DentoRisk ett verktyg att risk- och prognosbedöma patienter med begynnande och etablerad kronisk parodontit

Transkript

1 Dentoisk ett verktyg att risk- och prognosbedöma patienter med begynnande och etablerad kronisk parodontit Specialister, allmäntandläkare och tandhygienister registrerar en mängd information (1-20 belastande faktorer) om patienter och tänder med parodontit. Informationen används i liten utsträckning rationellt eftersom den oftast är oöverskådlig och omfattande. Idag saknas ett objektivt verktyg som väger samman, analyserar, systematiserar och följer upp den registrerade informationen. Dentoisk är ett webbaserat analys- och beslutsstödprogram för risk- och prognosbedömning av tandlossning som också fungerar som ett journalprogram för parodregistrering. Dentoisk väger samman kliniska, anamnestiska och röntgenologiska registreringar och presenterar en riskbedömning av bettet motsvarande förenklad parodontal undersökning (nivå I). Om nivå I visar en förhöjd risk går man vidare till nivå II (detaljerad registrering) för att göra en prognosbedömning tand för tand. Man kan också gå direkt till nivå II och göra en prognosbedömning tand för tand om patienten har en dokumenterad historia av parodontit eller omfattande tandförluster. egistreringarna i Dentoisk nivå II identifierar automatiskt de starkaste belastande faktorerna till en försämrad prognos för en enskild tand. Detta gör det möjligt att simulera effekten av en riktad behandling i DentoPlan. Bedömningen i Dentoisk väger dessutom in resultat från ett kliniskt test (DentoTest ) som visar patientens förmåga att utveckla en inflammation. isk och prognos isk- och prognosbedömning är centrala begrepp i förebyggande vård och behandlingsplanering. isk avser sannolikheten att en negativ händelse inträffar, t.ex. att en patient insjuknar i en viss sjukdom eller att etablerad sjukdom förvärras. Sannolikheten för detta uttrycks oftast som frekvens av tidigare inträffade händelser av samma slag i ett lands befolkning eller ett representativt urval av individer i landet. När det gäller sjukdom uttrycks detta antingen som andelen insjuknade i sjukdomen under en viss tidsperiod (kumulativ incidens) eller som antalet nya sjukdomsfall under en viss tidsperiod och i en definierad andel av befolkningen (incidenstal). Ett sådant grovt riskmått tar således inte hänsyn till de specifika förhållanden och förutsättningar som förstärker eller försvagar graden av risk för en enskild individ och ger därför inte någon uppfattning om när en specifik patient kommer att insjukna eller hur allvarligt sjukdomsförloppet kommer att bli. För individen påverkas risken av individens egen unika riskprofil som består av eventuell predisposition, riskbeteenden, ålder, etc. Kartläggning av sådana faktorer i en befolkning kan användas för att identifiera en mera relevant statistisk befolkningsgrupp för prospektiva studier av risk för en viss sjukdom. Oavsett hur vi raffinerar sökandet av populationen kan riskbedömning baserat på en statistisk population inte okritiskt tillämpas för riskbedömning av en enskild individ. En sådan riskbedömning uttrycker egentligen bara sannolikheten att individen tillhör en viss grupp av individer med förhöjd risk för en viss sjukdom och kan bara tjäna som urvalsinstrument för en djupare analys/undersökning av individen vilket kan leda fram till en prognosbedömning. Dessutom är det avgörande för riskbedömning hur tillförlitligt man har definierat riskfaktorer, riskprediktorer samt sjukdom (som kräver behandling) respektive hälsa. Både risk- och prognosbedömning förutsätter viss kausalitet mellan faktorer som identifierats som viktiga för insjuknande och sjukdomsutveckling (riskfaktorer). Förutom dessa faktorer finns förhållanden och egenskaper hos patienten som kan påverka insjuknande och sjukdomsutveckling men som inte har DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm info@dentosystem.se

2 något direkt orsakssamband med sjukdomen (riskprediktorer). Faktorerna i dessa båda kategorier kan variera över tiden och därmed påverka säkerheten i både risk- och prognosbedömning. Förutom direkt kausala samband som tillför säkerhet i risk- och prognosbedömning är därför bedömningarna alltid behäftade med en varierande grad av slump och osäkerhet. Prognos kan bara bedömas för patienter med etablerad sjukdom och syftar till att bedöma sjukdomens progression, dels med avseende på sjukdomens allvarlighet (kvantitativa sjukdomsmått), dels med avseende på hastigheten med vilken sjukdomen utvecklas (tidsaspekten). Förutom en välgrundad diagnos är prognosbedömning viktig för val av terapi. Prognosen för en patient kan bara bedömas efter en detaljerad kartläggning av patientens egen unika uppsättning av riskfaktorer och riskprediktorer, dvs. de uppgifter man vanligtvis registrerar i patientens journal (anamnes och status) samt terapeutiska möjligheter/val av terapi. Inte sällan är dessa registreringar så omfattande och komplexa att en prognosbedömning utan hjälpmedel att systematisera data och enbart baserad på erfarenhet inte är tillförlitlig 1. Dentoisk Dentoisk är ett kliniskt validerat, CE-märkt system för risk- och prognosbedömning av kronisk parodontit baserat på en systematisk parodjournal. Systemet är uppdelat på två nivåer: Dentoisk nivå I som ger en snabb riskbedömning av bettet som helhet och Dentoisk nivå II som ger en prognosbedömning tand för tand. I de båda nivåerna vägs ett 20-tal anamnestiska, kliniska och röntgenologiska registreringar samman. En av dessa är resultatet från ett kliniskt test, DentoTest som värderar patientens förmåga att utveckla kronisk inflammation. En allt sämre förmåga att utveckla en kronisk inflammation har en stark koppling till en ökande grad av kronisk parodontit. esultat och registreringar från båda nivåerna i Dentoisk sammanfattas i dokument (pdf-format) som enkelt kan sparas och infogas i patientens journal. I den här skriften har vi på DentoSystem försökt besvara ett antal viktiga frågor om Dentoisk och DentoTest. Mer information finns på vår hemsida Från hemsidan kan man också ladda ner en fullständig klinisk valideringsrapport för Dentoisk och DentoTest sammanfattad i två artiklar som är accepterade för publicering i The Journal of Periodontology 2,3. I den här skriften har vi försökt besvara en del specifika frågor kring den praktiska användningen av Dentoisk och DentoTest : Varför behövs Dentoisk för att bedöma risk för kronisk parodontit? 3 Vilka kriterier (indikationer) gäller för att en patient skall rekommenderas analys i Dentoisk nivå I? 4 Vad innebär det att en patient inte har förhöjd risk för kronisk parodontit i Dentoisk nivå I? 6 1 Hardman. Judgment and Decision Making. BPS Blackwell, 2009, Lindskog et al. Validation of an Algorithm for Chronic Periodontitis isk Assessment and Prognostication. isk Predictors, Explanatory Values, Measures of Quality and Clinical Utility. J Periodontol 2010 (in press). 3 Lindskog et al. Validation of an Algorithm for Chronic Periodontitis isk Assessment and Prognostication. Analysis of an Inflammatory eactivity Test and Selected isk Predictors. J Periodontol 2010 (in press). DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm 2 (14) info@dentosystem.se

3 Vad kan en bedömning i Dentoisk nivå II ge för information för en patient som har förhöjd risk i Dentoisk nivå I? 7 Vad innebär de progressionshastigheter som är knutna till de olika prognosintervallen i Dentoisk nivå II? 7 Varför bör en patient med manifest kronisk parodontit regelbundet värderas i Dentoisk nivå II? 10 I vilka kliniska beslut kan terapeuten väga in resultatet av analysen i Dentoisk nivå II och på vilket sätt kan detta vara till nytta för patienten? 11 Hur har Dentoisk och DentoTest validerats och hur tillförlitlig är analysen I Dentoisk? 12 Kan resultatet från DentoTest spegla inflammatorisk reaktivitet och vilken relevans har detta för kronisk parodontit? 13 Bilaga 1 3 Varför behövs Dentoisk för att bedöma risk för kronisk parodontit? Kronisk parodontit är en folksjukdom som i grav form drabbar upp till 7-20% av den vuxna befolkningen 4. Sjukdomsaktiviteten i denna patientgrupp varierar över tiden och oftast uppvisar inte mer är 10% av rotytorna hos en patient aktiv sjukdom samtidigt. Den utmaning som behandlande tandläkare och tandhygienister står inför är att identifiera och behandla sådana ytor innan de förlorar fäste. Sådana behandlingsbeslut är subjektiva och oftast baserade på tidigare sjukdomshistoria med endast ett fåtal kriterier som t.ex. tidigare fästeförlust, fickdjup och blödning vid sondering. Omfattande kartläggningar har visat att ett sådant underlag är otillfredsställande och oftast leder till överbehandling 2,6. Ett validerat kliniskt verktyg för objektiv riskbedömning och prognostisering på tandnivå är nödvändigt för att säkerställa kvaliteten i behandlingsplanering och behandling av patienter med kronisk parodontit 7,8. Dentoisk (CE-märkt) är ett validerat kliniskt verktyg för risk- och prognosbedömning av kronisk 9 parodontit (se svar under rubriken Hur har Dentoisk och DentoTest validerats och hur tillförlitlig är analysen i Dentoisk? ). Mjukvaran i Dentoisk erbjuder dels möjlighet till en systematisk parodjournal, dels riskbedömning av kronisk parodontit för bettet som helhet (Dentoisk nivå I). Förenklad registrering ligger till grund för riskbedömningen i nivå I. Om en patient uppvisar en förhöjd risk kan Dentoisk göra en prognosbedömning tand för tand (Dentoisk nivå II) som ett objektivt underlag för behandlingsplanering och utvärdering av utförd behandling. Dessa mera detaljerade registreringar läggs in i en komplett parodjournal som består av tre registreringsmenyer (anamnestiska, kliniska respektive röntgenologiska registreringar). egistrerade uppgifter kan bifogas klinikens ordinarie journalsystem och ersätta dess parodjournal. 4 Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering. apport 169,2004. Löe et al. J Clin Periodontol 1986,13, Persson et al. Am J Dent Assoc 2003,134, Kwok & Caton. J Periodontol 2007,78, American Academy of Periodontology. J Periodontol 2008,79, Lindskog et al. Dentoisk Clinical Validation eport, 2009, DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm 3 (14) info@dentosystem.se

4 Vilka kriterier (indikationer) gäller för att en patient skall rekommenderas analys i Dentoisk nivå I? Indikationerna för analys i Dentoisk nivå I varierar med patientens ålder. Generellt kan man säga att ju yngre patient desto färre tecken krävs på begynnande fästeförlust eller förhållanden som kan påskynda en begynnande kronisk parodontit. Man bör därför utgå från patientens bennivå och andra tecken på fästeförlust i relation till åldern. Det bedömer man lämpligen genom att uppskatta bennivån i bettet på bitewingbilder. Utgå om möjligt från emalj-cementgränsen som referenspunkt. Den ligger vanligtvis 1-2 mm koronalt om den marginala bennivån hos en frisk patient. Följande tabell kan tjäna som vägledning för att avgöra om patienten bör genomgå utvärdering i Dentoisk nivå I baserat på generell marginal benförlust i relation till ålder. Vägledande tabell för att avgöra om en patient bör genomgå utvärdering i Dentoisk nivå I baserat på generell marginal benförlust i relation till ålder. Bedömningen görs lämpligen genom att uppskatta bennivån i bettet på bitewingbilder. Utgå om möjligt från emalj-cementgränsen som referenspunkt. Den ligger vanligtvis 1 2 mm koronalt om den marginala bennivån hos en frisk patient. Generell marginal bennivå på bitewingbilder 3-4 mm >4 mm <30 år Dentoisk nivå I Dentoisk nivå I år Dentoisk nivå I Dentoisk nivå I 41-0 år Dentoisk nivå I >0 år Dentoisk nivå I Förutom begynnande marginal fästeförlust eller patientens bennivå på bitewingbilder är även förekomst av vertikal (angulär) bendestruktion (minimum 1 mm i horisontell och 2 mm i vertikal riktning) och furkationsinvolvering på mer än grad 1 indikationer som gör att patienten bör genomgå utvärdering i Dentoisk nivå I. Vertikal (angulär) bendestruktion och furktionsinvolvering är på samma sätt som generell marginal fästeförlust indikatorer på kronisk parodontit som är allvarligare ju yngre patienten är. Dessa bör tillmäta särskilt stor vikt i åldersintervallet år men får därför inte förbises hos äldre patienter. En kombination av tidigare benförlust och vertikal (angulär) bendestruktion på bitewingbilder samt kliniskt mätbar furkationsinvolvering förstärker indikationerna för att genomgå utvärdering i Dentoisk nivå I. För patienten med en dokumenterad historia av parodontit eller omfattande tandförluster bör man gå direkt till nivå II och göra en prognosbedömning tand för tand. Omfattande tandförluster i sidopartierna kan ge något missvisande resultat i nivå I eftersom den förenklade bedömningen i denna nivå inte omfattar röntgenologisk bedömning i frontpartierna. DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm 4 (14) info@dentosystem.se

5 Om de grundläggande indikationerna på begynnande fästeförlust är uppfyllda (marginal benförlust på bitewingbilder, vertikal (angulär) bendestruktion eller furkationsinvolvering) kan indikationerna ytterliggare förstärkas eller någon grundläggande indikation ersättas om patienten uppvisar en eller flera förhållanden som kan påskynda en begynnande sjukdomsutveckling. Exempel på sådana förhållanden är dels systemiska som arv (någon av föräldrarna drabbade av kronisk parodontit), rökning, svårinställd diabetes och ekonomiska och sociala problem, dels lokala i bettet som tandförluster (pga. kronisk parodontit), tand (rotfylld eller inte) med periapikal patologi, subgingivala restaurationer (med överskott), suboptimal munhygien (>60% plackbelagda approximalytor) och flera tandköttsfickor med blödning från tandköttsfickan, överrörlighet på två eller flera tänder (utan traumatisk artikulation). Tabellen nedan sammanfattar och kategoriserar dessa förhållanden. Dessa kan ersätta någon av de grundläggande indikationerna (marginal benförlust på bitewingbilder, vertikal (angulär) bendestruktion eller furkationsinvolvering) och motivera att patienten bör genomgå utvärdering i Dentoisk nivå I. Sammanfattning av anamnestiska, kliniska och röntgenologiska förhållanden som registreras i Dentoisk och som ligger till grund för riskbedömningen för bettet (nivå I) och prognosbedömningen tand för tand (nivå II). Värdförhållanden Modifierande systemiska förhållanden Modifierande lokala förhållanden Ålder i relation till tidigare historia av kronisk parodontit Föräldrar drabbade av kronisk parodontit Systemsjukdomar och liknande tillstånd esultat från DentoTest Patientens sjukdomsmedvetenhet och kooperation Socioekonomiska förhållanden ökvanor Terapeutens erfarenhet av avancerad tandlossningsvård Plack (munhygien) Endodontisk patologi Furkationsinvolvering Vertikal (angulär) bendestruktion öntgenologisk marginal bennivå Patologiska tandfickor Blödning/pus vid ficksondering estaurationer med överskott Överrörliga tänder En klinisk registrering (registrering av riskprediktor) som ingår i värderingen är patientens förmåga att försvara sig mot bakterier av den typ som orsakar tandlossning, dvs. förmågan att utveckla en adekvat inflammationsreaktion. Den egenskapen varierar i befolkningen och kan värderas med ett enkelt test (DentoTest ). Testet består av en adhesiv testremsa som skall sitta på underarmen ca. ett dygn. När plåstret tas av kan man se hur bra patienten reagerat genom att se var huden har blivit lätt rodnad under testremsan. Testet är ofarligt och känns inte. Avläsningen läggs in tillsammans med andra registreringar i Dentoisk nivå I och förs automatiskt över i nivå II om man väljer att gå vidare med värderingen av patienten tand för tand. DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm (14) info@dentosystem.se

6 Vad innebär det att en patient inte har förhöjd risk för kronisk parodontit i Dentoisk nivå I? Patientens bett löper ingen omedelbar risk att utveckla kronisk parodontit eller att tänder i patientens bett som redan drabbats av kronisk parodontit kommer att förlora fäste utöver de nivåer som kan förväntas i en genomsnittlig frisk befolkning (< 0.1 mm/år). Patienter utan tecken på begynnande parodontit bör utvärderas i Dentoisk nivå I om 2-4 år beroende på ålder om inte något förändrats i patientens status som kan föranleda ett kortare intervall. Patienter som tidigare utvärderats i Dentoisk nivå I och uppvisat en förhöjd risk för kronisk parodontit bör utvärderas i Dentoisk nivå II i samband med den regelbundna utvärderingen av behandlingsutfallet, vanligtvis årligen. Följande exempel ur DentoSystems kliniska valideringsmaterial visar risk- och prognosbedömning med faktiskt utfall tand för tand i sidopartierna (faktisk progressionshastighet eller marginal benförlust i mm) för en patient som inte visade förhöjd risk i Dentoisk nivå I. Det faktiska utfallet (faktisk progressionshastighet eller marginal benförlust i mm) anges även (se svar under rubriken Vad innebär de progressionshastigheter som är knutna till de olika prognosintervallen i Dentoisk nivå II? ) för att möjliggöra jämförelse med den beräknade prognosgruppen tand för tand. Summeringar av registreringar och resultat från Dentoisk för dessa patienter i pdf-format finns i Bilaga 1. Dessa genereras automatiskt av programmet. DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm 6 (14) info@dentosystem.se

7 Vad kan en bedömning i Dentoisk nivå II ge för information för en patient som har förhöjd risk i Dentoisk nivå I? Patienter där Dentoisk nivå I indikerar en förhöjd risk har två eller flera tänder i bettet som visar allvarliga tecken på progression av kronisk parodontit. isken för att tandlossningen kommer att bli grav är till en början svårt att avgöra trots detaljerad klinisk undersökning och röntgenundersökning. Detta beror på att upp till 20 olika belastande faktorer (riskprediktorer), förutom munhålebakterier påverkar sjukdomsförloppet. Alla dessa behöver kartläggas för att kunna göra en bedömning av patientens risk och prognos. Detta är möjligt tand för tand i Dentoisk nivå II. En utvärdering i Dentoisk nivå II ger med mycket stor tillförlitlighet (80-90% beroende på risk- och prognosintervall) korrekt information om vilka dessa tänder är dvs. prognosen tand för tand. I den prognosbedömningen ger även Dentoisk nivå II information om förväntad årlig fästeförlust (progressionshastighet) tand för tand om inte riktad tandlossningsbehandlig sätts in (se även svar på frågan Vad innebär de progressionshastigheter som är knutna till de olika prognosintervallen i Dentoisk nivå II? ). Vad innebär de progressionshastigheter som är knutna till de olika prognosintervallen i Dentoisk nivå II? De progressionshastigheter som är knutna till de fyra prognosintervallen i Dentoisk nivå II är medelvärden med maximala värden som täcker in 9% av tänderna i det aktuella intervallet. Värdena gäller för tänder som fått sedvanlig vård men inte riskanpassad tandlossningsbehandling och är förmodligen låga i förhållande till obehandlade tänder. De fyra prognosintervallen är: DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm 7 (14) info@dentosystem.se

8 Mycket god prognos Tanden har inga tydliga riskprediktorer som försämrar prognosen. Progressionshastigheten för eventuell fästeförlust är försumbar och överstiger inte den förväntade i en genomsnittlig frisk befolkning (< 0.1 mm/år dvs. 1 mm/10 år, se exempel). God prognos Tanden har någon riskprediktor som försämrar prognosen. Progressionshastigheten för prognostiserad parodontitutveckling ligger på ca. 0.1 mm/år (1. mm/10 år, se exempel) vilket är något högre än den förväntade i en genomsnittlig frisk befolkning men kan i ogynnsamma fall uppgå till 0.3 mm/år (3 mm/10 år, se exempel) vilket kan innebära en påtaglig risk för tandförlust på sikt om inte behandling sätts in. Tveksam prognos Tanden har någon eller flera signifikanta riskprediktorer som påtagligt försämrar prognosen. Progressionshastigheten för prognostiserad parodontitutveckling ligger på minst 0.2 mm (2 mm/10 år, se exempel) men kan vara upp till 0. mm/år ( mm/10 år, se exempel) vilket är signifikant högre än den förväntade i en genomsnittlig frisk befolkning. isken för tandförlust på sikt är hög om inte riktad behandling sätts in. Dålig prognos Tanden har flera signifikanta riskprediktorer som kraftigt försämrar prognosen. Progressionshastigheten för prognostiserad parodontitutveckling för tanden ligger på minst 0.3 mm/år (3 mm/10 år, se exempel) men kan vara upp till 1.0 mm/år (10 mm/10 år, se exempel) vilket är väsentligt högre än den förväntade i en genomsnittlig frisk befolkningsgrupp. isken för tandförlust på sikt är mycket hög om inte riktad behandling sätts in. Indelningen i prognosintervall baseras på en matematisk sammanvägning av anamnestiska, kliniska och röntgenologiska registreringar i Dentoisk nivå II. Prognosintervallen är en kategorisering av utfallet i den matematiska algoritmen i Dentoisk nivå II och är knutna statistiskt till olika intervaller av progressionshastighet för fästeförlust och även tandförlust. Exemplet nedan visar det prognostiska utfallet för enskilda tänder i 40-årig patient i olika prognosintervaller utan riskanpassad tandlossningsbehandling (se även tabell med kategorisering av DS tand på sid 13). 40-årig patient med begynnande tandlossning ( indikerar nuvarande bennivå) med utfall för den enskilda tanden vid 60 års ålder i olika prognosgrupper i Dentoisk nivå II utan riskanpassad tandlossningsbehandling. DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm 8 (14) info@dentosystem.se

9 Följande två exempel ur DentoSystems kliniska valideringsmaterial visar risk- och prognosbedömning med faktiskt utfall tand för tand i sidopartierna (faktisk progressionshastighet eller marginal benförlust i mm) för två patienter som visade förhöjd risk i Dentoisk nivå I. DentoSystems valideringsstudie följde närmare 200 patienter med nästan 3000 tänder över ca 4 år (se även svar på frågan Hur har Dentoisk och DentoTest validerats och hur tillförlitlig är analysen I Dentoisk? ). Det faktiska utfallet (faktisk progressionshastighet eller marginal benförlust i mm) är färgkodat för att möjliggöra jämförelse med den beräknade prognosgruppen tand för tand. Summeringar av registreringar och resultat från Dentoisk för dessa patienter i pdf-format finns i Bilaga 2 och 3. Dessa genereras automatiskt av programmet. DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm 9 (14) info@dentosystem.se

10 Varför bör en patient med manifest kronisk parodontit regelbundet värderas i Dentoisk nivå II? Värdering i Dentoisk nivå II erbjuder en systematiserad parodjournal med anamnestiska, kliniska och röntgenologiska registreringar och möjliggör en jämförande uppföljning av patienten. Uppföljningen ger en objektiv värdering av effekt av behandling och underlättar kommunikationen med patienter med grav parodontit eftersom prognosbedömningen presenteras på ett överskådligt och lättfattligt sätt. Detta gör DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm 10 (14) info@dentosystem.se

11 att utfallet av behandlig lätt kan presenteras för patienten och infogas i en regelbunden utvärdering samt ge stöd för anpassning av eventuell fortsatt stödbehandling om en stabil situation uppnåtts, dvs. en acceptabel förbättring av prognosen tand för tand. För patienter som inte ännu uppnått en acceptabel förbättring av prognosen tand för tand kan en förnyad värdering i Dentoisk nivå II identifiera svårbehandlade och nytillkomna belastande faktorer (riskprediktorer). Vidare är det väl känt att inflammationssvaret varierar över tiden pga. förändring i faktorer som påverkar inflammationssvar (rökning, stress, etc., se svar under rubriken Kan resultatet från DentoTest spegla inflammatorisk reaktivitet och vilken relevans har detta för kronisk parodontit? ) vilket motiverar förnyad testning med DentoTest. Intervallen mellan uppföljningarna kan naturligtvis variera med sjukdomsaktivitet, patientens ålder och behandlingsplan men ligger vanligtvis mellan 1-2 år för patienter med manifest kronisk parodontit. I vilka kliniska beslut kan terapeuten väga in resultatet av analysen i Dentoisk nivå II och på vilket sätt kan detta vara till nytta för patienten? Den kliniska tolkningen av prognosintervallen skall göras utifrån anamnestiska, kliniska och röntgenologiska förhållanden och registreringar (riskprediktorer) som starkast bidragit till den försämrade prognosen. I Dentoisk nivå II går det lätt att identifiera dessa prediktorer tand för tand. Detta gör det möjligt att rikta planerad behandling mot de förhållanden (riskprediktorer) som mest bidrar till den ökade risken för progression och tandförlust. Man bör också ta hänsyn till prognosen för omkringliggande tänder. En påtagligt dålig prognos för en tand kan beroende på vilka belastande faktorer (riskprediktorer) som orsakat den dåliga prognosen också påverka prognosen för en angränsande tand negativt utan att denna tand har egna riskprediktorer. Exempel på förhållanden som omedelbart är påverkbara är munhygien (plack och gingival blödning), patologiska tandköttsfickor med eller utan blödning/pus, överrörlighet, subgingivala fyllningsöverskott, endodontisk patologi och rökning. Att sluta röka kan på sikt förbättra prognosen med ger inte omedelbar effekt. Till förhållanden som också kan vara svåra att påverka hör systemsjukdomar, socioekonomiska förhållanden, furkationsinvolvering och vertikal (angulär) bendestruktion. Dessutom tillkommer faktorer som inte går att påverka som ålder i relation till tidigare sjukdomshistoria, ärftlig belastning och resultat från DentoTest. Dessa faktorer speglar patientens sjukdomsbenägenhet. De kliniska beslut där terapeuten bör väga in resultatet av analysen i Dentoisk nivå II rör därför i första hand förhållanden som omedelbart är påverkbara, i andra hand förhållanden som är svårare att påverka (systemsjukdomar, socioekonomiska förhållanden, furkationsinvolvering och vertikal (angulär) bendestruktion). DentoPlan som är en förlängning av Dentoisk nivå II gör det möjligt att tand för tand simulera hur prognosen påverkas om en eller flera riskprediktorer kan elimineras eller reduceras. I realtid kan då man för varje tand göra anteckningar i DentoPlan som kan ligga till grund för en behandlingsplan (se även patientexemplen i bilaga 1-3). DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm 11 (14) info@dentosystem.se

12 Hur har Dentoisk och DentoTest validerats och hur tillförlitlig är analysen i Dentoisk? Till grund för beräkningarna i Dentoisk ligger en matematisk formel (algoritm) som räknar fram en riskkvot ( Dentoisk Score förkortat DS) och som i sin tur är kopplad till en prognostiserad progression av kronisk parodontit. I korthet har sambandet mellan DS och prognos validerats kliniskt i följande steg: 1. Algoritmen har konstruerats baserat på kända samband från vår egen forskning och andra publicerade rapporter. Den väger samman numeriska värden från ca. 20 riskprediktorer för kronisk parodontit. 2. Ett oberoende kliniskt valideringsmaterial i enlighet med normer för validering av kliniska tester har tagits fram i en prospektiv multicenterstudie (183 patienter och 2928 tänder över en medelobservationstid på 3.8 år). Detta material har använts för att validera Dentoisk och DentoTest. 3. I steg ett i valideringsplanen fastställs förklaringsvärden för de olika variablerna (riskprediktorerna) som ingår i algoritmen samt för de framräknade riskkvoterna (DS) i nivå I och II i Dentoisk. Syftet med detta steg är att fastställa att de ingående variablerna i algoritmen säkerställer ett tillräckligt högt förklaringsvärde med avseende på utfallsvariablerna (olika mått på progression av kronisk parodontit), dvs. att DS förklarar i tillräckligt hög grad variationen i utfallsvariablerna (progression av kronisk parodontit) i valideringsmaterialet. De framräknade förklaringsvärdena är generellt höga och gjorde det möjligt att definiera gränsvärden för DS i nivå I och II över vilka kliniskt signifikant progression av kronisk parodontit har ägt rum. 4. I steg två i valideringsplanen har vi med utgångspunkt från resultaten i steg ett definierat vad vi anser vara falska respektive sanna positiva och negativa utfall av analysen i Dentoisk nivå I och II och därefter räknat fram alla relevanta kvalitetsmått för testet, dvs. noggrannhet, sensitivitet, specificitet, positivt och negativt prediktionsvärde. esultaten visar på en hög tillförlitlighet (80% till 90% beroende på DS-intervall) för riskanalysen av hela bettet i Dentoisk nivå I och prognostiseringen tand för tand i Dentoisk nivå II.. De två första stegen i valideringsplanen är normalt vad som krävs av dokumentation för ett kliniskt test men valideringsplanen har gått ett par steg längre för att relatera olika intervall av riskkvoterna (DS tand ) i Dentoisk nivå II till förväntad eller prognostiserad progression av marginal parodontit tand för tand, dvs. för att göra informationen från Dentoisk kliniskt relevant. Det kliniska materialet delas då upp i intervaller med avseende på ökande risk för sjukdomsprogression med stigande riskkvoter (DS tand ) i Dentoisk nivå II. Därmed kan man visa att ökande DS tand nivå II (för den enskilda tanden) är signifikant korrelerat till en kliniskt påtaglig ökning av tandens förlust av benfäste i käken över tiden (prognostiserad progression av kronisk parodontit) enligt tabellen nedan. DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm 12 (14) info@dentosystem.se

13 Kategorisering av DS tand nivå II-intervaller (för den enskilda tanden)med avseende på förlust av benfäste i käken över tiden (prognostiserad progression av kronisk parodontit). DS tand -intervall Årlig marginal benförlust Sjukdomsprogression Prognos Färgkod DS tand < mm Ingen eller låg risk för parodontitprogression Mycket god prognos Grön 0.2< DS tand < mm Viss risk för parodontitprogression God prognos Gul 0.3< DS tand < mm Moderat risk för parodontitprogression Tveksam prognos Orange DS tand > mm Hög risk för parodontitprogression Dålig prognos öd Styrkan i sambanden kan bl.a. illustreras av tabellen nedan. Som synes är de mycket starka och välstrukturerade som ses av p-värdena respektive de ökande β-värdena (ökning av utfallsvariabeln progression av marginal parodontit ) med stigande DS tand. β-värden och signifikansnivåer för DS tand -intervaller >0.2 för tänder i patienter med förhöjd risk i Dentoisk nivå I (DS dentition >0.) jämfört med DS tand -intervallet <0.2. Förklaringsvärde ( 2 ) 46.7% (N=1408 tänder). DS tooth -intervall β-värde p-värde Prognoskategori Färgkod 0.2< DS tand < Mycket god prognos Grön 0.3< DS tand < < God prognos Gul 0.4< DS tand < < Tveksam prognos Orange DS tand > < Dålig prognos öd 6. Intervallen översätts sedan i färger när resultaten presenteras i menyerna i Dentoisk nivå II för att göra informationen mera lättillgänglig (se tabellerna ovan). Den prognostiserade progressionshastigheten ( årlig marginal benförlust ) kan tyckas liten men är kliniskt högst påtaglig över tiden. Man brukar räkna med att en frisk population förlorar mindre än 0.1 mm per år medan allt däröver är att betrakta som parodontit. Nivåer över 0.2 mm kräver behandling och kan leda till tandförluster om de får gå obehandlade. Se även svar under rubriken Vad innebär de progressionshastigheter som är knutna till de olika prognosintervallen i Dentoisk nivå II? Kan resultatet från DentoTest spegla inflammatorisk reaktivitet och vilken relevans har detta för kronisk parodontit? Kronisk inflammation yttrar sig klinisk som svullnad, rodnad och ibland nedsatt funktion. Dessa tecken är de kliniska kardinalsymptomen och har sin bakgrund i komplexa immunologiska och fysiologiska reaktioner. Kronisk skall i sammanhanget uppfattas som svaret på en persisterande retning i motsats till akut inflammation, dvs. akutfasen av en skada eller retning där inflammationsreaktionen huvudsakligen är vaskulär med transient ackumulering av akutfasceller (PMN celler). Kvarvarande hudrodnad efter akutfasen är därför en tillförlitlig indikation på kronisk inflammation. DentoTest (CE-märkt) som är ett hudprovokationstest använder sig av graden av hudrodnad för att avläsa resultatet av testet i likhet med epikutantest och andra hudprovokationstest som pricktest för DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm 13 (14) info@dentosystem.se

14 vilka det finns etablerad och validerad standard 10. Ett sådant test tar således inte hänsyn till orsaken i detalj varför det kroniska inflammationssvaret är nedsatt. Detaljerade tester finns naturligtvis men eftersom orsaken kan vara högst varierande vore det inte meningsfullt att göra en sådan analys eftersom den relevanta riskpredikrotorn ändå kommer att bli en nedsatt förmåga att utveckla kronisk inflammation. Det är väl känt att förmågan att utveckla en kronisk inflammationsreaktion varierar inom en population. Någon eller flera fysiologiska funktioner eller produktionen av en eller flera inflammationsmediatorer kan vara störda (ökad eller nedsatt). Detta kan bero på medfödda egenskaper (genetisk variation och epigenetiska egenskaper) och/eller förvärvade faktorer. Ett exempel på de båda första förhållandena är variation hos en frisk icke-rökande normalpopulation i reaktion på olika mängder av en irriterande substans administrerad genom ett epikutantest på huden 7 medan ett exempel på det senare är att 11,12,13,14 rökare har en nedsatt förmåga att utveckla en kronisk inflammationsreaktion. I våra analyser ser vi bl.a. tydligt hur rökare reagerar sämre på DentoTest. Vi ser också en samvariation mellan rökning och marginal parodontit med avseende på ökande antal negativa resultat i DentoTest. I valideringsstudien 1,16 bekräftar vi även tidigare resultat 17 som visar att patienter har en allt sämre förmåga att utveckla en kronisk inflammation med ökande grad av kronisk parodontit (status). Vi ser även i valideringsstudien färre positiva reaktioner (minskande förmåga att utveckla en kronisk inflammation) med ökande progressionshastighet av kronisk parodontit (prospektiv utvärdering). Andra kända förhållanden som resulterar i en sämre förmåga att utveckla en kronisk inflammation är stress och graviditet. Dessa är också kända riskprediktorer för kronisk parodontit respektive gingival inflammation. En sämre förmåga att utveckla en kronisk inflammation kan innebära att patogener i en patologisk tandficka tillåts växa till i större omfattning innan en adekvat inflammationsreaktion utvecklas hos patienter med ökande grad av kronisk parodontit (parodontitbenägna patienter) jämfört med en frisk icke benägen population. 10 Tupker LA et al. Contact Dermatitis 1997,37, Hedin et al. J Periodont es 1981,16, azani-boroujerdi et al. Cell Immunol 2004,230, Apatzidou et al. J Clin Periodontol 200,32, Chen et al. J Immunol , Lindskog et al. Validation of an Algorithm for Chronic Periodontitis isk Assessment and Prognostication. isk Predictors, Explanatory Values, Measures of Quality and Clinical Utility. J Periodontol 2010 (in press). 16 Lindskog et al. Validation of an Algorithm for Chronic Periodontitis isk Assessment and Prognostication. Analysis of an Inflammatory eactivity Test and Selected isk Predictors. J Periodontol 2010 (in press). 17 Lindskog S et al. Int J Periodontol est Dent 1999,4, DentoSystem Scandinavia AB Nybrogatan Stockholm 14 (14) info@dentosystem.se

15 Dentoisk Nivå I ISKBEDÖMNING PÅ BETTNIVÅ Patient: (JOHANSSON EIK) BESÖKSDATUM: ANTAL TÄNDE 0 / 0% FICKDJUP > 4mm FÅGO DENTOTEST : FÖÄLDA MED PAODONTIT: SVA Ingen av föräldrarna SYSTEMSJUKDOMA OCH ANDA TILLSTÅND - Inga kända 0 / 0% BLÖDNING/PUS VID FICKSONDEING GENEELL BENFÖLUST: Ingen benförlust 0 / 0% MOBILITET (M) SOCIOEKONOMISKA FAKTOE: Ingen stress 0 / 0% FUKATIONSINVOLVEING (F)* PATIENTENS SJUKDOMSINSIKT: Hög sjukdomsinsikt 0 / 0% VETIKAL BENDESTUKTION (V)** ÖKVANO: öker inte 10 / 63% APPOXIMAL ESTAUATION ()** * egistrerade vid horisontell ficksondering. ** Från bitewingbilder eller helstatus. % SKATTAD PLACKFÖEKOMST: >=60% ytor med plack TEAPEUTENS EFAENHET - PAODVÅD: Måttlig ESULTAT: LÅG ISK

16 Dentoisk Nivå II POGNOSBEDÖMNING PÅ TANDNIVÅ - ESULTAT PATIENT: (JOHANSSON EIK) BESÖKSDATUM: / 100% 0 / 0% 0 / 0% 0 / 0% ESULTAT MYCKET GOD POGNOS GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS DÅLIG POGNOS

17 Dentoisk Nivå II SUMMEING AV KLINISKA EGISTEINGA PATIENT: (JOHANSSON EIK) BESÖKSDATUM: b b l l l l b b / 100% 0 / 0% 0 / 0% 0 / 0% ESULTAT MYCKET GOD POGNOS GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS DÅLIG POGNOS 28 ANTAL TÄNDE 0 / 0% FICKDJUP > 4mm 0 / 0% BLÖDNING/PUS VID FICKSONDEING 13 / 46% PLACK APPOXIMALT (X) 0 / 0% MOBILITET (Grad 1-3) 0 / 0% FUKATIONSINVOLVEING (Grad 1-3) b = Buccalt l = Lingualt

18 Dentoisk Nivå II SUMMEING AV ÖNTGENOLOGISKA EGISTEINGA PATIENT: (JOHANSSON EIK) BESÖKSDATUM: / 100% 0 / 0% 0 / 0% 0 / 0% ESULTAT MYCKET GOD POGNOS GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS DÅLIG POGNOS 0 / 0% ENDODONTISK PATOLOGI ( ) 0 / 0% MAGINAL BENFÖLUST (1-3) 0 / 0% VETIKAL BENDESTUKTION (V)* 4 / 14% APPOXIMAL ESTAUATION (1-3) * Vertikal (angulär) bendestruktion

19 Dentoisk Nivå II SUMMEING AV ISKPEDIKTOE PATIENT: (JOHANSSON EIK) BESÖKSDATUM: ÖVEKÄKE UNDEKÄKE PÅVEKBAA SYSTEMISKA ISKPEDIKTOE EJ PÅVEKBAA SYSTEMISKA ISKPEDIKTOE Terapeutens erfarenhet av tandlossningsvård

20 DentoPlan BEHANDLINGSPLANEING PATIENT: (JOHANSSON EIK) BESÖKSDATUM: MYCKET GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS GOD POGNOS DÅLIG POGNOS BEHANDLINGSPLAN ÅTGÄD DATUM: Ej angett BEHANDLAE DU SOM PATIENT SKALL: ÅTGÄD PELIMINÄT KOSTNADSFÖSLAG: -

21 DentoPlan SIMULEAT ESULTAT PATIENT: (JOHANSSON EIK) BESÖKSDATUM: DENTOISK NIVÅ II ESULTAT SIMULEAT ESULTAT MYCKET GOD POGNOS GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS DÅLIG POGNOS Det simulerade resultatet förutsätter att patient och behandlande tandläkare/tandhygienest kan fullgöra sina åtaganden i behandlingsplanen.

22 Dentoisk Nivå I ISKBEDÖMNING PÅ BETTNIVÅ Patient: (ANDESSON LAS) BESÖKSDATUM: F F V ANTAL TÄNDE 3 / 11% FICKDJUP > 4mm FÅGO DENTOTEST : FÖÄLDA MED PAODONTIT: SVA Ingen av föräldrarna SYSTEMSJUKDOMA OCH ANDA TILLSTÅND - Inga kända 4 / 1% BLÖDNING/PUS VID FICKSONDEING GENEELL BENFÖLUST: 1mm < Benförlust < 3mm 0 / 0% MOBILITET (M) SOCIOEKONOMISKA FAKTOE: Ingen stress 2 / 18% FUKATIONSINVOLVEING (F)* PATIENTENS SJUKDOMSINSIKT: Hög sjukdomsinsikt 1 / 7% VETIKAL BENDESTUKTION (V)** ÖKVANO: öker inte 7 / 47% APPOXIMAL ESTAUATION ()** * egistrerade vid horisontell ficksondering. ** Från bitewingbilder eller helstatus. % SKATTAD PLACKFÖEKOMST: <20% ytor med plack TEAPEUTENS EFAENHET - PAODVÅD: Ingen eller liten ESULTAT: FÖHÖJD ISK

23 Dentoisk Nivå II POGNOSBEDÖMNING PÅ TANDNIVÅ - ESULTAT PATIENT: (ANDESSON LAS) BESÖKSDATUM: / 8% 0 / 0% 2 / 7% 2 / 7% ESULTAT MYCKET GOD POGNOS GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS DÅLIG POGNOS

24 Dentoisk Nivå II SUMMEING AV KLINISKA EGISTEINGA PATIENT: (ANDESSON LAS) BESÖKSDATUM: b 4 b l l l 6 4 l b b ESULTAT 23 / 8% 0 / 0% 2 / 7% 2 / 7% MYCKET GOD POGNOS GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS DÅLIG POGNOS 27 ANTAL TÄNDE 6 / 22% FICKDJUP > 4mm 4 / 1% BLÖDNING/PUS VID FICKSONDEING 4 / 1% PLACK APPOXIMALT (X) 0 / 0% MOBILITET (Grad 1-3) 2 / 18% FUKATIONSINVOLVEING (Grad 1-3) b = Buccalt l = Lingualt

25 Dentoisk Nivå II SUMMEING AV ÖNTGENOLOGISKA EGISTEINGA PATIENT: (ANDESSON LAS) BESÖKSDATUM: V V V V V ESULTAT 23 / 8% 0 / 0% 2 / 7% 2 / 7% MYCKET GOD POGNOS GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS DÅLIG POGNOS 1 / 4% ENDODONTISK PATOLOGI ( ) 1 / 6% MAGINAL BENFÖLUST (1-3) 4 / 1% VETIKAL BENDESTUKTION (V)* 11 / 41% APPOXIMAL ESTAUATION (1-3) * Vertikal (angulär) bendestruktion

26 Dentoisk Nivå II SUMMEING AV ISKPEDIKTOE PATIENT: (ANDESSON LAS) BESÖKSDATUM: ÖVEKÄKE Vertikal (angulär) bendestruktion, furkation, fickdjup, restauration 16 Vertikal (angulär) bendestruktion, furkation, plack, endodontisk patologi, blödning/pus vid ficksondering, fickdjup, restauration 1 Vertikal (angulär) bendestruktion, plack, blödning/pus vid ficksondering, restauration, fickdjup UNDEKÄKE Vertikal (angulär) bendestruktion, plack, blödning/pus vid ficksondering, fickdjup, restauration PÅVEKBAA SYSTEMISKA ISKPEDIKTOE Terapeutens erfarenhet av tandlossningsvård EJ PÅVEKBAA SYSTEMISKA ISKPEDIKTOE Arv

27 DentoPlan BEHANDLINGSPLANEING PATIENT: (ANDESSON LAS) BESÖKSDATUM: MYCKET GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS GOD POGNOS DÅLIG POGNOS BEHANDLINGSPLAN DATUM: ÅTGÄD 1. TAND 17 Depuration Hyg 2. TAND 17 Lambåoperation/otseparation Tdl BEHANDLAE DU SOM PATIENT SKALL: ÅTGÄD 1. 17/16 hygienborstar PELIMINÄT KOSTNADSFÖSLAG: -

28 DentoPlan SIMULEAT ESULTAT PATIENT: (ANDESSON LAS) BESÖKSDATUM: DENTOISK NIVÅ II ESULTAT SIMULEAT ESULTAT MYCKET GOD POGNOS GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS DÅLIG POGNOS Det simulerade resultatet förutsätter att patient och behandlande tandläkare/tandhygienest kan fullgöra sina åtaganden i behandlingsplanen.

29 Dentoisk Nivå I ISKBEDÖMNING PÅ BETTNIVÅ Patient: (KALSSON MAIA) BESÖKSDATUM: M F V F V V V F V V V V V M M FÅGO SVA SYSTEMSJUKDOMA OCH ANDA TILLSTÅND 28 ANTAL TÄNDE DENTOTEST : Ingen reaktion - Inga kända 12 / 43% FICKDJUP > 4mm FÖÄLDA MED PAODONTIT: En förälder 0 / 0% BLÖDNING/PUS VID FICKSONDEING GENEELL BENFÖLUST: 3mm Benförlust 6mm 3 / 11% MOBILITET (M) SOCIOEKONOMISKA FAKTOE: Ekonomiska problem 3 / 2% FUKATIONSINVOLVEING (F)* PATIENTENS SJUKDOMSINSIKT: Låg sjukdomsinsikt 9 / 6% VETIKAL BENDESTUKTION (V)** ÖKVANO: öker inte 11 / 69% APPOXIMAL ESTAUATION ()** * egistrerade vid horisontell ficksondering. ** Från bitewingbilder eller helstatus. % SKATTAD PLACKFÖEKOMST: >=60% ytor med plack TEAPEUTENS EFAENHET - PAODVÅD: Stor ESULTAT: FÖHÖJD ISK

30 Dentoisk Nivå II POGNOSBEDÖMNING PÅ TANDNIVÅ - ESULTAT PATIENT: (KALSSON MAIA) BESÖKSDATUM: / 4% 18 / 64% / 18% 4 / 14% ESULTAT MYCKET GOD POGNOS GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS DÅLIG POGNOS Ingen reaktion

31 Dentoisk Nivå II SUMMEING AV KLINISKA EGISTEINGA PATIENT: (KALSSON MAIA) BESÖKSDATUM: b 6 b l 6 l l l b b ESULTAT 1 / 4% 18 / 64% / 18% 4 / 14% MYCKET GOD POGNOS GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS DÅLIG POGNOS 28 ANTAL TÄNDE 14 / 0% FICKDJUP > 4mm 12 / 43% BLÖDNING/PUS VID FICKSONDEING 14 / 0% PLACK APPOXIMALT (X) 3 / 11% MOBILITET (Grad 1-3) 3 / 2% FUKATIONSINVOLVEING (Grad 1-3) b = Buccalt l = Lingualt

32 Dentoisk Nivå II SUMMEING AV ÖNTGENOLOGISKA EGISTEINGA PATIENT: (KALSSON MAIA) BESÖKSDATUM: V V ESULTAT 1 / 4% 18 / 64% / 18% 4 / 14% MYCKET GOD POGNOS GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS DÅLIG POGNOS 2 / 7% ENDODONTISK PATOLOGI ( ) 1 / 4% MAGINAL BENFÖLUST (1-3) 2 / 7% VETIKAL BENDESTUKTION (V)* 13 / 46% APPOXIMAL ESTAUATION (1-3) * Vertikal (angulär) bendestruktion

33 Dentoisk Nivå II SUMMEING AV ISKPEDIKTOE PATIENT: (KALSSON MAIA) BESÖKSDATUM: ÖVEKÄKE Furkation, blödning/pus vid ficksondering, fickdjup 16 Furkation, plack, blödning/pus vid ficksondering, fickdjup, restauration 1 Plack, blödning/pus vid ficksondering, restauration Plack, blödning/pus vid ficksondering, mobilitet, fickdjup 2 Plack, fickdjup, restauration 26 Furkation, plack, endodontisk patologi, blödning/pus vid ficksondering, restauration, fickdjup 27 Plack, blödning/pus vid ficksondering, fickdjup, restauration 28 UNDEKÄKE Vertikal (angulär) bendestruktion, plack, blödning/pus vid ficksondering, fickdjup, restauration 46 Vertikal (angulär) bendestruktion, plack, endodontisk patologi, restauration, fickdjup, mobilitet 4 Plack, blödning/pus vid ficksondering, fickdjup, restauration 44 Plack, fickdjup Plack, blödning/pus vid ficksondering, mobilitet, fickdjup, restauration 3 Plack, blödning/pus vid ficksondering, fickdjup, restauration 36 Plack, blödning/pus vid ficksondering, restauration, fickdjup 37 Plack, blödning/pus vid ficksondering, fickdjup, restauration 38 PÅVEKBAA SYSTEMISKA ISKPEDIKTOE Socioekonomiska faktorer Patientens sjukdomsinsikt ökvanor Undernäring eller fetma EJ PÅVEKBAA SYSTEMISKA ISKPEDIKTOE Arv

34 DentoPlan BEHANDLINGSPLANEING PATIENT: (KALSSON MAIA) BESÖKSDATUM: MYCKET GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS GOD POGNOS DÅLIG POGNOS BEHANDLINGSPLAN DATUM: ÅTGÄD 1. TAND 17 Odontoplastik Tdl 2. TAND 16 Extraktion Tdl 3. TAND 1 Justera fyllningsterapi Tdl 4. Depuration generellt Hyg. TAND 2 Justera fyllningsterapi Tdl 6. TAND 26 evidera rotfyllning Tdl 7. TAND 27 Justera fyllningsterapi 8. TAND 47 Lambåoperation, ev osteoplastik, justera fyllningsterapi 9. TAND 46 Lambåoperation, ev osteoplastik, justera fyllningsterapi 10. TAND 36 Justera fyllningsterapi 11. TAND 37 Justera fyllningsterapi BEHANDLAE DU SOM PATIENT SKALL: ÅTGÄD 1. Sidopartier mellanrumsborste, rökavvänjning PELIMINÄT KOSTNADSFÖSLAG: -

35 DentoPlan SIMULEAT ESULTAT PATIENT: (KALSSON MAIA) BESÖKSDATUM: DENTOISK NIVÅ II ESULTAT SIMULEAT ESULTAT MYCKET GOD POGNOS GOD POGNOS TVEKSAM POGNOS DÅLIG POGNOS Det simulerade resultatet förutsätter att patient och behandlande tandläkare/tandhygienest kan fullgöra sina åtaganden i behandlingsplanen.