Modet att förstå världen på nya sätt

Transkript

1 Modet att förstå världen på nya sätt Behovet av att känna sig uppskattad, vara en del av och vara behövd hela livet Behovet av att låta sig må bra och trivas med det man gör, på sina egna villkor Glädjen över att vara aktivt deltagande och medskapare Vikten att kunna kontrollera sig själv och sitt liv Våga göra nya saker Leva hela livet Bjursell, Hultman

2 Förut och Nu Dominerande element Sjukdomar Vård Doktor och sköterska Specialisering Sjukhus Episodisk behandling Standardisering Patienter behöver tålamod Produktion Drivkrafter Utveckling av ny kunskap Demografi Epidemiologi Teknologi Robotisering Kostnader Patient medvetenhet Sociala Nätverk Komplexa system Den nya hälsan och vården Stödjer prevention Team Integrerad behandling Nätverk Snabbare återkoppling Individuell Samverkan på distans Proaktiva patienter Kvalitet och Ny syn på säkerhet Patientpartnerskap

3 Triple Aim Idén växte fram inspirerad av Pursuing Perfection avslut 2007 Berwick och Nolan ville formulera en ny vision för Hälsa och vård runt 3 värdeskapande processer Hur skulle det se ut om vården samtidigt värderades utifrån individens värde behov : Triple Aim idén kräver samtidig strävan att åstadkomma: Förbättrad hälsovård Fokus på upplevda erfarenheter av vården Reducerade kostnader/capita

4 Determinants of Health and Their Contribution to Premature Death Proportional Contribution to Premature Death Social circumstances 15% Genetic predisposition 30% Environmental exposure 5% Health care 10% Behavioral patterns 40% Adapted from: McGinnis JM, Williams-Russo P, Knickman JR. The case for more active policy attention to health promotion. Health Aff (Millwood) 2002;21(2):78-93.

5 Ex på vad som utvecklar försämrad värdeutveckling Low Value Ref: Tom Nolan High Cost Low Quality New Drugs and Tech Outcomes No mechanism to control cost at the population level Supply- Driven Demand Over- Reliance On Doctors Insignificant role for individuals and families Undervaluing system design

6 Ref: Nolan, Whittington, Triple Aim

7 Ref: Nolan, Whittington, Triple Aim

8

9 Stora skillnader mellan landsting/regioner i förekomst av vårdrelaterade infektioner Uppmätt genomsnittlig förekomst av vårdrelaterade infektioner per landsting, PPM-VRI, , Procent -49% 11,6 11,2 11,0 10,0 9,8 9,4 9,3 9,1 9,0 9,0 9,0 8,9 8,7 8,1 7,9 7,4 7,3 7,3 6,9 6,8 6,7 5,9 Östergötland Gävleborg Uppsala Stockholm Örebro Västerbotten Västra Götaland RIKET Region Skåne Blekinge Kronoberg Kalmar Dalarna Västernorrland Sörmland Jämtland Jönköping Norrbotten Värmland Halland Gotland Västmanland Tyder skillnader i förekomst av vårdrelaterade infektioner mellan landsting på möjlighet till förbättring? Not: Inkluderar data från samtliga mätningar 2012 och 2013 Källa: PPM-VRI Malin Wengholm, Regionråd

10 Målet är att ca 70% bör behandlas Måttet avser kvinnor i åldrarna 50 år och över som slutenvårdats med huvuddiagnos för fraktur i höft, knä, ländkotpelare, bäcken, bröstkotpelare, handled eller axel. Täljare: Kvinnor 50 år och över som för första gången slutenvårdats för ovanstående diagnoser och som fick osteoporosförebyggande läkemedelsbehandling någon gång under perioden 6-12 månader efter slutenvård. Kommentar: Diskuterades vid höstmötet. Vår uppgift att i förekommande fall identifiera patientgruppen. Primärvården har att ta ställning till behandling. Underbehandling orsak; Kompetens? Ekonomi? Indikatorn bör ligga under primärvården. Tillsagt ÖJ Nämnare: Kvinnor 50 år och över som för första gången vårdats inom slutenvården för ovanstående diagnoser. Korrigeringar för åldersfördelningen i landstingen har gjorts. Den geografiska fördelningen har gjorts på personernas hemort. Källa: Socialstyrelsen, Läkemedelsregistret och Patientregistret. M Bergeling/2012

11 Amount of 4 year old children born 2000 With overweight a nd obesity Mullsjö 14,6 Habo 18,4 Tranås 7,4 Aneby 14,8 Jönköping 15,2 Nässjö 14,8 Eksjö 11,9 Gnosjö 20,9 Vaggeryd 17,7 Sävsjö 10,7 Vetlanda 12,8 Gislaved 16,3 Värnamo 14,6

12 Sweden 34,1 -** - 7,5 31,1 67/69 10/16 Municipality Average days on sick leave (paid sick days) July 2009 Percentage of 19 years old without dental caries 2008 Percentage of 4 year olds with overweight and obesity Born Percentage of pregnant women smoking 2006 Children per 1000 births with low birth weight Percentage of inhabitants with good selfperceived health (W/M) Percentage of inhabitants with high alcohol consumpti on (W/M) Jönköping 31,5 30%-53% 14,6% 5,8% 32,7 65/73 7/14 Habo 28,4 35% 12,9% 9,2% 21,6 73/74 6/15 Mullsjö 37,7 30% 16,4% 9,6% 28,1 73/67 7/14 Tranås 39,0 42% 12,6% 9,1% 20,3 69/73 7/22 Aneby 34,5 48% 16,3% 10,9% 58,8 68/70 7/13 Eksjö 35,0 48%-59% 13,8% 9,3% 22,8 67/70 5/14 Nässjö 35,4 28%-30% 13,9% 9,8 % 21,7 68/75 6/15 Sävsjö 35,2 41%-54% 12,5% 8,4% 20,4 70/67 8/8 Vetlanda 33,4 35%-42% 15,8% 8,8% 39,2 72/73 9/14 Gislaved 31,3 33%-35% 16,9% 13,6% 33,8 71/73 7/14 Gnosjö 29,2 29% 15,8% 8,9% 32,9 74/72 10/12 Vaggeryd 29,0 28% 14,3% 6,7% 35,6 72/70 9/14 Värnamo 26, % 15,3% 8,8% 23,4 76/75 5/11 County 32,0 38% 14,7% 8,1 30,1 70/73 7/14

13 Arikan and Bloom

14 Modet att förstå världen på nya sätt Behovet av att känna sig uppskattad, vara en del av och vara behövd hela livet Behovet av att låta sig må bra och trivas med det man gör, på sina egna villkor Glädjen över att vara aktivt deltagande och medskapare Vikten att kunna kontrollera sig själv och sitt liv Våga göra nya saker Leva hela livet Bjursell, Hultman

15 Nyckelfrågor: Hur påverkar de sociala faktorerna hälsa? Hur påverkar fragmentarisering av vår service resultatet? Är olika incitament och initiativ i fas med varandra?

16 Ha en bra dag men se upp för överraskningar

17 For a Good Life in an Attractive Region Version 25 September 2015

18 Vision and values Människovärdesprincip Behovsprincipen Kostnadseffektivitetsprincip en. Thirteen fundamental values/ success factors characterise the work approach, decisions and choice of path

19 For 340,000 citizens Jönköping County is the geographical catchment area, with just over 340,000 inhabitants

20 It all fits together Region Jönköping County works with issues that are crucial to people s lives and health, and to the county s growth and development. The links are strong

21 The municipalities participation and collaboration The Municipal Forum is the political arena for discussion and co-operation with the municipalities. The Primary Municipal Co-operation Body (PMCB) is the decision-making body for the primary municipal activities organised within Region Jönköping County

22 Public health, healthcare and dental care

23 A typical day in healthcare 4,600 people receive medical treatment 1,700 people see a doctor at a health centre 1,400 see a specialist doctor 200 people are admitted to hospital 800 people have X-rays 11 children are born

24 From very good to best possible

25 Among the best in Sweden

26 Greatest confidence on the healthcare barometer The citizens of Jönköping County have the greatest confidence in the healthcare system and are more satisfied with access to healthcare than anywhere else in Sweden

27 First prize in EU competition for social innovations Passion för livet/passion for Life, the Region s working method for senior health, won first prize in the EU s Social innovation in ageing The European Award in

28 Entrepreneur of the Year and Trailblazer of the Year Region Jönköping County won two of three prizes when medical magazine Dagens Medicin awarded its Golden Scalpel 2015, Sweden s leading award for renewal in healthcare

29 Högland Hospital in Eksjö the best hospital for interns Högland Hospital is one of the top 10 for interns according to the SYLF rankings for It is also in the top 3 for interns in medicine and psychiatrics

30 Ryhov County Hospital best in Sweden Medical magazinel Dagens Medicin has voted Ryhov County Hospital Sweden s best mid-size hospital three years in a row: 2012, 2013 and /22/2016

31 Sweden s healthiest teeth Children and young people in Jönköping County have the healthiest teeth in Sweden, according to the National Board of Health and Welfare. 1/22/2016

32 Top-class healthcare hygiene The medical clinic at Värnamo Hospital received the Swedish Hygiene Award 2015 for its work on reducing healthcare-related infections. 1/22/2016

33 Successful EU work The Region s information about the EU for young people has been nominated by Sweden as a best example to the European Commission, and is to be spread throughout Europe. 1/22/2016

34 High rating for public transport National comparisons show that Jönköping County offers a good range of public transport, with very satisfied passengers and high quality. 1/22/2016

35 Patientupplevt funktionellt status vid första besök efter operation i samband med koloncancer Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter (andel svar Ja, helt och hållet) Aptit (andel svar 0-3, 0=bästa möjliga aptit, 10=ingen aptit) Oro/ångest (andel svar 0-3, 0=ingen oro/ångest, 10=värsta tänkbara oro/ångest) Livskvalitet (andel svar 0-3, 0=bästa möjliga livskvalitet, 10=sämsta tänkbara livskvalitet) Integration depends also on how we measure Value Compass for Colon Cancer Functional status / health status Survival Coverage ratio Clinical Status Complications 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% resultat av enkätsvar Sydöstra sjukvårdsregionen jan-jun 2011 (n=15) jul-dec 2011 (n=21) jan-jun 2012 jul-dec 2012 Good care Colon cancer Quality of life Agitation/Anxiety Appetite Main activities Patient/Customer s needs Welcoming attitude Involvement Information Stadium after diagnosed Resources / Costs Competence Lead time Hospitalization Investigation costs

36 Påverkansanalys Säker vård alla gånger Mars 2011 (uppdaterad ) 0 20 Punktprevalensmätning Vårdrelaterade infektioner (PPM VRI) 100 Följsamhet till riktlinjer basala hygienrutiner Följsamhet Område 3 Förebygg läkemedelsfel vid vårdens övergångar. Mål:100 procent Procent Procent Maj 2008 November 2008 April 2009 November 2009 April 2010 November 2010 Höglandets Sjukvårdsområde Jönköpings Sjukvårdsområde Värnamo Sjukvårdsområde Mål 60 dec-11 nov-11 okt-11 sep-11 aug-11 jul-11 jun-11 maj-11 apr-11 mar-11 feb-11 jan-11 dec-10 nov-10 okt-10 sep-10 aug-10 jul-10 jun-10 maj-10 apr-10 mar-10 feb-10 jan-10 dec-09 nov-09 okt-09 sep-09 aug-09 jul-09 jun-09 maj-09 apr-09 mar-09 feb-09 jan-09 dec-08 nov-08 okt-08 sep-08 Jönköpings sjukvårdsområde Höglandets sjukvårdsområde Värnamo sjukvårdsområde Folktandvård Medicinsk diagnostik Primärvård Mål Oktober 2008 April 2009 Oktober 2009 April 2010 Oktober 2010 Jönköpings Sjukvårdsområde Höglandets Sjukvårdsområde Sjukvårdsområde Värnamo Mål Patientskador per tusen vårddagar Patientskador per 1000 vårddagar (AE) 2008 Tertial 1 Tertial 2 Tertial Tertial 1 Tertial 2 Tertial Tertial 1 Tertial 2 Mål: Säker Vård alla gånger Övergripande resultatmått: Antal patientskador per 1000 patientdygn Primära drivkrafter Undvik Vårdrelaterade infektioner Undvik Läkemedelsrel patientskador Undvik Fall och trycksår Sekundära drivkrafter Följsamhet Basala Hygienrutiner och Rätt Klädd Följsamhet område 4, 5, 6, 8, 10 och 13 Följsamhet omr 1 Tillförlitlig Hjärtsjukvård Följsamhet område 2 och 11 Följsamhet område 3 och 7 Följsamhet område 9 och 14 Procentuell andel Följsamhet riktlinjer KAD bara när det behövs januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december januari februari mars n=6 n=4 n=8 n=7 n=10 n=8 n=6 n=8 n=14 n=13 n=11 n=16 n=19 n=18 n=20 n=26 n=26 n=21 n=18 n=20 n=26 n=29 n=31 n=30 n=31 n=26 n=24 Månad (n=antal mätande enheter i Landstinget) Höglandets Sjukvårdsområde Jönköpings Sjukvårdsområde Värnamo Sjukvårdsområde Landstinget Stödjande ledarskap Följsamhet omr 12 Höglandets Sjukvårdsområde Jönköpings Sjukvårdsområde Värnamo Sjukvårdsområde Läkemedelsrelaterade patientskador (ADE), genomsnitt 3,1 ADE per 1000 doser ,006 ADE per dos 0,005 0,004 0,003 0, UCL=0, _ U=0, % 100% 90% 80% 70% Vårdprevention Riskbedömning av fall, nutrition och trycksår % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Förebyggande bedömningar före operation 0,001 0,000 jun aug ok t d ec feb apr jun aug ok t dec feb apr jun aug LCL=0, % 20% ok t dec apr feb ok t dec feb apr jun aug Månad Tests performed with unequal sample sizes jun aug okt dec feb apr jun au g okt dec feb apr ju n au g ok t d ec feb Resultatmått jun aug ok t d ec apr 50% dec-11 nov-11 okt-11 sep-11 aug-11 jul-11 jun-11 maj-11 apr-11 mar-11 feb-11 jan-11 dec-10 nov-10 okt-10 sep-10 aug-10 jul-10 jun-10 maj-10 apr-10 mar-10 feb-10 jan-10 dec-09 nov-09 okt-09 sep-09 aug-09 jul-09 jun-09 maj-09 apr-09 mar-09 feb-09 jan-09 Jönköpings sjukvårdsområde Höglandets sjukvårdsområde Värnamo sjukvårdsområde Totalt i länet Mål 10% 0% jan-10 Processmått feb-10 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 Höglandets sjukvårdsområde på op enhet Jönköpings sjukvårdsområde på op enhet Värnamo sjukvårdsområde på op enhet Mål sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11

37 Sigge Britt-Marie Arne Vårdcentralen är förstahandsvalet och den naturliga koordinatorn när invånaren har behov av hälso- och sjukvård under hela livet. Malin Esther Storgrupp sjukvård 27 november,

38 Bakomliggande sociala faktorer Levnadsvanor Första linjen för psykisk hälsa Hälsofrämjande hälso- och sjukvård Försörjning, utbildning och samhällsplanering Hälsa för livet Lärcaféer Självhjälpsgrupper E-hälsa och e-tjänster Samverka med närsamhället Upptäcka risk och erbjuda stöd Hälsosamtal Optimera behandling Social hållbarhet Invånarstöd och egenvård Primärvård Specialiserad vård Storgrupp sjukvård 27 november,

39 Storgrupp sjukvård 27 november,

40 (ange enhet via Infoga sidfot)

41 How to change a culture E. Schein (1985). Organizational change and leadership

42 Steg för att nå målet 1. Fokus på patienters och närståendes behov 2. Stark primärvårdsstruktur 3. Tydlig ledning för hälsoarbetet 4. Kostnadskontroll 5. Integrering i systemet 51

43 Befolkningens hälsa Fysisk aktivitet och goda matvanor Patienterfarenheter Kostnad per individ 52

44 Sjukvård Alkoholprevention Tobaksavvänjning FaR Hälsosamtal utifrån Hälsokurvan Livstil Alkoholvanor Tobaksvanor Fysisk aktivitet Kostvanor Befolkningens hälsa Socioekonomiska faktorer Inkomst Utbildningsnivå Levnadsförhållande Arbetslöshet Demografi Åldersstruktur Prevalens av sjukdom Denna figur beskriver de faktorer som påverkar populationens hälsa utifrån självskattat hälsa, mortalitet och ohälsotal. Riskidentifiering och interventioner utförda av sjukvårdens olika aktörer är en faktor i kombination med vår livsstil. När det gäller livsstil har sjukvården en påverkan men andra aktörer bidrar på olika sätt, folkhälsoinstitut mm. I grunden påverkar demografin och socioekonomiska faktorer.

45 Folkhälsa!

46 Alkohol Fysisk aktivitet Mat Sexuell hälsa Stress Sömn Tobak Vårdnivå 1 Fråga om alkoholkonsumtion Använda AUDIT Ha kunskap om effekter samt kunna göra en enkel kartläggning Kunskap om effekt Bör fråga pat om fysisk aktivitetsnivå som rutin Ta reda på pat inställning och motivation Låg motivation- analys och ge info Motiverad ge råd och kom överens om aktivitet och mål Förstärk gärna med FaR. Remittera till FaRsamordnare vid osäkerhet. Kunskap om Livsmedelsverkets näringsrekommend. Kunna göra en enkel kartläggning och ge stöd. All personal med självständiga vårdkontakter som berör sexuell hälsa Uppmärksamhet bör riktas mot sexuella övergrepp och våld. Prevention: testning, kondom, sexinfo vid vaccination inför utlandsresa, rådgivning, subv. p-piller till tonåringar. Kunna identifiera symtom och tecken på stress. Kunna göra en enkel kartläggning av sömnvanor och vid behov ge stöd till bättre sömnhygien. Levnadsvaneformulär Kunskap om effekt Kunna göra en enkel kartläggning och ge stöd vid behov. Fråga alltid om tobaksvanor som rutin Ge råd utifrån motivationsgrad Vårdnivå 2 Fördjupat stödsamtal hos särskild resursperson Stöd med FaR-samordnare. Använd lokal FaR-katalog Remittera till resursperson med kompetens för råd och stöd. Smittspårning av STI/HIV utförs av infektions-, STDoch vissa ungdomsmottagningar. Resursperson med inriktning stresshantering. Sömnsamordnare med inriktning på sömnproblem och fördjupat samtal. Ev.KBT/Sömn-skola Tobaksslut med tobaksavvänjare. Kort MI om pat. ej vill till avvänjare. Vårdnivå 3 Överväg remiss till lokala beroendevården. Utgå från ansvarsfördelning mellan primärvård, psykiatri och kommun. - Vid svår matrelaterad sjukdom kan dietistkompetens krävas. Vid infertilitetsproblem remitteras till kvinnoklinik. Bedömning av pv som inte behöver psykiatrisk specialistsjukvård. Läkare tar ställning till farmakologisk behandling vid svår sömnstörning - Diagnostik och utredning Fråga patienten Levnadsvaneformulär Använd AUDIT vid fördjupningsbehov. Fråga patienten Levnadsvaneformulär Använd Hälsokurvan vid mer omfattande kartläggning. Fråga patienten Levnadsvaneformulär Använd 20 frågor om dina matvanor eller Hälsokurvan vid fördjupning. Vissa sjukdomar påverkar sexualiteten mer. Läkemedel som påverkar sexualiteten. Alkohol och droger kan påverka. Levnadsvaneformulär Hälsokurvan Se symtom och kriterier för utmattningssyndrom Differentialdiagnos 7 frågor till pat. (se sida) Sömndagbok Levnadsvaneformulär Hälsokurvan vid fördjupningsbehov. Behandling Patienten sätter behandlingsmål som överenskommelse med vårdpersonal MI utifrån motivation Se läkemedel Kort rådgivning Kort MI utifrån motivation Förstärkt rådgivning genom FaR. Använd vanlig receptblankett Stegräknare Motionsdagbok Kort stöd vid motiverad pat. Utgå från pat. och använd livsmedelsverkets rek. Kort MI utifrån motivation Den som bestämt sig kan använda Livsstilsförbättraren Remiss till infektionskliniken, Ryhov, vid positivt HIV-test. Vid positivt test för andra STI ska behandling och smittspårning göras. Infektionen ska anmälas till smittskyddsläkaren. Utgå från formulär Ge stöd i målsättning Se behandling av stress, behandling av depression samt arbetsterapeutiska verktyg. Alla pat. med problem ska erbjudas info. Ickefarmakologiska metoder i första hand. Sömnskolan Individuell problemanalys Se generella behandlingsprinciper samt läkemedel. MI utifrån motivationsgrad Vanekartläggning Mental träning Abstinenshantering Rekommendera aldrig snus som rökavvänjning Läkemedel: I 1:a hand nikotinläkemedel, i 2:a hand Zyban/Champix Uppföljning Följ upp patientens mål och uppmuntra framsteg. Fråga efter motivation vid bakslag. Följ upp råden återkommande via telefon, brev eller mail, tex. efter 1 resp. 3 månader Se uppföljningsblankett. Följ upp råden återkommande via tel, brev eller mail, tex. efter 1 resp. 3 månader. Preventivmedelsförskrivning ska följas upp. Följ upp patientens förändringar Levnadsvaneformulär Dokumentera i journalen. Följ upp pat. sömnvanor och uppmuntra. Dokumentera i journal. Se upp med läkemedel under längre tid! Dokumentera i journalen Följ upp vid varje besök. Uppmuntra och fråga efter motivationsgrad. Kvalitetsindikatorer Dokumentation i journalen. Utbildad personal på varje vårdenhet. Dokumentation i journalen. Antal FaR-recept. Dokumentation i journalens textdel och lab-modul. Antal testade och diagnostiserade fall av HIV/STI. Antal aborter/1000 kvinnor år. - - Dokumentation av tobaksvanor i alla journaler från 11 år. Resursperson på varje vårdenhet. Avvänjning inom 1 vecka individuellt och inom 4 veckor i grupp.

47 Reducing the risc factors, effects on the costs Health Promoting Hospitals and health services

48 Nurse-led heart failure clinics improve survival in patients with heart failure Eventfree Survival 1 cumulative eventfree surviva 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 P = 0.03 Intervention Control days of follow-up

49 Esther

50 Esther From traditional healthcare to Process thinking Traditional "functional" Pharmacy Primary care areas (6) Högland hospital Communities (6) Patient focused activities and part of processes are organized after Prioritated patient values" Undersökning Diagnos & beslut Rehabilitering primärvården om åtgärd PV/ Primärvården Sjukhuset pat ill Esther patient treated Medicin Akuten Rehab Lab Pat söker Undersökningar Behandling primärvårdensjukhuset Sjukhuset Rehabilitering Kommunen

51 Esther Vision Energetic network and cooperation Values Actions Client centeredness No hierarchy Thinking about the next provider Your problem is my problem Mutual responsibility for the client Mutual meetings and education Multi professionalism. Openness and learning

52 Esther-results Hospital admissions fell from approximately 9,300 in 1998 to prognostic 7,300 in Hospital days for heart failure patients decreased from approximately 3,500 in 1998 to 2,500 in Waiting times for referral appointments with neurologists decreased from 85 days in 2000 to 14 days in Waiting times for referral appointments with gastroenterologists fell from 48 days in 2000 to 14 days in 2003.

53 Risk reduction and Care prevention All inhabitants and systems

54 The number of actions per risk assessment that indicate risk of pressure ulcer All counties

55 Comparison of counties: Percentage of weight reductions vs. Percentage of actions performed

56 Comparison of municipalities in Northern Sweden: Percentage of weight reductions vs. Percentage of actions performed 1b

57 Counties that use ICU and CVC- comparison Comparison of the counties that use ICU and CVC

58

59 IUC- only when it s needed Minimizing the usage of the urinary catheters by applying new working methods What do we want to achieve? The aim is that all patients at risk of urinary retention and / or ICU should receive care based on an evidence-based approach. The goal is to reduce the number of patients with healthcare-associated urinary tract infections and damage to the bladder. The implementation of this new work is done by trained coaches. There are two coaches at each unit.

60 Reduced costs due to new methods in ICU and CVC treatment (results reported till October) To be saved. Reduced costs- length of stay due to hospital acquired UTIs 7,378,560 SEK Reduced costs- length of stay due to ICU treatment SEK Increased costs due to bladder scan, nursing time SEK Total reduced costs for our three hospitals during SEK Less morbidity priceless

61 En plats på jorden Den bästa platsen att växa upp på En mötesplats och centrum för kreativitet och skaparkraft Knutpunkt för största infrastruktursatsningen i modern tid

62