Hepatit C. Anders Lannergård, infektionskliniken, Akademiska sjukhuset

Transkript

1 Hepatit C Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan infektionskliniken, beroende- och neuropsykiatri vid Akademiska sjukhuset, Primärvården, Landstingets smittskyddsenhet och Narkotikagruppen i Uppsala kommun Kontaktperson Anders Lannergård, infektionskliniken, Akademiska sjukhuset Fastställt i september Revideras senast i september 2014

2 25

3 Innehåll Arbetsgrupp 4 Bakgrund 5 Övergripande mål 8 Patient med alkohol- eller narkotikamissbruk som behöver multidisciplinär handläggning 8 Handläggning i Uppsala kommun 9 Handläggning i primärvården 9 Provtagning i primärvård före remiss till infektionsmottagning 9 Handläggning vid blodcentralen, mödravårdscentralen, beroendemottagningen eller slutenvården 11 Handläggning vid mottagningarna beroende- och neuropsykiatri 12 Handläggning vid infektionskliniken 12 Provtagning före nybesök vid infektionsmottagningen 13 Information till patient som kommer på första besök 14 Kriterier för fortsatt utredning inför framtida behandling 15 Kontraindikationer vid kombinationsbehandling 16 Provtagning inför beslut om kombinationsbehandling med pegylerat interferon och ribavirin 17 Standardtext och diagnosregistrering vid leverbiopsi 18 Provtagning cirka 1 månad före behandlingsstart 18 Provtagning före rutinmässiga återbesök för patient med fibros, utan levercirros 20 Provtagning vid kontroll av patient med levercirros oavsett utläkning av hepatit C efter behandling 20 Child Pugh-schema 21 Referenser och rekommenderade länkar 22 Bilagor hämtas i anslutning till vårdprogrammet på Bilaga 1 Trippelbehandling vid HCV genotyp 1 Bilaga 2 Kombinationsbehandling vid HCV, genotyp 1 och 4 Bilaga 3 Kombinationsehandling vid HVC, genotyp 2 och 3 Bilaga 4 Brev om smittfrihet

4 Arbetsgrupp Landstinget i Uppsala län Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset Anders Lannergård, överläkare, sammankallande Eva Lundell, sjuksköterska Primärvården Ove Andersson, distriktsläkare Sylvia Augustini, distriktsläkare Beroende- och neuropsykiatri, Akademiska sjukhuset Tobias Eriksson, överläkare Hanna Ljungvall, socionom Smittskyddsenheten Staffan Sylvan, smittskyddsöverläkare Bodil Ardung, smittskyddssjuksköterska Uppsala kommun Narkotikagruppen Rut Stråle, sjuksköterska Korrespondens Anders Lannergård, Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Smittskyddsenhetens och primärvårdens e-postadresser skrivs: namn.namn@lul.se Akademiska sjukhusets skrivs: namn.namn@akademiska.se Primärvårdens skrivs: namn.namn@lul.se Kommunens skrivs: namn.namn@uppsala.se 4

5 Bakgrund Globalt är cirka 170 miljoner individer infekterade med hepatit C- (hcv) viruset. 1, 2 Den högsta prevalensen finns i bortre Asien och Afrika. I Sverige uppgår prevalensen till cirka 0,5%, med cirka individer varav cirka 20 % beräknas vara oupptäckta. 3 Antalet nyanmälda fall i Sverige har haft en sjunkande trend, men har fluktuerat under de senaste tre åren (Bild 1). I Uppsala län anmäls årligen cirka 20 nya fall per invånare per år i genomsnitt de senaste 11 åren. ( (citerat sep 2011). Bild 1. Nyanmälda fall i Sverige sedan år 2000 ( Antal År Patienter med hcv har blivit smittade på olika sätt. Den vanligaste smittvägen för nya upptäckta fall i Sverige är genom intravenöst missbruk. En liten andel utgör fortfarande patienter, som har blivit smittade genom transfusion av blod- eller plasmaprodukter före Neonatal smittöverföring är ovanligt men förekommer. Invandrare utan missbruk har ofta blivit smittade under barnaåren, antingen vertikalt från mamman eller horisontellt i samband med accidentell blodöverföring. Den sexuella smittorisken bedöms vara cirka 5% och är högre vid samtidig annan sexuellt överförd infektion. Något färdigutvecklat vaccin finns ännu inte. Den spontana utläkningen av hcv-smitta uppgår till cirka 40%. Kvarstående replikerande infektion längre än 6 månader betraktas som kronisk, då det är ovanligt med utläkning därefter. Den kroniska infektionen är oftast symtomlös men leder emellertid till kronisk inflammation i leverparenkymet som successivt fibrosomvandlas. 5

6 Efter års infektion med viruset progredierar fibrosomvandlingen till levercirros hos cirka 30% av patienterna. Den årliga risken för leversvikt, primär levercancer eller död vid levercirros uppgår till 4 5 %, 1 4 % respektive 2 6 % 4. Viktiga symtom och sjukdomar som har associerats till kronisk hcv är kronisk trötthet, depression 5, Diabetes mellitus 6, Non-Hodgkins lymfom och multipelt myelom 7 och membranoproliferativ glomerulonefrit 8. De individuella konsekvenserna vid hcv kan således vara avsevärda för en andel av dessa patienter. För de accidentellt smittade individerna finns ett program för omhändertagande genom infektionsklinikernas rutiner vid stickincident och tidig behandling enligt Läkemedelsverkets rekommendationer. För en stor majoritet av patienterna däremot krävs ett samspel mellan många olika vårdgivare. Primärvården har en stor betydelse att upptäcka och remittera patienter för information, djupare utredning, behandling och/eller uppföljning vid infektionskliniken. Ett kroniskt missbruk av alkohol leder till en snabbare progress av leversjukdomen till levercirros. Levercirros vid hcv predisponerar även för levercancer (hepatocellulär cancer). Dessa patienter bör rehabiliteras genom samarbete mellan beroendeklinikens och Uppsala kommuns missbruksvård och infektionskliniken. I samarbete med infektionsklinikens kurator kan socialtjänsten bidra till rehabilitering och behandling genom att ordna bostad för den hemlöse. Tyngre missbruk med bland annat intravenösa droger bör inte förekomma vid samtidig blodsmitta, då spridningsrisken bland narkomaner är högre. Dessa patienter behöver således rehabiliteras från missbruk och därefter behandlas mot hcv. Någon immunitet uppkommer inte, varför ett fortsatt intravenöst missbruk ska stävjas. I utredning av ett nyupptäckt fall är det viktigt att även penetrera möjligheten för patienten att tillgodogöra sig medicinsk vård, om sociala stödågärder behövs samt om åtgärder för rehabilitering från missbruk kan bidra till förbättrad situation för eradikeringsbehandling av hcv. Aktivt alkohol- och narkotikamissbruk leder ofta till dålig följsamhet oavsett insatt terapi. Dessa patienter bör inom ramen för vårdprogrammet informeras och motiveras till absolut nykterhet avseende alla droger. 6

7 Vårdprogrammet ger riktlinjer vilka instanser i samhället som finns att tillgå för att lotsa patienten till detta mål. Ur patientsynvinkel är det en nödvändighet med ett samarbete över förvaltningsgränserna och med patienten (Bild 1), dvs den förvaltning som har det aktuella behandlingsansvaret bör i samråd finna den optimala tidpunkten för övergång av behandlingsansvar mellan olika förvaltningar. I vissa fall kan insatser ske från flera förvaltningar samtidigt och i dessa situationer bör en förvaltning bära huvudansvaret för vården. Visionen - virtuell enhet för HCV och missbruk Bild 1. Visionen virtuell enhet för HCV och missbruk Primärvård P rim ä rvå rd Kommun/socialtjänst K o m m un/so cia ltjä nst Psykiatri P sykia tri Beroendemottagning B e ro e nd e m o tta g ning Smittskyddet S m ittskyd d e t nsm o tta g ning Infektionsmottagning Rutiner bör skapas för att skapa en snabb och enkel vårdväg för patienten. Vid nyupptäckt av hcv ska möjlighet ges för snabb initial information om sjukdomen och smittskyddsinformation. Vid misstanke om hcv ska patienten provtas när misstanken uppstår, dvs provtagningen bör ske i anslutning till läkarens misstanke oavsett förvaltning. Läkaren ska också säkerställa kontaktuppgifter för meddelande om provsvar, och handläggning enligt nedanstående vårdprogram samt säkerställa smittskyddsanmälan och smittskyddsinformation. Rutiner för överföring av smittskyddsansvar mellan olika vårdgivare definieras. 7

8 Övergripande mål Alla individer med hcv, oavsett var i landstinget eller kommunen de dyker upp, ska informeras om naturalförloppet av infektionen, speciellt i kombination med alkohol och risken för en ökad smittspridning vid samtidigt alkohol- eller narkotikamissbruk. Ingen av dessa individer ska missbruka alkohol eller andra droger. Individer med aktiv hcv (verifierat med pcr-test) ska tidigt efter upptäckten erbjudas ett informerande möte med infektionsspecialist. Missbrukare ska i ett tidigt skede rehabiliteras från missbruket genom insatser från kommunens missbruksvård, beroendeenheten och/eller primärvården. Information om hcv, prognos och behandling, ska ges individuellt eller i behandlingskonferenser där olika vårdgivare tillsammans med patienten är representerade eller på allmänna informationsmöten till utvalda patientgrupper. Så snart att patienten är motiverad, har ett gott socialt nätverk, varit alkohol- och/eller narkotikafri sedan cirka 1 år, med hänsyn taget till individuella omständigheter samt att patienten bedöms kunna följa instruktioner och genomgå behandlingen och att kontraindikationer saknas ska patienter erbjudas behandling. Addiction Severity Index (ASI Grund) är ett hjälpmedel i den bedömningen. www. socialstyrelsen.se (sök ASI) Patient med alkohol- eller narkotikamissbruk som behöver multidisciplinär handläggning Patient med missbruk kommer att delta i åtgärder initierade av olika förvaltningar, mellan vilka sekretessregler ibland gäller. Parallella händelser förbises lätt, då patienter kan avstå från kontakter, under det att andra förvaltningar förväntar sig att det pågår en aktivitet. Detta innebär inte sällan att patienten inte får den additiva eller synergistiska multidisciplinära hjälpen för att uppnå de övergripande målen. För att motverka detta hinder ska individuella behandlingskonferenser och allmänna patientinformationsmöten i landstingets och kommunens öppenvårdsverksamheter kunna ges. 8

9 Addiction Severity Index (asi grund) är en standardintervjumetod för kartläggning och bedömning av problem och resurser för personer med missbruks- och beroendeproblem. Intervjun innehåller huvudsakligen frågor om sju livsområden: fysisk hälsa, arbete och försörjning, alkoholoch narkotikaanvändning, rättsliga problem, missbruk, psykiska problem och kriminalitet i släkten, familj och umgänge samt psykisk hälsa. Denna intervju föreslås utgöra en förvaltningsgemensam bas för den individuella patientbedömningen inför remiss till och på infektionsmottagningen före behandling mot hcv. Handläggare i de olika förvaltningarna som ska intervjua patienter behöver genomgå erforderlig utbildning. Intervjuformuläret dokumenteras i landstingets elektroniska patientjournal (Cosmic), som en kopia, i kovis. Detta vårdprogram syftar till att ge läkare som upptäcker patienter med hcv en översikt över provtagningar och åtgärder i olika förvaltningar och en överenskommelse om ett gemensamt handlingssätt inom Uppsala kommun. Handläggning i Uppsala kommun Individer som deltar i kommunens program mot alkohol och droger träffar regelbundet personal för urinprovtagning. asi används som instrument i deras rehabiliteringsarbete. Vid förekomst av uppgiven blodsmitta bör individen själv, gärna med stimulans från personalen, aktualisera sitt behov av kontakten med primärvården för den fortsatta handläggningen enligt nedan. Av sekretesskäl är det viktigt att detta steg inte tas utan individens egna val. Handläggning i primärvården Patienter som har en sjukhistoria som indikerar nedanstående förhållanden och med oväntat fynd av förhöjda levertransaminaser (ibland även normala transaminaser bör utredas för hcv och associerade blodsmittor. Sjukhistoria Anamnes: Tidigare eller aktuellt missbruk (tillfälligt/kroniskt), sjukhusvård/transfusioner (speciellt utomlandsvård), accidentella nålstick vid sjukvårdsarbete, smittade partners, tatuering, uppskattning av smittår. 9

10 Faktaruta 1: Provtagning för HCV i primärvård före remiss till infektionsmottagning Blodstatus, pk, Albumin, alat, asat, Anti-hcv/hcv-rna, anti-hiv, HbsAg, anti-hbc, anti-hbs, anti-hbe, anti-hav totig Tolkning av laboratorieresultat vid lindrig leverskada förhöjt: alat>asat (i referensområde förekommer) normalt: Albumin, pk, trombocytvärde vid avancerad leverskada (cirros) förhöjt: asat>alat, pk sänkt: albumin och trombocytvärde Positivt anti-hcv och detekterbart hcv-rna indikerar kronisk aktiv hcv. Enbart positiv anti-hcv och ej detekterbar hcv-rna indikerar troligen utläkt hcv. Om hcv-rna ej är detekterbar vid två oberoende tillfällen med 3 6 månaders mellanrum indikerar detta utläkt hcv. Smittskyddsåtgärder Vid positiv anti-hcv oavsett mängd hcv-rna ansvarar provtagande läkare för att patienten anmäls enligt smittskyddslagen och muntlig som skriftlig smittskyddsinformation ges. Information för läkare att delge patienten och smittskyddsföreskrifter kan hämtas från Smittskyddsenhetens och Sveriges läkarförbunds Smittskyddsansvaret åligger den läkare som smittskyddsanmält tills ett övertagande av ansvaret har gjorts av annan läkare. Vid övertagande inom länet sker övertagning via Sminet. Vid överlämning till annat län sker denna via separat blankett. Blodsmitta anges i Cosmic genom att skriva blodsmitta i rubrik och mellanslag i kommentar (Landstinget i Uppsala län, regler, Varning/observandum/ smitta, Anders Björklind, i Cosmic). 10

11 Vaccination mot hepatit A och/eller B rekommenderas om patienten ej är immun mot dessa smittämnen. Denna vaccination bekostas av patienten. Remiss till infektionsmottagningen. En remiss bör föregås av en bedömning av patientens förmåga till följsamhet och provtagning enligt Faktaruta 1. Inte sällan avstår patienten från planerade besök vid infektionsmottagningen. Remittenten bör understyka vikten av information om hcv och försäkra sig om att patienten har en vilja att få information och att utredas för ev behandling mot hcv. Missbrukargruppen är svårast i detta avseende och kan behöva gemensamma ansträngningar med till exempel kommunens resurser. En remiss till infektionsmottagningen kan föregås av ett möte med ovanstående intentioner (se Övergripande mål sid 8). Om stödjande åtgärder påbörjas bör patienten aktivt följas upp i primärvården och när stabilitet föreligger remitteras till infektionsmottagningen. Behandling mot hcv påbörjas ej vid aktivt missbruk, vilket innebär att patienten ska vara alkohol- och/eller drogfri under cirka ett år efter individuell bedömning. Patient som befinns vara nyligen smittad, inom 4 månader, remitteras så fort som möjligt till infektionskliniken för bedömning om akut behandling. Om utredning för virushepatit är negativ rekommenderas fortsatt utredning på grund av förhöjda levervärden enligt gänges rekommendationer. Handläggning vid blodgivarcentralen, mödravårdscentralen beroendemottagningen eller slutenvården Provtagande läkare ansvarar för att patienter som upptäcks inom dessa förvaltningar, anmäls enligt smittskyddslagen ( och muntlig som skriftlig smittskyddsinformation ges. Information för läkare att delge patienten och smittskyddsföreskrifter kan hämtas från Smittskyddsenhetens hemsida och Sveriges läkarförbunds Patienten remitteras därefter, utan vidare utredning, för fortsatt handläggning vid infektionsmottagningen. Blodsmitta anges i Cosmic genom att skriva blodsmitta i rubrik och ingenting (mellanslag) i kommentar (Landstinget i Uppsala län, regler, Varning/observandum/smitta, Anders Björklind, i Cosmic). 11

12 Handläggning vid mottagningarna inom beroende- och neuropsykiatri Provtagande läkare ansvarar för att patienter som upptäcks inom dessa förvaltningar, anmäls enligt smittskyddslagen Muntlig och skriftlig smittskyddsinformation ges. Information för läkare att delge patienten och smittskyddsföreskrifter kan hämtas från Smittskyddsenhetens och Sveriges läkarförbunds Patienten remitteras därefter, utan vidare utredning, för fortsatt handläggning vid infektionsmottagningen. Blodsmitta anges i Cosmic genom att skriva blodsmitta i rubrik och ingenting (mellanslag) i kommentar (Landstinget i Uppsala län, regler, Varning/observandum/smitta, Anders Björklind, i Cosmic). När så bedöms skäligt ska ansvarig personal vid beroendemottagning kalla till behandlingskonferens enligt ovan. Beroendemottagningen har resurser för nykterhetskontroll under pågående behandling mot hcv vilket ska erbjudas patienten efter remiss från infektionsmottagningen. Handläggning vid infektionskliniken Remiss tas emot och bedöms av remissbedömaren. Tid bokas inom 3 månader, om inte uppgift om nylig (inom 4 månader) smitta. Patient som fått smittan nyligen inbokas så fort som möjligt för ställningstagande till akut behandling. Patienter som remitteras från blodgivarcentralen, mödravårdscentralen eller slutenvården kallas inom 2 veckor för upprepad information om smittan och smittskyddsföreskrifter. Behandlingsansvaret för dessa patienter övergår därmed till infektionsmottagningens läkare, som gör en ny smittskyddsanmälan och patienterna erbjuds därefter ett nybesök inom 3 månader inför den fortsatta uppföljningen. Nybesök Patienten kallas till sjuksköterska för provtagning enligt Faktaruta 2, cirka 2 veckor före läkarbesöket och resistreras samtidigt i det nationella kvalitetsregistret Infcare Hepatit. En patient som uteblir efter två kallelser till sjuksköterska eller utreblir från nybesök efter provtagning återremitteras till remittenten, för åtgärd enligt smittskyddslagen. En patient som remitterad från ett annat landsting och uteblir efter två kallelser 12

13 återremitteras till det remittande landstinget för smittskyddsåtgärder i det förra landstinget. Faktaruta 2: Provtagning före nybesök vid infektionsmottagningen. Blodstatus, pk, Albumin, alat, asat, gamma-gt, IgG Komplettera om avsaknad av följande data i Cosmic, Kovis, eller medföljande journalhandlingar: hcvgenotyp, anti-hiv, HbsAg, anti-hbc, anti-hbs, anti-hav totig Patient som kommer till nybesök vid infektionsmottagningen ska ges information enligt Faktaruta 3 på nästa sida. 13

14 Faktaruta 3 Information till patient som kommer på första besök (skriftlig information finns att dela ut som komplement). Kortfattat om infektionens naturalförlopp Riskfaktorer för försämring av tillståndet Fibrosutveckling Cirrosutveckling Leversvikt Risk för levertransplantation Risk för levercancer Kortfattat om behandling Behandlingstider Chans till utläkning vid behandling Biverkningar Kontraindikationer för behandling (graviditetsönskan, alkohol- eller drogmissbruk, vissa sjukdomar m m) Vikten av uppföljning vid återbesök Vad händer om viruset inte läker ut? Smittskyddsföreskrifter Muntligt och skriftligt Ny smittskyddsanmälan ( vid övertagning av behandlingsansvar Patientskadereglering AB vid nosokomial blodsmitta Information om skyldighet att uppdatera kontaktuppgifter Information om infektionsmottagningens teamarbete mellan läkare, sjuksköterska och kurator. 14

15 Patienten erbjuds därefter ett återbesök senast om ett år. Patient med aktuell beroendeproblematik erbjuds bedömning enligt ASI. Vid det första återbesöket bestäms om den fortsätta handläggningen. Patient som varit på nybesök och uteblir från återbesök efter två kallelser tas bort från väntelistan. Smittskyddsenheten meddelas enligt separata interna rutiner via Navet (Infektionskliniken, kvalitetshandboken, organisation, rutiner). Återbesök 1 Första återbesöket till infektionsmottagningen syftar till att förbereda patienten på behandling (Faktaruta 4) alternativt endast fortsatta kontroller. Vid denna bedömning värderas ev aktivt alkohol- och drogmissbruk bland annat med hjälp av ASI-bedömningen samt absoluta och relativa kontraindikationer. När så bedöms skäligt ska ansvarig läkare vid infektionsmottagningen kalla till behandlingskonferens enligt ovan. Stöd från beroendemottagningen för nykterhetskontroll under behandling kan erbjudas efter remiss från infektionskliniken. Faktaruta 4 Kriterier för fortsatt utredning med syfte mot framtida behandling (fortsatt utredning) Kontraindikationer saknas eller riskbedömda. Patienten är motiverad och har ett gott socialt nätverk. Alkohol- och/eller drogfri sedan cirka 1 år, med hänsyn taget till individuella omständigheter. Patienten bedöms kunna följa instruktioner och genomgå behandlingen. Patienten har vägt in möjligheten att behöva vara sjukskriven på grund av biverkningar. 15

16 Kontraindikationer vid kombinationsbehandling Absoluta kontraindikationer Graviditet eller icke optimal kontraception *). Dekompenserad leversjukdom (interferon). Autoimmun hepatit (interferon) (i undantagsfall relativ kontraindikation). Organtransplanterade (undantag levertransplantation) (interferon). Obehandlad svår anemi (ribavirin). Överkänslighet mot aktuellt läkemedel. Relativa kontraindikationer Depression eller annan allvarlig psykisk sjukdom (pågående eller tidigare). cns-dysfunktion/epilepsi (om instabil). Hjärtsjukdom. Anemi (Hb <100 g/l). Neutropeni (poly < 0,75 109/L). Trombocytopeni (<50 109/L). Hemoglobinopatier (ribavirin). Njurinsufficiens (cystatinclearance <50 ml/min) Ej välinställd tyreoideasjukdom. Ej välinställd diabetes mellitus. Annan manifest autoimmun sjukdom. Svår psoriasis. Svår sarkoidos. Pågående eller nyligen avslutat missbruk. *) Säker antikonception för både män och kvinnor är viktig under hela behandlingsperioden, samt efter avslutad behandling under fyra månader för behandlade kvinnor och deras partner, under sju månader för behandlade män och deras partner på grund av teratogen effekt. 16

17 Patienter som önskar genomgå behandling och inte har värderats enligt ovan, provtages enligt faktaruta 5. Vid avvikelser kan analysresultaten diskuteras inom teamet för vidare handläggning. Patienter som har hcvgenotyp 1a, 1b eller 4 ska ha utfört en mätning av leverelasticitet (FibroScan) eller genomgått en leverbiopsi före start av behandlingen. I de fall där FibroScan inte ger tillräcklig information remitteras patienten till röntgen för ultraljudsledd leverbiopsi. Remiss för histologisk diagnostik skrives och sparas i Cosmic. Patienten kallas av sjuksköterska till infektionsmottagning 2 för observation före och efter biopsin. För optimering av andra mediciner (diabetes, hjärta/kärl, thyroidea etc) kan patienten remitteras till patientens husläkare alternativt till specialist vid Akademiska sjukhuset. Psykiatrisk bedömning genomförs vid behov efter remiss till öppenvårdspsykiatrin, utom de patienter som redan har kontakt vid slutenvårdspsykiatrin och/ eller beroendekliniken. Patienter som följs vid beroendemottagningen har en kontaktman som också kan förmedla eventuella frågor till respektive psykiater. Faktaruta 5 Provtagning inför beslut om behandling Autoantikroppar (anti-glatt muskel, ANA, anti-mitokondrier) TSH, T4. Om anemi föreslås utredning med Fe, Ferritin, B12, folat. Rutiner vid leverbiopsi och återbesök efter Remiss till röntgen för ultraljudsledd biopsi. Om patienten har blödningsbenägenhet på grund av sjukdom eller behandling ska ordinationer göras för att motverka blödningar i god tid före biopsidagen (till exempel ska Waran utsättas minst tre dagar före). Patienten kallas fastande till infektionsmottagning 2 på morgonen biopsidagen. PK och APT-tid tages. Om värdena bedöms normala åker patienten till röntgenavdelningen för ultraljudsledd leverbiopsi. Patienten övervakas 2 4 timmar på infektionsmottagningen efter leverbiopsin. Då antalet komplikationer är få och om inget oförutsett inträffar kan läkaren välja en standardtext och diagnos för 17

18 åtgärden i journalen (Faktaruta 6). Preparatet sändes till avdelningen för klinisk patologi och cytologi för mikroskopisk bedömning. Preparaten förevisas, efter anmälan om demonstration via sekreterare, vid leverronden som anordnas varannan tisdag kl 14 ojämn vecka i patologidemonstrationsrummet vid Skoogsalen ing 78/79. Patienten kallas därefter enligt rutin inom en till två månader efter leverbiopsi till behandlande läkare för den fortsatta behandlingsplaneringen alternativt till sjuksköterska för tidigare planerad behandlingsstart. Faktaruta 6 Standardtext och diagnosregistrering vid leverbiopsi. ÅB Vårdförlopp Patienten kommer för leverbiopsi pga kronisk hcv. Patienten kommer fastande till mottagningen. Provtagning visar inga kontraindikationer avseende blödningsbenägenhet. Ultraljudsledd leverbiopsi genomförs vid röntgen. Inga omedelbara allvarliga komplikationer. Efter ingreppet observerades patienten med blodtryckoch pulskontroller vid infektionsmottagningen. Återbesök planeras till behandlingsansvarig läkare om cirka 1 månad om inget annat har överenskommits. Diagnos B18.2 HCV Leverbiopsi TJJ00 Provtagnings- och behandlingsprotokoll vid standardbehandling (pergylerat interferon och ribavirin) eller kombination med proteashämmare Vid behandlingsstart sker provtagning enligt standardiserat protokoll. Läkemedelsordinationer och ändringar av ordinationer dokumenteras i protokollet och journalen (Bilaga 1 3). Behandling genomförs enligt Läkemedelsverkets rekommendationer Behandlingsrekommendationerna kan kompletteras med senare rekommendationer som har presenterats vid American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) och European Association for the Study of the Liver Diseases (EASL) och som har vunnit acceptans i nationellt forum. 18

19 Avslutande efter genomförd behandling Patient som genomgått behandling kontrolleras avseende kvarstående behandlingssvar vid 3 och 6 månader efter behandlingens avslutande. Om viruset inte kan påvisas med PCR-test i blod meddelas patienten om smittfrihet (bilaga 4) och smittmärkningen i journalen makuleras. Ange datum och orsak i kommentarsrutan. Smittskyddsenheten meddelas enligt separata interna rutiner via Navet (Infektionskliniken, kvalitetshandboken, organisation, rutiner). Patienter som a) inte svarar på behandling (non-responders: partiella responders och null-responders), b) får ett återfall med detekterbart virus i blodet (relapser) eller c) läker ut och har manifest levercirros kontrolleras fortsättningsvis enligt nedan. Ny behandling kan vara aktuell för de som inte tidigare har svarat på behandling. Återbesök för klinisk kontroll av patient med aktiv hcv, fibros utan levercirros Patienter som av olika skäl inte ska genomgå behandling och endast ska komma för återkontroller informeras om vikten av att komma till dessa och att uppdatera kontaktuppgifter. FibroScan rekommenderas för att följa fibrosutvecklingen. Leverbiopsi rekommenderas när FibroScan inte är tillräcklig med cirka 3 års mellanrum eller efter individuell bedömning. Vid återbesök tas prover enligt faktaruta 7. Faktaruta 7 Provtagning före rutinmässiga återbesök för patient med fibros, utan levercirros Blodstatus, pk, alat. Återbesök för klinisk kontroll av patient med aktiv HCV med levercirros Vid levercirros hos patient med HCV ökar risken för primär hepatocellulär cancer. Denna risk är ökad även efter utläkt hepatit C. Esofagusvaricer är en följd av ökat portaventryck som orsakas av cirrosomvandlingen. Aktuella kontrollprogram innebär en utökad provtagning enligt Faktaruta 8. Vid grad B enligt Child Pugh (Bild 2 på sid 21) remitteras patienten till gastroenterologen för medicinskt övertagande. 19

20 Läkemedel för mot sekundära effekter (esogagusvaricer, ascites, förhöjt portaventryck) vid avancerad levercirros insättes i samråd med gastroenterologen. Infektionskliniken har det medicinska ansvaret för behandling mot hcv vid levercirros. FibroScan eller leverbiopsi ger ingen tilläggsinformation vid manifest levercirros. Faktaruta 8 Provtagning vid kontroll av patient med levercirros oavsett utläkning av HCV efter behandling Blodstatus, Bilirubin, PK, Albumin, Kreatinin, alat, asat, ultraljud av lever (frågeställning: portaventryck, tumör (halvårsvis).* Gastroskopi vid diagnos (vartannat till var tredje år eller beroende på sjukdomsprogression eller efter samråd med gastroenterolog). * Klinikinterna rutiner baserat på läkarsekreterares bevakning. Remittering för klinisk kontroll av patient med utläkt HCV och levercirros Patienter som läkt ut hcv spontant eller efter behandling och har levercirros remitteras till gastroenterologen för det fortsatta medicinska ansvaret. Patient med levercancer Vid screeningupptäckt av levercancer beställes ct eller mr buk/lever. När svaret har anlänt beställs demonstration till röntgens leverrond torsdagar kl 16, lab 26 27, röntgenavdelningen. Tjänstgörande transplantationskonsult kontaktas per telefon och skriftlig remiss. Det finns också möjlighet att själv delta i leverronden. 20

21 Bild 2. Child Pugh Kliniska och biokemiska bedömningsparametrar Bedömningspoäng för Child Pugh-poäng** Encefalopati* Ingen Grad 1 2 (mild) Grad 3 4 (svår) Ascites Ingen Mild moderat Svår/refraktär PK (INR) <1,7 1,7 2,3 >2,3 Bilirubin (mikromol/l) < >50 Albumin (g/l) > <28 * Encefalopati enligt West Haven Criteria grad: 1: Minskad medvetenhet, eufori, ångest, minskad uppmärksamhet, svårt att räkna. 2: Letargisk, apatisk, desorienterad till tid och rum, lätt personlighetsförändring, beteendeförändring. 3: Somnolent men kontaktbar vid verbalt stimuli, konfusorisk, klart desorienterad. ** Child-Pugh, grad: A: 5 6 B: 7 9 C:

22 Referenser 1. Shephard et al. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet Infect Dis Lavanchy D. The global burden of hepatitis C. Liver International (s1): Duberg AS, Pettersson H, Aleman S, Blaxhult A, Daviðsdóttir L, Hultcrantz R, Bäck E, Ekdahl K, Montgomery SM. The burden of hepatitis C in Sweden: a national study of inpatient care. J Viral Hepat Feb 11. [Epub ahead of print] 4. Dienstag J.L. Chronic Viral Hepatitis. Part II, Section N. Chapter 112. In: Principles and practice of Infectious Diseases, 6th edition, Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. The Curtis Center, Philadelphia, Pennsylvania, USA. ISBN : Basseri B et al. Comorbidities associated with the increasing burden of hepatitisc infection. Liver International ISSN Shruti et al. Prevalence of Type 2 Diabetes Mellitus among Persons with Hepatitis C Virus Infection in the United States. Ann Intern Med Duberg et al. Non-Hodgkin`s Lymphoma and Other Nonhepatic Malignancies in Swedish Patients with Hepatitis C Virus Infection. Hepatology Garini G, Allegri L, Vaglio A, Buzio C.Hepatitis C virusrelated cryoglobulinemia and glomerulonephritis: pathogenesis and therapeutic strategies. Ann Ital Med Int Apr- Jun;20(2):71-80 Rekommenderade länkar

23 Vårdprogrammet finns på Häften beställs från Blå rummet, , Tryck: Landstingstryckeriet, november 2011.