Svenskt hälsobistånd - en portföljanalys, slutsatser och rekommendationer

Transkript

1 Svenskt hälsobistånd - en portföljanalys, slutsatser och rekommendationer Stockholm

2 Innehåll Inledning... 3 I. Sammanfattning Rekommendationer Möjlig strategisk inriktning (målbild) för med särskilt fokus på MDG 4,5 & 7c11 4. Finansiella resurser och trender en global bild Svenskt hälsobistånd MDG 4,5 & 6 SRHR och hiv/aids Påverkan, kapacitet och service i svenska hälsobiståndet De svenska resultaten Pengar, påverkan och politik Resultat några perspektiv Hälso och sjukvårdsservice (ca 60 % av portföljen) Ny kunskap och kapacitetsutveckling (ca 30 % av portföljen) Påverkans- och policy-arbete (ca 10 % av portföljen) Roller och funktioner för biståndet Påverkansarbete Generering och överföring av kunskap och kapacitet Utveckling av mänsklig och institutionell kapacitet Överföring av finansiella resurser för i första hand hälsoservice Uppföljning av resultat och trender Ledarskap och samordning Biståndseffektivitet Svensk kompetens, resurser och internationella rekryteringar Samverkan och kommunikation

3 A. Multilaterala insatser (UD) Globala Fonden GAVI UNICEF Minimapping B. Bilaterala insatser (Sida) Bangladesh Uganda Zambia Somalia Regionalt samarbete i Afrika söder om Sahara Globala Program Forskning Stöd via svenska enskilda organisationer Kapacitetsutveckling Biträdande Experter Internationella kurser (ITP) Lån och garantier B4D/privatsektorsamarbete C. Humanitärt stöd (UD och Sida) Prioriterade grupper och insatser Krisberedskap Närliggande sektorer Referenslista

4 Inledning Syftet med denna rapport är att ge en översikt av svenskt hälsobistånd. Rapporten har tagits fram av Anders Nordström och Rebecka Alffram, UD/MU i nära samarbete med Anders Molin på Sida. Innehållet i rapporten utgår från analys och sammanställning av utbetalningsstatistik från Sida och UD resultatsammanställningar för Zambia, Uganda, Bangladesh, Somalia, Regionala Program, GAVI, UNICEF och Globala Fonden. en mini-mapping av de hälsorelaterade multilaterala organisationerna i 5 länder. intervjuer med medarbetare på Sida, UD och UM. I den finansiella översikten så har både det bistånd som klassificeras som hälsa tagits med men även hälsodelarna av forskningsstödet, det humanitära stödet och stödet via utvecklingsbankerna och EU. Detta för att ge en helhetsbild av vilka resurser som de facto går till insatser som syftar till att förbättra människors hälsa. Däremot har inte insatser som mer indirekt bidrar till förbättrad hälsa tagits med t.ex. vatten och sanitet, undervisning, minskat våld eller förbättrad matproduktion. Redovisningar ges vad gäller resultat av en del av portföljen, en diskussion fr.a. kring vad som idag går att mäta och aggregera, vad som kan förbättras och vad som måste hanteras på annat sätt. Rapporten innehåller en sammanställning över perioden men också ett förslag till tänkbart scenario för perioden De resultatredovisningar som finns med avser 2010/11 men en tillbakablick görs också. Ett särskilt arbete har gjorts för att uppskatta hur stor andel av hälsobiståndet som avser påverkansarbete, kapacitetsutveckling respektive hälso- och sjukvårdsservice Utifrån sammanställningen presenteras ett antal rekommendationer och möjligheter som underlag för fortsatt diskussion. Rapporten tar upp frågor kring att de finansiella bidragen måste mer strukturerat kopplas till dialog samt att olika delar av det internationella systemet har olika roller och funktioner och att vi måste vara bättre medvetna om dessa när vi ser till den samlade biståndsportföljen. Även frågor kring risker för korruption tas upp. Slutligen berörs frågor kring svenskt kompetens och kapacitet, svenskar i det internationella systemet samt att vi bör förstärka samverkan och kommunikation. Vår förhoppning är att rapporten ska ge den översikt av Sveriges hälsobistånd som efterfrågas och på så sätt kunna utgöra ett underlag för diskussion om hur ett framtida hälsobistånd kan bli ännu mer effektivt och bidra till räddade liv och förbättrad hälsa. Det handlar bl.a. om vilken roll biståndet kan spela och hur olika biståndsinstrument kan samverka. Anders Nordström Ambassadör för Global Hälsa 3

5 I. Sammanfattning I. Hälsa utgör nära en femtedel av världens offentliga bistånd (ODA och hälsodelarna av det humanitära och forskningsstöden medräknade), och om man även räknar med privata flöden (inklusive Gatesstiftelsen) så utgör hälsoinsatser nästan 25 % av världens samlade bistånd. II. III. Sverige har under de senaste 10 åren ( ) investerat totalt 35,6 miljarder kronor i hälsoinsatser. Biståndet har under denna period fördubblats. Sveriges hälsobistånd utgör drygt 15 % av Sveriges totala bistånd och svarar för 2,5 % av världens samlade hälsobistånd (en minskning från 3,1 % 2001). De ökade internationella investeringarna i hälsa har bidragit till en positiv hälsoutveckling i världen även om biståndets relativa roll succesivt minskar i betydelse. Det ökade internationella engagemanget för hälsa har också medfört en mer komplex arkitektur med nya fonder och partnerskap. Ökade biståndsflöden har sannolikt även inneburit ökade risker för korruption bl.a. i samband med upphandlingar. Sveriges samlade hälsobistånd, trender och förhållande till det samlade globala hälsobiståndet år SE's Världen SE's Sverige, mkr Sverige Sverige Totalt bistånd andel musd andel Multilateralt % % 2,0% % % 3,9% WHO % 655 WHO totalt (inkl Sida) 108 5% % 1,3% % % 1,3% UNFPA 160 7% 368 4% 6,4% % 681 3% 9,7% UNICEF (1) 175 8% 454 4% 5,7% % 525 2% 9,3% UNAIDS 47 2% 127 1% 5,4% % 260 1% 16,4% Globala Fonden 0 0% 0 0% 0,0% % % 3,6% GAVI 20 1% 144 0% 2,0% % 530 2% 2,8% 885 Humanitärt 150 7% % EC (2) 37 2% 421 4% 1,3% % 707 3% 1,4% 510 Utvecklingsbankerna (3) 68 3% % 0,5% % % 1,6% Bilateralt % % 4,7% % % 2,6% Landsamarbete % % Regionalt samarbete % % Globala Program % % IPPF 70 3% % 925 WHO GAVI % 885 Forskningssamarbete 43 2% % WHO Humanitärt 152 7% % IV. Svenska NGOs 88 4% % % Totalt % % 3,1% % % 2,5% Siffrorna är hämtade från Sidas PLUS system och vad gäller de multilaterala bidragen från budgetpropositioner - Förutom det som enligt DAC klassificeringssystem är hälsa har även den del av forskningsbiståndet som avser hälsa tagits med det samma har gjorts för det humanitära 0biståndet och biståndet via EU och utvecklingsbankerna. - För KOM och utvecklingsbankerna så har Sveriges andel av budgeten multiplicerats med hälsosektorns andel av utgifterna 4

6 V. De svenska bilaterala hälsoprogrammen har minskat från miljoner 2006 till 610 mkr Långsiktiga bilaterala insatser finns idag i 6 länder. Andelen svenskt bilateralt bistånd har minskat under 10 årsperioden från 69 % till 47 %. VI. VII. VIII. IX. Andelen svenskt multilateralt hälsobistånd har däremot ökat från 31 % till cirka 53 % av det samlade biståndet. Globala Fonden och GAVI är idag de viktigaste kanalerna för svenska multilaterala resurser och svenskt agerande (och utgör tillsammans 23 % under 2012). Om vi dessutom räknar med multibiinsatser blir procentandelen ännu högre. Sveriges andel av det sammantagna globala multilaterala hälsobiståndet har ökat från 1,9 % till 3,7 %. Vad gäller det multilaterala hälsobiståndet är det svenska stödet till WHO mycket lågt, både som andel av den svenska portföljen och i en global jämförelse. Stödet till UNAIDS utgör däremot en mycket hög andel av den svenska portföljen och finansieringen. Sverige ligger även högt vad gäller UNFPA och UNFPA men detta är mer i linje med den svenska FN och multilaterala politiken och Sverige avviker inte heller så mycket som i WHO och UNAIDS fallen. Analysen visar att ca 10 % av hälsobiståndet går till påverkans- och policyarbete, ca 30 % till insatser för ny kunskap och kapacitetsutveckling och ca 60 % till hälso- och sjukvårdsservice. Det multilaterala stödet med stora volymer till ett mindre antal organisationer har en tonvikt på hälso- och sjukvårdsservice medan det bilaterala och regionala stödet har tyngdpunkten på kunskaps och kapacitetsutveckling. Denna analys och uppdelning av biståndet är särskilt användbar när det gäller att bedöma och förstå resultaten på kort och längre sikt. Vad gäller milleniemålen så utgjorde biståndet under 2011 avseende MDG 4 ca 30 % (1,2Mkr), MDG 5 25 % (1,0 Mkr) och MDG 6 40 % (1.5 Mkr). Viktigt att notera är att MDG 6 även har en stor betydelse för kvinnor och barns hälsa och bidrar därför de facto till MDG 4 och 5. Det är väsentligt också att se att framsteg vad gäller milleniemålen även relaterar till hur väl hälso- och sjukvårdssystemen fungerar. X. Insatser bidragandes till MDG 4 & 5 har ökat under 10 årsperioden från mkr till mkr. Största delen av detta bistånd (32 %) kanaliseras genom bilaterala landprogram samt som del av det humanitära stödet (21 %) och via UNICEF, UNFPA, Globala Fonden och GAVI (33 %) % av de humanitära insatserna har uppskattats går till hälsa från den multilaterala och bilaterala budgeten. - WHO anges dels under den multilateral delen vilket avser bidrag utbetalade av socialdepartementet och UD och dels under den bilaterala delen och omfattar där dels forskningsbudget och globala program - GAVI redovisas helt under den multilaterala även om bidraget utbetalades från Sida För UNICEF så har 59% av det totala UNICEF basbudgetstödet tagits med som hälsa - Inget mulitibistöd finns med i den multilaterala delen. 5

7 XI. XII. XIII. XIV. Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) utgör en stor del av det totala biståndet ( % d.v.s. 1,9 Mkr). Under 10 årsperioden så har en fördubbling skett från 860 mkr till knappt 1,9 Mkr. Det bilaterala biståndet var 830 mkr 2010 (en nedgång från mkr 2005) varav stödet till IPPF är den största globala insatsen. Inom det multilaterala stödet så utgör stödet till SRHR via UNFPA, UNAIDS och Globala Fonden tillsammans nästan 1 Mkr. Av det totala SRHR stödet så är cirka hälften hiv/aidsrelaterat. Totalt utgör det hiv/aidsrelaterade biståndet cirka 1 Mkr per år (cirka 25 % det totala hälsobiståndet). Detta har varit relativt stabilt de senaste åren. De huvudsakliga komponenterna är stödet till UNAIDS, Globala Fonden (55 %) och det regionala programmet i Afrika. Allt svenskt hiv/aidsbistånd räknas som SRHR. Att på ett enkelt och aggregerat sätt visa på de sammantagna resultaten är som förväntat svårt. Det går dock att på ett rimligt sätt sammanfatta den delen av biståndet som går till service, vilket är ca 60 %. GAVI och Globala Fonden ger de bästa resultatredovisningarna. Detta innebär dock inte att de resultat som uppnås vad gäller påverkansarbete och kapacitetsutveckling är mindre viktiga. Några siffror vad gäller de svenska resultat vad gäller ökad tillgång till service som kan räknas fram utifrån den svenska andelen/bidraget 2011; Insats Antal fullt vaccinerade barn Antal barn som fått 2 doser vitamin A tillskott Antal förlossningar på vårdinrättningar Tillgång till preventivmedel ANC (1gng) PMTCT ART Antal kondomer som delats ut DOTS ITN som delats ut "Svenska" resultat i hälsobiståndet 2010 Bilateralt (1) Multilateralt (2) Totalt XV. (1) Zambia, Bangladesh, Uganda, Somalia, IPPF (2) GAVI, UNICEF, Globala Fonden Dessa siffror har räknats fram utifrån svenska andelar av de totala resultatredovisningarna och ska ses som illustrativa för vad som är möjligt att göra. Intressant är även att titta på siffror som ger en bild av vilka effekter dessa insatser haft i form av hur många liv som det svenska biståndet bidrar till att rädda. Nedanstående tabell ger en bild där siffrorna är framräknade utifrån den svenska andelen (bidraget) av den totala budgeten. Antal räddade liv globalt som det svenska stödet till Globala Fonden, GAVI och UNICEF har bidragit till 2010 Insats Antal räddade liv Myggnät (Malaria) Vaccinerade barn DOTS (Tuberkulos) ART (AIDS)

8 Totalt XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. Ovanstående motsvarar 25 % av det totala hälsobiståndet (1,2 Mkr) vilket betyder kr per liv räddat. Detta är en förenklad resultatredovisning men som ändå ger en viss indikation av vad som åstadkommits. Redovisningen underskattar sannolikt resultaten eftersom resultat som besparade sjukvårdskostnader av preventionsarbete eller lidande som kunnat undvikas (DALYs och QUALYs) inte räknas med. Detta är svårt att räkna fram även med mycket data men är väsentligt att påpeka att de sammantagna resultaten nog är större. Detta ger dock en utgångspunkt för en förbättrad resultatredovisning i framtiden. Med tydligare mål bild och indikatorer så bör större delen av den delen av hälsobiståndet som avser hälsoservice (60 % f.n.) kunna redovisas kvantitativt och aggregerat. Det är väsentligt att även utveckla resultatredovisningen för de delarna av hälsobiståndet som avser påverkans och kapacitetsutveckling, dock med hjälp av andra mål och mått. Ovanstående mycket förenklade resultatredovisning missar dock viktiga aspekter och effekter av hälsobiståndet som handlar om utvecklingen av mer effektiva hälsosystem, forskning och effekten av påverkansarbete. Likaså så missas faktorer som sannolikt ännu mer bidrar till förbättrad hälsa som tillgång till rent vatten och sanitet, förekomst/avsaknad av våld av olika slag, energiförsörjningsmöjligheter, infrastruktur, jämställhet och flickors tillgång till utbildning. Är dessa resultat bra? Är det rimliga kostnader i förhållande till resultaten? Har resurserna använts maximalt strategiskt och katalytiskt? Det går utifrån det ar betet som genomförts inte att svara på dessa frågor. Det skulle krävas en fullskalig utvärdering för att närma sig svaren. Känslan är dock att resultaten är bra i så måtto att det är rätt typ av resultat och att de defacto bidrar till människors förbättrade hälsa. I de 4 länder som studerats mer i detalj så kan man konstatera en påtagligt positiv hälsoutveckling i 3 av dessa fallen under de senaste 10 åren. Att direkt attribuera det svenska hälsostödet till denna utveckling går inte men man kan ändå konstatera att Sverige har medverkat till en positiv utveckling vad gäller långsiktiga hälsoeffekter vilka i sin tur bidragit till den positiva ekonomiska utveckling och fattigdomsminskning som också skett i dessa länder. På Sida/UM hanterar sammanlagt 63 handläggare någon form av hälsoinsatser (dock ej på heltid). Om man tar alla insatser över 4 mkr hanteras de av 30 handläggare men många av dessa har inte hälsa som enda arbetsuppgift. En uppskattning skulle kunna vara att Sida/UM har ca 20 FTE som hanterar i genomsnitt ca 7 insatser och ca 60 mkr per år var. En FTE på UD hanterar i genomsnitt cirka 1,5 antal insatser och 425 mkr. Sammanfattningsvis så finns inte en direkt koppling mellan pengar och personalresurser med tanke på att hälsoinsatserna utgör 15 % av det totala biståndet. Resurserna är dessutom spridda och det saknas ofta tillräcklig kritisk massa 7

9 Slutsatser Helhetsbilden indikerar att de svenska bidragsnivåerna utvecklats organiskt snarare än genom ett mer genomtänkt strategiskt övervägande förutom att det funnits en tydlig politisk prioritet att öka den multilaterala andelen. Det saknas en övergripande styrande policy och att biståndet genom strategier inte styrs tematiskt/innehållsmässigt utan utifrån budgetlinjer. Tydliga och relevanta resultat går att redovisa men sannolikt skulle en ökad kostnadseffektivitet kunna uppnås genom mer systematiskt arbete med resultatuppföljning och kostnadsanalyser. Det svenska hälsobiståndet innehåller en rad olika instrument och kanaler. Synergierna utnyttjas dock inte i tillräcklig omfattning, t.ex. skulle tydligare kopplingar kunna göras mellan forskningsstöd, innovation, privatsektorengagemang och de stora internationella fonderna, samt mellan det bilaterala och det multilaterala biståndet. Det finns ett tydligt mönster av att pengarna inte åtföljs i tillräckligt hög grad och systematiskt av dialog och uppföljning. Lite förenklat så är vi bra på att bereda och fatta beslut om insatser men sämre på att föra dialog kring resultat och policyfrågor kopplat till uppföljningen av de finansiella bidragen. Detta är framför allt en kapacitets- och kompetensfråga. Svensk kapacitet och resursbas är idag begränsad. Ett generationsskifte är på väg. Ingen planering eller mer systematisk arbete finns för att möjliggöra en fortsatt god tillgång på såväl strategisk, teknisk och metodmässig kompetens. Vi har få svenskar inom det multilaterala systemet även inom denna sektor. Det finns ett mycket stort utrymme för att utöka kommunikationen om svenskt hälsobistånd. Det finns också kopplat till ovanstående fråga kring kompetens ett stort behov att utveckla ännu bättre kommunikationen inom RK, med myndigheterna, med UM samt med svenskar inom de multilaterala organen. Den samordning som idag finns mellan i första hand UD, Sida, UM, Socialdepartementet och representationerna i Genève, New York och Bryssel fungerar relativt väl även om det finns förbättringsmöjligheter. Hälsobiståndet utgör en väsentlig del av Sveriges samlade bistånd och bidrar till påtagliga resultat som är viktiga och relevanta ur ett fattigdomsperspektiv. Givet utvecklingen i världen och en förändrad roll för internationellt utvecklingssamarbete så finns det anledning att ta fram ett mer strategiskt ramverk för framtiden. Det samlade svenska engagemanget skulle kunna bli mer strategiskt genom bättre planering och ökade synergier utifrån vilka situationer biståndet kan ha bästa och mesta effekterna. De olika biståndsinstrumenten kan anpassas bättre till i de specifika landkontexterna. 8

10 2. Rekommendationer I. Se svenskt utvecklingsarbete för Liv och förbättrad hälsa utifrån tre perspektiv; II. III. IV. Hälsoservice som en rättighet och är en viktig strategi för minskad fattigdom. Förbättrad hälsa som en effekt av tillgång till rent vatten och sanitet, klimatförändringar, ekonomisk utveckling, kvalitet och tillgång till mat, trafik, våld, infrastruktur, jämställdhet och utbildning. Hälsa som en starkt bidragande faktor till en bärkraftig ekonomisk utveckling och ekonomisk utveckling i sin tur som en viktig faktor för förbättrad hälsa och minskad fattigdom. Tag fram en Swedish Platform for Global Health som utgår från den biståndspolitiska plattformen och som operationaliserar de övergripande målen och indikatorerna. Analysera, kopplat till det nuvarande arbetet med MDGpost2015, framtida hälsoutmaningar och behov. Definiera specifika mål och indikatorer samt ramverk för genomförandet Tydliggör särskilt vilken förändrad roll bistånd strategiskt bör fylla givet den positiva kapacitetsmässiga och ekonomiska utvecklingen i många länder. Tag hänsyn till Sveriges komparativa fördelar och roll. Gör en särskild kraftsamling vad gäller MDG 4 & 5 och 7c under de tre år återstår till 2015 då milleniemålen ska vara uppfyllda ( ) genom att öka såväl de finansiella bidrag som det politiska arbetet (se nästa kapitel). Prioritera ett större fokus på konflikt, postkonfliktländer och bättre kopplingar mellan humanitära insatser och övergången till mer långsiktigt stöd till bärkraftiga hälso- och sjukvårdssystem. Uppmärksamma särskilt vålds- och nutritionsfrågorna. V. Prioritera följande dialogfrågor: Kvinnors hälsa och särskilt minskad mödradödlighet, säkra aborter, tillgång till fler barnmorskor. Ungdomar och deras sexuella och reproduktiva hälsa och rättigheter inklusive tillgång till preventivmedel. Människors utsatthet och behovet av att bidra till resilience genom investeringar i hälsa även i de mest utsatta situationerna och länderna. Koppling till och vikten av rent vatten, hygien och sanitet. 9

11 Bärkraftiga och mer rättvisa hälso- och sjukvårdssystem, finansiering samt ökad biståndseffektivitet och transparens samt arbete mot korruption. Hälsa som en bidragande faktor och investering för ekonomisk utveckling. VI. VII. VIII. IX. Ta ett samlat grepp vad gäller samarbetet och dialogen med WHO och tydliggör WHO:s roll som främsta partner när det gäller det normativa arbetet. Gör vissa förändringar i den multilaterala portföljen; Öka stödet via GAVI, UNICEF och UNFPA Inför ett basbudgetstöd till WHO kopplat till genomförandet av reformer Behåll stödet till GFATM på nuvarande nivå. Minska stödet till UNAIDS något. Förstärk dialogen med EU KOM som borde kunna spela en större roll men deras relativa andel och roll är globalt sett idag relativt liten. Arbetet med sektorprogramstöd, den transatlantiska dialogen och KOMs engagemang inom det multilaterala systemet bör stärkas. Sverige bör vidareutveckla samverkan på såväl land som global nivå. Sekunderingar bör övervägas. Ställ tydligare krav på Världsbanken vad gäller makrofrågor, multisektoriella aspekter av hälsa och framför allt stärkandet av nationella hälsosystem X. Utveckla formerna för resultatuppföljningen där Sveriges specifika bidrag sätts i relation till utvecklingen i det specifika landet eller regionen. Utveckla mål och mått utifrån vedertagna internationella indikatorer och säkerställ att informationen används för lärande och framtida prioriteringar. XI. XII. XIII. XIV. XV. Utveckla kompetens och metoder för What works - det räcker inte med bra insatshantering utan en ökad kompetens och arbete behövs med de innehållsmässiga frågorna d.v.s. hur Sverige kan finansiera de, ur ett hälsoperspektiv, mest effektiva programmen. Stöd de initiativ som tagits vad gäller att öka det nationella ägarskapet utifrån nationella planer, prioriteringar och budgetar och på så sätt få en mer effektiv transferering av resurser och biståndseffektivitet (gäller framför allt GFATM, GAVI, WB och EC, t.ex. genom IHP+) och koppla till frågor kring hälsosystem, ansvarsutkrävande och transparens. Gör en särskild satsning på ökad och föryngrad svensk kompetens kopplad till internationella rekryteringar och avsätt särskilda medel för exponering av potentiella svenska kandidater. Vidareutveckla formerna för koordinering och samverkan inom Sverige med ännu bättre nätverk, informationsutbyte samt styrning och uppföljning. Gör en särskild satsning för att begripliggöra och kommunicera svenskt hälsobistånd i Sverige. 10

12 3. Möjlig strategisk inriktning (målbild) för med särskilt fokus på MDG 4,5 & 7c I. Fokusera på kvinnor och barn (MDG 4 & 5) med målet att under 3 årsperioden ( ) bidra till att kvinnor och barns liv räddas genom att 2 : 5 miljoner barn vaccineras 1,5 miljoner myggnät mot malaria delas ut 1,5 miljoner kvinnor och män får tillgång till preventivmedel 15 miljoner ungdomar som nås av sexualundervisning fler barnmorskor utbildas hiv+ gravida kvinnor har fått tillgång till ART för att förhindra mödra till barn smitta. XX ytterligare människor med tillgång till rent vatten XX ytterligare människor med tillgång till sanitet II. III. Säkerställ tydliga och strategiska insatser vad gäller påverkansarbete och stöd till kapacitets- och hälsosystemsutveckling. Utveckla mål och mått för dessa. Bilaterala hälsoprogram med fokus på MDG 4 & 5 samt 7c som komplement till de multilateral insatserna. En rimlig portfölj är Zambia, Tanzania, Somalia och Burma (för vilka utsignaler givits) samt en fortsättning av stöden i DRC, Uganda och Bangladesh. Möjligtvis skulle även ett stöd i Liberia eller Mocambique kunna övervägas. IV. Särskilt stöd till afrikanska länder med hög sjukdomsbörda (MDG 4 & 5 samt 7c) genom den multilaterala mekanism som etablerats (H4+) som ett led i ett ökat utnyttjande av afrikaanslaget. V. Fortsätt den särskilda regionala strategin för hiv/aids, SRHR och hbt i Afrika. VI. VII. Ett globalt initiativ i Budgetpropositionerna för 2014 och 2015 med fokus på kvinnors hälsa och SRHR. Avsätt särskilda resurser för utlysning för forskning, innovation och samverkan med privata sektorn. 2 En svensk hälsoplattform skulle definiera mål och indikatorer. De specifika resultaten tas fram utifrån existerande eller planerad portfölj för en definierad period. 11

13 Hälsobistånd ett möjligt scenario Multilateralt WHO UNFPA UNICEF (1) UNAIDS Globala Fonden GAVI Humanitärt EC (2) Utvecklingsbankerna (3) Bilateralt Landsamarbete Regionalt samarbete Globala Program IPPF WHO MDG 4& Forskningssamarbete WHO Humanitärt Svenska NGOs Totalt % av totala biståndet 15% 16% 17% 17% 16% Kommentarer; De bilaterala landinsatserna, regionala hiv/aids, SRHR och hbt samt den särskilda satsningen på de mest eftersatta länderna i Afrika genom H4+ bör rymmas och hanteras genom särskilda besluten om resultatstrategier och de regionala anslagsposterna. En särskild global satsning föreslås i 2014 och 2015 års budgetar med fokus på kvinnors, ungdomar och SRHR omfattandes 250 mkr per år. Stödet till WHO föreslås samlas och flyttas till den multilaterala delen av budgeten och 135 mkr omallokeras från den bilaterala budget och ytterligare 165 mkr tillföras så att det totala kärnbidraget för 2014 uppgår till 300 mkr. En särskild utlysning i 2014 års budgetproposition föreslås för innovationsinsatser som kopplar forskning till genomförande till bättre service delivery modeller och tillgång till nya mediciner, vaccin och teknologier omfattandes 50 mkr per år löpandes på 3 år. En samverkan med VINNOVA och Vetenskapsrådet bör undersökas. 12

14 4. Finansiella resurser och trender en global bild Världen spenderar ca 4.1 triljoner USD på hälsa (WHO, 2006), vilket motsvarar 639 USD per capita. Skillnaden mellan länder är enorm, USA lägger USD per person och år vilket kan jämföras med Burundi som endast lägger 2,90 USD per person och år. I Sverige lägger vi 9.1% av GDP på hälsa vilket motsvarar mer än USD. Skillnaderna inom länder är även mycket stora. De samlade hälsoutgifterna hos världens 49 fattigaste länder uppgår till cirka 30 miljarder eller i genomsnitt till 25 USD per capita. Av dessa 25 USD kommer i medeltal: 9 USD från nationell budget (skatter), 10 USD från olika former av patientavgifter eller genom att fattiga människor betalar för läkemedel och service på den lokala markanden. Internationellt bistånd bidrar med 6 USD (både via regeringar och privata sektorn, NGOs) Den totala kostnaden för att tillhandahålla ett paket med grundläggande hälsotjänster för dessa länder har uppskattats till 54 USD per capita. Detta innebär att ytterligare 29 USD behöver läggas till de 25 som läggs i dag, dvs. det krävs en fördubbling. Det finns en orimlighet i att förvänta sig att hälsoläget påtagligt kan förbättras när så lite resurser finns tillgängliga. Och detta i lägen där människors risk att bli sjuka och att dö är som störst. Inom biståndet spelar därför finansiella transfereringar till hälsa en ännu större roll än inom andra sektorer. Under den senaste 10-årsperioden kan man konstatera kraftigt ökade internationella investeringar i hälsa samtidigt som de hälsorelaterade milleniemålen (främst MDG 4-6) inte kommer att kunna nås till 2015 med nuvarande utvecklingstakt. Detta gäller särskilt MDG 5. Vad gäller kanalisering av internationella finansiella resurser för hälsa så ser bilden ut på följande sätt: Världens hälsobistånd har mer än dubblerats mellan 2000 (10.5 miljarder USD) och 2010 (26.8 miljarder USD). Av dessa resurser läggs endast ca hälften på insatser i världens 49 fattigaste länder. Traditionella bilaterala givare står för ca 70 % av det samlade hälsobiståndet, privat filantropi för ca 20 % (ca 7% från BMGF). Övriga 10 % består av lån, återbetalningar till IBRD m.fl. Tentativa siffror för 2011 pekar på en ökning uppemot 30 miljarder USD (inklusive BMGF) samtidigt som totala biståndsvolymer minskar, vilket skulle innebära att hälsa utgör närmare 25 % av internationellt bistånd. USA står för ca hälften av alla bilaterala biståndsmedel, en andel som varit relativt konstant de senaste 10 åren men har ökat sedan Bland övriga länder är de största i absoluta tal Storbritannien, Frankrike, Tyskland, Nederländerna, Spanien, Japan, Canada, Norge och Sverige. Ser man till hur biståndet kanaliseras på landnivå är ca 47 % bilateralt, 15 % via FN (UNAIDS, UNICEF, UNFPA, WHO, PAHO) och ca 15 % via globala initiativ (GF och 13

15 GAVI). Tendensen de senaste 10 åren är att det bilaterala har ökat relativt sett och FN och utvecklingsbankernas andel har minskat. Det svenska hälsobiståndet har dock gått motsatt väg. Det internationella biståndet fördelas också ojämnt, som exempel mottog Zambia mellan 2002 och USD per capita i hälsostöd medan Chad fick 1.6 USD. Det internationella hälsobiståndet är också mycket fragmenterat. Det finns mer är 40 bilaterala givare och över 90 globala hälsoinitiativ. Dessutom är biståndet fortfarande extremt projektinriktat, 95 % av stödet inom mödra- och barnhälsovården sker i projektform. Ett sätt att minska fragmenteringen är att öka kanaliseringen genom multilaterala kanaler. Bedömningen är att är att det internationella hälsobiståndet inte kommer att växa i samma takt framöver medan däremot inhemska resurser kommer att öka. Total International Development Assistance for Health by channel, , musd Channel 1990 % % % Bilateral development agencies % % % Regional development banks African Development Bank (AfDB) 65 1% % % Asian Development Bank (ADB) 29 1% % % Inter-American Development Bank (IDB) 88 2% % % World Bank 0% 0% 0% International Development Association (IDA) 31 1% % % International Bank for Reconstruction and Development (IBRD) 62 1% % % United Nations Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) 0% % % United Nations Population Fund (UNFPA) 355 6% % % United Nations Children's Fund (UNICEF) 216 4% % % World Health Organization (WHO) % % % Pan American Health Organization (PAHO) 271 5% % % European Commission (EC) % % % Global health partnerships GAVI Alliance (GAVI) 0% 3 0% % Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM) 0% 0% % Bill & Melinda Gates Foundation (BMGF) 0% % % Other foundations % % % Non-governmental organizations (NGOs) % % % Total % % % 14

16 5. Svenskt hälsobistånd Sveriges samlade hälsorelaterade hälsobistånd uppgick 2011 till drygt 600 miljoner USD (4,1 Mkr) vilket utgör cirka 15 % av Sveriges totala bistånd och svarar för 2,5 % av världens samlade hälsobistånd. De preliminära siffrorna för 2012 visar på en viss minskad andel jämfört med Svenskt hälsobistånd spänner över rad olika regioner, biståndsformer, instrument och samarbetspartners. Det har också påtagligt förändrats över tiden. Sveriges samlade hälsobistånd, trender och förhållande till det samlade globala hälsobiståndet år SE's Världen SE's Sverige, mkr Sverige Sverige Totalt bistånd andel musd andel Multilateralt % % 2,0% % % 3,9% WHO % 655 WHO totalt (inkl Sida) 108 5% % 1,3% % % 1,3% UNFPA 160 7% 368 4% 6,4% % 681 3% 9,7% UNICEF (1) 175 8% 454 4% 5,7% % 525 2% 9,3% UNAIDS 47 2% 127 1% 5,4% % 260 1% 16,4% Globala Fonden 0 0% 0 0% 0,0% % % 3,6% GAVI 20 1% 144 0% 2,0% % 530 2% 2,8% 885 Humanitärt 150 7% % EC (2) 37 2% 421 4% 1,3% % 707 3% 1,4% 510 Utvecklingsbankerna (3) 68 3% % 0,5% % % 1,6% Bilateralt % % 4,7% % % 2,6% Landsamarbete % % Regionalt samarbete % % Globala Program % % IPPF 70 3% % 925 WHO GAVI % 885 Forskningssamarbete 43 2% % WHO Humanitärt 152 7% % Svenska NGOs 88 4% % % Totalt % % 3,1% % % 2,5% Det totala hälsobiståndet har ökat från cirka 2,2 till 4,1 miljarder kr per år. Totalt har 35,6 miljarder kr utbetalats under 10 årsperioden. Andelen svenskt multilateral hälsobistånd har påtagligt ökat (från 31 % till cirka 53 %). Sveriges andel av det sammantagna globala multilaterala biståndet har ökat från 2 % till 3,9 %. Det svenska bilaterala hälsobiståndet har minskat från miljoner 2006 till 610 mkr 2011 och idag finns endast 3 länder med långsiktigt sektorstöd 15

17 och 4 länder med olika former av projekt/programstöd. Utfasning har skett i 10 länder de senaste fem åren. Regionalt samarbete finns idag Afrika söder om Sahara med fokus på hiv/aids och SRHR. Det tidigare regionala stödet i Asien och Latinamerika är avslutat. Det hälsorelaterade forskningsstödet utgör fortfarande en viktig men relativt liten andel (5 %). En påtaglig fokusering har skett vad gäller de globala ämnesstrategiska insatserna (antalet). IPPF och WHO utgör de två relativt sätt största insatserna. Inga lån finns inom hälsosektorn men en garanti och ytterligare två är under beredning och ett påtagligt intresse finns för att se hur ett ökat engagemang med privata sektorn kan utformas. Sverige har här ett mervärde. Inom ramen för det humanitära stödet uppskattas % gå till hälsa (sannolikt lågt räknat). För 2011 innebär det 344 mkr från det multilaterala anslaget och 447 mkr från det bilaterala anslaget. MDG 4,5 & 6 SRHR och hiv/aids Vad gäller fördelningen mellan MDG 4, 5 & 6 år 2011 så uppgick biståndet till ca 1,2 Mkr, 1,0 Mkr och 1,5 Mkr vilket motsvarar 30, 25 respektive 40 %. Svenskt hälsobistånd 2011 mkr MGD 4 MDG 5 MDG 6 Övrigt Multilateralt Landinsatser Regionala insatser Globala tematiska Forskning Humnitärt Totalt 30% 25% 40% 5% Insatser som bidrar till MDG 4 & 5 har ökat under 10 års perioden från mkr till mkr. Största delen av detta bistånd (32 %) kanaliseras genom bilaterala landprogram samt som del av det humanitära stödet (19 %) och via UNICEF, UNFPA, GAVI och Globala Fonden (33 %). 16

18 MDG 4& % Totalt SEK USD WHO 22% % UNFPA 67% % UNICEF 59 % % UNAIDS 46% % Globala Fonden 46% % GAVI % Humanitärt -multi % EC (2) 100% % Utvecklingsbankerna (3) % Bilateralt % Forskningssamarbete 40% % Humanitärt - Sida % Svenska NGOs 40% % Sveriges regionala arbete i Afrika vad gäller hiv/aids utgör en väsentlig komponent (8 %). Totalt utgör det hiv/aidsrelaterade biståndet cirka 1 Mkr per år. Detta har varit relativt stabilt de senaste åren. De huvudsakliga komponenterna är stödet till UNAIDS, Globala Fonden (55 %) och det regionala programmet i Afrika. Allt svenskt hiv/aidsbistånd räknas som SRHR. Hiv/aids Totalt SEK USD HIV/AIDS bilateralt UNAIDS Globala Fonden 55% SRHR utgör en stor del av det totala biståndet ( % - 1,9 Mkr). Under 10 årsperioden så har en fördubbling skett från 860 mkr till knappt 1,9 Mkr. Det bilaterala biståndet var 830 mkr 2010 (en nedgång från mkr 2005) och där det globala stödet till IPPF var den största insatsen. Inom det multilaterala stödet så utgör stödet via UNFPA, UNAIDS och Globala Fonden tillsammans nästan 1 Mkr (SRHR). Hiv/aids relaterade insatser utgör cirka 50 % av det totala SRHR stödet. 17

19 SRHR Totalt SEK USD Bilateralt WHO % UNFPA % UNAIDS % UNICEF % Globala Fonden % EC (2) Utvecklingsbankerna (3) % Påverkan, kapacitet och service i svenska hälsobiståndet En uppskattning om hur mycket av hälsobiståndet som kan kategoriseras som, 1) policy och påverkansarbete, 2) kunskap och kapacitetsutveckling samt 3) preventiv och kurativ hälso- och sjukvårdsservice har gjorts. Syftet med detta är bland annat att bättre kunna analysera vilka typer av resultat som är möjliga att mäta inom de olika områdena. Den samlade bilden är att ca 10 % går till policy och påverkansarbete, ca 30 % till kunskap och kapacitetsutveckling och ca 60 % till service. Det finns en tydlig skillnad mellan den multilaterala delen där andelen till service är mycket stor både relativt (cirka 65 %) och absolut (ca 1,5 Mkr), och den bilaterala och regionala, där en större del är kunskap och kapacitetsutveckling. Utfallet är naturligt med tanke på att flera av de multilaterala stöden just handlar om att överföra större volymer och att det bilaterala handlar om såväl volymer men också stöd mer riktat till institutionell förstärkning och kapacitetsutveckling. Svenskt hälsobistånd 2011 mkr Påverkan Kapacitet Service Multilateralt Landinsatser Regionala insatser Globala tematiska Forskning 175 Humnitärt 530 Totalt 10% 30% 60% Den önskade balansen mellan dessa olika områden kan naturligtvis diskuteras och de krävs insatser inom alla tre områdena men med tanke på de mycket stora finansieringsgap som finns är det rimligt att ökade volymer till hälsosektorerna bidrar till att andelen som går till service ökar. 18

20 De svenska resultaten Att på ett enkelt och aggregerat sätt visa på de sammantagna resultaten är som förväntat svårt. Det går dock att på ett rimligt sätt sammanfatta den delen av biståndet som går till service, vilket är ca 60 %. GAVI och Globala Fonden ger de bästa resultatredovisningarna. Några siffror vad gäller de svenska resultat vad gäller ökad tillgång till service som kan räknas fram utifrån den svenska andelen/bidraget 2010 (rapporterade 2011); Insats Antal fullt vaccinerade barn Antal barn som fått 2 doser vitamin A tillskott Antal förlossningar på vårdinrättningar Tillgång till preventivmedel ANC (1gng) PMTCT ART Antal kondomer som delats ut DOTS ITN som delats ut (1) Zambia, Bangladesh, Uganda, Somalia, IPPF (2) GAVI, UNICEF, Globala Fonden "Svenska" resultat i hälsobiståndet 2010 Bilateralt (1) Multilateralt (2) Totalt Intressant är även att titta på siffror som ger en bild av vilka effekter dessa insatser haft i form av hur många liv som det svenska biståndet bidrar till att rädda. Det kan tilläggas att det inom GAVI pågår arbete att förbättra denna redovisning av räddade liv, då man i dag inte i tillräcklig utsträckning tar hänsyn till alla samlade kostnader för vaccination när man beräknar resultatet av GAVIs bidrag. Nedanstående tabell ger en bild där siffrorna är framräknade utifrån den svenska andelen (bidraget) av den totala budgeten. Antal räddade liv globalt som det svenska stödet till Globala Fonden, GAVI och UNICEF har bidragit till 2010: Insats 19 Antal räddade liv Behandlade myggnät (Malaria) Vaccinerade barn DOTS (Tuberkulos) ART (AIDS) Totalt I den översiktliga genomgång som varit möjlig i denna portföljanalys har det varit relativt svårt att få bra kvantitativa siffror. Detta bedöms mer handla om att förbättringar kan göras i att ta fram uppnådda resultat och redovisa vilka av dessa som kan hänföras till Sveriges bidrag än att insatserna är av dålig kvalitet. En möjlighet för framtida styrning är att tydligare ange på indikatornivå vad den enskilda insatsen skall bidra till och på så sätt öka kvaliteten i resultatrapporteringen. Vad gäller stöd till kapacitet och institutionsutveckling så finns resultat i hög grad redovisade men större svårigheter att aggregera och likaså oklart vad det är man önskar mäta (antal utbildande personer eller institutionell kapacitet). Detta är dock

21 en mycket viktig del av stödet och formerna för resultatredovisningen bör vidareutvecklas. Detta särskilt som hälsobiståndet riktar sig till de fattigaste länderna med svagast kapacitet. Två viktiga aspekter vad gäller kapacitets- och institutionsutveckling är viktiga att lyfta fram. Den första handlar om länder i konflikt och postkonflikt situationer där fortfarande humanitära behov finns. Här är vikten av att strategiskt tänka och planera för långsiktigt statsbyggande av största vikt. Att brygga över från det humanitära stödet till mer långsiktigt utvecklingsstöd måste ske mer strategiskt. I situationer av återkommande humanitära katastrofer bör särskilt ett sårbarhets/resilience perspektiv tas med. En andra utmaning särskilt i länder med svagare kapacitet och system är risken för korruption. Hälsobiståndet är ibland särskilt utsatt då resurser går bland annat till upphandling av läkemedel där riskerna är extra stora. Tydlighet vad gäller transparens och ansvarsutkrävande är absolut nödvändigt liksom att stödja långsiktig kapacitets och systemutveckling. När det gäller stöd till ny kunskap och normerande verksamhet handlar det framför allt om forskningsstödet och stödet till WHO. En relativt liten del (10 %) handlar om påverkansarbete. Insatserna avser ett brett spektrum av områden som kvinnors sexuella och reproduktiva rättigheter, ungdomars tillgång till reproduktiv hälsoservice, abortfrågan, civila samhällets roll, ansvarsutkrävande, diskriminering av hivsmittade osv. Genomgången väcker flera intressanta frågor. Skulle genomslagskraften öka med en ökad fokus kring vilka områden som skulle stå i centrum för dessa insatser? Är 10 % rimligt? Hur kan resultatrapporteringen utvecklas och förbättras? Bedömning är att denna del av biståndet är synnerligen strategisk och viktig bl.a. för att driva s.k. motvindsfrågor. Påverkansarbetet bör bättre kopplas till de tillfällen där Sverige har en särskild möjlighet att påverka utvecklingen. Denna del av hälsobiståndet går också att resultatredovisa och både UD och Sida bör utveckla metoder och indikatorer för detta. 20

22 6. Pengar, påverkan och politik Svenskt internationellt agerande och svensk utvecklingspolitik handlar om viktiga finansiella bidrag men även om samverkan, påverkan och dialog. Detta gäller på global, regional och nationell nivå. När det gäller det multilaterala arbetet så är det genomförandet av multistrategin och organisationsstrategierna som utgör utgångspunkterna för arbetet. När det gäller det icke-finansiella engagemanget och delen i genomförandet av en beslutad strategi så finns inom ramen för samarbetet med de flesta organisationerna ett antal möjligheter och förväntningar på Sverige som aktör. Det finns olika tillfällen för att agera: Styrelsearbete Reformprocesser/utredningar Policy och kunskapsutveckling Sidas och UD:s beredningsarbete Genomförandet av den mer operativa verksamheten Sverige är aktiv i samtliga de multilaterala hälsorelaterade organisationernas styrelser. Sammantaget så skulle dock Sverige kunna ha ett ännu större genomslag för prioriterade frågor om ytterligare resurser tillfördes (strategier och organisation finns): Ökade resurser på Sida för att bidra som expertmyndighet. Avtal och resurser för att kontraktera extern expertis. Projektresurser på UD/MU för tidsbegränsade arbetsuppgifter. Ännu bättre samverkan med UM samt mer reseresurser för UM att delta i regional och global dialog. Vad gäller det bilaterala arbetet så finns anledning att ännu bättre planera och strukturera dialogarbetet på landnivå för att säkerställa genomslag för svenska prioriteringar. Dialogarbetet inom ramen för den regionala strategin för hiv/aids, SRHR och hbtfrågor upplevs fungera väl. Det är dock väsentligt för Sverige att strategiskt prioritera fora och frågor. Utifrån vilken komparativ fördel vi har så bör vi mer aktivt föra val också för att få maximalt genomslag. Norge, UK och USA är andra starka aktörer som vi bör förhålla oss till. Det saknas idag en tillräckligt bra koppling mellan den dialog som förs t.ex. inom ramen för det multilaterala samarbetet och dialogen kopplad till Sidas finansiella bidrag till globala ämnesmässiga insatser. Det finns dock goda förutsättningar att förbättra detta. En tydligare koppling mellan finansiella bidrag och dialog krävs dock. En särskild plan och tydliga mål vore önskvärt som utgår från vilken roll Sverige bäst kan spela i olika sammanhang (globalt, regionalt och på landnivå). 21

23 7. Resultat några perspektiv Denna rapport är en portföljanalys och inte en fullständig resultatredovisning, ett försök har dock gjorts att samla och analysera en del resultat från såväl den bilaterala som den multilaterala portföljen. Detta har gjorts för att rapporten skall kunna fungera som underlag för en diskussion hur en förbättrad resultatrapportering och resultatanalys skulle kunna se ut. Utgångspunkten för resonemanget nedan är en uppdelning i de tre funktionerna för hälsobiståndet, påverkans- och policyarbete, ny kunskap och kapacitetsutveckling, och hälso- och sjukvårdsservice. Hälso- och sjukvårdsservice (ca 60 % av portföljen) Fyra landprogram (Zambia, Uganda, Bangladesh, Somalia, tre multilaterala stöd (GAVI, Globala Fonden, UNICEF) och två globala NGOs (IPPF, IPAS) har analyserats. För de bilaterala stöden har resultatrapporteringen från UM sammanställts och även hur hälsotrenderna har sett ut i respektive land under den senaste perioden. Dessutom anges kvantitativa resultatmått vad gäller indikatorer med särskild fokus på de indikatorer som finns i de hälsorelaterade milleniemålen. Tanken har varit att se i vilken utsträckning resultaten kan rapporteras i form av kvantitativa indikatorer och sedan om dessa kan adderas för att ge en samlad bild av hela portföljens resultat. Därefter undersöka möjligheten att översätta dessa kvantitativa mått i räddade liv. Eftersom det svenska bidraget i allmänhet är basstöd eller programstöd till hälsosektorn försökte vi ange hela programmets/organisationens resultat och angav sedan den svenska delen som den procentandel vi hade i finansieringen. Det visade sig att de program där det var lättast var de organisationer som hade ett tydligt fokus på ett mindre antal indikatorer, GFATM, GAVI och UNICEF samt IPPF och IPAS. Dessa organisationer har bra resultatrapportering på kvantitativa indikatorer och det är möjligt att kalkylera den svenska delen av resultaten. För GFATM, GAVI och UNICEF var det också möjligt att ge en uppskattning av räddade liv eftersom programmen själva gör denna skattning och vi kan ange vår del. Det rör sig om ca liv för De bilaterala programmen är svårare. Det är inte helt enkelt att utifrån den tillgängliga informationen få en klar bild av den totala prestationen av hälsosystemen och inte heller alltid tydligt vilken andel som kunde tillskrivas det svenska bidraget. Det blir också tydligt hur relativt liten den svenska delen av t ex barnmorskeassisterade förlossningar blir då de svenska bidragen naturligtvis kan användas för alla aktiviteter i hälsosystemet. Försökt har inte gjorts att översätta indikatorerna för de bilaterala stöden i räddade liv. Detta vore naturligtvis möjligt för ett antal indikatorer på samma sätt som det varit möjligt för GFATM och GAVI men kräver andra resurser 3. 3 Bedömningar om räddade liv kan göras genom ett antal metoder och verktyg (tex Spectrum, LiST mm). Dessa görs bäst som separata studier i samarbete med akademiska institutioner/forskare. 22