Hur ser labbens referensintervall för barn och äldre ut?

Transkript

1 Hur ser labbens referensintervall för barn och äldre ut? Gunnar Nordin Anne Frösegård

2 Hemoglobin, g/l NORIP , 1826 personer Väldigt få resultat > 80 år NORIP y = -0,09 x F M Linjär (F) Linjär (M) NORIP: M g/l F g/l, 120 Inga barn y = 0,09 x Age, years 2

3 Vad är viktigast: Att mäta rätt eller att ha rätt referensintervall? På labbet anstränger vi oss för att mäta rätt och för att beräkna osäkerheten i resultatet. Användarna tolkar resultaten i förhållande till referensintervallen. Ibland kan en asterisk * ha större betydelse än hur riktigt resultatet är! En referenspopulationen måste: vara någorlunda frisk och tåla provtagning. innehålla minst 120 personer per resultatklass. 3 Några utmaningar: äldre: Hur väljs referenspopulation ut? Hur skilja sjukdom från normalt åldrande? barn: Referensintervallen ofta kraftigt åldersberoende. Kräver uppdelning av referenspopulationen i många åldersklasser, dvs många försöksindivider. Oetiskt med onödig provtagning på friska barn, i synnerhet på små barn. Korrigerad ålder för prematurfödda?

4 WHO:s anemidefinition från decimaler blev 3 4

5 Hemoglobin, g/l NORIP , 1826 personer WHO NORIP y = -0,09 x F M Linjär (F) Linjär (M) NORIP: M g/l F g/l, Är det riktigt med separata referensintervall för äldre män och kvinnor? y = 0,09 x Age, years 5

6 Barn är också ganska vanliga andel av befolkning vårdtillfällen labbprov <20 år 23 % 9 % 7 % > 85 år 3 % 14 % 8 % 6

7 Vilka referensintervall används för barn idag? 7

8 Stort tack till alla som svarat på enkäten 23 labb eller regioner har svarat. I princip hela landet! Instrument: Sysmex XN-9000 B-Hemoglobin Ålder Referensintervall g/lkälla Instrument: ADVIA 2120 < 1 dygn KK 1-7 dygn KK B-Hemoglobin 1-2 veckor KK Ålder rensintervall g/l Källa 2-4 veckor KK Flickor Pojkar 1-2 mån KK <8 d JJ 2-6 mån Kommentar KK <12h ref.v JJ 6 mån - 5 år LL 5-12 år LL Flickor år LL Pojkar år LL Kvinnor > 18 år I Män > 18 år I 8 d - <3 v JJ 3 v - <5 v JJ 5 v - <3 m JJ 3 m - <4 m JJ 4 m - <7 m JJ 7 m - <3 år JJ 3 år - <9 år JJ 9 år - <13 år JJ 13 år - <18 år JJ Men besvärligare än väntat att sammanställa och analysera resultaten! 8

9 Vet vi alltid vad vi menar? B-Hemoglobin Ålder Referensintervall g/l Källa 0-1 dagar: A 1-6 dagar: A 6-14 dagar: A 2-4 veckor: A 1-3 månader: A 3-12 månader: A 1-6 år: A 6-10 år: A år: A B-Hemoglobin Referensintervall Ålder g/l Källa 0-1 d E 2-6 d E 7-21 d E d E 1-3 mån E 4-11 mån E 1-6 år E 7-10 år E år E Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed., 2008 Laurells klinisk kemi i praktisk medicin. 9:e upplagan,

10 Tolkning av enkätresultaten Alla tidsangivelser har räknats om till dagar: 0 har omvandlats till 0,1 dag (navelsträngsblod till 0,01 dag i förekommande fall) 1 år = 365,25 dagar, avrundat uppåt till 365,99 1 månad = 365,25dagar/12 = 30,43, avrundat uppåt till 30,99 Intervall nedre gräns (dagar) övre gräns (dagar) 0-1 dagar: 0,1 0,99 (1,99 om nästa klass börjar med 2 dagar) 1-6 dagar: 1,0 5,99 (6,99 om nästa klass börjar med 7 dagar 6-14 dagar: 6,0 14, veckor: 15,0 30, månader: 31 91,99 (121,99 om nästa klass börjar med 4 år) 3-12 månader: 92,0 365, år: ,99 (2553,99 om nästa klass börjar med 7år) 6-10 år: , år: ,99 >18 ( 100 år) ,99 10 m f p/f

11 Livet är logaritmiskt 0,3 år 3 år 30 år 300 år 11

12 Hemoglobin (g/l) Referensintervallen för Hb varierar Hemoglobin gräns nedre övre , ,3 år 3 år 33 år Nedre åldesrgräns (dagar) 12

13 B-Hemoglobin (g/l) B-Hemoglobin (g/l) Angivna referensintervallen för Hb varierar inte efter kön Hb, nedre referensintervallgräns kön Hb, övre referensintervallgräns kön k m p/f k m p/f , Nedre åldesgräns (dagar) 0,3 år 3 år 33 år 80 0, Nedre åldesgräns (dagar) 0,3 år 3 år 33 år 13

14 refernsintervallgräns (g/l) refernsintervallgräns (g/l) Referensintervallen för Hb varierar inte efter instrument-typ Nedre referensintervallgräns Instrumentgrupp Övre referensintervallgräns Instrumentgrupp CellDyn Sapphire Siemes ADVIA Sysmex CellDyn Sapphire Siemes ADVIA Sysmex , Nedre åldersgräns (dagar) 80 0, ,3 år 3 år 33 år 0,3 år 3 år 33 år Nedre åldesrgräns (dagar) 14

15 Referensintervallen för trombocyter varierar också 15

16 B-Trombocyter, *10^9/L Referensintervallen för trombocyter varierar också Trombocyter Bifasisk referensintervallgräns för trombocyter?? gräns , ,3 år 3 år 30 år Nedre åldersgräns (dagar) nedre övre 16

17 B-Trombocyter, 10^9/L B-Trombocyter, 10^9/L Referensintervallen för trombocyter varierar, delvis efter kön Trc, nedre referensintervallgräns kön Trc, nedre referensintervallgräns kön k m p/f k m p/f , Nedre åldesgräns (dagar) 50 0, Nedre åldersgräns (dagar) 17

18 Varför varierar angivna referensintervall? Sammanlagt 46 olika referenser, varav 11 lokala undersökningar! 18 Ange referens (källa) till erat referensintervall A= Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed. On-line version 2008 av Hoffmann. B= Lewis SM, Bain BJ, Bates I. (editors). Dacie and Lewis Practical Hematology, 10th ed (2006), Churchill Livingstone Elsevier C= Aldrimer M, Ridefelt P, Rödöö P, Niklasson F, Gustafsson J, Hellberg D. Population-based pediatric reference intervals for hematology, iron and transferrin. Scand J Clin Lab Invest. 2013;73: D= Soldin SJ, Wong EC, Brugnara C and Soldin OP (editors). Pediatric Reference Intervals, 7th ed (2011), AACC Press E= Referensområdena för barn är hämtat från Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin av Nilsson-Ehle et al. Studentlitteratur 2012, 9:e upplagan. F= Referensintervall för barn <1 år härstammar från Kemiska laboratoriet, Malmö Allmänna sjukhus G= Referensintervall barn 1-17 år, källa: Barnkliniken, St Göranssjukhus (1990) H= Haematology of Infancy and Childhood" av Nathan & Oski, 6th edition (2007), s I= Referensintervall för vuxna 18 år härstammar från NORIP (avrundade värden). J= Referensområdet för barn härstammar från Pediatrics 16th ed. Dallman P.R och Hematology of Infancy and Childhood, 3rd ed. Nathan and Oski. K= Referensområdet för ålder < 3 dagar är hämtade från Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood 5th Edition. L= Referensområdet för ålder > 18 år är hämtade från en Intern studie frisk primärvårdspatienter. M= Referensintervall för barn till monocyter är hämtade från PL Altman and DS Dittmer, Blood and Other Body fluids. N=Soldin = Soldin SJ, Brugnara C, Gunter KC, Hicks JM. Pedriatic reference ranges. 2nd ed. Wash-ington DC. AACC press; O= Soldin SJ, Brugnara C, Wong EC, eds. Pediatric reference intervals. 6th ed. Washington, DC: AACC Press, P= Laurells klinisk kemi 6 uppl 1991: Q=Referensvärdena för barn är hämtade från klin kem lab S:t Görans sjukhus (Dec 1990). De är baserade på deras egna erfarenheter samt referenser (Nelson, Textbook of Pediatrics; 1987, Prof M. Hjelm, The hospital for sick children; 1982, Pediatric Clinical Chemistry; 1981, Wintrobe, Clinical Hematology; 1981) R=Egen studie av medicinkandidater. S=Referensintervallen för barn är litteraturvärden sammanställda från Garnot PO, Grubb A, Lindstedt G, Simonsson P, Stenflo J, Theodorsson E. Laurells klinisk kemi i praktisk medicin. 8:e uppl. Lund: Studentlitteratur, 2003: sid och från klin kem lab S:t Görans sjukhus (Dec 1990) vilka är baserade på deras egna erfarenheter samt referenser (Nelson, Textbook of Pediatrics; 1987, Prof M. Hjelm, The hospital for sick childr en; 1982, Pediatric Clinical Chemistry; 1981, Wintrobe, Clinical Hematology; 1981). T=Williams hematology U= Pediatric Reference Intervals, 7 th edition 2011 V= Equalis rekommendation S024 Version 1,0 W=Eget referensintervall. Modifiering av Akademiska laboratoriet, Karolinska Universitetslaboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset referensintervall, Faluprojektet och Equalis expertgruppens för Hematologi rekommendation för referensintervall för differentialräkning av leukocytkoncentration i blod. X= Barn: Enligt Nelson ( 1987 ) Pediatrics och Wintrobe ( 1981 ) Haematology. Eget material från St. Görans Barnsjukhus.) Y= Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin, sjunde upplagan, Lund: Studentlitteratur, 1997 Z=Absolutvärden från Laboratoriemedicin, Analysförteckning, Provtagningsanvisningar, Klinisk Kemisk Avdelning Malmö, 1998 Å=Sysmex Customer Information, Paediatric reference intervals on the Sysmex XE-2100 haematological analyser, RHI, 2 februari Ä=Ganrot: Laurells Klinisk Kemi i Praktisk Medicin, 7 uppl, Lund 1997 s.153. Ö=Hematology. Basic Principles and Practice, 7th Edition, Hoffman R ed., 2017 AA=Förmodligen MAS, labmedicin Skåne, BB=MAS, labmedicin Skåne, CC= Chapter 164 Appendix, Resources for the hematologist: Interpretive comments and selected reference values for neonatal, pediatric, and adult populations. Från boken Hematology, 5th Edition, Basic Principles and Practice, Expert Consult Premium Edition. Av Hoffman R, Furie B, Benz EJ, McGlave P, Silberstein LE, Shattil SJ. Elsevier, 2009 DD=Karolinska, Solna EE=Referensområden för barn i åldrarna 0-16 år har erhållits från Malmö Allmänna Sjukhus och godkänts av Barnkliniken, Östersunds sjukhus FF=Absolutvärden från Laboratoriemedicin, Analysförteckning, Provtagningsanvisningar, Klinisk Kemisk Avdelning Malmö, 1998 GG=Eget referensintervall. Modifiering av Akademiska laboratoriet, Karolinska Universitetslaboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset referensintervall, Faluprojektet och Equalis expertgruppens för Hematologi rekommendation för referensintervall för differentialräkning av leukocytkoncentration i blod. HH= Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin, åttonde upplagan II=Barbara Bain Blood cells JJ=Chapter 164 appendix: Normal blood values: selected referencevalues for neonatal, pediatric, and adult populations. Hematology, 5th Edition Basic Principles and Practice, Expert Consult Premium Edition. Hoffman R, Furie B, Benz EJ, McGlave P, Silberstein LE Shattil SJ. Elsevier, 2009 KK=Dallman PR: In Rudolph A (ed): Pediatrics, 16th ed. New York, Appleton-Century-Crofts, 1977, p 1111 LL=Barn 6 mån - 18 år: Iron Deficiency Anemia. Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. MM=Bessman JD. White cells, in Bessman ed. Automated blood count and differentials. A practical guide. Baltimore: The John Hopkins University Press, 1986: NN= Behrman R E, Kliegman R M. Textbook of Pediatrics. 14th ed. Saunders Philadelphia 1992, p 1822.

19 Varför varierar referensintervallen? 16 olika grundreferenser (utöver lokala undersökningar) Referenser (senaste upplagan där flera finns) Aldrimer M et al. Scand J Clin Lab Invest. 2013;73: (Falustudien) Bain, Barbara. Blood Cells: A Practical Guide Bain, Bates and Laffan. Dacie and Lewis Practical Haematology. 12th edition, 2016 Bessman ed. Automated blood count and differentials. A practical guide. Baltimore: The John Hopkins Universi Blood And Other Body Fluids. Philip Lawrence Altman (Editor), Dorothy S. Dittmer (Editor), 2012 Equalis rekommendation S024 Version 1,0 Hematology. Basic Principles and Practice, 7th Edition, Hoffman R ed., 2017 Laurells klinisk kemi i praktisk medicin. 10:e upplagan, 2018 Nathan and Oskis Haematology of Infancy and Childhood, 7th edition Nelson Textbook of Pediatrics, International Edition, 20 th editiom 2016 Nordin et al. Scand J Clin Lab Invest 64(4): (NORIP) Pediatric Clinical Chemistry; ed Meites 1981, Wintrobe, Rudolph's Pediatrics, eds Blaney et al 23rd Edition, 2018 Soldin SJ, Wong EC, Brugnara C and Soldin OP (editors). Pediatric Reference Intervals, 7th ed (2011), AACC WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Wintrobe's clinical hematology, ed de Greer, 14th edition

20 Dansk Selskab for Klinisk Biokemi anbefallningar till reference-intervaller i Danmark Hematologi, barn 6 månader 18 år: Aldrimer et al. Scand J Clin Lab Invest 2013;73: < 6 månader: Hb: Virtanen el al. Clin Chem 1998; 44: Diff: Soldin. Pediatric Reference Interval. 7th edition. övrig hematologi: Zierk et al. Clin Chem Lab Med 2013;51: Inga labb i Sverige refererar till Virtanen eller Zierk! 20

21 Falumaterialet (Mattias Aldrimer och medarbetare) Prov från 689 friska barn > 6 månader från daghem och skolor i Falun Endast 6 labb i Sverige refererar till Falumaterialet: Dalarna Örebro Gävle Uppsala Sahlgrenska Aleris 21

22 Ska vi föreslå gemensamma referensintervall för barn i Sverige också? 22

23 Kontinuerliga referensintervall baserade på kliniska data från labbsystem? Bifasisk referensintervallgräns för trombocyter! 23

24 Bifasisk referensintervallgräns för trombocyter hos pojkar! 24 Zierk, J et al (2015). Clin Chem 61(7):

25 Kontinuerliga referensintervall minskar antalet asterisker för barnprov 25 Zierk, J et al (2015). Clin Chem 61(7):

26 Fördelar med indirekta metoder för att bestämma referensintervall, i synnerhet för små barn 26

27 Sammanfattning Referensintervall för äldre (80+) är harmoniserade till NORIP, men på svag grund. Referensintervallen för barn i landet är inte harmoniserade och har svaga grunder. Steg 1 harmonisera barnreferensintervallen för att förenkla? Steg 2 när IT-systemen tillåter kontinuerliga referensintervall? 27

28 28 Tack för uppmärksamheten!