Orofaciell neuropatisk smärta i tandläkarpraxis

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Orofaciell neuropatisk smärta i tandläkarpraxis"

Transkript

1 Orofaciell neuropatisk smärta i tandläkarpraxis Folke Ullberg Gustav Nordin Odontologiska Institutionen Karolinska Institutet 1

2 Innehåll Introduktion 3 1. Allmänt om smärta Nociceptiv smärta Smärta utan känd orsak Psykogen smärta Neuropatisk smärta Smärtans kontrollsystem Konkurrerande impulsflöde Aktivering av smärthämmande system Smärthämning på spinal nivå Smärthämning genom psykologiska mekanismer 8 2. Den neuropatiska smärtans etiologi och patofysiologi 9 3. Klassifikation av orofaciell neuropatisk smärta Klassifikationssystem Orofaciella neuropatiska smärttillstånd - diagnoser Orofaciell neuropatisk smärta epidemiologi Generellt för neuropatisk smärta Atypisk ansiktssmärta Atypisk odontalgi (phantom tooth pain) Burning mouth syndrome Trigeminusneuralgi Sammanfattning Viktig differentialdiagnostik i tandläkarpraxis Temporalisarterit Refererad smärta från hjärtat Intrakraniell process Huvudvärk som tillskrivs psykisk sjukdom Diagnostik, behandling och handläggning Traumatisk / iatrogen neuropati förlagt till trigeminusnerven 22 (samt atypisk odontalgi och phantom tooth pain) 6.2 Postherpetisk neuralgi Trigeminusneuralgi Glossopharyngeusneuralgi Central post-stroke smärta Ansiktssmärta tillskriven multipel skleros Burning mouth syndrome Atypisk ansiktssmärta Undersökningsmetodik i tandläkarpraxis Diagnostik vid orofaciell smärta med misstanke om 30 neuropatiskt ursprung Anamnes Odontologisk undersökning Utökad lokal undersökning Översiktlig undersökning av kranialnerverna N. Trigeminus N. Facialis N. Glossopharyngeus, N. Vagus N. Hypoglossus Diagnostiska blockader Handläggning 38 Tillkännagivande 39 Bilagor 40 Referenser 44 2

3 Introduktion Någonting man ofta ställs inför som tandläkare är patienter som söker för orofaciell smärta. I de allra flesta fallen kan man hitta en odontogen orsak till dessa smärtor exempelvis pulpit, apikal parodontit (osteit) eller parodontit. Patienten kan i de flesta fallen efter en sedvanlig odontologisk behandling då bli av med sina besvär. Det finns dock fall där patologin är oklar och den sedvanliga behandlingen inte hjälper. Detta ses inte sällan hos s.k. långvariga (kroniska) smärtpatienter som lider av odiagnosticerad s.k. neuropatisk smärta och som utan framgång sökt många olika vårdgivare på grund av sina smärtproblem. Därför är det viktigt för tandläkare att ha kunskap om såväl odontogena som icke odontogena neuropatiska smärttillstånd. Det finns då en möjlighet att kunna erbjuda patienterna en tidig diagnos och att undvika onödiga, kostsamma och ibland direkt kontraindicerade behandlingar. Att diagnosticera neuropatiska smärttillstånd är inte lätt, och syftet med detta arbete är att försöka klara ut vissa begrepp och ge förslag på ett systematiserat angreppssätt på dessa smärtproblem och många av de verktyg för att identifiera dessa smärttillstånd finns på en vanlig tandläkarklinik. Vi hoppas att denna artikel kan öka kunskapsnivån kring detta, många gånger, svåra men intressanta område och hjälpa allmäntandläkaren i sin kliniska verksamhet. Ansvarsärende från Tandläkartidningen nr 10/2007 Ärendet gäller en kvinna född 1954 som anmält tre tandläkare och en tandsköterska för bland annat bristande undersökning och behandling. Patienten hade fått tanden 47 rotfylld hos specialist efter att denna besvärat henne under tre års tid trots rotbehandling med inlägg av bakteriedödande medel. Besvären förvärrades dock efter rotfyllningen och tanden extraherades så småningom. Värken återkom och läkningen bedömdes vara normal och patienten ordinerades värktabletter. En månad senare uppsökte patienten tandläkare igen då besvären ej försvann. Patienten var inte nöjd och uppsökte annan tandläkare som ej heller hittade något patologiskt, hos en tredje tandläkare fick patienten antibiotika. En tid senare undersöktes patienten åter av tandläkare som fann en ömhet över käkledsområdet och på tandköttet och käkbenet ut mot kinden. Tanden 46 slipades av då den ömmade vid tryck, området för 47 öppnades kirurgiskt och granulationsvävnad skrapades ur hålet efter den distala roten. Ett par veckor senare hade patienten fortfarande värk men undersökning visade inget patologiskt. Patienten har sedan utretts hos neurolog, ÖNH, käkkirurg, oral rehabilitering och reumatologmottagning men ingen orsak till smärtan har påvisats. Trigeminusneuralgi har diskuterats men behandling med Karbamazepin har ej givit effekt varför denna diagnos måste betraktas som tveksam. HSAN friar alla inblandade men en tandläkare får erinran för bristande journalföring. Figur 1. Ansvarsärende som illustrerar svårigheterna i att behandla patienter med långvariga svårdiagnosticerade smärttillstånd. 3

4 1. Allmänt om smärta Smärta definieras av International Association for the Study of Pain (IASP) som en sensorisk och emotionell upplevelse vilken kan korreleras till verklig eller potentiell vävnadsskada eller uttryckas i termer av skada. I Bilaga 1 återfinns förklaringar till den smärtterminologin som används i denna artikel. Smärtan kan grovt delas in i fyra huvudtyper(53): 1. Nociceptiv smärta i ett intakt nervsystem 2. Neurogen smärta i ett skadat nervsystem 3. Idiopatisk smärta utan känt neurobiologiskt underlag 4. Psykogen smärta vid psykisk sjukdom 1.1 Nociceptiv smärta I nästan alla kroppsvävnader finns s.k. nociceptorer som signalerar smärta. Nociceptorerna utgörs av omyeliniserade nervändslut, s.k. nakna nervändslut, och dessa reagerar på stimuli som hotar att skada, eller skadar vävnaden. Nociceptorerna kan reagera på olika stimuli som mekaniska, kemiska eller temperaturindicerade stimuli. Det finns såväl polymodala (kan reagera på olika stimuli, som unimodala (reagerar endast på en typ av stimuli). Vid en vävnadsskada frisätts direkt eller indirekt ett antal olika substanser, bland annat histamin, bradykinin och prostaglandiner. Dessa substanser kan ha en direkt aktiverande eller sensitiserande påverkan på. Med sensitisering menas ökad känslighet vilket ger ett lägre tröskelvärde för aktivering av nociceptorn. Vid en inflammation aktiveras även så kallade tysta nociceptorer, som under normala förhållanden ej är aktiva. Nervfibrerna har en dubbel roll, dels leds signalerna i nociceptorerna till CNS för tolkning i högre, dels utsöndras vid ändsluten s.k. neuropeptider som i sin tur, bidrar till den inflammatoriska reaktionens kardinaltecken; smärta, rodnad, värmeökning och svullnad. Det finns olika smärtnervtrådar med delvis skilda egenskaper och utseende. De tjockaste kallas A-delta fibrer som karakteriseras av att ge upphov till en distinkt, skarp och vällokaliserad smärta. Detta är den primära smärtupplevelsen vid vävnadsskada. Den efterföljande dova, illa lokaliserade smärtan med längre duration, förmedlas från de tunnare omyeliniserade C-fibrerna. A-delta fibrerna samt C-fibrerna grenar sig efter inträdet i ryggmärgen i Lissauers bana och går i både kranial och kaudal riktning. De delar som ej grenar sig fortsätter in i dorsalhornet. Här omkopplas smärtnervtrådarna på två sätt: Dels omkoppling i Laminae I och II eller dels via omkoppling i Laminae V till främst ett s.k. Wide Dynamic Range neuron (WDR) som förmedlar sensoriska signaler även från andra sensoriska neuron.(53,55) och sedan vidare med en bana som korsar medellinjen. De flesta ascenderande neuronen fortsätter upp antingen via tractus spinothalamicus mot Thalamus, via tractus mesencephalikus eller via tractus spinoreticularis och kommer även nå strukturer som Periakveduktala grå substansen (PAG) och Nucleus raphe magnus (NRM). Sensoriska signaler från ansiktshud, orala slemhinnor, tänder, muskler, käkled och kranialkärl färdas med n. Trigeminus som har en annorlunda bana än de övriga kranialnerverna. Nervkärnan är benägen nära trigeminusnervens sensoriska huvudkärna i pons. Denna sensoriska kärna är indelad i tre delar; pars oralis, pars interpolaris samt pars caudalis. På utsidan av trigeminusnervens sensoriska huvudkärna löper trigeminusnervens spinala ledningsbana, och denna bana innehåller framförallt A-delta fibrer och C-fibrer som 4

5 förmedlar smärt-, temperatur-, beröring- och tryckförnimmelser. Neuronen i den spinala ledningsbanan motsvarar de nociceptiva uppåtstigande neuronen från ryggmärgens bakhorn. I likhet med dessa neuron projicerar sedan dessa neuron mot hjärnstammens smärtmodulerande kärnor såsom PAG och NRM. (24,43) Se figur 2. Förutom att kopplas vidare till smärtbaneneuron, har de nociceptiva afferenterna även förbindelse med motorneuron (som har efferenter till muskulatur vid det skadade området) och sympatiska nervceller i ryggmärgen. Vid akut smärta utlöses därför muskulära och sympatiska skyddsreflexer.(53) Figur 2. Principer för fortledning och hämning av nociceptiv smärta med ursprung från n. Trigeminus. 5

6 1.2 Smärta utan känd orsak (idiopatisk smärta) Något neurobiologiskt underlag till idiopatisk smärta finns knappt. Den idiopatiska smärtan kan ha debuterat som en nociceptiv smärta men därefter övergått till ett tillstånd då smärtfyndens lokalisation vid undersökning inte överensstämmer med patientens beskrivning av sina symptom. Smärtan är ofta diffus och kan ha spridit sig utanför den ursprungliga smärtlokalisationen. Smärtan lindras oftast inte av ökad dos analgetika och kan vara opioidresistent. Karakteristiskt för vissa patienter med idiopatisk smärta är att de kan ha svårt att handskas med inre konflikter och att få fram sina känslor. Patienterna kan även ha svårt att differentiera mellan olika känslostämningar och tolkar alla problem som kroppslig smärta. Det finns även vissa belägg för att en del patienter saknar förmåga att aktivera descenderande smärthämmande system. (53) 1.3 Psykogen smärta Den psykogena smärtan saknar kroppsligt underlag. Karaktäristiskt för den psykogena smärtan är att den ej följer samma mönster som för den somatiska smärtan. Smärtan beskrivs ofta i inkonsekventa och vaga termer.(50) Psykogen smärta klassificeras ofta i psykiatriska termer, tillhörande s.k. sekundärhysteriska syndrom. Dessa kan i sin tur delas in i två undergrupper; Den ena utgår från en kroppslig skada där symptomen ej försvinner efter normal tid och nya besvär tillkommer. Den andra utgår ej från någon kroppslig skada och ses nästan uteslutande hos kvinnor, varför man misstänker att tillståndet är genetiskt predisponerat. Gemensamt för båda grupperna är att smärtan uppkommer som en form av lösning på en svår livssituation som ej kan klaras av på något annat sätt.(53) 1.4 Neuropatisk smärta Den neuropatiska smärtan har definierats enligt IASP som Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system. Dock är en ny definition under klinisk prövning och utvärderas inom den kliniska forskningsverksamheten. Orsaken till detta är att ordet dysfunction i definitionen, felaktigt, kan inkludera nociceptiv, psykogen eller idiopatisk smärta. Den nya definitionen på neuropatisk smärta enligt IASP lyder: pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system.(1) Trots att stora satsningar görs inom såväl grund- som klinisk forskning om neuropatiska smärttillstånd är flertalet patienter med neurogen smärta behandlade utan framgång. (2,10) Neuropatisk smärta kan utifrån symptom- och klinisk bild delas in i spontan- eller stimulusutlöst smärta. Den spontana kan i sin tur delas in i en kontinuerlig eller paroxysmal smärtsensation. Den stimulusutlösta smärtan, som drabbar en minoritet av patienterna, delas i sin tur in i smärtsensation pga. hyperalgesi eller allodyni.(1,4) Den neuropatiska smärtans etiologi, patofysiologi samt prevalens behandlas mer ingående i kapitel 2 och 3. 6

7 1.5 Smärtans kontrollsystem Man kan hämma eller helt blockera smärta genom fyra principiella mekanismer:(42,53) Konkurrerande impulsflöde på segmentell nivå. De nervceller som registrerar tryck, beröring och vibration går i samma banor som smärttrådarna i ryggmärgens bakhorn. Dessa kan vid stimulering aktivera s.k. hämmande interneuron som är utövar effekt på smärttransmissionen. Detta är kliniskt tillämpat vid behandling med s.k. TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering). Vid TENS ger man området för smärtan elektriska impulser med kort duration och hög eller låg frekvens som aktiverar främst grova nervfibrer som i sin tur aktiverar de hämmande interneuronen. I vår vardag använder vi oss själva av samma typ av smärtlindring, då vi exempelvis masserar eller blåser på en öm tumme Aktivering av descenderande smärtkontrollerande system. De descenderande smärtkontrollerade banorna aktiveras antingen via ascenderande banor eller högre centra. Graden av aktivering beror på mängden nociceptivt inflöde. De descenderande banorna har hämmande neuron som verkar på omkopplingen i dorsalhornet. Vid mycket kraftigt impulsflöde får man hämning av omkringliggande segment i ryggmärgen och även de som finns på stort avstånd. Mekanismen kallas för Diffuse-Noxious- Inhibitory-Control (DNIC) och ger en generell smärthämning samt en kontrasteffekt som ger bättre möjlighet till lokalisering av smärtan Smärthämning på spinal nivå Sker genom bindning av frisatta transmittorsubstanser till tre typer av receptorer: Aminerga receptorer, receptorer som svarar på exempelvis serotonin och noradrenalin. Opioidreceptorer, svarar på kroppsegna morfinliknande ämnen men kan även stimuleras av olika farmaka. GABA-receptorer, som förmedlar effekten av högfrekvent sensorisk stimulering. 7

8 Figur 3. Av författarna modifierad modell som beskriver hur de psykologiska komponenterna i smärtupplevelsen upptar större andel i smärtproblematiken ju längre patienten lever med smärtan (Jefferey P. Okeson, Bells Orofacial Pains, quintessence publ. Co, Inc 2005) Smärthämning genom psykologiska mekanismer Att leva med långvarig svårbehandlad smärta ger en påverkan på patientens psykiska hälsa. Det anses att ju längre en smärta pågår desto större del tar de psykiska faktorerna i smärtupplevelsen, se figur 3. Smärthämning genom ett positivt omhändertagande och hypnos ger en smärtlindring. Detta kan förklaras genom att olika områden i storhjärnan aktiveras som i sin tur aktiverar delar av descenderande smärtkontrollerande system. Våra endogena och exogena faktorer har också stora individuella skillnader och är psykiskt påverkbara. 8

9 2. Den neuropatiska smärtans etiologi och patofysiologi Som tidigare beskrivits kan neuropatisk smärta beskrivas som; smärta uppkommen på grund av ett skadat nervsystem. Orsakerna till att den neuropatiska smärtan uppkommer kan vara många såsom: infektioner, metabola störningar, trauma, kirurgi, läkemedel, tumörer, blödningar, tromboser, ischemi, systemsjukdomar och strålbehandling. Det finns tre klassiska kriterier för neuropatisk smärta (3): 1. Sjukhistoria som tyder på läsion eller sjukdom i nervsystemet som primär etiologi till smärtan. 2. En neuroanatomiskt korrelerbar utbredning motsvarande innervationsområdet eller projektionsområdet för den drabbade nervstrukturen (perifer nerv, plexus, nervrot, central struktur. (Se figur 4 för trigeminusnervens utbredning) 3. Störning inom det somatosensoriska eller autonoma nervsystemet med obligat krav på sensibilitetsrubbning med spontan eller retningsutlöst obehag eller smärta. Figur 4. Trigeminusnervens utbredning (48). 9

10 I figur 5 visas en lista över kända orsaker till neuropatisk smärta. Vanliga orsaker till perifera neuropatiska smärtor är; metabola, såsom Diabetes, hypothyreoidism, alkoholism, malnutrition och vitaminbrist. Andra orsaker är exempelvis Herpes Zosterinfektioner, HIV, näringsbrist, malignitet och autoimmun sjukdom. (4) Påtagliga långvariga s.k. postoperativa neuropatier, dvs. neuropatisk smärta som inträffar till följd av ett kirurgiskt ingrepp, anses drabba ungefär 5% av patienterna inom allmänkirurgin (odontologisk behandling ej inräknad).(7) Varför undkommer då resterande 95% att drabbas av den neuropatiska smärtan? De faktorer som idag förklarar de individuella skillnaderna i risken för att utveckla neuropatisk smärta anses kunna vara psykologiska (exv. depression, ångest och somatisering), språkliga, beroenderelaterade, kulturella men även genetiska.(8,23) Även ålder och kön har setts spela en roll, där en ökad ålder och kvinnligt kön ökar risken för att utveckla en neuropatisk smärta som kräver remiss till smärtspecialist.(7) Perifera orsaker till neuropatisk smärta Mononeuropatier och multipla mononeuropatier: Trauma: kompression, transektion, post-thoracomi, smärtande ärr Diabetes mononeuropati och amyotropi Neuralgisk amytropi Bindvävssjukdom Malign och radiations plexopati Trench foot Borrelia Polyneuropatier: Metabola: Diabetes, alkohol, pellagra, beri-beri, Cubansk neuropati, Tanzanian neuropati, Burning feet syndrome, Jamaicansk neuropati, Amyloid Toxiner: Antibiotika samt cytostatika Infektiös: HIV, Akut-inflammatorisk polyneuropati Ärftliga: Fabry s sjukdom, Dominant ärftlig sensorisk neuropati Maligna: Myelom, Carcinomatös Idiopatisk småfibrig neuropati Centrala orsaker till neuropatisk smärta Spinalrot-/dorsalrotsgangliet: Diskförskjutning, Arachnoidit, postherpetisk neuralgi, trigeminusneuralgi, rotavulsion, kirurgisk rhizotomi, tumör Ryggmärg: Trauma inklusive kompression, Syringomyeli, MS, Infarkt, hemorage, AVM, Spinal dysrafism, Vitamin B12-brist, HIV, syfilis, Anterolateral cordotomi Hjärnstam: Lateralt medullärt syndrom, tumörer, syrinx, MS, Tubercolom Thalamus: Infarkt, Tumörer, Hemorage, kirurgiska läsioner Sub-cortikalt och cortikalt: Infarkt, Trauma, Tumörer, AVM Figur 5. Etiologiska orsaker till neuropatisk smärta. (Sammanställt från: Werner M. Defintioner, klassifikation, diagnostik och differentialdiagnoser. Information från läkemedelsverket 6;2007:17-21 samt Scadding J. Neuropathic pain ACNR 2003;2:8-14.) 10

11 Ett exempel på ett mycket smärtsamt neuropatiskt tillstånd är trigeminusneuralgi. En klart överrepresenterad grupp vad denna diagnos (utanför gruppen med multipel skleros som ibland har ett samband med trigeminusneuralgi, se kapitel 6.6) är kvinnor över års ålder.(7) Många indikationer pekar på att köns- och åldersfaktorerna även har en stor roll vad gäller de övriga smärtsamma neuropatierna.(22) Det finns många oklarheter rörande patofysiologin till neuropatisk smärta. De senaste 25 åren har flera hundra evidensbaserade teorier kring fenomenet neuropatisk smärta framförts, men kan alla dessa vara rätt?(5) Forskaren Per Hansson har sammanställt en lista över de idag mest troliga förklaringsmodellerna kring patofysiologin för neuropatisk smärta, se figur 6. Generellt kan sägas att den perifera neuropatiska smärtan är mer utforskad än den av centralt ursprung. Perifer neuropatisk smärta (nedanstående förändringar kan finnas isolerade eller i olika kombinationer) 1. Förändringar i generering av aktionspotentialer genom att nervcellernas uttryck av jonkanaler, framförallt natriumkanaler men möjligen även kaliumkanaler, ger underlag för spontan och faciliterad stimulusinducerad nervaktivitet vid och i närheten av nerskadan samt i området för dorsalrotgangliet. 2. Förändringar i transmittorfrisättningar från nociceptiva afferenter genom ökat uttryck av och förändrad funktion hos presynaptiska kalciumkanaler. 3. Excitabilitetsökning hos neuron i ryggmärgens bakhorn/spinala trigeminuskärnan. 4. Ökad descenderande facilitering eller förändrad balans mellan nedåtstigande facilitering och inhibition vilket resulterar i en nettofacilitering. Central neuropatisk smärta som följd av stroke 1. Irritabelt fokus vid skadestället. 2. Lesion av den mediala lemnisken ledande till disinhibition av smärtsystemet. 3. Lesion i den spino / trigemino-thalamo kortikala banan. 4. Förlust av köldaktiverade spinothalamiska projektionsneuron ledande till disinhibition. 5. Förlust av inhibitorisk influens från retikulära talamuskärnan. Figur 6. De enligt Per Hansson mest troliga teorierna kring perifer- och central neuropatisk smärta. Generellt kan sägas att den perifera smärtans patofysiologi är betydligt mer utforskad än den centrala. (Tabell från: Hansson P. Neuropatisk smärta. Patofysiologi, klinik och behandling. Pfizer 2006.) Ytterligare troliga förklaringar kring perifer spontant pågående och intermittenta/paroxysmala smärtan samt den stimulusutlösta smärtan är en ökad aktivitet i primärafferenter. Aktivitetsökningen sägs bero på s.k. ektopisk impulsbildning (signaler som uppstår vid skadeplatsen) samt s.k. efaptisk transmission (direkt elektrisk koppling mellan perifera neuron till följd av dålig elektrisk isolering eller nervskada).(1) Det finns många teorier om huruvida den perifera neuropatiska smärtan är centralt- eller perifert medierad, samt vilka nervfibertrådar som är involverade. Studier som tittat på s.k. beröringsallodyni (dynamisk mekanisk allodyni) vilket innebär en smärta vid normalt icke smärtsam retning, i detta fallet beröring, har påvisat att det i huvudsak 11

12 är de snabbt ledande s.k. A-beta fibrerna som förmedlar smärtupplevelsen. Beröringsallodyni anses vara den vanligast förekommande sensoriska störningen som patienter med stimulusutlöst neuropatisk smärta söker för. Lokalanestetika som blockerar A- delta och C-fibrer (såsom tandläkarbedövning) lindrar inte smärtupplevelsen i detta fall. (1,51) Däremot visar majoriteten av de patienter med en spontanutlöst smärta en smärtfrihet efter ledningsblockad med lokalanestetika. Detta talar emot de teorier som säger att smärta på grund av perifer nervskada skulle underhållas av degenerativa förändringar på grund av en neurodegenerativ sjukdom i ryggmärgens bakhorn, och för de teorier som säger att beröringsallodyni är en (åtminstone delvis) perifert underhåller neuropatisk smärta. (51) 12

13 3. Klassifikation av orofaciell neuropatisk smärta På grund av en brist i konsensus vad gäller klassifikation av orofaciella neuropatiska smärttillstånd, som vi kommer återkomma till, kan det för läsaren vara svårt att få grepp om vilka diagnoser som idag används kliniskt respektive inom den teoretiska vetenskapen. Det råder ingen större tvekan internationellt vilka kriterier faller under den rena diagnosen trigeminusneuralgi, men för andra neuropatiska tillstånd är diagnoskriterier är långt ifrån klara. Neuropatiska smärttillstånd inom orofaciella området såsom atypisk odontalgi, atypisk ansiktssmärta, phantom-tooth pain etc. har betydligt mer diffusa kriterier. Zakrewska et al. har i en artikel antytt att kliniker och forskare måste enas om ett gemensamt gångbart klassifikationssystem för att kunna fokusera på behandlingsmöjligheterna av orofaciell neuropatisk smärta.(9) Neuropatiska smärttillstånd kan klassificeras utifrån olika aspekter som, lokalisering, symptom, behandlingsresultat eller patofysiologiska mekanismer. Här menar forskaren och smärtspecialisten Per Hansson menar att det idag inte kan bevisas att tydliga samband föreligger mellan patofysiologiska mekanismer och den kliniska bilden som presenteras hos patienter med neuropatisk smärta. Därför, menar han, ska vi fortsätta använda den diagnostik som är baserad på etiologi och var läsionen är lokaliserad. (10) Konsekvensen blir då att en behandling direkt riktad mot de patofysiologiska mekanismerna, som är roten till den neuropatiska smärtan, oftast ej är möjlig. 3.1 Klassifikationssystem Vi kommer nedan i detta kapitel redovisa de vanligaste systemen för klassifikation av orofaciella neuropatiska smärttillstånd: I. IASP har tagit fram ett kliniskt användbart klassifikationssytem där alla neuralgier i hela kroppen, inklusive huvud-ansikte, finns angivet. De delar av klassifikationssystemet som rör huvud-ansikte området är indelat i två huvudgrupper; neuralgier i huvudet och ansiktet samt läsioner i öra- näsa och munhåla. Under neuralgierna hittar vi både perifert- och centralt ursprungna smärttillstånd. Under läsionsorsakade smärtor finns odontologiska diagnoser såsom pulpit och parodontit, men även atypisk odontalgi, vilket kommer beröras mer i senare kapitel. Se bilaga 3 för detaljerad lista. II. International Headache Society (IHS) definierar olika huvudvärkstyper. Indelningen är uppdelad i två huvudgrupper. Den ena är smärta/huvudvärk till följd av störningar i någon av huvudets strukturer. Den andra huvudgruppen beskriver kraniella neuralgier, nerve trunk-pain, och deafferationssmärtor. Systemet från IHS beskriver inga neuropatiska odontogena tillstånd. Se bilaga 2 för detaljerad lista. III. Författaren J P Okeson har ett eget klassifikationssystem för orofaciella neuropatiska smärtor som han använder i sina läroböcker. Systemet är framtaget av Okeson och är baserat på hans egen kliniska erfarenhet från behandling av patienter med orofaciell smärta. Okeson menar att det är en klassificering som har en klinisk relevans för honom själv. Indelningen av smärttillstånden grundas på hur de ska behandlas, vilket han anser är den stora fördelen med klassificeringssystemet. Han medger att det i fall av orofaciell neuropatisk smärta är svårt med klassifikationerna, just för att kunskapen kring dessa tillstånd är ofullständig. Han säger 13

14 vidare, att det kommer förbli en debatt kring klassificeringssystemen till förståelsen kring orofaciell neuropatisk smärta är fullständig vilket, menar han, kanske aldrig sker. (60) I Okesons klassifikationssystem finns två huvudgrupper; episodiska- och kontinuerliga neuropatiska smärtor. Under de episodiska finns bland annat paroxysmala smärttillstånd såsom trigeminus- och glossopharyngeusneuralgi. Under de kontinuerliga smärttillstånden hittas till exempel Burning Mouth Syndrome (se nedan), atypisk odontalgi (se nedan) och diabetesneuropati. Se bilaga 4 för detaljerad lista. IV. American Association of Orofacial Pain (AAOP) har utarbetat ytterligare ett klassifikationssystem för orofaciell smärta. Som grund har använts klassifikationssystem från IHS men tillägg har gjorts för TMD (temporomandibular disorders) i diagnosklassificeringen. Tillägg har även gjorts under rubriken facial pain not fulfilling other criteria och dessa tillägg är: atypisk odontalgi, sympatiskt underhållen smärta och pre-trigeminal neuralgi. (44) V. RDC/TMD riktar sig till i första hand till epidemiologer och forskare och berör muskel-, ledoch psykologiska tillstånd (9,11) varför vi ej närmare kommer beröra detta klassifikationssystem i denna artikel. 3.2 Orofaciella neuropatiska smärttillstånd diagnoser Atypisk ansiktssmärta är en dåligt definierad diagnos som erhålles av många patienter med oförklarad långvarig ansiktssmärta. Symptom som beskrivits kan vara djup molande värk, spridd över ansiktshalvan eller lokaliserad till en tand eller plats där tand suttit. Det kontroversiella med denna diagnos är att den av många anses vara en s.k. slasktrattsdiagnos som myntats för att inkludera oförklarliga smärtfall, och som helt bygger på uteslutning av andra orsaker.(12) Vissa forskare, som E. Rusell Vickers menar att det är direkt fel att använda denna diagnos, atypisk ansiktssmärta då det ju antyder att det skulle finnas något som kan klassificeras som typisk ansiktssmärta, men detta är ju inte fallet.(52) Atypisk odontalgi är en annan vanlig diagnos som växelvis hamnar under huvudgruppen atypisk ansiktssmärta eller, i andra klassifikationssystem, står ensamt som ett neuropatiskt smärttillstånd. IASP skriver att atypisk odontalgi är en tandsmärta ej är associerat med läsion, men placerar den ändå under gruppen läsionsorsakade smärtor. Varken IASP eller IHS använder termen atypisk ansiktssmärta, men IASP har diagnosen toothache cause unknown och IHS har diagnosen facial pain not fulfilling criteria in groups 11 or 12. Namnen till trots är dessa diagnoser baserade på uteslutning av andra smärtsamma tillstånd och liknar därmed termen atypisk ansiktssmärta. I det fallet det ej finns en tand närvarande kallar vissa författare atypisk odontalgi istället för phantom-tooth pain. (54) Tillstånden har länge antydits vara ett neuropatiskt smärttillstånd, men det har ej ansetts att det är till fullo bevisat att så är fallet.(45,47) Författarna Robert Merill och Glenn Clark benämner dock i 2 nypublicerade artiklar atypisk odontalgi och fantomtandsmärta som smärtsamma tillstånd orsakade av neuropati i trigeminusnerven.(27,49) 14

15 En genomgång av befintlig litteratur på atypisk odontalgi har visat att det finns ett stort antal olika klassifikationssystem för atypisk odontalgi. Den minsta gemensamma nämnare man hittar i dessa klassifikationssystems diagnoskriterier är; inga kliniska eller röntgenologiska tecken som visar på orsaken till smärtan. I övrigt är kriterierna olika. Vissa föreslår att värken ska beskrivas som molande, medan andra menar att den kan ändra i karaktär till huggande eller brännande. Smärtan, menar vissa, ska vara lokaliserad vid en tand eller plats där tanden suttit, medan andra menar att den även kan sprida sig till över- eller underkäken samt nacke. (58) Hur ska man då enas kring diagnoskriterier när bland annat de patofysiologiska mekanismerna idag är så pass okända? Den tidigare nämnda diagnosen trigeminusneuralgi, vars diagnoskriterier i jämförelse med många andra orofaciella neuropatiska smärttillstånd är väldefinierade, presenterar sig ibland med en atypisk karaktär. Det har då föreslagits att man istället benämner tillståndet som en trigeminusneuralgi med atypi och därefter beskriver var atypin föreligger.(10) Kanske vore detta även önskvärt att göra med andra smärtsamma trigeminusneuropatier. Ett bra exempel på hur en neuropati ursprungen från en fantomtandsmärta klassificeras kan ses i figur 8, kapitel 7, sid 29. Utifrån vad som skrivits i detta kapitel kan vi alltså konstatera att inget klassifikationssystem idag är fulländat vad gäller orofaciell neuropatisk smärta och de olika systemen och benämningarna är helt klart en källa till förvirring. 4. Orofaciell neuropatisk smärta epidemiologi Svårigheterna i att klassificera orofaciella neuropatiska smärttillstånd medför givetvis problem när man ska se på incidens och prevalens av de olika tillstånden. (23) De siffror som anges i detta kapitel presenteras därför med reservation. 4.1 Generellt för neuropatisk smärta Generell neuropatisk smärta har uppskattats till att drabba ca 3,8% av populationen. Av MS patienter utvecklar 28% långvariga centrala neuropatiska smärtor. 16% av diabetikerna (Typ I och Typ II) utvecklar polyneuropatismärtor. Vad gäller postoperativa smärtsamma neuropatier säger man att de drabbar 20-30% av de patienter som genomgår allmänkirurgiska ingrepp, 5% blir långvariga (ihållande mer än 3 månader).(14) Nedan redovisas prevalenssiffror gjorda på beräkningar av tillgängliga data för olika neuropatiska smärttillstånd.(7) Prevalens av neuropatiska smärttillstånd i Sverige (7) Perifera orsaker Postoperativ neuropati pers. Till följd av malign sjukdom pers. (canceröverlevare) Postherpetisk neuralgi 7000 pers. Trigeminusneuralgi 1400 pers Centrala orsaker Post stroke pers. Pga. ryggmärgsskada pers. Pga. multipel skleros (inkl. trig. neuralgi) 2600 pers. 15

16 4.2 Atypisk ansiktssmärta Som vi tidigare nämnt är atypisk ansiktssmärta en mycket bred diagnos, utan fastställda diagnoskriterier, som ibland även innefattar phantom tooth pain, atypisk odontalgi, stomatodyni och ansikts-arthromyalgi.(15) Även här har köns- och åldersskillnader setts vid epidemiologiska studier och kvinnor som passerat klimakteriet är som oftast när man pratar om långvariga smärtor överrepresenterade. Ingen utvärdering har gjorts av prevalensen för atypisk ansiktssmärta i den generella populationen. (16) 4.3 Atypisk odontalgi (phantom tooth pain) För diagnosen atypisk odontalgi inklusive phantom tooth pain är prevalensen osäker. Dock har man i två retrospektiva studier tittat på patienter som drabbats av smärta efter endodontisk behandling. I dessa kom man fram till att 2,5-3% drabbats av atypisk odontalgi till följd av rotbehandlingen. (16) En annan studie har visat att atypisk odontalgi kan drabba mellan 3-6% av patienterna efter endodontisk behandling; ingen skillnad mellan könen (17) En enkätstudie från the medical college of Virginia har visat att 5% av patienterna som genomgått endodontisk behandling (icke kirurgisk och kirurgisk) presenterar kvarstående smärtor som endera klassades som posttraumatisk dysestesi (2,5%) eller atypisk odontalgi (2,5%).(18) Berge et al fann dock en betydligt lägre förekomst, 0,38%, av neuropatisk smärta (phantom tooth-pain) efter operativt avlägsnande av visdomständer. En förklaring till denna låga siffra kan tänkas vara studiedeltagarnas låga ålder. (20) Man har också visat på en högre risk för utvecklandet av phantom tooth-pain efter extraktion hos patienter som lider av migrän och klusterhuvudvärk. (19) 4.4 Burning mouth syndrome (BMS) BMS är ett smärtsamt tillstånd som ger smärtor i munnens slemhinnor och/eller tunga. Ofta ses en ren hygienisk mun utan uppenbara tänkbara orsaker till smärtan. Ett samband med xerostomi har setts och detta anses vara en viktig etiologisk faktor. (4) En studie har visat att patienter med Burning mouth syndrome (BMS) får en signifikant förlust av epiteliala och sub-papillära nervfibrer i tungan. Studien antyder att BMS beror på en små-fibrig trigeminal neuropati.(40) Det råder skiftande uppfattningar om hur vanligt BMS är; BMS har vid undersökningar visat på en prevalens så hög som 15% i studier där patienterna tilldelats diagnosen genom att de själva fått fylla i ett frågeformulär. Vid en annan studie där man frågade patienterna om de haft "förlängd brännande oförklarlig smärta i tungan eller annan del av munnen minst en gång de senaste 6 månaderna" hamnade man på en prevalens på 0,7%. Med tanke på att andra tänkbara orsaker till smärtan ej uteslutits i denna undersökning borde prevalensen vara ganska långt under 0,7%.(16) 4.5 Trigeminusneuralgi Trigeminusneuralgi anges ofta vara den vanligaste smärtsamma mononeuralgin. Ändå är det en ovanlig sjukdom. Prevlanesen har uppskattats till 155 / personer. I Sverige är det således ca 1400 personer som lider av det. Det är ej uppgivet om patienter med s.k. atypisk trigeminusneuralgi är inberäknade i dessa siffror. Ofta är orsaken till tillståndet okänd men bakomliggande orsaker kan vara multipel skleros, där 2 % drabbas av perifer neuralgi och 4,9% drabbas av trigeminusneuralgi.(7) 16

17 4.6 Sammanfattning Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att prevalenssiffrorna för de orofaciella neuropatiska smärttillstånden är både låga och osäkra. Det blir tydligt att grunden för bra epidemiologiska studier på sjukdomar är att gemensamt fastställa diagnoskriterier. Ett annat problem, menar forskaren och smärtspecialisten John Ektor-Andersen, är att både nociceptiva och neuropatiska smärtor kan ge upphov till likartade kliniska symptom. Exempelvis dys- och hypoestesi, mekanisk allodyni etc. Detta medför att de epidemiologiska studier som baseras på exempelvis frågeformulär till en representativ grupp av befolkningen kan antas ge en överskattning av prevalensen för neuropatiska smärttillstånd. Detta ställer höga krav på metodiken när prevalens av neuropatiska smärttillstånd ska bedömas, och studierna bör innefatta en kvalificerad klinisk undersökning då patienterna ej kan klassa sig själva som lidande av neuropatisk smärta.(7,63) 17

18 5. Viktig differentialdiagnostik i tandläkarpraxis Innan vi går vidare och presenterar diagnostik- och behandlingsmöjligheter av orofaciella neuropatiska smärttillstånd är det viktigt redovisa andra möjliga bakomliggande orsak svårutredd orofaciell smärta. Nedan följer en lista över potentiellt allvarliga tillstånd som kan manifestera sig som orala eller orofaciella smärttillstånd utan odontologiskt påvisbar orsak. För diagnostik av odontogena smärttillstånd hänvisas till lämplig lärobok i ämnet. 5.1 Temporalisarterit Klinisk bild: Till 50% associerad med sjukdomen Polymyalgia Rheumatica. Huvudvärk/nacksmärta/smärta i ansikte och svalg utgör vanliga symptom. Huvudvärken debuterar i regel hastigt som initialsymptom hos en tredjedel av patienterna och förekommer någon gång hos 70% av patienterna. Vanligen är värken lokaliserad till tinningen, uni- eller bilateralt, intermittent eller konstant. Värken är ytlig och vanligen av måttlig intensitet, ibland dock brännande skarp och med ett pulserande inslag. Ofta ses en förtjockad och trycköm temporalisartär. Hårömhet och hudrodnad kan förekomma. Sjukdomen kan även engagera omkringliggande artärer. Tuggömhet kan även upplevas i 10% av fallen. Andra viktiga symptom är dubbelseende, balansstörningar, synstörningar och bestående synnedsättningar. Sjukdomen är tre gånger vanligare hos kvinnor än män och debutåldern nästan uteslutande över 50 år. (24) Att tänka på: Temporalisarterit kan presentera symptom som är mycket lika TMD-besvär. Betänk även att a. Lingualis kan drabbas och ge en oral manifestation av sjukdomen. Vid klinisk misstanke av Temporalisarterit behandla om möjligt med startdos per oral Prednisolon 30-60mg (vid redan manifesterade synstörningar ges mega-dos metylprednisolon på mg intravenöst) och akutremiss till sjukvården för att undvika utveckling till blindhet.(57) 5.2 Refererad smärta från hjärtat Klinisk bild: Smärta som från hjärtischemi projiceras i ansiktet är inte ovanligt. Ingen dental patologi som förklarar smärtan kan hittas. Smärtan kan vara bilateralt förlagd och försvinner ej vid lokalbedövning. Att tänka på: En av 15 patienter med ischemiska tillstånd i hjärtat uppger att smärtan endast är förlagd till de orofaciella strukturerna. (25) Misstänk refererad hjärtsmärta vid ansträngningsutlöst käksmärta, eller käksmärta associerad med svettningar utan någon synbar/palpabel orofaciell patologi. Remittera akut till sjukvården. Vid angina pectoris kan patienten administreras Nitroglyceringtablett (0,25-1mg) sublingualt i akutskedet. Patienten får då nitroglycerintabletten i sittande position under ett smärtfritt skede.(56) 18

19 Den 50-årige mannen ringde akuten klockan 3.40 på natten och berättade att han hade haft ont i käken. Mannen berättade att det kändes som kramp från käkleden ut mot hakan, han svettades även av smärtan. Mannen hade tagit två Distalgesic en stund innan han ringde, sjuksköterskan uppmanade mannen att ta två Distalgesic till och ringa åter om smärtan ej försvann. Sjuksköterskan refererade sedan samtalet för AT-läkaren, diskussion huruvida mannen hade uppgett bröstsmärtor fördes, men detta hade mannen förnekat vid samtalet. Tjugofem minuter senare ringer mannen på nytt och uppgav ingen förbättring av smärtorna. Mannen tillfrågades om han ville besöka akuten, men mannen uppgav att han helst inte ville ut och rulla på vägarna. Mannen uppmanades ta alvedon och besöka sin husläkare på morgonen. En dryg timme senare hittas mannen död på köksgolvet. Obduktion visade arterosklerotisk kranskärlssjukdom och tecken på syrebrist i hjärtmuskeln. Det fanns inga förändringar som bevisade färsk eller tidigare infarkt. Ansvarsnämnden gav AT-läkaren en erinran med motiveringen att ischemisk hjärtsjukdom bör vara ett av de första alternativet vid differentialdiagnostik av käksmärtor förenat med svettningar. Smärtsymptomen kan yttra sig som smärtor i handled, skuldra, halsgrop, käkar eller maggrop utan samtidig bröstsmärta när det gäller hjärtinfarkt. AT-läkaren påpekade i sitt yttrande att han under sina 5,5 års utbildning och nästan två års allmäntjänst inte hade stött på den allmänt kända kunskapen som socialstyrelsen hänvisade till, och att en smärtsensation i käkled eller käke borde signalera om ischemisk hjärtsjukdom var okänt för honom. Figur 7. Ansvarsärende från Läkartidningen vol 94, nr12, 1997 rörande refererad hjärtsmärta. 5.3 Intrakraniell process Klinisk bild: Det finns kardinaltecken som kan upptäckas kliniskt vid intrakraniella processer. Några av dessa är: (24) * Epileptiskt anfall * Ökande neurologiska bortfallsymptom (motoriska, sensoriska, dubbelseende, synfältsstörningar eller kortvariga episoder med nedsatt syn). * Personlighetsförändring (t.ex. ökande apati, aggresionsutbrott eller oklar ångest). Nytillkommen huvudvärk med kräkningar. * Nytillkommen huvudvärk som ökar vid kroppsansträngning, hosta eller krystning. * Migränliknande huvudvärk med atypisk aura som aldrig skiftar sida. * Huvudvärksattack med dubbelseende eller ensidig pupillvidgning. * Medvetandeförlust vid huvudvärk. * Nackstyvhet, ljuskänslighet och/eller illamående i kombination med huvudvärken. Att tänka på: Intrakraniella processer kan presentera smärttillstånd i ansiktet. Vid klinisk misstanke grundat på ovanstående, remitteras patienten till sjukvården. 19

20 5.4 Huvudvärk som tillskrivs psykisk sjukdom Klinsik bild: Det är inte klarlagt i vilken utsträckning olika psykiatriska tillstånd leder till smärta, varken i orofaciala regionen eller i övriga kroppen och endast ett fåtal prospektiva studier finns. Depression ses ofta hos patienter med kronisk smärta, men mycket tyder på att depressionen följer av smärtan snarare än tvärtom.(28) Två diagnoser som är något mer väldefinierade är; somatiseringssyndrom och huvudvärk som tillskrivs psykotisk sjukdom.(24) Att bedöma huruvida en smärtpresentation har en grund i psykisk sjukdom kräver adekvat utredning av psykiatriker och ska ej göras av tandläkare.(41) Att tänka på: Det råder inget tvivel om att den psykologiska faktorn spelar in vad gäller upplevelse av smärta, detta har visats även på biologisk nivå. Det är inte ovanligt att tandläkare misstänker psykisk orsak till långvarig orofaciell smärta.(26) Vid misstanke om att en psykisk sjukdom ligger bakom en patients smärtupplevelse krävs en adekvat psykiatrisk/psykologisk utredning. 20

21 6. Diagnostik, behandling och handläggning av olika orofaciella neuropatiska smärttillstånd Grundat på tidigare resonemang kan de icke väldefinerade diagnoserna atypisk odontalgi samt phantom tooth pain antas vara av neuropatisk natur. Enligt forskarna Glenn Clark och Robert Merill klassificeras dessa diagnoser som en perifer trigeminusneuropati, oftast med en anamnes av tidigare trauma eller tandvård. Därför beskriver vi de behandlingar som idag tillämpas mot just perifer trigeminusneuropati även med avseende på atypisk odontalgi och phantom tooth pain. Då denna artikel främst vänder sig till allmäntandläkare med syftet att tidigt kunna identifiera orofaciella neuropatiska smärttillstånd och för att undvika kontraindicerad invasiv behandling, kommer vi att redovisa diagnoser som smärtforskaren och smärtspecialisten Per Hansson tidigare tagit upp i sin artikel som publicerats i tandläkartidningen.(10) Vi har även lagt till diagnoser som, trots den rådande osäkerheten på vilken typ av smärta det är, ofta uppkommer när man talar om orofaciella neuropatiska smärtor. Dessa återfinns under rubriken övriga. Olika diagnostiska verktyg samt behandlingsalternativ som finns att tillgå kommer beskrivas, även om många ej är aktuella i tandläkarpraxis. Dock kommer vi, för att få en för tandläkare klinisk relevans, enskilt redovisa de möjligheter tandläkaren har att identifiera och i viss mån diagnosticera tillstånden. Följande diagnoser kommer behandlas: Perifera orsaker Traumatisk (inklusive iatrogen) neuropati förlagd till n. Trigeminus Atypisk odontalgi, phantom tooth pain Postherpetisk neuralgi Trigeminus- och glossopharyngeusneuralgi Centrala orsaker Central Post-stroke smärta Ansiktssmärta tillskriven multipel skleros Övriga Burning mouth syndrome (BMS) Atypisk ansiktssmärta 21

22 6.1 Traumatisk, inklusive iatrogen neuropati förlagd till n. Trigeminus (samt atypisk odontalgi och phantom tooth pain) Klinisk bild: Patienten beskriver oftast en kontinuerlig grundsmärta i kombination med andra neuropatiska störningar inom trigeminusnervens innervationsområde. Detta innebär att även den motoriska delen kan vara påverkad och då ses en paralys av massetermuskeln, vilket både kan palperas och ses som en deviation vid gapning mot det skadade området. De övriga neuropatiska störningarna kan vara tillexempel hypoestesi, beröringsallodyni, hyperalgesi, köldallodyni, dysestesi, parestesi, analgesi eller kombinationer av dessa. I anamnesen eller sjukhistorian kan finnas trauma eller tidigare kirurgiska ingrepp inom orofaciella regionen såsom fixturoperationer, operativt avlägsnande av visdomständer, bihåleingrepp, TMJ-kirurgi etc. (och som vi tidigare nämnt finns alltså studier som visar att rotbehandling kan innefattas under detta). (10) Diagnostik: Inga kliniska eller röntgenologiska tecken på annan patologi. Sjukhistoria som tyder på trauma eller iatrogen skada i trigeminusnervens perifera eller centrala del som orsak till smärtan. Smärtan ska korrelera med trigeminusnervens innervations- eller projektionsområde. Störning inom det somatosensoriska eller autonoma nervsystemet med tecken på sensibilitetsrubbning (vid beröring, kyla, värme eller smärta) med spontan eller retningsutlöst obehag eller smärta.(10) Vid perifer orsak till smärtan kan smärtan avta eller lindras vid diagnostisk blockad med lokalanestetika.(51) Behandling: Neuropatisk smärta svarar vanligen inte på analgetika. I dagsläget finns dock andra farmakologiska behandlingsalternativ med en effektivitet på ungefär 50% av fallen. Som farmakologiska behandlingsalternativ nämns (i rangordning efter effekt och biverkningar): (29) 1. Lidokainplåster/Lidokainsalva (optimal effekt i form av effekt vs. biverkning). 2. Tricykliska antidepressiva, Gabapentin, Pregabalin (betydande effekt). 3. Opioider, Tramadol (betydande effekt men större biverkningar). Det finns även icke-farmakologiska behandlingsalternativ och som dessa kan nämnas: 1. TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering), sjukgymnastik. 2. Rådgivning eller multimodal rehabilitering. 3. Stimulering av rottrådarna bakom trigeminusgangliet och motorcortexstimulering Andra behandlingar som nämnts är lokalbehandling med Capsaisin som frisätter smärtsignalsubstanser från nervfibrer i huden som minskar fibrernas möjlighet till fortsatt smärtsignalering. Cannabinoider har visat effekt vid behandling av central neuropatisk smärta, men även vid HIV-relaterade perifera neuropatiska smärttillstånd har en smärtlindrande effekt påvisats. (61) Andra smärtlindringsmetoder såsom massage, kroppskännedom, akupunktur etc. nämns i skriften Andra hjälpen utgiven av Pfizer och även om dessa behandlingar ej är vetenskapligt belagda kan de vara till hjälp för patienten. (30) 22

23 Att tänka på: De flesta verktygen för att diagnosticera en smärtsam trigeminusneuropati finns på kliniken där en sensorisk undersökning av Trigeminusnerven är ett mycket värdefullt diagnostiskt verktyg. En smärtteckning är också ett mycket viktigt diagnostiskt verktyg då den kan illustrera hur smärtan följer nervens utbredningsområde, samt underlättar bedömning av behandlingsutfall. Blockad med lokalanestetika har både en diagnostisk och terapeutisk nytta varför detta alternativ inte heller bör glömmas bort. Patienten kan ibland medskickas 5% Lidokainsalva för lindring av besvären. För en mer precis diagnostik och utvärdering av tillgängliga behandlingsalternativ skrivs remiss till neurolog eller sjukvården med tydlig beskrivning av patientens symptom och statusfynd. 6.2 Postherpetisk neuralgi (PHN) Klinisk bild: Ansiktssmärta vanligen inom trigeminusnervens första gren, men ibland även engagemang av facialisgangliet eller översta cervikalrotsganglierna. Smärtan har en konstant molande eller brännande värk och följer en akut herpeszosterinfektion (bältros). Risken för att utveckla denna post-infektionssmärta är ungefär 10% vid 40-års ålder men ökar sedan markant upp mot 50% vid 60 års ålder och uppåt. Ärr kan ofta kvarstå efter utslagen med tillkommande känselnedsättning. Smärtan blir ofta värre på natten. Smärtan ackompanjeras ofta av andra symptom som dysestesi, hypoestsesi och hyperestesi i den ytliga delen av Trigeminusnervens utbredningsområde. Om smärtan funnits närvarande i mer än ett år är risken stor att den förblir terapiresistent och livslång.(4,24) Diagnostik: Anamnes eller sjukhistoria som visar på Herpes-Zoster infektion. Även patienter som drabbats av vattkoppor som barn kan drabbas av en postherpetisk neuralgi i vuxen ålder. (4) Behandling: 1. Tricykliska antidepressiva, Gabapentin och Pregabalin 2-3. Opioider, Lidokainplåster (24) Att tänka på: Om de kliniska tecknen tyder på PHN kan man som tandläkare försöka lindra besvären med lidokainplåster på det smärtsamma området. Patienten ska sedan remitteras till sjukvården för vidare handläggning. 6.3 Trigeminusneuralgi Klinisk bild: Kraftiga paroxysmala elchocksliknande smärtattacker som oftast drabbar andra eller tredje trigeminusgrenen, om n. ophtalmicus är drabbad är detta oftast i kombination med n. maxillaris. Höger sida drabbas vanligare än vänster. Attackerna uppträder åtskilliga gånger dagligen, typiskt i samband med födointag, ansiktstvätt, tal, tandborstning eller vid exponering för kyla eller värme. Vanligen finner man s.k. triggerpunkter vid näsvingarna eller mungiporna. Efter en smärtattack uppträder en refraktärperiod där en ny attack inte kan utlösas inom de närmaste sekunderna/minuterna. I över 50% av fallen går besvären i remission efter veckor till månader och kan återkomma efter ett 23

24 halvår upp till flera år senare. Kvinnor drabbas vanligare än män och sjukdomen debuterar sällan före års ålder. (7,24,28) Diagnostik: En neurologisk undersökning ska vid klassisk trigeminusneuralgi visa normalfynd med en ofta påvisbar triggerzon i ansiktshud eller munslemhinna. MR-hjärna utförs för att utesluta MS eller tumör i det fallet som neurologiska bortfallssymptom i n. Trigeminus eller annan kranialnerv påvisas, eller om värken kvarstår mellan attackerna. (24) Behandling: 1. Karbamazepin 2. Oxkarbazepin (vid biverkning av 1) 3. Gabapentin eller Pregabalin 4. Lamotrigin ( vid biverkning av 1 eller 3) 5. Fenytoin (injektion, i karbamazepinresistenta fall i väntan på neurokirurgi) 6. Baklofen (vid utebliven effekt av ovanstående, ev i kombination med 1) 7. TENS (på kontralaterala sidan där smärtkomplikation uppstått efter neurokirurgiskt blockadförsök) 8. Neurokirurgi (Injektion av Glycerol vid trigeminusgangliet, termokoagulation eller ballongkompression av gangliet, mikrovaskulär dekompression där det mekaniska trycket mot nervutträdet elimineras) (31) Att tänka på: Trigeminusneuralgi är ej vanligt förekommande, (trigeminusneuropatierna är mer vanligt förekommande).(32) I det fallet patienter drabbas av trigeminusneuralgi är det mycket vanligt att de söker tandläkare för sina symptom, och dessvärre genomgår för det sökta besväret onödiga behandlingar.(33) Orsakerna till detta kan vara de ibland dramatiska likheterna med irreversibel pulpit. Vid misstanke på trigeminusneuralgi eller vid en trigeminusneuralgi med atypi (med neurologiska bortfallssymptom eller permanent smärtkomponent) bör patienten remitteras till neurolog för insättande av medicinsk behandling. 6.4 Glossopharyngeusneuralgi Klinisk bild: Svår attackvis huggande smärta från bråkdelen av en sekund till två minuter. Smärtan uppträder inom områden som känselförsörjs av vagusnervens auriculära och pharyngeala grenar och även inom glossopharyngeusnervens känselområde. Dvs. dorsala delen av tungan, tonsillgropen, svalget, under käkvinkeln och/eller i örat. Smärtan triggas oftast igång av sväljning, tal, tuggning, gäspning eller hosta upp till flera gånger dagligen. Kan i likhet med trigeminusneuralgi uppträda periodvis. Smärtattackerna kan ackompanjeras av salivation, rodnad, svettning, hjärtarytmi, tinnitus, yrsel eller svimning. (10,24) Diagnostik: Oftast normalt neurologiskt status med triggerpunkter vid tonsillområdet, sväljning och tuggning.(10) Behandling: Samma farmakologiska behandling som för trigeminusneuralgi. I enstaka fall kan mikrovaskulär dekompression eller nervavskärning bli aktuell.(24) 24

Klassifikation och Analys av Smärta. Strandbaden 070419

Klassifikation och Analys av Smärta. Strandbaden 070419 Klassifikation och Analys av Smärta Grundades 1973. Forskare, kliniskt verksamma läkare och annan sjukvårds/hälsovårdpersonal Stimulerar och stödjer studier inom smärta och förmedlar denna kunskap över

Läs mer

Neuropatisk smärta. Smärta initierad eller orsakad av primär lesion eller dysfunktion i nervsystemet

Neuropatisk smärta. Smärta initierad eller orsakad av primär lesion eller dysfunktion i nervsystemet Neuropatisk smärta Smärta initierad eller orsakad av primär lesion eller dysfunktion i nervsystemet Neuropatisk smärta (nervsmärta) har ersatt begreppet neurogen smärta Prevalens i befolkningen ca 2-4

Läs mer

Smärta och inflammation i rörelseapparaten

Smärta och inflammation i rörelseapparaten Smärta och inflammation i rörelseapparaten Det finns mycket man kan göra för att lindra smärta, och ju mer kunskap man har desto snabbare kan man sätta in åtgärder som minskar besvären. Det är viktigt

Läs mer

Neuropatisk smärta Förekomst av neuropatisk smärta

Neuropatisk smärta Förekomst av neuropatisk smärta Neuropatisk smärta Förekomst av neuropatisk smärta H. Breivik et al. / European Journal of Pain 10 (2006) 287 333 1 Neuropatisk smärta perifer eller central Neuropatisk smärta - direkt konsekvens av en

Läs mer

Hudiksvall 20131003 } Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvalitén för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom.

Läs mer

Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling. Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås

Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling. Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås Epidemiologi: Cirka 100 000 individer i Sverige har neuropatisk smärta. Innebär 25 pat på 2000 invånare.

Läs mer

Manus Neuropatisk smärta. Bild 2

Manus Neuropatisk smärta. Bild 2 Manus Neuropatisk smärta Bild 2 Denna föreläsning handlar om neuropatisk smärta. Även om du inte just nu har någon smärta från rörelseapparaten eller från de inre organen rekommenderar jag att du tar del

Läs mer

ALLT OM SMÄRTA. www.almirall.com. Solutions with you in mind

ALLT OM SMÄRTA. www.almirall.com. Solutions with you in mind ALLT OM SMÄRTA www.almirall.com Solutions with you in mind VAD ÄR DET? Smärta beskrivs som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse som är förknippad med en skadlig stimulus. Hos personer som

Läs mer

SMÄRTANALYS OCH INDIKATION FÖR MULTIMODAL REHABILITERING Annica Sundberg

SMÄRTANALYS OCH INDIKATION FÖR MULTIMODAL REHABILITERING Annica Sundberg SMÄRTANALYS OCH INDIKATION FÖR MULTIMODAL REHABILITERING Annica Sundberg 20 % av befolkningen har måttlig till svår långvarig smärta. 20-40 % av besöken i primärvärden är föranledda av smärta, hälften

Läs mer

Klinisk smärtfysiologi

Klinisk smärtfysiologi Klinisk smärtfysiologi neurobiologi neurofarmakologi 5:1A Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse vilken kan korreleras till verklig eller potentiell vävnadsskada, eller uttryckas i

Läs mer

SMÄRTANALYS att välja rätt behandling REK dagen

SMÄRTANALYS att välja rätt behandling REK dagen SMÄRTANALYS att välja rätt behandling REK dagen 2018 01 31 Överläkare Lena Lundorff Terapigrupp SMÄRTA Definition smärta: Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse som signalerar om hotande

Läs mer

Behandling av nociceptiv muskuloskeletal smärta. Bild 2

Behandling av nociceptiv muskuloskeletal smärta. Bild 2 Behandling av nociceptiv muskuloskeletal smärta Bild 2 Den här föreläsningen handlar om hur man i sjukvården kan behandla olika nociceptiva smärttillstånd som har sin uppkomst från rörelseapparaten; det

Läs mer

Effektiv behandling av smärta

Effektiv behandling av smärta Effektiv behandling av smärta Olaf Gräbel terapigrupp Smärta Definitioner Neuropatisk vs Nociceptiv Nytta vs skada Frågor Smärta Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad

Läs mer

Klinisk smärta. Karolinska Institutet T 6

Klinisk smärta. Karolinska Institutet T 6 Klinisk smärta Karolinska Institutet T 6 Prevalens (%) av total och högintensiv långvarig smärta. A Kvinnor, totalt B Män, totalt C Kvinnor, högintensiv (4-5; 5-gradig skala) D Män, högintensiv (4-5) H.I.

Läs mer

NATIONELLT CORE CURRICULUM i NEUROLOGI 2014 01 24 Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt efter genomgången grundutbildning i läkarprogrammet

NATIONELLT CORE CURRICULUM i NEUROLOGI 2014 01 24 Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt efter genomgången grundutbildning i läkarprogrammet NATIONELLT CORE CURRICULUM i NEUROLOGI 2014 01 24 Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt efter genomgången grundutbildning i läkarprogrammet I. INLEDNING OCH ÖVERGRIPANDE MÅL 1 II. PRAKTISKA FÄRDIGHETER

Läs mer

Mikael Silfverberg Specialist i Endodonti Institutionen för Odontologi KI

Mikael Silfverberg Specialist i Endodonti Institutionen för Odontologi KI Mikael Silfverberg Specialist i Endodonti Institutionen för Odontologi KI Diagnostisk information Kliniska tecken och symtom(anamnes) Diagnostiska test Röntgenologiska fynd Dålig korrelation mellan klinisk

Läs mer

33 Rörelseapparaten. Diabeteshanden. Tendovaginitis stenosans, triggerfinger. 2015-12- 16 diabeteshandboken.se

33 Rörelseapparaten. Diabeteshanden. Tendovaginitis stenosans, triggerfinger. 2015-12- 16 diabeteshandboken.se 33 Rörelseapparaten Vid diabetes har man en större benägenhet än andra att få problem med smärta och stelhet i händer, axlar och höfter. Det finns ett samband mellan ålder, lång diabetesduration samt grad

Läs mer

Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada

Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada framtaget av Ann Sörbo Överläkare och specialistläkare i Rehabiliteringsmedicin Södra Älvsborgs Sjukhus Borås och Jörgen Boivie Docent Neurologiska

Läs mer

Delegeringsutbildning inom Rehabilitering

Delegeringsutbildning inom Rehabilitering Kungsbacka Kommun Delegeringsutbildning inom Rehabilitering Multipel Skleros 2014-12-18 Sammanställt av: Sofia Johansson, Ingrid Säfblad-Drake, Helena Fahlen, Maria Hellström, Sandra Arvidsson, Jenny Andersson,

Läs mer

KURSVECKA 7. EN KNIV I RYGGEN

KURSVECKA 7. EN KNIV I RYGGEN KURSVECKA 7. EN KNIV I RYGGEN SOMATOTOPOGRAFI RECEPTORER I NERVSYSTEMET RECEPTOR ADAPTION FIBER ANATOMISK KARAKTÄR FUNKTION TRÖSKELVÄRDE LOKALISATION Meissners Snabb Ab Kapslad; mellan dermis och epidermis

Läs mer

rosacea Information om ett vuxet problem

rosacea Information om ett vuxet problem rosacea Information om ett vuxet problem 1 RosaceA är den medicinska termen för ett antal hudsymptom som oftast uppträder hos personer över 30 år. (ej att förväxla med akne) Cirka Symptomen på rosacea

Läs mer

Hot stuff! CAPSINA. capsaicin

Hot stuff! CAPSINA. capsaicin Hot stuff! CAPSINA capsaicin Ett hett läkemedel mot smärta Capsina kräm innehåller capsaicin som isolerats från chilipepparns frukter. Denna substans har studerats kliniskt på patienter med långvariga

Läs mer

Sensorisk us av trigeminussytemet. Malin Ernberg

Sensorisk us av trigeminussytemet. Malin Ernberg Sensorisk us av trigeminussytemet Malin Ernberg Docent 2005-02-11 Sensoriska banor Trigiminus hjärnstamskomplex Principal kärna (Main sensory) -Icke-nociceptiva aff. från kkl Spinal kärna a) Oralis -Nociceptiva

Läs mer

Behandling av sömnsvårigheter

Behandling av sömnsvårigheter Behandling av sömnsvårigheter Sammanfattning Sömnsvårigheter behandlas i första hand med andra metoder än läkemedel (icke-farmakologiska metoder). I de fall då annan sjukdom, som till exempel depression

Läs mer

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------- TENTAMEN DELKURS 2 VT 2004 (Således tre st delar!) ----------------------------------------------------------------------------------------------------- Farmakologi och sjukdomslära (totalt 42 poäng) 1.

Läs mer

MRT är en mer känslig metod för att identifiera epileptogena lesioner än DT och bör utföras på alla patienter med oklar etiologi.

MRT är en mer känslig metod för att identifiera epileptogena lesioner än DT och bör utföras på alla patienter med oklar etiologi. BASAL UTREDNING VID EPILEPTISKA ANFALL OCH EPILEPSI (Martin Lindberger) En noggrann anamnes inklusive vittnesuppgifter är av stor vikt för att ställa korrekt diagnos. MRT är en mer känslig metod för att

Läs mer

Clarityn 10 mg tabletter loratadin. Datum 10.8.2015, Version 4.0

Clarityn 10 mg tabletter loratadin. Datum 10.8.2015, Version 4.0 Clarityn 10 mg tabletter loratadin Datum 10.8.2015, Version 4.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Syftet med informationen i detta dokument är att göra läsarna medvetna om frågor angående

Läs mer

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva Det här är resultatet av litteratursökningen utifrån

Läs mer

Smärta. Palliativa rådet

Smärta. Palliativa rådet Smärta Palliativa rådet Smärta Vanligt i livets slutskede Angelägen fråga hos allmänheten Skrämmande symtom för patienten Man kan aldrig lova smärtfrihet. Smärtfrihet kan ibland vara kantad av biverkningar

Läs mer

Långvarig smärta hos barn och ungdomar Farmakologisk behandling. Olaf Gräbel Smärtcentrum An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Långvarig smärta hos barn och ungdomar Farmakologisk behandling. Olaf Gräbel Smärtcentrum An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Långvarig smärta hos barn och ungdomar Farmakologisk behandling Olaf Gräbel Smärtcentrum An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Långvarig smärta En kontinuerlig icke tumorrelaterad smärta som

Läs mer

Begreppet allvarlig sjukdom eller skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang

Begreppet allvarlig sjukdom eller skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang 2014-05-09 Dnr 3.1-10780/2014 1(5) Begreppet allvarlig sjukdom skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang Utgångspunkter Utgångspunkter för Socialstyrelsens beskrivning av vad begreppet allvarlig sjukdom

Läs mer

Delområden av en offentlig sammanfattning. Oxikodonhydroklorid är en stark värkmedicin som används för behandling av medelsvår eller svår smärta.

Delområden av en offentlig sammanfattning. Oxikodonhydroklorid är en stark värkmedicin som används för behandling av medelsvår eller svår smärta. VI.2 VI.2.1 Delområden av en offentlig sammanfattning Information om sjukdomsförekomst Oxikodonhydroklorid är en stark värkmedicin som används för behandling av medelsvår eller svår smärta. Globalt uppskattar

Läs mer

Riktlinjer för vård av patienter med hälsoproblem relaterade till dentala material

Riktlinjer för vård av patienter med hälsoproblem relaterade till dentala material Riktlinjer för vård av patienter med hälsoproblem relaterade till dentala material Giltighet Tills vidare. Målgrupp Tandvårdspersonal Ansvarig för dokumentet Planeringsenheten, Beställarenheten för tandvård

Läs mer

När det gör ont innehåll

När det gör ont innehåll När det gör ont När det gör ont innehåll Varför gör det ont? Hur kan man beskriva sin smärta? Hur behandlas smärta? Läkemedelsbehandling Andra behandlingsmetoder Vad är smärta? En förnimmelse av något

Läs mer

Begreppet allvarlig sjukdom/skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang

Begreppet allvarlig sjukdom/skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang 2010-06-08 Dnr 4139/2010 Begreppet allvarlig sjukdom/skada i ett försäkringsmedicinskt sammanhang Utgångspunkter Utgångspunkter för Socialstyrelsens beskrivning av vad begreppet allvarlig sjukdom/skada

Läs mer

Fotkomplikationer vid diabetes. Lars-Göran Sjöström Medicincentrum Endokrinsektionen NUS

Fotkomplikationer vid diabetes. Lars-Göran Sjöström Medicincentrum Endokrinsektionen NUS Fotkomplikationer vid diabetes Lars-Göran Sjöström Medicincentrum Endokrinsektionen NUS Fotkomplikationer vid diabetes Bakgrund Fotsår Skelett Diagnostik Behandling Fotteam Fotkomplikationer vid diabetes

Läs mer

Diagnos och förlopp av MS. Anders Svenningsson Neurologiska Kliniken Norrlands Universitetssjukhus

Diagnos och förlopp av MS. Anders Svenningsson Neurologiska Kliniken Norrlands Universitetssjukhus Diagnos och förlopp av MS Anders Svenningsson Neurologiska Kliniken Norrlands Universitetssjukhus S Vad är MS? S En spontan benägenhet för upprepade och multifokala inflammatoriska episoder i CNS S Ingen

Läs mer

Pulpan är orsaken till att vi alla är här! Utan pulpa inga tänder

Pulpan är orsaken till att vi alla är här! Utan pulpa inga tänder Endodonti! Endodonti? Tandens vävnader Pulpan är orsaken till att vi alla är här! Utan pulpa inga tänder Dentinkanalernas diameter Täthet av dentinkanaler Pulpans vaskulära nätverk Närheten till immunsystemet

Läs mer

Vetenskapligt förhållningssätt och lärande

Vetenskapligt förhållningssätt och lärande Terminsmål Målbeskrivningens struktur för stadium I och II Stadiemålen beskriver inriktning och nivå för den kompetens studenten skall uppnå under stadiet. De är indelade i fyra områden: Vetenskapligt

Läs mer

Medicinska Prioriteringar

Medicinska Prioriteringar Sektorsrådet för Neurosjukvård Västra Götaland Medicinska Prioriteringar 2006-02-06 1 Prioritering Sektorsrådet för Neurosjukvård ICD-nr, Diagnos Åtgärd 1 Prio Angelägen het 2 G41 Status epilepticus G

Läs mer

Utvärdering av Lindgården.

Utvärdering av Lindgården. 1 av 5 2009 09 17 20:52 Utvärdering av Lindgården. Under årsmötesdagarna i Helsingborg i oktober presenterade doktorand Bengt Svensson en del resultat från Lindgårdenstudien. Lindgården är ett behandlingshem

Läs mer

Vad visar forskningen?

Vad visar forskningen? Vad visar forskningen? Undersökningar - symptom Oberoende forskare har ända sedan elektriciteten infördes utfört undersökningar för att klargöra effekterna av magnetfälten, resultaten pekar alltid åt samma

Läs mer

Råd angående handläggning av patienter med HYPERHIDROS - Hudkliniken

Råd angående handläggning av patienter med HYPERHIDROS - Hudkliniken Vårdprogram Diarienr: Ej tillämpligt 1(5) Dokument ID: 09-41836 Fastställandedatum: 2012-02-13 Giltigt t.o.m.: 2016-02-13 Upprättare: Anette E Edlund Fastställare: Lars Åke Berndalen Råd angående handläggning

Läs mer

Kontroll över smärtan med hjälp av fysiatri

Kontroll över smärtan med hjälp av fysiatri Page 1 of 5 PUBLICERAD I NUMMER 4/2015 TEMAN Kontroll över smärtan med hjälp av fysiatri Jari Arokoski istock/choja Fysiatrin erbjuder smärtpatienter flera behandlingsmetoder utan läkemedel. Det gemensamma

Läs mer

Smärtseminarium. Christopher Lundborg AN/Op/IVA. Central fortledning. Nedåtgående bansystem PAG. Neurotransmittorer: Serotonin Noradrenalin Endorfiner

Smärtseminarium. Christopher Lundborg AN/Op/IVA. Central fortledning. Nedåtgående bansystem PAG. Neurotransmittorer: Serotonin Noradrenalin Endorfiner Smärtseminarium Christopher Lundborg AN/Op/IVA Central fortledning Cortex Thalamus Limbiska strukturer Hypothalamus PAG Hjärnstam Formatio reticularis NRM Nedåtgående bansystem Cortex Hypothalamus Hjärnstam

Läs mer

Vad är nytt inom smärtvården?

Vad är nytt inom smärtvården? Page 1 of 6 PUBLICERAD I NUMMER 4/2015 TEMAN Vad är nytt inom smärtvården? Katri Hamunen, Vesa Kontinen istock/tuned_in Nya administreringssätt för gamla läkemedel och helt nya läkemedel ger nya möjligheter

Läs mer

Omtentamen NRSP T1 HT13 (totalt 78,5 p)

Omtentamen NRSP T1 HT13 (totalt 78,5 p) Omtentamen NRSP T1 HT13 (totalt 78,5 p) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Rörelse 1. Ryggraden är sammansatt av

Läs mer

Psykiska första hjälpen Ångestsyndrom

Psykiska första hjälpen Ångestsyndrom Psykiska första hjälpen Ångestsyndrom Christina Björklund 24.9.2007 ÅNGEST En fysiologisk reaktion som har sin grund i aktivering av det autonoma nervsystemet: ökad hjärtfrekvens, svettning, yrsel, illamående.

Läs mer

Tentamen i oftalmologi Svarsmall Fredagen den 10 januari 2003

Tentamen i oftalmologi Svarsmall Fredagen den 10 januari 2003 KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för oftalmiatrik Huddinge Universitetssjukhus/ S:t Eriks Ögonsjukhus Maxpoäng: 34 Godkänd: Dina poäng: Tentamen i oftalmologi Svarsmall

Läs mer

Tentamen i smärta 5 poäng per fråga. Totalt 100 poäng. GK 70% = 70 poäng. VG 90% = 90 poäng.

Tentamen i smärta 5 poäng per fråga. Totalt 100 poäng. GK 70% = 70 poäng. VG 90% = 90 poäng. Tentamen i smärta 5 poäng per fråga. Totalt 100 poäng. GK 70% = 70 poäng. VG 90% = 90 poäng. 1. Definiera Nociceptiv smärta! /1p Vilka är inklusionskriterierna?/1p Vad skiljer den 1: a från den 2: a smärtan?

Läs mer

Organisation av MS-vården

Organisation av MS-vården Bakgrund MS är en kronisk neurologisk sjukdom som i olika faser av sjukdomen kräver insatser från sjukvården. De senaste årens snabba utveckling av den medicinska behandlingen av MS och den betydelse det

Läs mer

PATIENTINFORMATION FRÅN SANOFI GENZYME. Information till dig som blivit ordinerad Aubagio (teriflunomid)

PATIENTINFORMATION FRÅN SANOFI GENZYME. Information till dig som blivit ordinerad Aubagio (teriflunomid) PATIENTINFORMATION FRÅN SANOFI GENZYME Information till dig som blivit ordinerad Aubagio (teriflunomid) 1 Vad är multipel skleros? Denna information är avsedd för dig som har skovvis förlöpande multipel

Läs mer

Långvarig. Läkemedelsforum Örebro 2013 Sylvia Augustini Distriktsläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala

Långvarig. Läkemedelsforum Örebro 2013 Sylvia Augustini Distriktsläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala Långvarig smärta hos äldre Läkemedelsforum Örebro 2013 Sylvia Augustini Distriktsläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala Doktorn, det gör g r ont! Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig

Läs mer

Roberto Vidana ST-tandläkare i endodonti

Roberto Vidana ST-tandläkare i endodonti Roberto Vidana ST-tandläkare i endodonti Diagnostisk information Kliniska tecken och symtom (anamnes) Diagnostiska test Röntgenologiska fynd Dålig korrelation mellan klinisk symtombild / diagnostiska test

Läs mer

Frölunda Specialistsjukhus. Smärtcentrum

Frölunda Specialistsjukhus. Smärtcentrum Frölunda Specialistsjukhus Smärtcentrum Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan

Läs mer

Endometrios en kvinnlig folksjukdom som ofta förbises

Endometrios en kvinnlig folksjukdom som ofta förbises Endometrios en kvinnlig folksjukdom som ofta förbises E n d o m e t r i o s. Svårt ord för en vanlig inflammatorisk sjukdom hos kvinnor. Så många som tio till 15 procent av alla kvinnor i fertil ålder

Läs mer

Hjärta och lungor HJÄRTA OCH LUNGOR

Hjärta och lungor HJÄRTA OCH LUNGOR IV Hjärta och lungor HJÄRTA OCH LUNGOR 63 Bröstsmärta Vid samtidig andnöd se även avsnitt Andnöd s 66. Vid säkert trauma mot bröstkorgen se även avsnitt Symtom från rörelseapparaten s 34. Vid feber + andningskorrelerad

Läs mer

Behandlingsriktlinjer höftartros

Behandlingsriktlinjer höftartros Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 20120915 Reviderad: 20120915 Gäller tv, längst tom: 20141015 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: Lennart Sanzén Dokumentinnehåll: Behandlingsriktlinjer höftartros

Läs mer

Behandlingsriktlinjer höftartros

Behandlingsriktlinjer höftartros Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: 20120915 Reviderad: 20120915 Gäller tv, längst tom: 20141015 Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: Lennart Sanzén Dokumentinnehåll: Behandlingsriktlinjer höftartros

Läs mer

Den internationella smärtorganisationen IASP definierar den nociceptiva smärtan som:

Den internationella smärtorganisationen IASP definierar den nociceptiva smärtan som: Manus Nociceptiv smärta Bild 2 Denna föreläsning handlar om nociceptiv smärta, vävnadsskadesmärta, en smärta som drabbar alla, en eller flera gånger i livet och även om du just nu inte har någon smärta

Läs mer

Diagnossättning inom specialiserad smärtvård

Diagnossättning inom specialiserad smärtvård 2011-10-10 1(5) Diagnossättning inom specialiserad smärtvård Detta gäller patient som är färdigutredd avseende underliggande organisk sjukdom som eventuell till smärta. Vårdkontakten är inriktad mot bedömning,

Läs mer

behandling smärtanalys fysiologi & psykologi

behandling smärtanalys fysiologi & psykologi behandling smärtanalys fysiologi & psykologi 6:1A Smärttillstånd smärtanalys utredning symtomatisk smärtbehandling behandling av tumör cytostatika kirurgi strålbehandling smärtlindring smärtfrihet 6:1B

Läs mer

Inledning. Kapitel 1. Det är patienten som skall behandlas, inte blodtrycksförhöjningen.

Inledning. Kapitel 1. Det är patienten som skall behandlas, inte blodtrycksförhöjningen. Kapitel 1 Inledning Det är patienten som skall behandlas, inte blodtrycksförhöjningen. Det framhåller SBU i en omfattande kunskapssammanställning av de vetenskapliga fakta som finns tillgängliga om diagnostik

Läs mer

Motion till riksdagen. 1987/88: So488 av Kenth Skårvik och Leif Olsson (fp) om primär fibromyalgi

Motion till riksdagen. 1987/88: So488 av Kenth Skårvik och Leif Olsson (fp) om primär fibromyalgi Motion till riksdagen 1987/88: So488 av Kenth Skårvik och Leif Olsson (fp) om primär fibromyalgi Primär fibromyalgi (PF) är ett sjukdomstillstånd som i allmänhet visar sig som stelhet och värk på olika

Läs mer

Neuropatisk smärta En utmaning för klinikern

Neuropatisk smärta En utmaning för klinikern Smärta hematologi Neuropatisk smärta En utmaning för klinikern Neuropatisk smärta uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet, det vill säga känselsystemet

Läs mer

Smärtfysiologi. Rolf Karlsten. Akademiska sjukhuset. Centrum för smärtbehandling

Smärtfysiologi. Rolf Karlsten. Akademiska sjukhuset. Centrum för smärtbehandling Smärtfysiologi Rolf Karlsten Centrum för smärtbehandling Akademiska sjukhuset Smärtkursen, 2018 Upplägg Introduktion Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta Nociplastisk smärta Smärtanalys 1: Introduktion

Läs mer

Psykopatologi. Maria Levander. Docent/specialist i neuropsykologi Leg psykolog/leg psykoterapeut med KBT-inriktning/handledare

Psykopatologi. Maria Levander. Docent/specialist i neuropsykologi Leg psykolog/leg psykoterapeut med KBT-inriktning/handledare Psykopatologi Maria Levander Docent/specialist i neuropsykologi Leg psykolog/leg psykoterapeut med KBT-inriktning/handledare maria.levander@gmail.com Introduktion Dagens agenda Hur ska man förstå psykisk

Läs mer

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. Alendronat HEXAL Veckotablett 70 mg tabletter Alendronsyra

BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN. Alendronat HEXAL Veckotablett 70 mg tabletter Alendronsyra BIPACKSEDEL: INFORMATION TILL ANVÄNDAREN Alendronat HEXAL Veckotablett 70 mg tabletter Alendronsyra Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. - Spara denna information,

Läs mer

Tufs fick livet tillbaka FÖLJ ETT CASE. noa nr 6 2015 11

Tufs fick livet tillbaka FÖLJ ETT CASE. noa nr 6 2015 11 10 noa nr 6 2015 Tufs fick livet tillbaka En extremt ovanlig bentillväxt inne i ryggradskanalen hotade att göra huskatten Tufs förlamad. Husse och matte ställdes inför det svåra valet: att låta Tufs somna

Läs mer

TILL DIG SOM FÅR BEHANDLING MED TYSABRI VID SKOVVIS FÖRLÖPANDE MS (NATALIZUMAB)

TILL DIG SOM FÅR BEHANDLING MED TYSABRI VID SKOVVIS FÖRLÖPANDE MS (NATALIZUMAB) TILL DIG SOM FÅR (NATALIZUMAB) BEHANDLING MED TYSABRI VID SKOVVIS FÖRLÖPANDE MS Tag noga del av informationen i bipacksedeln som följer med läkemedlet. 1 Denna broschyr är ett komplement till behandlande

Läs mer

Ångest kan kännas på olika sätt olika gånger. Och det är inte alltid man vet att det man känner i kroppen är just ångest.

Ångest kan kännas på olika sätt olika gånger. Och det är inte alltid man vet att det man känner i kroppen är just ångest. Ångest och Panikångest Alla upplever ibland ångest i olika situationer. Det beror på att själva känslan av ångest har som uppgift att tala om att nu är något fel, på tok, till och med farligt. Och då måste

Läs mer

BILAGA II EEUROPEISKA LÄKEMEDELSMYNDIGHETENS VETENSKAPLIGA SLUTSATSER OCH SKÄLEN TILL ÄNDRING AV PRODUKTRESUMÉERNA OCH BIPACKSEDLARNA

BILAGA II EEUROPEISKA LÄKEMEDELSMYNDIGHETENS VETENSKAPLIGA SLUTSATSER OCH SKÄLEN TILL ÄNDRING AV PRODUKTRESUMÉERNA OCH BIPACKSEDLARNA BILAGA II EEUROPEISKA LÄKEMEDELSMYNDIGHETENS VETENSKAPLIGA SLUTSATSER OCH SKÄLEN TILL ÄNDRING AV PRODUKTRESUMÉERNA OCH BIPACKSEDLARNA 108 VETENSKAPLIGA SLUTSATSER ÖVERGRIPANDE SAMMANFATTNING AV DEN VETENSKAPLIGA

Läs mer

Akut och långvarig smärta (EB)

Akut och långvarig smärta (EB) Akut och långvarig smärta (EB) Smärta är en subjektiv och individuell upplevelse där smärtan kan uttryckas på ett flertal olika sätt. Nociception är benämningen för aktivitet i smärtsystemet och nervfibrer

Läs mer

s00015487-06 Affärshemligheter och konfidentiell information 2015 Boehringer Ingelheim International GmbH eller ett eller flera dotterbolag

s00015487-06 Affärshemligheter och konfidentiell information 2015 Boehringer Ingelheim International GmbH eller ett eller flera dotterbolag Sida 1199 av 5 av 275 DEL VI.2 Del VI.2.1 DELOMRÅDEN AV EN OFFENTLIG SAMMANFATTNING Information om sjukdomsförekomst Ischemisk stroke orsakas av en blodpropp i en artär i hjärnan. Bland personer över 55

Läs mer

ALT OM SPASTICITET. www.almirall.com. Solutions with you in mind

ALT OM SPASTICITET. www.almirall.com. Solutions with you in mind ALT OM SPASTICITET www.almirall.com Solutions with you in mind VAD ÄR SPASTICITET? Musklerna i kroppen bibehåller det som kallas normal muskeltonus, en nivå på muskelspänning som gör det möjligt för oss

Läs mer

REFERENSFALL TILL MEDICINSK INVALIDITET SKADOR. - smärta

REFERENSFALL TILL MEDICINSK INVALIDITET SKADOR. - smärta REFERENSFALL TILL MEDICINSK INVALIDITET SKADOR - smärta INNEHÅLL Amputation tillägg för smärta 1-2... 2 Nervskador tillägg för smärta... 3 Nackdistorsioner (WAD)... 6 Övriga fall med påslag för smärta

Läs mer

Dysfagi. Margareta Bülow Leg.logoped, Med. dr. [2005-05-19]

Dysfagi. Margareta Bülow Leg.logoped, Med. dr. [2005-05-19] Dysfagi Margareta Bülow Leg.logoped, Med. dr. [2005-05-19] 2005-05-19 1 Dysfagi Information om orala och faryngeala sväljningssvårigheter Dysfagi är ett symptom på onormal sväljningsförmåga. Problemen

Läs mer

Smärta hos äldre vad kan undersköterskan göra?

Smärta hos äldre vad kan undersköterskan göra? Smärta hos äldre vad kan undersköterskan göra? Peter Strang Vetenskaplig ledare Palliativt kunskapscentrum i Stockholms län Professor, överläkare Karolinska Institutet och Stockholms Sjukhem Vad är smärta?

Läs mer

RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR

RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR Folkhälsovetenskap 1, Moment 1 Tisdag 2010/09/14 Diddy.Antai@ki.se Vad är Rörelseorganens/Reumatiska sjukdomar? Rörelseorganens/Reumatiska sjukdomar är samlingsbeteckningen för

Läs mer

Neurologi. RDK Frösundavik 2011-03-23. Magnus Fogelberg

Neurologi. RDK Frösundavik 2011-03-23. Magnus Fogelberg Neurologi RDK Frösundavik 2011-03-23 Magnus Fogelberg Neurologi Läran om nervsystemet Hjärnan med hjärnstam och lillhjärna Ryggmärgen och dess rötter Perifera nerver Neuromuskulära övergången Muskler (primära

Läs mer

Bilaga III Tillägg till relevanta avsnitt i Produktresumén och Bipacksedeln

Bilaga III Tillägg till relevanta avsnitt i Produktresumén och Bipacksedeln Kommittén fann också att trimetazidin kan orsaka eller förvärra parkinsonsymtom (tremor, akinesi, hypertoni). Uppträdandet av motoriska störningar såsom parkinsonsymtom, restless leg-syndrom, tremor och

Läs mer

Ätstörningar- somatiska och psykologiska aspekter

Ätstörningar- somatiska och psykologiska aspekter Ätstörningar- somatiska och psykologiska aspekter Marianne Kjaeldgaard Universitetslektor Övertandläkare Karolinska Institutet Odontologiska Institutionen Ätstörningar Anorexia nervosa Bulimia nervosa

Läs mer

Farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård

Farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård Farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård Workshop 5-6/11 2008 Läkemedelsverket Strama Christer Norman, DL Sidan 1 Diagnosfördelning primärvård 2000, 2002 och 2005

Läs mer

Folkhälsa. Maria Danielsson

Folkhälsa. Maria Danielsson Folkhälsa Maria Danielsson Människors upplevelse av sin hälsa förbättras inte i takt med den ökande livslängden och det gäller särskilt det psykiska välbefi nnandet. Hur ska denna utveckling tolkas? Är

Läs mer

RAPPORT. Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter

RAPPORT. Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter RAPPORT Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter Förslag från arbetsgrupp: Olle Lindvall, Kungl. Vetenskapsakademien Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet

Läs mer

Delexamination 3 VT 2012. Klinisk Medicin. 22 poäng MEQ 1

Delexamination 3 VT 2012. Klinisk Medicin. 22 poäng MEQ 1 Delexamination 3 VT 2012 Klinisk Medicin 22 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

MS eller multipel skleros är den allmännast förekommande. Läkemedelsbehandlingen av MS BLIR MÅNGSIDIGARE

MS eller multipel skleros är den allmännast förekommande. Läkemedelsbehandlingen av MS BLIR MÅNGSIDIGARE ANNE REMES Professor, överläkare Neurologiska kliniken, Östra Finlands universitet och Kuopio universitetssjukhus Läkemedelsbehandlingen av MS BLIR MÅNGSIDIGARE Man har redan länge velat ha effektivare

Läs mer

När och var? Avdelningsplacering, angiolab och operationsavdelning enligt separat schema.

När och var? Avdelningsplacering, angiolab och operationsavdelning enligt separat schema. Studiehandledning delkurs kärlkirurgi T8 Innehåll Kursbeskrivning Kärlkirurgi är inriktad mot patienter med extracerebrala arteriella kärlproblem från distala arcus aortae och perifert, främst orsakade

Läs mer

Beställarenheten för tandvård. Uppdragsbeskrivning

Beställarenheten för tandvård. Uppdragsbeskrivning Planeringsenheten/Beställarenheten för tandvård Beställarenheten för tandvård Uppdragsbeskrivning Ansvarig för dokumentet Beställarenheten för tandvård Revideras och följs upp Vid behov Fastställd Beslutat

Läs mer

Människor med funktionshinder i Västra Götaland

Människor med funktionshinder i Västra Götaland Människor med funktionshinder i Västra Götaland Inventering av målgrupper Kortversion 2000 Regionens Hus, 462 80 Vänersborg Tel: 0521-27 52 30 Fax 0521 27 52 57 Texttel: 0521-27 50 90 Inledning I denna

Läs mer

Huvudvärk - handläggning i Landstinget Gävleborg

Huvudvärk - handläggning i Landstinget Gävleborg Diarienr: Ej tillämpligt 1(13) Dokument ID: 09-31172 Fastställandedatum: 2012-03-02 Giltigt t.o.m.: 2014-03-02 Upprättare: Sven H Jackmann Fastställare: Kristin Ahne Huvudvärk - handläggning i Landstinget

Läs mer

Medtronic DBSvid. av epilepsi. mer. trygghet oberoende frihet. Shannan B. Får DBS-behandling sedan 2XXX. Shannan B.

Medtronic DBSvid. av epilepsi. mer. trygghet oberoende frihet. Shannan B. Får DBS-behandling sedan 2XXX. Shannan B. Medtronic DBSvid epilepsi mer trygghet oberoende frihet Shannan B. Får DBS-behandling sedan 2XXX Shannan B. får Medtronic DBSbehandling av epilepsi mer ut av livet Du behöver inte nöja dig med ett liv

Läs mer

Denna pat återkommer från röntgen efter reposition av axelleden, den är nu i led. Undersök distalstatus noggrant! Förklara vad det är du undersöker.

Denna pat återkommer från röntgen efter reposition av axelleden, den är nu i led. Undersök distalstatus noggrant! Förklara vad det är du undersöker. Ortopedi 1 (7 min) Lärarinformation Distalstatus Denna pat återkommer från röntgen efter reposition av axelleden, den är nu i led. Undersök distalstatus noggrant! Förklara vad det är du undersöker. Studenten

Läs mer

Gränssnitt mellan allmäntandvård och specialisttandvård

Gränssnitt mellan allmäntandvård och specialisttandvård Folktandvården Dalarna Gränssnitt mellan allmäntandvård och specialisttandvård Reviderad 2016-04-05 Innehåll Gränssnitt mellan allmäntandvård och specialisttandvård 2 Syfte Remiss Ansvar Beskrivning av

Läs mer

Integrerande. MEQ fråga 1. Frågan är uppdelad på nio sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor.

Integrerande. MEQ fråga 1. Frågan är uppdelad på nio sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. Integrerande MEQ fråga 1 Delexamination 3 Klinisk medicin, Södersjukhuset 2013 11 11 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på nio sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor

Läs mer

Vågar jag som har körkort gå till doktorn? Lars Englund, chefsläkare Transportstyrelsens Trafikmedicinska Råd

Vågar jag som har körkort gå till doktorn? Lars Englund, chefsläkare Transportstyrelsens Trafikmedicinska Råd Vågar jag som har körkort gå till doktorn? Lars Englund, chefsläkare Transportstyrelsens Trafikmedicinska Råd Körschema Vem bestämmer om medicinsk körkortslämplighet? Sjukdomar i trafiken allmänt Läkares

Läs mer

EKG GUIDEN. För dig som vill veta mer om EKG-tolkning. Magnus Simonsson

EKG GUIDEN. För dig som vill veta mer om EKG-tolkning. Magnus Simonsson Magnus Simonsson EKG GUIDEN För dig som vill veta mer om EKG-tolkning EKG-GUIDEN för dig som vill veta mer om EKG-tolkning EKG är en viktig rutinundersökning vid många tillstånd. Till sin hjälp att tolka

Läs mer

Medicinsk riskbedömning med hjälp av ASA-klassificering

Medicinsk riskbedömning med hjälp av ASA-klassificering Larsson et al Accepterad för publicering den 3 mars 2000 Medicinsk riskbedömning med hjälp av ASA-klassificering Bengt Larsson, Nils Bäckman och Anna-Karin Holm I en tidigare publicerad studie undersöktes

Läs mer

Risk- och friskfaktorer för långvarig smärta hos äldre. Caroline Larsson Leg. Sjukgymnast, MSc Gerontologi

Risk- och friskfaktorer för långvarig smärta hos äldre. Caroline Larsson Leg. Sjukgymnast, MSc Gerontologi Risk- och friskfaktorer för långvarig smärta hos äldre Caroline Larsson Leg. Sjukgymnast, MSc Gerontologi Hur väcktes idén till ditt projekt? Varför bestämde du dig för att börja forska? Vad är smärta?

Läs mer