Information från Läkemedelskommittén Halland Nr

Transkript

1 terapinytt Information från Läkemedelskommittén Halland Nr Vaccination mot influensa - årlig kampanj - Sänkta priser på Sifrol - Korta nyheter om läkemedel - Wartec, Tryptizol - Förändringar i terapeutiska kvoter - Förändring vid förskrivning av livsmedel - Pillan Stöd för hantering av läkemedel - Naproxen och inte Diklofenak. Varför? - Skillnad i analgetisk effekt mellan diklofenak och andra NSAID? - Smärtstillande i Halland - Skillnaden mellan olika NSAID vad gäller kardiovaskulär risk - Licensföreskriften reviderad Höstnummer 2012 Ur innehållet - Från ordföranden - För sjuksköterskor - Läkemedelgenomgångar

2 Ordförande har ordet Välkommen till ett nytt nummer av Terapinytt! Vi har på senare tid fått nya påminnelser om att sjukvården har problem med kostnadskontrollen. Så är det i de flesta regioner och landsting och i vår region kämpar Hallands Sjukhus med att få ner kostnaderna. Flera olika utredningar har genomförts eller pågår och olika sparprogram sjösätts. Frågan om vilken vård som skatteintäkterna räcker till ligger högt på agendan. Även läkemedelskostnaderna skärskådas därför. De totala kostnaderna för läkemedel i Halland ligger på en genomsnittlig nivå i förhållande till riket. När det gäller basläkemedel så har kostnaderna faktiskt minskat genom att patent har gått ut på en del vanliga läkemedel vilket bidar till att hålla kostnaderna nere. Samtidigt tillkommer nya, dyra och effektiva läkemedel, framför allt inom slutenvården som har mycket höga priser. Den som har följt nyheterna i massmedia har t ex uppmärksammats på diskussionen om Avastin och Lucentis för behandling av ischemisk ögonsjukdom. Avastin är en angiogeneshämmare och är registrerat i Sverige sedan 2006 för behandling av metastaserande cancer av olika typer men som också har använts för behandling av ischemiska tillstånd i retina såsom senil maculadegeneration, diabetiska ödem och retinalvensocklusion. Lucentis (som är en vidareutveckling av Avastin) godkändes 2007 och har enbart indikation för ögonsjukdomar. Priset för behandling med Lucentis är närmare 9000 kr i månaden mot Avastin 450 kr. Några landsting har därför beslutat att använda Avastin off-label vilket väckt en omfattande debatt. I Halland används Lucentis men vi skulle spara cirka 3 milj kr/år på att istället använda Avastin som dock är sämre dokumenterat och kan ha större risk för biverkningar. Ett annat preparat som väckt debatt är Zytiga som används vid vissa fall av metastaserande prostatacancer. Preparatet ger en överlevnadsvinst på fyra månader jämfört med placebo men också en bättre livskvalitet, dock till en kostnad av cirka 1000 kr per dag. TLV har inte medgett att preparatet får subvention. Stockholms läns landsting har meddelat att behandling med Zytiga får patienterna betala själva medan andra landsting tillhandahåller medlet via sjukhusklinikerna. Här har vi alltså exempel på att sjuvården ger olika behandling på olika ställen i landet och att kostnaderna för enskilda läkemedel nu har nått den nivån att vi inte längre kan använda dem. Läkemedelsgenomgångar har sedan länge gjorts av våra apotekare på särskilda boende och om hur det arbetet utvecklats kan du läsa i det här numret av Terapinytt. Nytt är dock att från den 1/9 skall läkemedelsgenomgång göras för alla patienter över 75 år som har fem eller fler läkemedel. Det skall alltid ske vid inläggning på sjukhus och en läkemedelsberättelse skall göras om ändringar i behandlingen och om skälen till det. Dessutom skall genomgång göras vid besök i öppenvård och om det finns behov skall det göras en fördjupad genomgång. En fördel för oss i Halland är att det redan finns en gemensam läkemedelslista för alla enheter som använder VAS och vi får se de nya föreskrifterna som en möjlighet att förbättra läkemedelsbehandlingen. Jag hoppas att du får en stunds informativ läsning. Hör gärna av dig om du har några ämnen som du vill läsa om i Terapinytt. Claes Lagerstedt ordförande Läkemedelskommittén Halland Vaccination mot influensa - årlig kampanj Nu är det dags igen för vaccinering mot influensa. Det är viktigt att vissa grupper tar sin årliga vaccination mot säsongsinfluensa för att minska risken för allvarligare komplikationer såsom lunginflammation och hjärtsvikt. Vaccinationen utförs av vårdcentralerna med start den 1 oktober. Vårdpersonal inom Region Halland erbjuds kostnadsfri vaccination av arbetsgivaren. Hur detta skall organiseras finns att läsa på Smittskyddets hemsida: Mer information om influensa och vaccination på TLV har omprövat om Sifrol ska få kvarstå inom förmånen. Bakgrunden till omprövningen var de prisskillnader som funnits jämfört med generika och andra likvärdiga produkter och det faktum att läkemedlet inte är utbytbart på apotek. Omprövningen resulterade i prissänkningar från företagets sida som nationellt sett beräknas frigöra cirka 70 miljoner kronor årligen. Därmed kvarstår Sifrol i högkostnadsskyddet och patienterna har tillgång till samma behandling som tidigare. Sifrol (pramipexol) är en dopaminagonist som finns i beredningsformerna tablett och depottablett. Tabletterna har indikation vid Parkinsons sjukdom och Restless Legs Syndrom (RLS) medan depottabletterna endast har så vid Parkinson. Förutom Sifrol så finns det på marknaden generiskt pramipexol i beredningsformen tablett. Generikan har dock inte indikationen RLS godkänd. Detta medför att produktinformationen skiljer mellan Sifrol och generika och av denna enkla anledning är inte preparaten automatiskt utbytbara. Parkinsons sjukdom TLV bedömde, trots att Sifrol och generika inte är utbytbara, att behandlingseffekten vid Parkinson är likvärdig. Man konstaterade vidare att behandlingskostnaden med Sifrol var betydligt högre än kostnaden för behandling med generiska tabletter och TLV ansåg därmed Sifrol tabletter inte var kostnadseffektiva vid Parkinson. För att preparatet skulle kvarstå inom förmånen krävde TLV en prissänkning enligt myndighetens takprismodell. Brist på Wartec under hösten och vintern Tillverkningsproblem försvårar behandling av kondylom under hösten och vintern. Wartec, kutan lösning och salva, är slut på apoteken och kommer tidigast att finnas tillgängliga igen i januari Det alternativ som finns tillgängligt på svenska marknaden är Condyline. Detta är ett godkänt preparat som innehåller samma substans (podofyllotoxin) som Wartec. Condyline finns dock bara som kutan lösning och det finns i dagsläget inget godkänt preparat som kräm. Tillgången på Condyline kan vara något begränsad fram till november. Skulle en bristsituation uppstå så finns det dock möjlighet att söka licens för läkemedel som är godkända i andra länder inom EU. Räkna med att leveranstiden för sådana preparat är upp till 3 veckor. Sänkta priser på Sifrol Sifrol depottabletter har liksom de generiska tabletterna, endast indikation vid Parkinsons sjukdom. I de randomiserade kontrollerade kliniska studier som TLV tog del av och där depottablett en gång om dagen jämförts med tabletter tre gånger dagligen visas ingen skillnad i effekt och biverkningar mellan beredningsformerna. Trots detta var behandlingskostnaden med depottabletter ändå betydligt högre än med generiska tabletter och TLV bedömde därmed att Sifrol depottabletter, utan prissänkning, inte fortsatt skulle subventioneras. RLS Vad gäller RLS så var även här behandlingskostnaden betydligt högre med Sifrol tabletter än med generiskt pramipexol, som dock inte är godkänt på den indikationen. Godkänt på indikationen är däremot ropinirol, en annan dopaminagonist. Ropinirol bedömdes ha en med pramipexol likvärdig behandlingseffekt och för substansen fanns betydligt billigare generika. För att Sifrol skulle kunna kvarstå inom förmånen krävde TLV därför en prissänkning till en nivå motsvarande generiskt ropinirol. Efter att ha tagit del av TLVs utvärdering beslutade företaget att sänka priset med 65 %, beräknat på apotekens inköpspris, för båda beredningsformerna av Sifrol. Därmed blir TLVs slutgiltiga bedömning att behandling med Sifrol vid Parkinsons sjukdom så väl som vid RLS är kostnadseffektiv och att preparaten därför även fortsättningsvis ingår i förmånen. Magnus Bengtsson Informationsapotekare, Läkemedelskommittén Tryptizol försvinner från marknaden Samtliga styrkor av det tricykliska antidepressiva läkemedlet Tryptizol (amitriptylin) kommer att avregistreras den 30 november Läkemedlet kan dock komma att ta slut på apoteken redan tidigare under hösten. Företaget uppger, som vanligt, att orsaken till avregistreringen är produktionssvårigheter och säger att man med anledning av detta genomfört en sortimentsrationalisering. Amitriptylin är förstahandsval vid neuropatisk smärta och patienter som behandlas med Tryptizol på denna eller annan indikation behöver så snart som möjligt före avregistreringen få recept på ett alternativt läkemedel. Det alternativ som finns tillgängligt på svenska maknaden är Saroten. 2 3

3 Förändringar i Läkemedelskommittén Hallands Terapeutiska kvoter! Terapeutiska kvoter är ett verktyg som vi i Läkemedelskommittén Halland (LkH) använder för att på ett effektivt sätt kunna illustrera, följa upp och diskutera våra Terapirekommendationer. Det sker löpande förändringar på Läkemedelsområdet, nya preparat lanseras, nya studier publiceras, användningsmönster förändras och patent går ut. För att vi ska kunna arbeta mot målet att använda läkemedel på bästa möjliga sätt krävs det då att de Terapeutiska kvoterna kan anpassas och ändras. På LkHs sista vårmöten har beslut tagits om ett flertal sådana anpassningar. Några av de kvoter som huvudsakligen har visat på kostnadseffektiv läkemedelsanvändning har blivit inaktuella på grund av patentutgångar och därför antingen utgått eller modifierats. Därtill har några kvoter ändrats för att bättre motsvara de aktuella Terapirekommendationerna. Observera att dessa förändringar i första läget inte gäller de skarpa Terapeutiska kvoter som tillämpas som uppföljning i Vårdval Halland. Bakgrund till de Terapeutiska kvoterna Läkemedelskommittén Halland utger årligen Terapirekommendationer över rekommenderade läkemedel. Dessa rekommendationer anger lämpliga terapival i normalfallet. Vi vet alla att det finns ett mindre antal patienter som av olika anledningar behöver annan behandling än de rekommenderade förstahandsvalen. Terapeutiska kvoter är ett sätt att genom att ta hänsyn till denna variation åskådliggöra hur väl en vårdenhets förskrivning stämmer överens med lokala terapirekommendationer. I princip alla läkemedelskommittéer i Sverige har Terapeutiska kvoter. Kvoterna används av Läkemedelskommittén för återkoppling till enheter och förskrivare om hur deras förskrivning ser ut i förhållande till gällande Terapirekommendationer. Alla kvoter skall mäta god kvalitet i läkemedelsbehandlingen. En del gör detta genom att mäta om förskrivningen är kostnadseffektiv, en del kvoter stimulerar en förskrivning med hög kvalitet även om detta till och med blir dyrare. Läkemedelskommitténs roll är att identifiera lämpliga kvoter. I det arbetet arbetar vi med kvalitet och kostnadseffektivitet i läkemedelsbehandlingen som princip för kvoterna. Inte bara primärvården Från början har de Terapeutiska kvoterna bedömts lämpliga för närsjukvården. Samtidigt vet vi att förskrivningsmönster på sjukhusen och inom psykiatrin har ett stort inflytande för hur närsjukvårdsförskrivningen kommer att se ut. Läkemedelskommittén Halland har nu även tagit ställning till om vissa av de angivna kvoterna kan vara lämpliga även för sjukhusen och psykiatrin. Om inget annat anges har de fastställda kvoterna bedömts lämpliga för hela regionen. Aktuella Terapeutiska kvoter Metformin av alla diabetesmedel (exkl insulin) i DDD 70 % (Ändrad ) Metformin är förstahandsmedel för blodsockerreglering vid typ 2-diabetes vilket tydligt betonas även i Nationella Riktlinjer för diabetes. Exenatid (Byetta) och liraglutid (Victoza) inkluderas nu i kvotens nämnare eftersom förskrivningen ökar trots att långtidsdata för säkerhet och effekt av preparaten fortfarande är begränsade, priset jämförelsevis högt och att preparaten tydligt endast rekommenderas som andrahandspreparat. andra diabetespreparat. Simvastatin + pravastatin + fluvastatin + atorvastatin av alla statiner i antal recept 95 % (Ändrad ) I normalfallet finns inga större dokumenterade effektskillnader mellan olika statiner. Studierna är gjorda med olika doser av statiner, och inga studier finns som studerar att försöka nå målvärden på blodfetter. Rosuvastatin (Crestor) är betydligt dyrare än preparat med övriga substanser i gruppen utan att ha några bevisade fördelar. Fluvastatin och atorvastatin har lyfts in i kvotens täljare efter patentutgångar och betydande prissänkningar som gjort att preparat med substanserna nu är kostnadseffektiva. I samband med detta har även andelen förskrivna statiner som ska vara från den rekommenderade gruppen höjts med 5 procentenheter. andra statiner. Pivmecillinam + trimetoprim + furadantin av (d:o + kinoloner) till kvinnor över 18 år i antal recept 85 En låg användning av kinoloner är viktigt för att undvika resistensutveckling. Vid behandling av okomplicerad nedre UVI hos kvinnor finns andra lika effektiva alternativ med mindre risk för resistens. kinoloner. PcV av (PcV + övriga antibiotika mot luftvägsinfektioner) till barn 0-6 år i antal recept 80 % En låg användning av breda luftvägsantibiotika är viktigt för att undvika resistensutveckling. Vid behandling av okomplicerade luftvägsinfektioner hos små barn går det i normalfallet utmärkt att använda PcV. De bakterier som i undantagsfall kan leda till svåra komplikationer är i normalfallet känsliga för PcV. Som övriga antibiotika mot luftvägsinfektioner räknas amoxicillin, amoxicillin-klavulansyra, makrolider och cefalosporiner. andra luftvägsantibiotika. Sömnmedel (flunitrazepam, zolpidem, zopiklon och zaleplon) i antal DDD/recept < 30 (Ändrad ) Sömnmedelsbehandling skall i normalfallet endast ges under kortare tid. Även om behandling sker under längre tid bör endast små förpackningar skrivas, för att minska risk för beroendeutveckling och förtydliga budskapet. Antalet rekommenderade DDD/recept i snitt har sänkts från 50 till 30 eftersom nivån 50 DDD/recept, med de rekommenderade doser som finns för äldre, inte stämde överens med den halländska rekommendationen om tillfällig, intermittent och försiktig användning. Generiskt alendronat och risedronat av alla perorala bifosfonater mot osteoporos i DDD 90 % (Ändrad ) Det finns inga stora dokumenterade effektskillnader mellan generiskt alendronat eller risedronat och dyrare bifosfonater som motiverar bred användning av dessa trots det betydligt högre priset. Risedronat har lyfts in i kvotens täljare efter patentutgång och betydande prissänkning som gjort att preparat med substansen nu är kostnadseffektiva. I samband med detta har även andelen förskrivna bisfosfonater som ska vara från den rekommenderade gruppen höjts med 5 procentenheter. andra bifosfonater. Citalopram + fluoxetin + paroxetin + sertralin + venlafaxin + mirtazapin av alla antidepressiva i DDD 80 % I normalfallet finns inga större dokumenterade effektskillnader mellan olika antidepressiva, inte ens vid bristande effekt av det som först väljs. Kostnadsskillnaden är betydande inom gruppen. Det finns gott om prisvärda alternativ att använda. OBS! Kvoten gäller ej inom Psykiatrin Halland NPH-insulin av (NPH-insulin + insulinanaloger) i DDD 70 % (Ändrad ) NPH-insulin är förstahandsval som basinsulin för blodsockerreglering vid diabetes. Detta betonas i de Nationella Riktlinjer för diabetes som är under framtagning. Nyare insulinanaloger innebär i normalfallet inga betydande fördelar. Kostnadsskillnaden är betydande. I Halland har insulinanaloger fått en bred användning. Kvoten kan därför från början inte sättas så högt som egentligen vore motiverat. Kommittén anser att kvoten bör kunna höjas med tiden. Kvoten har höjts från 50 % för att bättre harmonisera med de rekommendationer som finns i Terapirekommendationerna. Kvoten ger stor möjlighet att i de fall det är motiverat använda andra insulinpreparat. Generiskt alfuzosin av (Xatral OD + alfuzosin) i DDD 90 % Det finns inte några dokumenterade effektskillnader mellan Xatral OD och generiskt alfuzosin. Utbyte sker ej på apoteket då Xatral OD har en annan beredning. Något skäl att i normalfallet välja Xatral OD framför generiskt alfuzosin bedöms ej föreligga. Xatral OD. Svaga opioider (kodein, tramadol inkl. kombinationspreparat) i antal DDD/recept < 25 Behandling med svaga opioider skall i normalfallet ske under kortare tid. Dokumentationen av effekt vid långtidsbehandling är dålig. Även om behandling sker under längre tid bör endast små förpackningar skrivas, för att minska risk för beroendeutveckling och förtydliga budskapet. Observera att 1 DDD för kodein är 100 mg (motsvarande ca 3 tabletter Citodon eller Panocod) och för tramadol 300 mg. Kvoten säger alltså inte att antalet förskrivna tabletter/recept bör vara mindre än 25! Magnus Bengtsson Informationsapotekare Läkemedelskommittén Halland 4 5

4 Nya föreskrifter för läkemedelsgenomgångar Socialstyrelsen har fastställt nya föreskrifter för läkemedelsgenomgångar som gäller sedan 1 september 2012 (SOSFS 2012:9). I dessa tillämpar Socialstyrelsen begreppen enkel läkemedelsgenomgång (kallades tidigare läkemedelsavstämning), fördjupad läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse. Enkel läkemedelsgenomgång I korthet gäller att vid en enkel läkemedelsgenomgång kartläggs patientens aktuella läkemedelsanvändning och läkaren gör en bedömning om patientens läkemedelsbehandling är ändamålsenlig och säker. Eventuella läkemedelsrelaterade problem åtgärdas, kommuniceras med patienten, dokumenteras och patienten får en uppdaterad läkemedelslista. Vid en enkel läkemedelsgenomgång identifieras patienter med behov av fördjupad läkemedelsgenomgång. Patienter som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana erbjuds en fördjupad läkemedelsgenomgång. Fördjupad läkemedelsgenomgång Vid en fördjupad läkemedelsgenomgång görs en systematisk genomgång av varje läkemedel patienten är ordinerad. Vad som ska kontrolleras och bedömas preciseras i föreskrifterna. Läkaren vidtar åtgärder för att läkemedelsbehandlingen ska vara ändamålsenlig och säker, informerar patienten, beslutar när uppföljning ska göras och dokumenterar den fördjupade läkemedelsgenomgången i journalen. Vilka uppgifter som ska finnas med i dokumentationen anges i föreskrifterna. Läkemedelsberättelse Tillsammans med en uppdaterad läkemedelslista upprättas vid utskrivning en läkemedelsberättelse, med uppgifter om vilka ordinationer som har ändrats, vilka andra åtgärder rörande läkemedelsbehandlingen som vidtagits och orsakerna till de vidtagna åtgärderna. Vilka ska erbjudas läkemedelsgenomgångar? En vårdgivare ska erbjuda de patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid 1. besök hos läkare i öppenvård, 2. inskrivning i slutenvård, 3. påbörjad hemsjukvård och 4. inflyttning i en sådan boendeform eller bostad som omfattas av 18 hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (särskilt boende för äldre). Patienterna som ingår under punkt 3 och 4 ska dessutom erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång minst en gång per år. Vårdgivare ska även erbjuda patienter som har läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana en enkel läkemedelsgenomgång. Vem ansvarar? En läkare ansvarar för läkemedelsgenomgångar. Läkaren ska vid behov samarbeta med andra läkare, apotekare, sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Verksamhetschefen hos den vårdgivare som har ansvaret för uppföljningen efter en fördjupad läkemedelsgenomgång ska se till att patienten tilldelas en läkare som ansvarar för uppföljningen. I Halland pågår dels arbete med att ta fram en rutin för implementering av Socialstyrelsens författningsändring gällande läkemedelsgenomgångar på Hallands sjukhus. Dels pågår arbete med att ta fram en rutin för läkemedelsgenomgångar till patienter med hemsjukvård. Läs mer på Projektgrupp Läkemedel och äldre genom Anna Sandén, Catrine Gustavsson och Karin Almgren FASS 2013 i bokform finns att beställa på bok@fass.se eller ring Förbeställd FASS 2013 kostar 991 kr exkl. moms inkl. frakt. Från 1 nov 2012 gäller ordinarie pris: 1310 kr. Leverans i slutet av jan Förstahandsalternativet för förskrivning av läkemedel är fass.se Nytt arbetssätt för läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden för äldre Läkemedel är idag den vanligaste behandlingsformen i hälso- och sjukvården i Sverige. Läkemedelsanvändningen hos äldre är omfattande och har ökat med över 60 procent under de senaste två decennierna. En anledning till detta är att många nya läkemedel och behandlingsprinciper har introducerats under denna tid. Den ökade tillgången på läkemedel innebär större möjligheter att behandla åldrandets sjukdomar, men medför också en ökad risk för läkemedelsproblem som biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Särskilt utsatta är multisjuka äldre som på grund av sjukdom och sviktande kroppsliga funktioner är mer känsliga för läkemedel och samtidigt har den mest omfattande läkemedelsanvändningen. En av de allvarligaste konsekvenserna av den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre är att en betydande andel, procent, av akuta inläggningar av äldre på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar. Enligt beräkningar som gjorts i olika studier är hälften eller mer av dessa biverkningar möjliga att förebygga. Introduktion av nya rutiner för läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden Ett sätt att förebygga läkemedelsrelaterade problem är att regelbundet erbjuda äldre läkemedelsgenomgång - en strukturerad metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning. Syftet är att optimera läkemedelsbehandlingen och därigenom förbättra hälsan och minska problem kopplade till läkemedel. Halland har sedan flera år arbetat med läkemedelsgenomgångar till äldre på särskilt boende utifrån en modell som kallas Modell Halland. Modellen har nu utvecklats för att lättare kunna införas som en del i det ordinarie arbetet med äldre på särskilt boende. Under hösten pågår introduktion av de nya rutinerna i form av informationsträffar som anordnas i varje kommun. Inbjudan till dessa har gått ut till alla vårdvalsenheter i Halland och riktar sig till läkare med patienter på särskilda boenden samt enhetschefer och sjuksköterskor på dessa boenden. Glöm inte att anmäla dig! Kungsbacka 10/9 och 20/9 Halmstad 11/9 och 19/9 Falkenberg 2/10 och 24/10 Varberg 9/10 och 17/10 Laholm 6/11 och 29/11 Hylte 13/11 Viktiga nyheter i de nya rutinerna Läkemedelsgenomgångarna genomförs i team bestående av läkare tillsammans med sjuksköterska och undersköterska/ vårdbiträde där var och en bidrar med sin specifika kompetens. Det multiprofessionella samarbetet är en grundpelare i de halländska läkemedelsgenomgångarna och var en uppskattad del i den ursprungliga modellen. Omsorgspersonalen, som jobbar närmast patienten, kan bidra med värdefull information om hur patienten mår och fungerar i vardagen, vilket ger ett bättre beslutsunderlag vid läkemedelsgenomgången. Medverkan av omsorgspersonal ger även bättre förutsättningar för att kunna följa upp förändringar som gjorts. Omsorgspersonalen deltar också i regelbundet återkommande utbildningar om läkemedel och äldre för att öka förståelsen för läkemedel och dess nytta och risker. Den ökade kunskapen kan bidra till ett minskat förskrivningstryck på sjuksköterskor och läkare, samt ge bättre förutsättningar för att arbeta med icke-farmakologiska metoder. Viktiga förändringar jämfört med tidigare modell 1. Läkemedelsgenomgångarna skall erbjudas alla patienter på särskilda boenden en gång per år. Läkare ansvarar för att läkemedelsgenomgången genomförs. 2. Upplägg av läkemedelsgenomgångarna anpassas utifrån de lokala förutsättningarna. Läkare och sjuksköterska planerar i samråd med boendets enhetschef tidpunkt för läkemedelsgenomgångar. Exempelvis i samband med receptförnyelse. 3. Endast en eller ett fåtal undersköterskor/vårdbiträden deltar vid varje läkemedelsgenomgång istället för hela personalgruppen. 4. Apotekare finns att tillgå på konsultbasis istället för att delta på alla läkemedelsgenomgångar. 5. Undersköterska och sjuksköterska fyller tillsammans med patienten (i den mån det är möjligt) i Phase-20 en validerad symtomskattningsskala för att hitta läkemedelsrelaterade problem. Den fungerar sedan som diskussionsunderlag på läkemedelsgenomgången. 6. Läkare som använder VAS dokumenterar under sökordet Läkemedelsgenomgång. 7. Uppföljning av eventuella förändringar i behandlingen sker efter samma rutiner som för andra förändringar som behöver följas upp. Nytt material att använda till läkemedelsgenomgångar Varje särskilt boende för äldre kommer att få tre pärmar kallade Verktyg för läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden en till varje deltagande profession på läkemedelsgenomgången. I pärmen finns material som underlättar genomförande av läkemedelsgenomgångar: en utförlig arbetsgång, checklista för vad som skall bedömas under en läkemedelsgång och Phase-20. Utöver detta finns ett kapitel med läkemedelsfakta och förteckningen Sväljes hela, samt ett kapitel med icke-farmakologiska tips. Innehållet i pärmen, samt framöver uppdateringar till denna, finns på Region Hallands hemsida: regionhalland.se/modellhalland. Länk hit finns även under Vårdstöd på LINA. Fortsättning nästa sida 6 6 7

5 Fortsättning från föregående sida Apotekarmedverkan I den ursprungliga modellen för läkemedelsgenomgångar medverkade apotekare vid alla läkemedelsgenomgångar och uppföljningar. Då det numera finns krav på årliga läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden är det inte längre praktiskt genomförbart. Istället blir den farmaceutiska bedömningen en kostnadsfri tjänst som kan efterfrågas till exempel vid en komplex läkemedelsbehandling, misstanke om läkemedelsrelaterade problem eller då man önskar en second opinion ur en farmaceutisk synvinkel. Vid farmaceutisk konsultation erhålls ett skriftligt underlag till läkemedelsgenomgången där apotekaren tagit del av patientens läkemedelslista och information i journalen. Apotekaren gör en samlad bedömning av läkemedelsbehandlingen, uppmärksammar eventuella läkemedelsrelaterade problem och ger förslag på åtgärder till dessa. I mån av tid deltar apotekare även i diskussionen på läkemedelsgenomgången. Konsultation av apotekare skall alltid ske på uppdrag av läkaren. Nya föreskrifter om läkemedelsgenomgångar från Socialstyrelsen Från och med 1 september 2012 gäller nya föreskrifter om läkemedelsgenomgångar. Bland annat skall äldre på särskilda boenden som fyllt 75 år och är ordinerade fem eller fler läkemedel samt patienter där det finns misstanke om läkemedelsrelaterade problem erbjudas minst en årlig läkemedelsgenomgång. De nya rutinerna för läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden för äldre i Halland har utarbetats för att stämma överens med de nya föreskrifterna. Region Halland har i samråd med de halländska kommunerna dock valt att erbjuda alla patienter på särskilda boenden årliga läkemedelsgenomgångar, vilket också står i Vårdval Halland modellbeskrivning Vill du läsa mer om läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden för äldre i Halland eller ta del av innehållet i verktygspärmen, gå in på regionhalland.se/modellhalland. Länk finns även via Vårdstöd på LINA. Vid frågor eller synpunkter, kontakta gärna projektledare Karin Almgren (Karin.Almgren@regionhalland.se) Projektgrupp Läkemedel och äldre genom Anna Sandén, Catrine Gustavsson och Karin Almgren Förändring vid förskrivning av livsmedel På grund av tekniska problem i apoteksaktörernas expeditionssystem så kommer samtliga livsmedelsförpackningar med varunummer som startar på 91 att avregistreras i varuregistret och inte vara tillgängliga för förskrivning från och med 1 oktober. De livsmedelsförpackningar som har varunummer som startar med 91 är helkartonger/helförpackningar så denna förändring innebär inte att några livsmedel försvinner utan bara att man måste skriva ut dem som enskilda förpackningar i stället. Exempel: Om en patient tidigare alltså har fått förskrivet: 2 förpackningar Fortimel Energy choklad 6 x 4 x 200 milliliter, vnr så blir en identisk förskrivning fr.o.m. oktober: 12 förpackningar Fortimel Energy choklad 4 x 200 milliliter, vnr Ändring berör relativt få förskrivare i Halland men om du är berörd så bör du vara vaksam så att inte fel mängd förskrivs. Risken finns annars att patienten får allt för liten mängd livsmedel med sig hem från apoteket vilket kommer att innebära att förnyad kontakt måste tas med vården. BAKGRUND I samband med att Region Halland tecknande det nya leveransavtalet med Apoteket Farmaci för leveranser från Apotekets Försörjningsenhet i Mölnlycke (regiongemensamt lager) utlovade vi att ta ansvar för att våra beställningar av läkemedel begränsades till ett fasställt sortiment. Grundstommen i det fasställda sortimentet är de läkemedel som är upphandlade i Region Halland samt övriga läkemedel som vården har ett regelbundet behov av eller behöver få tillgång till med kort varsel. Sortimentet har förankrats i de kliniska verksamheterna och gentemot Läkemedelskommitténs rekommendationslista. Vägledande för arbetet har varit att hitta lämpliga förpackningsstorlekar som är bra ur hanteringssynvinkel till bästa möjliga pris. I dagsläget uppgår det fastställda sortimentet till ungefär 1700 artiklar varav merparten är läkemedel. Inom parantes kan nämnas att det finns cirka läkemedelsartiklar som är möjliga att ordinera eller beställa. Sortimentet lagerhålls i det regiongemensamma lagret och våra beställare får normalt leverans inom 24 timmar efter beställning. Vi har alltså ett sortiment av kostnadseffektiva och bra läkemedel som lagerhålls vid det regiongemensamma lagret. I det beställningssystem vi använder för läkemedel finns ett stöd i att välja läkemedel ur ett eget avdelningssortiment och det framgår ganska tydligt vilka läkemedel som finns på lager i Mölnlycke. Detta gör det förstås lättare att lägga beställningar på rätt produkt. Vid uppföljning efter fyra månader med leveranser ifrån Mölnlycke kan vi konstatera att våra beställare är duktiga på att lägga korrekta order. Av 6500 beställningar i augusti så var endast 280 på produkter som inte fanns lagerhållna i Mölnlycke. Vi kan dock inte helt utesluta att en del av de beställningar som gjordes hade kunnat undvikas om våra beställare hade haft tillgång till ett bättre beslutsstöd, ett beslutsstöd som ger möjligt att innan beställning kontrollera om det läkemedel som behövs finns som synonympreparat eller för den delen redan lagerhålls i Halland. För att möta detta behov samt skapa möjlighet för att ge annan viktig läkemedelsinformation har Läkemedelsenheten med stöd av Regionservice IT-enhet utvecklat Pillan. OM PILLAN Pillan Stöd för hantering av läkemedel I Region Halland kommer det snart att finnas tillgängligt ett beslutsstöd vid hantering av läkemdel. Databasen Pillan innehåller information om var läkemedel är lagerhållna, hur de ska hanteras och om de finns att beställa vid Apotekets Försörjningsenhet i Mölnlycke. Pillan använder SIL (Svensk Informationsdatabas för Läkemedel) som databaskälla. SIL innehåller inte bara ett varuregister utan också annan information som är tänkt att användas vid ordination av läkemedel i elektroniska läkemedelsjournaler. I Pillan har vi använt endast en bråkdel av vad som finns tillgängligt via SIL och då den information som är viktig vid hantering av läkemedel. Exempel på sådan information är: Läkemedel som är rekommenderade av Läkemedelskommittén Halland Narkotikaklassade läkemedel Läkemedel som kräver licensansökan Graviditets- och amningsinformation Utbytbara läkemedel Förvaringsbetingelser FASS-text Utöver läkemedelsrelaterad information från SIL så innehåller Pillan också uppgifter över var läkemedel är lagerhållna. De lager som kan visas i Pillan är det regiongemensamma lagret i Mölnlycke, lagerautomaterna vid Hallands Sjukhus Varberg och Halmstad samt alla avdelningsförråd inom såväl somatisk som psykiatrisk vård. I Pillan visas också var vi lagerhåller antidoter i Halland. Användare kan via sök- och filterfunktioner snabbt få upp förteckningar över innehåll i olika lager. Exempel på kompletterande information i Pillan är: Vilka läkemedel som lagerhålls i det regiongemensamma lagret Vilka läkemedel finns lagerhållna i avdelningsförråd och lagerautomater Vilka antidoter finns i Halland och var är de lagerhållna Vilka läkemedel är upphandlade Spädningsinformation för beredning av injektioner och infusioner Meddelanden om restnoteringar eller annan viktig användarinformation Fortsättning nästa sida 8 9

6 Fortsättning från föregående sida Naproxen och inte Diklofenak. Varför? SAMMANFATTNING Pillan kommer att lanseras på LINA inom den närmaste månaden och Läkemedelsenheten kommer i samband med lanseringen att gå ut med information om hur man använder databasen. Vår förhoppning är att det stöd man får i Pillan kommer att uppskattas av vårdpersonal som är involverad i hantering av läkemedel. Det finns även fortsättningsvis en utvecklingspotential i Pillan där till exempel anpassad information för cytostatika och barndoseringar är en utvecklingsväg. En annan utvecklingsmöjlighet är att komplettera Pillan med ytterligare information som är anpassad för användare som förskriver läkemedel som till exempel: förskrivningsrestriktioner, förskrivarkate gori, månadens vara m.m. Det är dock som så att information från SIL som berör förskrivning är tillgänglig i Pascal och kommer att vara tillgänglig i en kommande elektronisk läkemedelsjournal. En vacker tanke är förstås att undersöka om det är möjligt att koppla Pillan till den nya elektroniska läkemedelsjournalen för att på så sätt ge vägledning vid ordinationer och hantering av läkemedel inom slutenvård. Patrik Olsson Läkemedelsenheten Hallands sjukhus För dig som bara läser ingressen: NSAID-preparat ska man vara försiktig med, speciellt till äldre, på grund av kända potentiella biverkningar (mage-tarm, njurar, vätskeretention vid hjärtsvikt). NSAID kan dessutom ge upphov till ett ökat antal allvarliga hjärt-kärlhändelser har vi lärt under senare år. Det gäller inte bara den 2004 indragna, selektiva COX2-hämmmaren Vioxx (rofecoxib), även traditionella NSAID har satts under lupp. Närmare studier av ökade antal hjärt-kärlhändelser, sammantaget publicerade som metaanalyser av både randomiserade studier och av stora observationsstudier, talar starkt för att diklofenak är mer belastat än naproxen. Även om man inte kan vara absolut säker på hur mycket detta betyder tycker ändå Läkemedelskommittén att man av försiktighetsskäl bör föredra naproxen framför diklofenak. Idag förskrivs cirka tre gånger fler dygnsdoser diklofenak än naproxen till personer >49 år i Halland. Vad gäller smärtstillande effekt är, på gruppnivå, olika NSAID, traditionella oselektiva som naproxen/ diklofenak och nyare COX2-hämmare, alla likvärdiga i ekvipotenta doser. Naproxen ges i dosen mg x 2, maxdos mg/dygn. Lägsta effektiva dos bör användas under kortast möjliga tid. Naproxen 1000 mg/dygn bedöms ekvivalent med diklofenak 150 mg/dygn. År 2004 inträffade den s.k. Vioxx-skandalen sedan det visat sig att den i främst USA mycket hårt marknadsförda COX2-hämmaren gav upphov till ett ökat antal allvarliga hjärt-kärlhändelser, främst hjärtinfarkter och stroke. Från introduktionen 1999 till 2004 hade 80 miljoner amerikaner tagit Vioxx efter en exempellös marknadsföring inte minst via TV-annonser för 100 miljoner dollar/år. Vioxx toppade på en försäljning motsvarande 2,5 miljarder dollar/år. Den välkände USA-kardiologen Eric Topol uppskattade i NEJM att tiotusentals patienter kunde ha drabbats av allvarliga kardiovaskulära biverkningar. Efter denna dramatik började man diskutera om även icke selektiva, traditionella NSAID-preparat kunde ha liknande effekter. Man har tittat på utfallet i ett flertal randomiserade, kontrollerade studier och kompletterat dessa med större epidemiologiska studier, såväl kohortstudier som registerstudier. Det senare inte minst i vårt grannland Danmark. Observationsstudier kan vara mer svårtolkade på grund av den risk för bias som alltid finns i icke randomiserade studier. Jämför man, i registerstudier, behandlade personer med sådana som inte fått recept på NSAID, kan dessa till exempel ha mindre morbiditet och jämför man grupper behandlade med olika NSAID med varandra kan det finnas exempelvis bias by indication. Placebokontrollerade, randomiserade stora långtidsstudier med syfte att studera Alzheimerprofylax eller cancerprofylax hos personer med colonpolyper, som ingår i gjorda metaanalyser, har gjorts på populationer som inte behöver ha så mycket gemensamt med gamla artros-patienter. Det är alltså oklart hur resultaten kan generaliseras till andra typer av patienter med andra riskfaktorer. Men om man jämför metaanalyser av randomiserade studier och metaanalyser av observationsstudier ger dessa ändå en Att tänka på före eventuellt NSAID-recept Var medveten om kontraindikationer, gastrointestinala och kardiovaskulära biverkningar Överväg lokal NSAID-behandling hos patienter over 75 år i tillämpliga fall Avstå från NSAID hos personer med anamnes på symtomgivande eller komplicerat magsår. Om ändå nödvändigt, överväg antingen en COX2-hämmare plus PPI eller naproxen plus PPI Till kärlsjuka patienter på lågdos ASA (Trombyl) som förskrivs en oral NSAID rekommenderas en ickeselektiv NSAID, men INTE ibuprofen, plus en PPI Använd inte en oral NSAID hos patienter med avancerad njurinsufficiens (egfr < 30 ml/min). Beslutet att ge en oral NSAID till en kroniskt njursjuk med egfr ml/min får avgöras från fall till fall beroende på de alternativ som finns Inforutan är hämtad från en evidensbaserad översikt om knäartrosbehandling publicerad i ett nummer av BMJ från den gångna sommaren. Fortsättning nästa sida 10 11

7 Fortsättning från föregående sida påfallande likartad bild. Man trodde ett tag att skillnaderna i risk mellan olika NSAID berodde på graden av COX2- selektivitet där etoricoxib (Arcoxia) är mest COX2-selektiv, därefter kommer rofecoxib (Vioxx), diklofenak (som är påtagligt selektiv även om den räknas till traditionella NSAID), och i andra ändan på spektret finns ibuprofen och längst ut naproxen på den icke-selektiva kanten. Detta mönster, att COX2-selektivitet står för större kardiovaskulär risk stämmer i stort, men inte helt. Bland annat spelar dosen roll, ibuprofen har förefallit ha låg risk i låg-måttlig dos, men visat klart ökad risk i hög dos. Risken för gastrointestinala biverkningar av traditionella NSAID brukar beräknas till runt fyra gånger den för placebo. Vi har inte funnit hållpunkter för att risken för gastrointestinala biverkningar skulle skilja sig på avgörande sätt mellan naproxen och diklofenak. Riskökningen för allvarliga hjärt-kärlhändelser ligger för olika NSAID mellan 1,0 och 2,0 (dubbel risk). Resultaten från metaanalyser av både observationella och från randomiserade studier vad gäller hjärt-kärlrisk ger högst risksiffror för rofecoxib (Vioxx) och diklofenak samt lägst risk (kring noll ökad risk) för naproxen med lågdos ibuprofen strax över. Tillräckligt med studier tycks inte finnas för att säga något säkert om ketoprofen (Orudis). Nuvarande kunskap talar för att om NSAID behöver ges till en person med känd kärlsjukdom stående på lågdos ASA så bör man välja en icke selektiv NSAID som naproxen, men inte ibuprofen som anses interagera med ASA så att det ger mindre trombosskydd. Den absoluta risken för en person utan känd kärlsjukdom att drabbas av hjärt-kärlsjukdom på grund av NSAID bedöms som liten. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA håller sedan något år tillbaka på med en uppdatering av sin syn på säkerhetsproblemen kring NSAID-preparaten. Åtminstone tills denna rapport är klar står vi för att det sannolikt finns en del att vinna på att byta diklofenak mot naproxen i de flesta fall, men vi har svårt att se att våra patienter skulle förlora något på bytet. Anders Hernborg Informationsläkare, Läkemedelskommittén Halland Intresserade kan få referenslista via lakemedelskommitten@regionhalland.se Förskrivna dygnsdoser till personer över 49 år under 2011 i Halland Artikel från Landstinget i Uppsala län Recept på behandling, sept 2012 skriven av Pär Hallberg, klinisk farmakologi, Akademiska sjukhuset Skillnad i analgetisk effekt mellan diklofenak och andra NSAID? Fråga Är det någon skillnad i analgetisk effekt mellan diklofenak och andra nsaid? Vilka är de ekvianalgetiska doserna mellan diklofenak och andra NSAID? Svar Detta är ett förkortat svar. För fullständig version se Akademiska sjukhuset i Uppsalas hemsida. a Verksamheter a Klinisk kemi och farmakologi a Klinisk farmakolog a Kliniska hjälpmedel. PubMed genomsöktes efter jämförande studier mellan två eller flera nsaid, acetylsalicylsyra eller paracetamol vid alla former av smärta. Sökningen begränsades till att omfatta de substanser som när sökningen gjordes (september 2011) var godkända på den svenska marknaden. Alla publikationer från 1965 till och med september 2011 granskades. De studier som uppfyllde följande kriterier inkluderades: 1. Jämförelse mellan två eller flera NSAID, ASA eller paracetamol. 2. Studiens primära syfte var att jämföra den analgetiska effekten. 3. Dubbelblind, randomiserad studie.? Läkemedelsfrågan ankyloserande spondylit (n=3), artros (n=20), cancer (n=2), dysmenorré (n=3), experimentell smärta (n=2), förlossningssmärta (n=2), huvudvärk (n=3), ischias (n=1), käkledssmärtans (n=1), lumbago (n=4), muskuloskeletal smärta (n=2), njursten (n=1), postoperativt (n=7), rheumatoid artrit (n=4), fotledsdistortion (n=1), och tandsmärta (n=12). Uppskattning av ekvianalgetiska doser Endast studier som påvisade en likvärdig smärtstillande effekt mellan jämförelsepreparaten ingick i analysen av ekvianalgetiska doser (47 av 68 studier). Tabell 1 (se under rubriken Svar) visar ekvianalgetiskt dosförhållande baserat på dessa studier, samt som ett räkneexempel den uppskattade ekvianalgetiska dygnsdosen för diklofenak 150 mg/dag. Observera att detta är en uppskattning baserat på ett genomsnitt av ingående studiedata med stor spridning, och att en bedömning alltid måste göras huruvida resultatet av en konvertering är rimlig eller inte i den kliniska situationen. Hänsyn till godkända maximala doser enligt fass bör alltid tas. Jämförelse av analgetisk effekt 4. Primärt effektmått hade definierats. 5. Inte fler än tre samtidiga primära effektmått. 6. Substanserna i studierna måste vara tillgängliga på den svenska marknaden, även i den beredningsform som användes i studien. Av totalt omkring 4000 publikationer som söktes fram ur PubMed uppfyllde 79 inklusionskriterierna. Av dessa undersökte 69 effekten av NSAID/ASA/paracetamol vid per oral administrering. De övriga 10 studierna rörde rektal (n=3), iv (n=3) och im(n=4) administrering och var för få för att tillåta jämförelser mellan olika läkemedel. De uteslöts därför. En studiehade angett doseringen i mg/kg och uteslöts. En översikt av resultaten av samtliga studier ses i tabell 2 (se under rubriken Svar). I denna översikt ingick 63 studier, då 5 studier hade jämfört kraftigt icke-ekvivalenta doser av de läkemedel som ingick i studierna. Översikten ger med några undantag inga indikationer på skillnad i analgetisk effekt mellan lika nsaid/asa/paracetamol när ekvivalenta doser jämförs. Undantagen är diklofenak och ibuprofen, som möjligen kan vara effektivare än paracetamol, ibuprofen som möjligen är effektivare än asa, och naproxen som möjligen är effektivare än celecoxib. Detta är dock mycket osäkert då studieunderlaget är begränsat. Pär Hallberg Klinisk farmakologi, Akademiska sjukhuset Uppsala Av de kvarstående 68 studierna fördelade sig smärtmodellerna enligt följande: 12 13

8 Stigande ålder medför kroppsliga och själsliga förändringar. En sjukdom och en sjukhusvistelse medför ofta en konfusion. Återhämtning och läkningstid blir längre. Vitala funktioner och organ påverkas: Njurarnas funktion sjunker med 1% per år från 20 års ålder. En frisk 70-åring har ½ filtrationsförmågan jmf med en 20 åring. Balansen vätska/fett förändras så att kroppsvätska minskar och fett ökar och medför att fettlösliga läkemedel stannar kvar längre i kroppen. Hjärtfunktionen påverkas så att CardiacOutput sjunker och medför att bolusdoser ska vara lägre och ges långsammare, dygnsdosen reduceras och dosintervallet ska förlängas. Smärtupplevelsen är annorlunda. 30% av alla hjärtinfarkter hos äldre är tysta. Ventrikelulcus och Appendiciter kan också ha ett tyst förlopp. Teorin är att äldres smärta medieras mer av C-fibrer (tunna omyeliniserade med långsam ledningshastighet) Smärta hos äldre är vanligt. Artros, stroke, diabetesneuropati, kotkompressioner, nedsatt cirkulation m.m. Smärtan förstärks av sysslolöshet, brist på nätverk, sömnproblem m.m. Smärta Oavsett ålder och tillstånd ät man skyldig att 1) göra en smärtanalys 2) följa upp behandlingen 3) dokumentera behandlingsresultatet Äldre - ett tillstånd VAS skalan är ett värdefullt hjälpmedel för utvärdering av smärtan och behandlingsresultatet. Man måste skilja på akut och långvarig smärta! Definition på Långvarig (kronisk) smärta är: en smärta med duration mer än 3 månader. Akut smärta - var aktiv! Behandla tidigt och profylaktiskt. Dåligt behandlad akut smärta är vanligaste orsaken till en långvarig smärta. Långvarig smärta kan ha akuta inslag. Vid akut smärta ska man ge det medel som smärtan kräver! Inga begränsande tidsintervall. Paracetamol, NSAID och Opioider. Kombinera. Små förpackningar. Följ upp utvärdera och dokumentera. Cancerrelaterad smärta är ofta en långvarig smärta med akuta inslag och vanligt med neuropatiska komponenter. Viktigt med smärtanalys. Utvärdera behandlingen. Tänk på medel mot neuropatisk smärta. Här har svaga opioider ingen plats. Långvarig smärta (icke cancerrelaterad) Här har farmaka vanligtvis ingen plats. Smärtbedömningen ska om möjligt göras multiprofessionellt. En behandlingsplan tillsammans med patienten ska utarbetas. Målet är att patienten ska kunna hantera sitt tillstånd utan farmaka. Den eventuella farmakologiska biten ska vara väl underbyggd. För alla patienter med smärta är sjukgymnasten och de alternativa behandlingsmetoderna ett alternativ att beakta. TENS, akupunktur, massage, värme/kyla och kanske viktigast av allt är den fysiska aktiviteten. Smärta och farmaka För rekommenderade medel och doser se Läkemedelskommitténs Terapikompendium. Tablett ska alltid föredras när patienten kan svälja. Plåster används aldrig vid akut smärta. Det har alltför lång anslagstid. Det är svårstyrt vid varm hud/feber och vid dålig genomblödning av huden. Intravenös injektion ges där man kan sätta nål. Subcutan tillförsel ges när behov av kontinuelig tillförsel finns (via Butterflynål). Om man bestämt sig för farmakologisk behandling måste denna följas upp för att eventuellt trappas upp/ner eller sättas ut. Analgetika Paracetamol. Ska vara basen i smärtbehandlingen. Ska ges i fulldos (anpassad fulldos till äldre). Observera eventuellt övrig medicinering med paracetamolinnehåll. Observera att brus ger ökat S-Na. NSAID. Försiktighet till äldre! Lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid. Påverkar njurgenomblödningen med vätskeretention och njursvikt och hjärtinkompensation som biverkan. Påverkar också prostaglandinsyntesen och kan innebära att ventrikelsår utvecklas. Opioider. Starka/svaga Balansera dosen undvik sedering. Utvärdera! Justera dosen? Gör utsättningsförsök. Glöm inte laxantia. Svaga opioider. Ska inte användas till äldre. Har ingen plats vid behandling av cancerrelaterad smärta. Kombinera aldrig svaga och starka opioider. Såväl svaga som starka opioider ger förstoppning. Starka opioider ska användas vid akut smärta och cancerrelaterad smärta. I vissa fall vid annan typ av smärta efter noggrann smärtbedömning. Behandlingseffekten ska följas upp, utvärderas och dokumenteras. Glöm inte medel mot neuropatisk smärta. Eva Otterström överläkare, Anestesikliniken Hallands sjukhus Varberg Licensföreskriften reviderad för att förtydliga och underlätta reglerna Läkemedelsverket har reviderat licensföreskriften LVFS 2008:1 till LVFS 2012:21. Syftet med licensföreskriften är att garantera och effektiva licensläkemedel när godkända läkemedel inte finns tillgängliga. De regler som nu träder i kraft är avsedda att underlätta valet av licensläkemedel samt att göra regelverket tydligare och lättare att tillämpa. Ändringarna gäller från och med den 1 oktober, Licenser beviljade före den 1 oktober, 2012 omfattas inte av förändringarna. Revideringen av licensföreskriften syftar till att förtydliga reglerna runt licenser. Revideringen innebär även förändringar som måste uppmärksammas av berörda parter. Alla som hanterar licenser bör ta del av den nya föreskriften i sin helhet snarast. Generell licens Enligt regelverket kan generell licens beviljas endast om patientens behov av licensläkemedel inte på lämpligt sätt kan tillgodoses genom enskild licens precis som tidigare. För att förtydliga gränsdragningen är Generell licens för humant bruk nu reserverad för sjukvårdens behov av läkemedelsförsörjning via rekvisition eller motsvarande. Receptförskrivning av läkemedel för humant bruk hänvisas till enskild licens. Receptförskrivning är således ej längre möjlig på generell licens. Valet av läkemedel på licens Läkemedelsverket har i den ändrade föreskriften förtydligat att vid licensförskrivning ska i första hand läkemedel som är godkända i annat EU-land användas. I andra hand ska väljas licensläkemedel som är godkänt i ett land som är anslutet till ICH, eller land med vilket EU har slutit ett s.k. Mutual Recognition Agreement (MRA). I tredje hand bör väljas läkemedel som är godkänt i ett annat land. Endast om inget annat alternativ står till buds kan licens beviljas för läkemedel som inte är godkänt någonstans. Rikslicens Licens ska ej beviljas för läkemedel som saknar godkännande i annat land om ett motsvarande läkemedel finns tillgängligt på rikslicens. Rikslicensläkemedel ges företräde framför läkemedel på enskild licens, generell licens eller beredskapslicens i dessa fall. Bakgrunden till dessa förtydliganden för turordningen av läkemedel på licens är att Läkemedelsverket skall kunna göra en rimlig bedömning av licensläkemedlets farmaceutiska kvalitet och säkerhet i syfte att tillförsäkra patienter och djur så effektiva och säkra licensläkemedel som möjligt. I och med föreskriftsändringen har även nya licensmotiveringsblanketter publicerats på läkemedelsverkets hemsida. För mer information kontakta licensgruppen på: licensgruppen@mpa.se eller via telefon

9 För sjuksköterskor Aktuell förskrivning av analgetika Förskrivning av analgetika sept aug 2012 i Halland och övriga landet till personer 75 år och äldre Matnyttigt om Sär-När Paracetamol NSAID Tramadol Kodein Morfin Oxikodon Fentanyl Norspan Riket pat ,5 14,6 3,3 4,6 6,7 2,9 Stockholm ,1 16,9 2,2 6,1 4,8 3,4 Uppsala ,6 14,1 2,8 3,9 5,4 3,4 Södermanland ,4 8,8 0,9 4,4 5,4 6,1 Östergötland ,5 10,8 5,6 3,3 5,4 1,8 Jönköping ,6 7,9 3,5 6,6 7,4 3,4 Kronoberg ,6 10,1 3,2 3,0 16,5 2,8 Kalmar ,2 13,4 4,0 3,0 4,9 3,7 Gotland ,5 14,6 5,6 3,9 5,5 4,0 Blekinge ,2 22,1 2,4 3,5 10,2 2,6 Skåne ,0 19,4 4,0 3,6 7,6 1,5 Halland ,8 15,1 0,2 7,2 11,3 3,3 Falkenberg ,3 11,5 0,1 5,1 8,0 2,9 Kungsbacka ,3 12,3 0,3 9,4 13,4 4,6 Varberg ,4 7,8 0,0 8,8 13,9 2,6 Halmstad ,4 23,7 0,4 6,8 9,2 3,3 Hylte ,4 12,6 0,2 6,2 13,9 2,7 Laholm ,5 15,6 0,1 4,1 12,4 3,2 Västra Götaland ,1 16,1 3,0 5,1 8,6 2,1 Värmland ,1 12,3 2,1 5,2 2,6 3,6 Örebro ,9 13,5 2,8 7,1 6,5 4,3 Västmanland ,7 11,7 2,1 5,6 7,8 5,1 Dalarna ,5 13,2 3,0 2,3 7,7 5,1 Gävleborg ,1 14,5 3,5 3,8 5,4 1,8 Västernorrland ,4 9,5 4,9 4,9 4,7 2,2 Jämtland ,4 20,6 5,8 1,0 6,6 5,5 Västerbotten ,4 11,6 7,4 2,5 5,0 1,1 Norrbotten ,2 12,5 5,9 2,2 3,4 2,9 Tabellen visar antal DDD/1000 invånare/dag beräknat på plåster, tabletter och andra perorala beredningsformer. Tabellen ger en fingervisning i hur förskrivningsmönstren skiljer sig dels inom Halland men också mellan Halland och andra landsting. Ett observandum är att den förbrukning som redovisas i tabellen inte är ålderstandardiserad och det går förstås inte att avgöra på vilken indikation smärtstillande läkemedel används. Användningen av paracetamol och NSAID i Halland skiljer sig inte i nämnvärd omfattning från riksgenomsnittet. Vi har en viss variation i användning av paracetamol mellan kommunerna i Halland med Hylte i topp och Falkenberg med en relativt sett låg användning. Värt att notera är att för NSAID är över 25 % av alla DDD som förskrivs i Halland diklofenak eller kombinationer med diklofenak, en substans som inte längre rekommenderas av Läkemedelskommittén i Halland på grund av risken för kardiovaskulära biverkningar (läs mer på annan plats i detta nummer av Terapinytt). Bland de lätta opioiderna så har Halland en låg användning av tramadol vilket ligger i linje med Läkemedelskommitténs rekommendationer. Det är främst i den norra länsdelen som användning ligger betydligt under riksgenomsnittet. Även kodein förskrivs framför allt i den södra länsdelen med Halmstad kommun i topp. Vad gäller tunga opioider så skiljer vi oss kraftigt från riksgenomsnittet när man tittar på enskilda preparat. Summerar man den totala användningen (morfin, oxikodon + fentanyl) så ligger Halland klart över riksgenomsnittet och det är i användningen av fentanylplåster som vi skiljer oss mest. Det finns en viss förskjutning mot en hög användning av oxikodon och fentanyl i Varberg och Kungsbacka kommun samtidigt som användningen av kodein är låg. Även i Hylte kommun är användningen av fentanyl hög. Trots den höga användningen av fentanyl så ligger vi i Halland på en användning av norspan som är något högre än rikets genomsnitt. Huruvida dessa förskrivningsmönster återspeglar användning mot cancerrelaterad smärta eller andra smärttillstånd går inte att utläsa. Det är dock värt att notera att långvarig icke cancerrelaterad smärta inte primärt ska behandlas med opioidanalgetika och att fentanylplåster är avsedda för behandling av cancerrelaterad smärta hos patienter där peroral tillförsel av opioid inte fungerar se Smärtavsnittet i Läkemedelskommitténs Terapirekommendationer. Magnus Bengtsson Informationsapotekare Läkemedelskommittén Halland Patrik Olsson Läkemedelsenheten Hallands sjukhus Livsmedel för särskilda näringsändamål (Sär-När) Sär-När är benämningen på de livsmedel som på grund av särskild tillverkningsmetod eller sammansättning klart skiljer sig från övriga livsmedel och som uppfyller särskilda näringsbehov hos vissa grupper. Hit hör bl.a. barnmat, låglaktosprodukter, glutenfria livsmedel, vissa sportpreparat och bantningsprodukter. En undergrupp till sär-när är livsmedel för speciella medicinska ändamål ( medical foods ). Hit hör t.ex. sondnäring som används under medicinsk kontroll (1) Nutritionsbehandling kan vara både förebyggande, för att undvika undernäring,eller terapeutisk, vid konstaterad risk för undernäring eller diagnostiserad undernäring. Behandlingen inkluderar, enskilt eller i kombination grundkost (a-kost, sär-när-kost) specialkost konsistensanpassad kost speciallivsmedel kosttillägg och annat oralt nutritionsstöd artificiell nutrition (enteral eller parenteral tillförsel) rådgivning beträffande ätande och ätbeteende. Hos ett mindre antal individer är förmågan att äta så nedsatt, att anpassad mat och kosttillägg inte räcker för att tillgodose personens energi- och näringsbehov. I sådana fall behöver hälso- och sjukvården utreda behovet av konstgjord näringstillförsel, artificiell nutrition, i form av enteral nutrition eller parenteral nutrition. Sätt att tillföra enteral nutrition Enterala sonder Nasogastrisk näringssond är förstahandsalternativet för enteral nutrition under en begränsad tid (upp till 4 6 veckor). Nutritiva stomier Vid behov av enteral nutrition under lång tid (mer än 4 6 veckor) kan man överväga att anlägga en nutritiv stomi. Anläggs oftast som en förbindelse genom bukväggen till magsäcken med hjälp av gastroskopi, så kallad PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi). Vid långtidsbehandling kan katetern ersättas av en så kallad knapp, där kopplingen till matningsaggregat ligger i huden. En traditionell nutritiv gastrostomi anläggs genom en laparotomi: en kateter med ballong läggs in i magsäcken (Witzel-fistel). Jejunostomi anläggs i samband med operation i buken, framför allt vid stora operativa ingrepp i övre magtarmkanalen. Näringstillförseln sker då i tunntarmen. Parenteral nutrition När funktionen i magtarmkanalen är otillräcklig för näringstillförsel genom enteral nutrition, använder man i stället parenteral nutrition. Tillförselvägar En perifer kateter är tekniskt enkel, men har begränsningar. Hyperosmolära lösningar har en kärlretande effekt som de tunna perifera blodkärlen med relativt lågt blodflöde har svårt att tolerera. Hälso- och sjukvården väljer i allmänhet en central venkateter när patienten ska få parenteral nutrition under en längre tid (mer än någon eller några veckor), eller när patienten har central venkateter inlagd av annan orsak. Val av nutritionsbehandling Tillräckligt intag? Nej Ja Energi- och proteinrik kost + eventuellt konsistensanpassad + eventuellt kosttillägg Tillräckligt intag? Nej Artificiell nutrition Fungerar magtarmkanalen? Nej Parenteral nutrition Ja Ja Delvis Allmän kost (A-kost) alt. SNR-kost, följ upp regelbundet Fortsätt behandling, följ upp regelbundet Enteral nutrition, eller en kombinerad peroral och enteral nutrition. Föregås av Nutritionsbedömning Kombinerad parenteral + peroral och enteral nutrition Fortsättning nästa sida 16 17

10 För sjuksköterskor Det finns även katetrar som läggs via en perifer ven som mynnar ut i en central ven. Dessa så kallade PICC-katetrar (perifert insatt central kateter), eller midway-katetrar, kan fungera bra under längre tid, och kan därför vara en medelväg mellan perifer och central infart. (2) Kosttillägg Kosttillägg definieras som ett komplement till vanlig kost när den inte räcker för att tillfredsställa en persons behov av energi och näringsämnen. Det finns olika former: pulver som man löser i vatten, tilllägg i puddingkonsistens och olika energimoduler. Den vanligaste formen är näringsdrycker,alltså flytande kosttillägg. Alla kosttillägg ingår i livsmedel för särskilda näringsändamål (SärNär). Förutom energi kan de även innehålla protein, fett och kolhydrater samt vitaminer och mineraler i varierande mängder. Näringsdrycker Kompletta - till exempel sondnäring och näringsdrycker (inte klara) Kompletta, sjukdomsspecifika till exempel produkter med minskat proteininnehåll Icke kompletta näringsdrycker till exempel klar näringsdryck och energiberikningspulver Preparat för enteral nutrition Sondnäringar Standardsondnäring som kan användas till de flesta patienter finns med och utan kostfiber, med det finns även ett antal specialsondnäringar. Det finns sondnäringar för barn från 6 månaders ålder. På barn räknas alltid sondnäring per kilo kroppsvikt! Parenteral Nutrition Dietisten gör en nutritionsbedömning för respektive patient vid behov. Total parenteral nutrition, TPN, räknas som läkemedel och förskrivs av läkare i VAS Likaså förskrivs aggregat och sprutor, som krävs för tillförsel och skötsel, i VAS. Detta ingår i högkostnadsskydd. Hur fungerar det då i praktiken med Sär-När i Halland? Förskrivning Respektive verksamhetschef eller motsvarande utser vilka dietister, läkare och specialistsjuksköterskor som ska ha rätt att förskriva livsmedel för särskilda näringsändamål. Regionens handikappverksamhet ska informeras om vilka som har rätt att förskriva de aktuella produkterna. En beställningsblankett används för beställning av rekvisitionsblanketter för SärNär- förskrivningar samt för att informera om vilka personer som har rätt att förskriva de aktuella produkterna. Blanketten (gul) för SärNär-förskrivningar ska användas av samtliga som förskriver. Den finns i block om 50 st. Gäller 1 år från utfärdandet och max 12 uttag per näringspreparat. Beställningsblanketten kan rekvireras från Regionens handikappverksamhet, tfn , , fax eller LINA De produkter som kan förskrivas finns i apotekets förteckning Livsmedel för särskilda ändamål. Till vuxna kan alla preparat förskrivas. För barn under 16 år gäller de som är L-märkta. Farmaci%20Broschyrer/SortimentFort_Livsmedel_ utan_pris.pdf Egenavgifter i Halland för Sär-När För personer som fyllt 16 år och som har behov av SärNärprodukter gäller att regionen subventionerar 50 % av inköpskostnaden på apotek. Egenavgiften för patienten kan dock för närvarande vara högst kronor per månad. Subvention beviljas när det medicinska behovet har konstaterats. (3) Ovanstående kostnader gäller även sondnäringar. Dessa + aggregat förskrivs, beställs och kan levereras direkt hem till patienten. Pump lånas ut av MTA, medicin tekniska avdelningen. För barn (under 16 år) skall man använda särskild blankett, livsmedelsanvisning, som också finns på LINA. Kommunal hälso- och sjukvård För personer som vistas i eget boende och som omfattas av kommunernas hälso- och sjukvård eller personer som vistas i kommunernas särskilda boenden svarar kommunerna för speciallivsmedel. (3) Det ser väldigt olika ut i våra kommuner hur man löser detta idag. Kosttillägg Dietist kan hjälpa till att räkna ut näringsbehov för patient efter remiss från läkare. Den som bor i eget boende och har kommunala insatser (kommunalt ansvar) får oftast köpa kosttillägg själv på apoteket till fullpris. Läkemedelskommittén Halland inbjuder till fortbildningsmöte Producentobunden information för sjuksköterskor med förskrivningsrätt Onsdag 17 okt kl Halmstad Hotell Mårtensson Fredag 26 okt kl Varberg Folkets Hus Onsdag 31 okt kl Kungsbacka Lilla Kraft Torsdag 1 nov kl Halmstad Regionkontoret, Borgkammaren Tisdag 6 nov kl Kungsbacka Hotell Halland Onsdag 7 nov kl Varberg Folkets Hus Torsdag 8 nov kl Hyltebruk Vårdcentralen, Fjärilen Tisdag 20 nov kl Falkenberg Hemsjukvården, Turbingränd För sjuksköterskor På särskilt boende beställer man ibland hem kosttillägg till boendet och den som behöver kan då få köpa till rabatterat pris. Vissa särskilda boende igår det i boendekostnaden. Sondnäring På enskilt boende förskrivs och beställs sondnäringen hem till patienten tillsammans med aggregat, det finns olika leverantörer. Patienten betalar en subventionerad kostnad. Då patienten är inskriven på ett boende och maten ingår i kostnaden eller då maten är specificerad, räknas näringsdrycker och sondmat som mat och skall ingå även om patienten äter upptill. Pump kan lånas genom MTA. En utredning pågår för att hitta en bra lösning på hur vårdtagare skall få sitt behov av näringstillskott tillgodosett på lika villkor oavsett om man har kommunal omsorg i eget boende, särskilt boende eller förskrivning genom regionen. 1. Livsmedelsverket, 2. Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Socialstyrelsen 2011, ner2011/ LINA, Pages/OrdinaryPage.aspx?id= Katarina Möller Informationssköterska Läkemedelskommittén Halland Föreläsare: Informationssköterska Katarina Möller och informationsapotekare Magnus Bengtsson 18 19

11 Läkemedelskommittén Halland och dess Terapigrupper anordnar interaktiv fortbildning under hösten 2012 Kungsbacka tis 16 okt Gottskär Hotell Gynekologi och osteoporos tis 20 nov Gottskär Hotell Oral hälsa hos äldre Varberg fre 14 dec obs! Stadshotellet Gynekologi och osteoporos fre 9 nov Stadshotellet Oral hälsa hos äldre Halmstad fre 19 okt Hotell Mårtensson Gynekologi och osteoporos fre 16 nov Hotell Mårtensson Oral hälsa hos äldre Tider Kl (i Kungsbacka 13.00) Målgrupp Främst läkare. Andra inom vård-halland, i mån av plats. Ansvarig utgivare Överläkare Claes Lagerstedt, ordförande Redaktör/layout Apotekare Magnus Bengtsson Layout Assistent Halina Arvidsson Redaktionskommitté Läkemedelskommittens Arbetsutskott Foto Läkemedelskommittén Halland Adress Region Halland - Läkemedelskommittén Halland Box 517, Halmstad Tel Fax E-post lakemedelskommitten@regionhalland.se Hemsida Tryck Danagård