Metodrådet SLL-Gotland Health Technology Assessment (HTA)-rapport 2010:1

Transkript

1 1 Metodrådet SLL-Gotland Health Technology Assessment (HTA)-rapport 2010:1 Intraossös nålsättning med borr vid akuta tillstånd HTA-grupp Johanna Albert, docent, Anestesi- och Intensivvårdskliniken, Danderyds Sjukhus, Kristel Hilarius, ST-läkare, Sachsska Barnsjukhuset, Södersjukhuset, Leif Svensson, docent, Stockholms Prehospitala Centrum, Södersjukhuset. Metodrådet SLL-Gotland Ansvarig: Elisabeth Persson, docent.

2 2 HTA-process Fråga från verksamhet, specialitetsråd, HSNf mfl Slutgiltig rapport till Kommittén för kunskapsstyrning och frågeställare Metodrådet HTA-grupp bildas HTA- bibliotekarie gör litteratursökning Till Metodrådets arbetsutskott för kvalitetssäkring Specialitetsråd Till granskare Metodrådets stöd Etik Ekonomi Hälsoekonomi Organisation Statistik HTA-grupp läser och utvärderar inkluderade artiklar Preliminär rapport skrivs Våra rutiner har skapats efter förebild från HTA-centrum Västra Götalandsregionen

3 3 Metodrådet SLL-Gotland Ger batteridrivna intraossösa borrar snabbare och/eller säkrare infart i blodbanan än övriga intraossösa nålar vid akuta tillstånd hos barn och vuxna där annan intravenös infart inte kunnat etableras? Utlåtande och sammanfattande bedömning. Denna HTA-utvärdering har genomförts på förslag av Eva Oddby, verksamhetschef vid Anestesi och Intensivvårdskliniken, Danderyds Sjukhus. En HTA-grupp har tillsammans med Metodrådet tagit fram denna rapport. HTA-grupp Johanna Albert, docent, överläkare, Anestesi- och Intensivvårdskliniken, Danderyds sjukhus, Kristel Hilarius, ST-läkare, Sachsska Barnsjukhuset, Södersjukhuset och Leif Svensson, docent, överläkare, Stockholms Prehospitala Centrum, Sjukhusservice, Södersjukhuset. HTA-rapporten och förtecknad litteratur har granskats av Peter Radell, med. dr, Anestesi-IVA, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Johan Rinder, med. dr, Kliniken för Rekonstruktiv plastikkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset. Slutsatser har diskuterats vid möten mellan Metodrådet och HTA-gruppen. Ett utlåtande har tagits fram, kvalitetssäkrats och fastställts i Metodrådets arbetsutskott. Projektet har pågått under perioden Den systematiska litteratursökningen sträckte sig fram till och med april Metodrådets Arbetsutskott består av Natalia Berg, bibliotekarie, Karolinska Universitetssjukhuset, Johannes Blom, med. dr, specialistläkare, Kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Peter Gunvén, docent, överläkare, Onkologiska institutet, Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Catharina Ihre Lundgren, med. dr, överläkare Bröst-endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska, Universitetssjukhuset, Claes Lennmarken, docent, överläkare, Anestesi och intensivvård, Capio S:t Görans sjukhus, Gunnar Ljunggren, med. dr, överläkare, Medicinskt Kunskapscentrum SLL, Olof Nyrén, professor, Institutionen för Medicinsk Epidemiologi och Biostatistik, Karolinska Institutet, Gunnar Ramstedt, överläkare, Visby Lasarett, Gotland, Cecilia Ryding, med. lic., specialist allmänmedicin, husläkare, Kvartersakuten Surbrunn, SLL Niklas Zethraeus, ekon. dr, hälsoekonom, LIME, Karolinska Institutet, Elisabeth Persson, docent, ansvarig Metodrådet SLL-Gotland, Medicinskt Kunskapscentrum, SLL, May Blom, med. dr, vetenskaplig projektledare Metodrådet SLL-Gotland, Medicinskt Kunskapscentrum SLL.

4 4 Sammanfattning Intraossös nålsättning är en säker, pålitlig och snabb metod för tillgång till blodbanan vid akuta tillstånd där annan perifer nålsättning är omöjlig. Den intraossösa administrationsvägen för vätskor och läkemedel är utnyttjad sedan decennier däremot är teknologin med elektriskt borrhandtag förhållandevis ny och inte systematiskt utvärderad. I följande HTA- utvärdering jämförs en motordriven intraossös nål, EZ-IO med manuella nålar/mandränger för snabb tillgång till blodbanan vid akuta livshotande tillstånd hos barn och vuxna. Den samlad bedömning av evidensläget baseras till största delen på fyra studier av tämligen låg kvalitet vilket delvis förklaras av de akuta tillstånd den används vid. En studie gjordes på kalkonben, en på lik och två på levande patienter. I tre av de fyra studierna fann man en signifikant högre lyckandefrekvens med borren IO- EZ10 i jämförelse med manuell nålsättning. Tidsskillnaden mellan de olika metoderna, när sådan mätts är liten. Någon väsentlig ekonomisk skillnad föreligger inte mellan de utvärderade metoderna. Kunskapsläget grundas på få studier av tämligen låg kvalitet. Detta innebär ett synnerligen begränsat vetenskapligt underlag för att intraossös nålsättning med borr skulle vara säkrare, mätt som andel lyckade försök, än de andra metoder för intraossös nålsättning som man jämfört med. Med hänsyn taget till detta bedöms den sammanlagda evidensstyrkan som begränsad enligt GRADE. I subjektiva värderingar som redovisats har majoriteten av användare angett borren som mer lätthanterlig. Kommittén för kunskapsstyrning (KUST) har vid sammanträde den 1 oktober 2010 diskuterat denna rapport och beslutat att intraossösa verktyg borr eller mandräng rekommenderas i andra hand efter misslyckade försök till intravenös infart.

5 5 Metodrådet SLL Gotland Health Technology Assessment (HTA) är en systematisk granskning av den vetenskapliga dokumentationen för en metod eller teknologi inom hälso- och sjukvården. Avsikten med ett HTA-projekt är att värdera en viss teknik eller metod avseende: Effekten i form av patientnytta och risker Etiska aspekter Organisatoriska aspekter Kostnader och kostnadseffektivitet HTA- rapporten ger inga råd utan är ett underlag för beslutsfattande. Metodrådet SLL-Gotland använder sig av det internationellt utarbetade GRADEsystemet för att gradera evidensstyrkan i det sammanlagda vetenskapliga underlaget för slutsatsen avseende en viss fråga. Evidensstyrkan graderas i fyra olika nivåer: Starkt vetenskapligt underlag Måttligt starkt vetenskapligt underlag Begränsat vetenskapligt underlag Otillräckligt vetenskapligt underlag GRADE Det är mycket osannolikt att ytterligare forskning kommer att ändra nuvarande estimat av metodens effekt Det är sannolikt att ytterligare forskning kan ändra nuvarande effekt estimat Det är mycket sannolikt att ytterligare forskning kan ändra nuvarande effekt estimat Alla estimat av effekterna är mycket osäkra

6 6 Ger batteridrivna intraossösa borrar snabbare och/eller säkrare infart i blodbanan än övriga intraossösa nålar vid akuta tillstånd hos barn och vuxna där annan intravenös infart inte kunnat etableras? Resultat av HTA-processen vid Metodrådet SLL-Gotland 1. Projektledning och medverkande Medarbetare i HTA-gruppen Johanna Albert, docent, överläkare, Anestesi-IVA, Danderyds sjukhus, Kristel Hilarius, ST-läkare, Sachsska Barnsjukhuset, Södersjukhuset Leif Svensson, docent, överläkare, Stockholms Prehospitala Centrum, Södersjukhuset. Gruppmedlemmarna har inte uppgivit intressekonflikter vid sedvanlig jävsdeklaration. Frågan ställdes av Eva Oddby, verksamhetschef vid Anestesi och Intensivvårdskliniken, Danderyds Sjukhus. Vid Metodrådet har projektledningen bestått av Elisabeth Persson, docent, ansvarig för Metodrådet, May Blom, med.dr, vetenskaplig projektledare, Peter Gunvén, docent och Natalia Berg, HTA-bibliotekarie, samt medlemmar av Metodrådets arbetsutskott. Granskare Peter Radell, med. dr, Anestesi-IVA, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Johan Rinder, med. dr, Kliniken för Rekonstruktiv plastikkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset. 2. Aktuellt tillstånd och handläggning Vid akuta livshotande tillstånd såsom cirkulationsstillestånd, svår blödning eller svåra epileptiska anfall är snabb intravenös tillförsel av läkemedel och/eller vätskevolym avgörande. Vener i extremiteterna kan vara svåra eller omöjliga att hitta eller använda hos exempelvis barn eller överviktiga personer samt vid cirkulationsstopp. Man kan då använda en central venkateter, som oftast läggs in via en större ven under nyckelbenet eller på halsen. Att komma in i venblodbanan kan dock vara svårt eller ta lång tid och man kan då utnyttja det blodfyllda inre i de stora rörbenen, oftast skenbenet eller överarmsbenet, som tömmer sig i vener till hjärtat. Detta utförs framför allt vid pediatrisk akutsjukvård och i krigs- och ambulanssjukvård. Vid nålplacering i skelettet, intraossöst, krävs inte samma precision som vid en venpunktion och nålen kommer in i en alltid öppenstående blodbana. Läkemedel och vätskor kan tillföras den vägen med samma effekt och inom samma tidsrymd som vid andra intravenösa infusioner. Några hänsyn måste dock tas vid användandet av benmärgsinfusion. Benhinnorna är smärtkänsliga och en patient som är vid medvetande måste därför bedövas före nålsättande. De övertrycksinfusioner som behövs när vätskevolymer snabbt ska tillföras kan också vara smärtsamma.

7 7 Skelettdelar som är frakturerade eller innehåller metallimplantat är olämpliga för nålsättande. På barn ska man undvika de tillväxtzoner som finns i rörbenens ändar. Lokal infektion vid det tänkta insticksstället utgör också ett hinder. Intraossös nål bör inte användas under mer än ett dygn. Nuvarande handläggning Riktlinjer har publicerats av European Resuscitation Council 2005 och anger att på barn ska intraossös tillgång skapas om tre försök till perifer venös nålsättning misslyckats. För vuxna ska enligt samma dokument intraossös nålsättning övervägas om annan tillgång till den venösa blodbanan är svår eller omöjlig. Riktlinjerna tar inte ställning till metodval för intraossös nålsättning. En alternativ regel är att använda intraossös tillförsel på barn om man inte fått en annan fungerande venväg inom 1½ minut (Karolinska Universitetssjukhusets riktlinjer). Antal intraossösa nålsättningar årligen Akuta hjärtstillestånd utanför sjukhus uppskattats till årligen i Sverige. Trots sjukdomsfallens vanlighet är användandet av intraossösa nålar sällsynt, eftersom alternativa venvägar oftast kan åstadkommas. Antalet fall där behov av intraossösa infarter föreligger är inte känt men det är sannolikt relativt begränsat hos vuxna medan behovet är större hos barn. I ambulansväsendet prehospitalt i Stockholm uppskattas användandet till högst någon gång per månad, vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus någon gång per månad, vid Sachsska barnsjukhuset någon gång per kvartal, och vid traumaenheten vid Karolinska Solna mindre än en gång årligen. 3. Aktuell teknologi Utvärderad teknologi Den intraossösa administrationsvägen för vätskor och läkemedel är utnyttjad sedan decennier. Däremot är teknologin med elektriskt borrhandtag förhållandevis ny och inte systematiskt utvärderad. På grund av benets hårdhet behövs kraftiga metallnålar med mandränger. Flera typer av sådana finns för manuellt isättande. Denna utvärdering jämför manuella nålar/mandränger med en motordriven intraossös nål, EZ- IO*. Metoden har godkänts av Food and Drug Administration i USA för bruk i överarmsben och skenben på vuxna och i skenbenets övre del på barn, samt av EU. Frågeställning Ger batteridrivna intraossösa borrar snabbare och/eller säkrare infart i blodbanan än övriga intraossösa nålar vid akuta tillstånd hos barn och vuxna där annan intravenös infart inte kunnat etableras? Patients Intervention Comparison Outcome, PICO : Patients: Akut sjuka, barn och vuxna, där behov av snabb venväg inte kan tillgodoses utan användande av intraossös nålsättning Intervention: Användande av EZ-IO elektriska borrhandtag för intraossös nålsättning Comparison: Andra metoder för intraossös nålsättning Outcome: Snabbare och/eller säkrare** tillgång till blodbanan. * EZ-IO System Driver med pediatrisk nål längd 15 mm, med vuxen nål längd 25 mm, och en längre nål 45 mm. Systemet innehåller ett Litium-batteridrivet 12 V elektriskt borrhandtag för flergångsanvändning ( driver ) samt set med 5 nålar med mandränger och fem förlängningsslangar. En ambulansversion med borrhandtaget och två nålar finns också. **högre lyckadefrekvens

8 8 4. Evidensprövning Systematisk litteratursökning En systematisk litteratursökning gjordes av bibliotekarie i februari 2010 i databaserna Cochrane Library, PubMed, CINAHL och ett antal HTA-databaser. Sökstrategin var relativt bred för att kunna identifiera alla artiklar inom ämnet intraossösa borrar. Även en genomgång av referenslistor i relevanta artiklar gjordes. Initialt hittades 47 artiklar. En kompletterande kontrollsökning gjordes i början av maj 2010 då man fann ytterligare en nypublicerad artikel. Av 48 artiklar (47+1), var 14 dubbletter och 34 artiklar kvarstod för genomgång av abstracts. Av dessa sorterades 18 artiklar bort av bibliotekarien. Kvarvarande 16 artiklar skickades till projektgruppen som fulltextartiklar för fortsatt handläggning. För detaljer se bilaga 1 och 2. Kunskapsläget för teknologin Projektgruppen kunde tidigt exkludera 12 artiklar som var fallstudier där kontrollgrupp antingen bestod av intravenösa nålsättningar eller saknades helt. Dessa artiklar har lästs men inte granskats enligt mall. Samtliga artiklar bedömde IO-EZ10 som en lätthanterlig metod för intraossös nålsättning. Fyra artiklar återstod för systematisk granskning enligt SBU mallar. Artiklar rörande barn fanns inte bland dessa. Av dessa artiklar har en studie (Brenner et al, 2008) utförts på lik där användarna randomiserades till olika nåltyper. Man fann en signifikant högre lyckandefrekvens vid första försöket bland dem som använde borren. Ingen signifikant tidsskillnad förelåg. Frascone et al, 2007, beskriver en konsekutiv fältstudie på akutpatienter med historiska kontroller. Trots långa studieperioder på stora potentiella patientgrupper har få patienter (n=89 i vardera gruppen) kunnat inkluderas. I signifikant fler fall med borr kunde man uppnå infusion på snabbare tid än en minut och misslyckandefrekvensen var lägre med borren än med manuell nålsättning. Som möjlig bias angavs läroeffekt och egenrapporteringen av resultaten. I en studie på kalkonben (Shavit et al, 2009) där upplägget var en randomiserad cross-over studie beträffande ordningsföljden på använda nåltyper fanns en signifikant högre lyckandefrekvens med borren i jämförelse med manuell metod vid första försöket. Tid mättes ej. Leidel et al, 2010, beskriver en datagenererad blockrandomiserad studie av akutpatienter (n= 20 i vardera gruppen). Detta är den enda randomiserade studien på levande patienter. Någon signifikant skillnad mellan de olika nålarna kunde inte påvisas vare sig i tid eller i lyckandefrekvens. Sammanfattade slutsatser Intraossös nålsättning är en säker, pålitlig och snabb metod för tillgång till blodbanan vid akuta tillstånd där annan perifer nålsättning är omöjlig. I tre av fyra studier fann man en signifikant högre lyckandefrekvens med borren IO-EZ10 i jämförelse med andra metoder. Tidsskillnaden mellan de olika metoderna, när sådan mätts, var liten. Kunskapsläget grundas dock på få studier av tämligen låg kvalitet vilket delvis förklaras av de akuta tillstånd den används vid. Detta innebär ett synnerligen begränsat vetenskapligt

9 9 underlag för att intraossös nålsättning med borr skulle vara säkrare än de metoder som man jämfört med. Med hänsyn taget till detta bedöms den sammanlagda evidensstyrkan som begränsad, enligt GRADE. I subjektiva värderingar som redovisats har majoriteten av användare angett borren som mer lätthanterlig. Inkluderade artiklar med resultattabeller Se bilaga 3. Exkluderade artiklar och övrig litteratur Se bilaga 4 och 5. Pågående studier Inga kända. Specialitetsföreningar som rekommenderar tekniken Riktlinjer från European Resuscitation Council 2005 (intraossös tillförsel rekommenderas i definierade situationer, dock utan ställningstagande till metodik med eller utan borr). 5. Etiska aspekter Den utvärderade metoden rör en teknisk förbättring som inte förändrar behandlingsprinciper. Metoden förefaller därför etiskt neutral. 6. Organisation Intraossösa borrar är kommersiellt tillgängliga och används redan i landet. De kan användas efter en kortare personalutbildning som består av filmvisning och hantering av borrhandtag och nål. Metoden finns tillgänglig på sjukhus i SLL och på Gotland. Två av fyra ambulansföretag inom SLL har tillgång till den liksom ambulanserna på Gotland. Organisatoriska förändringar förutses inte. 7. Ekonomi Den sannolikt mest spridda intraossösa nålen i landet, Bone Injection Gun, (BIG), kostar 835 SEK. Kostnaden för borr-nålarna (EZ-IO) är i samma storleksordning. Dock tillkommer här en investeringskostnad för borrhandtaget på 6000 SEK. Borrhandtaget klarar 500 procedurer och har oanvänt en hållbarhet på 10 år. Den marginella merkostnaden torde rymmas inom ordinarie budget. 8. Obesvarade frågeställningar Med hänsyn till de synnerligen akuta tillstånden och det sällsynta användandet av metoden är det svårt att göra meningsfyllda jämförande studier för att skingra beskriven kunskapsbrist

10 Bilaga 1 Systematisk litteratursökning Frågan för det aktuella HTA-projektet: Ger batteridrivna intraossösa borrar snabbare och/eller säkrare infart i blodbanan än övriga intraossösa nålar vid akuta tillstånd hos barn och vuxna där annan intravenös infart inte kunnat etableras? Patients/Problem Intervention Comparison Outcome, PICO : P Akut sjuka, barn och vuxna, där behov av snabb venväg inte kan tillgodoses utan användande av intraossös nålsättning I Användande av EZ-IO elektriska borrhandtag för intraossös nålsättning C Andra metoder för intraossös nålsättning O Snabbare och/eller säkrare tillgång till blodbanan Inklusionskriterier: någon form av studier med kontrollgrupp samt observationsstudier; språk engelska, svenska, norska, danska, tyska En systematisk litteratursökning gjordes av bibliotekarien i februari 2010 i databaserna Cochrane Library, PubMed, CINAHL och ett antal HTA-databaser. Sökstrategin var relativt bred för att kunna identifiera alla artiklar inom ämnet intraossösa borrar. Även en genomgång av referenslistor i relevanta artiklar gjordes. Initialt hittades 47 artiklar. En kompletterande kontrollsökning gjordes i början av maj 2010 då man fann ytterligare en relevant nypublicerad artikel. Av 48 artiklar (47+1), var 14 dubbletter och 34 artiklar kvarstod för genomgång av abstracts. Av dessa sorterades 18 artiklar bort av bibliotekarien. Kvarvarande 16 artiklar skickades till projektgruppen som fulltextartiklar för fortsatt handläggning. PubMed fritextsökning med 34 träffar, samt ny sökning med en träff intraosseous drill OR intraosseous drill* OR intraosseous needle driver* OR battery operated intraosseous needle driver OR EZ-IO OR IO drill AND ((English[lang] OR German[lang] OR Danish[lang] OR Norwegian[lang] OR Swedish[lang])) Cochrane Library , 3 träffar i Clinical Trials (två dubbletter och en ej relevant) CINAHL , samma sökstrategi, användes följande limitering: peer-reviewed journal; research articles: 11 träffar, alla är dubbletter med PubMeds träffar. Sökning i SBU och andra HTA-databaser gav inga träffar

11 Bilaga 2. Flödesschema för litteratursökning angående HTAprojektet om intraossösa borrar Included Eligibility Screening Identification Records identified through database searching (n = 47) Records after duplicates removed (n = 34) Records screened (n = 34) Studies assessed for eligibility by project group (n = 16) Studies included in quantitative synthesis (meta analysis) (n = 4 ) Additional records identified through other sources (n = 1) Records excluded (n = 18) Studies excluded by project group (n = 12) From: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(6): e doi: /journal.pmed For more information, visit statement.org.

12 Bilaga 3 1 (2) Intraossösa borrar Included articles Outcome variable: Author, year Study design, number of patients, withdrawals/drop-outs Result Intervention and control group Comments Quality of study Brenner, T., et al., Comparison of two intraosseous infusion systems for adult emergency medical use. Resuscitation, (3): p Frascone, R.J., et al., Consecutive field trials using two different intraosseous devices. Prehosp Emerg Care, (2): p Shavit, I., et al., Comparison of two mechanical intraosseous infusion devices: a pilot, randomized crossover trial. Resuscitation, (9): p EZ-IO-nålar vs. 39 MAN-IO (Cook) -nålar sattes i med. malleolen på lik. Mestadels otränade men teoretiskt utbildade akutläkare randomiserades till de två nåltyperna. 89 EZ-IO-nålar vs. 89 FAST1 (sternala) sattes prehospitalt på akutpatienter > 18 år; FAST1 först efterföljt av EZ-IO. Manuellt tränad ambulanspersonal. 29 EZ-IO vs. 29 BIG (Bone Injection Gun) nålar sattes i blottade kalkonskelettdelar av 29 paramedicstud, ej manuellt tränade med EZ- IO; hälften började med den ena nåltypen och använde sedan den andra. Tid uppackning-infusion: EZ-IO 32 (15-78) sek, MAN-IO 33 (14-180) sek (p 0,1) Lyckat 1:a försök: EZ-IO 98 %, MAN-IO 80 % (p<0,01) Aldrig lyckats: EZ-IO 0 %, MAN-IO13 % (p<0,02) Komplikationer: EZ-IO inga, MAN-IO 15 % böjd nål (p<0,01) Subjektiv värdering: EZ-IO 1,2 av 6 möjliga minuspoäng, MAN-IO 1,9 (p<0,01) Tid uppackning-infusion under 1 minut: EZ-IO 70 %, FAST1 51 % (p 0,02) Lyckat 1:a försök: ej angett Misslyckanden: EZ-IO 12 %, FAST1 28 % (p 0,01) Komplikationer: en EZ-IO-nål fastnat Subjektiv värdering: inga detaljer men anges likvärdiga (p 0,5) Tid uppackning-infusion: ej mätt Lyckat 1:a försök: EZ-IO 97 %, BIG 66 % (p 0,02) Misslyckanden: EZ-IO 3 %, BIG 34 % Komplikationer: EZ-IO en extravasering, BIG 6 mandränger fast i nålarna Subjektiv värdering: 20 av de 29 föredrog EZ-IO före BIG oavsett i vilken ordning de testat dem Olika aktörer i serierna, några vana. Sämre res. med FAST än i litteraturen. BIG,fjäder-driven, förefaller vara huvudalt. t. EZ-IO i Sverige. Medelhög låg låg

13 Bilaga 3 2 (2) Intraossösa borrar Included articles Outcome variable: Author, year Study design, number of patients, withdrawals/drop-outs Result Intervention and control group Comments Quality of study Leidel, B., et al., Comparison of two intraosseous access devices in adult patients under resuscitation in the emergency department: a prospective, randomized study. Resuscitation, 2010 Aug;81(8): EZ-IO vs. 20 BIG nålar sattes blockrandomiserat (kuvert) på akutpatienter > 18 år utan venös infart av erfarna och tränade kirurger. I 55 % i båda armar valdes caput humeri. Tid från hylla-infusion: EZ-IO 1,8 min (1-3), BIG 2,2 min (1-4) (p 0,27) Lyckat 1:a försök: EZ-IO 90 %, BIG 80 % (p 0,66) Misslyckanden: inga (om flera försök tilläts) Komplikationer: EZ-IO två extravaseringar, BIG 5 mandränger fast i nålarna och 4 nålar penetrerade inte benet Subjektiv värdering: ej redovisad 2 misslyckanden pga kort EZ-IO nål (45 mm nål saknades för humerus) låg

14 Bilaga 4 Excluded articles 1(3) Intraossösa borrar Outcome variable: Study Reason for exclusion Cooper, B.R., et al., Intra-osseous access (EZ-IO) for resuscitation: UK military combat experience. J R Army Med Corps, (4): p Frascone, R.J., et al., Use of the pediatric EZ-IO needle by emergency medical services providers. Pediatr Emerg Care, (5): p Gillum, L. and J. Kovar, Powered intraosseous access in the prehospital setting: MCHD EMS puts the EZ-IO to the test. JEMS, (10): p. suppl Guyette, F.X., et al., Feasibility of basic emergency medical technicians to perform selected advanced life support interventions. Prehosp Emerg Care, (4): p Horton, M.A. and C. Beamer, Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for pediatric emergency patients. Pediatr Emerg Care, (6): p SU/HTA-centre

15 Bilaga 4 Excluded articles 2(3) Intraossösa borrar Outcome variable: Study Reason for exclusion Lamhaut, L., et al., Comparisonofintravenous and intraosseous access by pre-hospital medical emergency personnel with and without CBRN protective equipment. Resuscitation, (1): p Leidel, B.A., et al., Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study. Patient Saf Surg, (1): p. 24. Levitan, R.M., et al., Use of a battery-operated needle driver for intraosseous access by novice users: skill acquisition with cadavers. Ann Emerg Med, (5): p Ngo, A.S., et al., Intraosseous vascular access in adults using the EZ-IO in an emergency department. Int J Emerg Med, (3): p Saknar intraossös kontrollgrupp, bara intravenös nålsättning jämförs Saknar intraossös kontrollgrupp, bara central venkatetersättning jämförs SU/HTA-centre

16 Bilaga 4 Excluded articles 3(3) Intraossösa borrar Outcome variable: Study Reason for exclusion Ong, M.E., et al., An observational, prospective study comparing tibial and humeral intraosseous access using the EZ-IO. Am J Emerg Med, (1): p Ong, M.E., A.S. Ngo, and R. Wijaya, An observational, prospective study to determine the ease of vascular access in adults using a novel intraosseous access device. Ann Acad Med Singapore, (2): p Suyama, J., et al., IO versus IV access while wearing personal protective equipment in a HazMat scenario. Prehosp Emerg Care, (4): p Saknar intraossös kontrollgrupp, bara intravenös nålsättning jämförs SU/HTA-centre

17 Bilaga 5. Övrig litteratur European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaert.