VARFÖR SKA VI BRY OSS OM SÖMNEN I PSYKIATRISK VÅRD?

Transkript

1 VARFÖR SKA VI BRY OSS OM SÖMNEN I PSYKIATRISK VÅRD? Annika Norell-Clarke, Fil Dr i psykologi & leg psykolog Centrum för Barns och Ungas Psykiska Hälsa, Karlstads universitet

2 Överblick Sömnfakta Sömn och psykiatriska diagnoser Psykiatriska risker med sömnproblem

3 SÖMNFAKTA

4 Vad är sömn? Biologisk process Inte viljestyrd Förändrat medvetandetillstånd Tar inte in (lika mycket) information från omvärlden Drömmar Kroppen på sparlåga Lägre kroppstemperatur, lägre ämnesomsättning. Mindre rörelser/aktivitet Återhämtning

5 Varför behöver vi sova? Djupsömn Djup Inga drömmar Återhämtning Reparation Tillväxt REM-sömn Ytlig Drömmar Bearbeta händelser Inlärning Minne

6 En vanlig natt

7 Sömnbehov hos friska Ålder Rekommenderad total sömn-tid Troligen normalt inte att rekommendera Under 9, Längre än Under 8, Längre än Under 7, Längre än Under 7, Längre än 11 Hirshkowitz, M., et al, National Sleep Foundation s sleep time duration recommendations: methodology and results summary, Sleep Health (2015), Under 6, Längre än Under 6, längre än h 5-9 Under 5, längre än 9

8 Vad styr sömnen? Sömnbehov hur länge man varit vaken, ålder Dygnsrytm tid på dygn, solljus, årstid Aktiveringsnivå stress, avslappning

9 Sömnproblem av insomni-typ Missnöje sömnens längd eller kvalitet Specifikt: Svårigheter att somna in, somna om eller för tidiga uppvaknanden Sömnproblemen leder till oro och/eller nedsatt funktionsförmåga 3 nätter/vecka, 3 månader Förklaras inte helt av annan sömnsjukdom, medicinskt tillstånd eller substans Ca 10 % uppfyller diagnoskriterier Ca 30 % är missnöjda med sin sömn American Psychiatric Association, SCB, 2008.

10 Nyckelbegrepp Sleep Onset Latency: tiden det tar att somna in Wake After Sleep Onset: ofrivilligt vaken tid efter första insomningen Early Morning Awakenings: ofrivilligt vaken för tidigt Total Sleep Time: total sovtid, exklusive vaken tid Minst tre månader = kronisk insomni Kortare = akut insomni >30 min ofrivilligt vaken/natt (forskningskriterium)

11 SÖMN & PSYKIATRISKA DIAGNOSER

12 Samsjuklighet i allmänbefolkningen Med insomni Psykiatrisk diagnos: 40,4 % Utan insomni Psykiatrisk diagnos: 16,4 % Vanligast hos de med insomnidiagnos Ångeststörning (59,2%) Egentlig depression (34,7%) Dystymi 21,3%) Vanligast hos de utan insomnidiagnos Ångeststörning (61,0%), Alkoholmissbruk (23,2 %) Dystymi (12,8%) (Ford & Kamerow, 1989) deltagare

13 Samsjuklighet i allmänbefolkningen Ju svårare insomni desto svårare symtom depression eller ångest Mer sannolikt uppfylla diagnoskriterier 17,35 x mer för ångeststörning 9,82 x mer för depressionsdiagnos Lång insomning + omsomnings-tid = svårare depression (Taylor et al, 2005: 772 deltagare)

14 Samsjuklighet i kliniska grupper (Tex Coleman et al. (1982); Tan et al., (1984); Buysse et al.,(1994), Sunderajan et al, 2010) Högre samsjuklighet kliniska sample % samsjuklighet insomni & psykiatrisk problematik Majoriteten av våra patienter sover dåligt!

15 Samsjuklighet i kliniska grupper Insomni förknippat med svårare symtom på depression Oftare missbruk i ursprungsfamiljen Inga skillnader i typ av depression, kroniskhet eller återkommande (Sunderajan et al, 2010: 3743 deltagare)

16 Sömn & diagnoser Diagnoskriterium Depression Mani PTSD Ångest (GAD) Tidigt tecken på ny episod Mani Psykos Depression

17 Vilken roll spelar sömnen? Traditionell syn: Ett symtom på psykisk ohälsa Nyare perspektiv: Aktiv roll i psykisk ohälsa Behandlas den primära diagnosen så försvinner sömnproblem också Behandla det som bidrar till ohälsa nu (sömnproblem) så påverkas annan problematik också

18 I realiteten

19 Summering Viktigt att sova tillräckligt Sömnproblem oftare hos personer med psykisk ohälsa Sömnproblem botas inte automatiskt för att andra diagnoser behandlas Drivs av specifika onda cirklar och kan behöva egen behandling Men varför ska vi som behandlar psykisk ohälsa intressera oss för det?

20 PSYKIATRISKA RISKER MED SÖMNPROBLEM

21 Insomni ökar risk för depression Mest forskning! Insomni = 2 x högre risk för depression 12 månader senare (Baglioni et al., 2011) Tonåringar, vuxna, äldre 21 studier, > deltagare

22 Depression + insomni försvårar vid depressionsbehandling På kort sikt Sämre behandlingsutfall Psykoterapi Psykoterapi + medicinering (7 studier: Dew et al., 1997; Troxel et al, 2012) På lång sikt Fler av de som sover dåligt som får ny depressiv episod senare 65 % vs 13 % (12 månader: Dombrowski et al, 2008) 75 % vs 38,5 % (24 månader: Reynolds III et al, 1997)

23 Återinsjuknande & symtom Residual insomnisymtom = högre risk depression 711 delt, 6 studier (Troxel et al, 2012) Ju fler insomnisymtom = högre risk 3 = 3.00 x risk Insomni Depression Insomni + SOL >30 min = 2.11 x risk Insomni + TST < 6 h = 1.77 risk Depression SOL >30 min = 3.53 risk TST <6 h = 3.97 risk

24 Suicid Svårare insomni fler självmordstankar hos deprimerade (McCall et al., 2010) Högre risk för självmord 1 år senare i psykiatrin (Fawcett et al., 1990) Insomni Depression Högre självmordsrisk 4 prospektiva studier Insomni ökar risk för självmord upp till tal tvärsnittssstudier Insomni = ökad sannolikhet självmordstankar & självmordsförsök

25 Bipolär sjukdom Dålig sömn vanligt även mellan episoder Sömnstörning = kortare tid till ny episod (Sylvia et al, 2012) Störd sömn: 400 dagar 50 % ny episod God sömn: 580 dagar 50 % ny episod Sömnproblem + bipolär sjukdom = svårare bipolär sjukdom

26 PTSD Traumatiska händelser Naturkatastrofer Soldater i konfliktområden Bilolyckor Våld Insomni innan trauma ökar risk för PTSD Även när psy ohälsa kontrollerats för Insomni & mardrömmar efter trauma ökar risk för PTSD (Norell-Clarke & Danielsson, opublicerad litteraturöversikt)

27 Tidig markör PTSD Insomnisymtom 1, 3, och 6 mån efter trauma (Koren et al., 2002) Insomnisymtom 4 mån efter trauma (Wright et al., 2011) Mardrömmar 1 månad efter trauma (Harvey & Bryant, 1998) De som sov bra 1 månad efter trauma inte PTSD (Harvey & Bryant, 1998)

28 Ångest Mer jobbfrånvaro om ångest + insomni (Ramsawh et al., 2009) Residual insomni riskfaktor för återinsjuknande ångest (Ohayon & Roth, 2003) En dålig natts sömn mer panikattacker (Roy-Byrne et al., 1986) Risk för första insjuknande ångest Vissa studier visar insomni ångest (tex Neckelman et al., 2007) Andra studier ångest insomni (tex Johnson et al., 2006) Är insomni KBT-störande?

29 Summering Sömnproblem förknippat svårare psykiatriska problem Risk för nya episoder och suicid KBT-I tycks ha viss effekt på samsjukliga symtom

30 BEHANDLING AV SAMSJUKLIGHET: DEPRESSION Annika Norell-Clarke, Fil Dr i psykologi & leg psykolog Centrum för Barns och Ungas Psykiska Hälsa, Karlstads universitet

31 Överblick Icke-farmakologisk behandling av insomni Behandling vid samsjuklighet: depression

32 ICKE-FARMAKOLOGISK BEHANDLING AV SAMSJUKLIG INSOMNI

33 KBT vid insomni (KBT-I) Beteende-tekniker sedan 1960-talet Livsstil, betingning, avslappning Kognitiva tekniker 2000-talet Missuppfattningar, oro I Örebro län Sömngrupper vårdcentraler Enskilda behandlare psykiatrin

34 Kognitiv beteendeterapi vid insomni Individuell terapi (4-8 ggr) Gruppterapi (4-8 ggr) Internetterapi Självhjälpsböcker Förbättringar inom 3-4 v

35 KBT vid insomni: effekter Kognitiv eller annan beteendeterapi minskar på kort och längre sikt insomningstiden, vaken tid under natten och graden av sömnbesvär jämfört med passiv och aktiv kontroll. (SBU, 2010) Blygsam effekt sömnlängd KBT för insomni ger liknande effekt vid samsjuklighet (översikt av 23 studier med medicinska eller psykiatriska diagnoser: Geiger-Brown et al, 2015)

36 Kognitiv beteendeterapi vid insomni Påverka det som vidmakthåller problemen Sömnstörande vanor Missuppfattningar Oro för sömnen Negativa tankestilar Uppvarvning

37 Kognitiv beteendeterapi vid insomni Metod Utbildning om sömn Sömnhygien Stimuluskontroll Sömnrestriktion (Avslappning Problemlösning Kognitiv omstrukturering Innehåll Fysiologiska sömnfakta Justera livsstils- och miljöfaktorer Minska beteenden som är inkompatibla med sömn och reglera rutiner för sömn Omedelbart minska tid i säng till faktiska sömntiden Fysiologisk eller mental) Göra abstrakt oro till konkreta beslut Identifiera, utmana och ersätta ickefungerande kognitioner

38 Kognitiv beteendeterapi vid insomni Utvärdering Alltid sömndagbok innan, under & efter behandling Ofta frågeformulär (Insomnia Severity Index) Ofta klinisk intervju innan Sällan PSG

39 Kognitiv- beteende- eller KBT? Jämförelse kognitiva tekniker, beteende-tekniker eller KBT vid sömnproblem Både beteendeterapi och KBT gav snabb effekt på sömnen Både KBT och kognitiv terapi gav långvariga effekter Båda sorters tekniker behövs för optimal behandling av insomni!

40 KBT-I vid samsjukliga tillstånd Bättre sömn och Minskning av positiva symptom vid psykosproblematik Minskning av PTSD-symptom Lägre risk manisk episod vid bipolar I Minskning av depressiva symptom Jansson-Fröjmark, M., & Norell-Clarke, A. (2016). Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia in Psychiatric Disorders. Current sleep medicine reports, 2(4), Okänt hur pers m ångestdiagnoser påverkas men ångestindikatorer (tex oro) verkar minska efter KBT-I Belleville, G., et al. (2011). "Meta-analytic review of the impact of cognitive-behavior therapy for insomnia on concomitant anxiety." Clinical Psychology Review 31(4):

41 KBT-I i kombination med läkemedel? Psykologens åsikt Ofrivilligt sömnmedelsstopp kontraproduktivt Positivt om pat vill klara sig utan Sömnmedel bör fasas ut under KBT-I Bättre minska antalet nätter än lägre dos Kunna lita på strategierna och egna förmågan

42 Tänk på! Sömnbrist kan förvärra vissa tillstånd Sömnrestriktion måste tillämpas försiktigt vid risk för psykos och mani. Välj ev sömnkompression. Deprimerade kan behöva motiveras extra för att orka med KBT-I Ångest kan vara hinder för att våga lägga om vanor. Jobba kognitivt först! Mardrömmar (PTSD) kan vara orsak till svårt slappna av i sängen

43 Take home message Sömnen är viktig för vår förmåga att klara påfrestningar KBT-I fungerar vid psykiatrisk samsjuklighet och ger mildmåttlig effekt på samsjukliga problem Bättre sömn optimera behandlingsförutsättningar och förebygga nya episoder Vården har unik möjlighet!

44 TREATMENT FOR INSOMNIA & DEPRESSION (TID) Randomiserad kontrolled studie

45 TIDs projektgrupp: Maria Tillfors Markus Jansson-Fröjmark Fredrik Holländare Ingemar Engström

46 Treatment for Insomnia & Depression (TID) 64 personer via annonser Insomni-diagnos + depressiva symptom (över cutoff BDI-II) RCT KBT-I vs avslappningsträning Gruppbehandling varannan vecka: 4 ggr Manualbaserad (Edinger & Carney, 2008; Jansson-Fröjmark, unpublished) Uppföljning 6 mån 480 min terapi-tid/ group (75 min / person)

47 KBT-I Info om sömn Behandlingsrational Sömnhygien Sömnrestriktion Stimuluskontroll Konstruktiv oro Kogn. omstrukturering Hemuppgifter Återfallsprevention Avslappning Info om sömn Behandlingsrational 3 x avslappningstekniker Hemuppgifter Återfallsprevention

48 Deltagarna Demografiska data % Kvinnor 76.6 Födda i Sverige 93.5 I sysselsättning 55.6 I en kärleksrelation 74.6 Insomni-diagnos 100 ISI < Sömnmedicinering 40.6 Egentlig depression (diagnos) 64.1 BDI-II <13 (mild) 100 Anti-depressive medicinering 28.1

49 Symtom-nivåer ISI (0-28) Group Pre [M (SD)] CBT-I 18.3 (3.4) Post [M (SD)] 9.7 (5.1) d WG d BG 6-m [M (SD)] (5.7) d WG d BG F / p Group Time Interactio n / < / 7.87 /.070 ns.007 RT 20.1 (3.2) 14.1 (6.2) (4.8) 1.43 BDI-II (0-63) CBT-I 23.0 (9.7) 14.7 (12.0) (13.4) /.104 ns / < /.597 ns RT 21.1 (7.8) 18.5 (12.2) (12.5) 0.46 Norell-Clarke A, Jansson-Fröjmark M, Tillfors M, Holländare F and Engström I. (2015) Group Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia: Effects on Sleep and Depressive Symptomatology in a Sample with Comorbidity. Behaviour Research and Therapy 74:

50 Diagnoser (n) Insomni innan Insomni efter Depression innan KBT-I Avslappning Depression efter

51 Behandlingsmekanismer Varför ger en behandling effekt på symptom? Stämmer teorierna om vad som vidmakthåller ohälsa? I hur hög grad påverkar minskning av något utfallet av depression och insomni? Medierings-analyser

52 Basmodell mediering

53 Mekanismer vid sömnproblem Missuppfattningar Oro Det normala är 8 h oavbruten sömn Min sömnförmåga är trasig och kan aldrig bli bra igen Kort sikt: Jag kommer aldrig orka imorgon! Lång sikt: Tänk om jag blir sjuk, tappar kontrollen, blir galen, arbetslös, ensam pga av sömnproblemen! För teoretisk modell, se tex Harvey, 2002.

54 Mekanism: Ohjälpsamma föreställningar om sömnen Norell-Clarke, A., et al. (2017). "How Does Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Work? An Investigation of Cognitive Processes and Time in Bed as Outcomes and Mediators in a Sample With Insomnia and Depressive Symptomatology." International Journal of Cognitive Therapy 10(4):

55 Mekanism: Ohjälpsamma föreställningar om sömnen

56 Mekanism: grad av sömnproblem Insomnia severity (ISI) Treatment Depression (BDI-II)

57 Minskning av insomnia förklarar minskning av depression Insomnia severity CBT-I Depression Norell-Clarke, A., Tillfors, M., Jansson-Fröjmark, M., Holländare, F., & Engström, I. (Accepted for publication). Does mid-treatment insomnia severity mediate between cognitive behavioural therapy for insomnia and post-treatment depression? An investigation in a sample with comorbid insomnia and depressive symptomatology". Behavioural and Cognitive Psychotherapy.

58 Primary mediational analyses Mediator Insomnia Severity Index midtreatment Dependent variable BDI-II post-treatment BDI-II a post-treatment Effect of IV on M: path a b = t = -3.30** b = t = -3.31** Effect of M on DV: path b b = 1.33 t = 3.20** b = 0.84 t = 2.12* Indirect effect (BCa CI) b = (-8.96, -2.05) k²=.22, (.10,.38) b = (-9.01, -0.81) Direct effect: path c b =1.52 t = 0.46 b = t = Total effect: path c b = t = -1.03** b = t = BDI-II 6 months b = t = -3.08** b = 1.53 t = 3.30** b = (-10.27, -1.98) k²=.23 (.08,.43) b = 3.34 t = 0.88 b = t = BDI-II 6 b = months a t = -3.01** b = 0.88 t = 2.13* b = (-8.42, -0.41) b = 0.40 t = 0.11 b = t = Note. The independent variable (IV) was treatment group in all instances. a Models with pre-treatment BDI-II and ISI as covariates. k² = effect size Preacher and Kelly Kappa-squared. * Significant at the.05 level. ** Significant at the.01 level. ***Significant at the.001 level.

59 Take home message KBT-I ger effekt på samsjukliga depressiva symtom Effekten förklaras delvis av förbättrad sömn samt minskad grad av missuppfattningar om sömnen KBT-I I grupp är en billig insats per patient med potential att påverka både riskfaktorn störd sömn och samsjukliga psykiatriska problem

60 Tack för att ni lyssnade!