Offentlig eller privat sjukvård?

Transkript

1 Offentlig elle pivat sjukvåd? Göan Dahlgen Maia Sundvall Bengt Jähult Offentlig elle pivat sjukvåd 1

2 Huvudtexten i denna skift (sidona 13-43) abetades fam in en konfeens i Stockholm i oktobe Den ä fattad av Göan Dahlgen, Folkhälsoåd emeitus och gästpofesso vid Livepool Univesity. Unde senae å ha han abetat mycket som ådgivae åt den vietnamesiska egeingen och WHO. SITS - Sjukvåden inte till salu såg till att texten tycktes upp till konfeensen Vi välje att ge ut den på nytt eftesom vi tycke att analysen baa bli me elevant och aktuell vaje månad som gå. Maia Sundvall, läkae och aktiv i våt nätvek, ha i sin atikel (sid 3-7) gjot en sammanfattning av nuläget vinten 07/08, fam allt i Stockhoms Läns Landsting. Bengt Jähult, läkae i Växjö, skive i sin atikel (sid 8-12) om hu ensidigt sjukvådsdebatten handlat om tillgänglighet medan anda aspekte negligeats. Novembe 2007 Nätveket Gemensam Välfäd info@gemensamvalfad.se Fösöks- och expeimentgupp - Stockholms befolkning av Maia Sundvall Det ä akut läge i svensk sjukvåd. Sedan valet 2006 ha slagen kommit tätt, och alla snabbast gå utvecklingen i Stockholms län. In 2008 komme katan öve vådens landskap att itas om. En heaing aangead av Nätveket Gemensam välfäd i novembe 2007 på ABF-huset i Stockholm gav en ögonblicksbild av denna snabba omvälvning. En av huvudtalana va Göan Dahlgen, vådfoskae, gästpofesso vid Livepool Univesity och WHO-expet, som också skivit den appot fån 2005 som vi hä ge ut i nytyck. Dahlgen utgick fån läget i Stockholm, dä en kundvalsmodell kallad Vådval Stockholm komme att inas 1 januai Pivatläkae komme genom enkel auktoisation att få tillstånd att etablea sig fitt va de vill i länet. Patienten välje vådcental och vådgivaen esätts pe besök. Hittills ha 500 vådgivae auktoiseats. Göan Dahlgen visade hu Vådval Stockholm komme att leda till att de edan stoa sociala ojämlikhetena i vådutnyttjande i Stockholms län komme att öka samtidigt som kostnadena skena. Socialmedicinae Jan Halldin vanade vid heaingen att socialt utsatta guppe komme att dabbas säskilt håt, genom att de säskilda socioekonomiska tilläggsesusena till vådcentale i otena tas bot. Alla ykeskategoie utom läkana komme att bli minde lönsamma vådcentalena, vilket edan lett till att tjänste dagits in. Kuato Kestin Röhne vittnade vid heaingen om att 30 av 100 kuatostjänste komme att svinna, tots att pimävåden fått ett ökat ansva psykosocial behandling. Stödet till pesone i iskzonen alkoholbeoende dabbas tots att just detta iskbuk unde senae å blivit ett allt stöe poblem. På motsvaande sätt svinne va femte tjänst fån familjecentalena på Jävafältet i nodvästa Stockholm, eftesom esättningen inte äcke till att bekosta deas löne. Detta ske utan hänsyn till bans behov tots att landstinget skivit på bankonventionen. Det ske i ett läge nä behovet av familjecentalenas stöd till nyanlända flyktingfamilje ä stöe än på mycket länge. 2 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 3

3 Meddelafiheten svinne Alla de anställda som gå öve till pivat dift komme att loa sin meddelafihet, enligt en atikel i Dagens Medicin 14 novembe Tidigae ha landstinget sett till att skiva in meddelafiheten i avtalen, men i den aktuella auktoisationen ha det kavet tagits bot. Statsvetapofesso Lennat Lundqvist beteckna i atikeln utvecklingen som en demokatisk katastof. I landstinget ha s, v och mp östat mot Vådval Stockholm, men kitiken ha svagats sedan de ledande socialdemokatena Ingela Nylund-Watz och Dag Lasson i en debattatikel i Dagens Nyhete 31 oktobe 2007 deklaeade, att de ä positiva till pivatiseinga inom pimävåden, men inte av akutsjukhusen. Agumentet ä att pimävåden skulle ha ett enklae tjänsteinnehåll något som stämme illa med vekligheten. Pimävåden ha tvätemot en cental oll att tillgodose det kompliceade samspelet mellan medicinska, ebyggande och sociala insatse ett samspel som inte gynnas av att vinstintesset s in. Halland I Halland ha en liknande modell ints och ofta beskivits som en succé. En atikel i Götebogs-Posten 18 novembe 2007 ge emelletid en annan bild. Vid Andesbegs vådcental i ett socialt utsatt omåde i östa Halmstad komme sjukgymnasten, kuaton, abetsteapeuten och psykologen att sägas upp elle få minskad tjänstgöingsgad. I detta omåde med många patiente med koniska sjukdoma och många invandapatiente gå det inte att öka antalet besök pe dag tilläckligt mycket att få budgeten att gå ihop. Många ha talat att man bö utvädea Vådval Halland innan man gå vidae med samma expeiment på anda ote. Men det hinda inte att modellen nu spide sig till anda landsting. Skälet ä tydligt ideologiskt. Det som nu gälle ä pivatiseing till vaje pis. Näakutena i Stockholm läggs ned Det illusteas också av beslutet i Stockholmslandstinget att lägga ned nio av 13 näakute, tots att de vait välfungeande och ökat tygghet och tillgänglighet lokalbefolkningen istället ska fya nya näakute med läge sevicegad stata i anslutning till akutsjukhusen. Eftesom de ligge inne på sjukhusen bli de steg på väg mot den pivatiseing genom nedbytning av akutsjukhusen som statlagen fån i maj 2007 öppna. Ett sta steg ha edan tagits genom att den nya bannäakuten vid Astid Lindgens bansjukhus lagts ut på pivat dift. Statlagen Statlagen ge landstingen möjlighet att lägga ut hela akutsjukhus, ja till och med univesitetssjukhus på pivat dift. Den öppna också pivata säkingspatiente att få våd vid offentligt divna sjukhus. Nä statlagen pesenteades väckte det en viss uppmäksamhet att den sted mot det till synes tydliga besked Fedik Reinfeldt gav i valöelsen 2006: vi tänke inte sälja ut någa akutsjukhus. Även efte beslutet tonades lagens betydelse ne av de bogeliga etädana. Det fanns inga konketa plane, säkade man. Unde hösten 2007 ha nätveket Gemensam välfäd genomt en enkät bland landets landstingspatie. Enkäten visa att nio av tio bogeligt styda landsting planea att lägga ut dela av sjukhusvåden på entepenad. De bogeliga etädana se övehuvudtaget inga poblem med pivat dift elle med pivata säkingspatiente. Tvätom, de hävda att pivat dift ä effektivae, billigae och öka tillgängligheten. Det ä påståenden utan stöd i fakta. Antingen saknas foskning elle så peka den i motsatt iktning. Nä det gälle kostnaden ä det symtomatiskt att det stakt pivatiseade sjukvådssystemet i USA också ä bland de dyaste. I den atikel av distiktsläkae Bengt Jähult fån Jönköping som vi publicea hä gå fattaen igenom agumentet att pivatiseing lede till ökad tillgänglighet. Ä det vekligen alltid tillgänglighet vi vill ha? fåga Jähult, och ställe det mot väden som kontinuitet, och omhändetagande av de svåae sjuka. Och han jäm också tillgänglighet mätt i vådköe med geogafisk och ekonomisk tillgänglighet och finne att de senae fomena av tillgänglighet inte alls öka vid pivatiseing. Två nyhete unde senhösten visa åt vilket håll utvecklingen ä på väg: Bansjukhuset Matina Nyligen meddelades att det komme att stata ett pivat bansjukhus, Matina, på Östemalm. Sjukhuset ska divas pivat och vaa öppet pivata säkingspatiente. Tidigae ha bogeliga debattöe hävdat att det som skydda den svenska vådmodellen ä att finansieingen ä offentlig. Nu skyndade sig samma debattöe att konstatea att Matina inte utgö något hot eftesom sjukhuset ska finansieas pivat, och således inte ta någa esuse fån utan avlasta den offentliga våden. 4 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 5

4 Agumentet hålle inte. Att det finns ett kommesiellt intesse att stata ett pivat bansjukhus beo på att alliansen genom statlagen gjot det attaktivae att teckna pivat säking. Och det pivata bansjukhuset undegäve i sin tu den offentliga våden. Viljan att betala skatt hos dem som teckna en pivat säking komme att minska. Dessutom komme ban fån bansjukhuset att kunna emitteas till Astid Lindgen, och på så sätt få en gäddfil in i den offentliga våden. Södetälje Den 12 novembe tog landstingets allmänna utskott ställning till en konsultappot som eslå inte baa att sjukvåden i Södetälje, Nykvan och Salem läggs ut på pivat dift utan också att beställafunktionen pivatiseas. Så mycket löftena om att inte sälja ut något pivatsjukhus! Så mycket popagandan om att det baa handla om att skapa me mångfald! Konsultappotens slag innebä i paktiken att man uppätta ett pivat vådmonopol Södetälje, Nykvan och Salem. Lika allenaådande som någonsin landstinget kunnat anklagas att vaa. Men med minde insyn allmänhet och politike och i västa fall utan meddelafihet pesonalen! Kanske ä det just det som ä meningen. Konsultappoten tala enligt Svenska Dagbladet 11 novembe om att en pivat beställae hamna också länge bot fån politiken och bö kunna få me utymme att beställa våd utan detaljead politisk styning. Tydligae kan det inte sägas: den demokatiska styningen och insynen hotas av dem som ha i uppdag att utöva den. Om slaget genoms abdikea politikena fivilligt fån uppdaget att etäda samhället och medboganas behov av våd. Visseligen talas det om att politike fotfaande ska besluta om mål och ama, men efaenhetena ä många av svåigheten med uppljninga även i system med höge gad av insyn. Ett Sicko i Södetälje det ä vad konsultappotens slag skulle leda till. Pecis som de stoa säkingsbolagen, HMO:s, i USA både betala och besluta om vilken våd som ska ges pecis på samma sätt bli de som behöve våd utlämnade till ett bolags bedömninga av vilken våd som ska beställas. Pecis som i USA iskea ett sådant system att leda till att man spaa in på våden att säka vinstena, utan möjlighet till kontoll allmänhet och politike. Motståndet växe Det finns moteaktione på utvecklingen. I Konobegs län, dä landstinget ha beslutat att lägga ut Ljungby sjukhus på pivat dift, ha ett antal chefedaktöe, även på bogeliga tidninga, kävt att meddelafiheten då ska gälla. Och nu ha LO och socialdemokatena statat en namninsamling mot pivatiseingen. Sjuksköteskona Beit Renema och Lena Svensson fån näakuten i stockholmsoten Jakobsbeg beättade vid heaingen, om hu pesonalen dä samlat in namn i potest mot nedläggningen. De anställda vid familjecentalena på Jävafältet ha samlat in ett pa tusen namn. I Södetälje åde stämning och oo bland pesonalen på sjukhuset, men diskussionen ha baa statat inom och mellan facken. Vid heaingen beättade Ami Rohnitz, odande i Riksbundet Social och Mental Hälsa, Stockholm, om bundets kitik av Stockholms stads beslut att konkuensutsätta veksamhete psykiskt funktionshindade. Tillit och kontinuitet ä viktigae pesone med psykiska funktionshinde, än en valfihet som bli en chimä, klaade Rohnitz. På samma sätt ha anda handikappoganisatione uttyckt kitik av Vådval Stockholm och anda fome pivatiseing. Sådana exempel inspiea men måste bli mångdubbelt fle. Säskilt viktigt ä det att alla de som beös av vådens ändinga patiente, anhöiga, pesonal samlas och samla sina kafte att svaa allas lika ätt till våd efte behov. Vå hoppning ä att denna skift ska vaa ett stöd i den nödvändiga samlingen Maia Sundvall 6 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 7

5 Ökad tillgänglighet vem? av Bengt Jähult Atikeln ä tidigae publicead i Läkatidningen n Sjukvådens ohälsa ha en komplex bakgund, men i den politiska stategin unde senae å ha en ytting, tillgängligheten, öveodnats allt annat. Och det ä baa en dimension i tillgängligheten, väntetiden, som intessea. Att in absudum fokusea på ett symtom hos en multisjuk patient skulle en läkae leda till stänga disciplinäa påljde. Jag ha inspieats av en heaing den 4 novembe aangead av»nätveket gemensam välfäd«[1]. Den behandlade maknadstänkandet i våden, och bl a fattaen Göan Rosenbeg och folkhälsoådet Göan Dahlgen deltog. Dahlgen ha numea en gästpofessu i Livepool och medveka i olika WHO- och EU-finansieade pogam bätte och jämlikae hälsa och sjukvåd. En del vittnesmål fån heaingen komme att finnas på nätet [1], och dä finns också en analys av offentlig konta pivat sjukvåd [2]. Fågan om tillgänglighet ä näa knuten till vinstdiven våd, ett av symposiena på iksstämman. Den geogafiska tillgängligheten ha lyst med sin fånvao i debatten. Sveige ä i dag ett i många avseenden segegeat land. Låginkomstguppe, som ofta bo i ytteomåden, bl a i Stockholm, ha pocent stöe vådbehov än me välsitueade men ha ändå inte fle läkabesök/ invånae. Den öppna våden ges alltså inte i popotion till vådbehoven i stid med Hälso- och sjukvådslagen (HSL). Situationen ä likatad i hela landet, men Stockholm komme 2008 att avveckla det exta stöd den öppna våden fått i utsatta omåden. Landstingsledningen säka att Vådval Stockholm liknande kundvalsmodelle ä på väg i många bogeligt styda landsting inte komme att säma tillgängligheten svaga guppe. Att detta inte ä tovädigt visas av hu pivatvåden i Stockholm edan i dag delas. Den stoa koncentationen av pivatläkae till innestaden, dä eftefågan kan exploateas, ha innebuit en extem sneddelning av sjukvådsutnyttjandet. Tots att söda Stockholm ha de absolut stösta vådbehoven allokeas pivatutbudet till i huvudsak noa delen av staden så att vissa specialitete ä 7 8 gånge vanligae i no. Inpendling till abetsplatse med åtljande läkabesök ä baa en minde klaingsfakto. Sammantaget ä utnyttjandet av pivatvåden dubbelt så högt hög- som låginkomsttagae. Husläkasystemet ha också delningspoblem men ä klat me jämlikt. I Vådval Stockholm komme incitamentstuktuen att lägga sig näa detta kommesiella/ taxebaseade pivatläkasystem. Pestationsesättning på nästan 500 kono pe besök, inget listtak och fi etableing kan sägas vaa inte patientenas men läkanas fia vådval! Det komme att esultea i att den edan ojämlika sjukvåden i huvudstaden ytteligae stäks. Samtidigt öka vådens totalkostnade genom olika type av pestationsesättninga till kommesiella vådetag, vilka ökade kostnade medbogae och landsting ä ökade intäkte och vinstmöjlighete. Det ä dä inte vånande att intenationella efaenhete visa att vådens totalkostnade vanligen öka med gaden av maknadsoienteing. Att edan i dag sjukvådskoncene ägs av iskkapitaletag tala knappast något ansvastagande gentemot de många, inte minst geogafiskt, som missgynnas av utvecklingen. Effektena sammantaget i Stockholm innebä en esusöveing fån dem som edan ä utsatta och bode få me av sjukvådskakan till pivilegieade guppes sevice lättae åkommo och som lök på laxen tillgänglighetens pis, en medikaliseing. Tots att Halland genom sin»täckningsgad«ha en svagae moto snabba pestatione söke man en vaiabel som kan komplettea åldesfakton, ett mått på vådtyngd som kan inas om den extena utvädeingen påvisa ett behov. Landstingsådet Filippa Reinfeldt klaa dock stuskt att motivet att avskaffa de sociala kiteiena i delningen av esusena i Stockholm ä kundvalets pincip:»vi ge inte penga till omåden utan till människo. «Det ä ett ologiskt uttalande, då även Stockholm ha en åldesfakto i esättningssystemet. Men man gö således skillnad på om man behöve me våd på gund av social situation/livsvillko än på gund av ålde! Effektena den geogafiska tillgängligheten och vådkvaliteten i socialt utsatta omåden, läkainsatsena i äldeomsogen samt utsättningana att bediva hälsofämjande insatse komme också att bli betydande. Risken ä att de multisjuka och kävande patientena i hemsjukvåden missgynnas nä omådesansvaet svinne och läkana koncenteas till den lönsammaste maknaden. I vaje fall voe det klokt av anda landsting att invänta en utvädeing av Hallandsmodellen, vilket också foskae eslå [3, 4]. 8 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 9

6 En annan blind fläck i den politiska tillgänglighetsdebatten gälle betalningsmågan vid sjukdom och ohälsa. Skulle den vaa minde viktig än den tidsmässiga tillgängligheten? Fotfaande gälle HSLs kav på lika våd alla efte behov. Elle? Sveige ha de senaste åen fått kaftigt stigande egenavgifte, och ökade dessas del av sjukvådsfinansieingen fån 10 till 16 pocent. Sveige inta inte någon hedande plats bland ika lände, men politiskt ä fågan om tillgänglighet svaga guppe död. Danmak och England ha t ex inga besöksavgifte i pimävåden, medan man på många håll i Sveige till och med ha avgiftsbelagt distiktssköteskebesök. I Sveige tode pesone av ent ekonomiska skäl inte hämta ut skivna läkemedel. En nyligen publicead appot fån Centum folkhälsa [5] visa att 35 pocent av alla som ehålle ekonomiskt bistånd ha avstått såväl fån sjukvåd som fån att hämta ut läkemedel som de behövt. De med söjningsstöd ha ont om kontante och få avgiftena våd åte st i eftehand, vilket känns nedande. 50 pocent av socialbidagstagae gå inte till tandläkaen mot 20 pocent av hela befolkningen, osv. I stället att öka möjlighetena esussvaga guppe med stoa otillfedsställda vådbehov att få den våd de behöve efalle den bogeliga alliansens politiska ambition vaa att öka tillgängligheten betalningsstaka guppe på de svagae guppenas bekostnad. Pivat betalning elle säkinga komme med den s k statlagen att släppas in på offentligt finansieade sjukhus som divs av kommesiella vådgivae. Risken ä betydande att dessa gäddfile, som geneea intäkte till sjukhusen, komme att tänga undan de i offentlig våd väntande, dvs öka köena ytteligae. Det ä tvät emot påståendena i den svenska debatten men ha stöd i intenationell foskning. Fösäkingsbasead pivatvåd esätte inte offentliga insatse utan tissa upp den totala sjukvådkonsumtionen och kostnadena [6]. Ett annat avgöande syfte med statlagen ä att påveka läkanas nomsystem. Att lägga upp kono till en läkae på Södesjukhuset ä en muta, men på ett pivat sjukhus välkomnas det. Statlagen ge ett systemskifte genom pofessionens attitydänding. Den ge också en mental änding hos pivatsäkade; att de som betala sin våd pivat bode få slippa att stå anda sociala guppes stöe vådbehov. Hög tillgänglighet basead på kontant köp elle pivata säkinga ycke alltså undan gunden den solidaiska finansieing som alla politiska patie i etoiken bekänne sig till. Det ä mycket anmäkningsvät att Läkabundet i sitt tal om solidaisk finansieing inte peka på denna koppling [7]. Att monomant oda kotae köe och vådgaanti ha ett medicinskt pis. På sikt påvekas folkhälsan. Hög tillgänglighet måste ställas mot anda väden i våden. Läkatidningen beättade nyligen att om vådgaantin kotas få svåt sjuka ban säme möjlighete åtebesök. Ledande otopedetädae eftelyse en diskussion om kvalitetsbiste vid ökad tillgänglighet. Pivata klinike, som leve på vådgaantin, vill inte ta de svåae fallen, ha höge infektionsfekvens vid sina opeatione och skicka ifån sig de kompliceade fallen till offentligdiven våd. Och de vill inte vaa med i nationella egiste som mäte kvalitet [8]! Vid s k Ba mottagning ska människo inte kunna beställa tid och kallas den dagliga tillgängligheten ä öveodnad alla anda mål. Vilka undantängningseffektena ä nä älde, dementa och anda svaga guppe ska konkuea om mottagningens dagspogam ha aldig edovisats. Ändå ä det visat att flea koniska sjukdoma sköts med höge kvalitet om patiente kallas [9]. Pofessionens etädae, i sta hand Läkabundet, ha svikit sitt uppdag att allmänhet och sjukvådspolitike spegla den komplexa våden, dä tillgänglighet tidsmässigt baa ä en dimension, en fakto. Tvätom ha man med en onyansead kitik av köpoblemen gett legitimitet till och divit på den systemänding vi stå mitt uppe i. Allmänheten ha knappast stått att köena gälle opioiteade fall (inte alla många vill t ex vänta) och att ett stot flöde av patiente t ex akutfall och inläggninga på medicinklinike aldig ha väntat en dag. Bistande tillgänglighet i offentlig våd ha visso negativa effekte pesonalens abetshållanden. Pivatiseing ha påståtts vaa en lösning på abetsmiljöpoblemen. Den stösta studien, som visa att så inte ä fallet, edovisades på heaingen den 4 novembe. I en enkätundesökning kunde inte någa avgöande skillnade ses i abetsmiljö mellan offentlig och pivat våd [10]. Studien gällde äldeomsog, men inget tala att slutsatsena ä annolunda anda vådomåden. De många läkae som slå vakt om en offentligt finansiead och diven sjukvåd ha ett ansva att finna lösninga på tillgängligheten, den geogafiska, den ekonomiska och den tidsmässiga. Ökade totala esuse, som också Läkabundet espåka, ä en del. En stöe bas i sjukvåden, dvs utbyggd pimävåd, ä en annan, som också foskae oda [4]. En minskad subspecialiseing med bedae kompetens hos oganspecialiste att minska undgången av emisse en tedje. Bengt Jähult abeta som läkae i Växjö Refeense se nästa sida 10 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 11

7 REFERENSER - JÄRHULT 1. Nätvek gemensam välfäd Dahlgen G. Offentlig elle pivat sjukvåd? En efaenhetsbasead analys. Nätveket gemensam välfäd Wängåd M. Foskae vana hets med Hallandsmodellen. Dagens Medicin 2007;(16):8. 4. Nälid M. Eftelyses: Euopeisk foskning om vinst i våden. Läkatidningen. 2007;104: Bustöm B, Schultz A, Bustöm K, Fitzell S, Iestig R, Jensen J, et al. Hälsa och livsvillko bland socialt och ekonomiskt utsatta guppe i Stockholms län. Stockholm: Enheten socialmedicin och hälsoekonomi, Centum folkhälsa; Foum kunskap och gemensam utveckling, Stockholms läns landsting; Rappot 2007:5. 6. Mossialos E, Dixon A, Figueas J, Kutzin, editos. Funding health cae: options fo Euope. Euopean Obsevatoy on Health Cae Systems. Buckingham: Open Univesity Pess; Bågenholm E. Det ä inte diftsfomen som ä poblemet! Läkatidningen. 2007;104: Bogstöm A.»Patientexpot«ökad kostnad landsting; Ökad infektionsisk vid opeatione utan länet;»vi ha inte upplevt att det finns någa poblem«. Läkatidningen. 2007;104: Engstöm S. Att kalla elle inte kalla sina patiente en fåga om medicinsk kvalitet snaae än fåntagande av ansva. Allmänmedicin. 2007;(5): Gustafsson RÅ, Szebehely M. Pivat och offentlig äldeomsog svenska omsogsabetaes syn på abetsmiljö och politisk styning. Socialvetenskaplig Tidskift. 2007;14: Innehåll - Dahlgen Föod... s Inledning... s Vådens totalkostnade... s Solidaisk finansieing... s Vådens tillgänglighet... s Vådens kvalitet... s Vådens iniktning... s Valfihet... s Abetsmiljö och abetsvillko.. s Pivatiseingspocessen... s Stopplagen... s Divkafte och motkafte... s 41 Offentlig elle pivat sjukvåd? En efaenhetsbasead analys sammanställd av Göan Dahlgen Föod En av de stoa vådpolitiska fågona intenationellt och nu också i allt höge gad även i Sveige ä avvägningen mellan offentlig och kommesiell sjukvåd. Unde de senaste åen ha i ett svenskt pespektiv den viktigaste fågan vait om landstingen skall få övelåta diften av offentligt finansieade sjukhus till kommesiella vådgivae. Socialdemokatena med stöd av miljöpatiet och vänstepatiet fick nyligen (juni 2005) igenom ett slag i Riksdagen som innebä att kommesiella etag dä vinsten utbetalas till ägae elle anda intessente inte skall få ta öve diften av offentligt finansieade sjukhus. Samtidigt slogs fast att inga gäddfile dä patiente som betala pivat få gå e i kön tillåts vid offentligt finansieade sjukhus. De ändinga i hälso- och sjukvådslagen som skall säkeställa detta täde i kaft den 1 januai De bogeliga patiena östade emot dessa slag och deklaeade samtidigt att de vid ett eventuellt egeingsskifte hösten 2006 komme att iva upp dessa beslut och säkeställa en lagstiftning som fämja kommesiell dift av offentligt finansieade sjukhus som välkomna kommesiell dift av offentligt finansieade sjukhus. De agument som s fam espektive emot kommesiell dift av offentligt finansiead våd ä inte helt vånande mycket olika. De bogeliga patiena hävda med sto bestämdhet att en kommesiell dift ge både bätte och billigae våd samtidigt som det öka valfiheten och vådens tillgänglighet. Istället att tala om pivatiseing och en ökad andel kommesiella vådgivae tala man dock helle om behovet av efome nyelse mångfald och altenativa vådfome. Föslaget att ej kunna övelåta diften av offentligt finansieade sjukhus till kommesiella vådgivae som ta ut vinst till ägae och anda intessente beteckna man som en stopplag samtidigt som de oda en statlag som tillåte även denna fom av kommesialiseing av den offentliga sjukvåden. Samtliga bogeliga patie betona allt stakae att de önska bibehålla en skattefinansiead sjukvåd samtidigt som de hävda att en ökad kommesiell dift absolut inte utgö något hot mot en solidaiskt skat- 12 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 13

8 tefinansiead sjukvåd. Anne Maie Bodén (m) uttyckte detta med ljande od vid iksdagens debatt king dessa fågo i juni 2005: Nej någon isk att vinstdivande aktöe inom den slutna våden ska leda till att den solidaiska finansieingen hotas finns inte. Vänstealliansen i denna fåga (s, mp och v) gö en näa nog diametalt motsatt bedömning. De anse att kommesiell dift av offentligt finansieade sjukhus öka vådens totalkostnade utan att kvalitén bättas. Vidae betona man att såväl valfiheten som vådens tillgänglighet kan komma att minska samtidigt som esusstakae guppe få en gäddfil in i den offentliga våden. Den gundläggande pincipen om en våd på lika villko obeoende av betalnings- måga ä då hotad samtidigt som den demokatiska styningen av våden kan komma att minska. Denna hotbild baseas bland annat på bedömningen att en ökad kommesiell dift kan öppna upp en ökad pivat finansieing av svensk sjukvåd som i sin tu lede till ökande social skillnade också inom svensk sjukvåd. I iksdagsdebatten om vådens diftfome betonade till exempel Conny Öhman (s) att I de lände som ha en mycket sto andel pivata sjukhus divna i vinstsyfte ä incitamenten ökad pivat finansieing av våden mycket stöe än om man säge nej till detta. Syftet med denna lilla skift ä att belysa vad man utifån en analys basead på fakta och faktiska efaenhete vet elle på goda gunde kan anta nä det gälle effekte av offentlig espektive kommesiellt dift av offentligt finansieade sjukhus. Denna fåga ä emelletid en del av en mycket stöe långsiktig ändingsoch utvecklingspocess. Den böjade edan i mitten av 80-talet nä de pivatpaktiseande läkana potesteade våldsamt nä landstingen gav ätt att påveka hu deas penga skulle delas och användas även nä det gälle offentligt finansiead pivatläkavåd. Den stoa attacken mot den offentliga svenska vådmodellen kom i böjan av 1990-talet med olika fome av maknadsoienteade efome och en ökad pivatiseing fam allt inom pimävåden i många men inte alla landsting. Fösäljningen av S:t Göans sjukhus i Stockholm till iskkapitalbolaget Bue i slutet på 90-talet utlöste ännu en intensifiead debatt som esulteat i ovan nämnda lag slag. Den pivatiseingspocess som edan ägt um ä i hög gad ievesibel. Det ä mycket enkelt att pivatisea offentligt diven sjukvåd men mycket svåae att med politiska beslut gå fån kommesiell till offentligt diven våd. Det ä dä viktigt att vidga analyse av offentliga espektive kommesiella vådgivae och sätta in dem i en långsiktig ändingspocess. Det ä st då man se vilka beslut som ä av stategisk betydelse att undvika ett systemskifte inom svensk sjukvåd som undegäve möjlighetena att s äkeställa en god våd på lika villko obeoende ålde, kön och betalnings måga. Detta vidae pocessiniktade pespektiv finns som en efeensam även i denna lilla skift även om tyngdpunkten ligge på den nu aktuella fasen i denna - ändingspocess, det vill säga om de offentligt finansieade sjukhusen bö kunna divas av kommesiella vinstutdelande etag. Samtidigt ä det viktigt betona att det inom dagens offentliga våd finns många och stoa poblem som käve stoa insatse och ett nytänkande. Vägen famåt ä dock inte att pivatisea och övelåta våden till kommesiella intessen. Den vägen lede efaenhetsmässigt bakåt mot ökande sociala skillnade i möjlighe- tena att få en god våd på lika villko. Stockholm den 8 oktobe 2005 Göan Dahlgen 14 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 15

9 1. Inledning En av de viktigaste och mest omdebatteade hälso- och sjukvådspolitiska fågona ä om och i vilken utstäckningen vådens dift espektive finansieing bö vaa offentlig elle pivat. Denna debatt s ofta på basis av ideologiska slagod snaae än vetenskap och bepövad efaenhet. Syftet med denna appot ä att kotfattat utifån intenationella och svenska efaenhete belysa om och hu valet av difts espektive finansieingsfom påveka möjlighetena att uppn å ljande centala hälso- och sjukvådspoliska mål: 1. Totalkostnade våden som ligge inom tillgängliga samhällsekonomiska ama. 2. Solidaisk finansieing som innebä bidag efte betalnings måga obeoende av vådbehov. 3. God ekonomisk tillgänglighet det vill säga att det inte finns någa ekonomiska baiäe i fom av avgifte mm som hinda/begänsa möj- lighetena att ehålla våd efte behov. 4. God geogafisk tillgänglighet det vill säga att alla obeoende av bostadsot skall ha tillgång till god våd. 5. Köena till våd skall minska och om möjligt elimineas. Omedelba våd patiente vas hälsopoblem allvaligt väas om de måste stå i en vådkö. 6. Vådens iniktning bö styas av befolkningens behov av våd det vill säga esus delningen mellan olika type av ebyggande, kuativa och ehabiliteande insatse skall vaa behovsbasead. 7. Valfihet det vill säga att goda möjlighete den enskilde att välja och välja bot vådgivae. 8. Utvecklings- och innovationskaften inom våden skall fämjas. 9. Abetsmiljön och abetsvillkoen inom våden skall fämja hälsa och välbefinnande hos alla som abeta inom våden. 10. Hälso- och sjukvåden skall vaa demokatiskt ankad. De olika vådtype som nedan komme att bedömas utifån dessa tio hälsooch sjukvådspolitiska mål ä: Offentligt diven och offentligt finansiead våd det vill säga vad som i dagligt tal ä offentlig våd. Kommesiellt diven och offentligt finansiead våd det vill säga olika type av kommesiella ( fo pofit ) entepenöe som ta öve diften av till exempel offentliga sjukhus och vådcentale. Till denna vådtyp hö även pivatpaktiseande läkae och tandläkae som få en sto del av sin esättning fån offentliga medel. Offentliga vådgivae med en avseväd pivat finansieing det vill säga nä avgifte och anda fome av pivat finansieing inte i sta hand ses som ett stymedel ( management tool ) utan som en eguljä finansieingsfom. Kommesiellt diven och pivat finansiead våd det vill säga nä de pivata vådgivana sälje sina våd till maknadsmässiga pise på en kommesiell vådmaknad. Speciell uppmäksamhet komme att ägnas Kommesiell dift av offentlig finansiead våd eftesom det f.n. ä denna fas av pivatiseingspocessen som ä säskilt aktuell i ett svenskt pespektiv. Pivat icke vinstdivande våd belyses inte i denna appot. Vid en konsekvensanalys av olika difts- och finansieingsfome ä det väsentligt att klalägga och analysea sambanden mellan val av diftsfom och vådens finansieing liksom de div- och motkafte som finns en ökad maknadsoientead och pivatisead sjukvåd. Dessa fågo tas dä upp i appotens avslutande avsnitt. 2. Vådens totalkostnade 2.1. Effektiv kostnadskontoll en utsättning en god våd på lika villko Ett fungeande system att hålla vådens totalkostnade ä inom amen givna samhällsekonomiska ama ä av stategisk betydelse u ett hälso- och sjukvådspolitiskt pespektiv eftesom kostnadsökninga som ligge avsevät öve tillgängliga esuse inom en offentligt finansiead våd lede till: A) kotsiktiga bespainga styda me av vilka tekniska och legala möjlighe- te det finns att ta hem dessa bespainga snaae än pioiteinga utifån olika vådpolitiska mål. Dessa kotsiktiga och u ett vådpolitiskt pespektiv ofta iationella bespainga dabba ofta esussvaga guppe hådast. B) ökad pivat finansieing som minska vådens ekonomiska tillgänglighet och öka betalningsbödan speciellt de guppe som ha stöst behov av våd (ban, älde, låginkomsttagae) kan famstå som ett attaktivae/möjligae alte- nativ än skattehöjninga. (se vidae avsnitt 3.1 och 4.1 nedan) Det ä mot denna bakgund viktigt analysea hu totalkostnadena påvekas av offentlig espektive kommesiell dift espektive finansieing. 16 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 17

10 2.2. Ökad kommesialiseing öka vådens totalkostnade I ett intenationellt pespektiv ä det helt klat att de mest effektiva metodena att säkeställa att vådens totalkostnade anpassas till samhällsekonomiska ealite finns i offentligt divna och offentligt finansieade system av den typ som till exempel finns i de nodiska ländena och England. Det ä också dessa system som man famstå som mest kostnadseffektiva. Den våd av god kvalitet som käve 14 pocent av BNP i USA:s kommesiella vådsystem kan i offentliga vådsystem poduceas 7 till 9 pocent av BNP. Dessutom kan man i stot sett kan ebjuda en god våd på lika villko hela befolkningen medan 45 miljone ameikane sakna en sjukvåds säking. Det ligge utan ambitionen denna pesentation att klalägga alla de kommesiella och anda kafte som geneea dessa mekostnade i USA. Det kan emelletid vaa av intesse att belysa administationskostnadena i dessa maknadsoienteade system som ofta ställs mot offentliga mycket byåkatiska vådsystem. En ingående analys av två välkända och ekända ameikanska foskae Woolhandle och Himmelstein som nyligen (januai 2004) publiceades i Intenational Jounal of Health Sevices visade att en övegång fån det nuvaande uppsplittade kommesiella vådsystem till ett single payment system skulle ge en bespaing på 286 miljade dolla vilket skulle äcka till att ge alla o säkade (45 miljone pesone) en god våd samt alla älde (65 plus) fia läkemedel. Ökande totalkostnade vid ökad kommesialiseing ä natuligt eftesom kommesiella vådgivae ha staka incitament att expandea sin veksamhet. Ökade kostnade dem som betala våden pivat elle via skatt/obligatoiska sjukvåds säkinga innebä ju ökande intäkte och vinstmöjlighete kommesiella vådgivae. Vem ha höt ett kommesiellt sevice etag som inte anse att de ha åd att sälja me av sina tjänste. Detta skapa ett kaftigt utbudstyck som öka totalkostnadena. Pivatpaktiseande läkae och kommesiellt divna läkahus, vas veksamhet finansieas i huvudsak med offentliga medel på samma sätt som offentligt divna vådinstitutione, dive också upp våden totalkostnade genom de mekostnade som geneeas genom en öveetableing av dessa vådgivae i fam allt stostädenas ekonomiskt mest pivilegieade omåden. Det ä mot denna bakgund vånande att en ökad maknadsoienteing av våden ofta pesenteats som en effektiv stategi att minska våden totalkostnade. I den svenska vådpolitiska debatten hävda också den bogeliga alliansen att kommesiell dift av offentligt finansieade sjukhus bli billigae det vill säga kosta skattebetalana minde. I iksdagsdebatten om den så kallade stopplagen betonades detta av bland annat Anne Maie Bodén fån modeata samlingspatiet vid iksdagens debatt om vådens ägafome (juni 2005). Ett av de exempel hon lyfte fam va att S:t Göans sjukhus i Stockholm som sedan slutet av 90-talet divs av ett kommesiellt våd etag (Capio AB) ligge ba mycket läge nä det gälle attanvända nda skattepenga samma våd. Mot detta stod vänstealliansens påstående att det bli allt svåae hålla de totala vådkostnadena i schack ju stöe andel av sjukhusen som divs med pivata vinstintessen. Det finns dä anledning analysea hu vådens diftsfome offentlig espektive kommesiell dift påveka vådens poduktivitet och totalkostnade. Vilken diftsfom ge med anda od mest våd pengana? 2.3. Ökad maknadsoienteing öka inte vådens poduktivitet De som oda en maknadsoienteing av våden buka även hävda att efome med denna iniktning öka poduktiviteten inom vådsekton och att detta i sin tu lede till att man antingen få me våd pengana elle att man få lika mycket våd till en läge kostnad. Detta påstående ha i många lände uppepats så ofta och med så sto övetygelse att det många beslutsfattae famstå som ett givet faktum som inte behöve bevisas. Den empiiska basen detta påstående ä dock mycket svag. I en EU-finansiead appot; Scientific Evaluation of the Effects of the Intoduction of Maket Foces into Health Systems, publicead å 2000 av The Euopean Health Management Association, konstateas bland annat ljande: Thee is no systematic evidence that the maket pe se inceased poductivity. Samtidigt konstateas i appoten att poduktiviteten ökat mäkbat inom sjukvåden speciellt inom sjukhusvåden men att dessa poduktivitetsökninga ha beott på bland annat bättade medicinska behandlingsmetode till exempel inom dagkiugi som kan esätta kostsammae sluten våd samt olika insatse att gaantea våd inom en viss tid. Följande citat u denna appot få illustea gapet mellan myt och veklighet nä det gälle påståendet att maknadsoienteing och pivatiseing öka vådens poduktivitet: - In the UK to the extent that thee is consensus about measuement, the incease in poductivity in the NHS since its ceation in 1948 has been simila in each decade although possibly the ate of incease in acute cae poductivity has been highe in the 1990 s, with day case sugey and shote lengths of stay pobably the main easons fo this. - In Finland poductivity gew by 3-4 pecent pe yea between 1990 and 1994 both in specialised hospital cae and pimay cae. Maket foces cannot be consideed to have been in any diect sense the cause of inceased poductivity. - In Holland it is difficult to ague that sickness funds and povides have become moe poductive as a esult of maket foces. 18 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 19

11 - In Denmak the poductivity gains ove many yeas ae also pimaily elated to changes in medical technology. - In Sweden thee is evidence that obseved positive tends in tems of inceased poductivity may be attibuted to the geneal envionment of innovation in policy, including patient choice of hospital and waiting time guaantees; choice of family docto and new appoaches to eimbusement of povides by puchases.. The stabilization of total healthcae expenditue duing the ealy 1990 s appaently eflected diect govenment intevention into health budgeting athe than competition among povides fo public funds. Hospital costs wee also educed by anothe efom which shifted esponsibility fo geiatic nusing cae fom the counties to the municipalities. The nealy univesal distibution of impovements in hospital poductivity suggests that puchase/povide splits which wee only implemented in a minoity of counties played a small ole in enhancing poductivity, Tots entydiga intenationella inklusive svenska - efaenhete som dessa anges ofta som ett huvudagument kommesiell dift av offentligt finansieade sjukhus att det öka poduktiviteten och dämed ge me våd pengana altenativt lika våd minde penga Kommesiell dift av S:t Göans sjukhus gjode våden mycket dyae Mot denna bakgund ä det speciellt intessant och den famtida svenska vådpolitiken viktigt - att studea hu Stockholms läns landstings kostnade likvädig våd ändades nä diften av ett offentligt divet och finansieat akutsjukhus i Stockholm S:t Göans sjukhus med anställda i slutet av talet öve des till ett kommesiellt etag (Bue och däefte Capio AB). Landstingets evisoe ha ingående analyseat detta i appoten Fotsatt av- talsupp ljning; S:t Göans Sjukhus, Revisionskontoet RK Av denna analys famgå att S:t Göans sjukhus, nä det devs som ett offentligt ägt bolag, lyckades poducea mycket god våd till ett i jäm else med fletalet anda offentliga sjukhus mycket lågt pis. Se man på det nominella DRG-piset på kono (2002) som lands- tinget betala Capio AB som nu ansvaa diften av S:t Göans sjukhus kan man konstatea att detta pis fotfaande ligge läge än fletalet anda offentligt finansieade sjukhus. Vid en jäm else mellan offentlig och kommesiell dift av S:t Göans sjukhus ä det emelletid viktigt att veta att det nominella DRG-piset baa ä en del av det totala faktiska pis som landstinget betala den våd de köpe fån Capio AB/S:t Göans sjukhus. Det eala DRG-piset det vill säga vad man faktiskt betalat va kono å. Denna ökning beo på att landstinget givit så kallade abatte det vill säga betalat fullt pis - tots avtalad piseduktion - våd som poduceats utöve de nivåe som anges i avtalet. Med detta eala DRG-pis ligge Capio AB/S:t Göans sjukhus på ungefä samma pisnivå som de offentligt divna sjukhus som ha ett lågt DRG-pis. Utöve esättning via DRG-systemet ehålle emelletid Capio AB/S:t Göans sjukhus dessutom bland annat ljande stöe speciella finansiella måne i jäm else med offentligt divna sjukhus: - Avtalseglead ätt till kompensation hyeshöjninga nä hyesavtalet om- handlas. Denna mån beäknas vaa väd miljone kono. - Full esättning tots sannolik öveappoteing av såväl vådtyngd som antal diagnose pe vådtillfä lle. Detta innebä - i jäm else med landstingsdivna sjukhus - en mekostnad landstinget/skattebetalana på minst 15 miljone kono pe å. - Fömånligae egle momskompensation Capio AB än offentligt divna sjukhus. Vädet av denna exta mån ä 14 miljone kono pe å. Med dessa speciella måne bli DRG-piset ca k vilket ä lika elle höge än landstingsdivna sjukhus med undantag Kaolinska sjukhuset vas DRG-pis ligge på kono. Utöve dessa kvantifiebaa finansiella måne ha Capio AB/S:t Göans sjukhus få tt bland annat ljande säskilda måne som ej utgå till offentligt divna sjukhus: - Långsiktigt bindande avtal (f.n. 7 å) som unde hela avtalspeioden skydda fån olika bespaingskav. - Skäddasydd indexkonstuktion pis- och kostnadsuppäkninga som ge avsevät me penga än det index baseat på iksgenomsnitt som tillämpas offentligt divna sjukhus inom Stockholms läns landsting. - Vinst fån våd av pivatfinansieade patiente. Mot denna bakgund kan konstateas att S:t Göans sjukhus som vid offentlig dift poduceat mycket god våd till ett läge pis än fletalet anda offentligt divna sjukhus sedan diften övetagits av Bue/Capio AB leveea samma goda våd men till ett pis som ä höge än vid fletalet offentligt divna sjukhus inom Stockholms läns landsting. Kommesialiseingen av diften vid detta offentligt finansieade sjukhus ha således vait mycket kostsam landstinget/skattebetalana. 20 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 21

12 Den som tjänat på denna kommesialiseing ä endast Capio AB som få tt en god vinst - avkastning på insatt kapital - och en stategisk plattfom fotsatt expansion på den kommesiella vådmaknaden. 3. Solidaisk finansieing 3.1. Ökad pivat finansieing innebä att betalningsbödan öka mest dem som ha minst ekonomiska esuse och stöst vådbehov All våd måste betalas. Den avgöande fågan ä hu denna kostand skall delas inom befolkningen. Gundpincipen i svensk sjukvåd ha länge vait och ä fotfaande att hälso- och sjukvåden skall vaa solidaiskt finansiead via skatt. Det innebä att alla medbogae bida till sjukvådens finansieing utifån sin betalnings måga. Höginkomsttagae betala me till sjukvåden än låginkomsttagae. Ykesveksamma betala me än ban och gamla. Det innebä vidae att det inte finns någon koppling mellan hu mycket man betala och i vilken utstäckning man utnyttja hälso- och sjukvåden. Födelningen av vådens esuse stys av behovet av våd inte av betalnings måga. Detta ä gundpincipena i en ättvis finansieing av sjukvåden. Pivat finansieing av sjukvåd via patientavgifte offentlig våd och mak- nadspise kommesiell våd päglas av pecis motsatta pincipe. Betalningen av våd ä i detta fall diekt elatead till den våd man behöve. Ju oftae och sjukae man ä desto stöe vådbehov man ha - desto me måste man betala. Detta ha ibland liknats vid en skatt på sjukdom. Detta slå givetvis mycket håt mot de guppe som ha stoa vanligen stöst behov av våd som ban, älde, kvinno i epoduktiva ålda och låginkomsttagae. Låginkomsttagae ha till exempel ett vådbehov som ä två till te gånge stöe än bland höginkomsttagae. En ökad andel pivat finansieing av de totala vådkostnadena vid ett o ändat vådutnyttjande innebä således att: Fiska betala minde och sjuka me. Ykesveksamma betala minde och ban och gamla me. Män betala minde och kvinno me. Höginkomsttagae betala minde och låginkomsttagae me. Det ä mot denna bakgund mycket alameande att andelen pivat finansiead våd av de totala vådkostnadena ha ökat kaftigt unde 1990-talet fån 10 pocent å 1990 till 16 pocent å Osaken till denna ökade pivatiseing av vådens finansieing ä i sta hand ökande pivata kostnade den i hög gad pivatiseade tandvåden, minskade subventione till läkemedel och olika type av höge patientavgifte inom den offentliga våden. Pivat finansieing till kommesiella vådgivae dä patientena - kontant och/ elle via pivata sjukvåds säkinga - betala det fulla maknadspiset (full kostnadstäckning plus vinst) kontant ha också ökat unde de senaste 10 till 15 åen men ä fotfaande av liten betydelse vid en analys av osakena bakom den ökande andelen pivatfinansiead våd. Denna om delning av betalningsbödan ha skett i tysthet utan någon stöe debatt unde en peiod då samtliga patie officiellt hävda att de helt stå bakom en solidaiskt skattefinansiead våd. Det finns anledning to att denna smygande pivatiseing av vådens finansieing komme att fotsätta. Kafte som veka i den iktningen ä bland annat kommun- och landstings bundet vas ledae nyligen i en debattatikel i Dagens Nyhete hävdade att det voe klokt att höja högkostnadsskyddet, det vill säga låta dem som behöve mest våd betala me pivat. Den ekonomiska långtidsutedning som peiodiskt genom s inom egeingskansliet ha också i en ad appote odat en ökad pivat finansieing av offentliga tjänste inklusive hälso- och sjukvåden. Gunden detta slag ä att skattebödan måste minskas och att hushållens inkomste betalnings måga ökat. I inget av ovan nämnda fall ha de delningspolitiska konsekvensena edovisats. Det saknas till och med en edovisning av ohälsans vådbehovens delning vad avse ålde, kön och social bakgund. De sociala och finansiella konsekvensena av om delningen av betalningsbödan ä ännu inte analyseade i ett svenskt pespektiv. En dylik analys måste utgå fån ett hushållspespektiv dä man samtidigt beakta: A) ökade pivata kostnade våd (inklusive tandvåd), omsog och läkemedel. B) minskade inkomste vid sjukdom (esättningsnivåe i sjuksäkingen m.m.) C) inkomstskillnade mellan olika guppe (elateat till bland annat social klass/position, ålde och kön) D) skillnade i sjukdomsböda/vådbehov/vådutnyttjande. Vid en bedömning av effektena av en ökad/hög pivat finansieing ä det väsentligt att samtidigt söka klalägga vilka som av kostnadsskäl inte eftefåga den våd de behöve. Samtidigt ä det givetvis väsentligt att klalägga och analysea de sociala och finansiella effektena av höga pivata kostnade sjukvåd och läkemedel. 22 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 23

13 En elativt god kunskap finns om hu höge avgifte minska möjlighetena olika guppe att eftefåga våd (se avsitt 4.1). Kunskapen om sociala och finansiella effekte av pivata vådkostnade i ett svenskt pespektiv ä dock mycket begänsad. Det finns dock punktvisa vaningssignale som att obetalda äk- ninga läkabesök och läkemedel allt oftae åtefinns bland konofogdens indivningsäenden. I ett intenationellt pespektiv - i de lände dä en hög andel av de totala vådkostnadena betalas pivat - ä bilden desto tydligae. I USA med dess kommesiellt päglade sjukvådssystem - beo till exempel 20 pocent av alla pivata konkuse på höga sjukvådskostnade. Sjukvåden som buka betecknas som en viktig del av ett lands välfä dssystem ha i lände som dessa genom en pivatiseing av vådens finansieing blivit ett system som geneea ofä d. Intenationellt tala man mot denna bakgund allt oftae om the medical povety tap. En omfattande WHO-analys av den ökade pivata finansieing av sjukvåden i ett västeuopeiskt pespektiv visa att pivate souces of health cae funding ae often egessive and pesent financial baies to access. They contibute little to effots to contain costs and may actually encouage cost inflation. (WHO- Euope/Health Evidence Netwok (2004); What ae the equity, efficiency, costcontainment and choice implications of pivate health-cae funding in westen Euope? ) I ett svenskt vådpolitiskt pespektiv finns dä mycket staka skäl att gå bakom de allmänna deklaatione som ges fån samtliga politiska patie att våden även fotsättningsvis skall vaa offentligt finansiead. Det kävs pofessionella analyse som u olika befolkningsguppes pespektiv klalägge effektena av den ökade pivata finansieingen som pägla dagens utveckling. Samtidigt ä det viktigt - som belyses i avsnitt 9.1 nedan - att tydliggöa de samband som finns mellan kommesiell dift av offentligt finansiead våd och en ökad pivat finansieing. 4. Vådens tillgänglighet 4.1. Den ekonomiska tillgängligheten minska vid ökad pivat finansieing Den ekonomiska tillgängligheten bestäms i hög gad av hu sto andel av de totala vådkostnadena som finansieas offentligt espektive pivat. Ju stöe andel pivat finansieing desto me begänsas vådens ekonomiska tillgänglighet speciell bland låginkomsttagae som utom kaftigt begänsad köpkaft också ha de stösta vådbehoven. (De flesta folksjukdomana ä mycket vanligae bland låginkomsttagae i jäm else med höginkomsttagae.) Intenationella och svenska efaenhete visa entydigt att höjda avgifte och pise inom offentlig espektive kommesiellt diven våd minska utnyttjandet av våd säskilt bland låginkomsttagae det vill säga den gupp som ha de stösta vådbehoven. I många lände med en hög andel pivat finansiead våd innebä denna finansiella baiä att de med stöst behov ha den mest begänsade tillgången till våd. Detta ä så vanligt att man ofta tala om en invese law of cae. Den som myntade detta begepp i en nu legendaisk atikel i tidskiften The Lancet Julian Tudo Hat beskive även hu kommesiella kafte bida till att de som minst behöve våd bli de som ehålle mest våd: The availability of good medical cae tends to vay invesely with the need fo it in the population seved. This invese cae law opeates moe completely whee medical cae is most exposed to maket foces, and less so whee such exposue is educed. The maket distibution of medical cae is a pimitive and histoically outdated social fom, and any etun to it would futhe exaggeate the maldistibution of medical esouces. Den taditionella svenska vådmodellen med dess höga andel offentligt finansiead våd kombinead med högkostnadsskydd såväl våd som läkemedel ha lyckats byta denna lag. Detta åtespeglas bland annat i vådstatistiken som visa att det typiska mönstet ä att de guppe som ha de stösta vådbehoven också ha det högsta vådutnyttjandet. Unde 1990-talet ha - som edovisats ovan den pivata andelen av de totala vådkostnadena ökat fån 10 till 16 pocent. Denna ökning som skett i stot sett utan någon politisk debatt - ha bidagit till att allt fle inte länge ha åd eftefåga den våd och de läkemedel de behöve, En aktuell studie fån Socialstyelsen (Vådens väde, 2002) visa bland annat: att pesone pe å inte haft åd att hämta ut de medicine som skivits av en läkae. att 15 pocent av alla som leve unde nomen socialbidag ange att de av kostnadsskäl tvingats avstå fån våd. att 25 av alla som dabbats av slaganfall inte haft åd att eftefåga den ehabiliteing de behöve. att 50 pocent av alla unde nomen socialbidag inte ha haft åd till tandläkaen nä de ha ett upplevt behov av tandvåd. 24 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 25

14 Effekte som dessa bode givetvis utlösa en intensiv diskussion om nuvaande vådavgifte, avgiftsnivåe och expansion av kommesiell våd som sälje sina tjänste till ådande maknadspis ä enligt med hälso- och sjukvådslagens potalpaagaf som slå fast pincipen om våd på lika villko och efte behov obeoende av betalnings måga. Den aktuella svenska vådpolitiska debatten s emelletid ofta u ett pofessionellt/politiskt snaae än u ett patient/hushållspespektiv. Det innebä att det knappast ä någon debatt elle studie som belyse hälsomässiga och sociala konsekvense av ökande otillfedsställda vådbehov. Istället hävda bland annat ledande etädae kommun- och landstingsvälden att de diekta avgiftena offentlig våd bö höjas ytteligae att minska öveutnyttjandet av våd. De guppe som i elation till sina vådbehov tendea att utnyttja me våd än anda ä i sta hand emelletid elativt esusstaka guppe. En höjning av patientavgifte och anda avgifte påveka baa helt maginellt deas vådutnyttjade. De ha också i vissa fall åd att betala ådande maknadspis kommesiellt bediven våd. Deas eventuella övekonsumtion komme dä knappast att påvekas. Den kanske till och med komme att öka nä esussvaga guppe med stoa vådbehov i allt höge gad tvingas avstå fån våd av kostnadsskäl och dämed fiställe knappa vådesuse. Däemot komme esussvagae guppe med ett me begänsat öveutnyttjande att dabbas negativt eftesom deas otillfedsställda vådbehov öka med ökande pivat finansieing via olika type av avgifte. I de fall de inte alls elle i mycket begänsad utstäckning kan utnyttja den offentligt finansieade våd kan till och med esussvaga tvingas subventionea våden de guppe som ha stöe ekonomiska esuse. De bida ju via olika skatte till en offentligt finansiead våd som de inte själva men däemot esusstakae guppe ha åd utnyttja. Detta innebä inte att alla avgifte ä av ondo. Vissa låga avgifte kan vaa av betydelse till exempel som ett stymedel att fämja våd på ätt vådnivå. Det kävs dock alltid en analys av hu olika avgifte och summan av dessa avgifte påveka den offentliga vådens ekonomiska tillgänglighet. På motsvaande sätt ä det givetvis viktigt att studea den ekonomiska tillgängligheten inom den kommesiella vådsekton Den geogafiska tillgängligheten påvekas vid en kommesialiseing av våden Valet av diftsfom offentligt finansiead våd kan i hög gad påveka vådens geogafiska tillgänglighet. Ett tydligt exempel ä att offentligt finansieade pivatpaktiseande läkae liksom offentligt finansieade så kallade läkahus ä kaftigt öveepesenteade i stostädenas ekonomiskt mest pivilegieade omåden. Det innebä att läkatätheten tendea att vaa högst dä behoven ä minst. Samtidigt bli det speciellt nä det åde allmän bist på läkae ännu svåae ekytea kvalificead medicinsk pesonal även till offentliga vådgivae i glesbygd och socialt utsatta stostadsomåden. Denna ojämlika delning av knappa offentliga vådesuse gundlades i Sveige unde de peiode som en pivatpaktiseande läkae automatiskt och utan någon som helst pövning fick sin veksamhet offentligt finansiead obeoende av va den va lokalisead elle vilken typ av våd som gavs. Det enda som kävdes offentlig finansieing va att läkaen va behöig utöva sitt yke. Dessa geogafiska skillnade finns i hög gad fotfaande eftesom denna typ av pivatiseing ä näa nog ievesibel. Ha en läkae elle ett läkateam unde en peiod med så kallad fi etableingsätt det vill säga automatisk offentlig finansieing valt att lägga sin veksamhet i ett omåde med små social po- blem och en hållandevis fisk befolkning som eftefåga lönsam lättvåd ä detta även med nya egle mycket osannolikt att denna geogafiska/sociala ojämlikhet kan påvekas. Det ä nämligen mycket svåt elle omöjligt att st älla som villko fotsatt finansieing att veksamheten skall flytta till socialt utsatta stostadsomåden med stoa vådbehov elle till glesbygden dä det finns bist på läkae. Idag finns speciellt vid nyetableing bätte möjlighete att genom kav på avtal med finansiäen påveka offentligt finansieade pivatpaktikes veksamhet. Dessa påvekansmöjlighete ä dock fotfaande minde än nä den offentligt finansieade våden divs i offentlig egi. Även inom den offentligt divna våden finns stoa poblem med en ojämlik geogafisk delning. Detta åtespeglas i vakanta läkatjänste i glesbygd och i vissa socialt utsatta stostadsomåden. I dessa fall kan paadoxalt nog dessa poblem ibland lösas på kot sikt till exem- pel genom pivata bemannings etag. Det finns även efaenhete som visa att det i vissa socialt utsatta omåden vait lättae att bemanna offentligt finansieade vådcentale nä de övegått fån offentlig till pivat dift. Sammanfattningsvis kan således konstateas att den geogafiska tillgängligheten nä det gälle offentligt finansieade pivatpaktiseande läkae ä och med sto säkehet komme att bli ojämlik medan pivatiseingen av diften offentligt finansieade vådcentale kan undelätta ekyteingen av läkae till vissa socialt utsatta omåden. De vekligt stoa skillnadena vad avse geogafisk tillgänglighet finns emelletid mellan offentligt och pivat finansiead våd. Detta ä natuligt eftesom den pivat finansieade kommesiella våden endast bli lönsam nä eftefågan på våd kan uttyckas i köpkaft det vill säga nä de som söke våd ha åd att betala maknadspiset (kostnadstäckning plus vinst) den våd de behöve. 26 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 27

15 I ett intenationellt pespektiv ä det också lätt att konstatea det självklaa det vill säga att pivat finansieade kommesiella vådgivae endast finns dä det finns en lönsam maknad. Fö kostnadskävande våd av god kvalitet finns denna maknad dä det finns en sto andel ekonomiskt esusstaka guppe det vill säga i sta hand i stöe städe. Fö våd av god kvalitet som käve minde ekonomiska esuse gälle samma huvudpincip men med minde kav på antalet esusstaka pesone inom ett visst natuligt upptagningsomåde. I ett svenskt pespektiv gälle givetvis samma kommesiella gundpincipe vad avse kommesiellt diven och pivat finansiead våd av god kvalitet det vill säga att den i sta hand lokaliseas till stöe städe med många esusstaka hushåll. Dessutom ä maknaden denna typ av helt pivat våd i hög gad påvekad av tillgängligheten och kvalitén på den offentligt finansieade våden. Offentliga misslyckanden innebä nya kommesiella möjlighete. Det ä dä inte vånande att etädae kommesiella intessen och politiska patie som önska en långtgående pivatiseing också ä de som oftast tala om kise vekliga elle minde vekliga inom den offentliga våden En ökad maknadsoienteing och kommesialiseing av vådens dift minska inte vådköena. Ett av de vanligaste agumenten mot en offentligt diven och finansiead våd ä att denna typ av vådsystem i motsats till me maknadsoienteade system päglas av långa väntetide/köe. Köpoblemen ä visso ett allvaligt poblem inom vissa dela av svensk sjukvåd. Det gälle bland annat sta- och höftledsopeatione dä den medicinsk-tekniska utvecklingen nu möjligg ö insatse ett mycket stöe antal patiente än tidigae samtidigt som esusena till dessa opeatione inte ökat i motsvaande gad. Ä då en ökad maknadsoienteing av den offentligt finansieade våden en effektiv stategi att educea/eliminea dessa och liknande vådköe? Föespåkae me maknadsoienteade vådsystem hävda ofta att köena minskat nä våden konkuensutsatts och pivatiseats. Vad man däemot inte buka edovisa ä att köena minskat lika mycket i de landsting som inte in t dessa maknadsoienteade stysystem. Köena minskade nämligen genom att man till de exta finansiella esuse och ökade tycket att abeta bot köena genom en vådgaanti som inneba att landsting som inom en viss angiven tid till exempel 3 månade inte kunde klaa till exempel de ovan nämnda opeationena ålades betala att få dem ut da inom något annat landsting (vilket innebä höge kostnade än om man kan ut a det i egen egi). Det finns inte helle någon empiisk gund att hävda att en övegång till kommesiell dift av sjukhus elle vådcentale minska vådköena. Möjlighetena att köpa sig bi en vådkö ä däemot mycket olika vid offentlig espektive kommesiell dift av offentligt finansieade sjukhus. Kommesiella etag som övetagit diften av ett offentligt finansieat sjuk- hus kan med dagens lagstiftning med tu ta emot patiente som ha åd att betala pivat. U ett kommesiellt pespektiv ä detta helt legitimt och nomalt. I ett offentligt vådsystem anses denna typ av gäddfile som oacceptabla. Om någon som söke våd på ett vanligt offentligt sjukhus begä och få tu genom att lägga kono på doktons bod ä det kouption. Vid en diskussion om kommesiellt espektive offentligt diven våd ä det viktigt klalägga dessa skillnade i gundläggande vädeinga och människosyn. Fokusea man till sist på den ent kommesiella våden som både divs och finansieas pivat ä det ett faktum att köena ä kota elle obefintliga. I dessa kommesiella vådsystem avvisas alla som inte ha åd att betala maknadspiset den våd de behöve diekt de vaken kan elle ha något att vinna på att ställa sig i kö en icke tillgänglig våd. Agumentet att kommesiella vådsystem ä bätte än offentliga system dä att det inte finns någa köe bö bedömas utifån denna veklighet. 5. Vådens kvalitet 5.1. Vådens kvalitet vid S:t Göans sjukhus påvekades inte nä en kommesiell vådgivae tog öve diften Det finns få studie som belyse om och vilka kvalitetsskillnade det finns mellan offentlig och kommesiell dift av offentligt finansiead våd. Eftesom pesonalen ofta stanna kva vid den vådcental elle sjukhus nä diftsansvaet övegå fån en offentlig till en kommesiell vådgivae ä det dock elativt natuligt om vådkvaliteten inte på ett avgöande sätt påvekas av ägabytet. Detta ä också den slutsats som das i en analys av vådkvaliteten vid S:t Göans sjukhus i Stockholm e espektive efte pivatiseingen av diften vid detta sjukhus. I denna appot fån Landstingets evisoe (Rappot 21/02) konstateas att Ägabytet synes den enskilde patienten inte haft någon stöe betydelse med avseende på den våd och den vådkvalitet som medlas Detta innebä att den mycket höga kvalitet på våden som päglade S:t Göans sjukhus nä det devs i offentlig egi även pägla våden nä sjukhuset divs av en kommesiell vådgivae (Capio AB). Det ä mot denna bakgund diekt missvisande att som ofta gös av espå- kae en kommesiellt diven våd hävda att den goda vådkvaliteten vid S:t Göans sjukhus beo på att sjukhuset divs av ett kommesiellt etag. 28 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 29

16 5.2. Kontinuitet i våden undegävs vid ökad kommesialiseing Behovet av kontinuitet i våden ha taditionellt och med ätta betonats som en viktig vådkvalitet. Detta ha speciellt gällt inom pimävåden dä det ä en sto tygghet att unde lång tid kunna gå till samma läkae och distiktssköteska. Husläkaidén ä ett uttyck behovet att i möjligaste m ån säkeställa denna kontinuitet. Föutsättningana att skapa kontinuitet inom den offentligt finansieade vådcentale och sjukhus beo på många faktoe som pesonalölighet, vådens ine oganisation men också om veksamheten divs i offentlig elle pivat egi. De bästa utsättningana att skapa kontinuitet inom den offentligt finansieade våden tode finnas vid offentlig dift av vådcentale och sjukhus inom vådsystem päglade av samvekan snaae än konkuens. I konkuensutsatta vådsystem med många kommesiella vådgivae kan kontinuiteten i våden begänsas av de peiodisk byten av vådgivae som utgö en viktig dimension i ett väl fungeande konkuensutsatt system. Iden med konkuens ä ju att man peiodiskt skall besluta vilken av flea vådgivae som ä bäst lämpad bediva veksamheten. Konkuensideologin ha med anda od öveodnats kavet på kontinuitet. Kontinuiteten vid en kommesiellt diven våd kan också bytas om etaget gå i konkus elle de pivata ägana vid en avtals längning finne att anda veksamhete ä me lönsamma. Sammantaget innebä detta att öligheten sannolikt ä och bö vaa stöe inom system med många kommesiella vådgivae än inom me taditionella vådsystem. Utöve kontinuitet i läkakontakten ä det viktigt utveckla väl fungeade så kallade vådkedjo det vill säga skapa bästa möjliga utsättninga att ge god våd även patiente med sammansatta vådbehov som käve insatse fån olika dela av vådsystemet. Detta ä efaenhetsmässigt lättae i system päglade av samvekan än av konkuens. Det tode också finnas en isk att konkueande kommesiella etag ha svåae att utveckla väl fungeade samvekansfome än icke vinstdivna offentliga vådgivae speciellt om en viss typ av samvekan innebä minska intäktena en vådgivae medan den öka intäktena den ande. Det evitänkande som edan finns inom den offentligt divna våden kan dä komma att stäkas ytteligae vid en kommesialiseing av vådens dift. Detta skulle samtidigt innebäa att utsättningana ttningana att utveckla och stäka olika våd- kedjo sämas. Intenationellt ä detta ett stot poblem i lände med kaftigt uppsplittade kommesiella system. Utveckling av så kallade integeade vådsystem av den typ som till exempel Kaise Foundation epesentea anses dä av allt fle vaa den väg man bö gå både att utveckla fungeande vådkedjo och kanske än viktigae i den vådpolitiska debatten minska vådens totalkostnade. 6. Vådens iniktning 6.1. Föutsättningana folkhälsoabete sämas Föebyggande insatse ges ofta i jäm else med angivna mål - en låg pioitet inom alla type av hälso- och sjukvådssystem. Maknadsoienteing och kommesiell dift innebä ökad konkuens och minskad samvekan. Detta svaga ytteligae de samvekansfome som utgö en viktig utsättning ttning ett effektivt folkhälsoabete. Samtidigt innebä kavet på peiodiskt åtekommande upphandling av vådgivae offentligt finansieade sjukhus och vådcentale att det kan bli svåae säkeställa den också det individiniktade ebyggande abetet viktiga kontinuiteten mellan patient och läkae. Den demokatiska/politiska styningen av vådens iniktning ä dessutom stakae i offentligt än kommesiellt divna system. Det gälle fam allt befolknings- och samhällsiniktade ebyggande insatse dä det ä svåt att på hand pecisea tidsåtgång och kiteie esättning. De som espåka en ökad maknadsoienteing av våden buka tots detta hävda att dessa efome bida till en ökad fokus på sjukvådens esultat i teme av bättad hälsa. Detta skulle i sin tu innebäa att sjukvådens bidag till folkhälsan tydliggös. Den ingående analys som gjots i den ovan citeade studien The Impact of Maket Foces on Health Systems. A Review of Evidence in the 15 Euopean Union Membe States (mas 2000) visa att även detta antagande sakna vek- lighets anking. Det fanns inga tecken på att en ökad maknadsoienteing bidog till ett bedae folkhälsopespektiv på sjukvådens insatse. Tvätom kunde i ett fletal av de studeade ländena konstateas att Public health has been absent fom most debates about the intoduction of maket foces into public, o public egulated systems. Indeed maket efoms have geneally been esticted, modeated o abolished (in pat) as a esponse to concens about equitable access to good health outcomes. In a numbe of counties, the maket is seen to be a baie to equitably-distibuted health gain. 30 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 31

17 6.2. Vådgivaens samhällsansva minska nä kommesiella etag öveta diften av offentligt finansieade sjukhus och vådcentale Det finns en avgöande men sällan uppmäksammad - skillnad mellan offentlig och kommesiell dift finns emelletid nä det gälle vådgivaens samhällsansva vid till exempel ekonomiska kise och katastofe. Ett kommesiellt divet sjukhus som finansieas med offentliga medel behöve till exempel unde löpande avtalspeiod inte anpassa veksamheten till oväntade händelse som påveka hela landstingets ekonomi som till exempel minskade skatteintäkte på gund av hög abetslöshet. De kan med all ätt hävda att gällande avtal skall gälla obeoende vad som hände med beställaens/lanstingets intäkte. Det ä samma egle som gälle i alla avtalsbundna affäsöveenskommelse. Konsekvensen av detta bli att de offentligt divna sjukhusen tvingas ta inte baa sin del utan hela ansvaet att de nödvändiga bespaingana gös. Ett kommesiellt offentligt divet sjukhus behöve inte helle ta något samhällsansva som ej i väg finns specificeat och kostnadsbeäknat i gällande avtal att möta stoa oväntade vådbehov på gund av tex. en plötslig epidemi, natukatastof elle allvalig tågolycka. De kommesiella vådgivana måste sannolikt st komma öveens med finansiäen om esättningen dessa exta insatse. De offentliga vådgivana tode snaae få mobilisea alla tillgängliga esuse och i avvaktan på ev. exta anslag tänja och ompioitea den existeande budgeten. Dessa exempel illustea de två olika efeensama synsätt som helt natuligt måste pägla offentliga espektive kommesiella vådgivae. De kommesiella vådgivana måste säkeställa att deas veksamhet gå med vinst att öveleva. Föetagspespektivet bli dä öveodnat ett bedae samhällsansva. Motsvaade kav på vinst ha inte en offentligt diven veksamhet vilket ge stöe möjlighete att anpassa veksamheten till nya utsättninga och oväntade kav. Detta betyde givetvis inte att detta kan ske utan att något annat ges läge pioitet om man inte få någa exta esuse. Den diekta politiska styningen av offentliga vådgivae bida givetvis också i hög gad till att möjlighetena att anpassa veksamheten ändade ekono- miska ealitete och kav. Den offentligt finansieade och ut da våden ha dä ett övegipande samhälls- snaae än etagsekonomiskt ansva. 7. Valfihet 7.1. Möjlighetena att välja vådgivae minska vanligen vid en ökad pivatiseing av våden. Ett vanligt agument en pivatiseing ä att det öka valfiheten. Ofta tala man då i teme av ökad mångfald eftesom detta od många sannolikt ha en me positiv klang än ökad pivatiseing och kommesialiseing. Vid en analys av om valfiheten öka elle minska vid en kommesialiseing av den offentligt finansieade vådens dift ä det viktigt med tydliga definitione av vad man mena med ökad valfihet i olika konketa situatione. I många dela av Sveige finns ett enda sjukhus med ett natuligt upptagningsomåde dä huvuddelen av befolkningen gå till detta sjukhus. Det efalle ologiskt att hävda att en änding av diftsansvaet detta enda sjukhus öka valfiheten. Det voe dä imligae att konstatea att valfiheten att välja ett pivat divet sjukhus ökat medan i motsvaande gad valfiheten att välja ett offentligt divet sjukhus minskat. Man kan inte helle hävda att valfiheten ökat nä näa nog alla vådcentale i Stockolms läns landsting pivatiseats. Ökad valfihet vad avse typ av vådgivae skulle då givetvis innebäa att ett antal pivat divna vådcentale omvandlades till offentligt divna vådcentale. De som stakast odat ökad valfihet tode dock inte diva detta kav eftesom dom ofta tala om ökad valfihet nä dom egentligen mena ökad pivatiseing. Se man till möjlighetena att inom ett givet vådutbud välja vådgivae kan konstateas att denna valfihet ä mycket sto inom dagens svenska sjukvådssystem. Befolkningen kan hä välja fitt mellan olika offentligt finansieade offentliga och pivata vådgivae inte enbat inom det egna landstinget utan också i hög gad i hela landet. En maknadsoienteing av våden dä finansiäen efte en konkuensutsatt upphandling köpe en viss gaantead vådvolym innebä att landstingets val av vådgivae i höge gad måste stya vådutnyttjandet. I paktiken ä detta dock ingen stöe begänsning inom system med offentligt diven och finansiead våd eftesom man i eftehand kan allokea esuse efte det faktiska vådutnyttjande. Vid kommesiell dift av offentligt finansiead våd måste vådavtalen vaa juidiskt bindande båda pate. Detta innebä en ökad styningen av patientena i enlighet med uppgjoda avtal. I lände med en sto kommesiell vådsekto dä våden i huvudsak finansieas via pivata sjukvåds säkinga avgös patientenas valfihet i hög gad av vilken typ av säking de ha åd med. Dya säkinga ge sto valfihet medan billigae säkinga ofta inskänke valmöjlighetena till ett elativt be- 32 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 33

18 gänsat antal vådgivae. Fö att begänsa de mycket kostnadsdivande kafte som pägla dessa kommesiella system ha man till exempel i USA utvecklat så kallade Health Management Oganisations (HMO: s) som på ett ännu tydligae sätt knyte sina patiente till vissa sjukhus/läkae. Offentligt finansieade patiente i dessa kommesiella system till exempel de som i USA finansieas via Medicaid (fattiga) och Medicae (älde) ha också ofta en i jäm else med till exempel svensk sjukvåd me begänsad valfihet eftesom många kommesiella vådgivae inte ta emot dessa patiente. De ä nämligen inte lika lönsamma som pivatfinansieade patiente. Den geneella tenden tycks således vaa att möjlighetena att inom ett givet vådutbud välja vådgivae minska med ökad kommesialiseing men att esusstaka guppe kan köpa en ökad valfihet genom kostsamma pivata sjukvåds säkinga även i kommesiella system. 8. Abetsmiljö och anställningsvillko 8.1. Pivata vådgivae ebjude ofta en hälsosammae abetsmiljö än offentliga men anställningstyggheten kan vaa säme inom kommesiella vådetag Den offentliga sjukvåden tillhö en av de abetsmiljöe som ha högst andel sjukskivna unde de senaste 10 åen. Osakena till den ohälsosamma sjukvåden ä bland annat pesonalminskninga och tätt åtekommande omoganisatione. Kommesiella entepenöe av offentligt finansieade vådcentale och anda type av vådinättninga tycks ofta kunna skapa en stimuleande abetsmiljö dä enskilda anställda uppleve att de ha stöe möjlighet att påveka sin egen situation. Det finns också många exempel på att dessa vådgivae utvecklat fome av finansiella och anda incitament som upplevs stimuleande av de anställda. Samtidigt innebä en anställning hos en kommesiell entepenö en stöe osäkehet än en anställning inom den offentligt divna våden eftesom en kommesiell entepenö ha ett tidsbegänsat uppdag. Nä avtalet löpe ut skall etaget konkuea med anda etag om att få diva till exempel den aktuella vådcentalen. Detta innebä u pesonalens synpunkt att de kan bli utan jobb om uppdaget gå till ett etag som önska anställa egen pesonal och det - loande etaget inte ha vunnit någa anda uppdag som ge anställningsmöj- lighete den fiställda pesonalen. Ett vanligae scenaio tode dock vaa att pesonalen bli anställda av det etag som vinne anbudsgivningen. Att på detta sätt peiodiskt byta abetsgivae och utsättas ttas de nya utine och ideologie som detta kan u ett abetstagapespektiv innebäa en ökad osäkehet som ä specifikt knippad med ett konkuentutsatt system baseat på kommesiella entepenöe. Det finns dock fall dä man inte vill tvingas att peiodiskt byta till det etag som vinne upphandlingen. Detta va till exempel situationen i Västmanland dä ingen av de 15 läkae som loat sina vådavtal till Caema Pimävåd gått öve till Caema. Detta öppna att man måste ta in kottidsanställda dya hyläkae fån be- mannings etaget Rent a docto som ingå i samma koncen som Caema. Politiskt ha fall som detta lett till kav även fån bogeliga patie - att man att säkeställa kontinuitet i våden inte skall behöva tillämpa upphandlingskungöelsens kav på konkuensutsatt upphandling fullt ut. Något motsvaande esonemang ha dock inte ts fån den bogeliga sidan nä kontinuiteten i den offentligt divna våden byts genom kav på att diften skall tas öve av ett kommesiellt våd etag. Det måste samtidigt konstateas att anställningstyggheten inom den offentliga våden inte vait säskilt hög unde 1990-talet med dess kaftiga nedskäninga inte minst på pesonal. I många fall fick de som tvingats lämna sin anställning inom den offentliga våden anställning inom olika type av bemannings etag. De kunde då uppleva att de fick åtekomma till sin tidigae abetsplats med en höge lön än de tidigae som få tt stanna kva. Detta gav initialt en viss guldglans åt pivata bemannings etag. Landstingen upptäckte dock efte en tid det i de flesta fall blev mycket dyae lita sig på kommesiella bemannings etag än egen pesonal. Geneella ekommendatione utgick att så långt som möjligt beg änsa användningen av till- fä lligt inhyd pesonal. Dämed begänsades maknaden dessa etag och många av de pesone som stått tt till deas fogande saknade uppdag. En del kunde dock gå tillbaka till en anställning inom den offentliga våden. Cikeln va sluten. En mycket kotsiktig offentlig pesonal politik möjliggjode en tillfä llig maknad som delvis svann nä beställana jäm de kostnadena inhyd pesonal med egen pesonal. Detta osakade en i många avseende minskad anställningstygghet och många onödiga omställningspoblem den enskilde abetstagaen. 9. Pivatiseingspocessen 9.1. Kommesiell dift av offentligt finansiead våd öppna en ökad pivat finansieing Det hävdas ofta att det inte finns något samband mellan sjukvådens diftsfome och vådens finansieing. Den vådgivae offentlig elle kommesiell - som unde den aktuella avtalspeioden kan poducea bäst våd pengana bö få uppdaget. Hela den offentligt divna våden kan med detta synsätt lämnas öve till kommesiella vådgivae om de famstå som de mest konkuenskaftiga. 34 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 35

19 Det ä dä väsentligt att belysa ljande specifika samband mellan kommesiell dift och pivat finansieing. Det finns till exempel ett samband mellan vådens totalkostnade, skattepolitiken och vådens finansieing. Vid en maknadsoienteing och ökad pivatiseing av den offentligt finansieade vådens dift öka vanligen som illusteats ovan vådens totalkostnade. Detta beo bland annat på de kommesiella vådgivanas intesse av att expandea och få en allt stöe maknadsandel. Detta i kombination med en pestationsesättning och begänsade politiska stymedel att kontollea vådens totalkostnade bidog till det histoiskt stoa budgetundeskottet i Stockholm läns landsting som blev esultatet av det mest omfattande maknadsoienteade efompogam inom svensk sjukvåd i moden tid. Föutsättningana att täcka kostnadsökninga med höjda skatte ä mycket begänsade. En fotsatt maknads- och pivatiseingspolitik och den ökning av totalkostnadena som detta innebä dive dä i sig fam en pivat finansieing. Denna pivatiseingspocess av sjukvådens finansieing påskyndas givetvis av att de politiska patie som ivigast dive kavet på en ökad maknadsanpassning och pivatiseing av våden samtidigt ä de patie som stakast dive kavet på sänkta skatte. Något povokativt men sannolikt inte helt utan veklighets - anking kan man dä hävda att ett kaftigt budgetundeskott ä medel att tvinga fam en pivatiseing av vådens finansieing som i sin tu öppna upp pivata sjukvåds säkinga som ge motiv och ökade möjlighete till de eftestävade skattesänkningana. I ett läge dä den politiska majoitet önska detta systemskifte ä det givetvis mycket lättae att genom a denna stategi om huvuddelen av den offentligt finansieade våden divs i kommesiell egi. De ha ju i motsats till offentliga vådgivae ett egenintesse av en expandeande dem sannolikt mycket lönsam pivat finansiead sjukvåd Konkuensideologin fungea som en hävstång ökad pivatiseing. Den sannolikt viktigaste divkaften en pivatiseing ha vait kav på avegleing och ökad konkuens inom den offentliga sekton. Dessa kav de egelvek som växt fam att fämja och säkeställa denna konkuens utgö en integead del av en allmän geneell konkuensideologi. En ideologi som unde 1990-talet växt sig allt stakae i takt med en ökad globaliseing och libealiseing. Det finns även allt fle exempel på att denna konkuensideologi inte minst inom EU - öveodnas anda politiska visione och mål. Den politiska dimensionen av konkuensideologin skyms ofta av ett tekniskt spåk om upphandlingsegle, konkuensneutalitet och behovet av att konkuensutsätta näa nog all veksamhet. Detta stäks ytteligae av att konkuensideologin också utgö en viktig del i den så kallade New public management -ideologi som i hög gad påvekat oganisations- och diftsfome inom den offentliga sekton. Det finns dä skäl att kotfattat och i geneella teme belysa konkuensideologins visione, mål, famväxt och betydelse geneellt att bätte stå dess betydelse som hävstång en ökad pivatiseing inom svensk sjukvåd. Visionen ä att ökad konkuens inte baa skapa ett effektivae utan även det goda samhället. Denna konkuensvision päglade efomabetet inom fletalet västeländska lände. Begeppet efom blev till och med i många lände inklusive Sveige synonymt med ökad konkuens, avegleinga och pivatiseing. Politiskt ådde initialt en elativt sto enighet om att ökad konkuens va ba och bode fämjas såväl inom den pivata som offentliga sekton. Statliga myndighete som Konkuensveket skall diva på och säkeställa en utveckling ett nyelseabete utifån denna gundsyn. En öst mot stömmen va LO som menade att det va viktigae att välfä den maximeades än att konkuensen va absolut. I ett emissva på betänkandet Konkuenslagen kitiseade till exempel LO Konkuensveket att bediva sitt abete på ett allt enögt, doktinät sätt, utan hänsyn till vilka negativa effekte vekets konkuensbefämjande abete få i anda avseenden Konkuens bli öveodnad anda mål i samhället. Pivatiseing, bolagiseing och avegleing av offentlig veksamhet bli dä ett ideal, ett självändamål. (LO: s emissyttande öve SOU 1997:20) I Sveige avegleades och konkuensutsattes unde 1990-talet bland annat el, tele, post, taxi, buss, jänväg och inikes flygtafik. Ett huvudsyfte med dessa avegleinga va att konsumentena skulle vaa de stoa vinnana och som genom ökad konkuens skulle tvinga fam läge pise. Sveige blev till och med något av ett egångsland inom EU nä det gällde avegleing och konkuens. Med facit i hand kan man idag ett decennium efte det att dessa efome genom des konstatea att effekten vanligen blev den motsatta. I en aktuell statlig utedning konstateade man till exempel att piset tågeso, taxi och el stigit mycket kaftigt efte avegleingen. Man kan också konstatea att EU:s konkuensegle bidagit till att undeminea den estiktiva svenska alkoholpolitiken (Den staka alkoholstatens fall, Lundqvist, Tobjön, 2002). Konkuensideologin päglade också i hög gad efomabetet inom många landsting och kommune. Ökad konkuens skulle ge me våd pengana. Samtidigt öppnades successivt den offentliga våden pivata vådgivae. Detta sågs som en viktig utsättning ttning en ökad konkuens och dämed effektiviseing inom sjukvådsekton. Ingen nämae analys gjodes att belysa 36 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 37

20 om och hu den nya konkuensideologin påvekade möjlighetena att uppnå elle säkeställa olika vådpolitiska mål. Det fanns helle inte någon långsiktig analys av om och hu en ökad kommesialiseing av den offentligt finansieade vådens dift kunde påveka utsättningana att säkeställa en fotsatt solidaisk finansieing via skatt. Mot denna bakgund kan det vaa av speciellt intesse att utifån ett sjukvådspolitiskt pespektiv belysa efompocessens ljande fem fase. Den sta fasen inneba att ett fåtal kommesiella offentligt finansieade vådgivae typ Cityakuten i Stockholm etableades. De sågs som ett maginellt komplement till den offentligt divna våden som omfattade näa nog all sjukhus och vådcentale. Unde fas två indes så kallade beställa- utasystem som bland annat skulle möjliggöa en ökad konkuens mellan fam allt olika offentliga vådgivae. Detta öppnade i sin tu en konkuens mellan offentliga och pivata vådgivae. Detta välkomnades givetvis av de kommesiella intessen som sett offentliga vådgivae som ett hinde till en sto och lönsam offentligt finansiead maknad. Fas te päglas av att kommesiella vådgivae bland annat i kaft av en ökad maknadsandel av den offentligt finansieade våden med stöd av bogeliga politike hävdade att de offentliga vådgivana hade avseväda dolda konkuensdela eftesom de finansieades och devs av samma huvudman. Veklig konkuensneutalitet kunde mot denna bakgund endast uppnås om enbat kommesiella etag fick konkuea om diften av den offentligt finansieade våden. Fas fya ä nä de offentligt finansieade kommesiella vådgivana önska öppna döen pivatfinansieade patiente. Även detta kan motiveas som en änding som ä motivead att uppätthålla konkuensneutaliteten mellan olika kommesiella vådgivae. Fas fem innebä en successiv ökning av pivat finansiead våd eftesom hela det sjukvådssystem som byggts upp med offentliga medel nu stå öppet även pesone med pivata sjukvådssäkinga. Expansionen av pivat finansiead våd beo i hög gad på hu väl den offentligt finansieade våden fungea. Uppstå köe elle anda poblem komme det att finnas olika pivatfinansieade altenativ som ge tue m.m. till dem som kan och vill betala. Detta kan i sin tu leda till att allt fle esusstaka guppe se pivata sjukvådssäkinga som ett bätte altenativ än offentligt finansiead våd. Det öka ju också pessen på att sänka skatten. Va skall pesone med pivata sjukvådssäkinga betala dubbelt. Ett sätt att lätta på skattebödan ha i många lände blivit att göa de pivata sjukvådssäkingana avdagsgilla. De som ha åd med en pivat sjukvådssäking ha på detta sätt lyckats få en offentligt subventionead pivat våd samtidigt som esusena till den offentligt finansieade våden minska i motsvaande gad. Fö att stå den vådpolitiska betydelsen av en övegång fån till exempel offentlig till kommesiell dift av offentligt finansieade sjukhus ä det mot denna bakgund väsentligt att bedöma vad det betyde i ett dynamiskt famtidspespektiv. Denna analys bö även fokusea på de kafte som kan och önska få till stånd en genomgipande system änding av det svenska sjukvådssystemet. Det ä också nödvändigt ndigt att stå de natuliga samband som i ett länge tidspespektiv finns mellan kommesiell dift och pivat finansieing. Slutligen ä det nödvändigt att ha ett länge pocessiniktat pespektiv vid analyse av de mycket staka samband som finns mellan konkuensideologin som den tillämpas inom till exempel den offentliga sjukvåden och en ökad pivatiseig av såväl sjukvådens dift som finansieing. Det kan också vaa viktigt att inse hu denna konkuensideologi st kan användas ndas att st öppna döen kommesiell dift av offentligt finansiead våd att sedan användas ndas att söka stänga denna dö offentliga vådgivae att slutligen i konkuensneutalitetens namn hävda att även offentligt finansieade sjukhus skall kunna ta emot pivatfinansieade patiente. Konkuensideologin kan således lätt bli en öveideologi även inom sjukvåden även nä dess konsekvense stå i stid med hälso- och sjukvådslagens kav på en god våd på lika villko hela befolkningen obeoende av betalnings måga. Ovanstående analys skall inte tolkas som att konkuens alltid ä något negativt. Konkuens inom den pivata sekton ä en utsättning ttning en fungeande maknadsekonomi. Vad exemplen ovan vill visa ä att konkuens aldig få bli en öveideologi som stå öve politiken. Den måste ses som ett medel att på ett kostnadseffektivae sätt uppnå olika politiska mål. Detta gälle i säskilt hög gad inom den offentliga sekton. Vad vi behöve ä som Tobjön Lundqvist uttycke det i sin bok Konkuensvisionens famväxt (Institutet famtidsstudie, 2003) en stat som inse att det allmännas bästa ofta finns i en balans mellan olika samhällsintessen. Hä ha vi i Sveige en lång tadition att falla tillbaka på, inte minst nä det gälle att finna en imlig balans mellan konkuens och samvekan, och mellan konkuens och politisk styning. Detta ä speciellt viktigt i en tid då intenationella ogan som Väldshandelsoganisationen (WTO) och EU abeta med att utfoma bindande geneella egelvek och diek- tiv en fi handel med tjänste. 38 Offentlig elle pivat sjukvåd Offentlig elle pivat sjukvåd 39