Verksamhetsberättelse 2009

Transkript

1 Dnr /2010 Smittskyddsläkaren Verksamhetsberättelse 2009 Smittskyddsenheten Landstinget i Uppsala län

2 Sid 2 (13) Innehållsförteckning Sammanfattning Introduktion Medarbetarna Systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM) Rutiner Jämställdhet Sjukdagar Arbetsskadeanmälan Riskbedömning Aktuella problem Förmåner Utbildning Ekonomi Verksamheten Hemsidan och övrig information till allmänheten Samarbetspartners, möten och nätverk Större utbildningsaktiviteter Vaccinationer Informationsblad SmittUpp FoU Diagnosområden Campylobacter Cryptosporidiuminfektion Denguefeber ESBL, enterobacter med Extended Spectrum Betalaktamases Hepatit A Kikhosta Klamydia Leptospirainfektion MRSA Salmonella... 12

3 Sid 3 (13) 6.11 Tuberkulos VRE Mediakontakter Sammanfattning Smittskyddsenhetens (SME) basverksamhet bygger på smittskyddslagen, vilken i 6 kap. 2 föreskriver att smittskyddsläkaren har ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet, att det åligger smittskyddsläkaren att planera, organisera och leda smittskyddet och att verka för effektivitet, samordning och likformighet, att se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att skydda sig mot smittsamma sjukdomar, att ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk, att se till att förebyggande åtgärder vidtas, att fortlöpande följa smittskyddsläget, att stödja och samverka med kommunala nämnder, läkare och andra i deras smittskyddsarbete, att undervisa berörd personal i smittskyddsfrågor och följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan. Vidare skall smittskyddsläkaren följa att vårdgivare vidtar åtgärder för att förebygga smittspridning samt skyndsamt underrätta vårdgivare om brister i att förebygga smittspridning förekommer. Under året har Smittskyddsenheten speciellt fokuserat på bl.a. följande områden: Säsongsinfluensan 2008/2009 En sammanställning över deltagandet i den kostnadsfria vaccination mot influensa och allvarlig lunginflammation som Landstinget i Uppsala län erbjuder sina ålderspensionärer har genomförts av Smittskyddsläkaren. Resultaten visar att vi tidigare aldrig haft ett så stort deltagande som under influensasäsongen 2008/2009. Sextiofyra procent av samtliga ålderspensionärer vaccinerade sig mot influensa och i åldrarna år var anslutningen cirka 70 procent. Hälften av alla pensionärer har också vaccinerat sig mot allvarlig lunginflammation. Dessa goda resultat har uppnåtts genom stort engagemang från den landstingsdrivna och privata sjukvården i länet och har sannolikt bidragit till minskad sjuklighet och belastning på slutenvården under den gångna säsongen. % Influensa- och pneumokockvaccinationer av ålderspensionärar i Uppsala län under perioden och ( Pneumokockvaccinationerna är givna som ovan eller tidigare ) Influensa Pneumokock

4 Sid 4 (13) Den nya influensan A(H1N1) Under april månad kom de första rapporterna om spridning av ett nytt influensavirus i Mexico och USA. Den 11 juni förklarade WHO pandemiläge 6 och en kapplöpning att få fram ett vaccin i tid startade samtidigt som samhället började förbereda sig för att klara av den stora påfrestning där procent av befolkningen befarades kunna insjukna. Så här i backspegeln kan vi se att pandemin blev betydligt lindrigare än befarat. I Uppsala län anmäldes sammanlagt 459 laboratoriepositiva fall. Detta är naturligtvis bara toppen på ett isberg då de flesta som insjuknade inte blev provtagna. Enligt beräkningar ligger den verkliga sjukligheten gånger högre, vilket skulle innebära personer i Uppsala län. Detta motsvarar 3-8 procent av befolkningen. Antalet sjukhusvårdade blev totalt 55 personer. Fem av dessa behövde intensivvård, men fyra av dem behövde ingen respiratorvård. Den femte patienten däremot, blev svårt sjuk och krävde ECMO-behandling. Detta var det andra av totalt två dödsfall i länet. Lyckligtvis förekom inga dödsfall bland barn och gravida kvinnor. I mitten av juni diagnostiserades de första två fallen av den nya influensan i Uppsala län. Det var en man som hade blivit smittad under en resa till Storbritannien och som sedan smittade sin hustru. Under fyra månader hade vi sedan ett fåtal fall per vecka, där det fram till september månads början huvudsakligen rörde sig om personer smittade utomlands. Vecka 42, i mitten av oktober, började influensan ta fart i Sverige. Detta var också den vecka som vi kunde påbörja vaccinationerna. I Uppsala län tog smittan fart i slutet av oktober och fick enligt de positiva laboratorieproverna en något större spridning än i Sverige i övrigt. De personer som smittades i länet var också något äldre än riksgenomsnittet. Bland barn 0-4 år var incidenssiffrorna hälften av landets i helhet, medan i åldrarna över 15 år låg Uppsala län betydligt högre än i övriga Sverige. Sannolikt hade den massiva vaccinationsinsatsen en dämpande effekt på smittspridningen. På södra halvklotet steg antalet insjuknade i fem veckor och stannade sedan på en hög nivå under flera veckor. Men i Sverige avstannade smittspridningen tvärt när toppen väl var nådd runt vecka 46 och dalade sedan snabbt. Clostridium difficile Ett sjukdomsfall orsakat utav Clostridium difficile ribotyp 027 konstaterades våren 2008 på Akademiska sjukhuset. För att erhålla möjlighet att noggrannare kunna följa ev. spridning av denna bakterie inom vården, beslutade smittskyddsläkaren i maj 2008 om anmälnings- och smittspårningsplikt. Beslutet upphävdes av smittskyddsläkaren i juli Samhällsviktig verksamhet Länsstyrelsen är regionalt ansvarig enligt förordningen (2006:942) för krisberedskap och höjd beredskap. Den har i samarbete med Smittskyddsenheten tagit fram information om hur många personer som är verksamma i samhällsviktig verksamhet inom förvaltningarna i Landstinget Uppsala län. Denna information skall ligga till grund för hur logistiken kring behov, information och fördelning av antiviraler i händelse av en allvarlig pandemi skall genomföras. Enligt preliminär uppskattning från landstingets förvaltningar behöver 5678 personer ges profylax för att upprätthålla vitala funktioner.

5 Sid 5 (13) Viral meningoencefalit/tbe 2009 anmäldes 54 fall av viral meningoencefalit. Av dessa var 33 fall TBE jämfört med 32 fall Trots en ökad vaccinationstäckning, fortsätter alltså TBE att spridas i Uppsala län. Att vi har mycket TBE i Uppsala län visar också incidenssiffrorna för viral meningoencefalit där Uppsala län ligger nästan 4 gånger högre än riksgenomsnittet. Fortfarande är det i området kring Enköping, Örsundsbro och Bålsta som flest antal fall finns, men under 2009 sågs en kraftig ökning av fallen längst kusten i Östhammars och Tierps kommuner där sammanlagt 8 fall rapporterades. Strama Uppsala län Smittskyddsläkaren är ordförande i styrgruppen Strama Uppsala län, som fastställde följande mål för 2009: - kvalitetssäkra antibiotikaförskrivningen - granska följsamheten till riktlinjer för antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp - återföra antibiotikastatistik till förskrivarna - minska antalet vårdrelaterade urinvägsinfektion - samverkan i VRISS-projektet - informationskampanj om antibiotika till allmänheten - kartlägga resistensläget gällande urinvägspatogener inom länets öppenvård - anordna utbildningsmöten till antibiotikaansvariga läkare - samarbeta med farmaceutstudenter - synliggöra Strama Uppsala län - medverka i nationella nätverket Strama Läkemedelskostnader enligt smittskyddslagen för 2009 Läkemedel som har förskrivits av läkare mot allmänfarlig sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning är kostnadsfria för patienten. För att den enskilda kliniken/vårdcentralen inte ska belastas för denna kostnad är det viktigt att läkaren på receptet skriver att läkemedlet är enligt SmL (smittskyddslagen). Enligt landstingsdirektörens beslut har Smittskyddsenheten fått i uppdrag att samla kostnaden enligt SmL. Totalt har läkemedelskostnaden 2009 uppgått till cirka kronor. Verksamhetsområde (VO) infektionssjukdomar har förskrivit för kronor, VO hud- och könssjukdomar kronor och VO lung- och allergisjukdomar för kronor. Primärvårdens läkemedelskostnader, enl. SmL, har ökat med 70 %, till kronor, jämfört med föregående år, och orsaken är att Heby hörsammat att debitera smittskyddsanslaget, vilket de inte gjort tidigare.

6 Sid 6 (13) Kontaktanmälningar avseende klamydia enligt SmL Under 2009 anmäldes 789 kontakter till Smittskyddsläkaren enligt 3 kap. 6 och 3 kap. 5 SmL. Av dessa var 65 % män (510) och 35 % kvinnor (279). Till annat län överfördes 242 ärenden. Ärenden där kontakterna inte kunde identifieras var 151. Av de 316 (58 %) fullgjorda anmälda kontakterna, var 67 % män (212) och 33 % kvinnor (104). Männen dominerade i åldersgrupperna år, år samt år och flest kvinnor fann man i åldersgrupperna år och år. Män Kvinnor Totalt per åldersgrupp < 14 år år år år år år år år Totalt

7 Sid 7 (13) 1. Introduktion Smittskyddets mål är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot smittspridning av smittsamma sjukdomar (SFS 2004:168). Landstinget ansvarar för det smittskyddsförebyggande arbetet inom sitt område och löser denna uppgift genom sin smittskyddsläkarorganisation. Smittskyddsläkaren är den myndighet, som har det lagstadgade uppgiften att minimera smittsamma sjukdomars utbredning bland befolkningen. Smittskyddsenheten tillhör organisatoriskt Landstingsdirektörens stab. 2. Medarbetarna Smittskyddsläkarens medarbetare har en bred och hög kompetens medicinsk, psykologisk, administrativ, juridisk, sociologisk, miljö- och hälsoskydd samt IT vilket är nödvändigt för att handlägga komplexa smittskyddsärenden. Samtliga medarbetare är också höggradigt betydelsefulla för Smittskyddsenhetens arbete, från registrering, fördelning, handläggning, uppföljning och sammanställning, även av mer vetenskaplig karaktär, av olika ärenden till riktade informations- och utbildningsinsatser, strategisk planering och samarbete i olika nätverk. Under året har 3 personer varit projektanställda under kortare och längre tidsperioder. 3. Systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM) 3.1 Rutiner Arbetsplatsträffar med minnesanteckningar och beredningsgrupp med protokoll genomförs en gång per månad. Dessutom planeringsmöten utan minnesanteckningar en gång varje vecka. Verksamhetsplaneringsdag med minnesanteckningar genomförs en gång per termin. Enheten bedriver ett systematiskt miljöarbete. Enheten har en eldsjäl som genomför ett systematiskt brandskyddsarbete. Skyddsrond bedrivs en gång per år. Åtgärdslista upprättas för varje rum. Ergonom konsulteras vid behov. Ventilation, luftfuktighet och temperatur är problemområden där förbättringsarbeten tidigare har utförts, men problemen har i sin helhet ej kunnat elimineras. Mot denna bakgrund har enheten sökt alternativa lokaler, de som varit lämpliga har hitintills inneburit alltför hög hyreskostnad för att det skulle kunna ha accepterats. Smittskyddsenheten följer landstingets miljömål och använder lågenergilampor. Pappersförbrukningen 2009 var ca papper, vilket är en ökning jämfört med för år Jämställdhet Tidigare beslut i beredningsgruppen om att jämställdhet skall beaktas vid nyanställning kvarstår. 3.3 Sjukdagar Antalet sjukdagar för 2009 var 7 dagar. 3.4 Arbetsskadeanmälan Ett tillbud med en kontorsstol skedde år 2009 ( stolsfoten, d.v.s. röret mellan sitsen och hjulen, gick rakt av). Detta anmäldes elektronisk i landstingets MedControl. 3.5 Riskbedömning Utföres vid ensidigt datorarbete.

8 Sid 8 (13) 3.6 Aktuella problem Problem med buller, torr luft med ögon- och luftrörspåverkan kvarstår, även problem med temperaturen i lokalen. 3.7 Förmåner Möjlighet till friskvårdskort. Inköp av fruktkorg varje vecka. 3.8 Utbildning Antal utbildningsdagar för de fem anställda på Smittskyddsenheten är 18 dagar. 4. Ekonomi Under året har Smittskyddsenheten övergått till elektronisk fakturahantering. Årets resultat visar att enheten gör ett underskott på ca. 6 miljoner kronor. Från och med 2007 har smittskyddsläkaren fått i uppdrag av landstingsdirektören att göra en utredning av smittskyddsläkemedel. I uppdraget ingår att överta kostnaderna för läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen, vilket är orsaken till underskottet även för år Verksamheten 5.1 Hemsidan och övrig information till allmänheten Enligt smittskyddslagen ingår i Smittskyddsläkarens uppgifter att bl.a. se till att allmänheten har tillgång till den information, t.ex. broschyrer, som behövs för att var och en skall kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar samt att ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk. Alla broschyrer kan beställas kostnadsfritt från Smittskyddsenheten. 5.2 Samarbetspartners, möten och nätverk SME har haft möten med: Förskoleverksamheten i Uppsala kommun Kunskapsnätverksuppbyggnad i det förebyggande arbetet av STI-sjukdomar (fem landsting) Länsveterinären Miljö- och hälsoskyddsnämnder i länet Skolhälsovården i Uppsala kommun samt skolsköterskorna i länet Landstingsenheter: Barnhälsovården Flyktingmottagningen Cosmos Infektionskliniken Katastrof- och beredskapsenheten Lungkliniken Mikrobiologiska laboratoriet Mottagningen för hemlösa i Uppsala och Enköping Primärvården Privatläkare Styrgruppen för vårdhygien och smittskydd på Akademiska sjukhuset Ungdomsmottagningar Venereologmottagningen Vårdhygien

9 Sid 9 (13) Övergripande nätverk: Centrala medicinska katastrofkommittén (CMK) Möten med samarbetspartners inom STI/hepatit/hiv Nationella smittskyddsmöten Regional ledning/den nya influensan Smittskyddsenheterna inom Femklövern Strama Uppsala län Svensk förening för vårdhygien (SFVH) TBE-grupp Uppsala kommuns socialtjänst Därutöver tillkommer myndigheter och olika organisationer och intressenter som vi utbildar, samarbetar och / eller samråder med: Arbetsmiljöverket Livsmedelsverket Läkemedelsverket Länsstyrelsens beredskapsenhet Länsstyrelsens insynsråd SLU SMI Socialdepartementet Socialstyrelsen SVA Uppsala universitet Zoonosrådet 5.3 Större utbildningsaktiviteter Årlig utbildning av lokalt smittskyddsansvariga läkare och sjuksköterskor och andra smittskyddsintressenter Viktoriadag Utbildning kring vinterkräksjukan Undervisning av medicinekandidater termin 8 Undervisning av medicinekandidater termin 10 Undervisning för sjuksköterskestuderande termin 6 Undervisning av ST- och AT-läkare Undervisning av informatörer i Kondoma mera Vidareutbildning för sjuksköterskor i infektionssjukdomar Undervisning av kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor Undervisning av personal och föräldrar på förskolor Tre ST-läkare har hospiterat på Smittskyddsenheten Lokalt smittskyddsansvarig sjuksköterska har hospiterat på Smittskyddsenheten Återkommande möten med anledning av vaccinationsimplementeringen av den nya influensan

10 Sid 10 (13) 5.4 Vaccinationer Smittskyddsläkaren deltar i den grupp som ansvarar för vaccinupphandling inom Fyrklövern. Den årliga insamlade vaccinationsstatistiken bland grundskolans elever i årskurs 6 i Uppsala län visar en god anslutning. 5.5 Informationsblad - SmittUpp Under året har enheten gett ut ett informationsblad som innehåller nyheter inom smittskyddsområdet samt aktuell epidemiologi. 5.6 FoU Presentationer vid internationella möten har gjorts vid: - International Meeting on Emerging Diseases Suveillance, Wien - 3 rd Ditan Internatinal Conference on Infectious Diseases, Beijing - Vaccine Third Global Congress, Singapore - World IUSTI Congress 2009, Cape Town, South Africa Smittskyddsenheten har medverkat i fem publikationer i internationella medicinska tidskrifter: - Virol J.: PreS1 epitope recognition in newborns after vaccination with the third-generation Sci-B-Vac vaccine and their relation to the antibody response to hepatitis B surface antigen - J Eur Acad Dermatol Venereol: Efficacy of partner notification for Chlamydia trachomatis among young adults in youth health centres in Uppsala County, Sweden - Läkartidningen: Hepatit- och HIV-förebyggande program nådde var tredje narkoman, Utvärdering av samarbetsprojekt i Uppsala län - Vaccine: Anti-preS responses influence the anti-hbs response in newborns after vaccinetion with the third generation Sci-B-Vac vaccine - Scand J Infect Dis: Severe group A streptococcal infections in Uppsala County, Sweden; Clinical and molecular characterization of a case cluster from 2006 to Diagnosområden 6.1 Campylobacter Under 2009 ökade antalet fall av campylobacter från 265 till 311 fall. Detta är det högsta antal fall som rapporterats sedan Det är framförallt den inhemska smittan som har ökat från 84 fall 2008 till 115 fall 2009 och är det högsta antal som har rapporterats någonsin åringar är den dominerande åldersgruppen bland de smittade. Detta är också den åldersgrupp där största andelen utlandssmittade återfinns, medan det bland de inhemskt smittade inte är några stora skillnader i åldrarna 0-69 år. Noterbart är att Uppsala län har en 17 procentig ökning i antalet campylobacter fall, medan riket i helhet har en 7 procentig minskning.

11 Sid 11 (13) 6.2 Cryptosporidiuminfektion Cryptosporidium är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen sedan Det är en diagnos som troligen är underdiagnostiserad, då det för att diagnostisera den ofta krävs en specialfärgning Det är därför viktigt att meddela misstanken på remissen. Cryptosporidium parvum är ett s.k. urdjur, protozo, d.v.s. ett litet encelligt djur som finns i hela världen. Symtomen är framförallt vattniga diarréer och buksmärta. Under 2009 hittades 8 fall i Uppsala län varav ett var inhemskt. Cryptosporidium smittar vanligtvis via vatten och förorenade simbassänger. En ökad smittspridning sågs 2009 hos turister som varit i Turkiet. Hälften av Uppsalas fall kom också därifrån. 6.3 Denguefeber De senaste åren har vi i Uppsala län haft ett fåtal diagnostiserade fall av denguefeber per år. Det är främst personer som rest till Sydostasien som drabbats. Under 2009 anmäldes 11 fall av sjukdomen varav 9 var smittade i Thailand. Detta är det högsta antalet fall som registrerats sedan sjukdomen blev anmälningspliktig enligt smittskyddslagen Denguefeber finns i likhet med malaria i de tropiska områdena kring ekvatorn, men sprids via myggor som trivs i tätbefolkade trakter och i turistområden. Vaccin saknas. 6.4 ESBL, enterobacter med Extended Spectrum Betalaktamases ESBL-producerande bakterier är resistenta mot betalaktamantibiorika inklusive 3:e generationens cefalosporiner. Resistensmekanismen är i regel plasmidburen, vilket innebär att smittan sprids inte bara genom bakterien utan också att resistensmekanismen kan smitta andra bakterier. Antalet fall 2009 var 154 stycken jämfört med 186 fall Av 2009 års fall återfanns 104 st (68 %) i urinodlingar. Den 1 juli 2009 beslutade smittskyddsläkaren i Uppsala län att den läkare som diagnostiserar ett enskilt fall av ESBL, E.coli med klonen O25b-ST131ska anmäla detta till Smittskyddsenheten, samt i samarbete med vårdhygien vidta åtgärder för att avgöra varifrån bakterien kan ha kommit och till vem den kan ha överförts. 6.5 Hepatit A Ett ökat antal fall av inhemsk hepatit A rapporterades under Av totalt 10 fall var 7 stycken smittade i Sverige. I september testades två personer positiva efter en resa till Turkiet. Det visade sig dock att de redan hade blivit smittade innan de åkte utomlands och i smittspårningen kring dessa hittades ytterligare två fall. Hepatit A-stammen typades och visade sig vara en av tre stammar som under 2009 orsakat ovanligt många inhemska fall. 6.6 Kikhosta Förra året anmäldes 6 fall, 5 av dessa var spädbarn som krävde sjukhusvård. Endast ett av barnen hade hunnit få en vaccinationsdos. Alla barnen hade äldre syskon som hostat under en längre tid. Trots att de flesta barn sedan 1996 vaccineras mot kikhosta inträffar ett antal fall per år. Kikhosta är säkerligen en underdiagnostiserad infektion. Vi ska vara frikostiga med pertussisodling i förskole-/skolåldern så att vi diagnostiserar de äldre syskonen, som utgör en särskild smittorisk, för de ovaccinerade spädbarnen.

12 Sid 12 (13) 6.7 Klamydia Antalet diagnostiserade fall av klamydia minskar nu för andra året i rad från 1490 fall 2008 till 1217 år 2009, en nedgång med drygt 18 procent. Det är framförallt i åldersgrupperna åringar och åringar förändringarna har skett. Jämför man könen så är det männen som står för den största minskningen, framförallt i åldern år, som minskat med 32 procent, från 317 fall 2008 till 215 år Kvinnorna i åldern år står också för en stor minskning med 78 fall (28 procent). Nedgången av antalet fall i Uppsala län under de två senaste åren, kan till en del förklaras med att omgivande län nu kan diagnostisera och smittspåra personer smittade med den nya klonen av klamydia som hittades hösten personer, lika många män som kvinnor, smittades i samband med utlandsvistelse. Kvinnor smittades framförallt i Spanien (9 fall) och männen i Thailand (5 fall). 6.8 Leptospirainfektion Ett fall rapporterades under året. Det var en person som besökt djungeln i Thailand. Leptospiros är en zoonos, där smittan sprids främst via kontakt med urin eller vatten som förorenats med urin från vilda smågnagare, men även t.ex. hundar kan vara värddjur. 6.9 MRSA 33 nya fall, en minskning jämfört med föregående år. Minskningen ses i gruppen av inhemskt smittade. Av de 13 fall som smittats inom landet har sannolikt 2 personer smittats inom den slutna vården och 2 inom särskilt boende Salmonella I Uppsala län sjönk antalet fall av salmonella från 140 fall 2008 till 86 fall 2009, vilket är det lägsta antalet fall som anmälts i Uppsala län. Andelen smittade i Sverige var 16 procent (12st), vilket är något lägre än 2008 och mer än en halvering av antalet fall. Av de utlandssmittade var Thailand med 30 fall det vanligaste smittlandet följt av Spanien med 8 och Turkiet med 7 fall Tuberkulos Antalet anmälda fall, 21 stycken, vilket är några fall fler jämfört med föregående år. Tio av fallen är personer som smittats utomlands. Utav dessa fall har två multiresistenta stammar. De flesta fallen under året hade unika stammar. Men tre personer hade identisk DNA-profil och epidemiologiskt samband med tidigare anmälda fall i länet, det s.k. Enköpingsutbrottet. I det utbrottet, där de första fallen diagnostiserades under hösten 2008, har hittills 427 smittspårats och provtagits. Av dessa har 71 latent tuberkulos (ej smittsamma). Majoriteten av de med latent tb har erbjudits profylaktisk tuberkulosbehandling VRE, vancomycinresistenta enterokocker 7 fall, nästan en halvering av antalet fall jämfört med Fem av fallen hittades vid screening av personer som vårdats på sjukhus utomlands. Resterande 2 fall var smittade inom sluten vården i Sverige.

13 Sid 13 (13) 7. Mediakontakter Under 2009 har UNT vid 25 tillfällen skrivit artiklar som berört olika smittskyddsfrågor och där Smittskyddsenheten har varit involverad. Studio Ett Sveriges Radio och Radio Uppland P4 har vid 27 tillfällen tagit upp smittskyddsfrågor, där Smittskyddsenheten har medverkat i. Även TV4 Uppland har vid 6 tillfällen diskuterat smittskyddsproblem med deltagare från Smittskyddsenheten. Uppsala den 31 mars 2010 Staffan Sylvan Smittskyddsläkare