Bakgrund till fasgruppsordförandenas uppdrag om fas II och III

Transkript

1 Bakgrund till fasgruppsordförandenas uppdrag om fas II och III Göran Thomé Nämnden för läkarutbildning (NLU) har 2003 gett fasgruppsordförandena i fas II och III i uppdrag att föreslå förändringar i utbildningen i enlighet med fakultetens strategiska plan ( Här redovisar jag på uppdrag av fasgruppsordförandena underlag för uppdraget hämtade ur den medicinsk pedagogiska litteraturen och ur lokala enkäter. WHO och SPICES WHO gav redan 1978 ut en skrift (McGaghie et al 1978) där en utveckling från ämnesinriktad uppläggning via en integrerad utbildning till en kompetensbaserad läkarutbildning diskuterades. Utbildningen i Lund har tagit flera steg mot integrering men mycket av ämnesstrukturen finns kvar både i utbildningsplanen (kurser inom olika specialiteter skymtar fram i översiktsschemat) och i undervisningen. Flera steg har också tagits mot en kompetensbaserad utbildning genom de mål som finns i kursplanerna och det sätt som utbildningen bedrivs på. SPICES-modellen (Harden 1984) kan användas som utgångspunkt för förändringsarbetet: Student-centered Teacher-centered Problem-based Information gathering Integrated Discipline-based Community-based Hospital-based Electives Standard programme Systematic Apprenticeship-based or opportunistic Den högra spalten beskriver traditionell utbildning och den vänstra modeller som skapats inom nya eller reformerade medicinska utbildningar. Lärarcentrerad utbildning har blivit mer studentcentrerad osv. I Lund har utvecklingen gått mot SPICES, studentaktiverande arbetsformer dominerar, integrationen är påbörjad i form av att fas-organisationen har ersatt de institutionsbundna kurserna, ett område för individuella studier har skapats och handledningen på klinikerna har utvecklats. Modellen innebär inte att vi som utbildningsanordnare skall sträva efter att befinna oss längst till vänster inom alla områdena utan är ett underlag för diskussion om var vi vill befinna oss. WHOs skrift och SPICES-modellen kan förefalla gamla men det faktum att de fortfarande är aktuella borgar för att de innehåller idéer som har visat sig hållbara. Tomorrow s doctors Tomorrow s doctors (2003) är General Medical Councils i Storbritannien rekommendationer för hur grundläggande medicinsk utbildning bör utformas. Råden grundar sig på omfattande besök och utvärderingar av medicinsk utbildning i Storbritannien, på pedagogiska landvinningar och på professionell medicinsk praktik. Huvudrekommendationerna är att studenterna skall utveckla attityder som är lämpliga för en doktor, att det skall finnas en core curriculum som innehåller det centrala i utbildningen, att det skall finnas valbara delar där studenterna kan fördjupa sig efter intresse, att core curriculum skall vara en integrerad och 1

2 gemensam angelägenhet för kliniker, basvetenskapsmän och medicinska pedagoger, att faktakunskaper skall vara begränsade till det som behövs på nivån, att studenterna skall ges möjlighet att arbeta undersökande på ett kritiskt sätt för att kunna utveckla sin förmåga till livslångt lärande, att studenterna handleds och bedöms i de väsentliga färdigheter som behövs, att kommunikationsfärdigheter och andra väsentliga färdigheter i medicinsk praktik framhävs i utbildningen, att allmänhetens hälsa och säkerhet skall vara ett viktig inslag i utbildningen, att utvecklingen inom hälso- och sjukvården speglas i utbildningen, att undervisningen bygger på landvinningar inom det pedagogiska området och utnyttjar modern teknologi, att examinationen skall vara i samklang med utbildningsmålen och genomföras i enligt beprövade modeller, att utbildningen skall ha en effektiv organisation för att utveckla och utvärdera och att utbildningen inte skall särbehandla någon kategori vid antagning, undervisning eller examination. Sheffields Vision Statement Läkarutbildningen i Sheffield utvärderades Kritiken ledde till att ett ambitiöst arbete för att utveckla utbildningen sattes igång. Professorerna David Newble och Chris Roberts från Sheffield besöker Lund i februari 2004 för att diskutera utveckling av läkarutbildningen. Följande Vision Statement är utgångspunkt för arbetet i Sheffield som har resulterat i att en ny utbildning startats hösten (Roberts et al 2003). - the development of an outcome-focused curriculum framework aiming to produce graduates who are able to fulfil their role as junior doctors in the National Health Service (NHS) and who also have the generic skills expected of students attending a research-led university; - increased opportunities for students to see patients in the community; - a high degree of integration; - an instructional approach centred around a spine of problem, case and patient-based integrated learning activities, complemented by a range of other teaching and learning activities; - an increase in systematic teaching of some components to ensure competence in key areas; - increased student choice so that a minimum of 25% of the curriculum is in the form of student selected components; - an expectation that students will become progressively more self-directed, aided by an increasing reliance on computer-based distance-learning materials and activities. Alumniundersökningen Undersökningen (Thomé, Arstam 2001) riktar sig till dem som examinerades 1997 och 1998 och beskriver situationen några år tillbaka i tiden. Den speglar läkarutbildningen i ljuset från några års yrkeserfarenhet. Att fatta beslut om patienter och att arbeta i team med andra personalgrupper är områden där läkarna anger att träningen kunde ha varit bättre. Ledarskap, leda ronder och handledning är andra områden som tränas i liten utsträckning. Den teoretiska utbildningens bredd och djup uppskattas samtidigt som kritik förekommer om att speciella kunskaper tar för stor plats. Farmakologi och anatomi är de enda områdena som kritiseras för att utmynna i en för låg kunskapsnivå. Den bristande integrationen mellan basvetenskaper och klinik kritiseras. Mer träning i praktisk handläggning av patienter efterlyses och kritik riktas mot bristande effektivitet i de kliniska placeringarna. Inskolningen i doktorsrollen upplevs inte vara tillräcklig utvecklad. 2

3 Examensenkäten (T11) Den senaste examensenkäten som är sammanställd gäller de som examinerades 2000/01 och skildrar också utbildningen några år tillbaka i tiden. I frågedelen är det framförallt målen "förvärva kunskaper om sjukvårdens ekonomi och organisation av betydelse för alla läkare", "förbereda för lagarbete och samverkan med samtliga personalgrupper" och "utveckla förståelse för andra länder och internationella förhållanden" som bedöms ha uppfyllts i låg utsträckning. Målet "förbereda för allmäntjänstgöring ifråga om klinisk-praktiska färdigheter" uppfylls något bättre men med tanke på dess betydelse är måluppfyllelsen för låg. Under rubriken svagheter skriver de nyutexaminerade läkarna fritt om sådant de tyckt fungerat dåligt i utbildningen. Några teman återkommer ofta. Farmakologi och anatomi upplevs ha för litet utrymme och cellbiologi för mycket. Handledningen under de kliniska terminerna upplevs av många som bristfällig och tiden på avdelningarna upplevs inte som effektivt utnyttjad. Man vill träna praktiska moment och handläggning av patienter i högre utsträckning och skolas in i doktorsrollen. Integrationen under de senare terminerna upplevs vara dåligt genomförd och beskrivs som parallelläsning snarare än integration. Viss kritik på ordningen mellan kurserna framförs. Relevans för uppdraget till ordförandena i fas II och III Uppdraget till fasgruppsordförandena innebär att utreda och föreslå förändringar inom 11 områden. 1. Ordningsföljd mellan olika kurser och moment Synpunkter i de lokala enkäterna och från lärare pekar mot att kursordningen inte är optimal. 2. Integrering av utbildningsavsnitt Integreringsprocessen är i linje både med WHO-skriften rekommendationer och ett kännetecken för innovativa utbildningar enligt SPICES-modellen. Integration är en framträdande del av rekommendationerna i Tomorrow s doctors och ingår följaktligen i Sheffields vision. I Lund har integrationsprocessen pågått länge men i de lokala enkäterna framskymtar det att den ibland mer har karaktären av parallelläsning. Sammanhanget i utbildningen blir bättre och fragmentisering motverkas genom ökad integration. Studenterna kan bli mer motiverade och det blir lättare att påverka attityder. Utbildningen kan bli mer effektiv eftersom kunskaper som kopplas ihop till ett sammanhang är lättare att komma ihåg. Man kan nå en högre kunskapsnivå genom att kunskapen tillämpas i ett helhetsperspektiv. Integrationen innebär ett ökat samarbete mellan lärare vilket kan leda till mer realistiska bedömningar av vad som är centralt i utbildningen. Eventuellt kan undervisningen även bli mer rationell genom integrationen. Kan man till och med påstå att integrationen stimulerar till livslångt lärande (i det att man återkommer till sådant man lärt tidigare) och att den stimulerar till deltagande i förändringsprocesser och forskning? Det gör man åtminstone i Linköping! (Dahle et al 2002). 3. Samordning av termin 5 med övriga terminer Termin 5 ligger mellan basvetenskaperna och de kliniska terminerna. Motiven för samordningen är desamma som för ökad integration. 4. Balansen (omfattning och placering) mellan core och valfria moment/fördjupningsarbeten/projektarbeten Tomorrow s doctors rekommenderar mellan 25% och 33% valbara kurser. I Sheffields vision har de satt nivån till 25% valfria moment. Individuella studier innebär att studentens individuella intressen kan få större utrymme vilket ökar motivationen i studierna (man vill 3

4 gärna lära sig saker men är inte alltid mottaglig för undervisning) och resulterar ofta i en ökad tendens till användning av djupinlärningsstrategier. Studenterna blir mer förberedda för livslångt lärande genom det ansvar som de tränas sig i att ta under de individuella studierna. De lokala enkäterna ger utryck för en viss tvekan kring de valbara momenten från studenternas sida. 5. Integrering av grundvetenskapliga mål under fas II och III. Integrationen mellan bas och klinik har som mål att ge en djupare förståelse för både klinisk medicin och basvetenskaperna och ingår i Tomorrow s doctors rekommendationer. En modell från Linköping har nyligen beskrivits i litteraturen (Dahle et al 2002). Studenterna stimuleras att på ett djupare sätt, sätta sig in i biologiska principer och mekanismer som ligger bakom kliniska tillstånd. Den teoretiska kunskapen sätts in i ett medicinskt sammanhang och studenterna ges bättre möjligheter att bygga upp integrerad och därmed långsiktigt bestående kunskap. Kliniker måste fördjupa sig mer i basvetenskap som är relevant för den egna specialiteten och kan då utveckla en mer kritisk hållning till diagnos- och terapimetoder inom den egna disciplinen. Precis som forskaren inom basvetenskaperna blir mer kritisk till den egna forskningens relevans för kliniska tillämpningar genom att kliniska kunskaper integreras i fas I. I de lokala enkäterna är det huvudsakligen basvetenskaperna som får kritik för bristande klinisk relevans. 6. Principer för praktisk utbildning, innefattande bland annat längd av tjänstgöringsplaceringar och tjänstgöring utanför universitetssjukhusen I Tomorrow s doctors finns skrivningar som pekar mot ökade inslag av öppenvård och bredare utnyttjande av olika typer av sjukvårdinrättningar i utbildningen. SPICES-modellen framhäver systematiskt utnyttjande av den kliniska tjänstgöringen som ett typiskt inslag i innovativa utbildningar. I Sheffields vision ingår ökade möjligheter att möta patienter i samhället. Argumenten för mer öppenvård är att studenterna möter en annan typ av patienter och problem där och även möter en annan typ av läkare som kan ingå i rollmodellen. Här finns eventuellt handledningsresurser som inte utnyttjats tidigare och möjligheter att skaffa sig en bredare bild av verksamheten inom hälso- och sjukvård. I de lokala enkäterna finns synpunkter om att tiden inte utnyttjas effektivt under den praktiska utbildningen. 7. Examination i enlighet med uppställda utbildningsmål Examinationen är det som mest påverkar vad studenterna gör under utbildningen varför stor uppmärksamhet måste riktas mot att den verkligen är inriktad mot de mål som formulerats i kursplanerna. Tomorrow s doctors säger att examinationen skall grundas på gjorda erfarenheter, stödja curriculum och säkerställa att målen uppnås. Det finns förvånande lite om examination i de lokala enkäterna men synpunkter som "att det ovanliga tar för stor plats" kan tolkas som att examinationen inte alltid är inriktad på de uppställda utbildningsmålen. AMEE Guide nr 25 handlar om målinriktad examination och ger en översikt över olika former för examination och hur de kan kombineras inom olika delar av utbildningen (Shumway och Harden 2003). 8. Utnyttjande av portfolio för bedömning av godkänd kurs och som underlag för utvecklingssamtal Bedömning av godkänd kurs och poängsättning av godkänd kurs görs på olika sätt inom utbildningen. Portfolio har prövats inom grundkursen och på termin 7 och 11 i Malmö. Förslag om mentorsystem eller någon sorts personlig handledare har kommit både från lärarhåll och i de lokala enkäterna. Portfolio och utvecklingsamtal som stöd för den professionella utveckling har prövats på flera utbildningsorter exempelvis i Sydney (Gordon 4

5 2003). I SPICES-modellen svarar portfolio/utvecklingsamtal mot dimensionerna studentcentrerad och individuell. I Tomorrow s doctors finns en rekommendation om lärande som bland annat går ut på att studenterna skall utveckla färdigheter i självstyrt lärande. Portfolion är ett verktyg som kan användas för att utveckla sådana färdigheter. 9. Samordning och resursutnyttjande mellan terminer samt mellan Malmö och Lund Uppenbara möjligheter till utveckling finns i benchmarking och samordning mellan de parallella kurserna. Utbyte av examinatorer och samordnade examinationer till exempel. Varför utnyttjas in den fasexamination (Lindgren 1999) som finns inom fas 2 i Malmö av motsvarande kurser i Lund? Varför trivs studenterna bättre i Lund än på motsvarande kurser i Malmö enlig de utbildningsklimatenkäter som varit ute? Tomorrow s doctors har naturligtvis inga synpunkter på samordning mellan Malmö och Lund men integrationen och relevansen skulle förmodligen vinna på ett utökat samarbete där de bästa modellerna från respektive kursort utnyttjas. Utökad samordning mellan terminer skulle kunna göra utbildningen mer homogen och åstadkomma en mer kontinuerlig uppbyggnad av färdigheter i till exempel vetenskaplig metodik eller farmakologi genom att kunskaperna om vad som görs under andra terminer än den egna blir bättre. Integration igen. 10. Utnyttjande av utbildningsavdelningar Studenterna tycker enligt de lokala enkäterna att de tränas för lite i praktiska färdigheter till exempel är målet "förbereda för allmäntjänstgöring ifråga om klinisk-praktiska färdigheter" inte uppnått i nöjaktigt hög grad enligt examensenkäten. En viss kritik riktas också mot oorganiserad kliniktjänstgöring och svårigheter att komma till och träna färdigheter. Tomorrow s doctors rekommenderar att väsentliga färdigheter som den examinerade behöver skall tränas under handledning. Sheffield har "en ökning av systematisk undervisning av några komponenter för att säkerställa kompetens inom nyckelområden" i sin vision. 11. Övergången till AT Återkommande synpunkter från studenterna i examensenkäten är att de behöver mer träning av direkt handläggande av patienter. Kan man göra slutet av utbildningen inriktad mot sådan träning? I Uppsala planeras, till exempel, termin 11 som en AT-föberedande termin med större integrerade fall med tonvikt på diagnostik och handläggning. Referenser Dahle et al. (2002) Pros and cons of vertical integration between clinical medicine and basic science within a problem-based undergraduate medical curriculum: examples and experiences from Linköping, Sweden, Medical Teacher, 24(3) pp Gordon, J. (2003) Assessing students personal and professional development using portfolios and interviews, Medical Education, 37 pp Harden et al. (1984) Some educational strategies in curriculum development: the SPICES model, Medical Education, 18 pp Lindgren m fl (1999) Integrerad klinisk examination vid medicinska fakulteten i Lund stimulerar till djupinlärning, Läkartidningen, Vol 96, 36 sid

6 McGaghie et al (1978) Competency-based curriculum development in medical education: An introduktion. WHO. Roberts et al (2003) Managing the learning environment in undergraduate medical education: the Sheffield approach, Medical Teacher, 25(3) pp Shumway, J.M. Harden, R.M. AMEE (2003) Guide No. 25: The assessment of learning outcomes for the competent and reflective physician, Medical Teacher, 25(6) pp Thomé, G. Arstam, A. (2001) Når läkarutbildningen de resultat som yrkeslivet förväntar? Enheten för medicinsk pedagogik. Lund. ( Tomorrow s doctors (2003) finns på: Sheffields webbsida om utveckling av utbildningen Länkar till utvecklingsarbeten vid de andra läkarutbildningarna i Sverige: Göteborg Karolinska institutet Linköping Umeå Uppsala 6