Hälsouniversitetet Linköping Avd för Oto-Rhino-Laryngologi ÖRONPLACERING UNDER TERMIN 7. Typfall 1

Transkript

1 SEMINARIUM 1 HESHET Typfall 1 35-årig kvinna, icke rökare. Förskolelärare, tre egna barn. Arbetar heltid. Inhalationssteriod behandlad astma sedan några år, i övrigt frisk. Söker på vårdcentralen p.g.a. heshet. De senaste två åren lätt för att bli hes i samband med övre luftvägsinfektion.. Hesheten sitter kvar länge efter att övriga symtom släppt. Senaste halvåret upplevt att rösten inte håller som tidigare. Blir trött i halsen fram på dagen, blir värre allt eftersom arbetsveckan lider. Bättre under ledigheter. Kan inte sjunga längre. Anamnes, differentialdiagnos och behandling. 1

2 SEMINARIUM 1: HESHET Typfall 2 54-årig försäljare. Haft ventrikel ulcus för 15 år sedan, enbart medicinering. Sista åren inga större bekymmer i från magen. Lätt att få sura uppstötningar. Röker cigaretter/dag sedan 20-års ålder. Måttliga alkoholvanor. I samband med luftvägsinfektion för två år sedan varit hes i 4-6 veckor. Fick antibiotika. Blev bra när semestern började. Nu insjuknat för två månader sedan i förkylning. Snuvan gick över efter tre veckor, men han är fortfarande ordentligt hes. Han har inte varit sjukskriven. Han tycker möjligen att rösten blir något bättre när han vilar den. Han har måttlig rethosta. Han har egentligen inga smärtor. Han har inga sväljningsbesvär. Anamnes, differentialdiagnos och behandling. 2

3 SEMINARIUM 3: HESHET Typfall 3 65-årig man. Sista året lätt andfådd vid ansträngning. Har alltid lite rethosta, lätt blivit hes i samband med infektioner. Arbetar i skogsindustri, pensionerad sedan 2 år p.g.a. andningsbesvären som tolkats som kronisk bronkit. Röker 1 paket cigaretter om dagen, mera förut. Måttliga alkoholvanor. Sökt på vårdcentralen för en månad sedan, tycker det blivit tyngre att andas sedan några månader framförallt nattetid har det blivit försämring. Blivit mera konstant hes. Vid besöket på vårdcentralen för anstaltas om lungröntgen som visade lätt emfysem, ungefär som vid tidigare undersökning. Patienten fick ordinerat Bricanyl. Söker nu igen, tycker inte alls det blivit bättre, snarare tyngre att andas nattetid, måste ibland sitta uppe, hes. Differentialdiagnos? Åtgärder på ds-mottagningen? 3

4 SEMINARIUM 1: HESHET Typfall 4: 7-årig pojke remitteras av skolläkaren/skolsköterskan p.g.a. heshet. I övrigt helt frisk. Är tredje av fyra i syskonskara. Tycker om att spela fotboll, överhuvud tagit mycket aktiv. Hes, sedan några år, troligen i samband med dagisstarten. Föräldrarna upplever inte att han är speciellt hes, man har väl vant sig, och pojken själv är helt obekymrad. Pojkens lärare och talpedagog vill ha det undersökt. Anamnes, differentialdiagnos och behandling. 4

5 SEMINARIUM 2: HÖRSELNEDSÄTTNING HOS BARN Typfall 1 Aktuellt: snart 2 årig flicka remitteras från BVC för misstänkt försenad språkutveckling. Patienten skickad p.g.a. moderns enträgna begäran. I remissen anges att barnet är piggt och vaket samt normalt motoriskt utvecklat, och inremitterande undrar om hörselnedsättning finns. Vilka frågor skulle du ställa till mamman alt. pappan för att komplettera anamnesen? Hur kan man undersöka flickans hörsel? Om hörselnedsättning konstateras, vilka möjliga orsaker kan finnas? Vilka habiliteringsåtgärder kan bli aktuella? 5

6 SEMINARIUM 2: HÖRSELNEDSÄTTNING HOS BARN Typfall 2 Aktuellt: 5-årig gosse som är otit barn och som efter en övre luftvägsinfektion men inte pcbehandlad otit, har klagat över lockkänsla i öronen. Lockkänslan kvarstår efter två månader. Enligt läraren och modern är han inte lika uppmärksam som vanligt. Vilka frågor skulle du ställa till föräldrarna för att komplettera anamnesen? Sannolika otoscopi och tympanometrifynd? Hur kan man undersöka pojkens hörsel? Om patologisk öronstatus och/eller hörselnedsättning konstateras, vilka möjliga orsaker kan finnas? Vilka åtgärder kan bli aktuella? 6

7 SEMINARIUM 3: ONT I HALSEN, SVÅRT ATT SVÄLJA Typfall 1 18-årig man, som för närvarande gör värnplikt. Har haft flera halsflussar som yngre, dock inte de sista två åren. Insjuknat för en vecka sedan med ont i halsen och feber. Han var sjukskriven på förbandet i tre dagar. Han kände sig sedan ganska frisk. Insjuknade igen för en dag sedan och kommer nu åter med ont i halsen. Han har kraftiga smärtor till vänster i halsen. Han har ont i vänster öra. Han känner sig tjock i halsen. Han har endast med svårighet kunnat förtära flytande kost sista dygnet. Han har fått feber, 39 grader. Han talar grötigt. Troligt fynd vid ÖNH status? Trolig diagnos? Differentialdiagnoser? Behandling? 7

8 SEMINARIUM 3: ONT I HALSEN, SVÅRT ATT SVÄLJA Typfall 2 49-årig kvinna, läkemedelsrepresentant, gift, två vuxna barn. Tidigare i stort sett frisk. Röker ca.15 cigaretter/dag. Aktuellt: sedan minst ½ år haft ont i halsen. Hon tycker att det sitter något i svalget, hon måste harkla sig, framför allt på morgonen. Även när hon pratar i sin yrkesutövning återkommer detta behov av harkling. Hon kan få ner all mat. Hon har inte magrat. Differentialdiagnoser? Handläggning? 8

9 SEMINARIUM 3: ONT I HALSEN, SVÅRT ATT SVÄLJA Typfall 3 68-årig man. Tidigare vägarbetare, nu pensionerad. Långvarigt alkoholmissbruk. Kommer till ds - mottagningen på initiativ av anhörig som tycker att mannen sett sjuk ut och gått ner i vikt sista månaderna. Viktnedgång ca.10 kg på fyra månader. Förnekar först sväljningsbesvär men vid närmare diskussion framkommer att han bara får ner flytande, fast föda gör ont vid sväljning och fastnar. Differentialdiagnoser? Utredning? 9

10 SEMINARIUM 3: ONT I HALSEN, SVÅRT ATT SVÄLJA Typfall 4 45-årig lantbrukare. Sedan 3 år tillbaka slem-klumpkänsla i svalget samt sväljningsbesvär. Efter måltider och även nattetid av och till svidande värk bakom sternum med utstrålning till ryggen. Vaknar av besvären och upplever av och till även hjärtklappning och lufthunger. Har svårt att svälja fast föda medan flytande går bättre. Besväras av sura uppstötningar med halsbränna, speciellt vid framåtböjningar. Ibland besvärande hicka. Differentialdiagnoser? Utredning? 10

11 SEMINARIUM 3: ONT I HALSEN, SVÅRT ATT SVÄLJA Typfall 5 75-årig pensionär, tidigare arbetet som generaldirektör. I stort sett frisk sedan tidigare. Röker pipa sedan minst 40 år. Ett paket tobak i veckan f.n. I några års tid haft sväljningsbesvär. Större bitar har lätt fastnat, när han ulkar kommer de upp igen och han kan åter svälja. Sista ½ året progress av besvären. Efter en stunds ätande blir det ofta total stopp och det händer att han sedan får upp odigererad föda i munnen. Minskat 5-6 kg sista månaderna. Differentialdiagnoser? Åtgärder hos distriktsläkaren? 11

12 SEMINARIUM 4: KNÖL PÅ HALSEN NÄSBLÖDNING Typfall 1 23-årig man, tidigare i stort sett frisk. Har i några månaders tid märkt en liten knöl i medellinjen på halsen alldeles över struphuvudet. Den har inte gjort ont. Den har säkert tilltagit i storlek sedan han upptäckte den i samband med rakning. Trolig diagnos! Differentialdiagnoser? Utredning 12

13 SEMINARIUM 4: KNÖL PÅ HALS NÄSBLÖDNING Typfall 2 62-årig affärsföreståndare. Tidigare i stort sett frisk. Ej rökare. I några månader märkt en knöl under vänster käkvinkel. Den har långsamt tilltagit i storlek. Han har ingen värk, inga andra symtom Differentialdiagnoser? Utredning? 13

14 SEMINARIUM 4: KNÖL PÅ HALS NÄSBLÖDNING Typfall 3 Mamma som besöker BVC-mottagning med sin 2 månader gamla dotter. Påpekar att det varje dag blir några droppar vätska på huden, motsvarande området ovanför höger nyckelben nära mitten. Det ser nästan ut som det finns en liten öppning där. Barnet är för övrigt friskt. Diagnos och åtgärder? 14

15 SEMINARIUM 4: KNÖL PÅ HALSEN NÄSBLÖDNING Typfall 4 55-årig lärare. I stort sett tidigare frisk. Haft en tandrotsinfektion för en vecka sedan. Behandlad hos tandläkare. Nu värker inte tanden längre. Varit lite förkyld en vecka. Idag på morgonen fått en kraftig näsblödning höger sida. Den stoppade med hjälp av bomullssudd. Har gått till skolan och utfört sitt arbete. I kväll åter blödning samma sida. Denna gång har den inte stoppat med bomullssudd. Han har nu blött ett par timmar och kommer till vårdcentralen 15

16 Något om innerörats vätskor Per-G Lundquist Hinnlabyrinten i innerörat med sina sinnesceller för förmedling av hörsel- och balansintryck är unik i flera avseenden. Den ligger djupt förborgad i pars petrosa av temporalbenet omfluten av och utfylld av vätska. Den vätska som omger labyrinten och står i kontakt med mellanörat via stigbygel, ovala fönstret och det runda fönstret, benämns perilymfa. Den vätska som finns i labyrinten kallas endolymfa. Den yttre vätskan, perilymfan, kan betraktas som ett ultrafiltrat av blodet och bildas genom diffusion. Även här finns sannolikt sekretoriska områden som bidrar till perilymfans specifitet men som antytts ovan har denna vätska en helt normal extracellulär fördelning av sina joner. Endolymfan är en unik kroppsvätska. Ingenstans, utom i en del körtelsekret, finns en cirkulerande extracellulära vätska med utomordentligt hög halt av kaliumjoner och låg halt av natriumjoner. Detta inversa förhållande, som anses vara av största vikt för sinnescellernas funktion, kan ej upprättas utan en aktiv omsättning av K+, Na+ i innerörat. Runt sinnesepitelytorna finns också sekretoriska epitel, som i analogi med morfologiskt liknande cellslag i exempelvis njurar och ciliarkropp, anses secernera endolymfa. I ductus cochlearis, i snäckan, utgörs hela den laterala väggen den s.k. Stria Vascularis av sådana celler. I den vestibulära delen av labyrinten finns motsvarande celler som i form av en sekretorisk zon omsluter sinnesepitelytorna. Resorbtionen av endolymfan och dess metaboliska produkter sker sannolikt i saccus endolymphaticus, en blint slutande säckliknande del av hinnlabyrinten och som genomsätter temporalbenet via en smal benkanal och mynnar på hjärnskålens insida i bakre skallgropen vid sinus sigmoideus och via ett rikt kapillärplexus har sitt avflöde i detta område. När det gäller energiomsättningen i innerörat sker omsättningen i endolymfan sannolikt ej denna väg utan snabbare, lokalt i sinnescellernas omedelbara närhet. Man kan säga att endolymfatiska cirkulationen är dynamisk, dvs. ett longitudinellt flöde mot saccus endolymphaticus för avlägsnande av sönderfallande celler och andra tunga metaboliter samt ett radiärt, dvs. lokalt flöde för energiomsättning i varje del av labyrinten, där sekretoriska epitel och sinnesepitel finns. 16

17 Något om Örats Anatomi och Fysiologi Ett föreläsningssammandrag P-G Lundquist Ytteröra: Stomme av oregelbundet elastiskt brosk 0,5-1mm tjockt täckt hud på båda sidor som ligger tätt emot perichondriet medför risk för förkalkningar i samband med trauma, blomkåls öra. Enstaka hår och talgkörtlar finns. Yttre hörselgången, meatus acusticus externus: Ovalt rör med i yttre tredjedelen broskstomme och i inre 2 tredjedelarna benstomme. Perichondrium respektive periost, subkutant lager saknas, svagt förhornad hud utan papiller. Rikligt med hår och talgkörtlar i broskdelen. I övre väggen av benigna kanalen dit. Vax eller cerumen, brunt vaxartat sekret från talg och apokrina vaxkörtlar. Hörselgångens form ofta svagt S-formad, rättas lättast ut genom lyftning bakåt uppåt. Trumhinna: Oval skiva 8x 10 mm i diameter, ytterst hud, tjocklek 50µ därefter radiärt bindvävsskikt sedan cirkulärt. Innerst slemhinna från mellanörat med tunt kubiskt epitel centralt infästning av hammarskaftet. Övre delen av trumhinnan pars flaccida med sparsam bindvävsstomme övriga pars tensa. Mellanöra: Platt lådformat hålrum lateralt begränsat av trumhinnan medialt av promontorium framåt nedåt örontrumpeten uppåt bakåt antrum processus mastoideus. Mucosan är delvis cilieförande respirationsvägssepitel rikt kärlförsörjt. Hörselben: Malleus, Incus och Stapes atypiska ben saknande epifyser. Färdigutvecklade i fosterperioden. Örontrumpeten: Närmast mellanörat ben, nedre 2 tredjedelarna brosk i form av vertikal skiva på den mediala sidan delvis övergripande lateralt upptill. Mot pharynx rikligt bägarceller och blandade körtlar. Vårtutskottet: Processus mastoideus. Hos den vuxne så gott som helt bildat av luftförande celler som står i förbindelse med varandra och mot en framåt uppåt liggande hålighet antrum, öppnande sig mot mellanörats bakre övre begränsning delvis begränsat av städet. Taket i mellanörat: Tegmen tympani. Direkt an emot mellersta skallgropen. Atticus den del där hammaren och incus ligger infästade. Botten i mellanörat: Nära bulbus vena jugularis. Främre inre väggen carotis interna. Mediala väggen i övrigt det runda fönstret respektive ovala fönstret med stigbygelplatta. Innerörat: Den egentliga hinnlabyrinten med pars vestibularis, balansdelen. Utriculus den stora säcken med upptill två ampuller den horisontella, med sin ensamma båggång och den 17

18 främre vertikala ampullen med sin båggång, förenad med en bakåt nedifrån kommande vertikal båggång i ett gemensamt crus. Från utriculus en liten gång förenande sig med dito från Sacculus till ductus och senare Saccus Endolymphaticus löpande i aqueductus vestibuli där saccus endo-lymphaticus genomsätter temporalbenet och ligger i en dura duplicatur i bakre skallgropen delvis sammanlödd med sinus sigmoideus. Från sacculus en lite gång, ductus reniens förenade detta system med hörseldelen pars cochlearis. Jämviktsorganet: I utriculus och sacculus två ytor täckta av kalkkristaller(aragonit) i gelatins grundsubstans de s.k. otoliterna. Dessa två ytor, maculae, känner gravitation. I de tre ampullerna sadelformade cristor med gelatinösa cupulae pendlande rörelsen av vätskan i båggångarna. Fysiologisk huvudprincip: Alla sinnesceller i labyrinten ger stimulering vid deras sinneshårsrörelse i riktning med kinocilien. Specifik orientering i ampuller så att horisontella stimuleras vid rörelse i riktning mot utriculus och de båda vertikala ifrån Macula utriculi och sacculi har komplicerad uppbyggnad med skiftande orientering Hörselorganet: Cochlean, en spiralformigt vriden kanal i innerörat med en triangulär säck, ductus cochlearis, med basyta bildande ett elastiskt membran och den yttre väggen utgörande stria vascularis med njurliknande epitel av betydelse för örats energiomsättning. Övre ytan i säcken Réissnér s membran tunn diffusionsbarriär mellan vätskan och säcken, endolymfa och den omgivande perilymfan. Vätskerummet ovanför säcken scala vestibuli i förbindelse med ovala fönstret den undre scala tympani i förbindelse med det runda fönstret. Dessa två hålrum förenade upptill då ductus cochlearis slutar blint. Det Cortiska organet, stomme av stödjeceller stående på basilarmembranet med stolliknande stödjeceller där yttre och inre hårcellerna är stödda. 3 á 4 rader av yttre hårceller och en rad av inre hårceller finns, sträckande sig över hela det cortiska organets längd. Drygt 3000 inre och c.a yttre hårceller i var snäcka. Alla hårceller orienterade med platsen för den avstötta kinociliens centralkropp liggande perifert vettande mot stria vascularis. Radiär avböjning av håren i riktning lateralt perifert ger stimulation, jämför von Békésy. Grov fysiologi: Ljudtrycksvariationerna i hörselgången sätter trumhinnan i rörelse maximal amplitud c.a 0,1 mm överföring via hörselbenen till betydligt mindre ovala fönstret ger större tryck per ytenhet motsvarande förlust av energi luft till vätska. I stort sett samma rörelseamplitud som trumhinnan. Tryckvågen fortplantas genom peri- och endolymfan. Genom interferens i de olika vätskerummen maximal rörelse av basilarmembranet för höga frekvenser närmast mellanörat och får låga frekvenser i snäckans topp. Denna frekvenslokalisation är basprincip, vid låga frekvenser svänger dock hela membranet och vid mycket höga dämpas det ut snabbt. Nervkoden således helt känd. Basilarmymbranets upp och nedsvängande rörelser överföres till sinneshåren som rör sig radiärt genom excentricitet i infästning av hårcellerna jämfört med täckande membranet, membrana tectoria, som stöder mot hårens toppar. Innerörats vätskor: Endolymfa kroppsunik genom mycket hög halt kalium, perilymfa mer lik ultrafiltratat av blod och står delvis i förbindelse med liquorrummet genom akveduktus cochleae. Endolymfan bildas dels i stria vascularis dels av sekretoriska epitel runt alla sinnesepitelytor i den vestibulära delen av labyrinten. Energimetabolism delvis anaurobt 18

19 genom diffusion från endolymfan delvis på vanligt sätt. Energiomsättning sker lokalt runt alla sinnescellerna. Tunga metaboliter degenererande celler m.m. bortförs sannolikt genom långsam vätsketömning dels från den vestibulära dels från den cochleära delen till saccus endolymfaticus där phagocytos och återresorbtion av kalium kan ske. Ototoxiska antibiotika: Kanamycin, Neomycin, Streptomycin, Gentamycin utsöndras aktivt till innerörats endolymfa och ger irreversibla skador vid ofta kortvarig användning speciellt vid njurinsufficiens. Örondroppar såsom Cambison, Otosporin, Codelsol, Decadron med Neomycin, Neo-cortef, Sofradex, får inte användas. Innervation av ytteröra och hörselgång: N. auricularis magna (C3) ytterörats baksida framför allt. N.auriculotemporalis från trigeminus, dels främre övre delen av ytterörat, dels hörselgången och trumhinnan. Gren från vagus via facialiskanalen ut genom foramen stylomastoideum till golvet av yttre hörselgången och dess bakre övergång i ytterörat. Mellanörat övervägande innerverat från nervus tympanicus från glossopharyngeus (10). Trumhinnans insida kan dock även vara delvis innerverad av vagus. Artiell kärlförsörjning ytteröra hörselgång via arteria temporalis och arteria maxillaris. Mellanöra dels ändförgreningar av arteria stylomastoidea, dels pharyngica ascendens samt ibland från arteria meningica media vener motsvarande. Motorisk innervation musculus stapedius via facialis, musculus tensore tympani via nervus mandubularis från trigemenus. Facialis anatomi: se lämpliga anatomiböcker 19

20 Något om örats embryologi Per-G Lundquist Hörsel och balansorganet differentieras från tre källor. Inneröra från otocysten Mellanöra bakre delen av första gälfickan Yttre delen dvs. ytteröra och hörselgång kommer från bakre delen av första gälbågen Inneröra: Både fylogenetiskt och ontogeniteskt uppkommer innerörat tidigast. Mellanöre- och ytteröredelen uppträder ej förrän hos amfibier och högre djurarter. Vid 18:e dagen uppträder en ektoderm förtjockning vid rombencefalon: En omvandling sker senare till vätskefylld otocyst. Denna differentieras i en främre del som kommer att bilda saccus och ductus cochlearis samt en bakre del bildande utriculus och båggångsapparat jämte saccus endolymfaticus. Från bakre undre delen av otocysten frånskiljes en del ektodermala celler och bildar dels ganglion spirale, dels ganglion vestibulare. Specifik utveckling: Saccus endolymfaticus avknoppas från utriculusdelen av otocysten ungefär vid 30:e dagen. Något senare uppkommer en fåra i otocysten, vilken delar densamma i två delar, utriculus och sacculus. Utriculusdelen differentieras ytterligare i båggångarna som är färdiga vid 50:e dagen. Sacculus avsnör ductus cochlearis som till en början är rak, men under tillväxten vrids och vid den 70:e dagen är spiralvriden 2,5 varv. Fram till 6:e månaden tillväxer sedan hinnlabyrinten i storlek. Hinnlabyrinten är inbäddad i mesenchym som vid 5:e veckan omvandlas till brosk och som vid 8:e veckan blir ben. Mellan denna beniga del och hinnlabyrinten uppluckras mesenchymet och bildar det perilymfatiska rummet som inte är helt utvecklat förrän vid 3:e månaden. Sinnesceller: Under 2:a till 3.e månaden differentieras sinnescellerna i vestibularapparaten och ytterligare 1-2 månader senare bildas de inre och yttre hårcellerna i ductus cochlearis Cortiska organ. Mellanöra: Utbildas genom utbuktning från framtarmen, recessus tubo, tympanica, från den 1:a gälfickan. Detta sker vid 3 veckor. Detta utskotts proximala del bildar örontrumpeten, den distala mellanörat. Denna recess, senare mellanöra, växer ut mot ett ektodermalt inbuktande rör, utgörande yttre hörselgången och möter denna vid 6:e månaden. Mötesplatsen bildar således trumhinnan. Hörselben: Dessa utbildas från gälbrosket från de två första gälbågarna. Från den andra bågen. Reicherts brosk, bildas stapes och från den första bågen, Meckels brosk, bildas incus och malleus. Genom tillväxt av mellanörerecessen bäddas hörselbenen in i mesenchym som vid 8:e månaden omvandlas till slemhinna och vid partus luftförande mellanöra. Ytteröra: Yttre hörselgången bildas av bakre delen av första gälbågen, som bildar fåra som växer inåt som rör i riktning mot mellanörat. Detta sker under 3.e till 6.e månaden. Om 20

21 ektodermal platta kvarstår mot trumhinnan bildas ingen komplett hörselgång. Trumhinnan bildas vid förbindelsen mellan yttre hörselgångs- resp mellanöredelen. Aurikeln: Små tuberkler uppkommer vid bakre delen av första gälbågen, dels från den mandibulära-, dels från tungbenssidan. Tragus + främre delen av helix från mandibelsidan, resten från tungbenssidan. Missbildningar av ytterörat ofta förekommande tillsammans med störning i mandibelns utveckling 21