Lean ger ett ordentligt lyft

Transkript

1 Lean ger ett ordentligt lyft SJUKHUSEN TAR EFTER INDUSTRIN Merete Friis, chefsläkare, Bilddiagnostiska enheten, Frederiksborgs län effektivitet 4/2005 EFFEKTIVITET TIDSKRIFT FÖR PRODUKTIONSUTVECKLING DRF

2 I den danska sjukvården är man inte van vid att hämta inspiration från andra sektorer, ta med sig den in i sjukhuskorridorerna och införa nya sätt att arbeta på. Sjukvården har en 200 år gammal, stark tradition att utveckla sin egen kultur och sina egna arbetssätt, och det finns förmodligen ingen annan sektor i det danska samhället som i lika hög grad som sjukvårdssektorn hållit fast vid sina traditioner och sin kultur ända in i det nya årtusendet. Men i Frederiksborgs län har vi brutit denna tradition och infört principer från Lean-filosofin på de bilddiagnostiska avdelningarna på länets alla sjukhus. Lean skall effektivisera arbetsflödet, bland annat genom att minimera onödiga arbetsuppgifter och undvika fel när det gäller uppgjorda rutiner och förloppsprotokoll. Historiskt sett har Lean-filosofin utvecklats för produktionsindustrin, vilket kanske är det område som sjukvården traditionellt sett varit minst inriktad mot. Men det fungerar. Lean har - utan att stressa personalen eller försämra arbetsmiljön - kortat köer, ökat antalet behandlade patienter och höjt kvaliteten, bara genom att skapa bättre flöden och högre effektivitet i de arbetsrutiner som finns till stöd för den yrkesmässiga behandlingen av patienterna. Sjukhusprocesserna kan grovt delas in i två kategorier, där den ena enbart handlar om yrkesmässig sjukvård och behandling och den andra om omkringliggande logistik. Lean-projektet är uteslutande inriktat på logistiken. Ger resultat Lean-projektet i Frederiksborgs län skiljer sig markant från de många andra förbättringsprojekt som sjukvården gått igenom under senare år. Först och främst har projektet gett goda och tydliga resultat. Projektet har också full uppbackning från ledningen vid den bilddiagnostiska enheten i Frederiksborgs län, chefsläkare Merete Friis och chefsradiolog Marianne Richelsen. Det har även fått stöd från externa konsulter och har en anställd projektledare på heltid. Detta är fyra faktorer som tydligt skiljer det här förbättrinsprojektet från många tidigare projekt inom sjukvården i Frederiksborgs län (och naturligtvis även sjukvården i många andra län), projekt som inte lämnat särskilt positiva spår efter sig. Det är inte ofta som förändringsprojekt ger resultat utan att stora släggan behöver tas fram. Det gäller även här. Resultaten i Frederiksborgs län har uppnåtts trots att det varit mycket svårt att få personalen ute på avdelningarna att acceptera projektet. Men det går att genomföra. Vad kostar varje behandling? Det började med ett Activity Based Costing-projekt (läs mer om Activity Based Costing - ABC - i effektivitet ) som beställdes av danska Sundhetsstyrelsen Vad är det exakta priset på till exempel en MR-undersökning eller en vanlig röntgenbild av en höft på sjukhusets radiologiska avdelningar? Det har man aldrig vetat helt säkert. Men det vet man nu på Århus Kommunsjukhus, Roskilde Länssjukhus och Hilleröds Sjukhus. ABC-verktyget beskriver exakt och systematiskt vad den enskilda behandlingen verkligen kostar och det gör ABC väl lämpad för sjukvården. Det gör nämligen att vi kan koppla priserna för de enskilda behandlingarna mycket tätare till de verkliga omkostnaderna och därigenom uppnå en mer precis och riktig fördelning av de ekonomiska resurserna, berättade kontorschef Poul Erik Hansen, Sundhetsstyrelsen, då om projektet. Det ger en unik kunskap som avdelningarna kan använda till att optimera arbetsrutinerna och omedelbart jämföra med avdelningar på andra sjukhus. ABC synliggör skillnader och likheter och avdelningarna får en kvalificerad och användbar grund för diskussioner om effektiviteten. ABC-analyserna på de tre radiologiska avdelningarna i länet gjorde oss lite överraskade. Det var till exempel billigare än förväntat att avveckla patientväntelistor eftersom det under den normala arbetstiden förekommer en mängd konferenser, möten, telefonsamtal och annat som tar onödig tid. Det har vi nu ändrat på, så att utnyttjandet av resurser är bättre och väntelistorna kortare. En annan följd av ABC-analysen är ett nytt drop in-system där patienter med remiss från praktiserande läkare under tre timmar varje förmiddag har möjlighet att till exempel få lungorna röntgade utan att beställa tid. De kan bara komma och blir sedan expedierade i tur och ordning. Det har visat sig mycket lyckat. Vi hade

3 väldigt många patienter som ringde och ändrade sina tider, och ABC-analysen visade att det kostade oss mycket i förlorat kapacitetsutnyttjande. Det nya drop in-systemet förbättrade kapacitetsutnyttjandet och väntelistan avsevärt. Ett tredje exempel på nyttovärdet hos ABC-analysen är att den visar hur mycket det betyder för utnyttjandet och återbetalningstiden på till exempel en MR-kamera som kostat 15 miljoner kronor, att den också används utanför normal arbetstid. Vi använder MR-kameran även under helgerna och det bidrar till att det samlade kapacitetsutnyttjandet på de bilddiagnostiska avdelningarna i Frederiksborgs län är bättre än i andra jämförbara län. Lean på sjukhuset ABC-analysen avslöjade stora, svårförklarliga skillnader i effektivitet och kapacitetsutnyttjande mellan avdelningarna. Funktionsenhetens ledning ville därför förbättra effektiviteten och kapacitetsutnyttjandet på de ställen där analysen visat att det fanns svagheter. Frågan var bara hur? Det självklara svaret var Lean. Lean används alltmer på sjukhus världen över, där filosofin är mer utbredd inom service- och sjukvårdssektorerna än i Danmark. Erfarenheter från ett stort antal Lean-projekt inom serviceverksamheter visar mycket tydliga resultat, till exempel 25 % ökning av produktiviteten och 75 % förbättrad genomloppstid. Lean handlar helt enkelt om det välkända, men därmed inte mindre sanna, budskapet: work smarter, not harder. Hur man gått tillväga i Frederiksborg Län Sjukhusen i Frederiksborgs län är sedan 1 februari 2004 indelade i 11 funktionsenheter utefter medicinska specialiteter och varje funktionsenhet har sin egen ledning. Funktionsenheterna rapporterar till direktionen. Den bilddiagnostiska enheten i Frederiksborgs län är placerad på fyra olika adresser i Frederikssund, Hilleröd, Helsingör och Hörsholm. Verksamheten är uppdelad på fyra radiologiska avdelningar och en klinisk fysiologisk avdelning och högsta chef är chefsläkare Merete Friis. Projektet omfattade alla fackområdena och alla de fyra bilddiagnostiska avdelningarna. Vi satte samman en arbetsgrupp med representanter från läkare, sjuksköterskor, röntgensjuksköterskor och sekreterare samt från alla berörda avdelningar. Projektarbetet utmynnade i ett pilotprojekt om datortomografen på sjukhuset i Helsingör. Deltagarna bestod främst av personal som aldrig tidigare deltagit i utvecklings- och förändringsprojekt. Tanken var att engagera personal som inte var projekttrötta. Sjukvården har genomgått ett stort antal utvecklingsprojekt som inte gett några resultat, och det skapar frustration och trötthet. Här satte vi ihop en grupp som var relativt oskyldiga i projektsammanhang, i hopp om att projektet på så sätt skulle kunna drivas utan att stöta på några välkända förändringshinder. Design av värdeflöden Analysfasen genomfördes i maj 2004 och bestod av en kartläggning av processer med hjälp av Lean-verktyget Design av värdeflöden (Value Stream Mapping). Vi ritade upp processerna på stora papper och la till spillfaktorer, främst väntetid och onödiga delprocesser. Därefter var det fritt fram att beskriva hur de idealiska processerna för alla de tre avdelningar som har datortomografer skulle se ut. Ett exempel på en delprocess är arbetsrutinerna runt en datortomograf. Datortomografi är en röntgenundersökning som är mer avancerad än en vanlig röntgen och som ger mycket detaljerade bilder av kroppens inre organ. Processen utgörs av flera steg: remissregistrering, remissgenomgång, bokning i sjukhusets datasystem, patientens väntetid före undersökningen, själva undersökningen, beskrivning/diagnos samt avslutande anteckning/godkännande av undersökningsresultatet. Genomloppstiden för hela datortomografiprocessen var tidigare 7 9 veckor. Det tog alltså två månader från det att patientens läkare remitterade till undersökningen tills man hade ett resultat. Efter genomförandet av pilotprojektet hade genomloppstiden minskat till 2 veckor och 2 dagar och i skrivande stund är väntetiden nere på en vecka på alla tre datortomografiavdelningarna i Frederiksborgs län. Siffrorna talar för sig själva: en kraftig förbättring har skett av genomloppstiden och därmed den service som sjukhusen erbjuder sina patienter, men det ska vi titta närmare på i avsnittet om resultat. Värdeflödesanalysen av datortomografiverksamheten spred ljus över en hel rad generella diagnoser för de berörda avdelningarna, till exempel:

4 Bristande produktstandardisering undersökningarna utförs på olika sätt på de tre sjukhus som har datortomograf Tröga processer och många ansvarsbyten. Det skapar lång expedieringstid och risk för fel Fackspecialistorganisation organisationen präglas av fackspecialiserade funktioner som turas om att delta i processen Otillräcklig planering ineffektiv användning av bokningssystemet, ingen långtidsplanering som underlag för resursallokering, ingen bedömning av eventuell kapacitet på andra sjukhus. Bristande processansvar och processtyrning. Fokus på funktionell styrning framför tvärgående styrning Stark individualisering. Personal och avdelningar arbetar inte efter enhetliga metoder och principer. Nästa fas bestod av implementering av de förbättringsmöjligheter som arbetsgruppen identifierat i arbetet med design av värdeflöden. Det gjorde gruppen via fyra insatsområden: målstyrning på processnivå, uppställning av en idealprocess, fastställande av standarder och planering samt en allmän insats som gruppen kallade ledning på golvet. I arbetet med de fem insatsområdena använde arbetsgruppen en rad hjälpmedel från Leans verktygslåda, anpassade till datortomografiprocessen. Lean-verktyg Några exempel på hjälpmedel från Leans verktygslåda är design av värdeflöden för processbeskrivning och for att identifiera slöseri, windowsanalys för identifiering och utveckling av rutiner för arbetet, målstyrning för fokusering på och synliggörande av resultat, feedbacksystem för uppföljning av resultat och genomförande av korrigerande åtgärder samt granskning för bibehållande och förankring. Windowsanalysen är helt enkelt en schematisk checklista över processerna, där man systematiskt kan kontrollera om processen har ett entydigt namn, vem som äger processen, om den är känd, om den används, hur den ser ut, om det finns några tidskrav för processen o.s.v. Analyser ger en överblick över de aktuella och krävande procedurerna och i det här fallet visade analysen att många av delprocesserna inte var tillräckligt dokumenterade, inte allmänt kända och ofta skilde sig mycket mellan de olika sjukhusen. Windowsanalysen användes fortsättningsvis till att försäkra sig om att man utarbetade de metoder som saknades (d.v.s. beskrivningar av hur arbetet utfördes). Målstyrning används eftersom det skapar fokus och behövs för att kunna mäta resultatet. Om man inte kan mäta resultatet vet man inte om man är på rätt väg. Målstyrningen på den radiologiska avdelningen i Helsingör mäter: Servicemål (hur långt fram i tiden patienter bokas in) Kvalitet (i form av stråldos) Produktivitet (i form av patientkontakter per vecka) Genomloppstid (mätt över hela patient- och remissförloppet) Målstyrningen mäter både per sjukhus och för hela länet. Feedbacksystemet är ett sätt att säkra ledningens uppföljning av målstyrningen. Feedbacksystemet har en tydlig ansvarsfördelning och återkommer en gång per vecka. Det består av en cykel som kan delas upp i fyra etapper: 1. uppgifter hämtas ut från systemet och presenteras i överskådlig grafisk form 2. uppgifterna utvärderas av ledningen på målstyrningsmöten varje vecka 3. beslut om eventuella åtgärder fattas på målstyrningsmötet 4. åtgärder genomförs på avdelningarna Det sista hjälpmedlet som projektgruppen använt på Helsingörs sjukhus är granskning, som innebär kontroll, revision och uppföljning av hur saker och ting gått. Varje delprocess testas i de fyra kategorierna dokumentation, användning, förståelse och tid. Granskning sker varje vecka i början och sedan mer sällan. En tvärgående granskningsgrupp genomför dessa granskningar och ser till att metoderna uppdateras och används. Granskningarna är viktiga och bra för att bibehålla drivet i verksamheten. Men vi är övertygade om att den viktigaste effekten detta nya sätt att samarbeta på har haft, är att alla sorters medarbetare från olika fackområden och avdelningar regelbundet träffas och diskuterar hur saker

5 och ting fungerar, förbättringsmöjligheter och erfarenheter. Det gynnar utvecklingen mot ett mer effektivt arbetsflöde och fokuserar på kundvärdet i form av högre kvalitet på behandlingar, bättre patientservice, bättre hantering av patienternas krav och förväntningar även i framtiden. Tydliga resultat Pilotprojektet har resulterat i anmärkningsvärda produktivitetsförbättringar. Under de fem veckor pilotprojektet varat har det i genomsnitt varit 25% högre produktivitet vad gäller datortomografiundersökningarna jämfört med utgångsläget, och de två senaste veckorna låg förbättringen på 35%. Det gör att man skulle kunna behandla cirka 500 fler patienter varje år bara i Helsingör. Vår bedömning är att potentialen vid full implementering av Lean är nästan fler patienter varje år i Helsingör. Väntelistan för datortomografi på Helsingörs sjukhus har under pilotprojektet förkortats från fem veckor till en vecka. Sundhetsstyrelsens översikt över väntelistor på datortomografiundersökningar visade före pilotprojektet att alla de tre radiologiska avdelningarna i länet låg i den sista tredjedelen av de 15 utvalda sjukhusen öster om Stora Bält. Alla de tre avdelningarna hade en väntetid på fem veckor eller mer. Det finns med andra ord en stor potential för förbättringar. Efter pilotprojektet har Helsingör seglat upp på första plats bland alla de offentliga sjukhusen i Danmark. Situationen för Hilleröd och Frederikssund, som inte har ingått i pilotprojektet, har inte förändrats lika mycket under perioden. Många hinder Men som tidigare nämnts är det inte alltid lätt att genomföra sådana här relativt drastiska förändringar på sjukhusavdelningarna. De positiva resultaten går inte att förneka, men de räcker inte helt för att motivera personalen att acceptera och ta till sig förändringar i arbetsrutinerna. Ett hinder för Lean, och generellt för förändringar på sjukhus, är de strikta fackgränserna mellan läkare, sjuksköterskor, sekreterare och röntgensjuksköterskor. De har traditionellt sett en mycket begränsad kommunikation sinsemellan och ofta olika informella metoder för processerna. Metoderna finns inte nedskrivna och kan variera från läkare till läkare, sjuksköterska till sjuksköterska och så vidare. Lean tvingar yrkesgrupperna att kommunicera med varandra. Det är omöjligt att göra upp rutiner för hur uppgifter ska utföras utan att yrkesgrupperna sätter sig ned och enas om en standard. Det är meningslöst att ha fyra olika rutiner för samma process beroende på vilken yrkesgrupp man tillhör. Grunden hos Lean är att man utgår från kunden (här patienten) och processen, inte från yrkesgruppens egen uppfattning. Det har varit ett svårt hinder att övervinna och det har förmodligen bara lyckats i pilotprojektet eftersom ledningen för enheten - d.v.s. den högsta ledningen för alla radiologiska avdelningar i länet - har varit närvarande och synlig under hela förloppet. Ett annat hinder för förändringsprojektet har varit kommunikationen från arbetsgruppen ut till personalen på avdelningarna. Tanken var att arbetsgruppens representativa sammansättning, där alla yrkesgrupper och alla sjukhus var representerade, skulle garantera att förändringsprinciperna och -resultaten nådde ut till alla delar av organisationen. Men i praktiken har det visat sig att arbetsgruppens deltagare har haft stora svårigheter att nå fram till kollegorna hemma på avdelningarna och få dem att acceptera och ha förståelse för förändringarna. Rapporteringen ut till de enskilda avdelningarna har haft mycket stora brister och varit otillräcklig. Det har gjort att förändringsprojektet inte uppnått full acceptans bland personalen ute på avdelningarna. Där anser man inte att man måste införa förändringar för att förbättra resultaten, och en framtida implementering av Lean på andra avdelningar kommer att kräva en hel del engagemang från ledningen för att lyckas. Behovet av en ny sorts ledning inom sjukvårdnen Den allra viktigaste slutsatsen från pilotprojektet är att det behövs en ny sorts ledning i den danska sjukvården. Vi är helt enkelt inte tillräckligt bra. När man kan förkorta en väntelista från fem veckor till en vecka genom ett relativt enkelt och kortvarigt pilotprojekt, så visar det mycket tydligt att det finns behov av Lean i sjukvården. Det behövs driftsteknisk eller verksamhetsledningsinriktad kompetens på sjukhusen och det är ett område som kraftigt försummats i många år. Ledningen på de danska sjukhusen har alltid dominerats av sjukvårdsmässiga hänsyn. Vitsen med att använda en

6 produktions- och ledningsfilosofi som Lean är, att om man får ordning på alla de arbetsrutiner som utgör medföljande administration och som bildligt talat packar in den sjukvårdande behandlingen i nödvändiga stödprocesser, så får den sjukvårdande behandlingen mycket bättre villkor. Lean är alltså ett mycket bra redskap för att förbättra kvaliteten på sjukvården. Det blir tydligt med vårt projekt inom datortomografiverksamheten. Lean har ett hårt arbete framför sig och pilotprojektet har bara skrapat lite på ytan. Projektet dokumenterar att det finns potential för mycket bättre resultat i Frederiksborgs län, men också i många andra delar av den danska sjukvården. Behovet av Lean i sjukvården Varje år blir 1 miljon patienter inlagda på danska sjukhus. Minst av dem blir felbehandlade och knappt häften av dessa får varaktiga skador till följd av felbehandlingen av de felbehandlade patienterna dör på grund av felbehandlingen. Infektioner som uppkommit under inläggningen på danska sjukhus kostar varje år ytterligare vårddagar. Den 1 juli 2005 var väntetiden för en datortomografiundersökning på Hilleröds sjukhus 2 veckor. På till exempel Ålborgs sjukhus var väntetiden för samma undersökning 17 veckor (källor: danska Patientklagenævnet, Patientforeningen, Sundhedsstyrelsen, sundhed.dk och Pharma Update).

7 Valcon = Value Consulting Värdeskapande är utgångspunkten i allt det vi gör. Vår kompetens och erfarenhet är grunden för att skapa lösningar, som fungerar i praktiken och som säkrar förnyelse och värdetillväxt hos våra kunder. Bland kunderna finns ett brett urval av danska och internationella verksamheter, både från den offentliga och från den privata sektorn. Valcon anger riktningen, är rådgivande och implementerar inom: Strategi, Styrning, Effektivisering, Innovation och Sourcing. Det Danska Managementrådet har belönat Valconprojekt med konsultpriser år 2007, 2005 & 2004! Valcon. Management Consultants. Vasagatan 11, 1tr. SE Stockholm. Tel. +46 (0) Fax. +46 (0)