1. SOLICITANT (vă rugăm să completaţi cu litere de tipar) 2. TUTORE 1 REPREZENTANT LOCŢIITOR Bifaţi căsuţa corespunzătoare

Transkript

1 Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och kränkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Solicitare de despăgubire pentru vătămare corporală şi îmbolnăvire 1. SOLICITANT (vă rugăm să completaţi cu litere de tipar) Numele de familie Prenumele utilizat în mod curent Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/title Codul numeric personal (aallzz-xxxx) Profesia/titlu Adress Adresa Postadress (postnummer och ortnamn) Adresa poştală (codul poştal şi localitatea) Telefon bostad (inkl. Riktnummer) Telefon arbete (inkl. Riktnummer) Telefon acasă (inclusiv prefix) Telefon serviciu (inclusiv prefix) Mobiltelefon Telefon mobil E-postadress Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer Cont bancar, inclusiv nr. de clearing sau nr. cont plusgiro sau personal 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt kryss i tillämplig ruta Namn 2. TUTORE 1 REPREZENTANT LOCŢIITOR Bifaţi căsuţa corespunzătoare Numele Adress Adresa

2 Postadress (postnummer och ortnamn) Adresa poştală (codul poştal şi localitatea) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (inclusiv prefix) Telefon mobil Klientmedelskonto Contul de disponibil al clientului ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Namn EXISTĂ NUMAI UN TUTORE TUTORE 2 (în cazul tutelei comune) Numele Adress Adresa Postadress (postnummer och ortnamn) Adresa poştală (codul poştal şi localitatea) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (inclusiv prefix) Telefon mobil LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort beskrivning av brottet.. CITIŢI CU ATENŢIE FIŞA INFORMATIVĂ ANEXATĂ ÎNAINTE DE A COMPLETA FORMULARUL DE SOLICITARE! 3. INFRACŢIUNEA Despăgubirea pentru victimele infracţiunilor se acordă numai pentru daune apărute ca urmare a unei infracţiuni. Data şi locul infracţiunii Scurtă descriere a infracţiunii..

3 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-.. Polismyndighet och distrikt:.. Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga kraft. Ingen domstolsprövning Tingsrättens namn. Datum målnummer. Hovrättens namn. Datum målnummer. Högsta domstolen Datum målnummer. 6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos kronofogden? Ja Nej Har kronofogden lämnat redovisning? Ja Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via kronofogden? Ja Nej Belopp... kr 4. RAPORTARE LA POLIŢIE Infracţiunea a fost raportată la poliţie? Da Nr. de înregistrare a dosarului la poliţie (numărul K-): K-.. Secţia de poliţie şi districtul:.. Nu Indicaţi motivele în rubrica Alte informaţii pe pagina următoare a cererii 5. INFORMAŢII PRIVIND ACŢIUNEA ÎN JUSTIŢIE Anexaţi copia integrală a hotărârii judecătoreşti împreună cu anexele şi cu menţiunea că are putere executorie. Cazul nu a fost judecat în instanţă Denumirea tribunalului. Data Nr. dosarului Denumirea Curţii de apel. Data Nr. dosarului. Curtea supremă Data Nr. dosarului 6. CAPACITATEA DE PLATĂ A AUTORULUI INFRACŢIUNII Despăgubirea poate fi acordată numai dacă se dovedeşte că autorul infracţiunii, dacă este cunoscut, nu are capacitate de plată. Aţi solicitat executorului judecătoresc punerea unui sechestru? Da Nu Executorul judecătoresc a întocmit un raport în cauză? Da Nu Aţi primit despăgubire de la infractor sau prin intermediul executorului judecătoresc? Da Nu Suma... SEK

4 7. FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäkring kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns det då någon annan vuxen skriven på samma adress? Ja Nej Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund?... Obs! I det fall ni var skrivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.. Namn Personnummer Fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäkringar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar. Ja Nej Skada Försäkringsbolag Utbetalt belopp anmäld 7. SITUAŢIA ASIGURĂRII Nu se acordă despăgubire dacă o poliţă de asigurare poate acoperi integral prejudiciul. Situaţia locativă la momentul producerii prejudiciului Proprietate Închiriată Alta La momentul respectiv, exista încă o persoană adultă cu domiciliul la aceeaşi adresă? Da Nu Eraţi membru de sindicat la momentul producerii prejudiciului? Da Nu În ce sindicat?... Atenţie! În cazul în care domiciliaţi la adresa respectivă împreună cu soţul (soţia) / partenerul (partenera) / concubinul (concubina) sau părinţii, asigurările acestora pot fi utilizate pentru acoperirea daunei suferite de dumneavoastră. De aceea, trebuie să indicaţi codul numeric personal al acestora şi eventuala lor apartenenţă la un sindicat.. Nume Cod numeric personal Sindicat. Nume Cod numeric personal Sindicat La momentul producerii prejudiciului aveaţi o asigurare dintre cele specificate mai jos? Menţionaţi, de asemenea, asigurările soţului (soţiei) / partenerului (partenerei) / concubinului (concubinei) sau părinţilor. Hemförsäkring Olycksfallsförsäkring (enskild) Olycksfallsförsäkring (via facklig tillhörighet)..kr..kr Da Nu Vătămarea Societatea de asigurări Suma plătită raportată Asigurare de locuinţă Asigurare de accident (individuală)..sek

5 Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Asigurare de accident (prin sindicat)..sek Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäkring (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.)..kr Vătămarea a survenit la locul de muncă sau în drum spre/de la locul de muncă? Dacă da, indicaţi nr. de înregistrare al angajatorului: În cazul unei vătămări la locul de muncă, angajatorul este afiliat la AFA? Har du fått ersättning från någon annan? Från vem?... Alt tip de asigurare (de călătorie, de viaţă, pentru asociaţie, pentru întreprindere etc.).sek Aţi mai primit despăgubire de la altcineva? De la cine? UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning.. Klinik/avdelning... Vårdinrättningens address Sjukskrivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjukskriven Sjukskriven fr.o.m..t.o.m.... Inlagd på sjukhus fr.o.m....t.o.m.. 8. INFORMAŢII PRIVIND ASISTENŢA MEDICALĂ, CONCEDIUL MEDICAL ETC. Aţi solicitat asistenţă medicală ca urmare a infracţiunii? De exemplu la spital, policlinică, medic privat, psiholog, stomatolog etc. Nu Da, o dată De două ori De mai multe ori Unitatea medicală.. Clinica/ Secţia... Adresa unităţii medicale Perioada concediului medical (se anexează certificatul medical) Nu Concediu medical de la. până la... Internare în spital de la.. până la..

6 Försäkringskassa vid skadetillfället (lokalkontor). 9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäkringskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäkringskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr Casa de asigurări la momentul vătămării (oficiul local). 9. CERERI PRIVIND DESPĂGUBIREA: COSTURI ŞI PIERDERI DE VENITURI Costurile vor fi justificate, pe cât posibil, prin prezentarea chitanţelor. 9 a. Costurile pentru îngrijiri medicale care nu au fost plătite de casa de asigurări (de exemplu, onorariul medicului, cheltuielile de spitalizare, fizioterapie, medicamente şi tratamente stomatologice). Tipul cheltuielii SEK Tipul cheltuielii SEK 9 b. Alte costuri suportate în faza de asistenţă medicală de urgenţă, care nu se plătesc de către casa de asigurări, consiliul local sau altele (de exemplu, taxele percepute de consiliile locale pentru călătoriile până la şi de la unităţile medicale, anumite măsuri pentru îngrijirea la domiciliu şi asistenţă la domiciliu). Tipul cheltuielii SEK Tipul cheltuielii SEK 9 c. Deteriorarea articolelor de îmbrăcăminte, ochelarilor şi altor obiecte similare, pe care le purtaţi la momentul producerii vătămării. În mod normal, daunele care privesc ceasul, bijuteriile, portofelul şi alte obiecte similare nu fac obiectul despăgubirii. Tipul cheltuielii SEK Tipul cheltuielii SEK

7 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan kr Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäkringskassan under sjukskrivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäkring har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 9 d. Pierdere de venituri din cauza prejudiciului SEK Ce venit brut aţi fi obţinut în perioada în care aţi fost bolnav, dacă nu s-ar fi produs vătămarea? Ce salariu brut aţi primit de la angajatorul dumneavoastră? Ce indemnizaţie brută de boală aţi primit de la casa de asigurări pentru concediul medical? Ce despăgubire aţi primit de la AGS sau în baza unei alte asigurări de boală? Suma solicitată cu titlu de pierdere de venit: 10. ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 c. Ersättning för bestående skada 10. CERERI DE DESPĂGUBIRE: ALTELE DECÂT COSTURI ŞI PIERDERI DE VENITURI Prin despăgubire legală se înţelege despăgubirea acordată conform legii privind despăgubirea. 10 a. Durere şi suferinţă (suferinţă fizică sau psihică temporară, demonstrabilă medical). Conform hotărârii judecătoreşti Despăgubire legală Altă sumă, respectiv...sek 10 b. Vătămarea corporală Conform hotărârii judecătoreşti Despăgubire legală Altă sumă, respectiv...sek

8 Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 c. Despăgubire pentru vătămări cu efecte de durată Desfigurare (cicatrice etc.) Desfigurarea se dovedeşte cu fotografii făcute cel mai devreme la un an de la data vătămării. Conform hotărârii judecătoreşti Despăgubire legală Altă sumă, respectiv...sek Infirmitate permanentă (invaliditate). Invaliditatea va fi dovedită cu fişe medicale şi, eventual, cu certificate medicale. Conform hotărârii judecătoreşti Despăgubire legală Altă sumă, respectiv...sek Anumite inconveniente apărute ca urmare a vătămării care a condus la invaliditate Conform hotărârii judecătoreşti Despăgubire legală Altă sumă, respectiv...sek 11. ERSÄTTNING VID DÖDSFALL Observera att en separat ansökan krävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning kr Typ av kostnad / ersättning kr 11. DESPĂGUBIRE ÎN CAZ DE DECES Trebuie să se reţină că este necesară completarea unui formular separat pentru calculul masei succesorale, a se vedea fişa informativă. 11 a. Solicitarea de despăgubiri pentru cheltuielile de înmormântare etc. de către succesorii defunctului Tipul cheltuielii SEK Tipul cheltuielii SEK 11 b. Alte solicitări ale supravieţuitorilor care nu au fost menţionate anterior (îmbrăcăminte de doliu etc., precum şi pierderea mijloacelor de întreţinere).

9 .... Tipul cheltuielii /despăgubirii SEK Tipul cheltuielii /despăgubirii SEK.... YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, skriv på separat papper)... ALTE INFORMAŢII (Dacă spaţiul nu este suficient, scrieţi pe o foaie separată)... Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäkringsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäkringskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäkringsbolag rörande mina försäkringsförhållanden samt akt och beslut i försäkringsärendet. Vid domstol sekretessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller kreditinstitut rörande mina kontonummer. Dacă se vi acordă despăgubiri, în conformitate cu articolul 17 din Legea privind despăgubirile pentru victimele infracţiunilor, statul va prelua dreptul dumneavoastră de a fi despăgubit de către autorul infracţiunii, în limita sumei care v-a fost acordată. Dacă, după ce vi s-a aprobat despăgubirea, se demonstrează că aveţi dreptul la despăgubire din altă parte (de exemplu, de la o societate de asigurări), dreptul dumneavoastră la despăgubirea respectivă va fi preluat de Autoritatea pentru Sprijinirea şi Despăgubirea Victimelor Infracţiunilor. Sunt de acord ca Autoritatea pentru Sprijinirea şi Despăgubirea Victimelor Infracţiunilor să aibă acces la următoarele documente: dosare medicale, certificate medicale şi alte documente care au fost întocmite cu privire la persoana mea în spitale, la casa de asigurări sau alte instituţii similare; informaţii de la Skatteverket [autoritatea fiscală din Suedia] şi de la alte autorităţi, cu privire la situaţia mea economică şi socială; informaţii de la societăţi de asigurări cu privire la statutul meu de asigurat, precum şi acte şi decizii legate de dosarul de asigurare; documente confidenţiale aflate la tribunale cu privire la situaţia mea personală; informaţii de la bănci şi instituţii de credit cu privire la numerele conturilor

10 Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäkringsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare..... Datum Namnteckning Namnförtydligande.... Datum Namnteckning Namnförtydligande mele. Certific că informaţiile din prezenta cerere şi documentele anexate sunt corecte. Sunt conştient de faptul că trebuie să anunţ Autoritatea pentru Sprijinirea şi Despăgubirea Victimelor Infracţiunilor dacă am primit despăgubire de la autorul infracţiunii sau de la societatea de asigurări, în caz contrar riscând să fiu obligat la restituirea sumei primite de la autoritate. Sunt conştient de faptul că informaţiile eronate sau incomplete pot atrage răspunderea penală. Sunt conştient de faptul că Autoritatea pentru Sprijinirea şi Despăgubirea Victimelor Infracţiunilor preia dreptul meu la despăgubire pentru vătămare sau altă compensaţie, în limita sumei care mi s-a plătit cu titlu de despăgubire pentru victimele infracţiunilor. SEMNĂTURA SOLICITANTULUI Dacă solicitantul este minor, cererea va fi semnată de tutore sau de ambii tutori (în cazul tutelei comune) sau de un reprezentant numit în mod special..... Data Semnătura Numele în clar.... Data Semnătura Numele în clar Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ Cererea va fi trimisă la: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ

11 INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäkring kan täcka skadan helt. Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 4. POLISANMÄLAN FIŞĂ INFORMATIVĂ ATENŢIE! Nu trimiteţi această fişă! TERMENUL DE DEPUNERE A CERERII Cererea de despăgubire pentru victimele infracţiunilor trebuie să fie primită de Brottsoffermyndigheten (Autoritatea pentru Sprijinirea şi Despăgubirea Victimelor Infracţiunilor) în termen de doi ani de la încheierea procedurii desfăşurate la nivelul poliţiei, procuraturii sau tribunalului. În cazul în care nu a avut loc o asemenea procedură, cererea trebuie să fie primită de Brottsoffermyndigheten în termen de doi ani de la comiterea infracţiunii. Dacă există motive justificate, Brottsoffermyndigheten poate examina o cerere şi dacă a fost depusă după expirarea acestui termen. În astfel de cazuri, indicaţi motivele respective la rubrica Informaţii suplimentare. CONDIŢII DE BAZĂ PENTRU ACORDAREA DESPĂGUBIRII PENTRU VICTIMELE INFRACŢIUNILOR Trebuie reţinut că despăgubirea pentru victimele infracţiunilor se acordă numai dacă se demonstrează că infractorul, dacă este cunoscut, nu are posibilitatea de a plăti despăgubirea, în totalitate sau parţial. Despăgubirea nu se acordă în cazul în care o asigurare poate acoperi complet dauna. Cum completaţi cererea 1. SOLICITANT Aici persoana care solicită despăgubiri indică datele sale personale. Dacă solicitantul este un copil, formularul se va completa cu datele copilului. 2. TUTORE, REPREZENTANT ETC. În cazul tutelei comune, vor fi indicate datele ambilor tutori. Dacă solicitantul este reprezentat, de exemplu de un avocat, cererea va fi însoţită de o procură în original, care să demonstreze competenţa de reprezentare a acestuia. Dacă există şi tutore şi reprezentant, informaţiile celui din urmă pot fi trecute la

12 En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann se ut: K UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga kraft. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från kronofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäkringar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäkring. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäkring bör skadan först anmälas till försäkringsbolaget. Försäkringsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäkring eller annan företagsförsäkring. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäkring fråga arbetsgivaren. I de fall där du är skriven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäkring gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäkring. rubrica Informaţii suplimentare de pe ultima pagină a cererii. Reprezentantul succesorilor va anexa declaraţia de moştenire sau inventarul succesiunii, precum şi originalul procurii semnate de toţi moştenitorii. 4. RAPORTAREA LA POLIŢIE O condiţie pentru acordarea de despăgubiri este, de regulă, ca infracţiunea să fi fost raportată la poliţie. Dacă există o hotărâre judecătorească, nu mai este necesară anexarea copiei raportării prezentate la poliţie. Dacă nu există o hotărâre judecătorească, anexaţi raportarea prezentată la poliţie. Exemplu de formă în care poate apărea numărul de înregistrare la poliţie: K INFORMAŢII DESPRE JUDECAREA CAZULUI Aici puteţi indica la ce tribunal sau tribunale a fost judecat cazul. Un număr de dosar începe cel mai adesea cu B sau T. Exemplu de formă în care poate apărea numărul dosarului: B Dacă există o hotărâre judecătorească trebuie să o anexaţi în întregime, în caz contrar timpul de examinare a cazului dumneavoastră se va prelungi. Nu uitaţi să anexaţi certificarea faptului că hotărârea judecătorească a rămas definitivă (executorie). 6. CAPACITATEA DE PLATĂ A AUTORULUI INFRACŢIUNII Dacă infractorul este cunoscut, despăgubirea vi se acordă (de către Brottsoffermyndigheten) numai dacă infractorul nu poate plăti despăgubirea, iar acest lucru trebuie demonstrat. Dacă tribunalul a stabilit obligaţia de despăgubire în sarcina infractorului, se va anexa raportul întocmit de executorul judecătoresc cu privire la toţi autorii infracţiunii. 7. SITUAŢIA ASIGURĂRII În această parte a cererii este important să menţionaţi toate informaţiile privind asigurările pe care le aveaţi la momentul producerii vătămării. Nu se acordă despăgubire pentru partea de daune care este acoperită de asigurare. Dacă aveţi o asigurare de locuinţă, de accident, sau de alt tip, atunci dauna trebuie anunţată mai întâi la societatea de asigurări. Decizia societăţii de asigurări trebuie anexată la cerere. Dacă dauna s-a produs la locul de muncă sau pe drumul către sau de la locul de muncă, dauna trebuie anunţată la AFA

13 Försäkring sau la altă societate de asigurări pentru întreprinderi. Dacă nu sunteţi sigur că angajatorul dumneavoastră este afiliat la AFA sau la altă societate de asigurări, întrebaţi-vă angajatorul. Dacă aveţi domiciliul la aceeaşi adresă cu soţul (soţia) / partenerul (partenera) / concubinul (concubina) sau părinţii, asigurările acestora pot fi luate în considerare. De aceea nu uitaţi să indicaţi numele şi codul numeric personal al soţului ( soţiei) / partenerului (partenerei) / concubinului (concubinei) sau părinţilor cu care locuiaţi împreună la momentul producerii vătămării. Indicaţi şi eventuala apartenenţă a soţului (soţiei) / partenerului (partenerei) / concubinului (concubinei) sau părinţilor la un sindicat şi verificaţi dacă aţi fost inclus(ă) în poliţa de asigurare a acestuia/acesteia.