SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ARBETE NÄRA DÖD OCH HANDLEDNINGENS BETYDELSE

Transkript

1 Hälsa och samhälle SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ARBETE NÄRA DÖD OCH HANDLEDNINGENS BETYDELSE EN INTERVJUSTUDIE OLIVIA HASSELGREN JOHAN THORNGREN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2010

2 SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ARBETE NÄRA DÖD OCH HANDLEDNINGENS BETYDELSE EN INTERVJUSTUDIE OLIVIA HASSELGREN JOHAN THORNGREN Hasselgren, O & Thorngren, J. Sjuksköterskors upplevelser av arbete nära död och handledningens betydelse. En intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Bakgrund: Sjuksköterskor som arbetar med lidande och döende patienter utsätts för stark känslomässig påfrestning. Tidigare forskning visar att sjuksköterskor ofta känner sig otillräckliga i vårdandet av patienterna samt att de saknar stöd från arbetsplatsen för att bearbeta sina känslor. Syfte: Syftet med den här studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av att arbeta nära död samt handledningens betydelse som stöd i hanteringen av detta arbete. Metod: Data har insamlats via intervjuer där sex stycken sjuksköterskor på en hospiceavdelning i södra Sverige har intervjuats. En semistrukturerad intervjuguide har använts och datamaterialet har analyserats genom innehållsanalys. Resultat: Resultatet visade att sjuksköterskornas erfarenheter och upplevelser kring död påverkas av olika faktorer så som vilken relation de har till patienten, hur omvårdnaden kring patienten går till samt hur dödsförloppet blir. Handledningen uppfattades som ett viktigt stöd där sjuksköterskorna kunde prata om sina känslor. Den goda gemenskapen och stödet via kollegorna var viktigt i hanteringen av upplevelser i arbetet kring död. Slutsats: Det finns anledning att tro att hospicefilosofin bidrar till sjuksköterskornas positiva erfarenheter av arbetet nära död. Handledning bidrar till ett bra arbetsklimat, god gemenskap och bättre omvårdnad för patienten. Författarna anser att resultatet ger belägg för att handledning är ett viktigt stöd för hantering av påfrestningar i arbetet. Detta torde innebära att handledning bidrar till sjuksköterskors välmående samt på längre sikt minskar risken för utbrändhet. Nyckelord: död, handledning, hantering, hospice, palliativ vård, stöd. 1

3 NURSE S LIVED EXPERIENCES OF WORKING CLOSE TO DEATH AND THE IMPORTANCE OF CLINICAL SUPERVISION AN INTERVIEW STUDY OLIVIA HASSELGREN JOHAN THORNGREN Hasselgren, O & Thorngren, J. Nurse s lives experiences of working close to death and the importance of clinical supervision. An interview study. Degree project 15 Credit Points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Nursing, Background: Nurses who work with suffering and dying patients are exposed to strong emotional strain. Previous research show that nurses often feel inadequate in caring for the patients and they lack support from the workplace to deal with their emotions. Aim: The aim of this study was to examine nurses experiences in working close to death and the role of clinical supervision as support in handling this type of work. Method: Data was collected through interviews where six nurses from a hospice ward in southern Sweden participated. A semi-structured interview guide was used and the material was analysed with content analysis. Results: The result showed that nurses experiences surrounding death are affected by different factors such as what type of relation they have to the patient, how caring concerning the patient is carried out and the course of events of the death. Clinical supervision was perceived as an important support where the nurses could talk about their feelings. Good fellowship and the support from their colleagues were important in handling the work surrounding death. Conclusion: There is reason to believe that the hospicephilosophy contribute positive experiences for nurses working close to death. Clinical supervision contributes good working environment, good fellowship and better care for the patient. The authors believe the results provide evidence that clinical supervision is an important support for handling strain related to work. This should imply that clinical supervision contribute to the well being of nurses and in the long run decrease the risk of burnout. Key words: clinical supervision, death, handling, hospice, palliative care, support. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 5 Palliativ vård och hospicefilosofin 6 Begreppet död 6 Sjuksköterskors möte med död 7 Begreppet handledning 8 Effekter av handledning 9 Hur intresse för studien har väckts 11 SYFTE 11 METOD 11 Urval 11 Datainsamling 12 Dataanalys 13 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 15 RESULTAT 17 Erfarenheter och upplevelser kring död 17 Alla dödsfall är unika 17 Relationen till patienten 18 Betydelsen av god omvårdnad 19 Existentiella tankar 20 Erfarenheter av handledning 21 Handledning som stöd 21 Handledning bidrar till utveckling 22 Behov av handledning 22 Övrigt stöd från arbetsplatsen 22 Stöd från kollegor 23 Stöd från arbetsgivaren 24 Hantering av död 24 God vård underlättar hantering 24 Avgränsning 25 Prata av sig 25 DISKUSSION 25 Metoddiskussion 25 Urval 25 Datainsamling 26 Dataanalys 27 Resultatdiskussion 28 Handledning skapar gemenskap 28 Handledning bidrar till god omvårdnad 29 Behov av ett professionellt skal 29 Kommunikationens betydelse 29 Hospicefilosofin ett annorlunda tänk 30 Uppfattningar kring död 31 Slutsatser 31 REFERENSER 33 BILAGOR 36 3

5 INLEDNING Som allmänsjuksköterska tvingas man ibland att hantera situationer där död är närvarande. Död är ett ämne som ständigt finns närvarande i människors liv. Trots detta är död något man sällan pratar om och ett ämne belagt med många tabun (Karlsson, 2008). I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (2005) nämns inte ordet död en enda gång. Karlsson (2008) skriver att flera forskare som intresserat sig för människors förhållningssätt diskuterat att döden har gått från att vara närvarande i våra liv till att bli undangömd och tabubelagd, något som man undviker att tala om. Att döden är ett naturligt avslut på livet fokuseras det inte på idag, utan snarare de orsaker som förkortar livet, olyckor och sjukdom. Häri ligger mycket av den moderna människans rädsla för döden. Kalfoss (2006) menar att vår kulturs lidande- och dödsförnekande attityder och värderingar också kan inverka på sjuksköterskans möte med lidande patienter samt i hennes/hans uppträdande gentemot patienter och anhöriga. Hon menar vidare att det därför är viktigt att sjuksköterskor uppmuntras till att bli medvetna om hur samhällets attityder påverkar dem i arbetet med lidande patienter. Det är i vårdande yrken viktigt att ha empatisk förmåga, det vill säga att kunna sätta sig in i människors känslor, upplevelser och situationer (Grönquist, 2004). Enligt Karlssons (2008) avhandling presenteras sjuksköterskorna som spindlarna i nätet då det är de som har den primära kontakten med patienter och anhöriga. Severinsson och Lindström (1993) menar att det i sjuksköterskeyrket kan vara svårt att hålla en balans mellan att ge och att fylla på med sina egna känslomässiga resurser. De anser vidare att sjuksköterskan inte får tillräckligt med stöd inom vårdorganisationen utan tvingas att söka stöd utanför arbetet. Därför är det av vikt att det finns tillräckligt med stöd på arbetsplatsen. En form av stöd kan vara handledning. Tidigare stressforskning har visat att sjuksköterskor upplever att de har hög arbetsbelastning, lite inflytande över sin arbetssituation, begränsad möjlighet till utveckling samt saknar stöd i form av handledning. Detta är alla bidragande orsaker till sämre arbetsmiljö samt missnöje med sitt arbete (Severinsson & Kamaker, 1999). Kraven på effektivitet och förändringsarbete ökar inom sjukvården samtidigt som resurserna minskar. Det är vanligt att sjuksköterskor känner sig otillräckliga, stressade och överansträngda. Arvidsson menar att sjuksköterskor måste ha en bra arbetssituation för att kunna ge patienter god omvårdnad (Arvidsson, 2009). Att undersöka sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av att arbeta nära död och handledningens betydelse i detta arbete skulle kunna bidra med kunskap som kan användas för att förbättra vården och arbetssituationen för sjuksköterskor. 4

6 BAKGRUND Sjuksköterskeyrket innebär ett stort ansvar med mycket påfrestningar. Förutom påfrestningar i form av hög arbetsbelastning, tidsbrist, lite inflytande över sin arbetssituation samt begränsad möjlighet till utveckling utsätts sjuksköterskor ofta för stora känslomässiga påfrestningar då de tvingas uppleva och handskas med känslomässigt svåra och spänningsfyllda situationer (Buijssen, 1996; Lindell, 2003; Severinsson & Kamaker 1999; McDonnell et al, 2002; Hermansen et al, 1994). Många sjuksköterskor möter under loppet av några år fler traumatiska upplevelser än vad en människa som inte arbetar inom vården gör under hela sin livstid (Buijssen, 1996). Sjuksköterskor möter mycket lidande i sitt arbete; smärta, ångest och sorg samt död, vilket kan vara känslomässigt påfrestande. I omvårdnadsarbetet kommer man i nära kontakt med patienter som är sköra och sårbara då de tvingas konfronteras med allvarliga eller livshotande sjukdomar. Patienterna kan befinna sig i svåra kristillstånd och kan liksom anhöriga behöva mycket stöd (Buijssen, 1996; Lindell, 2003; Severinsson & Kamaker, 1999). I en studie genomförd av McDonnell et al (2002) framkommer det att sjuksköterskor anser sig vara den yrkeskategori som patienterna oftast anförtror sig till. Severinsson och Kamaker (1999) menar att den patientcentrerade omvårdnadsmodellen där en sjuksköterska ansvarar för en patient, gör att hon/han blir nyckelperson för patienterna och därmed för de olika fysiska och känslomässiga bekymmer som kommer att uppstå för patienten under sjukhusvistelsen. Av dessa bekymmer är de psykosociala de mest tidskrävande och mest känslomässigt ansträngande för sjuksköterskan. Som sjuksköterska kan man inte helt avskärma sig från sina patienters känslor. Buijssen (1996) menar att om man skulle göra det skulle inte omvårdnaden bli lika god, då en förutsättning för god omvårdnad är att personalen är öppen för andra människors känslor. Han menar att det därför finns en risk för att även sjuksköterskan kommer att uppleva känslomässig smärta. Obearbetade traumatiska händelser har för många sjuksköterskor lett till långvariga sjukskrivningar och för vissa till och med sjukpensionering. Ju längre man väntar med att bearbeta händelsen desto mer negativ inverkan har den på såväl den fysiska som psykiska hälsan. De känslor som inte får komma till uttryck försvinner inte heller, utan kommer förr eller senare att bubbla upp till ytan. Även Hermansen et al (1994) skriver om riskerna med att undvika det som är svårt genom att skjuta problemen ifrån sig. De menar att när sjuksköterskan distanserar sig från egna och andras svårigheter, är det en fara att hon/han bryts ner mänskligt och yrkesmässigt och att detta kan bli början till en utbränningsprocess. Enligt Buijssen (1996) är det de bästa sjuksköterskorna som löper störst risk att ta skada av arbetet då han menar att det är mer sannolikt att en sjuksköterska med entusiasm, medkännande och engagemang drabbas av ett psykiskt trauma än en som är mindre engagerad. Han menar vidare att det framförallt är de nyutbildade sjuksköterskorna som löper störst risk att drabbas av känslomässigt kaos, särskilt om de är unga, eftersom man i arbetet konfronteras med existentiella frågor. Buijssen (1996) beskriver även andra faktorer som kan bidra till att sjuksköterskor drabbas av psykiskt trauma. En sådan riskfaktor är att sjuksköterskan kan identifiera sig med den sjuka patienten. Sjuksköterskan berörs ofta mer om den 5

7 lidande eller döende patienten är i samma ålder som hon/han själv och/eller har en bakgrund som liknar sjuksköterskans egen. Detta tvingar sjuksköterskan att konfronteras med sin egen dödlighet och sårbarhet. En annan stor riskfaktor för sjuksköterskans hälsa är om ett barn lider eller dör, särskilt om sjuksköterskan själv har barn i samma ålder. Andra exempel på faktorer som påverkar risken att utveckla ett psykiskt trauma är hur oförutsägbar händelsen är och känslan av att bära på skuld över det inträffade. En oväntad incident kan innebära att sjuksköterskan saknar möjlighet att förbereda sig inför den och därmed påverkar den henne/honom mer psykiskt än en incident som hon/han hade kunnat förutse. En sjuksköterska som tror att hon/han hade kunnat förhindra att en patient dog befinner sig i en svårare situation än en som är övertygad av att hon/han är utan skuld (Buijssen, 1996). Palliativ vård och hospicefilosofin Den genomgående filosofin inom palliativ vård är att man ser till hela patienten, med utgångspunkt från de fyra hörnstenarna: det fysiska, psykiska, sociala och existentiella (Karlsson, 2008). Beck-Friis och Strang har gjort en svensk tolkning av WHO:s definition av palliativ vård: En aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen, genom ett tvärfackligt sammansatt vårdlag, vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota och när målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och närstående. Palliativ vård ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Den ska också kunna ge anhöriga stöd i sorgearbetet (Karlsson, 2008, s 54). I början av 90-talet började det växa fram alternativa vårdformer för svårt sjuka och döende människor i Sverige, så kallad hospiceinspirerad vård. Hospicevård innebär att man bedriver vård enligt en medveten filosofi med tydliga mål. Hospicefilosofin uppkom för att förbättra villkoren för döende människor och har sitt ursprung i Storbritannien och USA. Gemensamt för litteraturen på området är målet att uppnå bästa möjliga livskvalitet för patienten under sista tiden i livet. De moment som ingår är att ge god symtomlindring, stötta anhöriga och göra dem delaktiga i vården, göra vårdsituationen så hemlik som möjligt, arbeta med patienten i team, samt öka livskvaliteten för patienten och anhöriga (Ternestedt, 1998). Begreppet död Dagens definition av död är mycket noga reglerad (Karlsson, 2008). Definitionen av när en människa idag anses vara död i Sverige, regleras i lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död. Enligt 1 har en människa dött när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort och det är en läkare som fastställer i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet när döden har inträffat enligt 2. Hedly (1993) skriver att död även kan ses ur en existentiell synvinkel där död innebär att människan har lämnat livet som person. Karlsson (2008) menar att det faktum att det endast är vissa personer, som har en viss sorts utbildning, som har rätt att bestämma att någon verkligen är död gör att döden avskärmas och mystifieras ytterligare. Det blir svårt att få en koppling till det naturliga i döden även för de personer som arbetar nära den. 6

8 Sjuksköterskors möte med död Som redan nämnts är sjuksköterskors nära arbete med och upplevelser av död något som kan väcka starka känslor. Som Buijssen (1996) skriver är det inte svårt att förstå att en sjuksköterska känner sorg när en patient som hon/han vårdat länge med omsorg och engagemang avlider. Kalfoss (2006) menar att vården av lidande och döende patienter, samt att stötta anhöriga, är en av de svåraste uppgifter som sjuksköterskor möter i sitt arbete. Döden är inte alltid ond, för somliga patienter kan det vara en befrielse som de ser fram emot med lugn och lättnad, men att se människor lida är något som det aldrig går att vänja sig vid. Långt ifrån alla dödsfall inom vården inträffar dock på en hospiceavdelning. Enligt Ternestedt (1998) inträffar många dödsfall på avdelningar där akutsjukvård bedrivs. Tidigare studier visar att sjuksköterskor känner sig osäkra i hanteringen av döende patienter och dess anhöriga. I en studie genomförd av Mc Donnell et al (2002) framkommer att många sjuksköterskor känner sig säkra i sin kliniska roll, men när det gäller att hantera psykosociala problem är det mer problematiskt. Sjuksköterskorna i studien ansåg dock att hantering av de psykosociala problem som uppstår i samband med palliativ vård är sjuksköterskans ansvar. Trots detta var det endast 54 av de 147 sjuksköterskor som deltog i studien som kände sig bekväma med att diskutera frågor rörande död och döende med patienten och 63 stycken upplevde att de kände sig osäkra i att hantera anhörigas psykosociala behov. Sjuksköterskorna ansåg även att de huvudsakliga hindren till att kunna ge en god palliativ vård var brist på kunskap och utbildning, hög arbetsbelastning samt avsaknad av stöd vilket även innefattar ont om personal. Sjuksköterskorna kände ofta att de inte kunde ge den palliativa vård de ville på grund av fasta rutiner och tidsbrist. De kände sig även isolerade och att de saknade stöd i det palliativa arbetet (Mc Donnell et al, 2002). Kalfoss (2006) menar att det finns många orsaker till att sjuksköterskor upplever möten med lidande och döende patienter som svårt. Centrala faktorer är att sjuksköterskans självbild hotas samt att hon/han tvingas möta sin egen dödsångest i vårdandet av den döende patienten. Hon menar att rädslan för det okända som döden innebär får människor att känna sig mycket sårbara. Rädslan för döden kommer till uttryck i känslor som förtvivlan, osäkerhet, vrede, maktlöshet och skuld. Kalfoss menar vidare att det är viktigt att sjuksköterskan blir medveten om hur rädslan kommer till uttryck inför patienter och anhöriga. I en studie genomförd av Sandgren et al (2006) ville man undersöka vilka som är de största bekymren för sjuksköterskor inom palliativ vård för cancerpatienter på sjukhus. Sjuksköterskorna uppgav att de trivdes med sitt arbete och att de fann motivation genom att känna att deras arbete var värdefullt och stödjande för patienterna och deras anhöriga. Trots det upplevde man som sitt största bekymmer, en oro över att bli känslomässigt överbelastad. Sjuksköterskorna som deltog i studien berättade att den känslomässiga pressen var stor nästan hela tiden och att det tog mycket av deras energi. De kände även att de inte kunde göra tillräckligt för patienterna. Att arbeta med patientnära vård gör att man ofta berörs av olika etiska dilemman. Arvidsson (2009) menar att kvaliteten på omvårdnaden beror mycket på hur relationen mellan sjuksköterska och patient är. Egenskaper hos sjuksköterskan som kunnighet, förmåga till empati, känslighet och lyhördhet är viktiga. För att dessa egenskaper ska utvecklas krävs att organisationen ger sjuksköterskor stöd 7

9 och utrymme för att klara svåra uppgifter. Enligt Hermansen et al (1994) försöker många sjuksköterskor bearbeta sina upplevelser och erfarenheter. De flesta har dock ont om tid, få praktiska möjligheter till att göra det samt för lite kunskap kring att bearbeta upplevelser. Buijssen (1996) anser att konfrontation med påfrestande händelser är nödvändig av flera skäl. Genom att om och om igen tänka tillbaka på händelsen vänjer vi oss vid det känslomässiga kaoset och successivt avtar den intensiva känslomässiga smärtan. Sjuksköterskorna är oftast de som är privilegierade att få den närmaste kontakten med patienten och anhöriga, men denna kontakt är även den som kräver mest känslomässig energi, speciellt för sjuksköterskor utan stöd i form av handledning (Severinsson & Kamaker, 1999). Handledning i omvårdnad är en metod som har framhållits som bra för omvårdnadens genomförande (Arvidsson, 2009). Lindell (2003) menar att handledning är ett viktigt medel för att ge omsorg åt de människor vars arbete innebär att ge omsorg. Begreppet handledning Det finns olika former och benämningar av handledning, exempelvis grupphandledning, individuell handledning, studerandehandledning och konsultation. Grupphandledning är den form av handledning som oftast förekommer i en arbetssituation. Handledningsgruppen består av yrkesverksamma personer, till exempel personal på en vårdavdelning, som är i behov av någon form av förändring och återkoppling på sitt arbete, reflektion samt stöd och avlastning. Syftet med grupphandledning är att öka förståelsen för det egna arbetet och att deltagarna ska känna tillhörighet och stöd, samt att utvecklas i sin yrkesroll (Grönquist, 2004). Severinsson och Lindström (1993) skriver att handledning inom yrket syftar till att stärka yrkesidentiteten. Vidare menar de att det i handledningsgruppens tillåtande miljö ska finnas förutsättningar för yrkesmässig växt såväl på det individuella som på det interpersonella planet. Enligt Hermansen et al (1994) är avsikten med handledningen bland annat att klarlägga och systematisera praktiska upplevelser och placera dem i ett yrkesmässigt och personligt sammanhang (s 33). Grönquist (2004) skriver att gruppmedlemmarnas individuella uppfattningar, erfarenheter och reflektioner i mötet med gruppen kan bli en helhet som alla kan känna igen och ta till sig. Benämningarna på grupphandledning varierar mellan verksamheter. Inom vården brukar benämningar som omvårdnadshandledning eller klinisk omvårdnadshandledning användas (Grönquist, 2004). Omvårdnadshandledning definieras bland annat som en process som påverkar sjuksköterskors sätt att utöva sitt yrke (Berggren, 2009). En ytterligare dimension av det är att handledning är en stödjande metod där man genom att reflektera kring och dela erfarenheter ökar sjuksköterskors professionella utveckling samt deras personliga växt (Faugier & Butterworth, 1994). Det som är gemensamt för de flesta definitionerna är att sjuksköterskor genom att reflektera tillsammans med kollegor utvecklas i sin professionella yrkesutövning och att detta är till nytta både för patienter och närstående, kollegor och dem själva (Berggren, 2009). Det förekommer även en del olikheter i vad som anses vara omvårdnadshandledningens syfte och fokus (Berggren, 2009). Enligt Lindell (2003) handlar omvårdnadshandledningen om att klargöra och systematisera deltagarnas upplevelser från det praktiska vårdandet och sätta in dessa i ett personligt och yrkesmässigt sammanhang. Cutcliffe och Proctor (1998) menar att 8

10 det finns två separata perspektiv på syftet med omvårdnadshandledning. Det ena är att handledning ges av en erfaren sjuksköterska som stöd till en mindre erfaren sjuksköterska i det praktiska vårdarbetet. Detta stämmer överens med Hermansen et al (1994) definition av omvårdnadshandledning som de beskriver som genomförandet av den undervisning och utbildning som en mer erfaren vårdare ger en mindre erfaren kollega. Det andra perspektivet innebär att sjuksköterskor får stöd och hjälp i att reflektera över svåra situationer och etiska dilemman som uppstår i vårdandet, men även över positivt upplevda vårdsituationer (Cutcliffe och Proctor, 1998). Omvårdnadshandledning kan användas för att ge stöd åt sjuksköterskor i deras professionella yrkesutövande på ett kreativt sätt. Det används även i syfte att upptäcka och prata om känslomässiga reaktioner, konflikter och andra känslor som kan uppstå i vårdandet kring patienten. Detta kan reducera risken för utbrändhet hos sjuksköterskorna. Det ges också möjlighet till reflektion på omvårdnadens utförande samt öppnar nya vägar för lärande (Royal College of Nursing, 2003). Berggren (2009) skriver att fördelen med att ha handledning i grupp är att de handledda kan reflektera tillsammans med sina kollegor, dela erfarenheter och upplevelser samt få möjlighet att reflektera över etiska aspekter. I grupphandledning finns det möjlighet till att dela erfarenheter och utrycka tankar och känslor kring arbetet (Severinsson & Kamaker, 1999). Arvidsson (2009) anser att det i omvårdnadshandledning måste finnas utrymme för reflektion, analys och kritiskt tänkande. Omvårdnadshandledning förekommer vanligast med 90 minuters långa sessioner en gång varannan vecka (Berggren, 2009). Grupphandledningen beskrivs av Berggren som en aktiv reflektion där handledaren underlättar genom att hjälpa sjuksköterskor att beskriva sina erfarenheter och upplevelser. Varje medlem har möjlighet att säga vad de tänker och känner i relation till vad som sägs (a a). Deltagarna väljer själva de problem eller situationer som de vill reflektera kring. Situationerna berör vanligen organisationen, samarbete inom professionen eller med andra yrkeskategorier, svårigheter i omvårdnaden av vissa patienter, problem med anhöriga samt etiska problem som yrkesgruppen konfronteras med (Lindell, 2003). Effekter av handledning Att arbeta med patientnära vård gör att man ofta berörs av olika etiska dilemman. Många författare framhåller omvårdnadshandledningens betydelse när det gäller reflektion kring etiska aspekter på vårdandet av patienten. Severinsson och Kamaker (1999) anser att omvårdnadshandledning är en utmärkt process för att stödja utvecklingen av en etisk medvetenhet och ett etiskt beteende i sjuksköterskeyrket. De menar att eftersom sjuksköterskor måste hantera etiska dilemman inom vården måste de förstå de fundamentala etiska principer som har relevans för sjukvården så att de kan integrera dessa med sina egna moraliska värderingar. Även Berggren (2009) framhåller att omvårdnadshandledning är viktigt för att sjuksköterskan ska kunna reflektera över etiska dilemman och för att kunna fatta beslut som är gynnsamma för den enskilda patienten. Hon menar vidare att etiska diskussioner i omvårdnadshandledningen stärker den handleddas moraliska ansvarskänsla, vilket syns i vårdandet av patienten och dess anhöriga samt i samarbetet med kollegor. Hon skriver dessutom att sjuksköterskor upplever en ökad självrespekt när handlingar och beslut i vårdandet görs på ett etiskt riktigt sätt. Tidigare forskning har visat att det finns ett direkt samband mellan bra kommunikation, handledning och ökad tillfredställelse med sitt arbete. En effekt 9

11 av omvårdnadshandledning är ökad förmåga i konsten att kommunicera, vilket kan öka de handleddas självkänsla och autonomi. Omvårdnadshandledning ökar även sjuksköterskors känsla av att de är nöjda med sitt arbete samt minskar stress och utbrändhet. Omvårdnadshandledning kan även öka sjuksköterskans kompetens på flera nivåer samt deras personliga och professionella säkerhet (Severinsson & Kamaker, 1999). Faktorer som påverkar sjuksköterskors känsla av tillfredsställelse med sitt arbete är möjligheten att kunna ge patienten god vård samt ha bra relation med sina kollegor. Ökad stress leder till att kvaliteten på vården av patienten kan bli sämre, vilket kan ge sjuksköterskan en känsla av otillräcklighet. När kvaliteten på vården är hög bidrar detta till att sjuksköterskan känner sig tillfreds med sitt arbete. Andra faktorer som påverkar tillfredställelsen med arbetet är att få bekräftelse, känna att man gör ett värdefullt arbete, bli respekterad och få möjlighet till professionell växt (a a). I en studie utförd av Severinsson och Kamaker (a a) med syfte att undersöka omvårdnadshandledningens effekter på moralisk stress och tillfredställelse med sitt arbete, visade det sig vara skillnader mellan de sjuksköterskor som arbetade på vårdavdelningar där omvårdnadshandledning förekom och de som inte gjorde det. Till exempel fanns det ett signifikant samband mellan moralisk känslighet och omvårdnadshandledning. Författarna till studien menar att detta förmodligen beror på att sjuksköterskor i handledning får möjlighet att utveckla sin förmåga att reflektera över sina upplevelser. Handledning bidrar även till ett kritiskt tänkande och utvecklande av förmågan att upptäcka moraliska problem. Resultatet visade även att de som hade regelbunden handledning upplevde mindre stress, bättre relation till kollegor och större engagemang i sitt arbete och i sin arbetsplats. I en studie genomförd av Jones (2005) startades en omvårdnadshandledningsgrupp bestående av fem sjuksköterskor på en hospiceavdelning, i syfte att undersöka handledningens funktion som ett verktyg för att hjälpa sjuksköterskorna att diskutera sina upplevelser och erfarenheter av arbetet. Studien bestod av tolv handledningstillfällen och under tidsperioden som studien pågick fick sjuksköterskorna fundera kring problem som uppstår i samband med vård av svårt sjuka och döende patienter samt deras upplevelser av omvårdnadshandledningen. Resultatet visade att omvårdnadshandledning är ett bra verktyg för sjuksköterskorna att diskutera upplevelser. Jones betonar även vikten av att gruppmedlemmarna känner sig trygga i handledningsgruppen och beskriver att sjuksköterskorna till en början kände en viss osäkerhet, men att de efter några handledningsträffar kände sig mer bekväma i situationen och att en gruppidentitet skapades. Handledningstillfällena gjorde att empatin för varandra ökade och att gruppmedlemmarna kunde identifiera sig med varandra. Känslor som de tidigare inte visat för varandra kom fram under handledningsträffarna som exempelvis yrkesmässiga konflikter kring känslor i vårdandet av patienter och anhöriga. En sjuksköterska berättade exempelvis hur hon kände sig obekväm i att konversera med patienter som var ångestfyllda. Flera sjuksköterskor pratade också om att de distanserar sig från sina känslor för att undvika ångestfyllda känslor. Genom att träffas och arbeta tillsammans i handledningsgruppen gav de varandra stöd genom att dela med sig av sina erfarenheter och åsikter (Jones, 2005). 10

12 Även om vissa författare betonar att det är viktigt att sjuksköterskor får stöd i sitt arbete så upplever vi att fokus ligger på patienten. I merparten av den litteratur som studerats beträffande omvårdnadshandledning anses själva syftet vara att patienterna ska få så god omvårdnad som möjligt. Exempelvis menar van Ooijen (2003) att fokus i omvårdnadshandledning är interaktionen mellan sjuksköterska och patient, men att det även kan vara interaktionen mellan sjuksköterskan och kollegor eftersom dessa också påverkar patienten. Lindell (2003) skriver att omvårdnadshandledningens övergripande mål är att utveckla en bättre patientvård utifrån patienters och yrkesutövares individuella förutsättningar. Ett fokus på en bättre patientvård är naturligtvis av stor vikt, men sjuksköterskans upplevelse är också betydelsefull. Hur intresse för studien har väckts Sjuksköterskeyrket har höga krav på sig från olika håll. Ett av alla dessa krav är att ha ett etiskt och professionellt förhållningssätt gentemot patienterna. För att orka upprätthålla ett sådant förhållningssätt är det viktigt att sjuksköterskorna får stöd och själva mår bra. På så vis hänger sjuksköterskans och patientens hälsa ihop, men vi vill i denna studie i första hand fokusera på sjuksköterskors välmående. Vi har sett sjuksköterskor i olika praktiksituationer, som har mått dåligt på grund av att de inte har fått tillräckligt med stöd för att bearbeta påfrestande arbetssituationer. Detta har väckt intresse hos oss att fokusera på sjuksköterskornas välmående. Vi har valt att utföra vår studie i en miljö där döden är närvarande eftersom detta är något som väcker starka känslor. Fokus har även lagts på det känslomässiga stöd sjuksköterskorna kan få i omvårdnadshandledning då det är ett forum där sjuksköterskorna har möjlighet att fokusera på sig själva. SYFTE Syftet med den här studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av att arbeta nära död samt handledningens betydelse som stöd i hanteringen av detta arbete. METOD Vid val av datainsamlingsmetod ansågs semistrukturerade intervjuer vara mest lämpligt för att få det datamaterial som var relevant för studiens syfte. För att beskriva människors upplevelser ansåg författarna att den bästa metoden var att lyssna på människors berättelser. Nedan följer en beskrivning av vilket urval som är inkluderat i studien, på vilket sätt datainsamling har gjorts samt hur analysen av datamaterialet har utförts. Urval Urvalet utgjordes av dagsjuksköterskor och genomfördes på en hospiceavdelning i södra Sverige. På avdelningen vårdas patienter som befinner sig i livets slutskede. 11

13 Det finns 15 platser för patienter i enkelrum på avdelningen. Bemanningen består dagtid av tre stycken vårdlag, där en sjuksköterska och en undersköterska ingår i varje lag. Anledningen till att studien genomfördes på en hospiceavdelning, var dels för att det är en arbetsplats där det förekommer mycket dödsfall och dels för att handledning används på avdelningen. Förhoppningen var att fånga uppfattningar både hos de sjuksköterskor med längre arbetslivserfarenhet på avdelningen, samt de som var relativt nya. De sjuksköterskor som var intresserade fick anmäla sitt intresse. Urvalet var således strategiskt, med tanke på val av plats, men var även ett bekvämlighetsurval, då informanterna blev de som var villiga att delta i studien (Polit & Beck, 2006). Inklusionskriteriet var att de skulle ha arbetat på avdelningen i minst sex månader. Anledningarna till detta var att informanterna skulle ha erfarenhet av dödsfall, samt ha deltagit i handledningstillfällen. Deltagarna utgjordes av sex stycken sjuksköterskor i åldrarna år. Samtliga deltagare var kvinnor och hade arbetat som sjuksköterskor på avdelningen mellan 11 månader och 17 år. Hälften av sjuksköterskorna var relativt nyutexaminerade och den andra hälften hade längre arbetslivserfarenhet av sjuksköterskeyrket. Datainsamling Kontakt togs i inledningsskedet med en hospiceavdelning för att göra en förfrågan om en intervjustudie kunde genomföras där. Forskningsambitionen presenterades för avdelningschefen som uppgav att det gick bra under förutsättning att verksamhetschefen gav sitt godkännande. När klartecken inhämtats från verksamhetschefen, kontaktades avdelningschefen igen och skriftlig information angående studien gavs till denne för att distribueras till sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna som jobbar på avdelningen fick information om studien via avdelningschefen. Skriftlig information bifogades som delgavs sjuksköterskorna genom att avdelningschefen spred denna bland personalen (se bilaga 1). Semistrukturerad intervjumetod valdes för studiens datainsamling. Anledningen till detta var att få en öppen intervju, men samtidigt begränsa frågeställningarna till de områden som var intressanta att undersöka. De frågor som ställdes under intervjun prövades i förväg, för att försäkra att formuleringarna skulle bli så bra som möjligt och att frågorna skulle vara tydliga för informanterna (Carlsson, 2008). Först genomfördes testintervjuer på båda författarna för att bli bekväma med frågorna samt att få en uppfattning om hur de semistrukturerade intervjufrågorna skulle uppfattas under intervjutillfällena. Efter detta intervjuade författarna var sin utomstående person för att se hur dessa uppfattade frågorna. En av dessa testpersoner jobbar som vårdare i en stressig miljö på en arbetsplats där handledning finns. Omarbetning av intervjuguiden gjordes efter diskussion och utifrån de erfarenheter som testintervjuerna gav. Några frågor identifierades som huvudfrågor och ett antal andra frågor behölls som komplettering till huvudfrågorna (se bilaga 2). Detta för att kunna erhålla uttömmande svar från informanterna och för att hela syftet skulle kunna belysas. Intervjuerna ägde rum i en lokal som tillhandahölls av avdelningschefen, i ett samtalsrum på hospiceavdelningen. Anledningen till att vi valde denna miljö var att det är en ostörd plats som sjuksköterskorna känner igen och kan känna sig trygga i. Samma rum användes till samtliga intervjuer eftersom det var önskvärt att alla informanter intervjuades i samma miljö. Som Polit och Beck (2006) beskriver är detta av vikt för datainsamlingen, då situationen blir densamma för alla intervjuade. 12

14 Intervjuerna på avdelningen genomfördes under sjuksköterskornas arbetstid under en tidsperiod av tio dagar. Intervjuerna beräknades ta totalt 30 minuter inräknat förberedelser, information och avrundning. Nästan alla intervjuerna tog 30 minuter, med ett undantag. Denna intervju tog cirka 20 minuter. Båda författarna var närvarande vid intervjutillfällena och turades om att vara den som intervjuar. Den andres roll i intervjusituationen var att fånga upp reaktioner samt trådar som kunde vara intressanta, komma med följdfrågor vid behov, samt att vara den som skötte inspelningsapparaturen. För att spela in data användes en diktafon av modellen Sony Clear Voice TCM 150. Till denna inspelningsapparatur används kassettband och ett kassettband nyttjades till varje informant. Innan själva intervjun började och bandinspelningen startades samtalade vi informellt med informanten, dels för att erhålla en trevlig atmosfär, men även för att skapa en avslappnad stämning. När intervjun närmade sig sitt slut gjordes en kort summering av vad informanten hade sagt för att få bekräftelse på att den som höll i intervjun uppfattat informationen rätt. En avslutande fråga ställdes som löd: Är det något mer du vill säga kring det vi har pratat om, men som vi inte har frågat om eller har kommit in på? Avslutningsvis frågades om informantens ålder, hur länge de varit sjuksköterskor samt hur länge de arbetat på avdelningen. Intervjuerna transkriberades ordagrant och detta påbörjades omedelbart efter det att den första intervjun var färdig och detta förfarande fortlöpte genom hela studien. De två första transkriberingarna gjordes gemensamt av författarna och de resterande fyra transkriberingarna delades upp så att den som varit intervjuare transkriberade sin intervju. Således blev det två intervjuer var som transkriberades var för sig. Dataanalys En innehållsanalys av materialet ansågs mest lämpligt, med tanke på syftet och val av insamlingsmetod. Eftersom det var begränsat med tid till studiens förfogande och det var första gången författarna genomförde en empirisk studie valdes denna analysmetod. Detta innebär, som Polit och Beck (2006) beskriver, att materialet läses igenom och därefter identifieras olika teman samt mönster i dessa teman. Fördelar med att använda innehållsanalys är att den är enkel att använda eftersom det inte finns någon bakomliggande filosofi. Författarna har blivit inspirerade av den kvalitativa analysmetod som Graneheim och Lundman (2004) förespråkar och när analys av materialet genomfördes satte denna sin prägel på analysprocessen. Analysen genomfördes i olika steg som kortfattat beskrivs här nedan. Under processen har författarna emellanåt gått fram och tillbaka mellan de olika stegen och på så sätt gjort vissa ändringar i teman och kategorier. Steg 1: Först gjordes upprepade genomläsningar av en transkriberad intervju i taget, i syfte att få en helhetsbild av materialet samt för att bli bekanta med texten. Steg 2: Efter genomläsning av intervjuerna gjorts och bekantskap med materialet erhållits, kunde teman som var kopplade till syftet urskönjas. Steg 3: En mer noggrann genomläsning av materialet gjordes och meningsbärande enheter identifierades och ströks under. 13

15 Steg 4: De meningsbärande enheterna kondenserades och kodades. Det varierade om de meningsbärande enheterna kondenserades eller inte då detta inte alltid ansågs vara nödvändigt för bildandet av en kod. Steg 5: När steg 1-4 utförts på samtliga transkriberade intervjuer sorterades koderna genom att färgläggas med en färg som stod för det tema koden ansågs beskriva. Därefter placerades samtliga koder i ett dokument där de placerades under det tema där de ansågs bäst höra hemma. De koder som blev över placerades under övrigt. Steg 6: Detta steg innebar bildandet av kategorier. Här användes sax och samtliga koder klipptes ut och placerades på ett bord. Därefter fördes de koder som ansågs höra samman ihop samt märktes med olika symboler där en symbol stod för en kategori. Överblivna koder som inte passade in under någon kategori behölls eftersom de ansågs kunna komma till användning trots att de inte tillhörde en specifik kategori. Steg 7: Detta steg innebar att utifrån koderna skriva ihop resultatet till en löpande text under temana och kategorierna. De koder som hade placerats som övriga lästes igenom ytterligare en gång och de som var relevanta för resultatet skrevs in i texten på de ställen där de hörde hemma. Steg 8: Intervjuerna lästes igenom ytterligare en gång i syfte att finna citat som ansågs vara intressanta och relevanta för resultattexten. Citaten valdes ut för att tydliggöra och beskriva det som framhålls i texten. Steg 9: Slutligen identifierades de intressantaste fynden i resultatet, genom diskussion mellan författarna, och dessa fynd kopplades till aktuell litteratur och forskning på området samt diskuterades i anslutning till denna. Steg 1-4 i analyseringsprocessen genomförde författarna individuellt. Det vill säga identifieringen av meningsbärande enheterna, kondenseringen av dessa samt kodningen. När detta var klart jämfördes kodningarna och det visade sig att författarna i samtliga intervjumaterial funnit i stort sett samma meningsbärande enheter i texten och kodat dessa på liknande sätt. I de få fall där kodningarna skilde sig diskuterades det fram en lämplig kodning. En loggbok fördes även på vilka koder som hade kodats lika respektive olika. Resterande steg gjordes gemensamt. 14

16 Tabell 1. Exempel på meningsbärande enheter, kondenserade meningsbärande enheter, koder, kategorier och teman från analysprocessen av datamaterialet. Meningsbärande enhet Ibland kan det ju hända att patienter dör under tiden man ger en injektion..och många gånger så där väljer man ju att prata lite med läkarna och så..rent vad händer? Och varför? Kondenserad meningsbärande enhet Vid medicinska funderingar pratar man med läkarna Kod Kategori Tema Söker stöd från läkarna Stöd från kollegor Övrigt stöd från arbetsplatsen Vissa berör ju mer det går inte att komma ifrån. Så att speciellt när det är barn inblandade..det är tufft..bara det när man relaterar till sig själv alltså..om man själv har barn och är i samma ålder så.. Ja, men då blir det ju att om jag lyckas med detta då är det bra. Att det blir god palliation som det heter. Vi har gjort det bästa under de förutsättningar vi har kunnat. Och då känns det bra. Vissa berör mer, speciellt när barn är inblandade och patienten är i samma ålder så att man kan relatera till sig själv Om vi har gjort det bästa vi kunnat, god palliation, känns det bra Vissa patienter berör mer God palliation ger bra upplevelse Relationen till patienten Betydelsen av god omvårdnad Erfarenheter och upplevelser kring död ETISKA ÖVERVÄGANDEN EN Studien startades med en ansökan till lokala etikprövningsnämnden vid Malmö Högskola. Godkännande till studien gavs av Malmö högskolas etikprövningsnämnd (Dnr: HS60-10/218:45). Tillstånd att genomföra studien har erhållits av avdelningschefen på hospiceavdelningen, samt av verksamhetschefen. I enlighet med etikprövningslagen (2003:460) inhämtades frivilligt och informerat samtycke från samtliga informanter. Detta har beaktats genom att tydlig information har getts samt att samtyckesblanketter och kassettband har behandlats på ett säkert sätt. För att informationskravet skulle uppfyllas för studien informerades deltagarna både skriftligt och muntligt. Alla informanter erhöll information om studiens syfte, metoder som användes, att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan att behöva förklara av vilken anledning de avbröt sin medverkan, enligt etikprövningslagen (2003:460). Informationen bestod av praktiska detaljer rörande var, när och hur studien utfördes. Informerat samtycke inhämtades vid intervjutillfället från varje 15

17 informant. Informanterna var även redan innan intervjutillfället informerade om konfidentialiteten i studien och denna information upprepades vid intervjutillfället. Även information om att lagstadgad sekretess följdes ingick i informationen. Alla bandinspelningar samt utskrifter avidentifierades och kodades efter transkriberingen för att inte informanterna skulle kunna identifieras. Studiens material förvarades på ett sådant sätt att ingen obehörig person hade tillgång till informationen. Genom detta förfarande kunde konfidentialiteten säkerställas (Polit & Beck, 2006). När en empirisk studie ska genomföras är det viktigt att beakta olika etiska hänsynstaganden. Författarna måste vara uppmärksamma på om skada eller obehag kan orsakas av frågorna i intervjumaterialet. Skada och obehag kan uppkomma i många olika former och när empiriska studier utförs är det särskilt angeläget att uppmärksamma den psykologiska påverkan som studien kan medföra. I intervjusituationen måste informanterna känna sig trygga och det är av stor vikt att ingen maktutövning sker gentemot dem. Informanterna kan uppfatta situationen som en granskning av vilka kunskaper de har och känna sig tvingade att ge förväntade svar. Det kan även upplevas som att författarna är i en position av kontroll. Dessa risker måste beaktas och i största möjliga mån undvikas. Genom författarnas agerande gentemot informanterna, genom att vara hövlig och uttrycka frågorna taktfullt, kan riskerna minskas. Riskerna kan även minskas genom att författarna rapporterar den information som samlats in till informanterna (Polit & Beck, 2006). Vad gäller de etiska aspekterna resonerades kring huruvida risk fanns för att väcka starka känslor hos informanterna då ett känsligt ämne bearbetades. Polit och Beck (2006) skriver att man bör resonera kring huruvida fördelarna överväger nackdelarna för informanterna som deltar i studien. Med tanke på att informanterna är sjuksköterskor på en hospiceavdelning, ansågs det att risken för att väcka starka eller obehagliga känslor hos informanterna var låg, då de gjort ett medvetet val att arbeta i nära kontakt med död och existentiella frågor. De fördelar som informanterna kan tänkas få genom att delta i studien är att de genom resultatet kan ta del av hur andra hanterar liknande situationer. Det kan även vara bra att diskutera ett ämne med utomstående personer samt få variation i arbetet. Att delta i en studie kan även göra att informanterna känner att de hjälper andra genom att delge sina kunskaper och tankar (Polit & Beck, 2006). En annan etisk aspekt att ha i åtanke är den tid som tas från verksamheten för att delta i studien (Polit & Beck, 2006). Med tanke på att varje intervju endast pågick under 30 minuter ansågs detta överkomligt. Dessutom uttrycktes det tydligt att författarna var flexibla och kunde intervjua precis när som helst på dygnet. Informanterna bör dessutom inte ha känt att intervjun var ett kunskapstest då studiens utformning är av sådan art att inget svar är rätt eller fel, utan intervjupersonens uppfattning eftersträvas. 16

18 RESULTAT Under analysen framkom fyra teman och under dessa även ett antal kategorier (se tabell 2). För att tydliggöra och ibland även förstärka det som beskrivs i texten under de olika temana har vi även använt oss av citat. Tabell 2. Teman och kategorier under vilka resultatet kommer att presenteras. Tema Kategorier Erfarenheter och upplevelser kring död Alla dödsfall är unika Relationen till patienten Betydelsen av god omvårdnad Existentiella tankar Erfarenheter av handledning Handledning som stöd Handledning bidrar till utveckling Behov av handledning Övrigt stöd från arbetsplatsen Stöd från kollegor Stöd från arbetsgivaren Hantering av död God vård underlättar hantering Avgränsning Prata av sig Erfarenheter och upplevelser kring död Detta tema handlar om sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser kring död och ur dessa berättelser har ett antal kategorier kunnat urskiljas. Informanterna beskriver att döden är en del av vardagen samtidigt som alla dödsfall är unika. Vidare beskrivs hur upplevelsen kring döden påverkas av vilken relation de har till patienten, att döden ibland kan kännas som en befrielse, att omvårdnaden har betydelse för hur dödsfallet upplevs samt att existentiella tankar kan uppstå i samband med upplevelser kring död. Alla dödsfall är unika Samtliga informanter berättar att på Hospice är döden en del av personalens vardag. Döden är inte något tabubelagt utan ses som en naturlig följd av livet. Stämningen på Hospice är lugn och harmonisk och personalen uttrycker att det finns positiva erfarenheter kring döden. Även om lugn och ro finns kring dödsfall är varje dödsfall individuellt. Sjuksköterskorna framhåller att det är viktigt att inte tappa fokus på att alla dödsfall är unika. 17

19 Fast jag tror aldrig man ska känna att det blir vardag i själva döden. Alla dödsfall är ju väldigt unika så det tror jag är viktigt att man ser och man liksom alla dödsfall är ju också unika..det finns inget som man kan säga att det hände precis på samma sätt. (Informant E) Många gånger uttrycker sjuksköterskorna hur döden kan vara en befrielse både för patient och anhöriga och att man därför kan uppleva en lättnad när en patient dör. Om man har sett att en patient har haft det jobbigt på slutet kan det kännas skönt att se hur människan får släppa taget. Överhuvudtaget kan det vara jobbigt när dödsförloppet blir långdraget. Det kan då kännas extra svårt att bemöta en patient som vill dö. Det är det värsta med jobbet att se människor fast i sin kropp och kanske..och inte dö och inte dö den här veckan heller och så.. Både vi och anhöriga blir lite så här..han har inte druckit på en vecka, ska han inte dö snart? (Informant D) Det är svårt att säga till en människa som är så färdig att..det blir inte idag heller. En dag till..tar vi. (Informant B) Sjuksköterskorna upplever att det är jobbigt när dödsupplevelsen inte blir som man hade tänkt sig. Det kan till exempel vara att dödsfallet kommer oväntat eller att förloppet blir långdraget. Ett exempel som har återkommit från flera informanter är när en patient dör under tiden de ger en injektion, vilket även har uttryckts inte vara helt ovanligt. Känslor som uppkommer för sjuksköterskan i samband med detta är bland annat en oro över att anhöriga kommer att tro att detta bidrog till att patienten dog. Nä snälla dö inte nu för att..jag vet att anhöriga kan känna liksom att det var jag som tog död på honom för att jag gav honom sprutan, för dom vet ju inte så mycket om medicinska biten... (Informant C) Relationen till patienten Hur sjuksköterskorna upplever dödsfallen beror på flera olika faktorer. En faktor som har beskrivits som extra känslomässigt påfrestande är om sjuksköterskorna på något sätt kan relatera till patienten. Exempel på detta är om den döende är en ung person eller om denne påminner om någon i sjuksköterskans närhet. Det händer också att man blir mer personlig eller privat med vissa patienter eller helt enkelt känner sig mer berörd. Ibland faller man lite i fällor och det kan ju va ett igenkännande man har med den här personen, kanske som ens mormor eller mamma eller liksom vi är ju människor och det är jättesvårt att reglera hur nära man ska släppa dom alltid man försöker..oftast går det, men ibland funkar det inte riktigt... (Informant A) Det beror på hur bra jag känner patienten, anhöriga, e det en patient som har kommit här och har varit här i två dagar som har hänt någon gång, då har jag inte samma..alltså..känsla som när jag har en bra relation med en patient och en anhörig som har varit här i två månader då har man mer starkare känslor ju, då blir man såhär lite ledsen liksom. (Informant C) 18

20 Något som också har framhållits som extra jobbigt är om patienten har barn. Dom vill veta. Det gör ont. Men just de här första gångerna när man skulle berätta något så ärligt för man vill ju gärna linda in det lite men de vill bara ha raka svar. Det är det bästa. Så på det sättet gillar jag att ha med barnen att göra men..åh..det är tufft. (Informant B) Det framkommer även att det är jobbigt om man inte hinner få en relation till patienten och några informanter har uttryckt att det krävs en viss tid för att skapa denna relation. En bra relation gör att det blir lättare att vårda patienten när döden närmar sig. Detta bidrar i sin tur till att upplevelsen kring dödsfallet blir bättre både för patient och sjuksköterska. Förhoppningsvis om dom kommer hit, så kommer dom inte hit för sent, så att de är vid medvetande så att man får en relation till patienten. Det är väldigt jobbigt tycker jag ibland när det kommer en patient där..som är för dålig för att komma hit, de borde ha kommit en vecka innan liksom eller så.. (Informant D) Det framkom under intervjuerna att hur man kommunicerar och pratar om död beror på patienten. Det kan till exempel vara svårt att prata om döden med någon som inte tar upp det själv. Vidare poängterades att det är viktigt att våga lyfta frågor kring död samtidigt som samtal kring döden alltid ska ske på individens villkor. Det är patienten själv som bestämmer om han/hon vill prata om det eller inte. Ja, det är konstigt nu har man bara några veckor kvar i sitt liv.. (informant citerar patient) Och då är det ju..då är det en öppning att man kan börja prata om döden..och ja det är lite han som få styra samtalet, men att man är beredd att lyssna och inte prata bort det..oerhört viktigt. (Informant E) Betydelsen av god omvårdnad Samtliga informanter menar att god palliation ger en god upplevelse kring döden. Sjuksköterskorna anser att Hospice bidrar till att öka patientens livskvalitet, vilket även gör att personalen känner att de gjort ett bra jobb. Det återkommer i de flesta intervjuer att känslan av att ha gjort allt man kunnat ger en bra upplevelse. Informanterna jämförde sina upplevelser av död och palliativ vård på Hospice med upplevelser från tidigare arbetsplatser. De berättade att de ofta kände sig otillräckliga och hade för lite tid att ge den goda palliativa vård de hade önskat. De utryckte även att upplevelsen blir lättare på Hospice där de arbetar just med palliativ vård i jämförelse med en kurativ vårdavdelning där döden kan ses som ett misslyckande. I samband med detta fanns en upplevelse av risk för anklagelser från anhöriga. Det är värre om du jobbar på medicin eller kirurgavdelning därför att..där förväntas man bli åtgärdad och tillfriskna och ofta ses döden som ett misslyckande, personligt misslyckande ibland till och med. (Informant F) 19