ADAD och utvecklingen av ett dokumentationssystem för ungdomar

Transkript

1 Kerstin Söderholm Carpelan och Anne Hermodsson ADAD och utvecklingen av ett dokumentationssystem för ungdomar CARPELAN HERMODSSON KERSTIN SÖDERHOLM CARPELAN socionom, fil dr i socialt arbete. kerstin.soderholm-carpelan@stat-inst.se ANNE HERMODSSON socionom, fil dr i socialt arbete. anne.hermodsson@stat-inst.se Under senare år har kraven på en kunskapsbaserad vård och behandling inom socialtjänstens område ökat. Systematisk klientdokumentation är en väg att nå dit. Men hur gör man? Den här artikeln berättar om utvecklingen av ett system för klientdokumentation och utvärdering av ungdomsvård. ADAD-intervjun (Adolescent Drug Abuse Diagnosis), är basen i detta system som har utvecklats på Statens institutionsstyrelse, SiS, ansvarig för ett 30-tal behandlingshem för ungdomar. NORDISK SOSIALT ARBEID NR VOL 24 SIDE Universitetsforlaget se 110

2 adad och utvecklingen av ett dokumentationssystem för ungdomar Inledning Statsmakterna har allt tydligare markerat att socialtjänstens insatser och åtgärder i större omfattning måste grundas på forskning och beprövad erfarenhet samt att behandlingsinsatser måste utvärderas så att vi kan uttala oss om vilka effekter de har för klienterna. Tillkomsten av CUS, Centrum för utvärdering av socialt arbete 1993, var ett viktigt steg mot en kunskapsbaserad socialtjänst (Tengvald 1995, 1997). Ett annat exempel på statsmakternas strävan efter kunskapsbaserade insatser är projektet Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten, ett regeringsuppdrag till Socialstyrelsen under perioden (Socialstyrelsen 2003). När Statens institutionsstyrelse SiS bildades 1994 betonades starkt att forskning, utveckling och utvärdering skulle vara centrala delar i myndighetens arbete. Vid Riksdagens revisorers granskning av SiS underströks detta återigen. Det efterlyses en starkare styrning av verksamheten till förmån för evidensbaserade behandlingsmetoder och en mer omfattande uppföljning och utvärdering av behandlingsresultat (Riksdagens revisorers rapport 2002/03:1). Systematisk klientdokumentation och uppföljning är ett viktigt medel för att utveckla en mer kunskapsbaserad vård. Ett större sådant projekt har genomförts inom SiS ungdomsvård. 1 Syftet med den här artikeln är att beskriva utvecklingen av systemet, implementeringsprocessen och att diskutera erfarenheter från snart tio års projektarbete. Frågor som vilka överväganden gjordes, val av instrument, precisering av mål på olika nivåer, organisation och implementering kommer att belysas. Bakgrund Statens institutionsstyrelse, SiS, övertog 1994 ansvaret för de särskilda ungdomshemmen 2 och LVM-hemmen 3. Idag ansvarar SiS för mellan trettio och fyrtio särskilda ungdomshem med drygt 700 platser. Huvudparten av platserna avser långsiktig behandling medan ca en tredjedel avser akuta placeringar och utredningsplaceringar. Merparten av platserna är låsbara och majoriteten av ungdomarna placerade med tvång. Ungefär 1000 ungdomar skrivs in varje år. När SiS bildades avsattes särskilda medel (30 miljoner) för forskning, utveckling och utbildning med syfte att höja kvalitén på vård och behandling. En FoU-enhet med tre forskartjänster inrättades. Bland de centrala uppgifterna ingick att initiera och stödja behandlingsforskning avseende SiS klienter, att stödja utvecklings- och utbildningsprojekt på SiS institutioner samt att initiera klientdokumentationssystem som kunde tillgodose behov och mål på olika nivåer i verksamheten. Det mål som framförallt framhävdes vid SiS start var resultatuppföljning och utvärdering, närmare bestämt hur klienterna utvecklades och om behandlingen visade resultat. Men mål formulerades också på individuell klientnivå. En systematisk dokumentation av varje klient skulle ge bättre underlag för behandlingsplanering och möj- 111.se

3 kerstin söderholm carpelan och anne hermodsson ligheter till dialog med klienten om problem och behov. För den enskilda institutionen handlade det om att få underlag för verksamhetsplanering och utveckling samt erhålla kunskap om och kunna följa upp sina klienter efter avslutad behandling. Målen för SiS som nationell myndighet var att erhålla nationell statistik över klientutveckling samt uppföljningsresultat för klienterna efter avslutad behandling. Ytterligare ett mål var att ge underlag till forskning. Viktiga förutsättningar för valet av instrument var 1) att dokumentationssystemet måste genomföras med befintliga personalresurser, vilket även innefattade personal utan högskoleutbildning 2) att den information som erhölls gav en bred belysning av ungdomarnas livssituation, problem och behov 3) att informationen hämtades direkt från ungdomarna och 4) att instrumentet var utprovat och testat. Den första punkten pekade på vikten av att behandlingspersonalen skull anse dokumentationen som meningsfull och nyttig och inte som en extra arbetsbörda. Som stöd för punkt två fanns omfattande forskning som hade visat att ungdomar som blir föremål för institutionsvård har problem inom flera olika områden som t ex skola, familj, brottslighet och missbruk (Sarnecki 1996). För att behandling ska ge resultat måste insatser riktas mot flera problemområden (Andreassen 2003, Armelius et al 1996, Lardén 2002). Om instrumentet gav bred och relevant information om ungdomarna skulle det också upplevas som mer relevant av personalen. Det tredje kravet sammanhängde med att det i Sverige länge förts en diskussion om att man i alldeles för liten utsträckning tog hänsyn till barns och ungdomars talan och delaktighet när det gällde utredningar och insatser. FN:s konvention om barns rättigheter underströk ytterligare detta behov. Det fjärde kravet var självklart i och med att instrumentet skulle kunna användas för utvärdering och forskning. ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) Det instrument SiS valde och som väl uppfyllde kraven var ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis), som utvecklats i Philadelphia av Friedman och Utada (Friedman & Utada 1989). Precis som ASI (Andreasson et al 1996) kan ADAD användas både som utrednings/ bedömningsinstrument 4 i enskilda klientärenden och som ett utvärderingsinstrument när en uppföljningsintervju genomförs ett år efter avslutad behandling. ADAD innefattar nio olika områden: fysisk hälsa, skolgång, arbete/sysselsättning, fritid och kamrater, familjeförhållanden, psykisk hälsa, kriminalitet, alkohol och narkotika. Det ger därmed en bred belysning av den unges problem och behov med utgångspunkt i befintlig forskning. Förutom de direkta frågorna om den unges situation gör både den unge och intervjuaren en bedömning av problemens svårighetsgrad och behandlingsbehovet inom varje område. Såsom i ASI-intervjun erhålls därmed tre olika skattningsmått för varje område; klientens skattning av sitt problem och klientens skattning av sitt behandlingsbehov samt intervjuarens skattning av den unges behandlingsbehov..se 112

4 adad och utvecklingen av ett dokumentationssystem för ungdomar Illustrasjonsfoto: A.Schiøll ADAD-intervjun är strukturerad och omfattar ca 150 frågor med många underfrågor. Den tar mellan 60 och 120 minuter att genomföra. För uppföljningsintervjuer används ett urval av frågorna som avser den unges aktuella situation. En utbildning av intervjuare rekommenderas och är enligt vår bedömning helt nödvändig. Den instrumenttestning som gjorts visade på god reliabilitet och tillfredsställande validitet (Friedman & Utada 1989). Reliabiliteten har även undersökts för en fransk översättning som testats i Schweiz (Bolognini et al 2001) och för den svenska versionen (Börjesson & Armelius, prel manus) och funnits vara god. ADAD rekommenderas som ett instrument för bedömning och utvärdering av amerikanska departementet för health and human services (1993, 1999). Friedman har genomfört ett antal forskningsprojekt med hjälp av ADAD-intervjun (Friedman et al 1993, Friedman et al 1994, Friedman et al 1998, Friedman et al 1999). Förutom den amerikanska versionen av ADAD, som används av SiS, har på senare år en förkortad version av ADAD, EuroADAD, tagits fram av dr Alfred S. Friedman, Arlene Terras och David Öberg i ett samarbetsprojekt mellan flera länder i Europa. I den versionen har en del områden väsentligt kortats ner och några enstaka frågor har lagts till. Vi kommer att följa utvecklingen av EuroADAD när vi gör våra regelmässiga revisioner så att jämförbarhet kan erhållas med europeiska data. 113.se

5 kerstin söderholm carpelan och anne hermodsson Den svenska versionen av ADAD Den amerikanska originalversionen av ADAD-intervjun översattes av SiS FoU i samråd med dr Alfred Friedman. Grundprincipen för översättningen var att följa den amerikanska versionen så noga som möjligt men att göra en anpassning till svenska förhållanden, där så krävdes. Framförallt i avsnitten om skola, arbete och brottslighet har justeringar genomförts. I andra avsnitt har frågor lagts till, exempelvis frågor som belyser flickors situation och problem. En inledande del har utökats med frågor om socioekonomisk situation, uppväxtförhållanden och tidigare vård och behandling. I såväl ASI som ADAD-intervjun är perioden de senaste trettio dagarna ett viktigt mått i intervjun. Eftersom ungdomar som är föremål för socialtjänstens insatser ofta vistas i olika vårdmiljöer har 30-dgrs måttet kompletterats med andra tidsperioder, t ex brott under det senaste året samt bruk av alkohol och narkotika under en typisk månad under året. Genomförda förändringar och anpassningar har diskuterats och genomförts i samråd med dr Alfred S. Friedman och också granskats av forskare i SiS vetenskapliga råd. Förutom intervjuer vid inskrivning och vid uppföljning som utgår från ADADintervjun har SiS utvecklat en kortare utskrivningsintervju. Den ger information om utskrivningssituation, utskrivningsorsaker och innehåller frågor till den unge om hur han/hon upplevt sin institutionsvistelse. För mer information om ADAD-intervjun se Manual ADAD-intervju (2000) samt Sandahl et al (1998). Utveckling och implementering av ADAD-systemet Att införa ett omfattande dokumentationssystem uppifrån i en organisation kräver en väl utarbetad strategi. Arbetet skulle genomföras av ordinarie behandlingspersonal och inte medge några extra resurser. Samarbetet med institutionerna sågs därför som centralt. Det första steget var att översätta och förankra ADAD-intervjun. Inledande diskussioner hölls med en referensgrupp där ungdomsinstitutioner som arbetat med systematisk dokumentation var representerade. Nästa steg var en pilotstudie med sju institutioner. Syftet var att prova såväl intervjun som organiseringen av arbetet med ADAD. Representanterna från pilotinstitutionerna ingick i en projektgrupp tillsammans med forskare från SiS FoU. Det nära samarbetet, med möten varannan månad, medförde att intervjun kunde testas under processen och språket i intervjun och manualen förbättras. Under utprovningen utfördes ett hundratal intervjuer och erfarenheterna var positiva (Söderholm Carpelan, Hermodsson & Öberg 1997, Söderholm Carpelan 1998). Ungdomarna deltog gärna och lät sig bli intervjuade med ADAD och få bedömdes ha förvrängt informationen. ADAD-intervjun bedömdes ge bra information om den.se 114

6 adad och utvecklingen av ett dokumentationssystem för ungdomar Illustrasjonsfoto: A.Schiøll unge och ett mer allsidigt underlag än ostrukturerade metoder. Den hade därmed ett värde både för utrednings- och behandlingsverksamheten vid ungdomshemmen. Särskilt påtalades värdet av att gå igenom alkohol- och droganvändning, en information som oftast saknas i sociala utredningar. Intervjun visade sig få större gehör bland personalen på behandlingsavdelningar än på utredningsavdelningar. De senare hade oftare färdiga modeller för utredning medan behandlingsavdelningar ofta saknade instrument för behandlingsplanering och såg ADAD som ett stöd i det arbetet. Viktigt var att ADAD-frågan placerades på hög nivå i organisationen och att institutionschefen var positiv och gav sitt stöd till arbetet med ADAD. När ADAD-intervjun skulle införas på alla särskilda ungdomshem 1 januari 1997 var erfarenheterna från provtiden ovärderliga och projektmedarbetarna från provinstitutionerna mycket viktiga. De deltog i utbildningar, fungerade som regionala stödpersoner och modeller för de nytillkomna. Att intervjun prövats i praktiken och fungerat var centralt. Redan under början av 1996 utsåg institutionscheferna utvärderingsansvariga i samråd med FoU. För att förbereda starten samlades de till utbildningskonferenser av SiS FoU. Efter introduktionen av inskrivningsintervjun utvecklades systemet stegvis och institutionerna var involverade i varje steg. Två årliga konferenser var navet i utvecklingen samt ett särskilt informationsblad, ADAD-INFO. Det kortare utskrivningsfor- 115.se

7 kerstin söderholm carpelan och anne hermodsson muläret introducerades 1 jan Samma år påbörjades arbetet med att utprova uppföljningsintervjun och år 2000 introducerades uppföljning för alla institutioner som bedrev behandling. De första åren matades inskrivningsintervjuer in på disketter med hjälp av ett provisoriskt inmatningsprogram. I takt med att systemet växte ökade behovet av att utveckla en central databas och datorstöd i form av användarvänliga inmatningsprogram till de olika formulären. Detta har möjliggjort uttag ur systemet på individnivå i form av textsammanfattningar som kan erhållas automatiskt efter det att intervjun matats in samt skattningsmåtten som diagram. Arbetet med datorstöd påbörjades år I det sammanhanget genomfördes en fördjupad utredning av etiska och juridiska frågeställningar som berörde klientdokumentationen och databasen. Ett ytterligare steg i utvecklingen togs 2003 då en statistikmodul introducerades som innebär att institutionerna kan göra statistik på sina egna klienter. De olika stegen i systemets utveckling 1995 Förarbete, översättning av intervjuformulär. Pilotstudie på sju institutioner, översättning manual påbörjas Utvärderingsansvariga utses, första konferenserna hålls och utbildning påbörjas Införande av ADAD på 33 särskilda ungdomshem. Manual, anvisningar och utbildningsmaterial färdigställs. ADAD-info börjar ges ut Utskrivningsintervju införs. Utveckling av datorstöd påbörjas. Pilotstudie uppföljnings ADAD Uppföljning av behandlingsärenden introduceras i större skala. Revidering av formulär, manual och anvisningar. Datorstöd inskrivning klart. ADAD-rapport publiceras, ungdomar inskrivna år Datorstöd utskrivning och uppföljning klart Statistikmodul implementeras på institutionerna. Utbildningsmaterial revideras. Som framgår har även anvisningar, manual och utbildningsmaterial tagits fram. De har även genomgått smärre revideringar som framförallt handlat om att förtydliga och öka användarvänligheten utifrån erfarenheterna som kom fram under implementeringsprocessen..se 116

8 adad och utvecklingen av ett dokumentationssystem för ungdomar ADAD-systemet idag Organisatoriskt leds arbetet från FoU. Resurserna utgörs av en ansvarig projektledare på 30 procent. För stöd och samordning inklusive utbildning gentemot institutionerna är 75 procent avsatt samt en och en halv tjänst för arbete med formulär, manualer, rapportskrivning och databas. Alla intervjuer och inmatningar i databasen sköts av institutionspersonal. På varje institution finns en utvärderingsansvarig som håller kontakten med FoU, främst genom de två årliga konferenserna. Vidare har varje institution en ansvarig för institutionens databas. Intervjuformulär, manualer mm finns lätt tillgängliga för alla på SiS intranät. Intervjuarutbildningar sker kontinuerligt med ca 40 personer per år. Intervjuerna med ungdomarna genomförs av personal som genomgått intervjuarutbildning. Institutionerna får själva bestämma hur intervjuandet skall organiseras. Det innebär att ibland genomför en - två personer alla intervjuer och ibland görs de av ansvariga kontaktpersoner, vilket medför att det kan finnas många intervjuare. Textsammanfattningarna och skattningsmåtten för varje individ underlättar arbetet med behandlingsplanering. Modeller för behandlingsplanering har utvecklats på flera institutioner (se Jansson 2000). Genom textsammanställningen kan ungdomarna få omedelbar feed back från intervjun. Uppföljningsintervjuer sker ett år efter utskrivning från behandlingsavdelning och genomförs även de av institutionernas personal. Det har varit trögt att få igång uppföljningsarbetet eftersom det kräver omfattande insatser av institutionerna. Ungdomarna kan vara svåra att få tag på och resor krävs i regel alltid. Efter den första satsningen på uppföljning hade ungefär en tredjedel av institutionerna lyckats intervjua en godtagbar andel av populationen (60 procent eller fler) medan resten inte lyckats med det eller över huvudtaget inte påbörjat uppföljning. På de institutioner som lyckades hade institutionscheferna medvetet prioriterat uppföljning. Under 2003 har uppföljning genomförts bland 2/3 av institutionerna, vilket är en klar förbättring. En ersättning om 2000:- per intervju utgår till de institutioner som intervjuar minst femtio procent av de ungdomar som skrivits ut. Klientuppgifterna från intervjuerna lagras i ett forskningsregister. Samtycke inhämtas från ungdomar och i förekommande fall föräldrar. I forskningsregistret finns i december 2003 ca inskrivningsintervjuer, drygt 4000 utskrivningsintervjuer och 450 uppföljningsintervjuer. Ungefär 2/3 av de ungdomar som skrivs in varje år på SiS institutioner intervjuas med ADAD, ungefär hälften intervjuas vid utskrivning. Det finns alltså ett betydande bortfall idag. Bortfallet varierar starkt mellan institutioner, det finns de som har mycket god täckningsgrad och de som har en mycket låg sådan. Årliga rapporter som beskriver ungdomarna vid inskrivning har getts ut för åren (SiS 2000, 2001, 2002a, 2003). För närvarande pågår arbetet med en första uppföljningsstudie som omfattar drygt 200 ungdomar. 117.se

9 kerstin söderholm carpelan och anne hermodsson ADAD-data används i ett tiotal SiS-finansierade forskningsprojekt (SiS 2002b). Några är större uppföljningsprojekt, ett par syftar till att undersöka problemtyngd och prognos hos flickor (Berg 2002), ett par riktar in sig på statistiska mått (Dahl 2003, Hagberg 2003) och ett projekt behandlar ungdomars delaktighet i behandling och utredning (se vidare SiS-rapport om forskningsprojekt). ADAD har också provats på en normalpopulation i Umeå (Börjesson & Ruthström Scott 2000). Några institutioner har erhållit medel för egna utvecklingsprojekt där de använder ADAD-data för sina klienter. Projekten berör både uppföljningsfrågor och frågor om hur ADAD-intervjuerna används i utrednings- och behandlingsarbetet. ADAD utanför SiS Organisationer utanför SiS, bl a Gryning och Vårljus, använder ADAD och har fått intervjuarutbildning av SiS. Många har visat intresse för ADAD och sammanlagt använder ca institutioner/enheter ADAD utanför SiS. ADAD har presenterats på ett antal forskar- och behandlingskonferenser, främst i Norden, och har också varit representerat i en grupp för bedömningsinstrument vid Socialstyrelsen. Vi har framförallt rekommenderat ADAD- instrumentet i samband med institutionsbehandling av ungdomar med beteendeproblem, men det används även av verksamheter inom den öppna socialtjänsten som särskilt vänder sig till missbrukande och kriminella ungdomar. Hur ser vi på ADAD-intervjun idag? ADAD är ett instrument som är väl anpassat för ungdomar som har svåra sociala och beteendeproblem. Det har en neutralitet i förhållande till målgrupp och behandlingsmetod vilket gör att det fungerar bra oavsett om institutionen arbetar med flickor, unga förövare eller LSU-dömda och oavsett vilken behandlingsinriktning man har ( beteendeterapeutisk, kognitiv, miljöterapeutisk etc.). Det går också utmärkt att vid behov kombinera ADAD med andra instrument för fördjupad information om en viss målgrupp eller för att mäta specifika behandlingseffekter av en viss metod. En kritik som emellanåt framkommer är att instrumentet är för problemorienterat och inte tillräckligt uppmärksammar resurser hos ungdomarna. Det ligger mycket i denna synpunkt och det är viktigt att uppmärksamma den sidan i utredning och behandlingsplanering. Det är dock ingen avgörande kritik mot ADAD. Vi anser att ADAD-intervjun ger ett utmärkt stöd för att ge bättre kunskap om ungdomars problem samt goda möjligheter att inleda en dialog med den unge om hur han /hon ser på sin situation och sin fortsatta behandling. Den ger också struktur åt behandlingsplaneringen genom att de nio olika livsområdena beaktas. Vi ser det också som mycket värdefullt att ungdomarna själva är informanter när det gäller de uppgifter som samlas in i ADAD- systemet. Ungdomarna ger både information om.se 118

10 adad och utvecklingen av ett dokumentationssystem för ungdomar sin situation vid olika tillfällen och om hur de ser på den vård de har fått. I vilken utsträckning intervjun används för att inleda diskussioner om behandlingsplaner mm behöver dock undersökas. ADAD har bidragit till utvecklingsarbetet både när det gäller individuellt klientarbete och för institutionerna. Det var framförallt behandlingspersonalen som utvecklade arbetssätt for att använda informationen från ADAD-intervjun i utrednings- och behandlingsarbetet. På många håll gjordes skriftliga sammanfattningar av intervjun för hand, något som nu erhålls automatiskt genom textsammanställningen. ADAD har på ett konkret sätt avtäckt behandlingsbehov som inte varit tydliga, det gäller t.ex. området alkohol och droger och flickors tyngre problembild ifråga om fysisk och psykisk hälsa. Det har i sin tur gett impulser till utvecklingsarbete. ADAD-intervjun fyller väl de kriterier vi ställde upp och har visat sig fungera på olika nivåer. Däremot har implementeringen och utvecklingen av dokumentationssystemet inneburit problem och svårigheter. Lärdomar av implementeringsprocessen Den mest slående erfarenheten är att det krävs ett långsiktigt perspektiv och en stor uthållighet för att införa ett system av det här slaget. Vi var inte beredda på att det skulle ta så lång tid utan trodde att det skulle vara möjligt att införa inskrivningsutskrivnings och uppföljningsintervjuer i relativt snabb takt. Det var det inte och det berodde både på att våra centrala resurser, ca heltidstjänster var begränsade och att institutionerna inte hade möjlighet att avancera snabbare, eftersom klientdokumentationen skulle genomföras som en del av den reguljära verksamheten. Det handlade också om att införa ett system uppifrån och självklart fanns det motstånd, även om det inte uttalades öppet. Vi gav dock utrymme för diskussion och försökte dra med nyckelpersoner i de inledande diskussionerna. Det som kunde ha gjorts bättre initialt är förankringen hos institutionscheferna. Information gavs vid flera tillfällen men det var inte tillräckligt. Informationen borde ha skett kontinuerligt och de borde ha fått mer feed back på hur implementeringen fortskred. Institutionerna vill givetvis se resultat av de insatser de gör och det kan vara svårt att få förståelse för att implementering tar lång tid. De senaste åren har vi lagt oss vinn om att stärka informationen och också ställa tydligare krav på institutionernas arbete med ADAD. Att införa och genomföra klientdokumentation är en ledningsfråga och kräver ledningens stöd. Den inledande pilotstudien med sju institutioner gav en bra start åt projektet och gjorde att mycket initial skepsis av typen; det går inte att intervjua ungdomar och om det går så talar de inte sanning, försvann snabbt. Vår kontinuerliga kontakt med utvärderingsansvariga har varit mycket viktig och gett möjligheter att se problem och brister snabbt. De särskilt svaga punkterna för ADAD-arbetet har varit om institutionschef eller utvärderingsansvarig slutat. Då behövs i regel stöd från FoU och hjälp 119.se

11 kerstin söderholm carpelan och anne hermodsson till en ny start för att ADAD-arbetet inte skall avstanna. Personalomsättningen innebär också att vi ständigt behöver övervaka att det finns utbildade intervjuare och ett visst mått av utbildning måste tillhandahållas årligen. När det gäller informationen från intervjuerna arbetade vi fram en årsrapport för ADAD som kunde användas som modell för fortsatta återkommande årsrapporter. De innehåller utförlig information om problematiken hos de ungdomar som kommer till SiS, uppdelat på såväl kön som åldersgrupper, och kan därmed ge underlag för planering av verksamheten. Den initiala tiden när vi inte kunde ge feed back från systemet upplevdes dock som lång och tolkades ofta felaktigt som att systemet inte fungerade. Stora centrala FoU-resurser togs sedan i anspråk vid utvecklingen av datorstöd och forskningsdatabas samt klargörandet av därmed sammanhängande etiska och juridiska frågeställningar. Utvecklingsarbetet genomfördes i samarbete mellan programmerare och personal vid SiS FoU som var väl insatta i dokumentationssystemen och hade statistisk kompetens. Etiska och juridiska frågor löstes i samråd med SiS chefsjurist. Det resurskrävande arbetet med utvecklingen av datorstöd fick till följd att arbetet med årsrapporter och avrapportering fick prioriteras ner och feed-back från systemen uteblev. Det innebar också att uppföljningsarbetet blev eftersatt. Det var givetvis negativt men i gengäld fick vi ett välfungerande datorstöd, som är en viktig förutsättning för att kunna använda data på alla nivåer. Önskvärt hade naturligtvis varit att det funnits ett väl fungerande datorstöd från allra första början. Det hade också varit önskvärt att mer personalresurser avsatts under den kritiska utvecklingsperioden så att en eftersläpning av analys och rapportarbetet kunnat undvikas. Hur vi ser på framtiden Att vidmakthålla, stärka och utveckla organisationen är en alltid aktuell uppgift och målen för dokumentationssystemet måste hållas levande. Kontinuerlig information och förankring behövs i hela SiS organisation och inte minst till institutionschefer. På flera institutioner behöver ADAD-arbetet utvecklas och stabiliseras och institutionsledningen ta initiativet. Bortfallen som finns i intervjuandet måste minska särskilt vad gäller inskrivningsintervjuerna så att inte möjligheterna till goda uppföljningsstudier försvåras. Att minimera bortfallet är ett ansvar för hela organisationen. Förhoppningsvis kommer möjligheterna att nu få ut gruppstatistik från inskrivnings- och utskrivningsintervjuerna att inspirera institutionerna till att öka intervjuandet, minska bortfallet och därmed få mer nytta av ADAD i sin verksamhet. Centralt måste kontinuerlig övervakning, samordning och utbildning genomföras. Årliga konferenser behövs även i framtiden för att upprätthålla kontakten med institutionerna. I den kontinuerliga övervakningen ingår att förbättra kvalitén på intervjuer och data. Önskvärt är att vi kan göra fler kvalitetstester av materialet och även studera validiteten i den svenska versionen. Det är avgörande att institutioner och andra avnä-.se 120

12 adad och utvecklingen av ett dokumentationssystem för ungdomar mare får en kontinuerlig feed-back. Det innebär att fortsätta med årlig rapportering av inskrivningsuppgifter och att redovisa utskrivningsuppgifter ur ett brukarperspektiv. En prioriterad fråga för framtiden är att utveckla uppföljningsarbetet. För SiS som myndighet är det viktigt att kunna redovisa hur klienterna utvecklats efter behandling. Det är också viktigt för enskilda institutioner att kunna redovisa uppföljningsresultat för sin klientgrupp. Statistiska mått som underlättar jämförelser mellan mätningar före och efter behandling behöver utvecklas. Ett formulär som beskriver institutionernas behandlingsinsatser behöver tas fram. ADAD-intervjuerna behöver kompletteras med uppgifter från olika offentliga register. En sådan utveckling kommer att stärka uppföljningsarbetet och ge större möjligheter att jämföra behandlingsresultat från olika behandlingsinriktningar. Vår förhoppning är att ADAD-systemet inom en snar framtid kommer att kunna användas på alla de sätt som det har kapacitet för; i behandlingsplanering, för planering av verksamheten och för utvärdering. Sammantaget ger detta möjligheter till en mer kunskapsbaserad vård och behandling. Noter 1 Ett motsvarande projekt, DOK, drivs på SiS LVM-institutioner (Jenner & Segraeus 1996, 1997) 2 De har till uppgift att ge vård och behandling till särskilt vårdkrävande ungdomar i åldern 13 till 20 år enligt 12 Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). 3 Där vårdas vuxna missbrukare med tvångsvård enligt Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). 4 ADAD-instrumentet är dock inte ensamt tillräckligt som underlag för utredning/bedömning och planering utan behöver kompletteras (Friedman & Utada 1989). 121.se

13 kerstin söderholm carpelan och anne hermodsson Referenser Andreassen, Tore (2003) Institutionsbehandling av ungdomar -vad säger forskningen? Stockholm, Gothia, CUS och Statens institutionsstyrelse. Andreasson, Sven et al (1996) ASI - ett sätt att intervjua klienter i missbrukarvården (CUS-skrift 1996:1), Stockholm, Socialstyrelsen, Centrum för utvärdering av socialt arbete. Armelius, Bengt-Åke et al (red)(1996) Vård av ungdomar med sociala problem - en forskningsöversikt, Stockholm, Statens institutionsstyrelse och Liber. Bolognini, Monique et al (2001) Evaluation of the Adolescent Drug Abuse Diagnosis instrument in a Swiss sample of drug abusers, Addiction, Vol 96, Berg, Marie-Louise (2002) Problemsyndrom hos flickor på särskilda ungdomshem, Stockholm, Statens institutionsstyrelse. Börjesson, Josefine & Armelius, Bengt-Åke (prel manus) Psykometriska egenskaper hos den svenska versionen av Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD), Preliminärt manus, Institutionen för psykologi, Umeå universitet. Börjesson, Josefine & Ruthström Scott, Annette (2000) Värstingar? En jämförelse mellan ungdomar på särskilda ungdomshem och normalungdomar med avseende på fysiska, sociala och psykologiska problem baserad på en strukturerad intervju - ADAD. D-uppsats, Tillämpad psykologi, Umeå universitet. Dahl, Annika (2003) Ett underlag för ADAD-index. D-uppsats. Statistiska institutionen, Stockholms universitet. Friedman, Alfred S & Utada, Arlene (1989) A method for diagnosing and planning the treatment for adolescent drug abusers. (The adolescent drug abuse diagnosis (ADAD) instrument) in J.Drug Education. Vol. 19, No 4, Friedman, Alfred S et al (1993) Matching adolescents who use drugs to treatment. The American Journal on Addictions, Vol 2, No 3, Friedman, Alfred S et al (1994) Motivation of adolescent drug abusers for help and treatment. Journal of Child and Adolescent Substance Abuse, Vol 3, No 1, Friedman, Alfred S et al (1998) Differences in characteristics of adolescent drug abuse clients that predict to improvement: for inpatient treatment versus outpatient treatment, Journal of Child and Adolescent Substance Abuse, Vol 7, No 3, Friedman, Alfred S & Terras, Arlene (1999) Comparison of various risk and protective factors for substance use/abuse in a courtadjudicated male population, Journal of Child and Adolescent Substance Abuse, Vol 8, Hagberg, Jan (2003) Könseffekter i ADAD-data, Stencil, Statistiska institutionen, Stockholms universitet. Jansson, Gunilla ( 2000) Utveckling och förändring - Behandlingsplanering med ADAD som utgångspunkt, Stencil, Stockholm, Statens institutionsstyrelse. Jenner, Håkan & Segraeus, Vera (1996) Att utveckla missbrukarvård genom dokumentation. Beskrivning av DOK-projektet. Nordisk Alkohol Tidskrift, Vol 13, No 3, Jenner, Håkan & Segraeus, Vera (1997) Documentation as a useful tool in the care and treatment of drug abusers. A presentation of the DOKproject. ITACA, Magazine of European Society of Professionals Working with Drug Dependencies, Vol 3, Lardén, Martin (2002) Från brott till genombrott - kognitiv beteendeterapi för tonåringar med psykosociala problem, Stockholm, Gothia, Statens institutionsstyrelse. Manual ADAD-intervju (2000) Stockholm, Statens institutionsstyrelse. Riksdagens revisorer rapport 2002/03:1 Med tvång och god vilja - vad gör Statens institutionsstyrelse? Sandahl, Christer et al (1998) BIB bedömningsinstrument inom behandling och forskning, Stockholm, Statens institutionsstyrelse. Sarnecki, Jerzy (1996) Problemprofiler hos ungdomar på särskilda ungdomshem i Stockholms län åren i Armelius (red) Vård av ungdomar med sociala problem, s , Stockholm, Statens institutionsstyrelse och Liber. SiS-Statens institutionsstyrelse (2000) Årsrapport ADAD 97, SiS följer upp och utvecklar 1/00. SiS-Statens institutionsstyrelse (2001) Årsrapport ADAD 98, SiS följer upp och utvecklar 1/01..se 122

14 adad och utvecklingen av ett dokumentationssystem för ungdomar SiS-Statens institutionsstyrelse (2002a) Årsrapport ADAD 99, SiS följer upp och utvecklar 1/02. SiS-Statens institutionsstyrelse (2003) Årsrapport ADAD 00, SiS följer upp och utvecklar 5/03. SiS-Statens institutionsstyrelse (2002b) Forskningsprojekt finansierade av Statens institutionsstyrelse. SiSrapport 2002:8 Socialstyrelsen (2003) Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten - rapport till regeringen för år två avseende det treåriga ( ) regeringsuppdraget. Söderholm Carpelan, Kerstin, Hermodsson, Anne & Öberg, David (1997) ADAD - en intervju för behandlingsplanering och utvärdering inom ungdomsvården - erfarenheter från ett utvecklingsprojekt inom Statens institutionsstyrelse, (SiS Rapport 1997:5), Stockholm, Statens institutionsstyrelse. Söderholm Carpelan, Kerstin (1998) Att doku-mentera behandling inom ungdomsvården - exemplet ADAD, Socialt perspektiv, No 4, Tengvald, Karin (1995) Behov av resultatorienterad kunskapsutveckling i socialt arbete. Särtryck ur Bilaga 6 i SOU 1995:58. Kompetens och kunskapsutveckling. Delbetänkande av socialtjänstkommittén. Tengvald, Karin (1997) Perspektiv på kvalitetssäkring - uppföljning, dokumentation av socialt arbete, Nordisk sosialt arbeid, Vol 17, No 1, U.S. Deparment of Health and Human Services, Center for Substance Abuse Treatment, (1993) Screening and Assessment of Alcohol- and Other Drug- Abusing Adolescents, Treatment Improvement Protocol (TIP) series no 3. U.S. Department of Health and Human Services, Center for Substance Abuse Treatment (1999) Screening and Assessing Adolescents for Substance Use Disorders. Treatment Improvement Protocol (TIP) series no 31. Summaries One way of building treatment and care on knowledge and evidence is by documenting the living conditions and problems of the client at the start of treatment and again at follow-up some time after discharge. The National Board of Institutional Care is responsible nationwide for more than 30 special youth homes for adolescents with severe social problems. Since 1995 a system for the documentation of clients has been developed based on the interview ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis). Building a system for client documentation is a long-term project that requires good support and, above all, endurance in the organisation, but when established can provide valuable information for treatment planning, information about the results of the treatment and about what treatments are better than others. ADAD ja dokumentaatiojärjestelmän kehittäminen nuorisotyössä Asiakkaiden elämäntilanteen dokumentointi hoitoon saapuessa ja jonkin ajan kuluttua hoidon päättymisestä on yksi tapa edistää tietoon perustuvaa hoitoa. Ruotsin valtion laitoshallitus (SiS) vastaa runsaasta 30 erikoisnuorisokodista, joissa hoidetaan vaikeita sosiaalisia ongelmia omaavia nuoria. Vuodesta 1995 lähtien on kehitetty ADAD-haastatteluun (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) perustuva asiakasdokumentointijärjestelmä. Asiakasdokumentoinnin rakentaminen on pitkäjänteinen, organisaation tukea ja etenkin sitkeyttä vaativa projekti. Järjestelmän kautta saadaan tietoa, jota voidaan käyttää hoidon suunnittelussa: ryhmätason tieto on hyödyllistä hoidon suunnittelussa, ja seuranta hoidon päättymisen jälkeen tuottaa tietoa hoidon tuloksista sekä siitä, minkä tyyppiset hoidot ovat tuloksellisimpia. ADAD og þróun skráningarkerfis fyrir unglinga. Greinin fjallar um aðferð til að nýta þekkingu af meðferð til uppbyggingar á meðferðarúrræðum. Aðferðin byggist á því að skrá aðstæður/lífsskilyrði og vandmál skólstæðinganna á meðan á meðferð stendur og einnig ákveðinn tíma eftir að meðferð er lokið. Í Svíþjóð eru rekin 30 unglingaheimili fyrir unglinga með mikla félagslega erfiðleika. Frá árinu 1995 hefur verið þróað slíkt skráningarkerfi á þessum meðferðarstofnunum og byggir það á viðtölum samkvæmt ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis). Að smíða skráningarkerfi að þessu tagi er langtímaverkefni og krefst mikils stuðnings og ekki síst úthalds af hálfu starfsmanna viðkomandi stofnana. Með þessu kerfi er mögulegt að afla mikilvægra upplýsinga til meðferðaráætlana. Upplýsingar frá kerfinu er hægt að nota til að skipuleggja meðferð og eftirfylgni að meðferð lokinni, þannig getur þekkingin hjálpað til við að meta hvaða meðferðarúrræði eru betri en önnur og við að bæta meðferðarúrræðin þegar við á. 123.se