ESOFAGUSCANCER. Vårdprogram NKOLOGISKT ENTRUM. för. Regionalt vårdprogram 1997 Onkologiskt centrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, GÖTEBORG

Transkript

1 co OC NKOLOGISKT ENTRUM Västra sjukvårdsregionen Vårdprogram för ESOFAGUSCANCER Regionalt vårdprogram 1997 Onkologiskt centrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, GÖTEBORG

2 Beställningsadress: Onkologiskt centrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset GÖTEBORG Tfn Fax Onkologiskt centrum i Västra sjukvårdsregionen ISSN Novum Grafiska AB GÖTEBORG 1997

3 VÅRDPROGRAM FÖR ESOFAGUSCANCER Arbetsgruppernas deltagare. Huvudansvariga för respektive arbetsgrupp markerade med en *. Bove Mogens NH kliniken NU-sjukvården, Uddevalla *Ejnell Hasse ÖNH kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Gustafsson Staffan Thoraxradiologiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Hallerbäck Bengt Kirurgiska kliniken NU-sjukvården, Trollhättan Hammerlid Eva ÖNH kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Hyltander Anders Kirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Jansson Roland Kirurgiska kliniken Borås lasarett Jeppsson Pål-Henry ÖNH kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal Johansson Leif ÖNH kliniken Kärnsjukhuset, Skövde Larsson Sture Thoraxkirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Larsson Sven ÖNH kliniken Borås lasarett Lind Tore Kirurgiska kliniken Kärnsjukhuset, Skövde *Lundell Lars Kirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Marianne Angerås Kirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Östra Martinsson Jan Kirurgiska kliniken Varbergs sjukhus Mercke Claes Onkologiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska *Nyman Jan Onkologiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Rimbäck Gunnar Kirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal *Ruth Magnus ÖNH kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Rådberg Göran Thoraxkirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Rådmark Thure ÖNH kliniken NU-sjukvården, Trollhättan Sandin Ingemar Onkologiska kliniken Borås lasarett Svensson Sveneric Thoraxkirurgiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Branehög Ingmar Onkologiskt centrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Holmberg Erik Onkologiskt centrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Wallgren Ulla-Britt Onkologiskt centrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska

4

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SID Allmän bakgrund...1 Målsättning...2 Epidemiologi...2 Histologi och växtsätt...4 Klassificering...4 Diagnostik och stadieindelning...5 Kurativt syftande behandling...7 Bakgrund...7 Kirurgisk terapi...7 Radioterapi...9 Kemoterapi...10 Palliativt syftande behandling...13 Terapikonferens...16 Uppföljning...16 Behandlingsscheman...17 Referenser...21 Bilagor: I II Tabeller och figurer UICC TMN-klassifikation III Blanketter: Tidigare sjukdomar och riskproblem Aktuella symptom Status, endoskopi Utredningsresultat Övriga utredningsresultat Terapikonferensens beslut Operation Postoperativt PAD Postoperativt förlopp Icke kirurgisk behandling Uppföljning IV V Livskvalitetsformulär Säkerhetskommitté. Utvecklingskommitté

6 ALLMÄN BAKGRUND Malign epitelial tumörsjukdom i esofagus, oavsett om ursprunget är skivepitel eller körtelepitel, är en aggressiv sjukdom med mycket dålig långtidsprognos. Mot bakgrund av denna dåliga prognos har det dragits olika slutsatser avseende hur dessa patienter lämpligast skall behandlas. Exempelvis har det diskuterats huruvida det primära målet skall vara av kurativ eller enbart av palliativ art. Kurativt syftande behandling har traditionellt sett varit kirurgisk behandling, ibland i kombination med radioterapi och/eller kemoterapi, men i enskilda fall har även enbart radioterapi ansetts ha kurativt syftande målsättning. Då man försökt jämföra behandlingsutfallet mellan dessa olika behandlingsprinciper har svårigheter uppstått, exempelvis har patienter som tilldelats behandling med enbart radioterapi ofta varit gamla, har haft dåligt allmäntillstånd och inte sällan haft en mer lokalt avancerad grundsjukdom. Senare års kliniska forskning har poängterat vikten av en adekvat stadieindelning för att rätt kunna klassificera risken att fortsättningsvis drabbas av exempelvis recidiv och att även dö i grundsjukdomen. Dessa förhållanden gör bland annat att det är svårt att värdera exempelvis radioterapins roll för potentiellt resektabla patienter samt även den verkliga rollen som resektionskirurgin kan ha för behandlingen av dessa patienter. Under alla omständigheter torde det vara oomtvistat att även de som opereras emotser en dålig prognos med en 5-års överlevnad som sällan uppnår 20%. Orsaken till denna dåliga prognos är bl.a. att sjukdomen många gånger visat sig vara lokalt mer avancerad än man förväntat sig baserat på den information som erhållits vid de preoperativa undersökningarna. Ett flertal studier har visat att en avgörande prognostisk faktor för överlevnaden för patienter med esofaguscancer är utbredningen av tumörväxten inom esofagusväggen (Tstadium). En annan viktig faktor är spridningen till lokala lymfkörtelstationer (N-stadium). Med denna kliniskt betydelsefulla information som bakgrund har ett stadieindelningssystem lanserats, den s.k. TNM-klassifikationen, som nu fått en allmän spridning (se nedan). Från att tidigare ha baserat indelningen på klinisk-histopatologiska parametrar kan vi med modern teknologi idag erbjuda en stadieindelning av patienterna som även möjliggör en stratifiering till olika tänkbara behandlingsstrategier. Vi kan också definiera de grupper där vi har en "rimlig" chans att erbjuda kurativ terapi och sådana där endast palliativ målsättning skall vara för handen. I mellangrupperna kan man hävda att den enda behandlingsstrategin som är logisk är mekanisk (kirurgisk) lokoregional tumörexstirpation kombinerad med radiokemoterapeutiska interventioner för att uppnå kontroll av tumörtillväxt och/eller spridning. Oavsett ovan angivna tumörbiologiska överväganden utgör dock det mest omedelbara hotet mot dessa patienter den risk som operationen innebär. Det är därför av yttersta vikt att en optimal selektion av patienter görs inför sådana ingrepp samt att dessa utförs med minimal morbiditet och mortalitet.

7 MÅLSÄTTNING Baserat på de epidemiologiska data som finns (se nedan) kan man förutsäga att ingen enskild institution inom regionen lokalt kan uppnå den erfarenhet som optimerar de utredningsmässiga förutsättningarna, vilket även skapar förutsättningar för suboptimala behandlingseffekter. Målet med att skapa ett vårdprogram är att få till stånd en standardisering av dessa patienters utredning och därmed den grund på vilket beslutet skall baseras avseende den fortsatta handläggningen och behandlingen. Denna handläggning och behandling skall standardiseras utifrån ett noggrant övervägande av de handläggningsmässiga och terapeutiska metoder och resultat som idag står till buds. Ett annat mål med vårdprogrammet är att skapa ett underlag för utveckling av kunskapsmassan inom den kliniska forskningen, som syftar till att efter hand kunna förbättra prognosen för dessa patienter t.ex. i form av genomförande av kontrollerade kliniska studier, samt på sikt också skapa en bas för inhämtande av ny tumörbiologisk kunskap. EPIDEMIOLOGI Skivepitelcancer och adenocarcinom i esofagus (förmodligen identisk med Barretts cancer) är de vanligaste tumörformerna. Andra tumörer som kan förekomma är bl.a. småcelligt carcinom, adenoskvamös cancer, mukoepidermoid cancer, adenoidcystisk cancer, leiomyosarkom, liposarkom, Kaposisarkom, carcinosarkom, carcinoid, lymfom och melanom. Tills vidare betraktar vi adenocarcinom utgående från cardiakörtlarna som en separat entitet - cardiacancer. I ett internationellt perspektiv varierar incidensen oerhört mellan olika länder. Sverige tillhör ett lågincidensområde där esofaguscancer utgör 5% av all gastrointestinal cancer. Den åldersstandardiserade incidensen är 5,2 per män och 2,1 per kvinnor, vilket motsvarar c:a 350 fall per år (Cancer Incidence in Sweden 1993). Den årliga ökningen är 1,0% för män och 2,7% för kvinnor för åren C:a 60% debuterar vid en ålder överstigande 69 år. I den Västra sjukvårdsregionen har incidensen varierat under perioden mellan lägst 27 och högst 52 fall/år för män och mellan 9 och 23 fall/år för kvinnor (1). Regionala variationer i incidensen framgår av Tabell I och II i Bilaga I för åren Andelen skivepitelcancer är i Västra sjukvårdsregionen under samma period 78%. SKIVEPITELCANCER Ett flertal riskfaktorer för uppkomsten av skivepitelcancer har identifierats och de mest påtagliga är rökning och alkohol (2, 3, 4, 5). Andra riskfaktorer är bristfällig diet med lågt intag av animalt protein, frukt, grönsaker samt vitamin A, C och riboflavin eller ett högt intag av nitrosaminer (6, 7). En ökad risk för skivepitelcancer har observerats hos patienter med akalasi (8, 9) samt dem som fått en skada av lut i esofagus med efterföljande striktur. Patienter med annan tumör i huvud- och halsregionen liksom i ventrikeln tycks utgöra en speciell riskgrupp (10, 11). Under senare år har även kroniska virusinfektioner diskuterats (Herpes simplex, EB, Papilloma, Cytomegalo virus) (12). 2

8 ADENOCARCINOM I vårt land är incidensen av adenocarcinom i esofagus c:a 35 fall/år och antalet fall av cardiacancer c:a 200 fall/år. Adenocarcinom i tubulära esofagus och cardiaregionen utgör de gastrointestinala cancerformer som ökar kraftigast, framförallt hos män i högre socialgrupper. Orsakerna härtill är alltjämt oklara men exogena riskfaktorer spelar troligen en avgörande roll (13, 14). Någon association till Helicobacter pylori finns ej. Ökningen kan också vara förknippad med en sannolikt ökande förekomst av Barretts esofagus (körtelomvandlad slemhinna i esofagus) (14, 15). Dessa adenocarcinom i esofagus utgår från körtelomvandlad slemhinna, vilken oftast uppstår som en konsekvens av kronisk gastroesofageal reflux. I enstaka fall kan medfödd abberant ventrikelslemhinna föreligga. Cardiacancer utgår från de s.k. cardiakörtlarna (14, 15). Barretts esofagus innebär att skivepitelet i esofagus omvandlas till körtelepitel av antingen intestinal, gastrisk eller cardiatyp. Denna omvandlade slemhinna skall sträcka sig minst 3 cm proximalt om den gastroesofageala övergången men slemhinneutbredningen behöver inte vara cirkumferentiell. Med kortsegments Barretts menas omvandling av slemhinnan inom ett område som är kortare än 3 cm men i dessa fall är intestinal metaplasi ett obligat fenomen för att diagnosen skall kunna ställas. Även om Barretts slemhinna finns i en kongenital typ är med största säkerhet den förvärvade den helt dominerande typen. Den senare uppkommer som en konsekvens av kronisk gastroesofageal refluxsjukdom och tycks kunna diagnostiseras hos 10% av en endoskopiskt undersökt esofagitpopulation. Den populationsbaserade prevalensen är avhängig bruket av endoskopi och det är intressant att konstatera att prevalensen är mer än 10 gånger högre i ett obduktionsmaterial än om observationen baseras på endoskoperade personer. Förekomst av Barretts esofagus tycks vara beroende av ett antal faktorer såsom alkohol och tobakskonsumtion, ålder, kön och rastillhörighet. Barretts esofagus förekommer framförallt i högre åldrar och med en uttalad manlig dominans. Körtelomvandlad slemhinna ses exempelvis ej hos negrer och mycket sällan hos asiater. Med Barrettcancer menas adenocarcinom utgående från tubulära esofagus och är då per definition alltid associerad med körtelomvandlad slemhinna av varierande utbredning i anslutning till själva cancertumören. Risken att utveckla adenocarcinom är hos patienter med Barretts esofagus minst gånger högre än den förväntade. Den intestinala typen av slemhinna är den helt dominerande och det råder för närvarande osäkerhet över om cancer över huvud taget kan utvecklas hos någon av de andra två slemhinnetyperna. I anslutning till cancertumören ses olika former av dysplasier med en ökad förekomst av svåra dysplasier i nära anslutning till själva neoplasin. Mycket talar för att utveckling av dysplasi föregår utveckling av neoplasi. Av speciell klinisk betydelse är att såväl dysplastiska som neoplastiska förändringar kan uppträda multifokalt. CARDIACANCER Med cardiacancer menas adenocarcinom utgående från cardiakörtlarna men där Barrett-omvandlad slemhinna ej har kunnat påvisas. Traditionellt har till denna tumörform även räknats adenocarcinom med dominerande utbredning distalt mot fundus ventriculi. Till skillnad från ventrikelcancer ökar incidensen av cardiacancer kontinuerligt liksom Barrettcancer (14). Det finns regionala skillnader i incidensen av cardiacancer inom landet men ökningen drabbar båda könen. Det finns som nämnt ett mycket nära, om ej fullständigt, samband mellan cardiacancer och Barrettcancer. 3

9 HISTOLOGI OCH VÄXTSÄTT Epitelial dysplasi i skivepitelet föregår ofta och samexisterar med utvecklad skivepitelcancer. Tumörutvecklingen går från dysplasi via carcinoma in situ (intraepitelial cancer) till invasivt växtsätt. Likartade förlopp gäller för dysplasier uppträdande i körtelomvandlad slemhinnan (se ovan). Gradering och klassificering av dysplasi kan variera mellan olika undersökare varför dessa observationer bör tolkas med försiktighet. Esofaguscancer (såväl skivepitelcancer som adenocarcinom) växer exofytiskt, ulcererande och/eller infiltrerande. Tumören har utbredningen longitudinellt eller in i lumen med tendens att tidigt växa över på omgivningen. Multifokalitet, alternativt intra- eller submucosal spridning är ofta förekommande. Körtelmetastaseringen sker till de lokala körtlarna i mediastinum samt till truncus coeliacus (från distala esofagus) men också supraklaviculärt (från övre och mellersta esofagus). Lymfkörtelmetastaser föreligger i c:a 80% av fallen vid diagnostillfället. Fjärrmetastasering sker till lever, lungor och skelett. Hjärnmetastaser är relativt sällsynta. Adenocarcinom utgående från cardiakörtlarna förefaller sprida sig framförallt i aboral riktning vilket innebär en körtelspridning likartad den vid tumörer utgående ifrån fundus ventriculi. Barrettcancer anses ha samma spridningssätt som skivepitelcancer utgående från distala tredjedelen av esofagus. KLASSIFICERING Klassificering av såväl skivepitelcancer som adenocarcinom sker enligt TNM-klassifikationen (var god se bifogad kopia av UICC s TNM-atlas, Springer-Verlag, 1992, Bilaga II). T anger infiltrationsgraden av tumören genom väggens olika lager, N anger engagemang av regionala lymfkörtlar och M anger spridning utanför regionala körtelstationerna. TNM-klassifikation före behandling: Tis Carcinoma in situ T0 Inga tecken på tumörförekomst T1 Tumören invaderar lamina propria eller submucosan. T2 Tumören invaderar muscularis propria. T3 Tumören invaderar adeventitia. T4 Tumören invaderar omgivande strukturer. Tx Primära tumören kan ej bestämmas. Prefix "p" anger att data härrör från postoperativ undersökning av preparatet. Prefix "u" anger preoperativ stadieindelning baserad på endoskopisk ultraljudsundersökning. 4

10 DIAGNOSTIK OCH STADIEINDELNING (Blanketter, se bilaga III) SYMPTOM Dysfagi är kardinalsymptomet och progredierar snabbt. Dysfagi uppträder anmärkningsvärt nog först när c:a 2/3 av lumen är ockluderad. Detta förhållande gör att patientens "delay" och doktorns "delay" är förhållandevis kort vid esofaguscancer. Andra symptom är avmagring, smärtor, heshet eller luftrörsproblem till följd av aspiration eller fistel. Dysfagi kan graderas enl följande skala: Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 ingen dysfagi ringa inskränkning i dieten betydande inskränkning i dieten, äter framförallt passerad kost intar endast flytande komplett dysfagi för såväl flytande som fast föda ENDOSKOPISK DIAGNOSTIK Vida indikationer för fiberendoskopi rekommenderas som förstahandsundersökning vid misstanke om tumör. Tumörens lokal och utbredning samt histologiska karaktär kan därvid dokumenteras. Allmän screeningundersökning kan ej rekommenderas p.g.a. lågt utbyte. Speciella riskgrupper kan underkastas uppföljningsprotokoll (se exempelvis Barretts esofagus). För optimal histopatologisk diagnostik rekommenderas ett flertal biopsier ( 6) (16). Vid submucösa, infiltrerande eller ulcererande tumörer där biopsitagning kan vara svår p.g.a. anatomiska förhållanden, kan cytologisk diagnostik med borstprov och/eller aspirationsbiopsi utföras (17, 18). Ultraljudsledd finnålsbiopsi kan utnyttjas för såväl mediastinala som intraabdominella strukturer (19). Bronkoskopi: Bronkoskopi utförs i de fall tumören är lokaliserad i övre 2/3-delarna av matstrupen för att diagnosticera ev tumörengagement av trakea och bronker. Mediastinoskopi: Mediastinoskopi utförs ej rutinmässigt i den preoperativa utredningen. Thorakoskopi, laparoskopi: Thorakoskopi och laparoskopi medger god åtkomlighet för biopsi av lymfkörtelstationer, vilka kan vara svåråtkomliga vid mediastinoskopi. Värdet av dessa undersökningar för prognosticering är ej klarlagt och utförs ej rutinmässigt. ULTRALJUD: Endoskopisk ultraljudsundersökning av esofagus har i flera prospektiva studier visat sig vara den säkraste metoden för att bestämma djupinvasion av tumörväxt respektive spridning av sjukdomen till regionala lymfkörtlar (20-22). Tekniken kräver dock en erfaren endoskopist och ultraljudsundersökare. Det finns två varianter av endoskopiskt ultraljud. Ultraljudstransducern är antingen placerad på spetsen av ett fiberendoskop (endosonografi) eller på spetsen av en tunn kateter vilken kan nedföras t.ex. via fiberendoskopets arbetskanal (endoluminal ultrasonografi). Endosonografi i frekvensområdet 5-12,5 Hz används vid bedömning av förekomst av lymfkörtelmetastaser 3-4 cm från endoskopet. Endoluminal ultraljudsteknik med frekvenser upp till 30 Hz kan identifiera mucosan och separera de olika muskellagren i esofagusväggen. Dessa tekniker tillsammans ger en utomordentlig värdering av såväl ytliga som mer infiltrerande tumörer (T-stadie) och tillåter också en adekvat N-klassifikation såväl mediastinalt som intraabdominellt. En erfaren be- 5

11 dömare kan ange korrekt infiltrationsdjup och utbredning i ca 90% av fallen (23). Stenos i tumören, vilket gör att ultraljudsendoskopet ej kan passera förbi tumören uppstår i 30-50% (24). Flertalet av dessa kan dock bedömas efter dilatation med avseende N klassifikation. Endoluminal ultrasonografi med tunna katetrar (diameter ca 2 mm) kan nyttjas på dessa tumörer som erfarenhetsmässigt dock oftast uppvisar genomväxt av esofagusväggen varför ytterligare kliniskt betydelsefull information ej säkert erhålles. Även om ultraljud har en tendens att undervärdera cancerutbredningen i mediastinum jämfört med tumörutbredningen i operationspreparat, ger dock metoden en säkrare bedömning av överväxt på mediastinala strukturer än datortomografi (CT). Korrekt bedömning uppnås med ultraljud ca i 85 % (24). När det gäller mediastinala lymfkörtelmetastaser har ultraljud en större förmåga att påvisa dessa än CT med en angiven sensitivitet om ca 80 % jämfört med sensitiviteten hos CT på endast ca 50 % (24). Då adekvat endoskopisk ultraljudsundersökning kan utföras, har denna högre sensitivitet för påvisande av intraabdominella coeliakala lymfkörtelmetastaser än CT (22). Ultraljud kan även påvisa metastaser till vänster leverlob, medan höger leverlob ej kan bedömas tillförlitligt (21). Dessa begränsningar hos metoden gör att frånvaron eller förekomsten av levermetastaser ej kan bedömas tillförlitligt, vilket dock låter sig göras med CT eller transcutant abdominellt ultraljud. Ett alternativt förfaringssätt är att kombinera en extern ultraljudsundersökning av höger leverlob med endoskopisk ultraljudsundersökning av vänster leverlob och tillhörande körtelstationer. Transcutan ultraljudsundersökning av buken kan ge värdefull information om t.ex. galla, lever och bukspottkörtel. Ultraljudsundersökning på halsen med extern transducer bör komplettera palpation av fossa supraklavicularis för diagnostik av lymfkörtelmetastaser. DATORTOMOGRAFI (CT): Om endoskopiskt ultraljud inte kan genomföras eller ej finns tillgängligt rekommenderas CT för preoperativ stadieindelning (20-30), men svårigheter föreligger när det gäller att upptäcka graden av intramural växt och lymfkörtelmetastaser (31). Reaktiv hyperplasi eller lymfadenopati efter tidigare inflammatorisk sjukdom kan ge en identisk bild som tumörengagerade lymfkörtlar och det krävs dessutom en viss storlek för att dessa skall kunna skiljas från normala körtlar (32). Esofaguscancer fjärrmetastaserar framför allt till lever, lungor och skelett. Lungmetastaser med en storlek mellan 0,5 och 1 cm förbises ofta vid lungröntgen, medan CT påvisar de flesta metastaser med en storlek större än 2-3 mm (32). Lungnoduli påvisade vid CT är ur praktisk synpunkt likhetstecken med lungmetastaser. Optimalt utförd screening-ct tycks kunna detektera 80-90% av patienter som har levermetastaser. Spiral-CT tycks ha en högre precision än magnetisk resonans tomografi (33, 34, 35). CT:s roll är således att värdera M- komponenten i TNM-klassifikationen. Vid stadieindelning av patienternas esofaguscancer har CT av thorax och övre delen av buken därvid en betydelsefull plats. MAGNETISK RESONANS- TOMOGRAFI (MRT) Värdet av undersökning med MRT för stadieindelning av esofaguscancer är ännu osäkert men tycks ej ge ytterligare information än en optimalt utförd CT undersökning (36, 37). 6

12 KURATIVT SYFTANDE BEHANDLING BAKGRUND Inom arbetsgruppen för vårdprogrammet har uppfattningen varit förhärskande att man kan definiera patientgrupper där kurativt syftande behandling är en realitet. Detta förutsätter dock strikta definitioner och strategier avseende den pre- och peroperativa handläggningen. Historiska material och kliniska observationer kan inte längre utgöra den bas på vilken dagens och framtidens behandling och terapibeslut skall grundas. En pragmatisk och praktisk definition av kurativt syftande behandling vid såväl skivepitelcancer som adenocarcinom definierar och inkluderar de patienter som vid efterföljande uppföljning uppvisar en långtidsöverlevnad som vid 3 år överstiger 30% eller mera. Skälet till att välja 3- årsgräns är flerfaldig: Överlevnadskurvorna tycks plana ut efter 3 år och framåt. Medelåldern är i nämnda patientpopulation hög varvid en avsevärd, förväntad naturlig dödlighet i konkomitanta sjukdomar kan förväntas efter motsvarande tidsperiod. Baserat på de definitioner och förutsättningar som ovan preciserats, kan det hävdas att i enskilda fall kuration kan uppnås med icke operativa medel. Några motsvarande observationer som har sin bärighet på cardiacancer finns emellertid ej. Problemet är emellertid att i de två stora, randomiserade prospektiva studierna som finns publicerade, antalet patienter uppföljda mer än 3 år är mycket litet samt att patientpopulationerna delvis är heterogena. Mot denna bakgrund kan fortfarande en viss reservation resas mot möjligheter till kurativ behandling som ej omfattar kirurgisk terapi. Arbetsgruppen har emellertid enats om att en beredskap skall finnas för att kurativ behandling vid sidan av kirurgi, skall kunna erbjudas selekterade fall. Den behandling som härvid åsyftas är kombinerad radio- och kemoterapi. KIRURGISK TERAPI Alla patienter med positiv biopsi för esofaguscancer är, i frånvaro av kontraindikationer, kandidater för operation i antingen kurativt eller palliativt syfte. Kurativt syftande resektion kan erbjudas patienter med tumör klassificerad som T 1 N 0 M 0 eller T 2 N 0 M 0 utan åtskillnad beträffande lokal eller histologisk typ av tumör. Kurativt syftande kirurgi kan ej utföras vid diffus disseminering eller omfattande lokal överväxt (38) (Se sid 18). En målsättning är att patienterna skall erbjudas kurativt syftande kirurgisk behandling baserad på optimal preoperativ klassifikation så att antalet omklassifikationer till följd av av den slutliga histopatologiska bedömningen av resektionspreparatet minimeras. Som en följd av detta kommer även antalet patienter som vid operation visar sig ha inextirpabel tumör att minimeras. En optimal preoperativ staging enligt ovan, inkluderar som tidigare beskrivits konventionell röntgen, CT, ultraljud hals och buk samt endoskopiskt ultraljud. Kontraindikationer mot operativ behandling definieras av patientens funktionella status (39). Preoperativ utredning bör därför, utöver vad som tidigare nämnts, inkludera röntgenundersökning av lungorna. Spirometri och arbetsprov är obligat, då avgörande prognostiska faktorer är ålder, defekt lungfunktion och låg fysisk prestationsförmåga ( 80 Watt) (39). Om colonsubstitut övervägs bör coloskopi göras. Patientens nutritionstillstånd bedöms och vid behov övervägs näringstillförsel via nutritionssond, total parenteral nutrition (TPN) eller i vissa situationer nutritiv jejunostomi (undvik Witzelfistel om ventrikeln skall användas som esofagussubstitut) 7

13 Kirurgisk teknik: Den operativa behandlingen skall standardiseras och det perioperativa förloppet noggrant registreras och återrapporteras för att säkra en optimal behandlingskvalitet. Kirurgisk behandling följer moderna kirurgiska principer d.v.s. lokalt radikal utrymning med en bloque resektion av tumör och körtlar inom de primära och regionala stationerna samt att marginal erbjuds mellan tumören och omgivande värdvävnad såväl i aboral som oral riktning. Även om randomiserade västerländska studier saknas, talar erfarenheter från s.k. D2-dissektion vid ventrikelkirurgi (39, 40) och s.k. total mesorektal resektion vid rektalcancer (41, 42), för att konceptet om radikal körtelutrymning skall följas och tillsvidare ha sin bärighet (43). Ett flertal Japanska studier uppvisar data som antyder att radikal lymfkörtelutrymning på halsen kan förbättra överlevnaden hos patienter med cancer i övre delen av esofagus, då en anmärkningsvärt stor andel patienter haft lymfkörtelmetastaser även på halsen (44). Principen om lokal radikalitet innebär att patienter med cervikal cancer gränsande till övre esofageala sfinktern handläggs enligt följande: Patienter klassificerade som (T 1-2 N 0 M 0 ) opereras primärt med eftersträvande av likartad fri marginal såväl proximalt som distalt. För att uppnå fria marginaler i radial riktning bör laryngektomi utföras, om tumörens övre begränsning ej respekterar ett avstånd av minst 2 cm från cricoidbroskets distala rand, undersökt vid endoskopi, CT och ultraljud. I analogi med denna strategi görs hemi- eller total thyreoidektomi beroende på tumörens cirkulära utbredning. Autotransplantation av parathyreoideakörtel görs från körtel lokaliserad perifert i förhållande till ursprungstumören och transplantation görs till m. sternocleidomastoideus. I dessa fall kan ingreppet göras som en cervikal utrymning med rekonstruktion utnyttjande fritt jejunumtransplantat eller isoperistaltisk vänstercolon stjälkad på ramus ascendens av a. mesenterica inferior. Patienter med tumörer klassade som (T 3 N 0 M 0, T 1-3 N 1 M 0 ) handläggs som ovan efter preoperativ radiokemoterapi, enligt separat protokoll. För tumörer inom mellersta esofagus eller distala esofagus krävs en fri makroskopisk marginal om 10 cm. Tumörer utgående från mellersta esofagus, mellan cm från incisiverna, kräver vanligen resektion och anastomos på halsen via en kombinerad laparotomi och högersidigt thorakotomiingrepp. Som substitut används tubuliserad ventrikel eller colon varvid interponatet med fördel läggs i bakre mediastinum. Tumör i nedre 1/3 av esofagus ( skivepitelcancer och Barrettcancer) behandlas på samma sätt, men där erbjuds möjligheten att lägga anastomosen intrathorakalt. Det är fundamentalt viktigt att all Barrettbärande slemhinna excideras, vilket innebär att anastomosen skall läggas proximalt om v. Azygos. Det råder f.n. ej koncensus kring behovet av att göra total esofagektomi. Om tubuluserad ventrikel (med pyloroplastik) används för rekonstruktion rekommenderas en fundoplikation proximalt om anastomosen för att förhindra gastroesofageal reflux (45). Kvarvarande skivepitelcellsslemhinna måste skyddas från kronisk irritation. I händelse av Barrett cancer är det av yttersta vikt att kronisk irritation av kvarvarade, skivepitelklädd esofagus, ej utsätts för irritation då det förefaller som om dessa patienter har en ökad benägenhet att utveckla förnyad, körtelomvandlad slemhinna om reflux består. Det finns för närvarande ingen anledning att ha olika strategier beroende på om adenocarcinom eller skivepitelcancer föreligger i tubulära esofagus. Radikal körtelutrymning 8

14 skall därmed ske i mediastinum liksom utmed truncus coeliacus (46). För närvarande finns i regionen ej erfarenhet av att utföra thoracoskopisk, radikal mediastinektomi. Adenocarcinom utgående från cardia sprider sig såväl i oral som aboral riktning, vilket innebär att ett radikalt tumörkirurgiskt ingrepp omfattar gastrektomi, körtelutrymning utmed a. lienalis och trunkus coeliacus samt splenektomi och radikal distal mediastinektomi enligt ovan. Adenocarcinom i esofagus och cardia måste liksom skivepitelcancer i esofagus reseseras med en proximal, makroskopisk marginal om minst 10 cm (47). Nivån för den mediastinala eller cervikala anastomosen bestäms av tumörens makroskopiska utbredning. Mediastinumdissektion och esofagusresektion kan i utvalda fall göras via buken med klyvning av diafragma i sagittal riktning med användande av ett speciellt instrumentarium, som tillåter direkt inspektion och dissektion av mediastinum transhiatalt. För de flesta krävs dock en thoracotomi, företrädesvis från höger. Ovanstående ingrepp förutsätter rekonstruktion med antingen lång, stjälkad jejunumslynga eller coloninterponat. Vid coloninterposition brukas med fördel vänstercolon (se ovan). Distalt kan colon kopplas till distala antrum eller till jejunum med en Roux-Y slinga. Om distala antrum nyttjas kan en semifundoplication skapa ett refluxskydd från distala ventrikeln upp i coloninterponatet. Resektion av esofagus för cancer medför truncal vagotomi och för att undvika ventrikelretention utförs pyloromyotomi. I samband med bukingreppet anläggs förslagsvis nutritiv jejunostomi. CARDIACANCER MED ISOLERAD ABORAL UTBREDNING En undergrupp av adenocarcinom utgående från cardia har dominerande växtsätt i distal riktning. Med endoskopiskt ultraljud kan man dokumentera, att någon väsentlig oral extension av tumörväxten ej föreligger. Denna tumörform får närmast klassas som en proximal ventrikelcancer p.g.a. de anatomiska växtförhållandena. Under rådande omständigheter föreligger två terapeutiska överväganden: för det första finns i tillgänglig litteratur ingen information om att denna typ av cardiacancer finns inkluderad i studiepopulationer, där en gynnsam effekt av radiokemoterapi kunnat dokumenteras. Till detta kommer att en riktad strålterapi mot området är svår att genomföra av tekniska orsaker. För det andra har ett stort antal studier publicerats över värdet av adjuvant terapi vid ventrikelcancer. Denna aktuella litteratur visar entydigt, att någon gynnsam effekt ej kan förväntas av liknande adjuvantterapier (48). Denna tumörform, dess växtsätt och kliniska dokumentation förutsätter således, att vi tillsvidare behandlar den enbart med kirurgi. Detta innebär total gastrektomi, D2- dissektion av lymfkörtelstationer samt transhiatal dissektion av distala esofagus med rekonstruktion företrädesvis med stjälkad jejunumslynga. RADIOTERAPI Radioterapi av esofaguscancer kan utföras med extern teknik, extern radioterapi eller med endoluminal (intrakavitär) teknik, s.k. brachyterapi. Extern radioterapi har sedan länge använts som enda behandlingsmodalitet för såväl skivepitelcancer som adenocarcinom i esofagus men också pre- och postoperativt. Det finns tills vidare ingen anledning att göra åtskillnad mellan tumörgrupperna i detta avseende. Resultaten beträffande överlevnad hos patienter behandlade kurativt med enbart radioterapi har genomgående varit dåliga med 2 och 5 års överlevnad under 10%. Vid metaanalys av publicerande data där "kurativt syftande" radioterapi har evaluerats har emellertid överlevnad pre- 9

15 senterats, som ofta är i nivå med den som ses efter kirurgisk behandling (49, 50). Recidiven vid enbart radikal extern strålterapi är såväl loco-regionala som perifera metastaser. Extern strålterapi kan ha god effekt på dysfagi men effekten är svårförutsägbar och kan vara kortvarig. Som bäst har den beskrivits som god hos 93/103 patienter med en varaktighet på i medeltal 4 månader (51). EXTERN RADIOTERAPI OCH KIRURGI Radioterapi har använts i kombination med kirurgi pre- eller postoperativt för att förbättra den dåliga loco-regionala kontrollen med enbart en behandlingsmodalitet. Fem prospektiva randomiserade studier, 3 med preoperativ radioterapi och 2 med postoperativ har inte visat någon överlevnadsvinst jämfört med enbart kirurgi hos resektabla patienter (52-56). I en prospektiv, kontrollerad studie på nordisk bas, där inverkan av preoperativ strålterapi, cytostatikaterapi och en kombination härav studerades förelåg en antydan till förbättrad korttidsöverlevnad för de patienter som åtminstone erhållit strålterapi preoperativt (57). Den statistik på vilken denna slutsats baserats är dock tveksam. Sammanfattningsvis kan man dra följande slutsatser från kontrollerade fas II-studier: lokala recidiv i thorax är vanliga trots aggressiv kombinerad lokal terapi (58), utformningen av preoperativ strålterapi (doser, fraktionering, behandlingsvolym) är viktig för att inte öka kirurgisk morbiditet. BRACHYTERAPI (ENDOLUMINAL ELLER INTRAKAVITÄR STRÅL- TERAPI) Nedsänkning i oesofagus av radiumkällor som en sorts endoluminal strålterapi utnyttjades för att palliera dysfagi redan 1907 (59). Ny utveckling gör det möjligt att under en kort endoskopitid med hög precision vad gäller fördelning av dosen i tumör resp. omkringliggande vävnad, leverera en adekvat stråldos antingen som enda behandlingsmetod eller i kombination med extern strålterapi med eller utan cytostatika ( högdosrat brachyterapi ). God palliation av dysfagi har redan beskrivits (60) liksom lovande höga frekvenser av PAD-verifierad lokal tumörfrihet (61). En högre dos till tumören, som blir möjlig med brachyterapi utan att påverka kringliggande normalvävnader (fr.a. lunga och hjärta), har potentialen att öka graden av tumörsterilisering. Endoluminal brachyterapi av esofaguscancer är en procedur som kan genomföras polikliniskt. Behandlingstiden är c:a 10 minuter, och behandlingen upprepas 2-3 gånger med 1-2 veckors mellanrum. KEMOTERAPI: Aktiviteten hos olika enskilda cytostatika sammanfattas i Tabell 1. Mest verksamma är således cisplatinum, vindesin och mitomycin C. Kombinationsregimer har genomgående högre antitumöreffekt, varför olika sådana utprovats. Svarsfrekvensen ( response rate, partiell och komplett remission) har vid lokoregional sjukdom legat mellan 50-60% varav c:a 1-5% av patienterna har uppnått komplett sådan (62). Komplett remission definieras härvid som totalt försvinnande makroskopiskt och partiell remission som att produkten av tumörens uppmätta maximala bredd och längd reducerats med mer än 50%. De flesta fas II-studierna har innehållit kombinationer av cisplatinum, 5-fluorouracil (5-FU), vindesin och mitomycin C. 10

16 Tabell 1. ENSKILDA CYTOSTATIKAS EFFEKT VID ESOFAGUSCANCER Cytostaticum Respons % Duration månader Bleomycin Mitomycin C 26 3 Adriamycin Fluorouracil Methotrexat Lomustin Methyl-GAG Cisplatinum Vindesin Etoposid PREOPERATIV KONKOMITANT KEMO- OCH RADIOTERAPI (CRT): 1989 beskrevs från Wayne State University anmärkningsvärda resultat beträffande tumörsterilisering då 5-FU och antingen Mitomycin C eller Cisplatinum användes konkomitant med radioterapi före esofagektomi (63). Denna multimodala regim baserade sig på samma institutions framgångar med skivepitelcancer i analkanalen. Sedan desshar ett flertal institutioner anslutit sig tills liknande regimer. Representativa studier finns beskrivna i Tabell 2 (64-70). Vanligaste stråldos var 30 Gy. Bäst resultat har beskrivits (70) där Vinblastin adderats till cisplatinum och 5-FU och stråldosen var något högre samtidigt som denna var s.k. hyperfraktionerad och accelererad (se Tabell 2). Med få undantag var det i dessa studier enbart de patienter med komplett respons som hade chans till långtidsöverlevnad. Tabell 2. PREOPERATIV KONKOMITANT KEMOTERAPI (CT) OCH STRÅLTERAPI (RT) UTVALDA REPRESENTATIVA STUDIER Antal CT RT-dos Resektion Op.mort. Patol Överlevn. Förf. pat. (droger) (Gy) (%) (%) CR median (mån.) Franklin 30 5-FU /23=26% 18 Mitomycin Leichman 21 5-FU /19=27% 18 Cisplatin Poplin FU /71=25% 12 (SWOG) Cisplatin Seydel 41 5-FU /27=30% 13 Cisplatin Carter 31 VP /31=42% 20 Forastiere 43 5-FU /41=24% 29 Cisplatin Velbe CR= komplett remission enligt histologisk bedömning 1 1

17 KONKOMITANT KEMO- OCH RADIOTERAPI UTAN KIRURGI Medan vissa grupper studerade konkomitant långtidsinfusion av 5-FU med Mitomycin C eller cisplatinum preoperativt började flera grupper i USA i början på 80- talet att studera samma drogregimer i kombination med strålterapi utan kirurgi. Trots att dessa studier visar sig bestå av patienter med sämre allmäntillstånd och locoregionalt mer avancerad sjukdom var 1- och 2-årsöverlevnaden drygt 30%. Tre prospektiva kontrollerade studier jämförande extern strålterapi enbart med strålterapi i kombination med kemoterapi har påbörjats av vilka 2 har publicerats (71, 72). Båda visade signifikant bättre överlevnad i kombinationsterapiarmen, i den ena trots att stråldosen enbart var 50 Gy jämfört med 64 Gy i kontrollarmen (Tabell 3). En minskad incidens av såväl lokala som perifera recidiv noterades i studiearmen. Tabell 3. Studie Behandlings- Antal Median Överlevnad grupp arm patienter överlevnad 1 år 2 år ECOG RT % 12% CT + RT % 30% RTOG RT % 10% CT + RT % 38% TUMÖRBIOLOGI RELATERAD TILL BEHANDLING: Ett flertal biologiska faktorer påverkar utfallet av klinisk radioterapi. De viktigaste utgörs av (1) tumörcellernas individuella, genetiskt determinerade strålkänslighet (bl.a. knuten till cellernas DNA-reparerande förmåga), (2) cellernas syrgaskoncentration under bestrålningstillfället samt, (3) tumörcellernas proliferationshastighet och grad av repopulation under behandlingen. Behandlingstidens längd förefaller därför få betydelse. En korrelation mellan utfallet av strålbehandlingen hos den individuelle patienten ( lokal kontroll, bot ) respektive tumörens potentiella dubbleringstid (s.k. T pot ) före behandlingen syns idag föreligga hos patienter med huvud- och halstumörsjukdom (59). För patienter med snabbt prolifererande tumör (låg T pot ) går det signifikant sämre om strålterapin fraktioneras konventionellt, d.v.s. ges såsom 2,0 Gy per dag 5 dagar i veckan. För sådana patienter finns idag data som antyder att s.k. accelererad fraktionering krävdes - behandling ges 2-3 gånger per dag med högre totala doser per tidsenhet - för att motverka den snabba regenerationen av tumörcellerna. Esofaguscancer syns vara en tumörtyp där snabb tumörcellsproliferation är vanlig. 12

18 SAMMANFATTANDE SYN- PUNKTER PÅ RADIOTERAPI OCH KEMOTERAPI AV ESOFAGUSCANCER: 1. Inom studerade stråldosområden föreligger ett brant dos-responsförhållande så att en måttlig dosökning ökar väsentligt graden av lokal sterilisering. 2. Data talar för att epitelial tumörsjukdom i esofagus oftast är snabbt prolifererande, varför behandlingstidens längd är avgörande: om behandlingstiden förkortas reduceras den negativa inverkan av tumörcellsproliferationen. Detta innebär att accelererad strålbehandling (mer än 2,0 Gy per dag, givet i minst 2 fraktioner per gång, s.k. hyperfraktionering) har förutsättningar att vara av värde. Det kan också innebära att cytostatika bör ges konkomitant med radioterapin (istället för sekventiell) för att inte förlänga behandlingstiden. 3. Cisplatinum och 5-FU i infusion förefaller vara aktiva droger mot all epitelial tumörsjukdom i esofagus. 4. Konkomitant kemo- och radioterapi är en potent behandlingsform för patienter utan känd perifer metastasering där kontraindikation för behandlingsformens toxicitet ej bedöms föreligga. 5. Intrakavitär (endoluminal) strålterapi ( brachyterapi ) kan ge snabb tumörmasseminskning och därmed palliation av dysfagi. PALLIATIVT SYFTANDE BEHANDLING Palliativ behandling, med eventuell möjlighet till kuration, är det primära målet hos mer än 40% av patienterna. Denna syftar till att förbättra livskvalitet genom att möjliggöra oralt födointag med minimerade risker, lidande och sjukhusvistelser. Principerna för palliativ behandling är de samma för såväl skivepitelcancer som för adenocarcinom utgående från Barrett s esofagus eller cardia. Det föreligger tre grupper av patienter vilka kan bli aktuella för denna behandlingsintention: 1. Patienter vilka klassificeras som T 3 N 0 M 0 samt T 1-3, N 1, M Patienter med icke resektabel tumör eller medicinskt inoperabla patienter med gott allmäntillstånd. 3. Patienter med fjärrmetastaser och patienter med hög ålder eller nedsatt allmäntillstånd, som ej kan anses klara kirurgi eller kurativt syftande onkologisk behandling (en relativ åldersgräns föreslås vid 80 års ålder). Grupp 1: Målsättningen är långtidspalliation med möjlighet till kuration (se sid 18). Förutsättningar: En kombinationsbehandling innefattande både cytostatika, strålbehandling samt kirurgi anses optimal 1 3

19 för denna patientgrupp, och de bästa publicerade resultaten härrör från sådan behandlingskombination (73). En kombination av cytostatika och strålbehandling anses vara mer effektiv än vardera modaliteten för sig. Det finns stöd för att den totala behandlingstiden bör vara så kort som möjligt, vilket kan uppnås genom delvis konkomitant behandling samt accelererad strålbehandling (= mer än en daglig behandling). Som cytostatikakombination förordas Cisplatinum/ 5-Fluorouracil då ingen annan kombination uppvisat signifikant högre respons samt att det finns en gedigen erfarenhet av denna i Göteborg. Ingen skillnad görs avseende behandlingen av skivepitelcancer respektive adenocarcinom. Behandling: Två cykler cytostatika (PF) + preoperativ strålbehandling till 40,8 Gy följt av kirurgi (se sid 20). Cytostatika behandling: Cisplatinum 100 mg/m 2 dag 1 samt 5-Fluorouracil 1000 mg/m 2 dag 1-5 ges i 2 cykler med 21 dagars intervall. Cykel 2 startar samtidigt som strålbehandlingen. Nedsatt njurfunktion samt grav hjärtsjukdom är kontraindikationer. Uttalad hörselnedsättning är en relativ kontraindikation. Strålbehandling: Datortomografisk dos planering samt flerfältsteknik skall användas. Targetområde för bestrålningen är manifest tumör i esofagus med 5 cm marginal kranialt och kaudalt, samt 2 cm marginal till afficerade lymfkörtlar. Fraktionering 1,7 Gy 2 gånger dagligen med > 6 timmars intervall till 40,8 Gy på 16 dygn vid preoperativ behandling. Kirurgi: Beroende på primärtumörens läge används lämplig kirurgisk teknik. Målsättning är en lokalt radikal excision. Lämplig tidpunkt för operation är 3-4 veckor efter avslutad strålbehandling. Grupp 2: Målsättningen är långtidspalliation med möjlighet till kuration. Behandling: Två cykler cytostatika (PF) + fulldos extern strålbehandling med fraktionering som i grupp 1 med paus 7-10 dygn efter 40,8 Gy och slutdos 61,2-64,6 Gy (se sid 19 och 20). Upplägg av cytostatika och strålbehandling enligt ovan under grupp 1. Grupp 3: Målsättningen är palliation av sväljning. Behandling: Flera olika metoder för palliation finns. För närvarande finns det ej något underlag för att genomföra någon randomiserad studie avseende palliationsmetod, men redan nu bör effektivitet och eventuella komplikationer prospektivt dokumenteras (se sid 19). Brachyterapi: (var god se ovan) En fördel är att behandlingen medför chans till tumörregress och därmed långvarig palliativ effekt. Stentbehandling av esofaguscancer: I palliativt syfte kan återställandet av passage i en av malignitet occluderad/ stenoserad matstrupe ha stor livskvalitetshöjande betydelse. Med hjälp av endoskopi och dilatation har tuber av typ Atkinson, Celestin, Haering, ESSKA-Buess m.fl. använts (74-78), ibland efter stenosreduktion med hjälp av laser. Komplikationer i form av perforation och dislocation har rapporterats och mortaliteten för dylik intubation uppgår i studier till mellan 3 och 13% (79). Insättandet av tuber peroralt medför ett icke ringa axialt trauma i esofagus och då framförallt i tumörområdet när tuben skall tryckas igenom stenosen. Peroperativ dilatation 14

20 minskar detta trauma såvitt inte stela dilatationsstift används. Den önskvärda lumendiametern i esophagus har föreslagits till minst 10 mm (30F), och den maximala yttre diametern för stela tuber till 15 mm (45F), (80). Under senare år har expanderbara stents fått ökad användning och betydelse. Flera typer av stents (Modifierat Gianturco, Wall, Strecker) har rapporterats fungera väl i behandlingen av esofagusstriktur av malign genes samt vid kompression sekundärt till mediastinal tumörväxt, (82-84). Genom att använda självexpanderande stents minimeras det axiala traumat i esofagus. Med dessa stenter blir dessutom dilatationen successiv i relation till vävnandens stelhet. Stent av denna typ har endast i undantagsfall rapporterats disloceras till skillnad från de tidigare använda stela endoproteserna. De skapar efter full vidgning ett lumen som är fullt dugligt för peroral fullnutrition. Stent som är täckta används med framgång vid fistulering från tumörområdet till exempelvis bronker alternativt trakea (85). Indikation för stentbehandling är: 1. Inoperabel esofaguscancer ej omfattande cricofaryngeusnivå. 2. Preoperativ behandling för att förbättra patientens nutritionsstatus inför esofagusresektion. 3. Fistlar till bronker alternativt trakea av malign genes. Inläggning sker på fastande patient i genomlysning alternativt under fiberendo skopisk kontroll. Postoperativt får patienten dricka om inga tecken till peroperativ komplikation finns. Röntgenkontroll av stent med kontrast dagen efter inläggandet av stent kan göras. När stentet är fullvidgat får patienten äta passerad föda. Patienten bör uppmanas att dricka ett glas vatten eller kolsyrad dryck efter varje måltid för att skölja bort matrester ovan och nedanför stenten. Risken för perforation eller dislokation är liten (74,75,83,84). Genomväxt av tumör eller växt runt kanterna kan behandlas med t.ex. laserkoagulation eller applikation av ytterligare stent. Efter 1-2 veckor kan de flesta typer av stent vanligen ej avlägsnas. Extern strålterapi: Ges lämpligen till en dos av 30 Gy i 10 fraktioner under 2 veckor. Patienter med mycket utbredd tumör, påverkan på trakea eller vena cava superior syndrom lämpar sig för denna behandling. Dilatation: Dilatation kan görs med t.ex. Eder-Pustowinstrumentarium, Savary-Giliard dilatatorer eller med ballong över guidevajer. Ofta krävs relativt täta intervall med ökad risk för komplikationer i form av blödningar, perforationer och aspirationer. Fördelen är god tillgänglighet. Thermal laserdestruktion: Neodymium-yttrium-aluminum-granit (Nd YAG)-laser alstrar värme med diffusion i tumörvävnaden vilken förgasas eller koagulerar. Används på tumörer som växer exofytiskt men ej cirkulärt. God koagulerande effekt vid blödningar från tumörer. Palliation uppnås i 74-90%, men ofta krävs upprepade behandlingar. Komplikation ses i form av perforation eller blödning i 2-6%. Elektrodestruktion eller resektion: Utförs med mono- eller bipolär utrustning, slynga eller sond. Medger minskning av tumörmassa. Metoden kräver upprepade behandlingar. Kirurgisk palliation: Resektion kan övervägas i selekterade fall om ingreppet är möjligt med bibehållande av låg morbiditet. I undantagsfall med höggradig eller total stenos och speciellt vid fistelbildning till trachea är by-pass med colon-interponat ett alternativ. Patienten bör ej ha disseminerad sjukdom och bör i övrigt vara i gott skick. 1 5

21 TERAPIKONFERENS Till terapikonferensen, som äger rum vid ÖNH-kliniken, Sahlgrenska sjukhuset, skall varje patient i regionen med esofaguscancer anmälas. Data rörande patienten skall föreligga som gör det möjligt att fatta beslut om patientens behandling. Sådana data rör bl.a. allmäntillstånd, övriga relevanta sjukdomar samt underlag för stadieindelning av tumören (se utredning). Terapikonferensen ger förslag till behandling. Beslut sker efter samråd mellan inremitterande läkare och patient baserat på terapikonferensens förslag. UPPFÖLJNING Patienterna följs dels med kliniska kontroller var 3:e månad dels med enkätbaserad utvärdering av upplevd livskvalitet. Den kliniska kontrollen omfattar enkel anamnestagning och registrering av symptom, nutritiv förmåga och behov av ytterligare åtgärd enligt standardiserat formulär (se Bilaga III). Livskvalitetsmätning utförs vid diagnos och 1, 2, 3, 6 och 12 månader efter inledd behandling (se Bilaga IV). KVALITETSSÄKRING KVALITETSKONTROLL OCH KVALITETSKONSEKVENS: Patient-, tumör- och behandlingsrelaterade (pre-, peri-, post) variabler registreras genom bruket av standardiserade protokoll (se bilagor) som möjliggör omedelbar datainmatning och efter hand databearbetning. Datainsamling, hantering och bearbetning sker i samarbete med Onkologiskt centrum och årlig rapportering till behandlande enheter effektueras rutinmässigt. En oberoende kvalitetskommitté etableras för att kontinuerligt utvärdera utfallet (se Bilaga V). Baserat på den årliga redovisningen från ovan angivna databas arrangeras ett regionalt möte, då informationen diskuteras och synpunkter inkrävs från kvalitetskommittée. Vid samma konferens ges också tillfälle att diskutera eventuella ändringar i strategier och möjlighet att ytterligare optimera utredning, behandling och uppföljning. Målsättningen med dessa konferenser blir inte enbart att kontinuerligt värdera förloppet av verksamheten utan också att ta ställning till våra möjligheter att deltaga i multicentriska studier med riktade vetenskapliga frågeställningar. Utveckling och forskningsfrågor bevakas och handläggs kontinuerligt av en Utvecklingskommitté (se Bilaga V). Forskning Tre olika projekt är påbörjade eller planerade. 1. Livskvalitetsmätning hos patienter med esofaguscancer 2. Jämförande studie mellan endoskopisktoch högupplösande ultraljud för TNklassificering 3. Försämrar preoperativ kemo- och radioterapi patientens fysiska status avseende operabilitet? Nytt arbetsprov och spirometri efter radiokemoterapins avslutande. 16