Link i öppen och sluten vård, användaranvisning

Transkript

1 Link i öppen och sluten vård, användaranvisning Cosmic Link Sökord: Cosmic Link, ärendeöversikt, samordning, SIP Dokumenthistorik Datum Kommentar Handläggare, enhet Dokument överfört till annan mall Karin Andersson Kihlberg, CVU Förvaltningen Patientjournalen Centrum för verksamhetsstöd och utveckling

2 Innehåll 1 Inledning Allmänt om kommunikationsverktyget Link Behörighetstilldelning och rutin för bevakning av brevlådor Avsändande enhets ansvar Mottagande enhets ansvar Regler för dokumentation i fritextrutor Regler för att kvittera och svara på meddelande Frastexter Administrativ information om personen/patienten Enhetskoppling Support Starta ett samordningsärende Generellt meddelande Allmänt om Generellt meddelande Linkkommunikation i in- och utskrivningsprocessen i sluten vård Inmeddelande Akuten Skicka inskrivningsmeddelande Ta emot och besvara inskrivningsmeddelande Återkalla inskrivningsmeddelande Dokumentera samtyckes i journalen Generellt meddelande Skicka utskrivningsklar Utskrivningsplan Utskrivning från slutenvård Kallelse till samordnad individuell planering Dokumentation SIP Avsluta samordningsärende när SIP är dokumenterad Linkkommunikation i öppen vårdsprocessen Kommunikationssätt utanför Link Telefoni E-post Lagstiftning Fraser Centrum för verksamhetsstöd och utveckling

3 1 Inledning Cosmic Link är en funktion för att stödja processer och rutiner kring patienter som kräver samordnade insatser från hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Begreppet person används för att benämna den person/patient som kommunikationen gäller. Personens samtycke är en grundförutsättning för kommunikation och ska alltid beaktas, i enlighet med länsgemensam rutin. 2 Allmänt om kommunikationsverktyget Link 2.1 Behörighetstilldelning och rutin för bevakning av brevlådor Verksamhetschef avgör vilka behörigheter som skall tilldelas medarbetarna och till vilka enheter utifrån organisation. Verksamhetschef för respektive enhet ska ta fram lokal rutin för hur och av vem/vilken funktion som bevakar att Ärendeöversikten i Cosmic Link öppnas och att ärendet åtgärdas. Observera! Ärendeöversikten skall öppnas två gånger/dag alla veckans dagar kl och Meddelanden skall läsas/besvaras vid dessa tidpunkter. Inkomna dokument akutmottagning skall bevakas kontinuerligt alla veckans dagar. 2.2 Avsändande enhets ansvar Om mottagande enhet inte har läst/besvarat inom 24 timmar (vardagar), måste avsändande enhet kontakta mottagare via telefon för att påminna. 2.3 Mottagande enhets ansvar När ett meddelande är läst har mottagande enhet övertagit ansvaret för meddelandets innehåll. Viktigt att skapa upp lokala rutiner så alla som är berörda av meddelandet på enheten tar del av det i Link. Om frågetecken uppstår kring innehållet, ska meddelandet besvaras direkt för att återlämna ansvaret till avsändaren och räta ut frågetecknen. 2.4 Regler för dokumentation i fritextrutor Använd formellt språk på svenska Använd endast vedertagna förkortningar enligt Svenska akademins ordlista och medicinsk terminologi Använd inga hälsningsfraser Använd inte namnunderskrifter Skriv alltid fullständiga telefonnummer 2.5 Regler för att kvittera och svara på meddelande Läst ärende visas med blå bock. Viktigt att ha en lokal rutin där man ser till att andra inom verksamheten tar del av läst information. Inskrivningsmeddelande skall alltid besvaras med kontaktuppgifter. Centrum för verksamhetsstöd och utveckling 3 (12)

4 Svara om fråga är ställd. Motfråga kan ställas om frågan gäller samma ämne. Välj annars nytt generellt meddelande och välj ämne relaterat till den nya frågan. 2.6 Frastexter För att underlätta dokumentationen men även få en så standardiserad dokumentation som möjligt i kommentarsfält så har det tagits fram fraser. Fraser används genom att man skriver in frasen och klickar på knappen Enter, då skrivs det ut en förutbestämd text. Alla fraser som används i Link börjar med linkxxx, detta eftersom det inte ska kricka med redan befintliga fraser i verksamheterna. Flertalet frastexter innehåller stopptecken. Ett stopptecken visar var det ska stå text och man kan hoppa mellan dessa med hjälp av tabb-knappen. 2.7 Administrativ information om personen/patienten Patientkortet innehåller administrativ information om en specifik person. Adress uppdateras direkt via folkbokföringsregistret, och vilken vårdcentral personen är listad på läses in automatiskt, övrig information läggs in manuellt. Om personen bor på ett kommunalt boende så kan folkbokföringsadressen vara en annan än var man faktiskt bor. Detta är mycket viktigt att sjukvården får information om så inte patienten vid utskrivning skickas till fel adress. Det åligger alla användare av Link att kontinuerligt uppdatera informationen så att den alltid är aktuell. Det är en förutsättning för ändamålsenlig samverkan. Information som ska kompletteras är; Fliken Allmänt. Telefonnummer måste fyllas i manuellt. OBS! Hemligt telefonnummer får aldrig skrivas in i Cosmic. Om någon behöver tillgång till ett hemligt telefonnummer får det rapporteras via telefon. Eftersom Cosmic ger läsrätt på regionnivå kan telefonnummer aldrig förbli hemligt i Cosmic. Fliken Närstående/Patientbild Kontrollera information om närstående, inklusive kontaktuppgifter. Fliken Enhetskopplingar Kontrollera och fyll i pågående insatser som boendeform, hemsjukvård, bistånd. 2.8 Enhetskoppling I menyvalet Patientkort och fliken Enhetskopplingar lägger man till information om personens pågående insatser från kommunen. Har man lagt till enhet/er så underlättar det i övriga flödet eftersom genom att de valda enheterna kommer att föreslås som mottagare när ett ärende skapas. Följande kopplingar kan göras; - Hemsjukvård - Biståndsenhet - Hemtjänst - Ordinärt boende - Särskilt boende - Växelvård- /dagvårsenhet - Socialtjänst - LSS Centrum för verksamhetsstöd och utveckling 4 (12)

5 2.9 Support Support för Link sker i första hand av lokala nyckelpersoner/superanvändare inom respektive enhet. Om inte de kan hjälpa till att lösa ärendet så kontakt CVU direkt. Läs mer om support på vårdgivarwebben. 3 Starta ett samordningsärende. För att kunna kommunicera via Cosmic Link måste ett samordningsärende startas. Detta gäller både om personen hanteras via sluten vård eller om det enbart är öppen vården och kommunen som är aktörer. En person kan enbart ha ett pågående ärende. Om det, när personen skrivs in i sluten vård, redan finns ett pågående samordningsärende skapat mellan öppen vård och kommun så ska man alltid använda sig av detta. Man får inte avsluta någon annans pågående ärende. De aktörer som redan finns i ärendet kommer få alla meddelanden som skickas under tiden personen är inlagd. Ett pågående ärende visas i patientlisten med en ikon med två händer. Observera! När ärende och meddelanden skapas så visas alltid kommunen som personen är skriven i som ibockad. Den övergripande kommunenheten tex Kinda kommun ska inte användas pga att det inte finns någon som mottar och läser dessa ärenden. När ärenden ska till kommunen så måste den som skapar ärendet alltid göra ett aktivt val av kommunaktör. Övergripande aktör ska bockas ur Annan kommunaktör ska väljas, och vara ibockad 4 Generellt meddelande 4.1 Allmänt om Generellt meddelande Generellt meddelande används för kommunikation mellan enheter. Kan användas när personen är inskriven i sluten vård men även för kommunikation i öppen vård. Ett meddelande kan skickas till fler enheter på samma gång och kommunikation kan ske mellan de berörda enheterna. För att skicka meddelande till flera enheter måste man först se till att de är inlagda som aktörer. Om det är flera aktörer i ett ärende så går det inte att skicka meddelande enbart till en av aktörerna, utan alla aktörer får alltid alla meddelanden. Meddelandena finns tillgängliga i personens öppna ärende via Ärendeöversikten. Ett generellt meddelande kan innehålla rent administrativa uppgifter eller uppgifter som direkt Centrum för verksamhetsstöd och utveckling 5 (12)

6 rör personens vård. Administrativa uppgifter behöver inte dokumenteras ytterligare, däremot skall vårdrelaterade uppgifter även dokumenteras i personens journal. 4.2 Linkkommunikation i in- och utskrivningsprocessen i sluten vård Inmeddelande Akuten Inmeddelande används när personen, efter bedömning av kommunens hemsjukvård i ordinärt boende, särskilt boende eller LAH, skickas till akutmottagning. Regionens öppna vård kan använda meddelandet för rapportering vid direktinläggning eller för att komplettera uppgifter som inte framkommit i t ex remiss till akuten. För att skicka ett inmeddelande till akuten så behöver man först starta upp ett samordningsärende (om det inte redan finns ett pågående ärende). Det är inte obligatoriskt att fylla i samtycke eller samordningsbehov vid inmeddelande utan man kan klicka i Ej tillfrågad. När ärendet är skapat så skickar man ett Generellt meddelande med ämnesrubriken Inmeddelande Akuten. Använd fras linkinm i kommentarsrutan för att få med information om kontaktorsak, kontaktuppgifter och adl-status och kommunikativ förmåga. Inskickande enhet lägger till aktuell akutmottagning samt måste alltid lägga till sig själv som aktör i meddelandet för annars får de inte svaret. Akutmottagning hittar aktuell person via Ärendeöversikten. Observera! Inmeddelande skall alltid besvaras; t ex med information om personen är inlagd på avdelning, har gått hem eller har avlidit. Om personen vid hemgång har behov av stöd/ hjälp från hemtjänst eller annat är det viktigt med telefonkontakt innan personen skickas hem eftersom Link endast kollas 2ggr/ dag Akutmottagningen tar alltid bort sig själva som aktör i samband med att de besvarar inmeddelandet. Om personen går hem igen så avslutar kommunen samordningsärendet om man hade skapat det när personen skickades in. Om personen blir inlagd avslutar kommunen inte samordningsärendet utan sluten vården ska då vid behov fortsätta på det ärende som skapats Den vårdinformation som förmedlas i meddelandet ska dokumenteras i respektive journalsystem Skicka inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande skickas från vårdavdelning till berörda enheter för att påbörja samverkans- och planeringsprocessen. Meddelande ska skickas inom 24 timmar från inskrivning, om samverkansbehov bedöms finnas. I annat fall ska meddelandet skickas så snart samverkansbehovet identifieras. Inskrivningsmeddelande ska även skickas om annan part/enhet behöver påbörja planering utan att samordning krävs. Inskrivningsmeddelande kan skickas, utan personens samtycke, under förutsättning att inte inskrivningsorsak eller annan vårddata anges. Fyll i obligatoriska uppgifter gällande Beräknad tidpunkt för utskrivning (räcker med datum, klockslaget kan klickas ur) och samtycken. Viktigt att efterfråga och dokumentera samtycke både i Centrum för verksamhetsstöd och utveckling 6 (12)

7 journal och i samordningsärendet så att berörda aktörer vet vad som gäller. I rutan Administrativ kommentar använd fras linkins för att dokumentera om personen har sannolikt behov av hemsjukvård efter utskrivning. Lägg till relevanta aktörer. Se till att öppen vård som ska vara fast vårdkontakt finns med som aktör, om den fasta vårdkontakten är förvald kontrollera så att det är den som är lämplig att samordna ärendet annars ska annan behöver ytterligare öppen vårds aktör läggas till Ta emot och besvara inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelandet visas i mottagande enhets Ärendeöversikt. Mottagande enheter öppnar och hanterar inskrivningsmeddelanden. Alla aktörer ska svara på inskrivningsmeddelande. Besvara om enheten godkänner att delta i samverkan. Svaret ska innehålla kontaktuppgifter, detta skrivs i fältet Kommentar, använd gärna fras linkkon och om det finns pågående insatser ska dessa skrivas i fältet Aktuella status och pågående insatser, fras linksta kan användas. Primärvården/Öppen vården lägger även till fast vårdkontakt i patientkortet. Avvisa används om meddelandet skickats till fel enhet och inte kan vidarebefordras till rätt enhet. Avvisas meddelandet så behöver man ta bort sig själv som aktör. Vissa kommuner har möjlighet att dela ut ärenden till en underenhet om det inte redan finns en korrekt underenhet angiven Återkalla inskrivningsmeddelande Via knappen Mer är det möjligt att återkalla inskrivningsmeddelandet om patienten inte längre är aktuell för samordning Dokumentera samtyckes i journalen I samband med att samordningsärendet skapas upp ska patientens samtycken inhämtas. För att andra vårdgivare (privata vårdgivare och kommunen) ska få läsa vad som står i flikarna Journal och Läkemedelslista så måste samtycke för sammanhållen journalföring dokumenteras. När samtycket är dokumenterat så visas det upp under journalfliken i Cosmic Link och andra vårdgivare ser att de får ta del av journal och läkemedelsinformationen. Finns det inget dokumenterat på samtyckes sökorden i journalfliken behöver kommunen användare återkoppla detta via ett generellt meddelande för annars får inte kommunanvändarna läsa vad som står i de olika vyerna i journalen samt läkemedelslistan. Om patienten givit samtycke till sammanhållen journalföring så får den sekretessklassade informationen öppnas och läsas Generellt meddelande Generellt meddelande används för kommunikation mellan enheter både i sluten vård, öppen vård och kommun. För att enkelt kunna följa informationsflödet i ärendekommunikationen ska nedanstående fasta ämnesrubriker användas: Inmeddelande Akuten Samordningsbehov Centrum för verksamhetsstöd och utveckling 7 (12)

8 Sluten vården ansvara för att ta ställning till samordningsbehov och spår (i kommentarsfältet anges förslag på spår; grönt, gult, orange eller rött använd gärna fras linkgrö / linkgul / linora / linkröt ). Enstaka uppdrag (t ex suturtagning, KAD-dragning, borttagande av agraffer eller sårkontroll efter operation) Omvårdnad Rehabilitering Bistånd Samordningsbehov öppenvård och kommun Utskrivningsmeddelande För övriga meddelanden anges ämne fritt (men viktigt att vara tydlig så rätt aktör tar del av meddelandet) Detta för att skapa ett så standardiserat arbetssätt som möjligt och för att det underlättar för mottagaren att enkelt se vad meddelandet handlar om. Ämnesrubriken hjälper användaren att veta om man ska ta del av meddelandet eller inte, tex ska inte Biståndshandläggare ta del av information som rör HSL-personal. Mottagande enheter: Besvara om fråga är ställd eller för att bekräfta mottaget uppdrag. Motfråga kan ställas om frågan gäller samma Ämne. Om frågan gäller annat ämne skickas ett nytt Generellt meddelande. Välj Ämne relaterat till den nya frågan Skicka utskrivningsklar Meddelandet skickas när personen är klar för att skrivas ut från sluten vården. Via knappen Nytt meddelande finns meddelandetypen Meddelande om utskrivningsklar. Här finns en checklista (tänk på att skrolla ner eftersom alla ord i checklistan inte syns) och under Aktuell status kan man tex skriva att transport bokad och beräknad tidpunkt för hemgång. För personer i rött spår krävs alltid att läkaransvar överlämnas till namngiven läkare. För gult och orange spår anges det vid behov. Utskrivningsklar och överlämnat läkaransvar skall alltid dokumenteras i journal. Observera! Meddelande om utskrivningsklar ska skickas i alla planeringsspår, inklusive grönt spår. Meddelandet är en förutsättning för att betalningsansvar ska kunna aktualiseras. Personer i rött spår skall ha en upprättad SIP innan utskrivningsklar skickas eftersom SIP upprättas innan hemgång från sluten vård. Kallelse till SIP skickas av öppen vården genom Kallelse till samordnad individuell planering. Centrum för verksamhetsstöd och utveckling 8 (12)

9 Meddelande om utskrivningsklar behöver inte besvaras men kommunen kan bekräfta tid för hemkomst om de vill, annars klargörs detta vid överrapportering per telefon Utskrivningsplan Om personen inte gett samtycke till informationsdelning går det inte att skapa en utskrivningsplan utan då sköts hanteringen separat av varje aktör. Samma dag som meddelande om utskrivningsklar skickas ska Utskrivningsplan vara klar. Planen skrivs ut och lämnas till personen i samband med utskrivning från avdelningen. Utskrivningsplan skrivs via planfliken i mallen Utskrivningsplan. Den aktör som först har behov av att skriva i utskrivningsplanen kan starta den. Det ska enbart finnas en utskrivningsplan per person När det finns en utskrivningsplan ska man fortsätta skriva i den planen som är öppnad. Varje aktör skriver sin del, när anteckningen signeras så innebär det att man klarmarkerat sin del Utskrivning från slutenvård När personen är redo att skrivas ut så görs utskrivning via fönster Registrera vård In- och utskrivning. När personen skrivs ut från avdelningen så tas sluten vården med automatik bort som aktör i samordningsärendet. För att förtydliga att personen är utskriven skickas ett generellt meddelande med titeln Utskrivningsmeddelande där man kort anger att patienten är utskriven Kallelse till samordnad individuell planering Öppen vården skickar kallelse inom 24 timmar efter utskrivningsklar. Observera! I rött spår gäller särskild rutin. Kallelse ska skickas före utskrivningsklar eftersom SIP är en förutsättning för att personen ska vara utskrivningsklar. Via knappen Nytt meddelande finns meddelandetypen Kallelse till samordnad individuell planering. Meddelandetypen finns tillgänglig för alla användare som har behörighet till Link men meddelandet ska skickas från öppen vård, den fasta vårdkontakten. I kommentarfältet kan man komplettera med uppgifter om samordningsbehov, namn, roll och telefonnummer på den som är sammankallande. Alla som är aktörer i ärendet kommer få meddelande om kallelse, meddelandet måste öppnas och så får man kontrollera om man står vald som deltagare på mötet. Centrum för verksamhetsstöd och utveckling 9 (12)

10 De som står som deltagare i kallelsen ska skicka svar där följande ska framgå (använd gärna fras linkkal ). Godkännande av mötesform, tid och plats Deltagare på mötet, namn och telefonnummer Icke godkännande, anledning och förslag på ny tid Dokumentation SIP Dokumentation av SIP sker via fliken Planer i mallen SIP. I SIP skriver varje aktör sin egen del. Anteckningarna hamnar i kronologisk ordning efter händelsedatum. Detta påverkar hur utskriften kommer se ut. På utskriften går det inte ändra ordningsföljden på anteckningar utan det blir i den ordning anteckningarna är skrivna. Fast vårdkontakt skriver den sammanfattande delen av anteckningen, de allmänna uppgifter som är aktuella, detta ska inte upprepas av alla därefter bör anteckningen bara sparas för att kunna göra slutliga korrigeringar. Därefter skriver övriga aktörer skriver sin egen del i SIP och signerar sin del. För att den sammanfattande delen ska visas högst upp på utskriften så måste den ligga överst den kronologisk datumordning. Det innebär att innan planen signeras och godkänns av fast vårdkontakt så behövs detta kontrolleras. Om inte anteckningen ligger högst öppnar man anteckningen och ändrar händelsedatum. Fasta vårdkontakten godkänner SIP och ser till att patienten får sitt exemplar Avsluta samordningsärende när SIP är dokumenterad Uppföljning av SIP bestäms under sittande möte, då beslutat även vem som ansvarar för att kalla till uppföljningen. När SIP är dokumenterad, godkänd och överlämnad till personen avslutas samordningsärendet i Link av den fasta vårdkontakten. Vid behov kan samordningsärendet återaktiveras för tex uppföljning av SIP. 4.3 Linkkommunikation i öppen vårdsprocessen Vid kommunikation i öppen vård används Generellt meddelande. Ärende måste skapas upp för att kunna starta en kommunikation. Ett samordningsärende som skapas mellan Öppen vård och kommun behöver inte innebära hela flödet med kallelse till SIP och att SIP upprättas utan samordningen kan helt enkelt bestå i att meddelande skickas mellan aktörerna. Viktigt att ha en rutin att avsluta ärenden som inte längre kräver samordning. Den som initierat ärendet ansvarar för att avsluta det. Centrum för verksamhetsstöd och utveckling 10 (12)

11 5 Kommunikationssätt utanför Link 5.1 Telefoni Telefon används för kommunikation som kräver omedelbar återkoppling samt som reservrutin vid driftstopp i Link. De telefonnummer som ska användas är de som finns angivna i Vård till vårdtelefonlistorna längst ner på denna sida. Tillgängligheten skall vara god på angivna telefonnummer. 5.2 E-post Observera! E-post får inte användas för att överföra personinformation mellan vårdgivare (kommun, region och privata utförare). E-post kan användas för att kommunicera administrativ information som inte rör en specifik person. För kommunikation inom en vårdgivare kan andra regler gälla, var vänlig se respektive vårdgivares lokala rutiner. 6 Lagstiftning Om samordnad individuell planering: Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), kap. 16, 4 Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, 4 kap om-samverkan-vid-utskrivning-fran_sfs Socialtjänstlagen (2001:453), 2 kap. 7 Centrum för verksamhetsstöd och utveckling 11 (12)

12 7 Fraser Fras Text Förklaring linkinm linkins Kontaktorsak:._. Patientkortet är uppdaterat:._. Kontaktuppgifter:._. Av-på klädning._. Förflyttning._. Kommunikation._. Syn/Hörsel._. Personlig hygien._. Kontinens._. Nutrition._. Hemmiljö._. Sannolikt behov av insats från kommunal hälso- och sjukvård._. Sannolikt behov av insats från socialtjänst._. Används vid inmeddelande Används när slutenvården skickar inskrivningsmeddelande Kontaktuppgifter till avdelningen._. linksta Aktuell status och pågående insatser._. Används när man besvarar linkkon linkgrö linkgul linkora linkröt linkens linkuts linkkal Namngiven ansvarig personal._. Telefonnummer._. Samordningsbehov grönt spår Person med behov av insatser som inte behöver samordnas. Samordningsbehov gult spår Person med behov av insatser men insatser behöver inte påbörjas samma dag som utskrivning sker. Samordningsbehov orange spår Person med behov av samordnade insatser som måste påbörjas samma dag som utskrivning sker från sluten vård. Samordningsbehov rött spår Person med komplexa vård- och/eller omsorgsbehov. Önskad åtgärd._. Om personen kan ta sig till vårdcentralen._. Datum, tidpunkt för åtgärden._. Ska personen kallas eller bokar den själv gäller vårdcentral)?._. Vid oväntad komplikation, vem ska kontaktas?._. Beräknad tidpunkt för hemgång._. Transport bokad klockan._. Ansvarig läkare._. Godkännande av mötesform, tid och plats._. Deltagare på mötet, namn och telefonnummer._. Icke godkännande, anledning och förslag på ny tid._. inskrivningsmeddelande Används när man besvarar inskrivningsmeddelande Används när man skickar meddelande om samordningsbehov Används när man skickar meddelande om samordningsbehov Används när man skickar meddelande om samordningsbehov Används när man skickar meddelande om samordningsbehov Används när man skickar meddelande om enstaka uppdrag Används när man skickar meddelande om utskrivningsklar Används när man svarar på Kallelse till SIP Centrum för verksamhetsstöd och utveckling 12 (12)