Det radiologiska utlåtandet

Transkript

1 Det radiologiska utlåtandet - Kunna sin radiologi, javisst! Men till vilken nytta om mottagaren inte förstår vad jag menar? Staffan Wirell, 2014

2 Ett bra utlåtande. är när mottagaren förstår utlåtandet på det sätt jag menat

3 Seminariet Föreläsning Redigering av ett urval av radiologiska utlåtanden från seminariedeltagarna - ta gärna med datorer Diskussioner, som rör de principer för hur man gjort om de utlåtanden som man använt vid redigeringen

4 Seminariet Ämnen som ska behandlas: Remissen och det radiologiska utlåtandet som kommunikationsmedel. Hela innehållet i ett radiologiskt utlåtande. Språk och värdeuttryck - precision - osäkerhet - otrygghet - förkortningar Vad heter uttrycken på svenska?

5 Seminariet Tidigare utredningar och undersökningar Undersökning med annan modalitet Integritet, patientens medverkan, informerat samtycke Hur långt kan vi gå? Resursansvar. Resultat och icke-fynd Fortsatt undersökning Medicinsk juridik Undertecknande/signering

6 Utlåtandet skall gälla:. Redogör för vad som gäller för PATIENTEN - INTE BILDEN KOMMUNICERA INTE enbart INFORMERA

7 Avdelningen svåra ord arthros luxation subluxation felställning dislokation pyelectasi pyelostomi nefrostomi hydronefros epifys epifysfog skelettskada cervikal kontrast distalt proximalt ventralt frontalt craniellt caudalt diastas avflödeshinder akut kronisk nivå begynnande testinjektion testdos infiltrat förtätning 3-D-rekonstruktion progress sekvens kärlfyllnad stas obstruktion oblitteration tarmhinder ileus mekanisk ileus paralys paralytisk ileus dilatation ventrikeldilatation parapares hemipares paralys (igen!) shock idiopatisk synostos syneki ankylos osteosyntes sympatisk ledbroskets tjocklek ledspringans bredd ledspringans vidd ledbroskets höjd

8 Ord-Enter liga tankevurpor Ordentligt deformerad thorax Kraftig destruktion i collum femoris Motsvarande acromion Relativt liten Artären är lätt vidgad.. marginell periostal reaktion ytterst liten periostal reaktion

9 Ord-Enter liga tankevurpor På xx-sekvensen finns ett ödem i brosket (MR) Förkalkade menisker (vid pyrofosfatsynovit) På frontalbilden finns en fraktur. Uräskta felskrivningen.

10 Vad betyder inom colon? Inom I n o m

11 Tre referensområden - olika terminologi Radiologen: Teknisk och bildmässig referensram; bedömning Gemensam: Patolog-anatomisk eller patofysiologisk motsvarighet Remittenten: Klinisk symptom- och behandlingsinriktad verklighet.

12 Tre referensområden - olika terminologi Radiologen kan förstå och använda termer som lågattenuerande, den gemensamma patofysiologiska termen kan vara ödematös, inflammatorisk och den kliniska verkligheten är svullen för samma fenomen.

13 Hur skulle utlåtandet lyda?

14 Jo, så här Centralt finns en solid, ovoid, capital struktur, vars yttre begränsning är väsentligen slätt cutan, utom i dess övre omfång, där det finns en trichoglomerulär filamentos som med övervägande sannolikhet är benign. Caudalt finns en, till dennas thoracala continuum avpassad polymorf, lågreflekterande, fabricoid vävnad. - Bild såsom vid relativ homonid, som ökat i storlek sedan sin tillkomst

15 ..eller så här: Det här är min minsting, Arvid, vid ett års ålder.

16 Exempel MRT HALSRYGG: Det föreligger mycket markerade degenerativa förändringar i främst nedre halsryggen omfattande kotorna C5, C6 och C7. Diskarna är höggradigt höjdreducerade på dessa nivåer och det finns betyande pålagringar runt kotkropparna. På nivå C5- C6 ses mest betydande förträngning av spinalkanalen med en lätt deformering av ryggmärgen. Dock påvisas ingen signalförändring tydande på ödem i märgen. Inom halsryggen ses generell måttlig till betydande foraminal förträngning. Inget avgränsbart diskbråck. Inga tumörsuspekta förändringar M - 19

17 Exempel MRT HALSRYGG: Det föreligger mycket markerade degenerativa förändringar i främst nedre halsryggen omfattande kotorna C5, C6 och C7. Diskarna är höggradigt höjdreducerade på dessa nivåer och det finns betyande pålagringar runt kotkropparna. På nivå C5- C6 ses mest betydande förträngning av spinalkanalen med en lätt deformering av ryggmärgen. Dock påvisas ingen signalförändring tydande på ödem i märgen. Inom halsryggen ses generell måttlig till betydande foraminal förträngning. Inget avgränsbart diskbråck. Inga tumörsuspekta förändringar M - 19

18 Exempel (förstakorrigering) MRT HALSRYGG: Det finns utbredda degenerativa förändringar, i synnerhet i kotorna C5, C6 och C7. Diskerna C5-C6 och C6-C7 är tunna. Det finns stora benpålagringar längs omgivande kotkroppskanter. På nivån C5-C6 är spinalkanalen trång och ryggmärgen är deformerad. Ingen påvisad signalförändring/skada i ryggmärgen. Intervertebralforamina är i varierande grad trånga. Inget diskbråck. Inga tumörsuspekta förändringar. Dock påvisas ingen signalförändring tydande på ödem i märgen

19 Dock påvisas ingen signalförändring tydande på ödem i märgen Det är alltid svårt att själv se sina dubbeltydigheter, men det går att lära sig - om man tar hjälp

20 - But, how do I do it, said Alice. - Well, said the King, start at the beginning, and continue to the end. Then stop! from: Alice in the Wonderland

21 - But, how do I do it, said Alice. - Well, said the King, start with Det viktigaste Then stop! from: Alice in the Wonderland

22 Exempel (andra korrigering) - det viktigaste först MRT HALSRYGG: Spinalkanalen är trång och ryggmärgen är deformerad på nivån C5-C6. Ingen påvisad signalförändring/skada i ryggmärgen. Det finns utbredda degenerativa förändringar, i synnerhet i kotorna C5, C6 och C7. Diskerna C5-C6 och C6-C7 är tunna. Det finns stora benpålagringar längs omgivande kotkroppskanter. Intervertebralforamina är i varierande grad trånga. Inget diskbråck. Inga tumörsuspekta förändringar. - Spinal stenos på C5-C6-nivå. Ingen medullär skada.

23 Exempel (Löpsedelsprincipen) MRT HALSRYGG: - Spinal stenos på C5-C6-nivå. Ingen medullär skada. Spinalkanalen är trång och ryggmärgen är deformerad på nivån C5-C6. Ingen påvisad signalförändring/skada i ryggmärgen. Det finns utbredda degenerativa förändringar, i synnerhet i kotorna C5, C6 och C7 där diskerna är tunna och med benpålagringar på kotkroppskanterna. Intervertebralforamina är i varierande grad trånga. Inget diskbråck. Inga tumörsuspekta förändringar. - Spinal stenos på C5-C6-nivå. Ingen medullär skada.

24 Skillnaden är alltså: MRT HALSRYGG: Det föreligger mycket markerade degenerativa förändringar i främst nedre halsryggen omfattande kotorna C5, C6 och C7. Diskarna är höggradigt höjdreducerade på dessa nivåer och det finns betyande pålagringar runt kotkropparna. På nivå C5-C6 ses mest betydande förträngning av spinalkanalen med en lätt deformering av ryggmärgen. Dock påvisas ingen signalförändring tydande på ödem i märgen. Inom halsryggen ses generell måttlig till betydande foraminal förträngning. Inget avgränsbart diskbråck. Inga tumörsuspekta förändringar. MRT HALSRYGG: - Spinal stenos på C5-C6-nivå. Ingen medullär skada. Spinalkanalen är trång och ryggmärgen är deformerad på nivån C5-C6. Ingen påvisad ryggmärgsskada. Det finns utbredda degenerativa förändringar, i synnerhet i kotorna C5, C6 och C7 där diskerna är tunna och med benpålagringar på kotkroppskanterna. Intervertebralforamina är i varierande grad trånga. Inget diskbråck. Inga tumörsuspekta förändringar. - Spinal stenos på C5-C6-nivå. Ingen medullär skada.

25 Utlåtandets syfte Utlåtandets syfte Journalhandling - dokumentation av och motivering till egen verksamhet Kommunikationsmedel - replik till inremitterande - information till patienten

26 Utlåtandet i sig Bedömning som grundar sig dels på kliniskt relevanta data (anamnes och status), dels på den genomförda undersökningen inklusive bildmaterialet från denna Redovisning: utförd undersökning deskriptiv analys slutsats

27 Det traditionella utlåtandet utförd undersökning deskriptiv analys slutsats

28 Utökad redovisning Teknisk information Särskilda omständigheter Bedömning Fotnotsanteckningar

29 Utlåtandets Vad är det? Var precis del av kroppsdel, tidpunkt, u.-s.-typ Var koncis kärnpunkter, svar på fråga Var tydlig undvik: möjligen, motsvarande etc Var ärlig redovisa tekniskt tillkortakommande Var modig redovisa personligt tillkortakommande

30 Utlåtandet som meddelande Hur ett meddelande uppfattas beror inte enbart, eller ens huvudsakligen, på vad som framställs, utan hur!

31 Klarhet, inga nyheter Sådant skall Ert tal vara, att ja är ja och nej är nej. Vad därutöver är, är av ondo. Matteus 5:37

32 dessutom finns information, som behöver dokumenteras för internt bruk Göm det som är radiologins interna information!

33 Utlåtandets syfte Journalhandling Kommunikationsmedel - replik till inremitterande - information till patienten

34 Utlåtandets syfte Journalhandling Kommunikationsmedel replik till inremitterande information till patienten

35 Apropå Replik till, information replik till inremitterande information till patienten kommunikation information

36 Apropå Kommunikation replik till inremitterande information till patienten kommunikation information svar på fråga antingen den ställts eller ej envägskommunikation

37 Utlåtandet - eget sabotage Redogörelsen gäller patienten Rapportera det viktigaste först Kommunicera inte bara informera Förstör inte utlåtandet med informationsbrus Tänk på vem Du samspråkar med!

38 Journalhandlingens innehåll Utlåtandets hela innehåll Särskilda omständigheter tidsuppgifter - kontrast när? patientens medverkansgrad inträffade oegentligheter - hematom, illamående, urtikaria, puls Använd teknik, tekniska inskränkningar avvikelser från rutin Bedömning utförd undersökning deskriptiv analys slutsats Redovisad vid rond? ja/nej Om ja, när?

39 Utlåtandets hela innehåll Särskilda omständigheter tidsuppgifter - kontrast (automatisk rubrik + t ex 3 faser ); korridorkonsultation patientens medverkansgrad inträffade oegentligheter - hematom, illamående, urtikaria, puls uppgift om ändring redovisad vid rond? Om ja: När, var, hur?! Använd teknik tekniska inskränkningar avvikelser från rutin, varför! Bedömning utförd undersökning alltid jmf gamla undersökningar varför ej redovisade deskriptiv analys slutsats, fortsatt utredning Fotnotsanteckningar telefonkontakt(er) i ärendet, Redovisad vid rond? Om ja, när? ändringar/tillägg av frågeställningar särskild diskussion, lokalt PM nödvändigt

40 Nästan...Slut i rutan Eder Staffan

41 Orkar Ni fortsätta lite till med ronden?

42 Detta gäller för utlåtandet? Form Språk för vem skriver man? Rättsligt status preliminärt, definitivt Innehåll; u.-s., fynd, sammanfattning Komplett är undersökningen komplett? Komplettering

43 Vad gäller för rond? Form Språk med vem talar man? Juridik rondbesked v.s. utlåtande Innehåll ID; resumé av remiss; verbal och visuell presentation av fynd Komplettering - Fortsatt utredning? Slutsats - värdering

44 Gemensamt för rond och utlåtande Rond Form Språk med vem talar man? Juridik rondbesked v.s. utlåtande Innehåll ID; resumé av remiss; verbal och visuell presentation av fynd Komplettering - Fortsatt utredning? Slutsats - värdering Utlåtande Form Språk för vem skriver man? Rättsligt status preliminärt, definitivt Innehåll; u.-s., fynd, sammanfattning Komplett är undersökningen komplett? Komplettering, vidare utredning

45 Utlåtande och rond; likheter och skillnader Förstå; Vem förstår vem? Patient patient; och däremellan, då? Vems ansvar att förståelsen kontrolleras? Var finner jag förebilder Hur vet jag att jag är på rätt väg? optimal bildframställning, Begripliga, koncisa och avpassade utlåtanden och ronder Lokalkultur.

46 Kommunikation Patientsäkerhet - integritet, tystnadsplikt, journallag, e-post, fax Informationsetik - Viktigaste först - Måste allt vara med? - hänsyn till inremitterande - hänsyn till patienten - Informationsbrus - Coveritis, HSANitis, pixelrapport

47 Kommunikation Hur tar vi reda på mottagarens förkunskaper mottagarens informationsbehov hur mottagaren förstår utlåtandet vad undersökningen/utlåtandet lett till för ställningstaganden och åtgärder Fråga - Lyssna?

48 Slut i rutan Eder Staffan