Omvårdnad vid avancerad ALS-sjukdom. Stiftelsen Stockholms Sjukhem

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Omvårdnad vid avancerad ALS-sjukdom. Stiftelsen Stockholms Sjukhem"

Transkript

1 Omvårdnad vid avancerad ALS-sjukdom Stiftelsen Stockholms Sjukhem

2 Samtliga foton: Damm Ewa, Stockholms Sjukhem

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD 4 INLEDNING 5 VANLIGA BESVÄR OCH SYMTOM VID ALS 6 Salivproduktion och slem 6 Talsvårigheter 7 Tugg och sväljsvårigheter 8 Målstidssituation 8 Förstoppning 10 Andning 11 Smärta 12 Ångest oro och sorg 13 NATT OCH SÖMN 15 SJUKGYMNASTIK 17 ATT VARA NÄRSTÅENDE 18 Närståendes behov 18 OMVÅRDNAD VID LIVETS SLUTSKEDE 19 MEDICINSKA ASPEKTER PÅ OMVÅRDNAD 21 Smärta 21 Ångest 21 Andnöd/Akut respiratorisk kris 21 Sekret 22 REFERENSLITTERATUR 23

4 FÖRORD 4 Den första versionen av detta kompendium Omvårdnad avancerad vid ALS- sjukdom (2007) initierades och sammanställdes av medarbetare; Annette Bengtsson, Gebrehiwet Desta, Anette Flormark, Lars Kärvestedt, Sara Robertson och Eva Stillman-Hallin på avd 2, vid Stockholms Sjukhem. Syftet var att sammanfatta och integrera de egna kliniska erfarenheterna från vården av patienter och boende med ALS med de teoretiska kunskaperna om sjukdomen. Det föreliggande kompendiet är reviderat Revideringen gjordes av deltagare på en intern 2- dagars utbildning om ALS, på Stockholms Sjukhem. Avsnittet om närstående är författat av Mariann Olsson, docent vid Karolinska Institutet. I den löpande texten har vi valt att använda begreppet den sjuke och avser med det såväl patient som boende. Innehållet har faktagranskats av Peter Strang, professor i palliativ medicin, verksam vid Karolinska Institutet och överläkare vid Stockholms Sjukhem. December 2012 Anette Flormark Stockholms Sjukhem, avdelning 2

5 INLEDNING 5 Årligen diagnostiseras ungefär 300 nya fall av Amyotrofisk lateral skleros - ALS i Sverige. ALS är en sjukdom med stor variation i förloppet där symtombilden varierar mellan bulbär ALS med uttalade svälj- kommunikations- och andningsproblem och perifer ALS med uttalade förlamningssymtom i extremiteter. Det förekommer även blandvarianter av sjukdomen och överlevnadstiden brukar variera mellan 1-10 år och är i typfallet 3 år. ALS kännetecknas av en fortskridande nedsättning av motoriska funktioner pga. tilltagande neurologiska bortfall. Den sjuke blir alltmer beroende av omvårdnad, medicinska insatser och hjälpmedel. Det kan vara bra för dig som personal att känna till något om den personlighet och roll den sjuke hade innan sjukdomen för att förstå sjukdomens inverkan på personligheten. Allt som händer kan inte tillskrivas sjukdomen. God information från vårdpersonalen om sjukdomsutvecklingen och åtföljande symtom är av stor vikt för att lindra onödig oro för den sjuke och närstående. Det ger redan i förväg möjlighet till anpassning. Det är även viktigt att se den sjukes behov för att vid rätt tillfälle kunna ge information. Information behöver ofta upprepas för att den sjuke ska kunna tillgodogöra sig den. Omvårdnaden vid ALS är ofta avancerad då de fysiska funktionerna och förmågan till kommunikation med omgivningen snabbt kan försämras, för att till sist helt upphöra, samtidigt som intellektet ofta är opåverkat. Några kan dock utveckla kognitiv svikt, demens och andra sjukdomar parallellt med ALS. Det är viktigt att beakta att den ALSsjuke oftast är intellektuellt oskadad. En obruten vårdkedja, med stöd från ALS- team, är av stor betydelse då det ger vårdpersonalen möjlighet att tidigt lära känna den sjukes behov och signaler innan förmågan att förmedla sig med omgivningen avtar och upphör. På grund av det ofta fluktuerande sjukdomstillståndet krävs återkommande multiprofessionella bedömningar och kontinuerlig anpassning av hjälpmedel. Ett framträdande problem vid denna sjukdom är förlusten av autonomi, självständighet. En personlig kännedom är en förutsättning för att kunna förstå och tolka den sjuke.

6 VANLIGA BESVÄR OCH SYMPTOM VID ALS 6 Salivproduktion och slem Vartefter sväljfunktionen försämras får den sjuke problem med att svälja saliven. Den normala salivproduktionen under ett dygn uppgår till 1-1,5 liter. Eftersom den sjuke inte kan få undan saliven upplevs det som att produktionen av saliv ökar. Överskottet av saliv i munnen kan vara ett av de mest besvärande symtomen att hantera för den ALS-sjuke, som kan få en känsla av kvävning. Detta kan leda till att den sjuke upplever ångest och har behov av stöd och närvaro. I det tidiga sjukdomsskedet kan saliven torkas bort. Då sjukdomen fortskrider och besvären med saliv ökar upplever ofta den sjuke det som obehagligt och generande och kan bli till ett socialt handikapp. I det sjukdomsstadiet behövs ofta andra hjälpmedel, t.ex. sug. Läget i stol och säng är viktigt. Om den sjuke sitter är det viktigt med upprätt sittställning, inte bakåtlutad. Vid sängläge kan det kännas bra med sidoläge så att saliven kan rinna ut genom mungipa. Vid ryggläge kan den sjuke uppleva drunkningskänsla. Med hjälp av olika läkemedelsbiverkningar i form av muntorrhet kan man minska besvären. Det finns läkemedel som används med kliniskt god effekt mot slemproduktion, ex Scopoderm, Egazil eller Robinul. En kontinuerlig utvärdering bör göras så att eftersträvad effekt uppnås. Det är även mycket viktigt med en god munhygien för att förhindra sår och inflammationer i munslemhinnan. Inspektera i och runt munhålan flera gånger/dag. Iaktta försiktighet vid tandborstning, använd inte så mycket vatten. Skydda huden runt munnen genom att använda t.ex. Zinkpasta. Ingredienser i kosten kan påverka salivproduktionen t.ex. starka kryddor, sura livsmedel och mjölkprodukter. Graden av slembildning kan ha starkt samband med innehållet i sondmaten. Byte till mindre slembildande sondmat kan spela stor roll.

7 Talsvårigheter 7 Även musklerna i tunga, svalg, mjuka gommen och läppar försvagas successivt och den sjuke klarar då inte av att artikulera. Talet blir sluddrigt och svagare för att så småningom helt försvinna. Då patienterna ofta har svårt att täppa till uppåt mot näsan kan talet bli bulbärt, tal med samtidigt luftläckage via näsan. Patienten kan eventuellt då kommunicera med block och penna, kommunikator eller pektavla. Logoped kan hjälpa till med att ordinera tekniska hjälpmedel. Istället för att prata i telefon med sina anhöriga kan den sjuke kommunicera via texttelefon eller dator. Även detta kan i ett senare skede bli omöjligt, eftersom motoriken i fingrar och händer försvinner. Då ett av den sjukes huvudproblem, som orsakar mycket ångest, är förlust av självständighet är en personlig kännedom om den sjuke av största vikt för att kunna tolka den sjukes icke-verbala kommunikation

8 Tugg- och sväljsvårigheter 8 Vid ALS-sjukdom försvagas tugg- och sväljmuskulaturen successivt. Förr eller senare leder det till sväljsvårigheter. Den sjuke får svårt att styra tungan och täppa till gommen vilket innebär en risk att få upp maten i näsan. Eftersom sväljreflexen är försvagad och ineffektiv medför det att den sjuke behöver svälja flera gånger innan maten åker ner. En logoped kan göra en bedömning av sväljförmågan. Den sjuke sätter ofta mat och dryck i halsen, vilket kan visa sig i form av hosta vid måltid. Det finns aspirationsrisk eftersom matens väg passerar luftvägarna. Var uppmärksam på tecken på felsväljning som t.ex. hosta och harklingar, grötig röst, svårigheter att komma igång med sväljningen, spill ur munnen samt tydlig andningspåverkan. Vid ALS finns en risk att den sjuke kan drabbas av en tyst aspiration då aspirationen inte utlöser hosta på grund av att hostreflexen är nedsatt. Måltidssituation Vid ALS kan tillförsel av mat och dryck vara problematisk och stressande såväl för patienten, som för vårdpersonalen och närstående, på grund av sväljsvårigheter och salivation. Det tar lång tid att äta eftersom den sjuke behöver svälja flera gånger innan maten åker ner. Den sjuke sätter ofta mat och dryck i halsen. Redan tidigt i sjukdomsskedet är dietistråden viktiga. Dietisten kan anpassa födans konsistens och ex passerad kost samt användning av förtjockningsmedel i dryck. Ett viktigt råd kan vara att undvika födoämnen som ökar salivation som starka kryddor och mjölkprodukter som kan göra saliven segare. Tips som att t.ex. vichyvatten känns mer i munnen än vanligt vatten och kan därför vara lättare att svälja kan hjälpa den sjuke. Dietisten kan även ge råd och förslag om t.ex. kosttillskott och näringsdryck som motverkar viktnedgång. Ett otillräckligt näringsintag gör kroppen svagare och extra känslig för infektioner. Andningen blir lättare om man har en god och rätt sammansatt näringstillförsel. Praktiska råd vid måltidsituationen kan vara att den sjuke vilar en stund innan måltid. Det kan ge extra kraft. En upprätt sittställning och en lugn måltidsmiljö är av betydelse. Den sjuke kanske inte vill sitta tillsammans med andra om mat och saliv rinner ur munnen och bordskicket inte är vad det varit. Det

9 kan vara bra att påminna den sjuke om att äta långsamt, tugga väl, att ta små tuggor och klunkar och att inte prata samtidigt som man äter. Rätt hjälpmedel som t.ex. specialbestick, en tallrik med hög kant och ett stadigare glas kan underlätta. Det kan bli aktuellt att mata den sjuke. Det ska ske med långsamt ättempo med små tuggor och klunkar. Vätskeregistrering kan bli aktuellt om det finns risk för undervätskning. Om den sjuke inte kan svälja kan en perkutan gastrostomi (PEG) övervägas. Det kan vara en fördel om den sjuke får en PEG redan tidigt i sjukdomsskedet så att han/hon hinner vänja sig vid den. Även om den sjuke har fått PEG kan han/hon fortsätta att äta en del av maten den rätta vägen och resten via PEG. Den sjuke kan då äta så mycket han/hon vill för att det smakar gott varefter kaloriintaget kompletteras via PEG. Den sjuke får då ork att ägna sig mer åt annat, som ger livskvalitet. Tänk på allt gott man kan ge i PEG: kaffe, glögg, vin, juice mm. Viktnedgång kan vara stressande för den sjuke, väg därför ej så ofta eller kanske inte alls.

10 Förstoppning 10 Det kan finnas flera orsaker till förstoppning hos den ALS- sjuke. Minskad fysisk aktivitet, intorkning pga. svårigheter att svälja och få i sig vätska, kostförändringar samt nedsatt tarmrörelse pga. muskelsvaghet även i tarmen kan göra att den sjuke lätt blir förstoppad. Även biverkningar av vissa läkemedel kan ge förstoppning. Sjukdomen medför ofta svårigheter att orka krysta ut avföringen. För att minska problemen kan man försöka att öka vätskeintaget med förtjockningsmedel i dryck. Man kan även ge extra vätska i PEG om patienten har en sådan, patienterna är ofta undervätskade. Katrinplommondryck fungerar ofta. Laxerande läkemedel och flytande bulkmedel ordineras individuellt efter behov. Stolpiller kan vara lättare att hålla än klysma. Om opioid, t.ex. Morfin, ordinerats pga. smärta ska den sjuke även ordineras läkemedel för att förbättra tarmrörelserna, t.ex. Laxoberaldroppar. För att hjälpa till med tarmperistaltiken kan massage på buk utföras före och vid toalettbesök. Miljön kan ha stor betydelse vid tarmtömning. Försök se till att den sjuke får lugn och avskildhet vid tarmtömning oavsett om det sker i säng eller på toaletten. Sjukgymnaster eller arbetsterapeuter kan hjälpa med portabel toastol.

11 Andning 11 Andningen påverkas av sjukdomen och blir ytlig och syresättningen sämre än normalt. Detta märker den sjuke oftast redan vid enklare fysisk ansträngning t.ex. morgontoalett. Andra tecken på nedsatt andningsfunktion och dålig syresättning nattetid är morgonhuvudvärk, störd nattsömn, behov av att öppna fönster och dagtrötthet. Dessutom är denna typ av andning (ytlig andning) mycket energikrävande och ger ett ökat kaloribehov. För att kunna slappna av och för att underlätta andningen ska man se till att den sjuke ligger bra i sängen eller sitter bra i stolen Därför är personlig kännedom om den sjukes optimala kroppsläge, som varierar från person till person, viktigt att känna till. Många sjuka upplever att det är lättare att andas om de har högt under huvudet eller ligger på sidan. Att vädra och släppa in frisk luft kan också kännas skönt. Lugn och trygg miljö kan underlätta andningen. I vissa fall kan den sjuke vara hjälpt av att andas i PEP-mask/flaska eller få hjälp av en hostmaskin. Den framkallar undertryck i luftvägarna och på så sätt evakueras slem så att luftvägarna blir fria. När andningen försämrats ytterligare kan den sjuke ha god hjälp av ventilator. PEP-mask och BipapVentilator och mask utprovas och individanpassas av specialsjukgymnast. Försiktig tillvänjning kan ibland behövas. Den sjuke kan uppleva panik av masken. Observera skavsårsrisken om masken används under stor del av dygnet. Ventilatorn hjälper till att fylla lungorna helt, dvs. en ordentlig djupandning vilket ger en bättre syresättning och motverkar tendens till infektion i luftvägarna. I början brukar ventilatorn användas mest nattetid vilket gör att den sjuke sover bättre, blir piggare dagtid och orkar mer. Ventilatorn kan även användas före enklare fysisk aktivitet, ex före en måltid, för att minska andnöden i samband med ansträngningen. Vartefter sjukdomen fortskrider utökas användandet av ventilatorn från kortare stunder under dagen till kontinuerlig användning hela dygnet. Symtomatisk syrgasbehandling kan ges om patienten upplever andnöd för att lindra och dämpa ångesten i livets slutskede. Kvävning är en hotbild som många förknippar med ALS. Det vanliga är att den sjuke somnar in lugnt som en följd av en god symptomlindring. Ofta sker dödfallet plötsligt och ibland delvis oväntat ex efter ett halvt dygn med lunginflammation.

12 Smärta 12 I början av sjukdomen har den sjuke vanligtvis ingen smärta. Senare blir muskulaturen försvagad med ökad belastning på ligament och senor vilket ofta orsakar smärta. Andra orsaker till smärta kan vara tryck mot benhinnan och subluxation. Det är viktigt med sittoch liggkomfort samt lägesändringar. Vid spasticitet i muskulaturen kan sjukgymnasten vara till hjälp. För att förebygga försämrad rörlighet är kontraktur profylax en viktig del i den dagliga omvårdnaden. Olika hjälpmedel t.ex. vårdbälte, lift och förflyttningsplattformer besparar den sjukes leder, axlar och ork. Smärtan sitter ofta i många delar av kroppen och kan vara molande, kombinerad med stelhet och kan vara plötsligt påkommande. De flesta smärtorna är sekundära och beror på muskelsvagheten och stelheten. Den farmakologiska behandlingen består många gånger av paracetamol och/eller NSAID-preparat eftersom det ofta förekommer inflammatoriska komponenter. Om smärtorna förvärras kan tillägg göras med starka opioider. Samtidigt måste då laxeringen förstärkas och ofta behövs även medel mot morfinutlöst illamående. Den sjuke kan även vara hjälpt av massage/mjukmassage, akupunktur och TENS. Om smärta uppträder hos dessa patienter vid livets slut finns det risk för att smärtan inte uppmärksammas då den sjuke ofta har stora kommunikationsproblem. Det är viktigt med kontinuerliga bedömningar som underlag för smärtlindrande åtgärder. I sjukdomens sena stadier har närmare 70 % av de ALS-sjuka smärtproblem.

13 Ångest, oro och sorg 13 Vetskapen om att den sjuke fått en sjukdom som inte går att bota väcker starka känslor såsom ångest, oro och sorg. Ångest kan också väckas av föreställningen av att kvävas vid ökad slemproduktion eller av svårigheter med andningen. ALS-sjukdomen innebär ett beroende av annan person, ex närstående, assistent och vårdpersonal. Det är ofta de som ser vad den sjuke kan eller inte kan. De får också möta den sjukes förtvivlan över sin situation. Ibland kan den sjuke visa aggressivitet mot omgivningen. Det krävs mycket av den som vårdar tid, omtanke och finkänslighet. Vårdarna ska inte bara vårda kroppen och lindra symtom utan även ge psykologiskt, andligt och socialt stöd. Den sjuke kan även behöva stöd av kurator, präst eller psykolog. Ångestproblematik/existentiell problematik varierar över tid och kan delvis relateras till den tilltagande förlusten av autonomi och kommunikationsförmåga. Den sjuke lever med ett ovisst framtidsperspektiv och kan känna oro för den förestående döden. Det är då viktigt att få sörja alla förluster som sjukdomen medför. Alla upplever sorg, men den yttrar sig olika hos olika personer. Detta beskrivs nedan med referens i skriften Att lära mer om ALS. Förlust av kroppen. Många lever med föreställningen om att kroppen är en del av vår identitet och upplevelsen av oss själva. En förlust av våra kroppsfunktioner som vid ALS väcker ångest. Då blir sjukdomen ett hot mot hela personligheten och en påminnelse om den definitiva förlusten. Förlust av självkontroll. Förmågan att behärska sig, såväl psykiskt som fysiskt, är högt värderad i vår kultur. Därför kan en sjukdom som ALS, som reducerar ens förmåga, innebära en förödmjukelse. Att behöva hjälp med påklädning och med den personliga hygienen kan upplevas förnedrande. Förlust av identitet. Vi har alla behov av att vara. Det vi står för och representerar ska ha ett värde och våra liv ska bekräfta detta värde. Förlust av medmänniskor. För de flesta är relationerna till våra närmaste det väsentligaste och att förbereda sig på att skiljas från våra närmaste innebär sorg. Inga av våra relationer är entydiga, inte ens till våra närmaste. Det komplicerar den stundande skilsmässan. Förlust av livsinnehåll. Insikten att behöva avstå från det som kanske skänkt livet mest värde, till exempel utövandet

14 intressen, kan förorsaka den sjuke stor smärta. Sorgen över förlusten känns större om ingen visar förståelse för detta. Ensamhet. Sjukdomen är här och nu allt överskuggande. Den sjuke är ensam om den och berövad mycket på grund av den. Det kan hjälpa att få dela sina upplevelser med någon. Det är inte alltid lätt för de närstående att ge detta stöd, delvis på grund av egen själslig smärta. Det kan vara av stor betydelse att den sjuke har någon utomstående att tala med Många vill bli vårdade i hemmiljön och det sker ofta med hjälp av ASIH. Det kan vara bra om kontakten med ASIH etableras tidigt i sjukdomsskedet.

15 NATT OCH SÖMN 15 Sömnen är viktig för hälsan. För lite sömn leder bl.a. till att uppmärksamhetsförmågan och immunförsvaret blir försämrat. En vuxen människa sover i genomsnitt ungefär sju och en halv timma per natt. De flesta klarar två timmars sömnförlust varannan natt utan att få problem. Det går att under en längre period klara sig med fem, men helst sex, timmars sömn. Om en ALS-sjuk har svårt att sova är det mycket viktigt att ta reda på grundorsaken till sömnsvårigheten så att rätt åtgärd kan sättas in. En orsak kan vara att den sjuke känner oro och rädsla. Och det är viktigt att vara medveten om detta och ge patienten stöd, rådgivning och hjälp med problemen associerade med denna sjukdom. Den ALS-sjukes ringklocka bör vara lämplig och rätt placerad så att den sjuke kan kalla på vårdpersonal. Vid stark oro, ångest och sömnsvårigheter kan läkemedel ordineras. Bensodiazepiner i för hög dos bör undvikas nattetid pga. stor risk för mardrömmar Många gånger är ångesten och sömnstörningen direkt relaterade till grundsjukdomen. Därför kan individanpassat sängläge t.ex. högt under huvudet, sidoläge eller NIV (non-invasiveventilation) ofta vara tillräckliga åtgärder. Om den sjuke får en god nattsömn är ångestproblemen mindre dagtid. Om förmågan att tala blivit nedsatt eller helt försvunnit kan patienten få en känsla av utsatthet och utanförskap. Den sjuke kommer att känna sig lugnare om personalen kan utveckla en alternativ kommunikation med patienten. Då man vanligen rör sig i sömnen kan bristen på rörelse leda till sömnlöshet. Svaga förtvinade muskler och spasticitet kan göra det svårt för den sjuke att vända sig och ändra ställning i sängen. Samarbete med sjukgymnast kan främja den sjukes rörelseförmåga. Hjälpmedel som underlättar lägesändring i sängen är t.ex. glidlakan, sidenpyjamas och lätt täcke. Om den sjuke inte själv kan ändra läge eller vända sig hjälper vårdpersonalen den ALS-sjuke. Det finns läkemedel som motverkar spasticitet. Det är då mycket viktigt att vara lyhörd för vilket läge som är bekvämast för den sjuke. Det är viktigt med en bra dokumentation så att den ALS-sjuke inte behöver förklara sina önskemål upprepade gånger för ny personal. Smärta kan uppkomma i nacke, skuldror och ben pga. försvagade muskler och spasticitet då den sjukes känsel är intakt. Förutom ovanstående omvårdnadsåtgärder kan en specialmadrass minska tryck. Använd en huvudkudde som extra stöd åt nacken och bädda med kuddar för att stödja armar, ben och rygg. Smärtstillande läkemedel och

16 läkemedel mot muskelkramper kan bli aktuellt. Pga. den minskade rörligheten finns risk för trycksår så omvårdnaden bör omfatta trycksårsprofylax. Hos en ALS-sjuk med lätt svaghet i det bulbära området (tungan, gommen, munnen, läpparna och struphuvudet) kan symtom på andningssvårigheter saknas i upprättstående och sittande ställning. Liggande ställning och sömnen i sig kan försämra patientens andningsfunktion. Muskeltonus sjunker under sömnen och detta påverkar även musklerna i munnen och svalget och ger en minskad diameter i de övre luftvägarna samt ökat luftvägsmotstånd. Detta kan. resultera i andningsuppehåll, otillräckligt andningsdjup och dålig syresättning. Den sjuke själv kan vara omedveten om detta. De enda symtom den sjuke upplever kan vara trötthet och huvudvärk dagtid samt sömnsvårigheter. Svag andningsmuskulatur och oförmåga att svälja saliv kan bidra till ett ineffektivt andningsmönster. Personalen måste vara uppmärksam på symtom på försämring av andningens funktion. Den sjukes läge i sängen ska vara optimalt, t.ex. höjd huvudända och sidoläge. Överskott av slem kan behöva sugas bort. Det finns även läkemedel som minskar salivproduktionen. Ibland kan det vara aktuellt att den sjuke får läkemedel som gör sekretet i andningsvägarna mer tunnflytande och därmed lättare att hosta upp

17 SJUKGYMNASTIK 17 I ett tidigt skede av sjukdomen är individanpassad lätt fysisk träning/aktivitet på sin plats. Det kan handla om t.ex. bassängträning eller stretch. Det är viktigt att den sjuke inte tar ut sig helt. När det gäller förflyttningsträning är det bra att försöka hitta strategier för energisnåla förflyttningar för att öka/bibehålla den sjukes självständighet. I ett senare skede av sjukdomen kan den sjuke behöva hjälp med kontrakturprofylax, uttag av rörlighet, att hitta bra viloställningar och med stretch. Andningsgymnastik har en central plats vid ALS-sjukdom och det kan handla om motståndsandning, nebulisering, manuell assistens vid slemmobilisering och instruktion till närstående/personlig assistent. Det är bra om sjukgymnast kan följa med den sjuke för utprovning av hostmaskin, CPAP, BIPAP och medicinteknisk utrustning Sjukgymnasten har en viktig roll i att föreslå och introducera hjälpmedel. De flesta ALS-sjuka är mer eller mindre beroende av hjälpmedel, såsom kompressionsstrumpor, förflyttningshjälpmedel ortoser, dorsalextensionsskenor och nackkragar.

18 ATT VARA NÄRSTÅENDE 18 Att vara närstående till en ALS-sjuk innebär att befinna sig i en utsatt situation. De närståendes verklighet har stora likheter med upplevelser av att en familjemedlem har cancer, men till detta kommer de för ALS specifika symtom och funktionsbortfall som berörts i denna skrift. Hur den sjuke hanterar sina svårigheter påverkar också den närståendes upplevelser. Den sjukes behov av alltmer hjälp leder till en förändrad vardag samtidigt som ovisshet, oro och sorg för framtiden väcks. En förändrad relation till den sjuke under sjukdomsförloppet kan vara svårt att hantera. Närstående väljer att vara delaktiga i olika grad i omvårdnaden. Det kan vara svårt att sätta egna gränser när behovet av hjälp tycks bli oändligt. Den sjuke kan upplevas som krävande och självisk, något som den närstående oftast har förståelse för. Det är många svåra beslut som vi i vården vill ha närståendes delaktighet i. Detta kan upplevas som krav. Närstående till ALS-sjuka har visat sig ha till och med större risk för depression än patienten. Eftersom ALS innebär försämring i kommunikation, ätande och andra funktioner som utgör en viktig del i det sociala umgänget, tunnas det viktiga sociala stödet ut för hela familjen. För den sjuke har oro för att bli beroende visat sig störst, medan de närstående framför allt kan grubbla över hur sjukdomsförloppet kommer att bli och hur de själva ska kunna klara det. Närståendes behov Om den sjuke har vårdats i hemmet har många närstående måst vänja sig vid att stora delar av dygnet leva med hemtjänstpersonal eller med personliga assistenter.. Det är viktigt att tänka på att närstående behöver information om de medicinska frågorna beträffande sjukdomsförlopp och behandling samt om samhällets hjälp och stöd som hjälpmedel, rehabilitering, personlig assistans, sjukskrivning, närståendepenning mm. Sjukdomen fortlöper ofta så snabbt att den sjuke och närstående inte hinner med. Vårdpersonalen behöver ta upp frågor innan det blir aktuellt med ex. PEG, ventilator mm. Viss hjälp måste planeras i god tid och närstående behöver vänja sig vid tanken för att lättare kunna ta emot den. Stödgrupper ger närstående en möjlighet att få träffa andra i samma situation och jämföra upplevelser, känslor och

19 erfarenheter. Detta har att visat sig vara av stor betydelse. Ofta behöver samtalsgrupper kombineras med individuellt stöd. Barns och unga vuxnas sårbara situation behöver vi särskilt uppmärksamma och från den 1 januari 2010 finns ett lagstadgat krav på oss som hälso- och sjukvårdspersonal. Vi ska.särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets föräldrar eller annan vuxen 19 som barnet varaktigt bor tillsammans med har en allvarlig fysisk sjukdom.. eller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider (Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 tillägget om barn 2g ) I samband med den ALS-sjukes död är sorg en naturlig följd hos de närstående. Eftersom sorgreaktioner varierar från person till person bör en uppföljande kontakt ingå i efterlevandestöd. OMVÅRDNAD I LIVETS SLUTSKEDE Det är av stor vikt att sedan tidigare halärt känna den sjuke, dennes behov och förväntningar. Det tar mycket på krafterna för den sjuke att behöva upprepa sig och förklara samma sak för ny personal hela tiden. För att få en trygg och lugn miljö behöver den sjuke kontinuitet och personal som förstår vad han/hon säger med små medel. Personalens kompetens att tolka den sjukes behov, med ibland så litet som endast ögonrörelser och handtryckningar, är ovärderlig. Andnöd och ångest kan dämpas om den sjuke sedan tidigare har ventilator som nu kan nu användas mer kontinuerligt, ev. i kombination med syrgas. Om den sjuke upplever andnöd och ångest, kan det uppstå en ond cirkel, där dessa båda faktorer förstärker varandra. Morfin, ev. i kombination med Diazepam eller Midazolam kan avhjälpa känslan av akut andnöd och dämpa ångesten. Vid kontinuerlig, långvarig ångest kan t.ex. Xanor depot i låg dos till kvällen både ge lugn sömn och även kapa ångesttopparna nästa dag. Samtal kring hur slutet vanligen blir dvs. att de flesta dödsfall är lugna och att kvävningskänsla är mycket sällsynt, kan vara lugnande i sig. Vid problem med slem kan man även ge läkemedel som både ger en lugnande effekt och verkar salivsekretionshämmande. Munhygien är i detta skede mycket viktigt eftersom den sjuke kan uppleva muntorrhet och har svårt att förmedla detta.

20 För att motverka smärta och spasticitet är det viktigt med en god sängkomfort. Antidecubitusmadrass, vändschema och avlastning med kuddar är exempel på detta. Vare sig den sjuke vårdas på sjukhus/boende eller i hemmet med hjälp av ASIH är det viktigt för närstående att den sjuke är trygg och att personalen tar hand om den dagliga omvårdnaden på ett tydligt sätt. De närstående har då möjlighet att fylla den viktiga rollen att bara få vara anhörig. Då de närstående är trygga och känner stöd från personalen förmedlas även detta till den sjuke.

21 MEDICINSKA ASPEKTER PÅ OMVÅRDNAD 21 Smärta Smärta är ett mindre uppmärksammat problem vid ALS. Sedvanlig smärtanamnes och behandling görs. Oftast handlar det om en muskel-skelett smärta pga. inaktivitet och paracetamol är NSAID är förstahandsval. Morfin är inte kontraindicerat vid ALS även om andningsproblematik skulle föreligga men en låg startdos bör väljas. Smärta till följd av spasticitet förekommer - sedvanlig insats av sjukgymnast och försök med muskelrelaxerande typ Temesta eller Stesolid alternativt Baklofen kan prövas. Neurogen smärta är ovanlig men vid misstanke om detta prövas behandling med Gabapentin (=Neurontin). Ångest Ångest behandlas på sedvanligt sätt, i första hand prövas benzodiazepiner, Oxascand eller Stesolid. Uttalad ångest i samband med respiratorisk kris medför ineffektiv andning och ökad ångest. Den onda cirkeln bryts genom inj. Morfin eller sedering t.ex. med Midazolam. Andnöd/Akut respiratorisk kris Andnöd är en upplevelse av lufthunger. Handläggningen skiljer sig ej ifrån varandra såvida det inte är uppenbart att besvären är psykogena. Optimalt kroppsläge för bästa andning. Syrgas på grimma alternativt ventilator om sådan är utprovad. Farmakologiskt stöttas patienten med morfin och benzodiazepiner utifrån symptomets svårighetsgrad. Robinul ges vid sekretbesvär. Teofyllamin kan i vissa fall ha en positiv effekt.

22 Sekret Vid varaktiga sekretbesvär prövas i första hand att lösa sekret med acetylcystein om patienten har effektiv hoststöt. I andra hand ges antikolinergika i form av tablett (ex. Ditropan eller Egazil duretter) alternativt Scopodermplåster för att minimera sekretutsöndringen. Akuta sekretbesvär behandlas på sedvanligt sätt med sug eller Cough-assist om sådan finns. Acetylcystein bör användas med största försiktighet om patienten inte har någon hoststöt kvar då det kan öka andningsbesvären om inte löst slem går att få upp. Sekrethämning sker genom injektion av Morfin-Scopolamin alternativt Robinul. Observera att antikolinergika medför risk för urinretention och ventrikelretention. Det senare kan vara av betydelse för funktionen av PEG. Muskelkramper, behandling med kinin.

23 REFERENSLITTERATUR 23 Abram-Nilsson, Kerstin. (2003). Lyckliga ni som lever: om rätten till vår död. Stockholm; Atlantis Albom, Mitch. (2000). Tisdagarna med Morrie. Stockholm; Forum. Aquilonius, S-M. Fagius J. (red). (1997). Neurologi. 2:a uppl. Stockholm; Almqvist& Wiksell. Barthlen G M, Lange D J. (2000). Unexpectedly severe sleep and respiratory pathology in patients with amyotrophic lateral sclerosis. European Journal of Neurology (7): Benkel, I., Wijk, H. and Molander, U. (2010). Using coping strategies is not denial: helping loved ones adjust to living with a patient with a palliative diagnosis. J Palliative Medicine,. 13(9): Candy B, Jones L, Leurent B, King M. (2011). Interventions for supporting formal care-givers of patients in the terminal phase of a disease. Cochrane Database of Systematic Reviews; Issue 7. Chió A, Gauthier A, Calvo A, Ghiglione P, Mutani R. (2005). Caregiver burden and patients perception of being a burden in ALS. Neurology.; 64(10): Friedrichsen, M.J. (2003). Justification for information and knowledge: perceptions of family members in palliative home care in Sweden. Palliative Supportive Care. 1(3): Gauthier, A, Vignola A, Calvo A, Cavallo, E, Moglia C, Sellitti L,Mutani, R, Chio, A. (2007). A longitudinal study on quality of life and depression in ALS patientcaregiver couples. Neurology.; 68(12): Fant, Maj. (1994). Klockan saknar visare. Stockholm; Natur och kultur. Friedrichsen, M.J. (2003). Justification for information and knowledge: perceptions of family members in palliative home care in Sweden. Palliative Supportive Care. 1(3):

Omvårdnad vid avancerad ALS-sjukdom

Omvårdnad vid avancerad ALS-sjukdom Omvårdnad vid avancerad ALS-sjukdom Stiftelsen Stockholms Sjukhem, Avdelning 2 Text: Bengtsson Annette, Leg.sjuksköterska Desta Gebrehiwet, Underskötare Flormark Anette, Leg. sjuksköterska Kärvestedt Lars,

Läs mer

Omvårdnad vid avancerad ALS-sjukdom. Stiftelsen Stockholms Sjukhem

Omvårdnad vid avancerad ALS-sjukdom. Stiftelsen Stockholms Sjukhem Omvårdnad vid avancerad ALS-sjukdom Stiftelsen Stockholms Sjukhem Samtliga foton: Damm Ewa, Stockholms Sjukhem INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD... 4 INLEDNING... 5 VANLIGA BESVÄR OCH SYMPTOM VID ALS... 6 Salivproduktion

Läs mer

Peter Strangs palliativa nyhetsbrev

Peter Strangs palliativa nyhetsbrev Peter Strangs palliativa nyhetsbrev 15 maj 2015: ALS en palliativ utmaning! Av Peter Strang, ansvarig utgivare. (copyright: Får spridas men inte plagieras) Vad är ALS? ALS, dvs. amyotrof lateral skleros

Läs mer

Att vara närstående vid livets slut

Att vara närstående vid livets slut Att vara närstående vid livets slut Kvinnosjukvården / Sunderby sjukhus Gynekologisk cancer Anna Pohjanen Anna Pohjanen 1 av 7 Den sista tiden. När livet går mot sitt slut blir den sjuka tröttare och sover

Läs mer

God palliativ vård state of the art

God palliativ vård state of the art God palliativ vård state of the art Professor i palliativ medicin, överläkare Karolinska institutet, Stockholm Stockholms sjukhem 2015-03-11 Professor P Strang Vård av döende Vård av döende har alltid

Läs mer

Förvirringstillstånd vid avancerad cancer. Peter Strang, Professor i palliativ medicin, Karolinska institutet Överläkare vid Stockholms Sjukhem

Förvirringstillstånd vid avancerad cancer. Peter Strang, Professor i palliativ medicin, Karolinska institutet Överläkare vid Stockholms Sjukhem Förvirringstillstånd vid avancerad cancer Peter Strang, Professor i palliativ medicin, Karolinska institutet Överläkare vid Stockholms Sjukhem Referenslitteratur Strang P: Förvirring, delirium och terminal

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS:

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS: Region Stockholms innerstad Sida 1 (7) 2014-05-16 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS: Sida 2 (7) INNEHÅLLSFÖRTECKNING REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD

Läs mer

Döendet ur olika sjukdomsperspektiv Hjärtsjukdom

Döendet ur olika sjukdomsperspektiv Hjärtsjukdom Döendet ur olika sjukdomsperspektiv Hjärtsjukdom Sjukdomsförloppet liknas ofta med en berg- och dalbana för både patienten och de närstående. Tidpunkten för att genomföra brytpunktsamtal kan var svår att

Läs mer

Symtomlindring i livets slutskede. Marit Karlsson Med dr, överläkare, LAH Linköping

Symtomlindring i livets slutskede. Marit Karlsson Med dr, överläkare, LAH Linköping Symtomlindring i livets slutskede Marit Med dr, överläkare, LAH Linköping Symtom i livets absoluta slutskede Sista två veckorna i livet Översiktsstudie baserad på 12 studier innehållande totalt 2412 patienter

Läs mer

Symtomlindring. Palliativa rådet

Symtomlindring. Palliativa rådet Symtomlindring Palliativa rådet Symtomlindring -Behandla bakomliggande orsaker -Ställ frågan varför? -Samarbete med andra professioner för att uppnå god symtomlindring Sida 2 Andnöd Vanligt symtom inom

Läs mer

Palliativ vård Professor Peter Strang

Palliativ vård Professor Peter Strang Palliativ vård Professor Peter Strang Karolinska Institutet och Stockholms sjukhem Åldersrelaterade sjukdomar som ökar snabbt Demens cirka 110 000 lider av medelsvår-svår demens dessutom cirka 50-70 000

Läs mer

UNDERSKÖTERSKANS ROLL

UNDERSKÖTERSKANS ROLL Symtomkontroll Närståendestöd UNDERSKÖTERSKANS ROLL Marie-Louise Ekeström Leg sjuksköterska FoUU Kommunikation/ Relation? Teamarbete 1 Några frågor Vad är god omvårdnad vid livets slut? Hur ser det ut

Läs mer

ALLT OM TRÖTTHET. www.almirall.com. Solutions with you in mind

ALLT OM TRÖTTHET. www.almirall.com. Solutions with you in mind ALLT OM TRÖTTHET www.almirall.com Solutions with you in mind VAD ÄR DET? Trötthet definieras som brist på fysisk och/eller psykisk energi, och upplevs ofta som utmattning eller orkeslöshet. Det är ett

Läs mer

Oro, ångest och depression

Oro, ångest och depression Oro, ångest och depression Annika Pohl öl LAH Motala Annika Pohl öl LAH Motala 1 Marianne 57år -85 opererad för hudförändring på hö ben juli diagnos av malignt melanom med spridning till lever, lunga,

Läs mer

Information om hjärtsvikt. QSvikt

Information om hjärtsvikt. QSvikt Information om hjärtsvikt QSvikt Q Svikt www.q-svikt.se Vid frågor angående hjärtsvikt är du välkommen att höra av dig till din vårdcentral, Hjärtmottagningen på Centralsjukhuset i Kristianstad, telefon

Läs mer

Susanne Westerbring Leg logoped Logopedmottagningen

Susanne Westerbring Leg logoped Logopedmottagningen Susanne Westerbring Leg logoped Logopedmottagningen Dysfagibegreppet Transport av mat från munnen till magen Subjektiva & objektiva svårigheter att svälja fast/flytande föda Sätter i halsen och/eller hostar

Läs mer

Sara Magnusson Leg. Sjuksköterska Neuro - Strokeenheten Östersundssjukhus

Sara Magnusson Leg. Sjuksköterska Neuro - Strokeenheten Östersundssjukhus Sara Magnusson Leg. Sjuksköterska Neuro - Strokeenheten Östersundssjukhus Neuro-Strokeenheten Stroke / Hjärntumörer / Neurologiska sjukdomar 20 vårdplatser 45 Dödsfall på Neuro-Strokeenheten år 2012 Du

Läs mer

Existentiellt stöd att samtala om livsfrågor i den palliativa vården

Existentiellt stöd att samtala om livsfrågor i den palliativa vården Existentiellt stöd att samtala om livsfrågor i den palliativa vården Att möta och uppmärksamma patienters behov av existentiellt stöd vid livets slut Annica Charoub Specialistsjuksköterska palliativ vård

Läs mer

Palliativ vård vid olika diagnoser

Palliativ vård vid olika diagnoser Palliativ vård vid olika diagnoser likheter och olikheter Professor Peter Strang Överläkare, professor Sthlms sjukhem och Karolinska institutet 2013-04-17 Professor P Strang Cancer den fruktade diagnosen

Läs mer

Peter Strang, professor, överläkare

Peter Strang, professor, överläkare Peter Strang, professor, överläkare Dyspné (andnöd) Andnöd/ dyspné är alltid en subjektiv känsla det patienten känner Det personalen ser eller mäter spelar mindre roll Många gånger oklart samband med syrgasmättnad

Läs mer

Döendet. Palliativa rådet

Döendet. Palliativa rådet Döendet Palliativa rådet Övergå till palliativ vård i livets slut Sjukdomsförloppet kan se olika ut och pågå under olika lång tid bl.a. beroende av diagnos patienten har Palliativ vård i livets slutskede

Läs mer

Vård i livets slut. När bot inte längre finns

Vård i livets slut. När bot inte längre finns Vård i livets slut När bot inte längre finns Innehållsförteckning Definitioner mm s 3-7 De fyra hörnstenarna s 8 Palliativa faser s 9-10 Döendets fysiologi s 11-18 - Huden s 12 - Hjärnan s 13-14 - Lungorna

Läs mer

ALLT OM SMÄRTA. www.almirall.com. Solutions with you in mind

ALLT OM SMÄRTA. www.almirall.com. Solutions with you in mind ALLT OM SMÄRTA www.almirall.com Solutions with you in mind VAD ÄR DET? Smärta beskrivs som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse som är förknippad med en skadlig stimulus. Hos personer som

Läs mer

BILDSTÖD FÖR BRA SITTSTÄLLNINGAR UNDER MÅLTID

BILDSTÖD FÖR BRA SITTSTÄLLNINGAR UNDER MÅLTID EN GOD SITTSTÄLLNING GER FÖRUTSÄTTNINGAR TILL EN SÄKER SVÄLJNING OCH ETT BRA NÄRINGSINTAG Fötterna stabilt i golvet, med möjlighet att kunna flytta och ändra placering av fötterna Knäna i 90 graders vinkel.

Läs mer

KOL Min behandlingsplan

KOL Min behandlingsplan KOL Min behandlingsplan Namn: Varför får du den här behandlingsplanen? Behandlingsplanen är ett dokument som du skriver tillsammans med din läkare/sjuksköterska. Använd den tillsammans med annan information

Läs mer

Sömnhjälpen. www.somnhjalpen.se

Sömnhjälpen. www.somnhjalpen.se Sömnhjälpen www.somnhjalpen.se Sömnsvårigheter kan ge allvarliga problem i vardagslivet och för hälsan. Genom att vara uppmärksam på våra vanor och vår livsstil, samt faktorer i miljön kan vi förebygga

Läs mer

Är depression vanligt? Vad är en depression?

Är depression vanligt? Vad är en depression? Depression Din läkare har ställt diagnosen depression. Kanske har Du uppsökt läkare av helt andra orsaker och väntade Dig inte att det kunde vara en depression som låg bakom. Eller också har Du känt Dig

Läs mer

Palliativ vård. De fyra hörnstenarna

Palliativ vård. De fyra hörnstenarna Palliativ vård De fyra hörnstenarna Symtomkontroll Teamarbete Kommunikation Stöd till närstående SYMTOMKONTROLL Fysiska Psykiska Sociala Existentiella FYSISKA SYMTOM ESAS Vanligast : trötthet, smärta,

Läs mer

INFORMATION OM INVEGA

INFORMATION OM INVEGA INFORMATION OM INVEGA Du är inte ensam Psykiska sjukdomar är vanliga. Ungefär var femte svensk drabbas varje år av någon slags psykisk ohälsa. Några procent av dessa har en svårare form av psykisk sjukdom

Läs mer

Fysioterapi vid ALS. Susanne Littorin Specialistsjukgymnast inom Neurologi Fysioterapikliniken, Neurosektionen, ALS-teamet

Fysioterapi vid ALS. Susanne Littorin Specialistsjukgymnast inom Neurologi Fysioterapikliniken, Neurosektionen, ALS-teamet Fysioterapi vid ALS Susanne Littorin Specialistsjukgymnast inom Neurologi Fysioterapikliniken, Neurosektionen, ALS-teamet Karolinska Universitetssjukhuset Solna Förekomst Hela världen, fler män än kvinnor

Läs mer

1 Cancer, smärta och förstoppning

1 Cancer, smärta och förstoppning 1 Cancer, smärta och förstoppning Korta fakta: I den lindrande, palliativa, vården i livets slutskede lider upp till 80 procent av cancerpatienterna av svår smärta. (1) Grunden för smärtlindring inom cancervården

Läs mer

Äldre tänder behöver mer omsorg

Äldre tänder behöver mer omsorg Äldre tänder behöver mer omsorg Förbättra bevara fördröja lindra Att hjälpa människor, i olika livsskeden, till god munhälsa ligger Folktandvården varmt om hjärtat. Därför kan också den som nått en mer

Läs mer

Smärta. Palliativa rådet

Smärta. Palliativa rådet Smärta Palliativa rådet Smärta Vanligt i livets slutskede Angelägen fråga hos allmänheten Skrämmande symtom för patienten Man kan aldrig lova smärtfrihet. Smärtfrihet kan ibland vara kantad av biverkningar

Läs mer

KOL. den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv.

KOL. den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv. KOL den nya svenska folksjukdomen. Fråga din läkare om undersökningen som kan rädda ditt liv. Den kallas för den nya folksjukdomen och man räknar med att omkring 500 000 svenskar har den. Nästan alla är

Läs mer

Tidig hjärnskada hos barn. Orsaker, följder och möjligheter Livsmedelsverket 2014-11-10 Ann-Kristin Ölund (bilder borttagna)

Tidig hjärnskada hos barn. Orsaker, följder och möjligheter Livsmedelsverket 2014-11-10 Ann-Kristin Ölund (bilder borttagna) Tidig hjärnskada hos barn Orsaker, följder och möjligheter Livsmedelsverket 2014-11-10 Ann-Kristin Ölund (bilder borttagna) Utveckling sker i samspel Motivation som drivkraft Lust att delta Huvudets tillväxt

Läs mer

Riktlinjer för en god mun- och tandhälsa

Riktlinjer för en god mun- och tandhälsa SID 1 (12) Ansvarig för rutin medicinskt ansvarig sjuksköterska Cecilia Linde cecilia.linde@solna.se Gäller från 2014-07-08 Revideras 2016-07-15 Riktlinjer för en god mun- och tandhälsa Innehåll: Riktliner

Läs mer

Vården vid palliativ smärta

Vården vid palliativ smärta Studiedagarna 23-24.10 2014 Ann-Christine Eklund Vården vid palliativ smärta Vi har i vården två sjukdomsgrupper som ökar snabbt, demenssjukdomar och cancer. Båda diagnosgrupperna har samband med ökad

Läs mer

MPS i Vardagen 2011-10-18

MPS i Vardagen 2011-10-18 MPS i Vardagen Elke Schubert Hjalmarsson Leg Sjukgymnast, specialist i pediatrik Ellen Odéus Leg Arbetsterapeut 2011-10-18 MPS Team Under uppbyggnad Ca 1 gång/år Gör tester för att följa barnet Teamgenomgång

Läs mer

Frågor och svar om smärtlindring

Frågor och svar om smärtlindring Frågor och svar om smärtlindring M-PRO-05-PAIN-002-ALK-ELIXIR Pfizer AB. Telefon 08-519 062 00. Fax 08-519 062 12. www.pfizer.se Information till dig som har fått Dolcontin (morfinsulfat) Ansvarig läkare...

Läs mer

STÖD TILL NÄRSTÅENDE TILL PERSONER MED DEMENSSJUKDOM GER EFFEKT. Signe Andrén Dr Med Vet, leg. sjuksköterska [2009-05-25]

STÖD TILL NÄRSTÅENDE TILL PERSONER MED DEMENSSJUKDOM GER EFFEKT. Signe Andrén Dr Med Vet, leg. sjuksköterska [2009-05-25] STÖD TILL NÄRSTÅENDE TILL PERSONER MED DEMENSSJUKDOM GER EFFEKT Signe Andrén Dr Med Vet, leg. sjuksköterska [2009-05-25] 1 I slutet av 1990-talet fick jag möjlighet att samordna ett projekt för personer

Läs mer

Obesitaskirurgi. efter operationen. Ersta sjukhus en del av Ersta diakoni

Obesitaskirurgi. efter operationen. Ersta sjukhus en del av Ersta diakoni Obesitaskirurgi efter operationen Ersta sjukhus en del av Ersta diakoni Smärtlindring Värk och smärta från operationsområdet brukar kvarstå cirka en vecka för att sedan avta. Värk från axlar kan sitta

Läs mer

Mediyoga i palliativ vård

Mediyoga i palliativ vård Mediyoga i palliativ vård Evighet Livet är en gåva som vi bara kan bruka en gång. Hand i hand med oss går döden. Det enda vi vet är att ingenting varar för evigt. Utom möjligtvis döden. Gunilla Szemenkar

Läs mer

Anna Forssell. AHS-Viool Skellefteå. Copyright Anna Forssell

Anna Forssell. AHS-Viool Skellefteå. Copyright Anna Forssell Anna Forssell AHS-Viool Skellefteå VIC Vårdpersonal inom cardiologi www.v-i-c.nu Hjärtsviktsdagar i Göteborg 15-16 oktober 2009 Ur programmet; Teamet runt patienten Palliativ vård Hjärtsvikt och palliativ

Läs mer

Information till vuxna patienter inför halsmandeloperation

Information till vuxna patienter inför halsmandeloperation Information till vuxna patienter inför halsmandeloperation Tanken med denna information är att ni som får era halsmandlar opererade ska må så bra som möjligt efter operationen och återgå till normal kost

Läs mer

Fatigue trötthet i samband med cancersjukdom och behandling. Verksamhetsområde onkologi

Fatigue trötthet i samband med cancersjukdom och behandling. Verksamhetsområde onkologi Fatigue trötthet i samband med cancersjukdom och behandling Verksamhetsområde onkologi 1 Inledning Trötthet i samband med cancersjukdom är ett vanligt förekommande symtom. Det är lätt att tro att trötthet

Läs mer

BILDSTÖD FÖR BRA SITTSTÄLLNINGAR UNDER MÅLTID FÖR SÄKRARE SVÄLJNING OCH ÖKAT NÄRINGSINTAG HOS ÄLDRE OCH SJUKA

BILDSTÖD FÖR BRA SITTSTÄLLNINGAR UNDER MÅLTID FÖR SÄKRARE SVÄLJNING OCH ÖKAT NÄRINGSINTAG HOS ÄLDRE OCH SJUKA BILDSTÖD FÖR BRA SITTSTÄLLNINGAR UNDER MÅLTID FÖR SÄKRARE SVÄLJNING OCH ÖKAT NÄRINGSINTAG HOS ÄLDRE OCH SJUKA 1 ÄTA OCH SVÄLJA Ätandet brukar delas in i fyra faser. Sittställningen påverkar kroppens funktion

Läs mer

Sjuksköterskemottagningar för cancerpatienter

Sjuksköterskemottagningar för cancerpatienter Sjuksköterskemottagningar för cancerpatienter Maria Larsson onkologisjuksköterska, docent i omvårdnad Karlstads universitet, Institutionen för hälsovetenskaper Utgångsläge den stora utmaningen! Fördubbling

Läs mer

Dysfagi. Margareta Bülow Leg.logoped, Med. dr. [2005-05-19]

Dysfagi. Margareta Bülow Leg.logoped, Med. dr. [2005-05-19] Dysfagi Margareta Bülow Leg.logoped, Med. dr. [2005-05-19] 2005-05-19 1 Dysfagi Information om orala och faryngeala sväljningssvårigheter Dysfagi är ett symptom på onormal sväljningsförmåga. Problemen

Läs mer

Information till dig som ska operera bort dina halsmandlar, tonsiller

Information till dig som ska operera bort dina halsmandlar, tonsiller Information till dig som ska operera bort dina halsmandlar, tonsiller Vad har halsmandlarna för funktion? Halsmandlarna (tonsillerna) är en del av kroppens immunförsvar. Störst betydelse har halsmandlarna

Läs mer

Måltidssituationen för personer med demenssjukdom

Måltidssituationen för personer med demenssjukdom Måltidssituationen för personer med demenssjukdom ABF-huset 12 november 2014 Birgitta Villner Gyllenram Birgitta.villner.gyllenram@aldrecentrum.se Demenssjukdomar Två sjukdomar står för ca 90 % av samtliga

Läs mer

Svåra närståendemöten i palliativ vård

Svåra närståendemöten i palliativ vård Svåra närståendemöten i palliativ vård Professor Peter Strang Karolinska Institutet, Stockholm Överläkare vid Stockholms Sjukhems palliativa sekt. Hur påverkas närstående? psykisk stress fysisk utmattning

Läs mer

Vård i livets slutskede Innehållsförteckning

Vård i livets slutskede Innehållsförteckning Vård- och omsorgsförvaltningen Gäller för Vård och omsorgsförvaltningen Dokumentansvarig Godkänd av Monica Holmgren chef Vård- och omsorgsförvaltningen Diarienr VON 198/15 Version 3 Gäller från 2015-01-18

Läs mer

KOL. Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Inledning. Vid KOL finns ett bestående luftflödeshinder i de mindre luftvägarna.

KOL. Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Inledning. Vid KOL finns ett bestående luftflödeshinder i de mindre luftvägarna. KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom Inledning Vid KOL finns ett bestående luftflödeshinder i de mindre luftvägarna. Sjukdomen upptäcks ofta sent eftersom den utvecklas långsamt och patienten i regel omedvetet

Läs mer

Info till Dig som anhörig

Info till Dig som anhörig Info till Dig som anhörig Innehållsförteckning Presentation av intensiven (IVA) Vad är intensiven Information om vården Avdelningsansvariga Information om patientens tillstånd Besök Telefon / telefontider

Läs mer

EFFENTORA Läkemedel för behandling av genombrottssmärta vid cancer

EFFENTORA Läkemedel för behandling av genombrottssmärta vid cancer EFFENTORA Läkemedel för behandling av genombrottssmärta vid cancer Guide för patienter och anhöriga buckal fentanyltablett Du har ordinerats läkemedlet Effentora för behandling av genombrottssmärta vid

Läs mer

Inkontinenscentrum Västra Götaland. Inkontinens TILL DIG SOM VILL VETA MER OM

Inkontinenscentrum Västra Götaland. Inkontinens TILL DIG SOM VILL VETA MER OM Inkontinenscentrum Västra Götaland Inkontinens TILL DIG SOM VILL VETA MER OM TILL DIG SOM VILL VETA MER OM Inkontinens Svårt att hålla tätt? Kissar du på dig? Läcker du urin? Är du inkontinent? Beskrivningarna

Läs mer

Luftvägsinfektioner hos barn. Percy Nilsson Barn- och ungdomscentrum UMAS

Luftvägsinfektioner hos barn. Percy Nilsson Barn- och ungdomscentrum UMAS Luftvägsinfektioner hos barn Percy Nilsson Barn- och ungdomscentrum UMAS Luftvägsinfektioner hos barn Snuva, hosta, feber, ledsen, ont i halsen, ont i örat, röda och svullna ögon, huvudvärk, ont när hon

Läs mer

Rutin för palliativ vård i livets slutskede

Rutin för palliativ vård i livets slutskede Rutin för palliativ vård i livets slutskede Sotenäs kommuns riktlinje utgår från Socialstyrelsens, Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede, som ger ett stöd för styrning och ledning.

Läs mer

Scheriproct finns receptfritt på ditt apotek både som suppositorier och rektalsalva. www.scheriproct.se. för mer information och länk till webbshop

Scheriproct finns receptfritt på ditt apotek både som suppositorier och rektalsalva. www.scheriproct.se. för mer information och länk till webbshop Scheriproct finns receptfritt på ditt apotek både som suppositorier och rektalsalva L.SE.12.2014.1480 December 2014 Information om HEMORROJDER, TILLHÖRANDE KLÅDA OCH IRRITATION SAMT YTLIGA SPRICKBILDNINGAR

Läs mer

Smärta och obehag. pkc.sll.se

Smärta och obehag. pkc.sll.se Smärta och obehag Palliativ vård- undersköterskans roll Majoriteten av palliativ omvårdnad inom Vård- och omsorg utförs av undersköterskor och vårdbiträden (Socialstyrelsen, 2006) Beck, Törnqvist, Broström

Läs mer

Till dig som fått VELCADE. Information till patienter och anhöriga

Till dig som fått VELCADE. Information till patienter och anhöriga Till dig som fått VELCADE Information till patienter och anhöriga Information om Velcade till patienter och anhöriga Din läkare har rekommenderat behandling med VELCADE (bortezomib). VELCADE är det första

Läs mer

Implementering av Liverpool Care Pathway (LCP) vid vård i livets slutskede på äldreboenden

Implementering av Liverpool Care Pathway (LCP) vid vård i livets slutskede på äldreboenden Implementering av Liverpool Care Pathway (LCP) vid vård i livets slutskede på äldreboenden Margareta Brännström sjuksköterska, med.dr., lektor, fo.ass. Samfinansierad Forskning - Vård (SFO-V), Karolinska

Läs mer

När mamma eller pappa dör

När mamma eller pappa dör När mamma eller pappa dör Anette Alvariza fd Henriksson Docent i palliativ vård, Leg Specialistsjuksköterska i cancervård och diplomerad i palliativ vård, Lektor Palliativt forskningscentrum, Ersta Sköndal

Läs mer

Den dementa patienten Tandvårdens stora utmaning

Den dementa patienten Tandvårdens stora utmaning Demensjukdomars inverkan på munhälsan - en katastrof eller är det möjligt bevara tandhälsan hela livet Inger Stenberg Övertandläkare Centrum för äldretandvård/sjukhustandvård/oral medicin Västra Götalandregionen

Läs mer

När det gör ont innehåll

När det gör ont innehåll När det gör ont När det gör ont innehåll Varför gör det ont? Hur kan man beskriva sin smärta? Hur behandlas smärta? Läkemedelsbehandling Andra behandlingsmetoder Vad är smärta? En förnimmelse av något

Läs mer

Ataxier Vad händer i nervsystemet? Sakkunnig: docent Tor Ansved, specialist i neurologi och klinisk neurofysiologi, Läkarhuset Odenplan, Stockholm

Ataxier Vad händer i nervsystemet? Sakkunnig: docent Tor Ansved, specialist i neurologi och klinisk neurofysiologi, Läkarhuset Odenplan, Stockholm Ataxier Vad händer i nervsystemet? Lillhjärnan samordnar våra rörelser. Lillhjärnan ligger under storhjärnans nacklober alldeles bakom hjärnstammen, som den också är förenad med. Lillhjärnan är framför

Läs mer

Smärta och obehag. leg. sjuksköterska. Ingeli Simmross Palliativt kunskapscentrum i Stockholms län. pkc.sll.se

Smärta och obehag. leg. sjuksköterska. Ingeli Simmross Palliativt kunskapscentrum i Stockholms län. pkc.sll.se Smärta och obehag Ingeli Simmross Palliativt kunskapscentrum i Stockholms län leg. sjuksköterska Palliativ vård- undersköterskans roll Smärta och obehag i palliativ vård Majoriteten av palliativ omvårdnad

Läs mer

Smärtbehandling. Nationellt kvalitetsregister för öron-, näs- & halssjukvård, Referensgruppen för tonsilloperation. www.tonsilloperation.

Smärtbehandling. Nationellt kvalitetsregister för öron-, näs- & halssjukvård, Referensgruppen för tonsilloperation. www.tonsilloperation. Smärtbehandling Här får du information om smärtbehandling med läkemedel efter tonsilloperation. Observera att denna smärtbehandling endast gäller för barn som: inte har några andra sjukdomar är 3 år eller

Läs mer

Till dig som vill veta mer om inkontinens

Till dig som vill veta mer om inkontinens Till dig som vill veta mer om inkontinens 2 Grundtext: Hjälpmedelsinstitutet och Inkontinenscentrum i Västra Götaland Foto: Kajsa Lundberg Svårt att hålla tätt? Kissar du på dig? Läcker du urin? Är du

Läs mer

Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer, 2010 SBU:s sammanfattning och slutsatser, 2005 Nordlund. (2004).Ångest om orsaker, uttryck och vägen bort

Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer, 2010 SBU:s sammanfattning och slutsatser, 2005 Nordlund. (2004).Ångest om orsaker, uttryck och vägen bort Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer, 2010 SBU:s sammanfattning och slutsatser, 2005 Nordlund. (2004).Ångest om orsaker, uttryck och vägen bort från den Ottosson & d`elia. (2008). Rädsla, oro, ångest

Läs mer

Neuromuskulärt Centrum Sjuksköterskemottagning DM 1

Neuromuskulärt Centrum Sjuksköterskemottagning DM 1 Neuromuskulärt Centrum Sjuksköterskemottagning DM 1 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Brickless Centre Odense 2011 Blanka Andersson Karin Håkansson 2011-09-28 Syfte Att skapa en strukturerad sjuksköterskemottagning

Läs mer

Kapitel 6: Allmänna strategier för välbefinnande och sjukdomshantering

Kapitel 6: Allmänna strategier för välbefinnande och sjukdomshantering Kapitel 6: Allmänna strategier för välbefinnande och sjukdomshantering Inledning I detta kapitel beskrivs några av de fysiska, energimässiga och psykologiska behandlingar som ofta används av patienter

Läs mer

Har Du lagt märke till någon oro, spänning eller ångest de senaste två dagarna?

Har Du lagt märke till någon oro, spänning eller ångest de senaste två dagarna? Klinisk ångestskala (CAS) - för att mäta effekten av ångestbehandling (Snaith & al., Brit J Psychiatry 1982;141:518-23. Keedwell & Snaith, Acta Psychiatr Scand 1996;93:177-80) Om något av ångestsyndromen

Läs mer

Till dig. som har varit med om en svår händelse. ljusdal.se

Till dig. som har varit med om en svår händelse. ljusdal.se Till dig som har varit med om en svår händelse ljusdal.se När man har varit med om en svår händelse kan man reagera på olika sätt. Det kan vara bra att känna till vilka reaktioner man kan förvänta sig

Läs mer

KOSTRÅD FÖR BARN MED OLIKA NEUROLOGISKA FUNKTIONSHINDER

KOSTRÅD FÖR BARN MED OLIKA NEUROLOGISKA FUNKTIONSHINDER KOSTRÅD FÖR BARN MED OLIKA NEUROLOGISKA FUNKTIONSHINDER Kostråd för barn med funktionshinder Barn med neurologiska funktionshinder utvecklar ofta tidigt svåra och långdragna problem med sitt ätande och

Läs mer

Till dig som har varit med om en svår upplevelse

Till dig som har varit med om en svår upplevelse Till dig som har varit med om en svår upplevelse Vi vill ge dig information och praktiska råd kring vanliga reaktioner vid svåra händelser. Vilka reaktioner är vanliga? Det är normalt att reagera på svåra

Läs mer

Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta

Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta Ida Flink, Sofia Bergbom & Steven J. Linton Är du en av de personer som lider av smärta i rygg, axlar eller nacke? Ryggsmärta är mycket vanligt men också mycket

Läs mer

Vårdkvalitet i livets slutskede - att mäta för att veta

Vårdkvalitet i livets slutskede - att mäta för att veta Vårdkvalitet i livets slutskede - att mäta för att veta Exempel från Sahlgrenska Universitetssjukhuset Maria Taranger Överläkare internmedicin och hematologi Sektionschef 353 Med/Ger/Akutenhet Östra Sahlgrenska

Läs mer

Frisk utan antibiotika

Frisk utan antibiotika Frisk utan antibiotika Råd vid några vanliga infektioner Antibiotika har räddat miljontals liv...... men nu behöver vi alla hjälpas åt att minska onödig användning av antibiotika. I snart 70 år har penicillin

Läs mer

Rationell läkemedelsbehandling till äldre

Rationell läkemedelsbehandling till äldre Rationell läkemedelsbehandling till äldre Sara Modig Distriktsläkare, Med.Dr. Terapigrupp Äldre och läkemedel Äldregeneral för Läkemedel är normalt bra och välstuderade produkter med effekt på dödlighet,

Läs mer

Behandlingsriktlinjer WAD, landstinget i Jönköpings län, maj 2007. Bilaga 1

Behandlingsriktlinjer WAD, landstinget i Jönköpings län, maj 2007. Bilaga 1 Bilaga 1 Sammanfattning av sjukgymnastiska interventioner vid akutomhändertagande för patienter med whiplashrelaterade besvär. 1. Första besöket inom 10 dagar efter skadetillfället. Bilaga 2 - Kontrollera

Läs mer

Sömn och stress. www.somnhjalpen.se

Sömn och stress. www.somnhjalpen.se Sömn och stress www.somnhjalpen.se S ömnen tillhör ett av våra primära behov. Vi sover i genomsnitt ca 1/3 av våra liv. Sömnen är livsviktig för våra olika kroppsfunktioner. Om vi inte sover tillräckligt

Läs mer

RS-virusinfektion. RS-virusinfektion, ibland mer än en förkylning

RS-virusinfektion. RS-virusinfektion, ibland mer än en förkylning RS-virusinfektion, ibland mer än en förkylning SESYN140130 I den här broschyren kan du läsa om RS-virus (Respiratoriskt syncytievirus) och om hur det smittar, symtom på infektion och vad du ska tänka på

Läs mer

Sväljningsbedömning LKL Landstinget Kalmar Län

Sväljningsbedömning LKL Landstinget Kalmar Län Gäller från och med: Gäller till och med: Version: Sida: 2012-03-01 2016-12-31 1 1(5) Dokumenttyp: Metodbeskrivning Utfärdat av: Teresa Bobeck, leg logoped Monica Hellgren, nutritionssjuksköterska Förvaltning

Läs mer

TILL DIG SOM VÅRDAS AKUT

TILL DIG SOM VÅRDAS AKUT TILL DIG SOM VÅRDAS AKUT Välkommen till oss Inom verksamhetsområde Ortopedi har vi stor erfarenhet av att behandla sjukdomar och skador i rörelseorganen. Vårt mål är alltid att med god omvårdnad och rehabilitering

Läs mer

Definition fysisk begränsningsåtgärd

Definition fysisk begränsningsåtgärd Begränsningsåtgärder i vård och omsorg av personer med kognitiv svikt Stig Karlsson 2009-11-25 Definition fysisk begränsningsåtgärd en mekanisk anordning som begränsar rörelsefriheten Fysiska begränsningsåtgärder

Läs mer

Palliativ vård. Vård vid. slutskede

Palliativ vård. Vård vid. slutskede Palliativ vård Vård vid slutskede Grafisk produktion: Mediahavet Foto: Cia Lindkvist/Mediahavet att leva tills man dör Palliativ vård handlar om sjukdomar som vi inte kan läka och hela. Inför svår sjukdom

Läs mer

Patientdiskussion: Neurologisk sjukdom

Patientdiskussion: Neurologisk sjukdom Patientdiskussion: Neurologisk sjukdom Hélène Pessah-Rasmussen överläkare, docent VO neurologi och rehabiliteringsmedicin Skånes universitetssjukhus 160316 Behovet av palliativ vård i livets slutskede

Läs mer

Barnens Bok. Aktuellt informationsdokument För vårdgivare inom sjukvård, kommun m.fl.

Barnens Bok. Aktuellt informationsdokument För vårdgivare inom sjukvård, kommun m.fl. Barnens Bok Aktuellt informationsdokument För vårdgivare inom sjukvård, kommun m.fl. Ursprunglig idé: Lotta Ljunggren-Thomasson, vårdkedjesamordnare/iva-sjuksköterska Neurologmottagningen, Drottning Silvias

Läs mer

Smärtbehandling. Här får du information om smärtbehandling med läkemedel efter tonsilloperation.

Smärtbehandling. Här får du information om smärtbehandling med läkemedel efter tonsilloperation. Smärtbehandling Här får du information om smärtbehandling med läkemedel efter tonsilloperation. Observera att denna smärtbehandling endast gäller för barn som inte har några andra sjukdomar, är 3 år eller

Läs mer

Denna patient. Palliativa pärmen. är inskriven i Palliativa teamet i..

Denna patient. Palliativa pärmen. är inskriven i Palliativa teamet i.. Personnr: Denna patient är inskriven i Palliativa teamet i.. Palliativa pärmen Patienten har med sig denna pärm, som finns i hemmet, vid besök eller inläggning på sjukhus, till hälsocentral eller kommunens

Läs mer

Stress och Sömn. Kortvarig stress kan därför verka positivt vid vissa tillfällen.

Stress och Sömn. Kortvarig stress kan därför verka positivt vid vissa tillfällen. Stress och Sömn Stress När man talar om stress menar man ibland en känsla av att man har för mycket att göra och för lite tid att göra det på. Man får inte tiden att räcka till för allt som ska göras i

Läs mer

TAL- OCH SVÄLJPROBLEM

TAL- OCH SVÄLJPROBLEM ALLT OM TAL- OCH SVÄLJPROBLEM www.almirall.com Solutions with you in mind VILKA ÄR DE? Talproblem definieras som problem vid eller hinder i samband med artikulering av ord och, som följd, bibehålla ordflöde.

Läs mer

Rubrik Förstoppning vid behandling av cancersmärta

Rubrik Förstoppning vid behandling av cancersmärta Rubrik Förstoppning vid behandling av cancersmärta informationsskrift Ett allvarligt problem som vi måste kunna prata mer om... Förstoppning är ett allvarligt problem för de patienter som drabbas. De påverkas

Läs mer

Defini on pallia v vård

Defini on pallia v vård Defini on pallia v vård Hälso- och sjukvård i sy e a lindra lidande och främja livskvaliteten för pa enter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska sociala

Läs mer

Verksamhetsområdena Neurologi och Onkologi Universitetssjukhuset i Lund

Verksamhetsområdena Neurologi och Onkologi Universitetssjukhuset i Lund Verksamhetsområdena Neurologi och Onkologi Universitetssjukhuset i Lund VANLIGA FRÅGOR INFÖR STRÅLBEHANDLINGEN Detta häfte är till för dig som får eller ska få strålbehandling mot en hjärntumör. Hur och

Läs mer

Nutritionsaspekter vid cancersjukdom och rehabilitering. Katarina Wikman leg dietist, Karolinska Universitet Sjukhuset, Onkologiska kliniken Solna

Nutritionsaspekter vid cancersjukdom och rehabilitering. Katarina Wikman leg dietist, Karolinska Universitet Sjukhuset, Onkologiska kliniken Solna Nutritionsaspekter vid cancersjukdom och rehabilitering Katarina Wikman leg dietist, Karolinska Universitet Sjukhuset, Onkologiska kliniken Solna Mat - en stor del av livet Katarina Wikman leg dietist,

Läs mer

Värt att veta om kronisk förstoppning

Värt att veta om kronisk förstoppning Värt att veta om kronisk förstoppning 1 När blir förstoppningen kronisk? Skillnaden mellan vanlig förstoppning och kronisk förstoppning är hur länge besvären håller i sig. Förstoppningen övergår i kronisk

Läs mer

Vid livets slut. De sista timmarna. De sista timmarna. Johanna Norén 2007

Vid livets slut. De sista timmarna. De sista timmarna. Johanna Norén 2007 Vid livets slut De sista timmarna De sista timmarna Johanna Norén 2007 Vårdfilosofin i livets slut God omvårdnad Smärtlindring o symtomkontroll Anhörigstöd Lagarbete Den döendes rättigheter Jag har rätt

Läs mer

KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING HÄLSO- OCH SJUKVÅRD HÄLSO-, SJUKVÅRD & REHABILITERING HÄLSO- & SJUKVÅRD OCH REHAB I FALKENBERGS KOMMUN KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH REHABILITERING Syftet med denna broschyr är att ge en översikt över kommunens hälso-

Läs mer