjande mediciner användes. För att få kunskap om vårdtagarnas syn- och hörselförmåga, vilka sekundärt kan påverka språkliga förmågor, gjorde författarna en bedömning avseende dessa förmågor. Vårdpersonalen svarade på enkätfrågor gällande samma förmågor. Då dessa förmågor inte är direkt språkliga redovisas inte resultat här. Fullständiga resultat från bedömningarna kan ses i bilaga. Den vårdare som hade den tätaste kontakten med respektive vårdtagare fyllde i samband med enkäten i ett formulär för bedömning av vårdtagarens ADL-förmåga enligt Katz ADLindex (Hulter Åsberg & Sonn, 99). Då visuospatial förmåga inte är direkt språklig redovisas inte resultat från enkätsvar eller från test här men kan ses i bilaga. I denna studie inkluderas även en patient (V) med misstänkt Lewy-body demens.

13 Försökspersoner bland vårdpersonalen valdes utifrån kriteriet: Skall vara de två vårdare (P) (personal) som har den tätaste kontakten med vårdtagaren (V). Samtliga försökspersoner garanterades anonymitet. Inga namn, personnummer eller annat som utifrån kan härledas till en särskild person redovisas i studien. Ett personligt medgivandeformulär fylldes i angående alla som deltog i studien, antingen av vårdtagaren själv, anhörig eller när det gällde frågenkäten till vårdare, vårdaren själv. Ansvarig läkare samt boendechefer var i förväg och under arbetets gång underrättade om hur studien genomfördes. Det förekom inga bortfall vid undersökningen. Alla de utvalda vårdtagarna genomgick test och alla vårdare svarade på enkäterna. Vårdtagarna (V) beskrivs i tabell. Vårdarna (P) beskrivs i tabell. Tabell Beskrivning av vårdtagarna V V V V V Kön Man Man Kvinna Kvinna Kvinna Ålder 9 9 MMT / 9/ / / / Utbildning Praktisk yrkesutbildning Lärare Lärare Yrkesverksam Arbetare samt Egenföretagare Undervisning Lantbruk Undervisning AD AD AD med AD 999 AD 999 frontala inslag Bromsmedicin Exelon Aricept ADL enligt Beroende av Tvätthjälp vid Tvätthjälp vid Tvätthjälp vid Beroende av enkätsvar från hjälp med dusch. dusch. dusch. hjälp med personal dusch, på/av- dusch, på/avklädning. Får klädning, gå utanför toabesök, boendet; klarar kodlås. förflyttning samt matning. Inkontinent. fortsättning tabell. V V V V9 Kön Kvinna Man Kvinna Kvinna. Ålder MMT / / / / Utbildning Teknisk Vård het egenföretagare GDS / / 9/ / / Depressionsmedicin Demensdiagnos Yrkesverksamhet Lantbrukare Ingenjör Hemmafru Vård GDS / / / /

14 fortsättn tabell V V V V9 Depressionsmedicin Zoloft Zoloft, Mianserin Demensdiagnos AD Misstänkt AD AD LewyBody Bromsmedicin Exelon Exelon Aricept ADL Beroende av Beroende av Beroende av Beroende hjälp med hjälp med hjälp med hjälp V = Vårdtagare etc. dusch, på/avklädning, toabesök samt förflyttning. Inkontinent. dusch, på/avklädning. dusch toalettbesök. Inkontinent. samt av med på/av- dusch, klädning. Inkontinent. Tabell Beskrivning av vårdpersonalen V V V V V P P P P P P P P P9 P Kön K K K K M K K K K K Ålder? 9 Utbildning Usk Usk Gy Usk Usk Gy Usk Usk Usk Usk Erfarenhet år, V V V V9 P P P P P P P P Kön K K K K K K K K Ålder 9 Utbildning Gy Usk Usk Usk Usk Usk Usk Usk Erfarenhet,,, P = Vårdpersonal etc., Usk = undersköterska, Gy = Gymnasieutbildning : Material De test som användes vid undersökningen av vårdtagare var: MMT - ett kort test av orientering, minnesfunktion, språkförmåga, uppmärksamhet och visuospatial förmåga. Testet, som ofta används som ett deltest vid demensutredning, ger en indikation om grad av förlust av kognitiv förmåga. Geriatric Depression Scale- (GDS-) ett validerat test som visar grad av depression hos äldre. (Yesavage et al., 9) Boston Naming Test (BNT) ett benämningstest med svartvita bilder ur olika semantiska kategorier. Endast amerikansk normering, (Goodglass & Kaplan, 9). A-ning, neurolingvistisk afasiundersökning, (Lindström & Werner,99). Token Test (Spreen & Benton, 99). Ett eget undersökningsprotokoll (Bilaga ) innehållande test/bedömning av delarna: Komparation (Källa: Luria H....) (Christensen, 9). Förståelse av långa satser (Källa: GNU, Grundläggande Neuropsykologisk Undersökning) (Apt) 9

15 Förståelse av logico-grammatiska satser (Källa: GNU). Identifiering av motsatsord, nio ordpar (Källa: Eget). Grad av användning av litteralparafasier/neologismer (Källa: GNU). Grad av användning av verbala parafasier (Källa: GNU). Grad av användning av talperseverationer/stereotypier (Källa: GNU). Spatial förmåga: Sverigekarta med sex icke namngivna orter utprickade. Ett formulär för bedömning vid observation (Bilaga ) innehållande delarna: Bedömning av spontantal Bedömning av pragmatik Bedömning av benämningsförmåga Bedömning av frekvens av litteralparafasier/neologismer Bedömning av frekvens av verbala parafasier Bedömning av frekvens av talperseverationer/stereotypier En enkät med frågor (Bilaga ) sammanställdes där vårdpersonalen fick bedöma vårdtagarnas språk och kommunikation angående delarna: Spontantal Pragmatik Benämningsförmåga Perception Hörförståelse Läsförmåga Skrivförmåga Automatik Visuospatial förmåga Procedur : Genomförande Vårdtagarna testades vid flera tillfällen tills alla test var genomförda. Vi anpassade oss således efter vårdtagarnas dagsrutiner. Båda logopedstudenterna var med vid varje testtillfälle. En student skötte test av vårdtagaren och den andra studenten skrev observationsprotokoll. Logopedstudenterna hade ansvar för var sina deltest. För att få bakgrundsinformation om vårdtagarna fick vi ta del av medicinsk journal samt omvårdnadsjournaler på boendet. Ett anamnesformulär fylldes i för varje vårdtagare. (Bilaga.) Enkäten delades ut till och samlades in från personalen i samband med att vi befann oss på boendet. Bilaga visar vilka logopediska test som gjordes rörande varje fråga som ställdes till personalen. : Poängberäkning utifrån testresultat: I det logopediska testet A-NING NEUROLINGVISTISK AFASIUNDER-SÖKNING används en sexgradig skala där siffran motsvarar ett prestationsmässigt nollresultat vid de olika språkliga deltesten. I denna undersökning används siffran som ett prestationsmässigt nollresultat. Detta har vi gjort på grund av att vi ville använda siffran som Kan ej bedömas vid den logopediska undersökningen och Vet ej i enkäten till vårdarna.

16 I GNU används en fyragradig skala (noll tre), i TOKEN TEST finns deltest med fyra frågor, BNT består av frågor etc. övriga deltest. Vid observation sker en subjektiv bedömning. För att lätt kunna göra jämförelser mellan resultat valde vi att omvandla alla resultat som inte naturligt befann sig på en sexgradig skala till en sådan. Detta skedde genom att: - Observationsprotokoll (Bilaga ) skrevs vid varje testtillfälle. - En subjektiv skattning på en VAS-skala gjordes utifrån observation av patienterna vid testtillfällena samt utifrån svar vid BNT. - En omräkning gjordes för varje deltestresultat till en sexgradig skala. Testdeltagaren fick således det poäng som låg närmast på den sexgradiga skalan. - Ett medelvärde beräknades. - De personliga resultaten för varje vårdtagare avrundades till närmsta heltal. I ett fall avrundades resultatet uppåt från, till. - Vid beräkning av M avrundades uppåt vid,. Höga poäng i denna undersökning tyder på hög språklig performans. Beskrivning av procedur vid specificerad fråga: Fråga : Observationsprotokoll skrevs vid varje testtillfälle. En subjektiv skattning på en VAS-skala gjordes utifrån observation av patienterna vid testtillfällena samt utifrån svar vid BNT. Fråga : Resultat sammanställt från I: Token Test del II: Token Test del III: GNU, d, Förståelse av långa satser IV: GNU, e, Förståelse av logico-grammatiska satser. En omräkning gjordes för varje deltestresultat till en sexgradig skala. Testdeltagaren fick således det poäng som låg närmast på den sexgradiga skalan. Ett medelvärde beräknades. De personliga resultaten för varje vårdtagare avrundades till närmsta heltal. I ett fall avrundades resultatet uppåt från, till. Fråga : I: Token Test del II: Token Test del III: GNU d, Förståelse av långa satser V: A-ning, C. Värden räknades fram enligt samma princip som vid fråga. Värden räknades fram vid fråga 9, och enligt samma princip som vid fråga. Spatial förmåga testades genom att vårdtagaren skulle peka ut fyra städer på en förenklad Sverigekarta. På kartan fanns sex städer/orter utmarkerade. De städer som skulle identifieras var: Stockholm, Göteborg, Malmö samt Umeå. Performansen, ett poäng per korrekt svar, omräknades till en sexgradig skala.

17 : Etiska överväganden Vårdtagarna var i de allra flesta fall medvetna om att test och bedömning hade att göra med eventuell bristande språkfunktion. De var ofta oroliga för att prestera dåligt. Stor hänsyn togs därför till vårdtagarnas mentala tillstånd. Deras dagsform fick bestämma när våra bedömningar skulle genomföras. Tid var avsatt så att vårdtagarna inte skulle känna sig stressade. Efter tre felsvar vid deltest avbröts denna bedömning av hänsyn till vårdtagaren. Resultat : Resultat vid språkliga deltest Tabell beskriver vårdtagarnas performans specifikt vid författarnas test/bedömningar av olika språkliga eller språkligt relaterade områden. Maxpoäng dividerat med sex visar antalet frågor per deltest. Tabellen visar även de resultat vårdtagarna presterat vid MMT, maxpoäng =. Tabell Resultat, poäng vid test/författarnas bedömning av vårdtagarna. Vårdtagare V V V V V* V9 V V V MMT-poäng 9 Sammanlagda testresultat för respektive språkområde Max Spontantal 9 Pragmatik 9 9 Benämning Hörförståelse 9 Högläsningsför måga Läsförståelse 9 Skrivförmåga Automatik Visuospatialt 9 Värdepoäng motsvarar -performans hos vårdtagarna. Maxpoäng per fråga =. För fullständiga resultat se bilaga. * Misstänkt Lewy body demens : Korrelation mellan resultat vid språkliga deltest Ett medelvärde räknades ut för varje enskild vårdtagares performans vid test, hela respektive språkområde sammantaget. Värdet visar således vilken nivå vårdtagaren presterar vid våra test. En uträkning gjordes sedan som visar hur språkområdena nivåmässigt förhåller sig till varandra. Enligt denna jämförelse ses till exempel en högre korrelation mellan spontantal och benämning än mellan spontantal och hörförståelse.

18 Tabell Samband mellan medelvärden av sammanlagda resultat vid språkliga deltest för alla vårdtagare sammantaget beräknad med Pearsons korrelation (r). Spontan Pragmatiing Benämn- Hörförst Läs- Skriv- Automati tal åelse förmåga förmåga k Spontantal Pragmatik Benämning Hörförståelse Läsförmåga Skrivförmåga Automatik Visuospatialt : Korrelation bedömning/test Tabell visar en jämförelse som gjordes mellan de resulat författarna fick vid test/bedömning av vårdtagarnas språkliga performans och hur vårdpersonalen bedömde den. För de fyra vårdpersonal som har den högsta korrelationen finns den mellan. -.. För de fyra vårdpersonal som har den lägsta korrelationen finns den mellan. och.. Tabell Överensstämmelse mellan författarnas test/bedömning och vårdpersonalens bedömning av vårdtagarna alla delområden sammantaget beräknad med Pearsons korrelation. A V V V V V B P P P P P P P P P9 P C A V V* V V9 B P P P P P P P P C A: Vårdtagare B: Personal C: Korrelation * Misstänkt Lewy body demens : Kvarvarande språkförmåga Tabell visar i vilken mån vårdpersonalen under- respektive överskattar vårdtagarnas performans på olika områden i förhållande till vad som framkommer vid författarnas test/ bedömningar. Som exempel kan nämnas att vårdpersonalen skattar att vårdtagarnas benämningsförmåga, hörförståelse och läsförståelse är högre än vad författarna kan se vid test/bedömning. Tabell A. Procent av den språkförmåga som bedömts vid denna studie som finns kvar hos alla vårdtagare sammantaget. Medelvärde enligt författarnas test/bedömning. B. Procent av den språkförmåga som bedömts vid denna studie som finns kvar hos alla vårdtagare sammantaget. Medelvärde enligt enkät till vårdpersonal. C. Vårdpersonalens över- (+) respektive underskattning (-) av vårdtagarnas språkförmåga i förhållande till författarnas test/bedömning. Skillnad i procent.

19 Deltest A B C Spontantal, 9, - Pragmatik,9, - 9 Benämning,, +, Hörförståelse,, +, Högläsningsförmåga - Läsförståelse + Skrivförmåga*,, --- Automatik*, --- Visuospatialt, +, *Vårdpersonalens bedömning av skrivförmåga och automatik innehöll många vet ej -svar (= p). : Spontantal Jämförelse mellan författarnas bedömning och vårdpersonalens bedömning av spontantal visar r =. beräknad med Pearsons korrelation. En översiktlig beskrivning av olikheterna vid de olika bedömningarna visas i figurerna A och B nedan. Inga uppenbara samband finns mellan vårdpersonals utbildning, erfarenhet eller ålder och hur deras bedömning korrelerar med resultaten från författarnas test och bedömningar (jfr tab ). Vid författarnas bedömning av spontantal ses bevarad grammatisk förmåga oberoende av i vilket stadium av sjukdom vårdtagaren befinner sig (fem sex poäng). V uppvisar ett avvikande resultat (tre poäng). (Fullständiga resultat se bilaga.) Vid författarnas bedömning av artikulatorisk förmåga får samtliga vårdtagare sex poäng utom V som får tre poäng. Spontantal resultat enligt test och författarnas bedömning 9 Spontantal resultat enligt vårdpersonalens bedömning 9 Figur A Figur B X-axeln motsvarar frågorna i test och enkät Y-axeln: Antal poäng gånger. Figur A. Figur B. Översiktlig beskrivning av författarnas bedömning/testresultat, området spontantal för vårdtagarna sammantaget. Översiktlig beskrivning av vårdpersonalens bedömning av vårdtagarnas spontantal för vårdtagarna sammantaget. Kommentar: Fråga : Vårdtagare bedömd endast vid spontantal vid testtillfällena då BNT ej gick att genomföra på grund av vårdtagarens oförmåga att prestera tal vid konfrontationsbenämning.

20 Figur C visar skillnader mellan författarnas resultat vid test och vårdpersonalens bedömning vid frågorna sju och åtta, rörande ordfinnandesvårigheter respektive innehåll/ förståelse. Dessa resultat beskrivs här därför närmare. I denna beskrivning syns även den skillnad som finns mellan de två vårdpersonalens bedömning av vårdtagaren. Spontantal V fråga & TEST P P Spontantal V fråga & TEST P P Spontantal V fråga och TEST P P Spontantal V fråga & TEST P P Spontantal V fråga & TEST P P Spontantal V9 fråga & TEST P P Spontantal V fråga och TEST P P Spontantal V fråga och TEST P P Spontantal V fråga & TEST P9 P Figur C. SPONTANTAL, medelvärde av frågorna och.i kolumnerna TEST visas medelvärde av resultat vid test och författarnas bedömning av vårdtagarnas performans. I kolumnerna P visas medelvärden av respektive vårdpersonals bedömning av vårdtagarens performans. Kommentar angående V: Misstänkt Lewy body demens. : Pragmatik Jämförelse mellan författarnas bedömning och medelvärde av vårdpersonalens bedömning av pragmatik visar r =. beräknad med Pearsons korrelation. Jämförelse mellan personal och personal för varje vårdtagare visar r =.. Fullständiga resultat i bilaga. Pragmatik V Pragmatik V Pragmatik V Pragmatik V Pragmatik V TEST P P TEST P P TEST P P TEST P P TEST P P Pragmatik V9 Pragmatik V Pragmatik V Pragmatik V TEST P P TEST P P TEST P P TEST P9 V Figur D. PRAGMATIK. I kolumnerna TEST visas medelvärde av vårdtagarnas performans vid test och författarnas bedömning. I kolumnerna P visas medelvärden av respektive vårdpersonal bedömning av vårdtagarens performans vid området pragmatik. Kommentar angående V: Misstänkt Lewy body demens.