Swedish Initiative for Research on Microdata in the Social And Medical Sciences. Registerbaserad forskning vad, varför och hur?

Transkript

1 Swedish Initiative for Research on Microdata in the Social And Medical Sciences Registerbaserad forskning vad, varför och hur?

2 Swedish Initiative for Research on Microdata in the Social And Medical Sciences Registerbaserad klinisk forskning - Kirurgi vid matstrupscancer Jesper Lagergren, professor jesper.lagergren@ki.se Övre gastrointestinal kirurgi, Molekylärmedicin och kirurgi, Karolinska Institutet Gastrointestinal Cancer, Cancer Studies, King s College London

3 Varför - design Nya hypoteser Kostnadseffektivt Stora studier gott statistiskt underlag Komplett uppföljning

4 Varför - kunskapslucka Kirurgi vid matstrupscancer: Avancerad, hög komplikationsrisk, dålig prognos Hur kan kirurgin optimeras?

5 Vad - hypotes Veckodag för avancerad cancerkirurgi påverkar prognosen Kirurgens fokus minskar under arbetsveckan

6 Vad - register Cancerregistret (SoS, 1958): Matstrupscancer (ICD-koder version 7, 98 %) Patientregistret (SoS, 1964): Kirurgi (operationskoder, 97 % PPV) Registret över totalbefolkningen (SCB): All död Dödsorsakregistret (SoS): Cancerspecifik död Personnummer: Länkningar

7 Vad - svårigheter Datum för kirurgi: Operationsdatum är en svag variabel enligt SoS Tumörstadium: Infördes först 2004 i Cancerregistret Kirurgi: Patientregistret nationellt först 1987 Cancerspecifik dödlighet: Svårt att säkerställa dödsorsak

8 Vad - hantera svårigheter Datum för kirurgi: Valideringsstudie med journaluppgifter (80 % komplett, 95 % korrekt) 1 Tumörstadium: Valideringsstudie (98 % komplett, 98 % korrekt) 2 Subanalyser från 2004 och senare Kirurgi: Startår för studien = 1987 Cancerspecifik dödlighet: Cancerdiagnos med som dödsorsak = tumörrecidiv 1 Lagergren et al, manuskript 2 Brusselaers at el, Acta Oncol 2015

9 Hur - planering Studieprotokoll Från ax till limpa Etikansökan Kontakt med SoS Datauttagsansökan till SoS Blankett, etikansökan, variabellista Kontroll av data Egen erfarenhet eller ta hjälp vid behov

10 Hur - tidsaspekter Förberedelsearbetet månader/år Etikansökan 2 månader Prövning på SoS 2 månader Data levereras 2 månader Kontroll och komplettering 2 månader

11 Hur - analyser Databearbetning Tar mest tid Störst risk för fel Statistiska analyser Regressionsanalys med justering för störfaktorer Hantera saknade data God kunskap om registerdata, epidemiologi och biostatistik!

12 Hur datahantering Säker server Anonymiserat Begränsa antalet användare Dokumentation Arkivering

13 Resultat - studien 1748 patienter % ökad 5-årsmortalitet för varje senare veckodag (HR 1.07, 95% CI ) 24% för tidiga tumörstadier (HR 1.24, 95% CI ) 13% för intermediära stadier (HR = 1.13, 95% CI ) Ej för avancerade stadier (HR = 0.98, 95% CI, ) Lagergren et al, Ann Surg 2015

14 Hur implementering Beror på ämnet ex. omstrukturering av kirurgi under veckan Publikationer i bra tidningar för rätt läsare ex. Ann Surg Konferenser - ex. Kirurgveckan Media - ex. Läkartidningen Kontaktnät - ex. kirurger, Kirurgveckan

15 Huvudbudskap Registerdata utmärkt klinisk forskning Tydlig hypotes Planera i detalj - studieprotokoll Identifiera och hantera svårigheter innan Realistiskt tidsperspektiv Erfaren biostatistiker och epidemiolog

16 Swedish Initiative for Research on Microdata in the Social And Medical Sciences Registerbaserad klinisk forskning Kardiovaskulära sjukdomar GOCARTs: Gothenburg CArdiovascular RegisTry studies Annika Rosengren, professor Avdelningen för molekylär och klinisk medicin, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet

17 Kardiovaskulär sjukdom Kranskärlssjukdom, inklusive hjärtinfarkt Cerebrovaskulära sjukdomar (stroke) Hjärtsvikt Medfödda och förvärvade klaffel Rytmrubbningar (fr a förmaksflimmer) Pulsådersjukdomar (aortaaneurysm, perifer kärlsjukdom) Venös tromboembolism

18 Varför registerbaserad epidemiologi? Möjlighet att studera stora kohorter Täcker även död utanför sjukhus Kombination av register ger god fenotypkarakteristik Så gott som komplett uppföljning både med avseende på död som nyinsjuknande

19 Har kvinnor som sjukhusvårdas för hjärtinfarkt högre dödlighet än män? Komplex fråga - fler med akut hjärtinfarkt dör utanför sjukhus än på sjukhus Vid varje ålder har kvinnor högre förväntad överlevnad än män Hur kan svenska register besvara frågor som inte kan analyseras om man bara utgår från sjukhuskohorter?

20 Sjukhusmortalitet i hjärtinfarkt för män och kvinnor i olika åldrar i USA 384,878 patienter (155,565 kvinnor) år Vaccarino V et al. N Engl J Med 1999;341:

21 Koronardöd på och utanför sjukhus (inom 28 dagar) per personer år, Per 100, In-hospital Out-of-hospital Survived to 28 days Trends in Out-of-Hospital Deaths Due to Coronary Heart Disease in Sweden (1991 to 2006). Dudas, Kerstin; Lappas, Georg; Stewart, Simon; Rosengren, Annika; MD, PhD Circulation. 123(1):46-52, January 4/11, DOI: /CIRCULATIONAHA

22 28-dagarsmortalitet i hjärtinfarkt för män och kvinnor i olika åldrar. Svenska hjärtinfarktsregistret Män Kvinnor 36 33,8 42,9 40, ,8 28,4 22,923, ,3 19,1 17,6 10 5,7 10,1 10,1 7,1 11,8 9,7 12, Rosengren A, Spetz CL, Köster M, Hammar N, Alfredsson L, Rosén M. Eur Heart J 2001;22:

23 Död utanför sjukhus i hjärtinfarkt för män och kvinnor i olika åldrar (%). Svenska hjärtinfarktregistret ,2 30 Män Kvinnor 25,8 27,4 30,7 27,2 33, ,8 20,7 17,1 22, ,8 22,4 14,2 13,4 14,9 12,9 14,1 10 Age Rosengren A, Spetz CL, Köster M, Hammar N, Alfredsson L, Rosén M. Eur Heart J 2001;22:

24 1-årsmortalitet efter hjärtinfarkt för män och kvinnor i olika åldrar 70 % Kvinnor Män Age Rosengren A, Spetz CL, Köster M, Hammar N, Alfredsson L, Rosén M. Eur Heart J 2001;22:

25 Relativ risk för död 4 år efter hjärtinfarkt jämfört med normalbefolkningen för yngre män och kvinnor Observerad Förväntad SMR 95% CI Män ,3 3,0-5,6 Män ,4 2,1-2,8 Kvinnor ,5 8,4-19,9 Kvinnor ,4 5,1-7,7 Nielsen S, Björck L, Berg J, Giang KW, Zverkova Sandström T, Falk K, Määttä S, Rosengren A. BMJ Open 2014;4

26 Svenska register för kardiovaskulär forskning Socialstyrelsen, kvalitetsregister och SCB Patientregistret (1987-) Dödsorsaksregistret (1961-) Läkemedelsregistret (juli ) Swedeheart (kranskärlssjukdom) RiksStroke RiksSvikt SwedCon (medfödda hjärtfel) Nationella Diabetesregistret (NDR) LISA-registret (SCB) Registret över totalbefolkningen (SCB)

27 Fall-kontrollstudier från register Nationella Diabetesregistret (NDR): Typ 1 diabetes (fall) Registret över totalbefolkningen (SCB): Personer ej registrerade i NDR för typ 1 diabetes (kontroller) Patientregistret (SoS) Hjärtsvikt Dödsorsaksregistret (SoS) Död

28 Vad - svårigheter Etablera kontakt med kvalitetsregistret Val av fall säkerställ klinisk kompetens Finns validering av diagnoser? Val av kontroller Val av utfall

29 Diabetes Typ 1 fall-kontrollstudie Kontroller DM1 <7 % 7-7,8% 7,9-8,7% 8,8-9,6% >9,6% Antal Ålder, år Kvinnor, % Född i Sverige, % Högutbildade, % Diabetesduration BMI Hjärtinfarkt, % 0,4 1,6 1,0 1,7 1,8 2,0 1,7 Stroke,% 0,4 1,3 1,0 1,4 1,4 1,5 1,5 Rosengren A, Vestberg D, Svensson AM, Kosiborod M, Clements M, Rawshani A, Pivodic A, Gudbjörnsdottir S, Lind M. Long-term excess risk of heart failure in people with type 1 diabetes: a prospective case-control study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:

30 Relativ risk för hjärtsvikt under 8 år i relation till ålder och kön vid typ 1 diabetes Rosengren A, Vestberg D, Svensson AM, Kosiborod M, Clements M, Rawshani A, Pivodic A, Gudbjörnsdottir S, Lind M. Long-term excess risk of heart failure in people with type 1 diabetes: a prospective case-control study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:

31 Sammanfattning Noggranna förberedelser Forskningsplan variabellistor Säkerställ klinisk kompetens Kontakt med registerhållare Kontroll av data När allt detta är på plats analysera och skriv!

32

33 Swedish Initiative for Research on Microdata in the Social And Medical Sciences Barn, hundägande och astma Tove Fall, docent, Institutionen för medicinska vetenskaper, Molekylär Epidemiologi samt Science for Life Laboratory, Uppsala Universitet SIMSAM MEB Family Design, Karolinska Institutet

34 VARFÖR? Barnastma drabbar ca 4-8 % av barn i skolåldern i Sverige Kopplat till allergier hos ca 40-60% av skolbarn Vanligare i västvärlden, oklart varför Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases, a comprehensive approach, WHO, 2007

35 VARFÖR? Barn uppväxta i lantgårdsmiljö - lägre risk för astma Barn uppväxta med sällskapsdjur oklart samband Stort allmänintresse!

36 VARFÖR ANVÄNDA REGISTER? Chans att följa barn över tid Storlek Objektiva mått på utfall och exponering Detaljerad information om möjliga störfaktorer Möjlighet att följa dessa över tid Låga kostnader

37 VAD? Kausaldiagram konstruerades utifrån tidigare studier - vilka variabler skulle ingå i vår studie?

38 HUR?

39 EXPONERING Hundägande definierades från två olika register (83%) Lantgård definierades som minst en förälder arbetande som Husdjursuppfödare och husdjursskötare

40 UTFALL Astma definierades hos barnen och deras föräldrar utifrån Patientregistret och Läkemedelsregistret Dessa definitioner är tidigare validerade mot journaler 1 1. Örtqvist AK et al., Validation of asthma and eczema in population-based Swedish drug and patient registers. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013;22(8):

41 HUR? Länkning av 9 olika register Etisk ansökan Kontakt med Svenska Kennelklubben och Jordbruksverket Länkning utförd av SCB och Socialstyrelsen Nyckel sparad endast 6 månader (undantag från 3 månader) Intensivt arbete av databasadministratör för att städa och kvalitetskontrollera data Städningsrapport Säkra servrar (kontakta bils.se)

42 STUDIEGRUPPER Två kohorter (f , ) Den yngre gruppen följdes under ålder 1-5 Den äldre gruppen följdes under sitt sjunde levnadsår Endast ett slumpmässigt utvalt syskon per familj ingick i studien

43 RESULTAT Äldre gruppen, 276,298 barn: 13% lägre risk hos barn till hundägare 52% lägre risk hos barn till lantbrukare Yngre gruppen, 376,638 barn: 10% lägre risk för barn till hundägare (3-5 år) 31% lägre risk hos barn till lantbrukare Samma resultat sågs när vi jämförde barn till föräldrar med och utan astma samt när vi analyserade endast förstfödda

44 KOMMUNIKATION AV RESULTAT Enormt intresse internationellt för studien >40 intervjuer BBC, NY Times, Times, TIME

45 TAKE-HOME MESSAGE Något i livsstil eller miljön i ett hundhem påverkar risk för astma hos barnen Ingen oro för att behålla eller köpa valp under småbarnsåren För barn som redan har pälsdjursallergi rekommenderas inte hund Fler studier behövs, vi analyserar nu om dessa data och tittar på olika hundraser samt barnens mun- och tarmflora

46 TACK Catarina Almqvist Malmros Medförfattare Vetenskapsrådet - SIMSAM ALF Hjärtlungfonden Bror Hjerpstedts stiftelse Tore Nilssons stiftelse

47 Swedish Initiative for Research on Microdata in the Social And Medical Sciences Vilka är hälsoeffekterna av 30 år med PFAS förorenat dricksvatten? Kristin Andersson, Dr Med vet SIMSAM Lund, Avdelningen för Arbets- och Miljömedicin, Lunds Universitet

48 Kallinge/Ronneby I december 2013 upptäcktes att dricksvattnet från ett av två vattenverk i Ronneby kommun var förorenat med prefluorerade alkylsyror (PFAS). Ca 1/3 av befolkningen i Ronneby kommun hade förorenat vatten i sina hem (5000 fastigheter).

49 Kallinge/Ronneby Vattnet förmodligen förorenat sedan mitten av 1980-talet Flygvapnet började öva med släckskum innehållande PFAS i början av 1980-talet Till slut nådde kemikalierna grundvattnet och dricksvattentäkten.

50 Vad är perfluorerade alkylsyror (PFAS)? Samlingsnamn på en grupp kemikalier som är framställda för att tåla höga temperaturer och vara vatten- och fettavisade. De mest kända typerna av PFAS är PFOS och PFOA. Finns över 3000 olika PFAS föreningar. Finns i textil- och läderimpregnering, papper och livsmedelsförpackningar, rengöringsmedel mm.

51 Riskkommunikation Dialog mellan experter, myndigheter och allmänhet. Sker utifrån befintlig kunskap. Uppföljning av exponerad befolkning med hjälp av register var riskbedömningen rätt?

52 Vad kommunicerades till allmänheten? Livsmedelsverkets preliminära riskvärdering : Tolerabelt dagligt intag (TDI) kan överskridas, särskilt för småbarn Inte akut hälsorisk Sannolikt inte ökad risk för ohälsa på lång sikt på individnivå Mätbara effekter på befolkningsnivå kan inte uteslutas

53 Vad baserades denna bedömning på? Uppmätta halter i dricksvatten levererat till konsument (9 olika PFAS analyserade): PFOS PFOA PFHxS (ng/l vatten) Sedan februari 2014 har Livsmedelsverket en åtgärdsgräns på 90 ng/l vatten (totalsumma av 7 olika PFAS).

54 Blodprovstagningar genomfördes i Ronneby 15 PFAS analyserade i serum 3 fanns i mycket höga halter i befolkningen i Ronneby Medel Ronneby Medel Sverige 0 PFOS PFOA PFHxS ng/ml ng/ml ng/ml

55 Hur vet vi om bedömningen var korrekt? Registret över totalbefolkningen individer någon gång boende eller arbetat inom exponerat område Individer någonsin boende i Ronneby kommun mellan 1980 och 2013 Länkning till nationella hälsooch sjukvårdsregister Total kohort individer Länkning till kommunens register över levererat vatten Hälsoeffekter av långvarig exponering för PFAS

56 Hur vet vi om bedömningen var korrekt? Registret över totalbefolkningen SCB registerhållare Data från 31/12 varje år Baseras på folkbokföringsadress Individer någonsin boende i Ronneby kommun mellan 1980 och 2013 Total kohort individer Länkning till kommunens register över levererat vatten individer någon gång boende eller arbetat inom exponerat område Länkning till nationella hälsooch sjukvårdsregister Hälsoeffekter av långvarig exponering för PFAS

57 Hur vet vi om bedömningen var korrekt? Registret över totalbefolkningen individer någon gång boende eller arbetat inom exponerat område Individer någonsin boende i Ronneby kommun mellan 1980 och 2013 Länkning till nationella hälsooch sjukvårdsregister Total kohort individer Ronneby kommun har lämnat årliga uppgifter till SCB om vilka fastigheter som haft vatten från vilket vattenverk, samt vilka som har egen brunn. Baserat på fastighetsregistret Länkning till kommunens register över levererat vatten Hälsoeffekter av långvarig exponering för PFAS

58 Hur vet vi om bedömningen var korrekt? Registret över totalbefolkningen Individer någonsin boende i Ronneby kommun mellan 1980 och 2013 Total kohort individer Länkning till kommunens register över levererat vatten individer någon gång boende eller arbetat inom exponerat område Vet per år för varje individ om de bott eller arbetat inom exponerat område. Länkning till nationella hälsooch sjukvårdsregister Vet ännu inte exakt när exponeringen startade eller hur den varierat över tid! Hälsoeffekter av långvarig exponering för PFAS

59 Hur vet vi om bedömningen var korrekt? Registret över totalbefolkningen individer någon gång boende eller arbetat inom exponerat område Individer någonsin boende i Ronneby kommun mellan 1980 och 2013 Socialstyrelsens register: Patientregister (öppen- och slutenvård) Läkemedelregistret Cancerregistret Länkning till nationella hälsooch sjukvårdsregister Dödsorsaksregistret Medicinska födelseregistret Total kohort individer Länkning till kommunens register över levererat vatten Hälsoeffekter av långvarig exponering för PFAS

60 Hur vet vi om bedömningen var korrekt? Registret över totalbefolkningen individer någon gång boende eller arbetat inom exponerat område Diagnoser: Sköldkörtelsjukdom Högt kolesterol Cancer (njure, testikel) Havandeskapsförgiftning Kognitiv påverkan (ADHD) Individer någonsin boende i Ronneby kommun mellan 1980 och 2013 Länkning till nationella hälsooch sjukvårdsregister Total kohort individer Länkning till kommunens register över levererat vatten Hälsoeffekter av långvarig exponering för PFAS

61 Take-home message En riskbedömning baseras på befintlig kunskap. Finns kunskapsluckor? Register ger en unik möjlighet att fylla kunskapsluckor och verifiera riskbedömningen.