Vårdprogram för AD/HD

Transkript

1 Vårdprogram för AD/HD Ett regionalt vårdprogram är ett styrande dokument som utförare av hälsooch sjukvård i Region Skåne ska följa såvida inte särskilda skäl föreligger. Regionala vårdprogram tas fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper och fastställs av ansvariga för hälso- och sjukvård inom Region Skånes koncernledning. Hemsida: vardgivare.skane.se/vardriktlinjer Fastställt September 2012 Giltigt till

2 Dokumentinformation Namn Position E-postadress Huvudförfattare Lars-Henry Gustle Leg psykolog Verksamhetsutvecklare Fastställt av Sakkunniggrupp Regionala ledningsgruppen BUP Peik Gustafsson Elisabet Sandberg Kullenberg Pia Tallberg Margarita Tuenter Överläkare Överläkare Psykolog Överläkare Kontaktperson Koncernkontoret Kerstin Lindell Administrativ kontaktperson Giltighet Giltigt från och med Giltigt till och med Ansvarig/huvudförfattare Ursprunglig version September Lars-Henry Gustle Revidering Februari Revidering Revidering Revidering Sökord

3 Innehållsförteckning Riktlinjer för utredning och stöd till barn med AD/HD och deras familjer vid Regionala barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne... 5 Inledning... 5 Epidemiologi och historik... 5 Orsaker och samsjuklighet... 5 Differentialdiagnostik... 6 Flickor och AD/HD... 6 Risk och skyddsfaktorer hos barn med AD/HD... 7 Riskfaktorer hos individen... 7 Skyddsfaktorer hos individen... 7 Riskfaktorer i familjen... 7 Skyddsfaktorer i familjen... 7 Sociala riskfaktorer... 7 Sociala skyddsfaktorer... 8 Utredning... 8 Syfte... 8 Vilka barn skall utredas?... 8 Vem utreder?... 8 Förarbete... 8 Nivåindelning... 8 Att ställa diagnos... 9 Behandling Allmänna principer för behandling Behandlingsinsatser vid AD/HD Insatser för barn och ungdomar Samverkan med barnets skola/förskola Behandlingsplanering vid olika svårighetsgrad av AD/HD Farmakologisk behandling av AD/HD Referenser Nationellt arbete Lokala/regionala vårdprogram Vetenskapliga artiklar Övrigt Författare till vårdprogrammet Bilaga Körschema utredning och behandling av AD/HD - Implementeringsprojektet Bilaga Intervjuer Bilaga Medicinsk/neurologisk bedömning Bilaga Bedömningsinstrument Bilaga Att ställa diagnos Region Skåne Vårdprogram för AD/HD Giltigt till

4 Bilaga Diagnostiska problem och behandlingsproblem vid samsjuklighet Bilaga Översättning av kärnsymptomen vid AD/HD till ett vardagligt språk (förslag) Bilaga Föräldraåtergivning vid AD/HD-diagnos (och barn om det har mognad) Bilaga Skolåtergivning vid AD/HD-diagnos Bilaga Indikationer för behandling Bilaga Farmakologisk behandling Riktlinjer avseende titrering Bilaga Körschema för medicinuppföljning Bilaga Information om patient- och anhörigföreningar Bilaga Tips på litteratur till föräldrar och barn Bilaga Diagnoskriterier för AD/HD Region Skåne Vårdprogram för AD/HD Giltigt till

5 1. Riktlinjer för utredning och stöd till barn med AD/HD och deras familjer vid Regionala barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Inledning Det regionala vårdprogrammet för barn och ungdomar med AD/HD innehåller två delar. Den första delen till och med sidan 13 ska ses som ett styrande dokument. Den andra delen innehåller bilagor för den som önskar fördjupning. Epidemiologi och historik AD/HD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) enligt DSM-IV är det vanligaste så kallade neuropsykiatriska tillståndet hos barn och ungdomar. Det förekommer i 3-6 procent bland barn och ungdomar, med en övervikt för pojkar. AD/HD innebär svårigheter inom något eller flera av tre områden; uppmärksamhet, överaktivitet och impulsivitet, till en sådan grad att det uppstår kliniskt signifikanta funktionsnedsättningar till exempel i skolarbete/arbetsliv, kamratkontakter eller familjeliv. Termen började användas mer allmänt i Sverige på 1990-talet. Tidigare användes först termen MBD (Minimal Brain Dysfunction), som senare ersattes med DAMP (Dysfunktion av Avledbarhet, Motorik och Perception). DAMP och AD/HD är delvis, men inte helt överlappande begrepp. DAMP kräver även motoriska och/eller perceptuella svårigheter. Man bedömer att cirka 50 procent av barnen som har DAMP också uppfyller kriterier för AD/HD och vice versa. Orsaker och samsjuklighet Diagnosen AD/HD är, som alla psykiatriska diagnoser, enbart definierad av en bestämd uppsättning av beteendeavvikelser/symtom. Trots att mycket tyder på att AD/HD till stor del har biologiska orsaker finns det fortfarande ingen enighet om specifika biologiska korrelat. Ärftligheten är svårbedömd och svår att tolka. Idag anser man att gener och miljö samverkar. Man brukar anse att ärftligheten grovt skattad är ca 75 procent. Betydelsen av svår tidig anknytningsstörning diskuteras i olika adoptionsstudier. Det finns belägg för att det finns genetiskt orsakade subgrupper där barn förutom AD/HD även har andra utvecklingsbetingade avvikelser såsom motorikstörning. Avvikelser i exekutiva funktioner Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 5

6 och arbetsminne är ofta framträdande vid AD/HD, men dessa finns också vid andra barnpsykiatriska tillstånd. Christoffer Gillberg myntade 2010 begreppet ESSENCE (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations). ESSENCE handlar om hela spektrat av utvecklingsneurologiska/neuropsykiatriska störningar, vilka debuterar tidigt med svårigheter inom ADHD med eller utan ODD, ASD (autism spectrum disorder), DCD (developmental coordination disorder), IDD (intellectual development disorder), SLI (specific language impairment), Tourettes syndrom, tidigt debuterande bipolär sjukdom, beteendefenotypsyndrom, och en rad neurologiska och epileptiska störningar presenterande med stora beteendemässiga/kognitiva problem vid tidig ålder. Dessa tillstånd ses som "komorbida" och överlappande med varandra. Man kan via Gillbergcentrums hemsida ladda ner ESSENCE- Q: En majoritet av barn med AD/HD utvecklar samsjuklighet. Samsjukligheten utgör en mängd olika problemområden som ofta överlappar varandra hos en och samma individ. Hos barn och ungdomar handlar det om inlärningssvårigheter, sociala samspelssvårigheter, trotssyndrom, uppförandestörning samt emotionella svårigheter som ångest och depression samt sömnstörningar då generella svårigheter i hjärnans kontrollsystem ofta ger svårigheter i sömnregleringen. Samsjukligheten påverkar prognosen och de som behåller diagnosen som vuxna har ofta samsjuklighet i problembilden. AD/HD med samsjuklighet utgör ett stort lidande för individen samt stora samhällskostnader, då det finns stora psykosociala risker såsom missbruk. Differentialdiagnostik De enskilda symtomen vid AD/HD är ospecifika och kan återfinnas i samband med de flesta barnpsykiatriska tillstånd till exempel hos barn med depression. Problemen hos barn med exempelvis utvecklingsstörning, inlärningssvårigheter, posttraumatiskt stressyndrom, uppförandestörning och/eller autism kan likna problemen vid AD/HD. Dessa svårigheter kan också förekomma samtidigt - samsjuklighet. Detta är skälen till att en utredning av ett barn med misstänkt AD/HD kräver noggrannhet och utredare med kompetens och erfarenhet. Flickor och AD/HD Det finns inte lika mycket forskning på flickor med AD/HD som pojkar. Flickor med AD/HD anses fortfarande vara underdiagnostiserade. Flickor har ofta lättare att dölja sina symptom tack vare en bättre utvecklad social förmåga. Dessutom har de en mindre påtaglig hyperaktivitet/impulsivitet. De flickor som trots detta uppmärksammas har ofta större inlärningssvårigheter än pojkarna. Flickorna kommer ofta till utredning efter stora skolmisslyckanden eller genom att de på högstadiet börjar utmärka sig genom att skolka, använda alkohol och droger. Flickorna skiljer sig från pojkarna genom att de mer sällan har uppförandestörning och svårigheter med aggressivitet. Sociala svårigheter, kamratproblem, låg självkänsla och problem med depression och ångest förekommer ofta hos flickor med AD/HD. Flickor har oftare generaliserad ångest, fobiska tillstånd och psykosomatiska problem. Menstruationscykeln kan förvärra flickornas problem. Region Skåne Vårdprogram för AD/HD Giltigt till

7 Risk och skyddsfaktorer hos barn med AD/HD Barn med AD/HD är barn med särskild sårbarhet på flera olika sätt, men har framför allt en högre risk att utveckla andra beteendeproblem, till exempel trots och uppförandestörning. De har även högre förekomst av andra psykiatriska problem särskilt depression, ångest och låg självkänsla. Man har sett att vissa faktorer är av särskild betydelse då det gäller att påverka barnets utveckling i positiv eller negativ riktning. Framför allt är det viktigt att uppmärksamma den kumulativa effekten av flera riskfaktorer som kan leda till samsjuklighet, vilket försämrar prognosen. Riskfaktorer hos individen Svår grad av AD/HD, inklusive låg frustrationstolerans Begåvningsrelaterade faktorer såsom språkstörning, inlärningssvårigheter, generellt låg begåvning Funktionsproblem avseende motorik, perception, exekutiva funktioner m.m. Lättväckt irritabilitet/aggressivitet Stora svårigheter i socialt samspel Otrygg anknytning Skyddsfaktorer hos individen God begåvning Fysisk aktivitet Positiv livsinställning Lugnt temperament Trygg anknytning Riskfaktorer i familjen Hög grad av familjestress Missbruk Svag ekonomi Psykisk och fysisk ohälsa hos förälder Negativt kontrollerande, inkonsekventa och bestraffande föräldrastrategier Bristande värme och kritisk hållning mot barnet Skyddsfaktorer i familjen Varm och konsekvent uppfostran Tydliga regler och rutiner Stödjande hållning till barnet Förmåga att etablera stödjande nätverk Sociala riskfaktorer Ostrukturerad och rörig skolmiljö Stor klass Bristande värme och kritisk hållning mot barnet från läraren Mobbning Dåligt samarbete mellan hem och skola Grannskap med stora sociala problem och gängbildning Brist på fritidsaktiviteter Region Skåne Vårdprogram för AD/HD Giltigt till

8 Sociala skyddsfaktorer Tätt samarbete mellan hem och skola Lärare som är positiv till barnet med förståelse för barnets särskilda behov Medvetet förhållningssätt gentemot barnet med tydlig positiv feedback och begränsat med kritik och tillsägelser Tydliggörande struktur som ger barnet överblick (helst visuell) Specialpedagogiska insatser, ofta en stegvis och konkret pedagogik Förståelse för barnets speciella behov Lugn, trygg skolmiljö med god stämning bland eleverna Trygga förhållanden i bostadsområdet med andra engagerade vuxna Goda möjligheter till fritidsaktiviteter Andra viktiga vuxna utanför familjen Utredning Exempel på körschema se bilaga 1. Syfte Kartlägga och utreda funktionsnivån och ge underlag för behandlings- och stödinsatser. Hjälpa familjen, barnet och dess omgivning att förstå svårigheterna. Vilka barn skall utredas? Barn som har en betydande funktionsnedsättning i sitt vardagsliv till följd av problem med uppmärksamhet/aktivitetsnivå/impulskontroll. Vem utreder? AD/HD-utredning är tvärfacklig där basen utgörs av läkare, psykolog och socionom. Därutöver kan arbetsterapeut, logoped, sjukgymnast och specialpedagog delta i utredningsarbetet. Utredningsarbetet organiseras olika beroende på vilka resurser enheten har att tillgå. Förarbete Rekvirera journalkopior: Tidigare utredningar och journaler av vikt, från BVC, logoped, BUP. Information från skolan: Bedömning av barnets inlärningsförmåga, pedagogisk bedömning och åtgärdsprogram. Det är viktigt att ett samarbete etableras med skolan både vad gäller utredning och åtgärder. Skattningsformulär kan användas och skickas ut i förväg, till exempel SNAP IV (föräldrar och lärare), AD/HD RS och Nivåindelning Gruppen barn med AD/HD är mycket heterogen avseende funktionsnivå och förekomst av samsjuklighet. Utredningen bör anpassas utifrån barnets och familjens problematik. För ett systematiskt tillvägagångssätt kan utredningen delas in i tre nivåer: Nivå 1 handlar om tydlig AD/HD-problematik, där omgivningens bilder överensstämmer med den kliniska bilden och där ingen eller välkontrollerad samsjuklighet finns. Däremot kan det Region Skåne Vårdprogram för AD/HD Giltigt till

9 finnas sekundär problematik hos barnet och det kan finnas vissa svårigheter kring barnet i dess vardag. I nivå 1 ingår: Barnpsykiatrisk och social anamnes, se bilaga 2 Genomgång av diagnoskriterier Beskrivning från skolan, se bilaga 2 Samtal med och observation av barnet, se bilaga 2 Sömnanamnes, se bilaga 6 Medicinsk/neurologisk bedömning av barnet och eventuellt behov av vidare kroppslig utredning, se bilaga 3 Ställningstagande till behov av annan psykiatrisk utredning Psykologisk bedömning inklusive begåvningsbedömning, bedömning av psykisk hälsa, självbild och eventuellt psykometriska test av uppmärksamhet och impulsivitet, se bilaga 4 Genomgång av skattningsformulär Nivå 2 handlar till exempel om att omgivningen har en mindre samstämmig bild av barnet eller att utredningen ger en motstridig bild av barnets svårigheter. På den här nivån utreds även barnpsykiatrisk samsjuklighet och ett ställningstagande tas till om en mer fullständig neuropsykologisk/psykiatrisk bedömning behöver göras. I nivå 2 ingår samma bedömningar som vid nivå 1 samt bedömning av: Anledning till olikheter i omgivningens bild av barnet Ojämn begåvning, eventuella inlärningssvårigheter såsom perceptionssvårigheter, språkstörning eller dyslexi Psykosociala belastningsfaktorer Affektiva tillstånd och ångestsyndrom Trotssyndrom och uppförandestörning Droganvändning (drogtest) Tics Nivå 3 handlar om omfattande samsjuklighet. I nivå 3 ingår samma bedömningar som vid nivå 1 och 2 samt bedömning av: Utvecklingsstörning Autistiska drag eller autismspektrumtillstånd (se Psykiatri Skånes vårdprogram utredning autismspektrumtillstånd) Neuropsykologisk funktionsnivå (fördjupad bedömning) (ex på instrument se bilaga 4) Behov av vidare utredning/remiss vid misstanke om PTSD, selektiv mutism, misstänkt psykos, bipolaritet, neurologiska diagnoser, syndrom, förvärvad hjärnskada och hjärtsjukdom Att ställa diagnos Efter att allt utredningsmaterial samlats in förs en tvärfacklig diagnosdiskussion där konsensus eftersträvas (se bilaga 5 och bilaga 6). Vid denna tas ställning till: Region Skåne Vårdprogram för AD/HD Giltigt till

10 Art och grad av symptom och funktionsnedsättning inom olika områden samt om dessa motsvarar kriterierna för en eller flera diagnoser. Eventuell tilläggsproblematik/andra psykiatriska diagnoser. Preliminär behandlingsöverenskommelse som därefter diskuteras med barn/ungdom, föräldrar och eventuellt förskola/skola. Behov av ytterligare medicinsk/psykiatrisk utredning. Vid tveksamma fall kan det råda osäkerhet om en annan diagnos än AD/HD kan förklara problematiken bättre. Exempel på detta är autism, utvecklingsstörning/låg begåvning, depression, grav social problematik/trauma. Skriv gärna en kortfattad sammanställning av utredningen att dela ut till föräldrarna. Behandling Allmänna principer för behandling Det är viktigt att ha ett långsiktigt perspektiv när behandlingen planeras. Insatserna bör riktas såväl till barnet som till föräldrarna och ibland också till syskonen. Dessa insatser utformas och tillhandahålls ofta av flera aktörer, till exempel BUP, skola och socialtjänst. När det gäller barn som har stora funktionsnedsättningar finns ofta behov av insatser från barnpsykiatrin. Detta gäller inte minst om det förekommer samsjuklighet. Behandling av AD/HD riktar sig alltid till både barn och miljö (familj och skola). Mål med behandlingen är att: Minska symptomen Uppnå förbättrad funktionsnivå Minska risken för komplikationer Behandla komplikationer och samsjuklighet Öka hanterbarheten av vardagslivet Bibehålla/stärka självkänslan Första steget i behandlingen är information och psykoedukation. Återgivning av utredning till barn bör anpassas efter barnets mognad (se bilaga 7). Skriftlig information att ta med hem och läsa tillsammans med en förälder ger repetition och delad kunskap. För föräldrar och tonåringar ger information i grupp positiva effekter. Föräldrar bör förutom information om diagnos och behandling även få information om samhällets stödåtgärder till exempel insatser från Försäkringskassan (vårdbidrag), socialtjänsten, barn- och ungdomshabiliteringen (vid tilläggsproblematik) samt patient- och anhörigföreningar (Attention). Det bör även finnas utrymme för frågor och diskussion. Eftersom samsjuklighet är vanligt vid AD/HD bör man i de flesta fall utforma en familjeintervention som samtidigt behandlar barnets och/eller familjens alla väsentliga svårigheter. Barnpsykiatrin i Skåne är ansluten till det nationella kvalitetsregistret för behandlingsuppföljning av säkerställd AD/HD, BUSA. Familjen ska informeras om detta och erbjudas möjlighet att delta i BUSA-registret. Region Skåne Vårdprogram för AD/HD Giltigt till

11 Behandlingsinsatser vid AD/HD Återkoppling av utredningen till familj och skola (se bilaga 8 och bilaga 9). Sömnhygien, tidshjälpmedel, bolltäcke och eventuell medicinering (se bilaga 6 och 11). Information till föräldrar, enskilt och/eller i grupp. Avsikten med informationen är att öka förståelsen för barnet och minska stressnivån genom att anpassa kravnivån utifrån barnets förutsättningar. Att föräldrar till barn med liknande problem träffas i grupp minskar känslan av utanförskap och stigmatisering. Inom den regionala barnoch ungdomspsykiatrin i Skåne erbjuds till exempel Strategi, Informationsträffar och Ungdomsträffar. Föräldraträning i grupp för att lära familjen hantera symptom och beteendeproblem. Olika exempel på föräldraträningsprogram är Connect, COPE, De otroliga åren, Komet. Vid beteendeproblem såsom uppförandestörning behövs riktade insatser med andra psykoterapeutiska och pedagogiska metoder för att förbättra relationsproblem (individ- och familjebehandling), till exempel Funktionell FamiljeTerapi (FFT). Vid svåra fall behövs samarbete inom och utanför kliniken till exempel. BUPs mellanvård, skola och socialtjänst. Ett samarbete med vuxenpsykiatrin kan behövas. AD/HD är starkt genetiskt betingat och många föräldrar har egen neuropsykiatrisk problematik som påverkar barnets hemmiljö. Föräldrar till barn med AD/HD utvecklar också ofta depression, vilket bör beaktas. Insatser för barn och ungdomar Information om diagnos och symtom på barnets utvecklingsnivå (se bilaga 7). Att med omgivningsstöd införa kompensatoriska strategier och hjälpmedel, till exempel påminnelsesystem, bildschema, timstock, bolltäcke med mera. Att minska symptom medicinering. Träning av arbetsminne kortvarig och specifik träningseffekt, låg generaliseringsgrad. Att behandla samsjuklighet. Eventuellt förbättra funktionsnivån genom färdighetsträning (som tillägg till föräldrainterventioner). Gruppbehandling för barn med AD/HD bör användas med försiktighet utifrån den forskning som finns då det gäller att samla barn med utagerande problematik i grupp. Samverkan med barnets skola/förskola Informera om diagnos, symptom, funktionsnivå och behandling för att öka förståelse för barnet och ge underlag för skolans åtgärdsprogram (se bilaga 9). Vid särskilda behov och svåra beteendestörningar kan beteendeterapeutiska program och åtgärder utformas tillsammans med elevhälsovård och familj. Behandlingsplanering vid olika svårighetsgrad av AD/HD Vid trots och beteendeproblem bör man stegvis öka behandlingsintensiteten. AD/HD utan komorbiditet Informationsträffar och föräldrastödsprogram. Samverkan med skola. Psykosocial behandling, till exempel föräldragrupp, familjebehandling. Om det ändå kvarstår funktionsproblem särskilt i skola bör farmakologisk behandling övervägas. Region Skåne Vårdprogram för AD/HD Giltigt till

12 AD/HD och trotssyndrom men ej uppförandestörning Som AD/HD utan komorbiditet men också: Ofta farmakologisk behandling. Psyksocial behandling med föräldrastödsprogram i grupp, alternativt familjeterapi, till exempel FFT. Individuellt anpassade manualbaserade beteendeprogram riktat mot barnets beteende, eventuellt i samverkan med skolan. AD/HD + CD (uppförandestörning) Som AD/HD med trotssyndrom, men också: Utse en koordinator som samordnar insatserna. Inventera och behandla internaliserade symptom. Intensiva familjebehandlingsinsatser, till exempel FFT. Tät samverkan med i första hand socialtjänst, men också till exempel frivård, SiSinstitutioner. Individuell samtalskontakt vid behov. Indikationer för behandling se bilaga 10. Farmakologisk behandling av AD/HD Indikationer Farmakologisk behandling bör alltid vara en del av en multimodal behandling. Den avser åstadkomma en minskning av AD/HD-symptomen det vill säga koncentrationssvårigheter, överaktivitet och impulsivitet, vilket gör barnet mer tillgängligt för övriga psykopedagogiska interventioner. Ålder; från 6 år. Vid svår AD/HD och/eller komplex samsjuklighet bör farmakologisk behandling övervägas initialt. Vid lättare AD/HD bör man först prova psykosociala och pedagogiska insatser. Om dessa inte ger tillräcklig effekt kan det vara lämpligt att föreslå tillägg med medicinering. Vad gäller preparatval, verkningsmekanismer, klinisk effekt, dosering, medicininsättning och uppföljning se bilaga 11. Körschema för medicinuppföljning se bilaga 12. Region Skåne Vårdprogram för AD/HD Giltigt till

13 Referenser Nationellt arbete AD/HD hos barn och vuxna - Socialstyrelsen Kort om AD/HD hos barn och vuxna. En sammanfattning av Socialstyrelsens kunskapsöversikt, Läkemedelsverkets riktlinjer för AD/HD behandling Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Sveriges Kommuner och Landsting, SBU rapport: Om psykiatrisk diagnos och behandling Lokala/regionala vårdprogram Riktlinjer rörande utredning och behandling av neuropsykiatriska patienter. Psykiatri Skåne, Vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD och eller DAMP. Version 1. Gustafsson, P. Helgesson, M. Barn- och ungdomspsykiatrin Östergötland. Landstinget i Östergötland Vårdprogram för AD/HD, version 2, Region Halland Kliniska riktlinjer för AD/HD. Stockholms läns landsting: Regionalt vårdprogram ADHGD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna, Vetenskapliga artiklar Brooke, S. G., et al. (2007). Delinquent behavior and Emerging Substance Use in the MTA at 36 Months: Prevalence, Course, and Treatment Effects. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(8), Fabiano, G. A., et al. (2009). A meta-analysis of behavioral treatments for attentiondeficit/hyperactivity disorder. Clinical Psychology Review 29, Jensen, P. S., et al. (2007). 3-Year Follow-up of the NIMH MTA Study. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psyhiatry, 46(8), Willcutt, E. G.., et al (2005). Validity of the Executive Function Theory of Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review. Biological Psychiatry, 57, Svenny Kopps avhandling: Girls with social and/or attention impairment, Övrigt American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV): Washington, DC, American Psychiatric Association. Författare till vårdprogrammet Peik Gustafsson överläkare, MD Lars-Henry Gustle psykolog, fil dr Elisabet Sandberg Kullenberg överläkare Pia Tallberg psykolog, doktorand Margareta Tuenter överläkare Region Skåne Vårdprogram för AD/HD Giltigt till

14 Bilaga 1 Körschema utredning och behandling av AD/HD - Implementeringsprojektet Förarbete Ett till tre bedömningsbesök syftande till bred barnpsykiatrisk bedömning som ligger till grund för nivåbestämning och planering av utredningen. Skattningsformulär används också. I en del fall mynnar förarbetet ut i annan insats än utredning alternativt att annan insats föregår utredning. Nivåbestämning och vårdplan Nivåbestämning görs av kurator, psykolog och läkare. De frågor som ligger till grund för utredningen klargörs. Här sker också en planering av hur utredningen ska läggas upp, arbtesfördelning och upprättande av preliminär vårdplan. Första utrednings-- besök Den eller de som träffar familjen för det första utredningsbesöket förankrar vårdplanen. Patienten och föräldrarna får då en bild av hur utredningen kommer att läggas upp, vilka som ingår i den, vad som ska undersökas och hur. Utredning nivå 1,2 el 3 Utredningen görs enligt planeringen och enligt rekommendationer i vårdprogrammet. Återkoppling föräldrar, barn, skola Utredningen återkopplas i olika konstellationer. Vid återkopplingen lämnas informationsmaterial om diagnosen, information om Strategi-utbildning samt BUSAregistret. Ett uppföljande besök sker tillsammans med läkare och syftar till att tillsammans med familjen upprätta en vårdplan. Vårdplansbesök Diskussion om vårdplaneringen och innehållet/fokus för den fortsatta behandlingen. Mynnar ut i vårdplan. Familjen får information om fast vårdkontakt och erbjudande om årlig uppföljning. Notera i Allmänna patientuppgifter i journal om patienten deltar i kvalitetsregistret BUSA. Vid besöket fylls BUSA-formuläret i. Vid beslut om medicininsättning fylls uppgifter rörande medicinering i först efter att titreringen är klar. Behandling enl vårdplan Multimodal behandling bedrivs. Fast vårdkontakt tillser att insatser initieras, följs upp och utvärderas. Fast vårdkontakt ansvarar för att årsuppföljning och uppföljning i BUSA sker. Sekreterare bevakar patienten för årsuppföljning. Fast vårdkontakt tar ställning till vem som träffar patienten vid uppföljning. Region Skåne Vårdprogram för AD/HD Giltigt till

15 Bilaga 2 Intervjuer Upplägget i intervjusituationen kan se olika ut på olika mottagningar och beroende på familj och barn. De olika intervjuerna syftar till en bred barnpsykiatrisk anamnes, en sammanfattning av barnets uppväxt och de symptom eller svårigheter som funnits. Med barnet/tonåringen: En intervju eller en stunds samspel med barnet skall alltid ingå i en utredning. Betydelsen av att ta de lite äldre barnens upplevelser och tankar på allvar är stor. Det är angeläget att få en uppfattning om barnets syn på sina styrkor och svårigheter, inställning till och föreställning om eventuell diagnos. Det är vanligt att barn med AD/HD känner sig missförstådda och är bekymrade för att så många situationer blir fel utan att de förstår varför. När det gäller tonåringar är det särskilt viktigt att ta upp frågor om droganvändning. Vid misstanke bör drogtest övervägas. Förslag till intervju med barnet, områden man bör samtala om: Hemsituation Skola Fritid Relationer inom familjen och till kamrater Vardagsfunktioner: Sömn, mat, rutiner, läxor Självbild Hälsa (psykiskt, fysiskt, förekomst av ät- och sömnstörning samt trauma) Hos tonåringar: Alkohol, droger, tobak, sexualitet och utagerande beteende Inställning till diagnos Barnets behov av stödinsatser Olika tekniker kan användas i samtal med barn: Bildstöd +/- lista Genom fördjupande frågor i arbete med skattningsskalor Rita och berätta, typ seriesamtal Med föräldrar Målet med föräldraintervjun är att få en detaljerad bild av hur föräldrarna uppfattar sitt barn och barnets sätt att fungera i vardagen, hur man som förälder möter sitt barn, hur förhållanden i familj och närsamhälle påverkar familjen och barnet och om barnet behöver hjälp utifrån eventuellt funktionshinder. Förslag till intervju med föräldrar: Anledning till kontakt (inremitterande, frågeställningar, känner föräldrarna till frågeställningen i remissen). Aktuella problem. Aktuell familjesituation (relationer mellan familjemedlemmar, syskon, socialt nätverk) Livslopp (förändringar i barnets och familjens livssituation). Graviditet (mammas hälsa, relation till pappa, rökning, alkohol, droger, mediciner och andra toxiska substanser). Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 15

16 Förlossning/Neonatalt (Apgar-poäng, eventuella komplikationer såsom syrebrist, för tidig födsel, låg födelsevikt, infektioner, gulsot). Tidig föräldra-barn-relation (mat, sömn, rytm, förälders beskrivning av anknytning, post partumpsykos, depression). Barnets tidiga utveckling och beteende (motorik, tal, social utveckling, lek, kolik). Barnets temperament och personlighet (starka och svaga sidor). Barnets hälsa (psykiskt, fysiskt, traumatiska händelser, enures, enkopres). Konflikthantering i familjen. Förskola/skola (inskolning, inlärning, läsa, skriva, räkna, finmotorik, beteende, relationer, åtgärdsprogram, insatser, betyg/omdömen). Intressen/fritid. Hereditet (sjuklighet i släkten samt släktskap mellan föräldrar). Familjemedlemmarnas fysiska och psykiska hälsa (AD/HD, depression med mera). Missbruk. Våld/övergrepp/trauma. Inställning till och kunskap om diagnos. Kontakt med andra vårdgivare/myndigheter (sjukvård, socialtjänst). Med skola/förskola BUP och samverkanspartners i kommunen har skyldighet att upprätta gemensamma vårdplaner, så kallade SIP (Samordnad Individuell Plan, se intern hemsida - Division Psykiatri Skånevård Sund). Intervju med personal i skolan eller förskolan som känner barnet väl och möter barnet i deras vardag är viktigt. I skola och förskola får man en bild av barnets förmåga i kravsituationer, i relationer och samspel med jämnåriga och vuxna. Lärare kan ge en pedagogisk bedömning och en beskrivning av barnet. Om lärare inte känner eleven väl, till exempel vid skol- eller stadiebyte, görs intervju med lärare i tidigare skola eller tidigare klass. Hur ser barnets pedagogiska sammanhang ut? Finns åtgärdsprogram och särskilda insatser? Förslag till intervju med skola/förskola: Skattning med SNAP IV, om detta inte är gjort tidigare. Lärares bedömning av barnets förmåga till inlärning. Hur klarar barnet de nationella kunskapsmålen? Barnets mognadsnivå jämfört med jämnåriga och hur det klarar av kravsituationer Beskrivning av barnet i olika situationer i klassrum och på raster med jämnåriga. Beskrivning av barnets personlighet och temperament (starka och svaga sidor). Vilka bedömningar av barnets svårigheter har skolan gjort? Har åtgärdsprogram upprättats? Har barnet specialpedagogiska insatser eller andra anpassningar? Skolans samarbete med föräldrar. Barn- och Ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 16

17 Bilaga 3 Medicinsk/neurologisk bedömning Denna bedömning avser att undersöka eventuell kroppslig/neurologisk förklaring till barnets svårigheter. Många barn med AD/HD har motorisk/neurologiska avvikelser, så kallad soft signs, som kan stödja diagnos. Behov av vidare utredning och eventuell behandling, av till exempel sjukgymnast eller arbetsterapeut, kan i vissa fall behövas. Bedömningen bör innehålla noggrann anamnes rörande utveckling, sömnstörning, tecken på tidigare eller nuvarande kroppsliga sjukdomar inklusive ärftlighet samt undersökning och samtal med barnet. Exempel på undersökningsmall: NAMN: PERSONNR: DATUM FÖR UNDERSÖKNINGEN: Motorisk neurologisk undersökning och somatisk status 1 Diadochokinesis höger (ant sväng/10 sek) vänster Tid: Kommentar: 2 Hoppa 20 hopp på höger ett ben. Tid (sek) vänster 3 Stå på ett ben, 10 sek höger vänster 4 Prechtl (20 sek) höger Spooning vänster - Tremor höger vänster - Choreiforma rörelser höger vänster - Atetoida rörelser höger vänster 5 Gå på hälarna 6 Gå på laterala fotsidorna 7 Hoppsasteg 8 Finger-näspekning höger vänster Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 17

18 9 Finger-opposition höger vänster 1 0 Stereognosis (5,3,4,6,1), skriv i handflatan Kontrollera efteråt att pat kan siffrorna höger vänster Antal fel: Kommentar: Kommentar: 1 1 Strabism höger vänster 12 Ryckiga ögonrörelser höger vänster 13 Handpreferens. Presentera 5 olika alternativ: Dricka ur glas, kamma sig, kasta med boll, skriva med penna, äta med sked. Ange antal gånger med höger resp vänster. Ex: Hö/vä 4/1 eller 0/5 hö/vä / 14 Allm grovmotorisk klumpighet 15 OBS, koncentrationsbrist Kommentar: 16 OBS, svårighet sitta still 17 OBS, distraherbarhet 18 OBS, överaktivitet 19 OBS, underaktivitet 20 Vikt kg 22 Puls slag/min 21 Längd cm 23 Blodtryck mmhg Hjärtstatus: ua/ej utfört Ev fynd: Rutinreflexer: ua/ej utfört Ev fynd: Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 18

19 Övrigt: Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 19

20 Bilaga 4 Bedömningsinstrument Om man vill fördjupa sig rekommenderas nedanstående dokument: Barn- och ungdomspsykiatrins metoder, En nationell inventering från Socialstyrelsen Landstinget i Östergötlands Vårdprogram för AD/HD s 31 Bedömningsinstrument på BUP i Stockholm, Kartläggning och faktasammanställning Att testa barn och ungdomar. Om testmetoder i psykologiska utredningar av Ann- Charlotte Smedler och Eva Tideman Neuropsychological Assessment av Muriel Deutsch Lezak Neuropsychological Evaluation of the Child av Ida Sue Baron Executive Functions and the Frontal Lobes av Vicky Anderson, Rani Jacobs och Peter Anderson Begåvning Psykometriska psykologtest: Lämpligt Wechslertest: WPPSI-III, WISC-IV, WAIS-III, WAIS-IV, WISC Integrated Särskilda behov av icke-språkliga test: Leiter och Wechsler Non Verbal Scale, WNV samt Ravens matriser Adaptiv funktion Skattningsformulär: Skattningsformulär ABAS-II, Adaptive Behavior Assessment System, svensk normering Vineland Adaptive Behavior Scale (VABS) Funktionsskattning: C-GAS Children s Global Assessment Scale SDQ Strengths and Difficulties Questionnaire Uppmärksamhet, impulsivitet, hyperaktivitet och uttröttbarhet Psykometriska psykologtest: Continuous performance test, CPT: Conner s CPT-II IVA+Plus Integrated Visual and Auditory continuous performance test T.O.V.A. the Test of Variables of Attention QB-Tech, uppgifter om standardisering saknas, men bedömning av hyperaktivitet ingår Cantab Övriga psykometriska test där bedömning av uppmärksamhet, impulshämning och uthållighet ingår: TEA-Ch, Test of Every Day Attention for Children NEPSY-II Neuropsykologisk undersökning för barn Nimes Neuropsykologiska utredningsmetoder D2, Test of Attention Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 20

21 Skattningsformulär: Diagnoskriterier: Snap-IV (lärare och förälder) manual: Skolfrågor exempelvis vid årliga uppföljningar Nordiskt formulär: 5-15, Exekutiva funktioner Psykometriska psykologtest: NEPSY II Neuropsykologisk undersökning för barn D-Kefs, Delis-Kaplan Executive Function System BADS, Behavioural Assessement of the Dysexecutive Syndrome RCFT, Rey Complex Figure Test WCST, Wisconsin Card Sorting Test, abstrakt analytisk slutledningsförmåga NIMES Neuropsykologiska utredningsmetoder Skattningsformulär: BRIEF exekutiv beteendeskattning (lärare och föräldrar) BRIEF-SR (självskattning) Brown ADD scale Brown Attention-Deficit Disorder Scales (förälder, barn och lärare) Minne och inlärning Psykometriska psykologtest: Minnestest i Nepsy eller Nimes WMS, Wechsler Memory Scale RCFT, Rey Complex Figure Test CD-testet, Claeson-Dahls test för inlärning och minne Rivermead behavioural memory test Visuell perception Psykometriska psykologtest: RCFT - Rey Complex Figure Test Beery VMI - Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration, 5th Edition TVPS - Test of Visual Perceptual Skills Benton Visual Retention Test 5th edition Perceptuell funktion ur Wechslertest Deltest ur Nepsy Emotionell status/självbild Skattningsformulär: Beck ungdomsskalor Jag tycker jag är BDI II - Beck Depression Inventory BAI - Beck Anxiety Inventory MINI-KID MADRS - The Montgomery Åsberg Depression Rating Scale Autismutredning: Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 21

22 ADOS - The Autism Diagnostic Observation Schedule. ADI-R - Autismrelaterad Diagnostisk Intervju - reviderad version. DISCO - Diagnostic Interview of Social and Communication Disorders. Mentalisering: Aspergers syndrom - Historier från vardagslivet av Nils Kaland. Happés berättelser - Tolkas med försiktighet pga att begåvning slår igenom. Deweys test av socialt omdöme. Skattningsformulär: ASDI - Aspergers syndrom diagnostisk intervju (föräldraskattning). SCQ - The Social Communication Questionnaire. ASSQ - Autism Spectrum Screening Questionnaire. Tics/Tourettes syndrom: YGTSS-Yale Global Tic Severity Scale - intervju med både barn och föräldrar. CY-BOCS - Children s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (skattningsskala för tvångssyndrom/ocd screening avseende tvång) intervju med både barn och föräldrar. Alternativt BOCS Brief Obsessive Compulsive Scale. Trauma: TSCC - Trauma Symptom Checklist for Children För bred barnpsykiatrisk problematik: Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL) CBCL Child Behaviour Check List (Achenbach) TRF Teachers Report Form (Achenbach) YSR Youth Self-Report (Achenbach) Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 22

23 Bilaga 5 Att ställa diagnos När man har samlat in material, gamla utredningar, intervjuer, formulär och tester så vidtar den svåra uppgiften att ur detta extrahera en eller flera diagnoser/bedömningar som kan vara till ledning för hur barnet/ungdomen ska få fortsatt stöd och en förklaring till tidigare och nuvarande problem. I en medicinsk organisation är det i regel läkaren som bör ta ansvar för detta arbete, även om det inte alltid är läkaren som besitter den största erfarenheten. AD/HD är ju en kriteriediagnos (se DSM-IV) och i flera av de ingående materialen finns kriterierna beskrivna, till exempel 5-15, SNAP IV, strukturerade intervjuer. Det gäller att komma ihåg att man även måste bedöma varje informant, som både kan över- och undervärdera barnets problem. Ibland motsäger de ingående materialen varandra. SNAP IV och 5-15 har dessutom olika många steg i problembeskrivningarna, ska man räkna ibland eller bara ofta som att barnet uppfyller kriteriet? Här får man vägledas av sin egen bedömning och ta hänsyn till hur stora svårigheter barnet har i sin funktion med hänsyn till sina resurser. Barn med svagbegåvning bör jämföras med yngre barn, samtidigt som mycket välbegåvade barn kan synas fungera bra, men i själva verket långt under sin latenta förmåga. I 5-15 kan man få hjälp av frågor rörande problemlösnings- och planeringsförmåga och koncentrationsproblem syns även ofta i enstaka variabler bland till exempel minnes- och språkfrågorna. En annan hjälp till bedömning av hur barnet har klarat sig tidigare är att ta reda på vilken hjälp det fått av föräldrar och skola. Om barnet fått mycket stöd på olika sätt kanske det inte synts hur stora barnets egna svårigheter har varit. Andra barn har kanske istället fått överkrav. Om man bedömer att barnet uppfyller kriterierna för AD/HD måste man ta ställning om denna diagnos helt kan förklara barnets problem. För att ta ställning till om man behöver utreda andra utvecklingsavvikelser är 5-15 till god hjälp. Om man bedömer att barnet inte uppfyller kriterier för en AD/HD-diagnos måste man ta ställning till hur man i så fall kan förstå barnets problem. Det är också viktigt att tänka på att man är kliniker och inte forskare, man behöver inte vara renlärig när det gäller diagnostiken, det är inte diagnosen som skall behandlas utan barnets symtom. Det är inte fel att väga in vilken nytta/problem barnet skulle få av diagnos. Skulle det må väl av ökad förståelse, hjälp och stödinsatser på basen av diagnos? Skulle barnet klara sig bättre om det fick prova medicin? Eller skulle en diagnos utsätta barnet för onödiga stigmata? Här avses barn som i utredningen ligger i gränslandet mellan diagnos inte diagnos. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 23

24 Det är också viktigt att framhålla att diagnosen är något som sätts på basen av en klinisk bedömning med den kunskap vi har idag och som också kan betraktas som arbetshypotes och något som kan omprövas. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 24

25 Bilaga 6 Diagnostiska problem och behandlingsproblem vid samsjuklighet AD/HD, trots och beteendestörningar Beteendeproblem är en mycket vanlig anledning till att barn kommer för utredning, många barn uppfyller också kriterier för trotssyndrom och aggressiva utbrott uppges ofta som något av det största problemet. Aggressivitet ingår dock inte i kriterierna för AD/HD och finns även vid många andra tillstånd, som depression, ångest och autismspektrumstörningar. Hos barn med AD/HD bedöms ofta aggressiva utbrott som svårigheter med affektreglering i likhet med svårigheter att reglera uppmärksamhet och motorik. AD/HD betraktas av vissa forskare som ett tillstånd som kännetecknas av regleringssvårigheter. Trots kan inte enbart betraktas som en diagnos på ett barn utan som en diagnos på relationen mellan barnet och omgivningen, där båda parter deltar. Ofta handlar det om att omgivningen inte förstår barnets svårigheter utan ställer överkrav med hänsyn till barnets egentliga förmåga. Svårigheter att använda språket för att reglera sig själv och omgivningen är också ofta en viktig faktor. Även symptom som affektkramper förbättras när talet utvecklas. Barnet har ofta en tendens att överdrivet tolka in hot och kritik hos andra, vilket kanske inte är svårförståeligt när man betänker hur mycket kritik och tillsägelser ett barn med AD/HD kan ha drabbats av under uppväxten. När det gäller behandling bör man ta ställning till hur mycket stöd föräldrar och skola behöver för att ändra strategi gentemot barnet, här är det särskilt viktigt med föräldrautbildning och insatser gentemot skola. Barn med AD/HD och trotssyndrom har också ökad risk för att utveckla beteendestörning, det vill säga skolk, vandalism, stöld, drogmissbruk med mera. Vissa forskare anser att dessa barn utgör en speciell undergrupp av AD/HD med egen hereditet. Otvetydigt är att denna samsjuklighet har ett starkt samband med familjeproblematik som missbruk, kriminalitet och våld med mera. I dessa fall måste behandlingsplaneringen göras i samarbete med socialtjänsten. Det är viktigt att inte missa AD/HD-problemen vid beteendestörningar, då barnet/ungdomen har sämre möjlighet att ta till sig social fostran om det inte får hjälp för sin AD/HD. Vuxenpsykiatrin har upptäckt att många missbrukare och kriminella har en tidigare odiagnostiserad AD/HD, som de inte fått behandling för. AD/HD och sömnstörning Det är mycket vanligt med sömnstörning hos barn och ungdomar med ADHD. I sömnanamnes ingår att ta reda på kvällsrutiner och rutiner kring sänggåendet. Tidpunkt för läggdags och när sömnen infinner sig. Är sömnen lugn eller orolig? Ostörd nattsömn eller många uppvaknanden? Vaknar tidigt eller morgontrött? Dagtrötthet. Tupplur dagtid? Påverkar sömnproblemet funktionsnivån dagtid? Hur länge har sömnproblemen funnits? Sömndagbok. Behandling av sömnstörning: Regelbundna rutiner kring sängdags. Regelbundna tider för sängdags och uppstigning. Lära sig känna igen sömnsignaler och gå till sängs då. Undvik koffeinhaltiga drycker på kvällen. Barn- och Ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 25

26 Bekväm säng, lagom temperatur. Mörklagt, lugnt och tyst rum. Sömn ska vara en positiv upplevelse. Det är viktigt att varva ner innan man ska lägga sig. Det tar minst 1 timme för hjärnan att varva ner och kroppen att få metabolism och temperatur att sänkas till rätt sömnnivå. Hjälpmedel som bolltäck, kedjetäcke och tidshjälpmedel ordineras och utprovas av arbetsterapeut vid vårdcentral. Medicinsk behandling se bilaga 11. AD/HD och missbruk Eftersom centralstimulantia, som används vid medicinsk behandling av AD/HD, har en stark beroendepotential har många oroat sig för om behandlingen kan initiera ett missbruk. Metylfenidat som är förstahandsval har en relativt låg beroendepotential, medan amfetamin som idag är tredjehandsval är ett känt missbruksmedel. De forskningsstudier som finns kring detta har snarare visat att de ungdomar som behandlats med medicin för sin AD/HD har lägre missbruksfrekvens än de som inte fått medicin. Det finns dock en betydande risk för att ungdomar med AD/HD utvecklar ett missbruk. Det finns säkert många förklaringar till detta. En är att de ofta faller ur ramen under högstadiet då det ställs högre krav på att självständigt ta ansvar för sitt skolarbete, vilket förutsätter god organisations- och planeringsförmåga. Ungdomarnas sociala svårigheter blir också tydligare då det sociala samspelet ökar i komplexitet. De hamnar då lätt i gäng som kanske skolkar och ägnar sig åt antisociala sysselsättningar, inbegripet missbruk (särskilt av alkohol). Det är också mycket vanligt att ungdomar med AD/HD börjar röka eller snusa tobak tidigt. Nikotin har en viss koncentrationshöjande effekt liknande centralstimulantia. Många beskriver också att cannabis har en lugnande effekt på upplevelsen av rastlöshet. Ett tidigt utvecklat missbruk gör ofta att skolarbetet inte fungerar, vilket starkt bidrar till att de får stora svårigheter att anpassa sig till vuxenlivets krav. AD/HD och depression Ju yngre ett barn med depression är desto troligare är att det uttrycker sitt sänkta sinnesläge med irritabilitet mer än med uppenbar nedstämdhet. Denna form av irritabilitet kan tolkas som ett uttryck för en upplevelse av att inget är roligt och att barnet lätt irriterar sig på småsaker som inte känns bra. Barnet visar ofta sin ilska om omgivningen försöker muntra upp barnet eller kommer med förslag på roliga aktiviteter, som inte upplevs roliga av barnet i sin negativa sinnesstämning. Utbrott kan vara ett sätt att värja sig mot kontaktförsök som känns alltför påträngande. Dessa beteenden kan misstolkas som trots och AD/HD, eftersom depression också ger svårigheter att koncentrera sig på skolarbete. Samtidigt är barn med AD/HD extra känsliga för att utveckla depression (och ångest). De misslyckas ofta med att genomföra uppgifter som jämnåriga klarar utan problem och de kommer oftare i konflikt med både vuxna och jämnåriga, vilket påverkar deras självkänsla negativt. Om dessutom föräldrastödet sviktar, vilket inte är så ovanligt för barn med AD/HD, så har barnet en ökad risk för att utveckla en egentlig depression som tilläggsproblem. Barn- och Ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 26

27 Tydliga depressionstecken kommer ofta i tonåren, särskilt för flickor. Dels ökar kraven både i skolan och på att barnet klarar de alltmer sofistikerade sociala samspelet med jämnåriga. Tonåren innebär också att man alltmer jämför sig med andra och funderar på sin egen identitet och förmåga. Det är i dessa fall viktigt att inte glömma att behandla AD/HD-symtomen, som är en grogrund för depressionen. Det kan vara en svår avvägning hur behandlingen ska prioriteras. En god psykopedagogisk intervention är av största vikt. Vid AD/HD har man ofta svårigheter till självreflektion, vilket gör att psykoterapeutiska interventioner riktade till barnet själv ofta har sämre effekt. SSRI har dock risk för att öka problem med beteendehämning. Centralstimulantia kan också ge depression, men kan kombineras med SSRI. Man bör dock börja med en medicin och utvärdera effekten innan nästa sätts in. Vissa patienter har bäst nytta av atomoxetin vid denna samsjuklighet. AD/HD och ångeststörningar AD/HD kan förstärka ångestsymtomen hos barn med benägenhet att reagera med ängslan och oro. Det kan vara svårt att bedöma om koncentrationsproblem beror på AD/HD eftersom koncentrationssvårigheter även ingår som ett kriterium på ångeststörning. Vid svårare ångeststörningar finns ofta samtidigt depressiva drag och samma typ av irritabilitet som vid renodlad depression är följaktligen vanligt. Aggressiva utbrott är vanliga och kan vara ett svar på att den vuxne försöker få barnet att utföra en handling som väcker ångest eller innebär att avbryta ett tvångsbeteende. Särskilt om barnet dessutom har språkstörning, låg begåvning eller autismspektrumstörning kan barnet ha svårt att förklara sin ångest eller tvångsproblematik. Det kan då vara risk för att de vuxna misstolkar barnets underliggande problematik. Anamnesen blir här mycket viktig. I de fall där det föreligger samsjuklighet måste man behandla barnets AD/HD innan det blir mottagligt för behandling av ångeststörningen särskilt vid psykoterapeutiska metoder. Vid svår ångest och depression som kräver medicinering, bör man behandla dessa problem först. AD/HD och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) PTSD är en reaktion på att ha upplevt ett svårt trauma, exempelvis brand, bevittnat svår olycka, misshandel, varit utsatt för våldtäkt, tortyr med mera. Reaktionen kan vara ett förhöjt arousal det vill säga vara på helspänn, orolig och ha ständig beredskap. Det förekommer ofta så kallade flash backs, det vill säga den traumatiska händelsen kan återupplevas ibland som en film. Tillståndet gör också att personen får koncentrationssvårigheter och motorisk oro, vilket kan förväxlas med AD/HD, i synnerhet som barnet kanske inte berättat om traumat. En komplikation är att personer med AD/HD oftare har PTSD än andra. Dels genom att de kanske utsätter sig för större risker och dels då de har svårare att handskas med trauma. Alla som utsätts för samma trauma får inte PTSD, det måste även till en viss sårbarhet. PTSDliknande symtom kan även uppkomma genom många mindre upprepade trauma. Det kan vara barn till föräldrar med stora egna svårigheter som psykisk eller fysisk sjukdom, missbruk mm vilket gör att de blir oberäkneliga i sin föräldraroll. Om dessutom barnet har AD/HD har det stor risk för att bli utsatt för fysiskt våld. Även många svåra konfliktsituationer, där föräldern yttrar sig kränkande om barnet, blir traumatiska eftersom detta undergräver barnets självkänsla. Dessa fall kan vara både Barn- och Ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar med AD/HD 27